Fin de vie à domicile

Le soulagement dans le contexte de soins palliatifs à domicile

Dr Geneviève Dechêne

CLSC Verdun

Bien soulager les patiens en fin de vie à domicile

Objectifs : 1) Connaître les molécules antalgiques les plus utilisées dans le contexte du domicile 2) Organiser les soins à domicile afin d’assurer un soulagement efficace et continu des patients en fin de vie 3) Connaître la médication à préparer afin d’éviter les hospitalisations pour souffrance ou détresse

Conflits d’intérêt

• Compagnies pharmaceutiques : aucun

• Implication bénévole dans le projet québécois de formation médicale continue en soins palliatifs de la maison Victor Gadbois Palli-Science*:

• Le MiniGuide rédigé et mis à jour annuellement par un groupe de professionnels reconnus en soins palliatifs

• *Les textes Continuum de soins aux cancéreux, qui détaillent pour chaque cancer les particularités du suivi par le médecine de famille, de la détection aux soins palliatifs

Miniguide de palli-science: un outil essentiel pour la 1e ligne

• Mis à jours chaque année

• En ligne, format PDF que l’on peut garder sur son bureau électronique ou sur I phone

• Les molécules les plus utilisées en douleur et pour les autres souffrances

• Les formats et les doses québécoises

• L’outil recommandé à tous les externes et résidents en médecine familiale

Prescriptions anticipées, essentiel à domicile:

prévoir ce qui est prévisible, avec les spécificités

de chaque morbidité, modulées selon les fonctions

rénales et hépatiques

La douleur nouvelle ou accrue

La dyspnée

La dysphagie

L’anxiété, l’insomnie

L’agitation, le delirium terminal

Les râles terminaux

La détresse aigue

(La constipation, N-vomissements)

La majorité désire mourir dans son milieu de vie

Lieu de décès des québécois : (résultats de recherche*)

• La grande majorité des québécois meurent en établissements:

• 64, 2 % en CD

• 22, 8 % en LD (= « milieu de vie »)

= 87 % en établissements

• Seuls 9, 5 % des québécois meurent à domicile (le plus faible niveau en Occident)

• * D Dion , G Dechêne; Médecin du Quebec 2004

Soins médicaux en

première ligne :

milieu de vie

Un milieu où l’accent est mis sur

la qualité de vie,

l’interdisciplinarité,le

soulagement des symptômes, le

support et le désir du patient

d’éviter une hospitalisation:

= Le domicile, un CHSLD, une

famille d’acceuil, une maison de

soins palliatifs

Les LD et les CLSC québécois

• Nombreux transferts en CHCD en raison de la

faiblesse du plateau technique, du manque de

personnel formé ( non pour une investigation ou

des soins spécifiques aux CHCD)

• Nombreux transferts en raison d’une pénurie

de médecins de1e ligne expérimentés et formés

(Royaume Uni, France, Belgique, Scandinavie,

etc.) pour garder en milieu de vie une clientèle

instable avec des conditions terminales

Le « modèle » VERDUN • Malgré les obstacles chroniques du réseau

québécois depuis 20 ans (peu de support à la pratique à domicile, rémunération punitive, jeunes MD non formés, pas d’équipes infirmières dédiées prévues en CLSC)…

• Verdun a mis sur pied une équipe « complète » de soins palliatifs à domicile, sur le modèle occidental habituel : 60% décès à domicile des patients suivis par l’équipe (moyenne de 120-160 patients/an).

Mourir en milieu de vie: possible,

et pas seulement pour les cancers

Organisation des soins de fin de vie à domicile = «hôpital »

• Infirmières et médecins expérimentés, capables de se déplacer 7/7

• MD disponibles par téléphone pour le malade et ses proches 24/24 heures, en 2e ligne, après évaluation infirmière

Prérequis: outil de communication à domicile

(feuilles de chevet) + dossier médical électronique

• Indispensables pour le suivi de cas instables à domicile, la médication surtout, complexe pour les proches et rapidement changeante

Les prescriptions anticipées = la base du soulagement à domicile

• Permettent une intervention rapide et efficace des infirmières (appels au médecin, ordonnances individuelles)

• Évitent au médecin des dérangements trop fréquents.

