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Fiche 6 UE11 : Sémiologie du rachis Anatomie : Le rachis est composé de 4 segments (cervical, thoracique, lombaire et le sacrum) et de 4 courbures (résistance de la colonne) Les vertèbres sont constituées de corps vertébraux qui s’empilent via un disque intervertébral et d’un arc postérieur. Le canal vertébral (ou rachidien) permet le passage de la moelle épinière et au niveau du cône terminal (L1-L2) où la moelle s’effile, de la queue de cheval. Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaison. Le rachis à un rôle de protection de la moelle, de soutien et un rôle métabolique. Le disque est concave en arrière. Il est composé d’un noyau, le nucléus pulposus et d’un anneau, l’annulus fibrosus. Le nucléus a un rôle d’amortisseur. Une hernie discale est une saillie du nucléus pulposus au travers d’une fente de l’annulus. Si elle est médiane c’est une rachialgie, si elle est latérale c’est une radiculalgie, si elle est lombaire c’est un lumbago ou lombalgie discale. L’annulus se détériore au fil du temps et peut se fissurer. Une discopathie est possible à plusieurs étages. Le lumbago :

- lombalgie aigue, brutale (effort de soulèvement) - attitude antalgique en cyphose lombaire - moindre mouvement douloureux - guérit généralement en quelques jours

L’examen clinique :

1) L’interrogatoire

- Antécédents, anamnèse, mode de vie - Signes généraux : fièvre, altération de l’état général (perte de poids, asthénie, anorexie, fièvre) - Signes fonctionnels+++ : douleur+++ à caractériser par

o siège, irradiations o mode de début : brutal ou progressif o l’évolution, la durée o type de douleur o impulsivité o facteurs déclenchants o facteurs aggravants ou antalgiques (position antalgique, transfert douloureux …) o l’intensité o l’horaire o les traitements prescrits et l’effet des antalgiques sur la douleur ++

- Puis les signes physiques

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Douleur neuropathique Douleur par excès

nociceptif Douleur mécanique Douleur

inflammatoire Origine neurologique, à type de fourmillement, brulure, décharge électrique (DN4)

Origine anatomique (muscle, os, hernie discale…)

A l’usage, brutale, impulsivité, faible le matin, max en fin de journée ou à l’effort, dépend de la position, soulagée par le repos

Nocturne, début progressif, pas de position antalgique, dérouillage matinal, pas améliorée par le repos

Les éléments de gravités sont :

- l’intensité de la douleur - une douleur hyperalgique : douleur non calmée par la morphine èurgence chirurgicale

Il faut faire attention aux douleurs projetées au niveau du rachis qui ont une origine différente (ex : pyélonéphrite) : diagnostic différentiel

2) L’examen physique : de dos et de profil

a. Inspection

- Dans le plan frontal : épineuses alignées, épaules et plis de taille symétriques (repères : Th4èomoplate ; Th7èmamelon ; L4èombilic ; L4-L5ècrêtes iliaques)

- Dans le plan sagittal : alternance des courbures avec cyphose (rigide) pour le rachis thoracique et le sacrum ; lordose (mobile) pour le rachis cervical et lombaire è maintien du regard à l’horizontale et de la tête au dessus du bassin

- Recherche d’une accentuation des courbures ou d’un aplatissement voire d’une inversion (ex : hypercyphose, hypolordose)

b. Palpation, percussion

- Signe de la sonnette - Palpation des épineuses - Palpation entre les épineuses : ligament inter-épineux (cervicalgies) - Palpation de masses paravertébrales douloureuses (syndrome rachidien) - Possible existence d’une attitude antalgique

3) L’examen dynamique

- Rechercher d’une raideur du rachis lombaire - Mesurer de la distance main-sol - Mesurer de l’indice de Schöber : doit être supérieur à 5

cm - Evaluer les amplitudes latérales - Rechercher une gibbosité : déformation de la colonne

vertébrale Le rachis cervical est composé de deux segments :

- rachis cervical haut : C1-C2 qui permet la rotation - rachis cervical bas : de C3 à C7 qui permet la flexion, l’extension et les inclinaisons latérales

