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FÉDÉRATION DES CISC DU QUÉBEC

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Institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Christophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec).HH-*»"——~~~

Tél.: (514)59,

^ " "CADRE DE RÉFÉRENCE LES CLSC, LA PREMIERE LIGNE PUBLIQUE

A U QUÉBEC

Document soumis à la consultation des CLSC

Mai 1994

PLAN DU DOCUMENT I N T R O D U C T I O N P R E M I È R E P A R T I E : DES BESOINS ET DES SERVICES EN MUTATION

1 . 1 LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE À L1 AUBE-DE L 'AN 2000

1.1.1 La situation des enfants, des adolescents et de leurs parents 1.1.2 La situation des adu Ites 1.1.3 La situation des personnes âgées 1.2 UNE VISION RENOUVELÉE DES SYSTÈMES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX

1.2.1 Les travaux de l'Organisation Mondiale de la Santé 1.2.2 Les travaux au Canada et au Québec 1.2.3 Les courants de pensée dans le domaine social 1.2.4 La vision du système au Québec D E U X I È M E P A R T I E : LES SERVICES DES CLSC EN P R E M I È R E LIGNE

2 . 1 L'ARTICLE 8 0 DE LA LOI SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX

2.1.1 Offrir en première ligne 2.1.2 À la population du territoire qu'il dessert 2.1.3 Des services de santé et des services sociaux courants 2.1.4 De nature préventive 2.1.5 Curative 2.1.6 De réadaptation ou de réinsertion, 2 . 2 DES SERVICES DE BASE À L ' E N S E M B L E DE LA POPULATION

2.2.1 L'accueil 2.2.2 L'évaluation 2.2.3 L'orientation 2.2.4 La consultation médicale 2.2.5 Les services infirmiers 2.2.6 La consultation psychosociale 2.2.7 Les services communautaires 2.2.8 Le service info-santé 2 . 3 DES SERVICES ADAPTÉS À DIVERSES C A T É G O R I E S DE POPULATION

2.3.1 Les services aux enfants, aux adolescents et à leurs parents 2.3.2 Les services aux adultes 2.3.3 Les services aux personnes âgées

T R O I S I È M E P A R T I E : LES INTERFACES AVEC LES CLSC: PISTES DE RÉFLEXION

3 . 1 LES I N T E R F A C E S DANS LA C O M M U N A U T É

3.1.1 Les intervenants de santé publique 3.1.2 Les organismes communautaires 3.1.3 Les bureaux privés de médecins 3.1.4 Les intervenants des médecines douces 3.1.5 Les bureaux privés de psychologues et de travailleurs sociaux

3 . 2 L ' I N T E R F A C E ENTRE LA P R E M I È R E ET LA DEUXIÈME L I G N E

3.2.1 Les centres hospitaliers 3.2.2 Les centres de protection pour l'enfance et la jeunesse 3.2.3 Les centres d'hébergement et de soins de longue durée 3.2.4. Les centres de réadaptation

C O N C L U S I O N A N N E X E S I- Les problématiques de la politique de santé et de bien-être en fonction de trois grandes

populations cibles II- Les dix-neuf objectifs de santé et du bien-être III- Les six (6) stratégies de la politique de santé et du bien-être IV- Ensemble des mesures touchant la consolidation des CLSC comme établissements de première ligne dans "Une réforme axée sur le citoyen" V- Correspondance entre les caratéristiques des CLSC et les six.stratégies de la politique de santé et du bien-être VI- Les concepts de promotion et de prévention VII- Les concepts de réadaptation et de réinsertion v m - Les services de base à l'ensemble de la population IX- Les programmes-clientèles en fonction de la politique de santé et du bien-être X- Les six (6) stratégies de la politique de santé et du bien-être en fonction des trois

grandes populations cibles XI- Les services adaptés à diverses catégories de population XII Liste des ressources de première ligne selon le champ d'activités x m - Grilles d'application de la politique de santé et du bien-être pour une planification •

locale XIV- Processus de consultation sur le cadre de référence sur les services de première ligne

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INTRODUCTION

Au cours des deux dernières années, la Fédération des CLSC a réalisé plusieurs travaux afin de clarifier le rôle des CLSC, plus particulièrement dans le cadre de la réforme des services de santé et des services sociaux.