Responsabilité médicale: les prescriptions

anticipées

• Prescrire d’avance une

« pharmacie d’urgence » pour dyspnée, agitation

ou douleur réfractaires: tout doit être sur place,

chez tous les patients

• Choisir les bonnes molécules, doses,

concentrations ainsi que voies d’administration,

adaptées au milieu de vie du malade: éviter les IV à

domicile, réduire le nombres de visites infirmières,

simplifier pour les proches l’administration des

médicaments, éviter le surdosage (fait peur)

Le décès à domicile est possible lorsque:

• On peut parler de la mort avec le malade et ses proches, puisque CE SONT EUX QUI DONNENT LA MÉDICATION

• Les symptômes sont bien contrôlés: DÉLÉGUER AUX PROCHES LES ENTREDOSES ET les « PRN »

• Les proches sont supportées tant que nécessaire (non abandonnés) devant les soins et les traitements complexes requis: ils doivent recevoir toute l’information ET le support nécessaire: CONFIANCE

Les prescriptions anticipées à domicile: prévoir un délai pour le

matériel, la médication . • Prévoir l’administration sous-cutanée de la

médication en cas de crise ou à l’agonie (ampoules, Pompe Cadd+, jelcos, cathéters, seringues)

• Prévoir le début ou l'aggravation de la douleur et des autres symptômes: aviser les proches

• Prévoir l'insomnie et l'agitation terminale: NORMAL

• Ne pas prévoir = hospitalisations

États confusionnels aigus dans le

contexte de fin de vie

• La prévalence de la confusion augmente

lorsque décline la capacité fonctionnelle et

que la fin de vie approche:

• 25 à 45 % de toutes les admissions en soins

palliatifs pour cancer le sont pour un état

confusionnel.

• 25 à 85 % des patients dans les derniers

jours de vie seront confus ou agité: agitation

terminale

États confusionnels en fin de vie

• La médication est souvent en cause:

• - les narcotiques (surdosage, accumulation de métabolites)

• -les RX anti cholinergiques ( ATD tricycliques, neuroleptiques…)

• Mais si la fin de vie est imminente, on traite les symptômes

Anxiété Benzodiazépine

Lorazépam 0,5 à 2 mg PO ou SL ou

Clonazépam 0, 5 à 2 mg PO, SL, aux 1-6h

Méthotriméprazine (Nozinan®) 12,5 à 25 mg

aux 4-8 h (PO, SC, IR) si anxiété sévère, si les

nuits sont difficiles

Traitements des états confusionnels aigus en

fin de vie

• Certains auront besoin d’une sédation

prolongée (le jour aussi) dans le contexte du

domicile ( épuisement ou panique des aidants en

regard de la surveillance constante requise et de leur

manque d’expérience et charge émotive

importante): ceci aura été idéalement discuté avant

avec le patient

État confusionnel sévère avec

agitation: sédation intermittente

ou continue

• Benzodiazépine puissante, le midazolam

( Versed®) pour anxiété sévère: 2,5 à 5

mg SC aux 2- 6 h (2,5 mg si ne reçoit pas

de benzos au départ ou âgé)

• Tolérance rapide: on la garde « pour la

fin », toujours en avoir à domicile

(Trousse de base du domicile)

Particularités en démence: troubles du

sommeil (20%), anxiété, agitation

• Toute médication qui touche un cerveau déjà fragilisé

est à risque de provoquer une plus grande confusion et

agitation dans les heures et jours qui suivent: prudence

et aviser les proches

• Tenir éveillé le jour, lumière allumée, éviter la contention

• Si cauchemars et hallucinations: Trazodone 25 mg HS

• Sinon petites doses HS de neuroleptiques atypiques (Zyprexa

1,25 à 2,5 mg, Séroquel 6,25-12,5 mg)

• Si anxiété, lorazépam 0,5 mg, Imovane 5 mg, Atarax ou

Benadryl sirop pédiatrique 10 mg ad 25 mg

État confusionnel: apaisement des crises qui

ne répondent pas aux benzos

• Pas de preuve supportant le choix d’une molécule:

consensus d’experts ( APES- Guide des soins

palliatifs)

• Halopéridol si agitation psychomotrice, hallucinations,

atteinte métabolique: 0,25 à 1 mg PO ou SC aux 12 h. On

peut laisser en place au besoin une perfusion SC de 5 à 30

mg par 24 h.( Benztropine 1 à 2 mg aux 12 h si réaction

extrapyramidale)

• Le plus souvent methotriméprazine (Nozinan®)

12, 5 à 25 mg aux 8-12h, disponibles PO, SC, IM.

