Femmes âgées et cancer du sein - Longue Vie et Autonomie · 2014. 6. 17. · Consiste à retirer...
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19/05/2010 1 Emmanuel BARRANGER Emmanuel BARRANGER Service de Gynécologie Service de Gynécologie-Obstétrique, Obstétrique, Hôpital Lariboisière, AP Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris HP, Paris “Une femme n’a que l’age qu’elle paraît avoir” H de Balzac Femmes âgées et cancer du sein: Femmes âgées et cancer du sein: Traitement chirurgical Traitement chirurgical FA: Large part des cancers du sein (CS) 50% des CS: femmes > 65 ans; 30% CS: > 70 ans (Kimmick, Hematol Oncol Clin North Am 2000) 2004: 215 990 nouveaux cas de CS aux USA: 41% ont plus de 65 ans (Jemal, CA Cancer J Clin 2004) Incidence avec Espérance de vie Epidémiologie
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19/05/2010
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Emmanuel BARRANGEREmmanuel BARRANGER
Service de GynécologieService de Gynécologie--Obstétrique, Obstétrique, Hôpital Lariboisière, APHôpital Lariboisière, AP--HP, ParisHP, Paris
“Une femme n’a que l’age qu’elle paraît avoir”H de Balzac
Femmes âgées et cancer du sein:Femmes âgées et cancer du sein:Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
FA: Large part des cancers du sein (CS)
50% des CS: femmes > 65 ans; 30% CS: > 70 ans (Kimmick, Hematol
Oncol Clin North Am 2000)
2004: 215 990 nouveaux cas de CS aux USA: 41% ont plus de 65
ans (Jemal, CA Cancer J Clin 2004)
� Incidence avec � Espérance de vie
Epidémiologie
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Types histologiques: � CTI, papillaire, plus de CLI après la
ménopause
Profil biologique souvent moins agressif: � RE (91% FA > 80 ans);
grade faible; � sur-expression Cerb-B2; � embols LV; � N+
Mais tumeurs plus avancées localement (hors dépistage)
Diagnostic à un stade plus avancé avec moins de pN+,
phénotype moins agressif
Fisher, Br J Cancer 1997Gennari, Cancer 2004Pappo, The Breast 2007
Caractéristiques clinico-pathologiques
Traitement souvent inadéquat
� traitements chirurgicaux insuffisants (Martin, Cancer 1994)
� CA et Tt conservateurs (BCS)
Tt standard: la moitié des cas (Velanovich, J Am Coll Surg 2002)Tt modifiés à cause de l’âge
"l’age physiologique doit guider les options thérapeutiques et non l’âge chronologique " (Singletary, Ann Surg 1993)
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� Nécessité d’information et de liberté de choix
� Décision partagée entre Mastectomie (M) et chirurgie
conservatrice (BCS) prépondérante si carcinologiquement
envisageable
Le désir de conservation mammaire reste élevé (Grube, Am J Surg 2001):
70% souhaitaient une BCS, lorsque le choix leur était donné
Qualité de vie (QDV) meilleure chez les patientes > 70 ans avec
BCS vs M (de Haes, Eur J Cancer 2003)
Vécu de la maladie
Les CI absolues à la chirurgie sont exceptionnelles
Résultent de co-morbidités lourdes et multiples
Espérance de vie: 15,5 ans à 70 ans
8,6 ans à 80 ans
Objectif du Tt chirurgical: éviter un sur-traitement mais aussi
un sous traitement qui impacte sur les DC spécifiques au cancer
La chirurgie
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Tt inadéquat justifié par la comorbidité
Chirurgie optimale = identique à celle de la femme plus jeune (Bouchardy, JCO 2003)
Morbidité très faible < 2%
Particularités techniques dues à l’involution adipeuse
La chirurgie
Choix de la technique chirurgicale
La chirurgie réduit nettement le risque
de RL en comparaison avec le Tam
Meilleur contrôle local par la chirurgie
Cochrane review (Hind, 2006): Tt
hormonal ne se justifie que chez la FA
RH+ refusant la chirurgie
LE SEIN Essais randomisés évaluant la chirurgie
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Choix de la technique chirurgicale