Amorcée en 1990 avec le mémoire intitulé « Le défi local », la réflexion s'est par la suite poursuivie de façon plus spécifique dans le champ des services médicaux, des serviczes sociaux locaux, de Taction communautaire et des services infirmiers, ainsi que dans le cadre de programmes visant l'accessibilité, le soutien à domicile, l'enfance, la jeunesse et la famille, et la santé au travail. En 1992, dans le cadre de la Commission parlementaire sur le financement, nous avons produit un mémoire intitulé « Faire mieux et autrement ».

Tous ces travaux ont été réalisés dans le but de contribuer au renouvellement de la vision du système de santé et de services sociaux au Québec et à la reconnaissance des CLSC comme établissement public de première ligne.. Cette vision renouvelée, on la retrouve dans les différentes pièces constitutives de la réforme soit le Livre blanc « Une réforme axée sur le citoyen » (1990), la nouvelle loi sur les services de santé et les services sociaux (1991), le document « Un financement équitable à la mesure de nos moyens » (1992) et, enfin, plus récemment la politique de santé et du bien-être (1992).

Davantage qu'une synthèse, le présent document est en fait une intégration de l'ensemble des travaux pertinents au rôle des CLSC dans ce système renouvelé des services de santé et des services sociaux. Il s'agit d'un cadre de référence visant à rendre plus précis et explicite ce que font les CLSC, à savoir les objectifs qu'ils poursuivent, les services qu'ils dispensent, leurs liens avec les autres acteurs du système de santé et de bien-être. Il est destiné d'abord aux CLSC afin que s'amorcent une mobilisation autour d'un projet commun. Il,s'adresse aussi à leurs partenaires avec lesquels nous souhaitons poursuivre des réflexions sur les façons de collaborer ensemble autour d'objectifs visant,l'amélioration de la santé et du bien-être de la population. Enfin, il s'agit d'un document que la Fédération des CLSC souhaite discuter avec les Régies régionales et avec le ministère de la Santé et des Services sociaux afin que ces derniers puissent prendre en considération la mission fondamentale jouée par les CLSC dans le cadre des plans régionaux d'organisation de services, et que cette mission puisse être intégrée dans l'approche par programmes préconisée au cours des dernières années par le MSSSQ.

Nous avons également pris en considération, dans la rédaction du présent document, plusieurs études, analyses, politiques et énoncés d'orientation publiés par le Ministère de la Santé et des Services Sociaux; plusieurs de ces travaux font référence aux responsabilités et mandats attendus des CLSC. D'ailleurs, l'un des principaux fils conducteurs ayant guidé la rédaction du présent document est la politique,de santé et du bien-être, publiée par le MSSSQ en 1992. Nous croyons qu'une telle approche sera utile pour les CLSC et pour les régies régionales, puisque la politique de santé et du bien-être se veut un instrument important de planification des services et d'allocation budgétaire pour les dix prochaines années. Nous

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avons d'ailleurs à cet égard, élaboré plusieurs annexes qui permettent d'illustrer de façon assez concrète le rôle des CLSC en lien avec cette politique.

Ce document comporte trois parties principales. Le premier chapitre s'intitule "Des besoins et des services en mutation". Ce chapitre vise à faire état des nombreux changements sociaux survenus dans la société québécoise et ce, pour chacun des groupes de la population, soit les enfants, les adolescents et leurs parents, les adultes et enfin, les personnes âgées.

L'ensemble de ces changements ont un impact important sur la demande de services de santé et de services sociaux; le deuxième volet de ce chapitre vise à faire état des réflexions des experts des systèmes de santé et de services sociaux, lesquelles vont dans le sens de favoriser une vision renouvelée de ces systèmes, fondée sur le développement de la première ligne. Enfin, nous portons une attention particulière au sens et à la portée de la réforme entreprise au Québec en 1990, laquelle s'inscrit aussi dans le cadre d'une vision renouvelée de notre système de santé et de services sociaux.

Dans la deuxième partie "Les services des CLSC en première ligne", nous examinons de façon détaillée les termes de l'article 80 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Nous en dégageons, dans un second temps, un tronc commun de services. Nous illustrons, pour terminer ce deuxième chapitre, l'adaptation particulière des services de première ligne des CLSC à trois grandes catégories de population; les enfants, les adolescents et leurs parents, les adultes et les personnes âgées.

Le troisième et dernier chapitre vise à proposer quelques pistes de réflexion concernant l'organisation des interfaces entre les CLSC et les principaux acteurs du système de santé et de services sociaux. Il s'agit véritablement ici de pistes; des travaux subséquents auxquels le réseau des CLSC et les partenaires seront conviés au cours de l'année 1994, pourront compléter la vision du rôle des CLSC dans la prestation de leurs services.