= Trousse de base du domicile

Agitation : 3e ligne

• Les antipsychotiques atypiques:

Quiétapine-Séroquel® 25 à 100 mg aux 12h,

Olanzapine- Zyprexa® 2, 5 à 10 mg aux 12 h,

Risperidone- Risperdal® 0, 25 à 1 mg die: moins de somnolence

• Procurent surtout une sédation souhaitable et moins d’effets

extrapyramidaux mais semblent moins efficaces pour

contrôler les hallucinations et l’agressivité et surtout ils

agissent plus lentement.

NB: On peut passer rapidement d’un antipsychotique typique à un

atypique.

Les objectifs dans le contrôle de la douleur (et dyspnée)

• 1- Soulagement la nuit: les proches doivent se reposer

• 2- Soulagement au repos.

• 3-Soulagement à la mobilisation: pas toujours possible en cancer

Doses équi-analgésiques: rappel en cliniciens de 1e ligne

• Ces équivalences ont été établies pour les premières doses, donc prudence lors des transferts: réduire d’au moins 25 % (tolérance croisée possible)

• Tout est possible: surdosage rare si on réduit de 25%, sous dosage (aviser les proches et prévoir visites Die infirmières ad soulagement)

• La conversion sera plus sécuritaire et rapide avec des courtes actions

Questionnaire de la douleur: le plus souvent fait à distance par l’infirmière

formée à cet effet • L’infirmière en soins palliatifs à domicile doit

faire une évaluation des douleurs (connues, nouvelles) et nous appeler du domicile du patient avec un résumé de cette évaluation:

• - Site de la douleur

• - Sévérité de cette douleur

• - Particularités de cette douleur incluant un examen physique de base (Zona ? Masse ?)

Infirmière à domicile: « coach » du malade et de ses proches

pour le traitement • Ce qu’il prend et

pourquoi

• Comment le prendre

• Les effets indésirables possibles

• Quand communiquer avec l’infirmière ou le médecin

Fin de vie à domicile: tout doit être « simple »

• La longue action TD (Fentanyl) est le premier choix de longue action

• - plus simple pour les proches

• - plus simple pour les infirmières qui surveillent le traitement, plus simple pour le MD à distance (moins de conversions)

• - plus simple pour le patient qui va évoluer vers la dysphagie terminale ou la dysphagie ( cancer ORL, vomissements, occlusion)

Les augmentations opiacés à venir prescrites « standby » en

pharmacie

•L’infirmière pose le 1e timbre avec la dernière dose d’opiacé 12 heures ou en continuant la même dose de morphine ou hydromoprhone de base aux 4 heures pour les premiers 12 heures du timbre

•Visite infirmière les 2 à 3 premiers jours et aux augmentations

Entre-dose orale et SC

• 10% de la dose quotidienne (réajustée PRN, rares surdosages ainsi)

• Donnée au besoin aux heures mais avec des limites/jour au delà desquelles le malade ou ses proches doivent appeler (3 à 5 ED/jours)

Entre-doses: directives claires aux infirmières formées

• De nous appeler pour augmenter à distance la dose de L.A. lorsque le patient reçoit trois entre-doses ou plus en 24 heures pour au moins 2 jours de suite.

• On doit cependant exclure les entre-doses données de façon régulière avant une manœuvre douloureuse. ( ex. changement de pansement)

Informer le patient et ses proches sur les signes de

surdosage

• Somnolence sévère

• Hallucinations

• Agitation, euphorie

• Dysphorie

• Désorientation dans le temps, l ’espace, les personnes

Conversion de la voie orale à sous-cutanée: toutes les infirmières à

domicile en soins palliatifs doivent savoir et vérifier

• 50% de la dose orale pour l’administration par voie sous-cutanée.

• Moins de 1 ml en SC à la fois (MD: choisir la bonne concentration)

Équivalences des opiacés SC /TD « Peau à peau »

Duragesic 25mcg/hr TD = Morphine 25 mg S.C./jr

= Morphine 50mg P.O./jr

.