� chirurgie conservatrice du sein (Grube et al, Am J Surg 2001)
souhaitée par les Ptes avec meilleure QDV
Ptes RH+: BCS+ HT: Contrôle local acceptable/M
- Gori et al, 2000
– T1-2N0: M+Tam vs Q+Tam / 121 FA
– SG5: 69%/71% - SSp5: 93%/95%
- Fentiman et al, Eur J Cancer 2003: EORTC 10850
– T1-2N0-1: M vs T+Tam / 236 FA / 50%RE+, 15%R- et
35% R inconnu
– RL10: 13%/24% (p: 0,06)
– SG et SSR : NS
LE SEIN
Choix de la technique chirurgicale
Qualité des marges plus nuancée: moindre valeur pronostique
chez la FA
Park (JCO 2000): atteinte focale = marge négative /Impact Tt
systémique
Jones (2004): marges moins de valeur pronostique chez les FA
Geiger (Cancer 2007): 1837 femmes > 65 ans
Marges ponctuellement + chez RE+ => M non indispensable
LE SEIN: Marges et Mastectomie de rattrapage
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Tumorectomie:Technique
Choix de la technique chirurgicale
L’abstention:L’absence de CA n’aurait pas d’impact négatif sur la SG et SSR chez la FA N0
IBCSG 10-93 (Rudenstam, JCO 2006; IBCSG 10-93)
473 FA / T1N0R+ / TCA-Tam vs T-Tam. Suivi 6,6 ans
SG et SSR: NS
Martelli, Cancer 2003
216 FA / T1N0R+ / T vs TCARA à 5 ans: 4,4% dans groupe CA vs 5,9%
SG et DFS : NS
LE CREUX AXILLAIRE L’intérêt du prélèvement ganglionnaire axillaire ?
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Choix de la technique chirurgicale
LE CREUX AXILLAIRE: l’abstention
354 ptes > 70 ans, T1-2 N0 R+ Tum sans RTX, pas de CATamoxifène
Recul médian de 15 ans: RA: 4%RL: 8%
� Chirurgie du creux axillaire peut être évitée
Martelli et al. Elderly Breast Cancer Patients Treated by Conservative Surgery Alone Plus Adjuvant Tamoxifen Fifteen-Year Results of a Prospective Study. Cancer 2008
Choix de la technique chirurgicale
LE CREUX AXILLAIRE: Le Curage axillaire
Bénéfice sur la SG de 4-16% (Orr, Ann Surg Oncol 1999)
Mais deux études excluaient les FA > 70 ans
Sa réalisation décroît avec l’age (Al-Hilay, Eur J Surg Oncol 1997)
Rôle de stadification et critère décisionnel de Tt complémentaire
Rôle thérapeutique discuté: (Martelli, Cancer 2003)
Morbidité non négligeable: lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la mobilité, trouble de la sensibilité… (Fisher, NEJM 1985)
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Consiste à retirer le tissu cellulo-glandulaire situé en dessous de la veine axillaire (étages I et II de Berg)
Le curage axillaire: technique
Choix de la technique chirurgicale
Le Taux d’identification du GS varie t il avec l’age ?
DiFronzo (Ann Surg Oncol 2000): FA > 70 ans. TI: 85%
Stralmaan (08); Chapagar (05): TI: 95% < 55 ans / 85% > 65 ans
McMahon (Am J 2005); Gennari (Surg Oncol 2004): TI > 97%
Technique combinée +++
BGS est une méthode fiable et peu morbide apportant une
information pronostique importante
Technique adaptée aux FA ayant un cancer du sein opérable de
moins de 3 cm
LE CREUX AXILLAIRE: Biopsie du GS
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Technique de la BGS
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Technique d’identification: isotopique
Colloïde radioactif (Sulfure de rhénium marqué au
Tc 99m):
- injection la veille de l’intervention: péri-
tumorale (ID, sous-dermique, intra-
parenchymateuse) ou péri-aréolaire (sous-
dermique)
- scintigraphie préopératoire: cartographie
axillaire et de la CMI
- repérage peropératoire du ou des GS à peau
fermée à l’aide d’une sonde de détection à
rayonnement gamma
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Scintigraphie préopératoire
GS
Tumeur
GS
Tumeur
Lymph
Aide au repérage peropératoire:
- site et nombre de GS axillaire
- GS de la CMI
Aide au repérage peropératoire:
- site et nombre de GS axillaire
- GS de la CMI
Technique d’identification: colorimétrique
Bleu Patenté®:
- injection per-opératoire.