Ce document servira de base aux discussions qui auront lieu les 27, 28 et 29 mai prochains lors du colloque organisé par la Fédération des CLSC sur les services de première ligne. Ce colloque vise trois (3) objectifs principaux: • discuter et s'approprier le contenu du présent cadre de référence; • recueillir les commentaires pour ajuster et enrichir les contenus; • amorcer une mobilisation du réseau des CLSC autour d'objectifs communs visant

l'actualisation du projet CLSC. Ainsi, les commentaires recueillis lors de cet événement serviront à bonifier la

présente version. Une version révisée du document sera déposée au conseil d'administration de la Fédération des CLSC pour approbation au cours de l'automne 1994.

Le colloque de mai 1994 devrait être suivi de colloques régionaux qui pourront alors impliqués un plus grand nombre de représentants des CLSC, et notamment les intervenants ainsi que les responsables de programmes.

L'ensemble de la démarche trouvera son aboutissement final lors de l'Assemblée générale de 1995. Le processus complet de consultation sur le présent cadre de référence est présenté à l'annexe XIV.

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PREMIÈRE PARTIE DES BESOINS ET DES SERVICES EN MUTATION

1 .1 LA S O C I É T É QUÉBÉCOISE À L 'AUBE DE L'AN 2 0 0 0

Au cours des trois ou quatre dernières décennies, le Québec a connu des changements sociaux d'une rapidité et d'une ampleur, semble-t-il, sans parallèle avec ce qui s'est passé dans les pays occidentaux (Rapport de la Commission d'enquête sur les services de santé et les services sociaux, p.4). Que l'on songe, par exemple, à la diminution de l'importance du rôle de l'Eglise, à l'accroissement du rôle de l'Etat, à la baisse de fécondité, au vieillissement de la population, à l'entrée des femmes sur le marché du travail, aux transformations de la famille et à l'émergence de nouvelles façons dé penser, à de nouvelles valeurs. Plus près de nous, soit depuis les années 80 environ, les vagues de récession successives ont entraîné un appauvrissement général de la population et une détérioration inquiétante du tissu social. Nous assistons à l'émergence de ce que d'aucun appelle les "maladies de civilisation": problèmes de violence, de détresse psychologique, abus de psychotropes, maladies cardiovasculaires, MTS, Sida, etc. Ces changements ont exigé et exigent encore aujourd'hui des ajustements nombreux, parfois difficiles et complexes.

L'ensemble de ces changements a un impact important sur les besoins et les attentes de la population à l'égard des services de santé et des services sociaux. En effet, ce secteur d'activités est très directement touché par tous ces changements qui sont survenus sur le plan démographique, social et économique. En outre, devant la montée des coûts, la plupart des gouvernements des sociétés industrialisées recherchent les modèles de prestation de services qui contribuent le plus à l'atteinte d'objectifs de santé et de bien-être et ce, au meilleur coût possible.

La présente section vise à exposer à grands traits les impacts les plus significatifs de tous ces changements pour diverses catégories de la population à savoir, les enfants, les adolescents et leurs parents; les adultes; et les personnes âgées. On retrouvera à l'annexe I, les principales problématiques de santé et de bien-être, telles qu'identifiées dans la politique de santé et du bien-être publiée en 1992 par le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (MSSSQ) pour chacune de ces catégories de la population.

1.1.1 La situation des enfants, des adolescents et de leurs parents

Le rapport "Un Québec fou de ses enfants" dresse un portrait fort éloquent de la situation des enfants, des adolescents et de leurs parents. En voici quelques faits saillants:

1) la place des jeunes au sein de la société québécoise : au début des années soixante, le Québec avait l'un des taux de fécondité les plus élevés (3.8 enfants par famille). Ce taux atteignait en 1987 son niveau le plus faible (1.35 enfants par famille), pour connaître une légère remontée à 1.65 enfants au début des années 1990. Ce taux, de l'avis de plusieurs

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experts, serait insuffisant pour assurer le renouvellement des générations. Le Québec a, à cet égard, le troisième taux le plus faible au monde.

Globalement, le poids démographique des jeunes de moins de 18 ans a tendance à diminuer; ils représentent environ le quart de la population québécoise en 1991, et on s'attend à ce qu'ils représentent 20% de la population vers l'an 2000.

Conséquemment, la taille des familles a diminué. Des familles plus petites signifient que les enfants sont appelés à développer des liens avec d'autres enfants surtout à l'extérieur de la famille. Ceci modifie grandement la dynamique des relations entre les enfants et leurs parents.