Types de douleurs: formation des infirmières

Nociceptive Neurogène

Viscérale Simple

Somatique Accompagnée

• Muscle Paroxystique

• Os Complète

• Peau

• Articulation

Douleur osseuse: percussion, palpation, mise en charge

• PHARMACOLOGIQUE:

• 1- AINS. ( ex) Naproxen) avec prudence

• 2- Opiacés

• 3- Dexaméthasone

• 4- Biphosphanates IV (ex. aredia)

Douleur musculaire fréquente en fin de vie

• Douleur sourde, qui s’accompagne de sensibilité au toucher et d’une sensation de raideur, de tension.

• La palpation des groupes musculaires reproduit cette douleur

Douleur musculaire: fréquente avec l’immobilisation, pire en

toute fin de vie

Massage par les proches

Changements plus fréquents de position

(plus facile à domicile, sous le contrôle des proches)

Relaxants musculaires Rivotril

Flexéril

Douleur viscérale: traiter la cause = soulager

• Douleur mal localisée, profonde, diffuse.

• Nausées/vomissements, surtout si douleur aiguë.

• Peut-être référée à distance,

• Constante/spastique

• En torsion.

• Ténesme: contraction musculaire paroxystique de la vessie, du rectum.

Douleur viscérale: traitement de la cause

•Cathétérisme si rétention urinaire

•Curage si fécalome

• PHARMACO:

• dexaméthasone pour réduire l’oedeme tumoral

• Ditropan pour ténesme vésical.

• Anticholinergique si occlusion TGI (robinul)

M LEBLOND, cancer avancé du corps

pancréas, suivi à domicile

Marche courtes distances, mange et boit un peu

Douleurs persistantes au dos malgré Fentanyl 200 ug et ED Dilaudid 8 mg PO, 8 par jour depuis 2 jours

ESPACE RÉTRO-PÉRITONÉAL: ADP:

plexus= douleur neuropathique

Adénopathies des cancers pelviens:

compression du plexus lombo-sacré

Douleur neuropathique.

• DOULEUR

• CONSTANTE

• LANCINANTE

• SALVES

• PROFONDE

( ex: mal de dent )

RX.

• – OPIACÉS +

• - CO-ANALGÉSIQUES

M Leblond

• Trop tard pour un bloc coeliaque

• 1e choix : Co-analgésie douleur neuropathique:

Prégabalin (Lyrica, capsules ouvrent),

Gabapentin, ATD tricycliques

• 2e choix methadone en sirop concentré

M Leblond affaiblit: tout doit être en place à domicile

• Signes de pré-agonie (dort ++, ne mange plus, ne reste pas assis, soulagé avec méthadone 5 mg aux 8h et Fentanyl 225 ug)

• Prévoir la dysphagie terminale

• Discussion avec le patient et ses proches:

préparation de l’agonie à domicile Fentanyl 225 ug,

Hydromophone SC 4 mg, Scopolamine SC/râles,

Midazolam 2,5 mg SC PRN plus suspension de

methadone PRN par voie gingivale si celle-ci avait

été utile

Prescriptions anticipées de

base: simple

Ce sont les mêmes

molécules pour la

plupart des situations

Le soulagement et les

soins de fin de vie sont

simples

Trousse d’urgence palliative de base: résumé

des doses habituelles en 1e ligne, SC et SL

Médication Dose et voie d’administration

1-Midazolam

Versed®

Détresse, convulsions

2,5 mg SC (SL) si âgé, frêle

5 mg sinon, aux 15-20 minutes PRN

10 mg si tolérance aux benzos

2-Morphine ou

Hydromorphone

Détresse, dyspnée, douleur

50 à 100 % de la dose reçue en 4h

en stat SC

Morphine: dose minimale 2,5 mg,

maximale 25-50 mg

Hydromorphone: dose minimale

0,5-1 mg, maximale 5-10 mg

3-Scopolamine®

(bromhydrate de hyoscine)

0,4 mg SC

(une ampoule )

ou, Robinul®

(Glycopyrrolate)

Râles, hypersécrétions,

détresse

0, 2-0,4 mg SC

(fiole de 0,2 mg)

OPIACÉS EN FIN DE VIE si IRC OU IH SÉVÈRES

Tout doit être simple

• Tous les opiacés sont métabolisés (oxydation) par le foie, certains en métabolites actifs (morphine), d’autres non (Fentanyl)

