Fièvre en réanimation dont infections liées aux cathéters

Dr Thomas CLAEYS20-05-2008

Physiopathologie de la fièvre

• Contrôle normal de la température :– Variations circadiennes et mensuelles– Hypothalamus : centre thermorégulateur

Récepteurspériphériques

au chaud et au froid

T° sanguine

Hypothalamus :centre

thermorégulateur

T° centralestable

SudationVasodilatation

VasoconstrictionFrissons

Comportements

• Substances pyrogènes :– Exogènes :

• BGN : endotoxine (lipopolysaccharide ou LPS)• Gram positif : acide lipotéichoïque, peptidoglycane

– Endogènes : cytokines (IL1α, IL1β, TNFα, interféron α, IL6)

• Mécanismes de la fièvre :– Dysrégulation hypothalamique avec élévation

du point d’équilibre thermique hypothalamique

• Réponse inflammatoire :

• Autres mécanismes d’hyperthermie :– ↑ T° centrale par ↑ thermogénèse, sans

élévation du point d’équilibre thermique hypothalamique

– Ex :• hyperthermie d’effort,• hyperthermie maligne,• syndrome malin des neuroleptiques

TraumatismeInfection

Réactionde l’hôte

Fièvre

Synthèsede protéines

inflammatoires

Réponse positive (CRP)

Réponse négative (albumine,préalbumine, transferrine)

Clinique

• Normothermie :– T° centrale = 35,6 à 38,2°C– Moyenne = 36,8 ± 0,4°C– Médiane = 36,8°C

Mackowiac PA. JAMA 1992;268:1578-80.

• Mesure :– Voies orale, rectale, axillaire, inguinale, tympanique, vésicale,

intravasculaire

• Délai de survenue de la fièvre (post-opératoire) :– Post-opératoire immédiat : normothermie difficile à maintenir– Post-opératoire retardé (5ème au 8ème jours)– Maladies inflammatoires chroniques

• Aspect de la courbe thermique :Aspect de la courbe Diagnostic étiologiqueincertitude

• Présentation clinique :– Examen clinique exhaustif– ↑ pouls 2,5 battements / min pour ↑ 2,5°C

Mackowiac PA. JAMA 1992;268:1578-80.

– Signes d’accompagnement de la fièvre car fièvre isolée ≠ infection

• Attitude thérapeutique immédiate face à une fièvre :– Antibiothérapie après prélèvements (sauf : purpura

fulminans, choc septique…)– Antipyrétiques :

• ↓ coût métabolique : insuffisance respiratoire, cardiaque, état de choc, dénutrition, défaillance multiviscérale, traumatisme crânien, femme enceinte

• ↓ convulsions (discuté)• ↑ confort (effet antalgique associé)

Biologie• Examens de routine :

– NFS– CRP– PCT (pro-calcitonine) (Se=80%, VPN=87%)

• Microbiologie :– Hémocultures, urines, prélèvement pulmonaire,

prélèvement du site opératoire, collection profonde, LCR, parasitologie, sérologies et antigènes solubles

• En cours d’évaluation :– LPS (BGN) : EA test (Endotoxin Activity) (Se=84%,

Sp=44%, VPN=99%)– ADN bactérien : Se et Sp bonnes, ± gènes de

résistance– sTREM1 (soluble Triggering Receptor Expressed on

Myeloid Cells 1) : PNN et monocytes (Se=96%, Sp=89%)

• Dysfonction d’organe :– Reins : créatinine, urée– Dysoxie : lactate– Foie : ASAT, ALAT, TP, facteur V– Cœur : Troponine I, BNP

• Marqueurs du futur :– Marqueurs génétiques– Marqueurs protéomiques = analyse fonctionnelle d’un

compartiment biologique• Calgranuline B dans le liquide amniotique et le sérum de

femmes enceintes : marqueur spécifique d’infection

Imagerie

• Radiographies

• Tomodensitométrie

• Échographie-Doppler

• Échocardiographie

• Scintigraphie

Étiologies• Infections :

– Infections communautaires– Infections nosocomiales dont infection du site opératoire

• Inflammations :– Maladies inflammatoires– Cholécystite aiguë alithiasique– Chirurgie :

• Myomectomie• Allogreffe valvulaire et artérielle

– Thrombophlébites• Néoplasies• Maladies métaboliques et endocriniennes

– Thyrotoxicose– Phéochromocytome

• Troubles hydro-électrolytiques• Médicamenteuses• Divers :

– Résorption d’hématome– Nécrose ou infarctus

Infections liées aux cathéters

Introduction

• 3ème cause d’infection nosocomiale

• Surmortalité jusqu’à 10%

• Infection nosocomiale la plus dépendante de la qualité des soins prodigués (à l’exception de patients particuliers : prématuré < 1000g, grands brûlés)