- quantité: 2 à 4 cc, pur ou dilué.
- massage de la zone pendant 2-3 mm.
- incision 10-15 mn après l’injection.
- contre-indication: terrain allergique.
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Intervention
Repérage du GS fixant à peau fermée. Repérage du GS fixant à peau fermée.
Intervention
Repérage du GS fixant axillaire après incision Repérage du GS fixant axillaire après incision
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Intervention
Repérage du ganglion sentinelle bleuté et "chaud ". Repérage du ganglion sentinelle bleuté et "chaud ".
Intervention
Exérèse du GSExérèse du GS
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Comparaison morbidité GS vs CA
No. patientesAuteurs
Blanchard, 2003 683
GS CA
Lymphoedème
GS CA
Douleur bras
GS CA
Lymphorrhée
GS CA
91 6% 34% 14% 38% 7% 24%
Veronesi, 2003 100 100 0% 12% 8% 39% - -
Recul (mois)
29
24
Schijven, 2003 213 180 1% 7% 8% 23% - -20
Veronesi, 2003 100 100 0% 12% 8% 39% - -24
Golshan, 2003 77 48 3% 27% - - - --
Sener, 2001 303 117 3% 17% - - - -24
Takei et al, Breast Cancer 2007
Récidive axillaireRécidive axillaire
RA: <1%
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La Radiothérapie après chirurgie conservatrice
Après chirurgie conservatrice, la RT de la glande mammaire est
recommandée pour toutes les patientes sans co-morbidité
majeure
Quelque soit l’age, réduction du RRL de 60-70% à 15 ans avec un
impact sur la SG dans le groupe T+RT vs T seule (EBCTCG, Lancet 2005, 366 : 2087-2106)
Contrôle local à 5 ans; Ptes > 70 ans
- RL de 23% à 7% globalement (EBCTCG, Lancet 2005, 366 : 2087-2106)
- RL de 13% à 3% (EBCTCG, Lancet 2005, 366 : 2087-2106)
- RL de 8% à 3%; SG: 94% vs 88% (p=0.004) (Truong et al, Am J Surg 2006; 191 : 749-755)
La Radiothérapie après Mastectomie
Après mastectomie, la RT locorégionale (paroi+CMI+sus clav)
réduit le taux de RL à 5 ans de 6,3% à 2,3% chez les
patientes pN-
Chez les patientes pN+, les taux de RL passent
de 23% à 6% et le BA (17%) est indépendant de l’âge et de
l’envahissement ganglionnaire (pN1-3 vs pN>3).
La mortalité à 20 ans est réduite de 3,5%
EBCTG, Lancet 2005, 366 : 2087-2106
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Hormonothérapie
Hormonothérapie exclusive sans Chir: échappement constant
– 5 essais randomisés: 1423 FA
– Tx de RL ou progression est x 4 pour le Tam seul
– SG est similaire
Hormonothérapie Néo-adjuvante: Modifie le Tt chirurgical
Réduction de 30% à 50% de la tumeur après 6 mois de Tt:
Tamoxifene (Salmon, Eur J Surg Oncol 2003); Anastrozole (Cataliotti,
Cancer 2006) ; Letrozole (Eiermann, Ann Oncol 2001)
Conclusions
CS de la FA moins agressif
CI exceptionnelles à la chirurgie
Conservation du sein fait aussi bien que la mastectomie sur la SG
et mieux sur la QDV
Moins d’importance pour la qualité des berges
La FA sans comorbidité majeure doit être traitée de façon
optimale, tant pour la chirurgie que les Tt complémentaires
Les « cas particuliers » doivent toujours être discutés en RCP