• IH légère à modérée, peu de changement des doses

• 1-IH sévère, réduire +++ les doses et espacer:les courtes actions deviennent des longues actions (6-24h)

• 2-La morphine (et donc la codéine) sont métabolisées par le foie en M6G (morphine 6 glucuronidase) un opiacé 6 fois plus puissant, avec une demi-vie 6 fois supérieure: ÉVITER en IRC

OPIACÉS EN FIN DE VIE AVEC IRC OU IH

SÉVÈRES: particularités

• L’oxycodone OK en IRC: moins de 20 % excrétée par le rein (métabolites dialysables) mais format SC ND : pas pratique en fin de vie à domicile

• Hydromorphone bon choix en IRC: moins de 20 % de métabolisme rénal (dialysable), formats SC: OK à domicile

OPIACÉS EN FIN DE VIE AVEC IRC

OU IH SÉVÈRES: particularités

• Fentanyl bon choix en IRC sévère avec douleur chronique re métabolisée par le foie sans métabolites actifs connus : petites doses + espacées PRN et augmentations prudentes aux 7 jours

• Le 1e choix à domicile pour les proches (moins de SC)

OPIACÉS EN FIN DE VIE AVEC IRC

OU IH SÉVÈRES: particularités • La méthadone, idéale en douleurs

neuropathiques réfractaires chroniques en co-analgésie mais métabolisme hépatique variable ; Métabolites actifs non opiacés neurotoxiques excrétés par le système digestif, non dialysables; OK en IRC mais prudence ++ re très longue demi-vie : réduire de 50-75 % la dose.

• Pas de format SC: frotter les solutions concentrées dans la gouttière gingivale (moins de 1 ml)

Dyspnée en fin de vie = Douleur

Les opiacés sont le 1e choix: morphine ou hydromorphone courtes actions SC, IV si détresse intense et médecin sur place: Diminution de la sensation de dyspnée, diminution de besoin en oxygène re vasodilatation pulmonaire et périphérique, anxiolytique, anti-toussif. Le risque de dépression respiratoire est minime si on titre progressivement a partir de faibles doses (1 à 2,5 mg Morphine au départ, PO ou SC, 0,5 à 1 mg Hydromorphone PO ou SC)

+ Anxiolytiques : Lorazépam SL ou SC, Midazolam SC ou IV en toute fin de vie

L’oxygène peut aider

La scopolamine (ou robinul) réduisent les secrétions

Dyspnée fréquente si atteinte médiastinale

cancéreuse

• Syndrome de la veine cave supérieure:

dypsnée pire en position couchée, dilatation

veineuse thoracique, oedeme du cou et du visage,

du bras aussi souvent.

MPOC, atteinte pulmonaire Étouffer=

anxiété

Petites doses de benzodiazépines (éviter la

dépression respiratoire) avec demi-vies moins

longues: lorazépam SL, rapide

-Éviter l’excès de B2 bronchodilatateurs

-(tachycardie, anxiété, augmentation des besoins en O2)

Si espérance de vie plus de 4-6 semaines considérer

Mirtazapine (Remeron) avec ou sans ISRS: effet

anxiolytique et gain de poids recherché.

Détresse respiratoire à domicile

(embolie pulmonaire, autre)

Situation urgente qui teste les limites

du domicile

Injection concomitante SC ( opiacés + scopo + benzo SL ou SC ):

Infirmière sur place idéalement, mais en réalité….A domicile, des proches bien préparés peuvent gérer la 1e administration à domicile lorsque l’infirmière est en chemin et le médecin au téléphone.

Détresse respiratoire

Si médecin présent = protocole de douleur de la salle d’urgence avec morphine IV aux 5- 10 minutes et surveillance des SV et de la sédation :

Préparer une solution de 1 mg de morphine / ml

(10 mg dans une seringue de 10 ml): - Si échelle de sédation moins de 2 (peu ou pas

assoupi), et RR plus de 8, et TA OK: 0,5 ml à 4 ml IV selon l’âge (plus ou moins de 70

ans ) et le degré de détresse, à répéter aux 5- 10 minutes jusqu’à soulagement et si échelle de sédation demeure à moins de 2.