Définitions (CTINILS, mai 2007)La bactériémie/fongémie liée au CVC est définie par :– l'association d'une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h

encadrant le retrait du CVC (ou la suspicion diagnostique d'infection si celui-ci n'est pas retiré d'emblée)

– soit une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site d'insertion ou culture du CVC ≥ 103 UFC/ml ;

– soit des hémocultures périphériques et centrales avec le même micro-organisme et un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide de l'hémoculture centrale

En l'absence de bactériémie, le diagnostic d'infection liée au CVC repose sur :

– infection locale : culture du CVC ≥ 103 UFC/ml et purulence de l'orifice d'entrée du cathéter ou tunnelite ;

– infection générale non bactériémique : culture du CVC ≥ 103 UFC/ml et régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l'ablation du cathéter

Épidémiologie

• Densité d’incidence (DI) moyenne des infections :– REACAT (réseau de surveillance des cathéters

centraux) et C-CLIN Paris-Nord– 4,4/1000j-CVC en 2001– 2,0/1000j-CVC en 2001

• Microbiologie :– CGP (66,7%) : SCN (34%), SAMS (10,5%), SAMR

(14,4%)– BGN (26,8%) : Entérobactéries (16,3%), Pyo (8,5%)– Candida (6,5%)

Facteurs de risques

– réa, brûlés– durée– site : ssclavier << jugulaire < fémoral C-CLIN.

Timsit Crit Care 2003, Merrer JAMA 2001.– pas incidence du nb de lumière

Dezfulian C. Meta analysis. Crit Care Med 2003. Farkas 1992 Am J Med)

– surtout le nombre et la qualité des manipulations+++

Physiopathologie

– extraluminal (récents)– endoluminal (>3sem)– hématogène– solutions infectés

Diagnostic

• CLINIQUE :– peu évocatrice sauf le pus au point de

ponction.– Seul l’absence de signe a bonne VPN pour

bactériémie.

Safdar N, Maki DG . Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002:30:2632-5.

Performance des signes locaux dans la prédiction de la colonisation du cathéter (valeurs supérieures) ou de

l’infection bactériémique (valeurs inférieures) étudiée à partir d’un collectif de 1263 cathéters.

n Sensibilité Spécificité VPP VPN

Erythème25

(2%)

4

3

94

98

17

4

73

97

Douleur25

(2%)

6

0

92

95

46

0

47

94

Oedème126

(10%)

15

0

91

94

30

0

80

97

• MICROBIOLOGIE :

– Directes : ablation du KT avec examen microscopique et mise en culture.

– Indirectes : maintien du KT en place et culture du site d’insertion et/ou pavillon et/ou hémocs quantitatives ou qualitatives.

• MICROBIOLOGIE :– Culture du KT :

• qualitative = bouillon. Se mais peu Spéc.

• semi-quantitative (Maki) = extrémité roulé dans une gélose. Seuil positivité 15 UFC (validée KT periph).+ spéc mais ignore inf endoluminales donc peu Se.

• quantitative (Brun-Buisson) = vortexage pour décoller bact du KT. Seuil de 10³ ufc/ml. Spé et Sens.

Sensibilité et spécificité des méthodes de culture de l’extrémité endovasculaire pour le diagnostic des infections

bactériémiques liées aux cathéters

Siegman-Igra Y. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection : a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997;35:928-36.

nSensibilité

%

Spécificité

%

qualitative 5 95 75

Semi-quantitative

13 85 85

quantitative 5 94 92

• MICROBIOLOGIE :

– Maintien du KT : • envisageable qu’en dehors des situations suivantes = signes

de gravité, thrombophlébite, patho à risque d’endocardite ou pus au point de ponction.

• écouvillonnage du site insertion VPN +++ (extraluminal)

• pavillon du KT (endoluminal) VPN +++

• MICROBIOLOGIE :

– Hémocultures :• qualitatives sur KT périph ou central ou 2.• quantitatives sur KT périph ou central ou 2. Seuil

de positivité >1000 ufc/ml ou KTc/périph > 5. Utilisées en oncohémato.

• Délai différentiel de positivité des hémocs qualitatives

• Définitions des infections liées KT veineux centraux :

– Contamination : Culture KT (+) non significative. Pas de signes d’infection.

– Colonisation : culture KT positive (>1000ufc/ml)

technique de Brun-Buisson quantitative. Marqueur

épidémiologique+++

Prévention

• Choix du matériel :

polyuréthane ou silicone (-) thrombogènes. Les Kt imprégnés d’héparine n’ont pas fait la preuve de leur efficacité chez l’adulte (contrairement chez l’enfant, pour la voie fémorale).

Solution antiseptique :Chlorhexidine > Polyvidone iodée alcoolique > polyvidone iodée

• KT imprégnés avec :– Antiseptiques : chlorhexidine sulfadiazine argent.

plusieurs études qui montrent pour la plupart une diminution du taux de colonisation et d’infection.