2) les changements de valeurs et de modèles: les modèles de référence traditionnels pour les garçons et pour les filles ne sont plus les mêmes, ils sont plus diversifiés. Les unions entre conjoints ne durent pas nécessairement toute la vie. Les unions de fait sont de plus en plus courantes et les ruptures familiales donnent lieu à une plus grande diversité de formes de famille - monoparentales, reconstituées. Les figures d'attachement des enfants sont donc très souvent des personnes "autres" que leurs parents biologiques. En outre, la majorité des femmes qui ont de jeunes enfants travaillent aujourd'hui à

l'extérieur du foyer. En effet, le taux d'activité des femmes a crû de 40.1% en 1975 à 53.4% en 1989 et la croissance la plus marquée revient au groupe des 25-44 ans. Près de 67% des mères d'enfants de moins de 16 ans sont sur le marché du travail. Faute de services de soutien à la famille qui reflètent ces nouvelles réalités, l'écart entre l'aide'qui serait requise et celle qui est fournie ne cesse de s'agrandir. L'absence de services de soutien tels que des services de garde, des mesures de soutien financier, des congés parentaux, etc., accroît la fragilité des familles. Les parents se sentent souvent déchirés entre l'exercice de leur rôle de parent et leurs responsabilités professionnelles.

3) les difficultés majeures des jeunes: Les enfants et les adolescents vivent parfois ces transitions avec insécurité; certains enfants craignent d'être oubliés, négligés, abandonnés, abusés ou marginalisés. D'autres décrochent de leur famille, de l'école ou plus dramatiquement, de la vie. Bien qu'il soit difficile de mesurer l'ampleur du phénomène avec précision, nous savons que le nombre de signalements aux Directeurs de la protection de la jeunesse a atteint les 50 000 depuis le début des années 90; que le suicide et les idéations suicidaires atteignent des sommets chez la tranche d'âge des 15 à 24 ans; qu'environ 70 à 80% des adolescents consomment de l'alcool et qu'ils commencent à en consommer de plus en plus jeune; et qu'autour de 36% des jeunes ne terminent pas leurs études secondaires. 4) une situation socio-économique difficile; Vivre dans la pauvreté crée des tensions

supplémentaires pour les familles, en particulier pour les femmes cheffes de familles monoparentales,ce qui peut avoir un impact fort dommageable pour les enfants parce que certains besoins-essentiels ne sont pas comblés. Combiné à l'incertitude économique, l'isolement ou l'absence de relations sociales signifiantes de même que la participation à des activités sociales gratifiantes représente trop souvent une conséquence dramatique de tous ces changements pour un assez grand nombre de familles, d'adolescents et d'enfants.

La situation économique est particulièrement difficile pour les jeunes en âge de travailler et de fonder une famille. Selon des données de la Commission d'enquête sur l'assurance-chômage, 36% de tous les chômeurs canadiens sont des jeunes de moins de 25 ans qui sont de plus en plus nombreux à ne pouvoir s'intégrer au marché du travail que par

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des emplois de courte durée, suivis de périodes de chômage courtes mais répétitives. Cette situation a d'ailleurs conduit divers groupes dont l'Assemblée des Evêques à se mobiliser et à amorcer une réflexion sociale de fond sur toute cette question de la pauvreté chez les jeunes. 4) la diversité culturelle; la proportion de familles d'origines diverses et ayant une

langue maternelle autre que le français ou l'anglais ne cesse d'augmenter et constitue une réalité incontournable pour plusieurs régions au Québec. Cette nouvelle réalité peut être source d'enrichissement; elle peut également être source de tension et de conflit inter-ethnique.

Bref, les enfants et les adolescents d'aujourd'hui grandissent dans un monde où les modèles de référence traditionnels ont beaucoup évolué, et à mesure que ce monde change, un écart tend à se creuser entre les besoins des enfants, des adolescents et des parents d'une part, et les services mis en place pour répondre à ces besoins d'autre part.

Compte tenu de ces nouvelles réalités sociales, une réforme en profondeur des services à l'enfance et à la jeunesse s'est amorcée, et cette réforme, de l'avis de plusieurs experts , doit être orientée vers la prévention et la lutte à la pauvreté.

