Questionnaire pour les personnes ge

Aides Humaines

Aide technique

( Aide Humaines

( Cannes

( Hospitalisation a domicile

( Dambulateur

( Service de soins infirmiers a domicile

( Fauteuil roulant

( Auxiliaire de Vie

( Se dplace t-il en fauteuil( AIDe domicile

( lve personne

( Aide mnagre

( Monte escalier

( Kinsithrapeute

( Vhicule adapte

( Famille

( Vehicule PMR

tat fonctionnel maitrise seul (e)

( Mange

( Shabiller

( Fait sa toilette

Transfert( assis/debout

( Debout/ coucher

( Aucune Mobilit

Se dplace( Intrieur

( Extrieur

( Conduit

( Possde un vhicule

tat Somatique Actuel( Troubles de dglutition

( Sonde naso-gastrique

( Sonde de Gastrotomie( Incontinence anale

( Poche de colostomie

( Incontinence urinaire

( Protection

( Jour

( Nuit

( Sonde Urinaire

( Dialyses

Pulmonaire( Oxygnothrapie

( Continue

( Discontinue

( Trachotomie

Cardiovasculaire

( Pace MakerFonctions SensoriellesVue

( Sans difficult

( Avec difficult( Perte totale

Oue sans difficult( Sans difficult

( Avec difficult( Perte totale

Parole

( Sans difficult

( Avec difficult( Perte totale

Prothses

( Dentaire

( Bas

( Avec difficult

Prothses

( Auditives

( Gauche

( Droite

( Lunettes

( Lire

( Voir

Fonctions Cognitives

( Troubles amnsiques

Troubles d lorientation

( Bien orient (e) dans le temps et lespace

( Est quelquefois dsoriente (e)

( Dsorientations complte Trouble de jugement

( value les situations et prend des dcisions senses

( value mal les situations

Trouble du comportement

( Bien adapte (e) a lenvironnement

( trouble du comportement mineurs

( Troubles du a comportement qui ncessite une surveillance plus intense

( Tendance a la fugue

( Agitation le jour

( agitation la nuit

Trouble de comprhension

( Comprend bien ce quon lui demande ou explique

( Comprend partiellement mme aprs les explications

( ne comprend pas du tout ce qui se passe autour de lui

tat neuropsychique

( Maladie neurologique connue

Existe-t-il une dpression

( Lgre

( Svre

Existe-t-il une angoisse

( Oui

( Non

__________________________________________________________________________________

Autres( Escarres

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

( Ulcres

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

( Hmorrodes

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________Personne Aide

Le numro de tlphone dici___________________________________________________________

Le numro durgence_________________________________________________________________

Celui de mon Medecin________________________________________________________________

Prfrence

Quest que vous prfre? _________________________( Sale ( Sucre

( Ptisserie_____________( Laitire / Fromage ___________ ( Fculent______________

( Lgume_____________________ Dteste__________________________________________

tat Civil

Prnom _________________________Nom _______________________________

Date de Naissance_________________Date Naissance__________________________

Sexe ( Fminin ( Masculin

Profession________________________ Tlphone_____________________________

Tlphone Portable_________________

Pathologie

Pathologie _________________________Mdecin _______________________________

No. Mdecin________________________Mdicaments____________________________

Allergie ____________________________Rendez Vous_____________________________

Les Espaces Dintervention

Heure dintervention: ____________________

( Chambre( Salon( Bureau

( Salle Manger( Salle de Bain( Toilette

( Vitre

Aides Actuelles