Maki DG et coll Prévention of central venous catheter-relatedbloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter.Ann Intern Med 1997;127:257-66.

Brun-Buisson C. Prevention of intravascular catheter-relatedinfection with newer chlorhexidine-silver sulfadiazine-coatedcatheters. Intensive Care Med 2004;30:837-43Veenstra DL et coll. Meta-analysis. JAMA 1999;281:261-7.

• KT imprégnés avec :– Antibiotiques : Minocycline/Rifampicine. Baisse de

colonisation et infection. Supériorité par rapport aux antiseptiques.

Darouiche RO et coll. A comparison of two antimicrobiaimpregnated central venous catheters. NEJM 1999;340:1-8.

– Argent : pas de différence (étude française en cours de Kalfon P ).

– Cependant effet de courte durée +++

– Pas en 1ère intention : émergence de bactéries multirésistantes?

• Technique de pose = asepsie+++

• Site d’insertion = ss clavier ++ pour KT de plus de 7jours ( Merrer JAMA 2001,Ruesh Crit Care Med 2002, Timsit Crit Care 2003 ), sinon jugulaire interne puis fémoral (tunnelisation: Timsit JAMA 1996 ).

• Pansement = occlusion du site. Changement toutes les 72h. Date de pose. Surveillance++.

• Entretien de la ligne veineuse = limiter les manipulations++. Site d’injection à distance de la zone d’insertion. Changement des lignes 72h.

• Formation des équipes, Protocoles.

• Mêmes règles pour Kt de PA et Swan Ganz.

Stratégie thérapeutique

1ère question à se poser :

le KT est-il nécessaire?

15% complications des KT ( thrombotiques, infectieuses et mécaniques) selon Mac Gee et Gould NEJM 2003.

• Retrait du KT :– en présence de signes locaux– complications : endocardite, thrombophlébite– Germes « à haut risque » : SA, pseudomonas ou candida.– choc septique– bactériémie chez un malade porteur de prothèse

endovasculaire, valve cardiaque ou immunodéprimé.

Dans les situations où la présomption ILC estmodérée, la probabilité d’enlever à tort un KT stérileest élevée = 80% (actualisation 2002).

• Traitement Antibiotique = Pas systématique!

Pas nécessaire : – en l’absence de bactériémie, de signes généraux de gravité, de

prothèse;– infection locale du KT non compliquée;– lorsque le changement sur guide ou le retrait permettent d’obtenir

l’apyrexie.

Quels ATB?– SA, SCN = glycopeptide – BGN = en fonction de l’écologie. La couverture du Pseudomonas ne

s’impose que pour neutropéniques, sepsis sévères, choc, brûlés.– Candida = fluconazole.

• Changements sur guide?

– 2 objectifs :

• diminuer l’incidence des infections pour le changement systématique programmé.

• intérêt diagnostique voire thérapeutique en cas de suspicion ILC.

• Changements sur guide?– Programmé : conférence 2002 ( et le CDC USA)

conclue à l’inutilité des changements pour CVC sur guide ou nv site (Cobb NEJM 1992 et Cook Crit Care Med 1997 ): augmentation du taux de colonisation.

– Suspicion ILC : Pas de consensus. En l’absence signes cliniques locaux ou systémiques de gravité, il est recommandé soit d’effectuer chgt soit laissé le KT en place avec plvts microbiologiques point insertion (VPN) et hémocs couplées (VPP). Cependant évaluer bénéfice/risque : 80% enlevés à tort mais 20% positifs++ donc diagnostic retardé.

• spécificités microbiologiques (1):

– ILC à SCN (1):

• le plus fréquent. • Résistance fréquente à l’oxacilline.• 20% des cas pls souches pour le même

prélèvement.• pas de consensus +++++++

• spécificités microbiologiques (2):

– ILC à SCN (2):

• Hémocs (-), culture (+) :– retrait KT sans tt ATB ( 7j vanco aux USA)

– chgt guide avec le 2éme laissé ss couvert ATB.

• Hémocs (+), culture (+):– retrait KT sans tt ATB si régression rapide des signes infectieux

et/ou aucun FDR (USA tt vanco 7 jours)

– KT laissé en place, tt ATB (USA 15j avec verrou ATB).

• ILC à SA :– consensus: ablation du KT– tt ATB 14-21 jours (évolution plus favorable et

moins de complications ).– Hc +, FDR : recommandation ETO+++ (Se et Spé++

+)

• ILC à BGN :– pas de recommandation précise ni d’étude.– ablation KT et tt ATB 14j

• ILC Candida :

– cause + fréquente de candidémie en réa– retrait du KT et TT ATB 14-21 jours.– pas de candidémie : surveillance++

CONCLUSION

Importance des protocoles (pose, entretien et diagnostic)

Retrait non systématique

Retirer le KT quand inutile!

Source de débat !!!