Échelle de sédation pour les opiacés IV *

0 : pas de sédation: OK

1 : patient assoupi occasionnellement, facile à réveiller, répond OK: OK

2 : patient dort beaucoup, facile à réveiller mais , répond Ok ( prudence)

3 : assoupi toujours, difficile à éveiller, répond pas ou de façon inappropriée ( +++ prudence)

*Protocole d’urgence, publié dans l’article « La douleur à l’urgence » Médecin du Québec dec 2002, page 70. Par Dr Daniel Gervais.

Convulsions terminales à domicile=

Un défi.

• Épival (acide valproïque): solution orale en intra-rectal:15 mg/Kg/ J, en 2 doses par jour, = 400 à 500 mg aux 12 h en moyenne (= taux sériques entre 200 et 400).

• En cas de convulsions prolongée, répétées ou de status: Versed (midazolam)5 mg SC aux 1-4 h ou Ativan (lorazepan) 1 mg Sl-SC aux 1 h PRN

• Phénobarbital pour les cas graves ou réfractaires : bolus (200-600mg) puis perfusion SC (130 à 260 mg/J SC), difficile à obtenir à domicile

Voie rectale, dépanne à domicile mais dernier choix re lourde pour le proches et

le malade (dignité) - AINS, opiacés

- Anticonvulsivants, carbamazépine, acide

valproïque

- Benzodiazépines

- Kétamine

Mais pas la prégabaline ni la gabapentine

Pas la phénytoïne non plus (absorption

erratique)

Douleur et grand âge

• Opioïdes, plus de 60 ans, 50% de la dose

• Opioïdes, plus de 75 ans, 25 %

• Jamais AINS, plus petites doses corticostéroïdes

• Réduire les doses d’acétaminophène (max 2,5 g/jour)

• Préférer prégabalin (Lyrica) a la gabapentine (neurontin) re moins d’oedeme, surcharge

Médicaments oro-disponibles, formats pratiques à domicile

• Dissolution rapide dans la bouche, absoprtion TGI (pas SL)

• Olanzapine (Zydis), Rispéridone

• Mirtazapine RD

• Lansoprazole (Fas tab)

• Ativan SL

Fin de vie en insuffisance

hépatique

• Petites doses d’acétaminophene OK (Pas de codéine,

tramadol)

• Morphine ou hydromorphone en très petites doses

en suspension orale (1-5 mg): courte action

espacées aux 8-12 h

• Moins de constipation puisque ces patients sont déjà sur

Lactulose, laxatif à donner et ajuster au maximum (4 selles

par jour idéalement)

• Fentanyl bien toléré en douleurs chroniques à très

petites doses et augmentations aux 7 jours (6 ug, 12

ug)

Médication en insuffisance rénale sévère (moins

de 30 mL/min) ou terminale (moins de 20 mL)

• Stéroïdes OK

• Hypnotiques/sédatifs sont surtout à

metabolisme hépatique donc OK réduits de 50

%,

• Benadryl bien toléré (prurit, insomnie)

IRC = Douleurs ++ 1) Douleurs neuropathiques:

•Gabapentin (Neurontin) utilisé (controverses récentes): excrété inchangé dans l’urine, accumulation possible, prudence. Dose 200 a 300 mg Die, grand maximum 700 mg; patient en dialyse une dose unique de 300 mg après chaque dialyse

•Pregabalin (Lyrica) :OK mais réduire les doses

Pas ATD tricycliques

2) Goutte: Corticostéroïdes OK en crise aigue

•Allopurinol 100-150 mg par jour si clearance moins de 10-20 mL/min;

Fin de vie en insuffisance rénale

• (Tramadol OK en petites doses, max 100 mg Die)

• Fentanyl métabolisme hépatique mais non

dialysable donc prudence (6ug,12 ug/7 jours)

• Méthadone: métabolisme hépatique avec excrétion

fécale: Prudence, sirop 1-2mg/8h, augmenter

lentement

• Hydromorphone: 20% métabolisée par les

reins, dialysable, prudence, (0,5-1mg dose de

départ)

• Non recommandés: Codéine (pro-

morphine), Morphine

Anxiété- Agitation en IRC sévère

• Les anticonvulsivants sont souvent utilisés

comme anxiolytiques, action plus rapide que les

ATD (7 J):

• - Gabapentine (Neurontin)

• - Prégabaline (Lyrica)

Anxiété, agitation: Benzodiazépines OK sauf si IH

sévère surajoutée

• Benzodiazépines à petites doses et durée d’action

plus courte (métabolisme hépatique et clearance rénale)

• - En aigu, sévère, midazolam (Versed), ++ courte action

Situation non critique:

• Lorazépam (Ativan) 1- 2mg, pas de métabolite actif donc

moins de risque d’accumulation

• Oxazépam (Serax) 15 mg, idem

Éviter les plus longues durées d’action: Clonazépam (Rivotril),

Diazépam (Valium), Flurazépam (Dalmane) sauf si épilepsie,

manie et douleur neuropathique (Rivotril)

Insuffisance rénale terminale: Quand on

cesse tout.