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4) Examen des racines lombaires

Signe de Lasègue+++ Signe de Léri

Le patient est en décubitus dorsal, élévation passive de la jambe tendue avec le genou en extension, rallonge le trajet du nerf et met en évidence une douleur provoquée par un conflit disco radiculaire (compression)

Le patient est en décubitus ventral, on plie son genou à 90°, rallonge le trajet du nerf crural, qui provoque une douleur si il est irrité

Les racines cervicales sortent au dessus de la vertèbre correspondante, c’est pour cette raison qu’on trouve 8 racines cervicales pour 7 vertèbres cervicales. Au niveau thoracique et lombaire, les racines sortent en dessous de la vertèbre correspondante (sous le pédicule). Il faut demander au patient de suivre le trajet douloureux avec le doigt +++ pour différencier le territoire atteint. Le Testing Moteur permet d’évaluer la force musculaire sur une échelle de 0 à 5 :

- 0 : absence de contraction musculaire volontaire - 1 : contraction visible mais sans mouvement - 2 : contraction et déplacement sans pesanteur - 3 : mouvement contre pesanteur - 4 : mouvement contre résistance avec force diminuée - 5 : force normale

Pour différencier une douleur radiculaire (périphérique) d’une douleur centrale on utilise la motricité, la sensibilité, le Testing Moteur et les réflexes ostéotendineux (ROT). On évalue aussi le signe de Babinski, le signe de Hoffmann et le niveau lésionnel.

Atteinte centrale Atteinte périphérique Réflexes vifs, polycinétiques, diffusés Abolition des réflexes Les syndromes neurologiques :

1) Tétraplégie +++

- Atteinte médullaire, centrale des 4 membres - Lésion au niveau cervical - Hyperéflexie des ROT (vifs, polycinétiques, diffusés) - Syndrome pyramidal - Si lésion au dessus de C4 : perte d’innervation du diaphragme avec une atteinte respiratoire

centrale - Si lésion au niveau de C2 : ne donne pas forcément une tétraplégie mais possible confusion,

agitation, désorientation ou troubles de la conscience de la personne

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2) Paraplégie +++

- Atteinte en dessous de C7 - Atteinte prédominante des membres inférieurs - Atteinte variable du tronc en fonction du niveau de l’atteinte thoracique - Déficit moteur - Aréflexie

• Syndrome de Brown-Séquard (déficit moteur homolatéral et déficit sensitif) • Syndrome de contusion antérieure (atteinte motrice complète, conservation de la sensibilité

superficielle) • Syndrome de la contusion postérieure (perte de la sensibilité profonde, hyperesthésie

superficielle) • Syndrome de la queue de cheval (compression réversible des racines lombaires) • Lésion du cône terminal (atteinte médullaire et troubles sphinctériens)

Exemples de pathologies mécaniques de rachis :

Scoliose Déséquilibre sagittal Fracture du rachis Entorse du rachis - déformation tridimensionnelle du rachis -gibbosité -asymétrie des épaules et des plis de taille - maladie évolutive - diagnostic : angle de Cobb de plus de 10° - traitement en fonction de la gravité : corset sur mesure si angle de moins de 40°, suivi par EOS, si gain de plus de 5° en 4 mois èchirurgie

- distribution harmonieuse des courbes pour assurer une posture stable et énergiquement économique - dégénérescence des disques avec perte de lordose lombaire - sujets âgés ++ - surcharge - équilibre entre gravité et tension musculaire

- rachis thoraco-lombaire ++ - douleurs - déficit neurologique - fractures ostéoporotiques (tassement) - fractures traumatiques (compression, flexion-distraction, rotation) ex : fracture tear drop

- rachis cervical +++ - rôle majeur du segment mobile rachidien de Junghans (très mobile) - mieux observée par des clichés dynamiques

Les drapeaux rouges : fièvre, perte de poids inexpliquée, troubles neurologiques sévères… nécessitent des examens paracliniques supplémentaires pour essayer de comprendre ces signes.