Arrêt dialyse :15-20 % des patients

• Meilleures informations données au patient

• Plus d’intégration des des équipes de dialyse avec les soins palliatifs

• Autres conditions morbides sévères (cardiaques, ASO-amputation, cécité,DB, démence, cancer, pulmonaires etc.) et surtout

• Qualité de vie sévèrement réduite

• Les maladies aigues: AVC, septicémie, Infarctus myocarde

IR terminale: fin de vie

• Augmentation ou réduction des mictions, puis anurie

• Faciès urémique typique: oedeme du visage, bouffi et pâle

• Teint gris typique, excoriations (prurit), ecchymoses

• Céphalées (HTA, anomalies métaboliques)

• Troubles de sommeil, confusion, désorientation

• Myoclonies et impatience des jambes, sommeil pertubé

• Convulsions possibles,oedème cérébral, coma

IR terminale: arrêt dialyse, fin de vie

• Arrêt abrupt ou graduel des dialyses (moins longues,

espacées avec l’objectif minimal d’éviter la surcharge)

• Rétention hydrique ,OAP possible

• Nausées. Vomissements. Hoquet, halitose, dysgeusie,

hémorragies TGI, soif (urémie)

• Hyperkaliémie et acidose métabolique (arythmies

malignes)

• Confusion, agitation

• Respiration de Kussmaul (tachypnée, inspiration profonde,

expiration brève avec gémissement)

IRC : arrêt dialyse, de plus en plus fréquent.

15-20 % des patients

• Prévoir une fin de vie habituellement rapide

(moins de 2 semaines)

• Cesser toute la médication ou garder et réduire les

diurétiques sur 3-5 jours

Hydrater selon le désir du patient,

Soins de bouche re mauvais goût (ammoniac)

Insuffisance rénale terminale en fin de vie:

médication de confort

• Nausées: Halopéridol (0, 5 à 5 mg aux 8-24h

PO, SC)

• Stase gastrique: métoclopramide 5-10 mg /8h

SC

• Hoquet (empirique): largactil 25 mg PO ou

IR 6h PRN, Halopéridol, Liorésal (Baclofen)

• Myoclonies-impatiences: clonazépam 0,5–2

mg / 8h

Insuffisance rénale terminale en

fin de vie: médication de confort • Prurit, insomnie: Diphenhydramine (Benadryl )

25-50 mg /8-12h, ou hydroxyzine (Atarax) 25-50

mg /6-12h

• Agitation sévère: Halopéridol ou

Methotriméprazine (Nozinan) 12, 5 à 25 mg SC ou

PO (met rénal et hep)

• Convulsions: midazolam SC 2,5 à 5 mg/1-8h,

Lorazépam (Ativan) SL 1-4 mg aux 30-60 min PRN

puis espacer

Conclusion: fin de vie

à domicile • Ne pas tenter de faire rentrer les malades

terminaux à domicile dans le moule des soins

palliatifs hospitaliers (détérioration linéaire rapide,

pronostic moins de 3 mois)

• Adapter notre offre de soins de support (CLSC,

LD, CHCD) en fonction de l’évolution de chaque

patient et des spécificités de chaque condition.

• Prescriptions anticipées

• Voies alternatives (TD, pompes SC, SL) pour

faciliter les soins par les proches

Merci

Lectures suggérées

-APES: Guide pratique des soins palliatifs, 2e

édition- 2008: très utile pour des conditions non

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-Précis pratique des soins médicaux à domicile

2000- FMOQ- Édisem

-Médecin du Québec numéro « Fin de vie à

domicile » 2001

-Médecin du Québec Numéros sur la douleur

aiguë et chronique 2003

-Miniguide – Palli-Science: www.palliscience.com,

remis à jour annuellement