1.1.2 La situation des adultes

î ) la situation en milieu de travail: A l'instar de l'école pour les jeunes, le milieu de travail, comme environnement spécifique, constitue un milieu de vie pour les adultes et ses liens avec la santé et le bien-etre des individus ont abondamment été démontrés ( voir le récent ouvrage de Vézina et al., Pour donner un sens au travail, 1992). Ainsi, comme travailleurs, les adultes sont exposés aux maladies cardio-vasculaires, aux traumatismes qui surviennent en milieu de travail, aux maux de dos, à des problèmes susceptibles d'affecter leur santé mentale et aux risques d'incapacités permanentes.

2) les problèmes les plus significatifs: L'insécurité économique, l'instabilité des unions et des relations affectives, les difficultés d'adaptation aux nouveaux rôles des hommes et des femmes, l'absence d'autonomie de décision dans le travail, pour ne citer que les exemples les plus frappants, amènent une plus grande détresse psychologique, une recrudescence de la violence et le recours plus fréquent à l'alcool et aux drogues comme exutoire aux problèmes. Pour d'autres, l'impossibilité de s'adapter mène vers l'itinérance.

Ainsi, on estime qu'environ une personne sur cinq (20%) connaîtra au cours de sa vie un problème de santé mentale. La santé mentale d'une personne s'apprécie à la capacité d'utiliser ses émotions de façon appropriée dans les actions qu'elle pose, d'établir des raisonnements qui lui permettent d'adapter ses gestes aux circconstances et de composer de façon significative avec son environnement. L'état de santé mentale est un déterminant important de la consommation de médicaments, dont les tranquilisants, et la proportion des individus qui consomment au moins un médicament augmente avec la détresse psychologique et la présence d'événements stressants. Les adultes vivent des transitions et des périodes de crise pouvant, si elles sont mal assumées et acceptées, atteindre un niveau critique pouvant dans les pires cas conduire au suicide surtout chez les jeunes hommes ou toute autre forme de détresse psychologique.

Concernant la problématique de la violence, les faits saillants d'une enquête réalisée par Statistique Canada en 1993 illustrent ce qui suit:

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• 51% des canadiennes ont été victimes d'au moins un acte de violence physique ou sexuelle depuis l'âge de 16 ans. •Un cas de violence sur cinq déclarés dans le cadre de l'enquête était suffisamment grave pour entraîner des blessures physiques, sans compter les conséquences émotives telles que la peur et la perte de confiance. • Presque la moitié de l'ensemble des femmes (45%) ont subi des actes de violence commis par des hommes qu'elles connaissaient (un homme rencontré au cours d'un rendez-vous amoureux, un amoureux, un conjoint, un ami, un membre de la famille, un voisin, etc.). • Le fait d'être témoin d'actes de violence au foyer engendre très souvent un cycle de violence. Les femmes dont le beau-père est violent sont trois fois plus susceptibles (36%) d'être agressées par leur conjoint. Il faut donc considérer comme inquiétant le fait que, dans quatre mariages sur dix où règne la violence, les enfants soient témoins des actes de violence subis par leur mère. • La violence dans certains mariages ne cesse pas durant la grossesse: 21% des femmes agressées par leur conjoint actuel ou un conjoint précédent l'ont été pendant qu'elles étaient enceintes. • Dans 22% des actes de violence, les victimes n'ont confié à personne l'expérience qu'elles ont vécue avant d'en parler dans le cadre de l'enquête. De fait, 86% de tous les actes de violence ne sont pas déclarés à la police. De plus, seulement 9% de l'ensemble des femmes victimes de violence ont recours aux services sociaux; les amis et les voisins (51% des cas) et la famille (42%) ont été les sources de soutien sur lesquelles ont le plus compté. • Enfin, six femmes sur dix craignent pour leur sécurité dans leur propre quartier. 60% des femmes qui marchent seules dans leur quartier quand il fait noir ont déclaré se préoccuper de leur sécurité personnelle. Nombre de femmes ne peuvent éviter de se trouver dans des situations qui inspirent de la crainte.

L'alcoolisme et l'usage abusif de psychotropes constitue une autre problématique majeure. D'ailleurs, suivant l'enquête citée précédemment, l'alcool joue un rôle prépondérant dans la violence envers les femmes. En effet, dans plus de 40% des actes de violence, l'agresseur avait consommé de l'alcool.

L'alcoolisme se retrouve parmi les quatre principales causes d'invalidité et de mortalité: tous les ans, l'abus d'alcool est directement ou indirectement responsable de 4000 décès. Chaque année, sur les routes, environ 500 décès et 8000 blessures sont imputables à l'usage abusif d'alcool. La consommation d'alcool serait présente dans environ 30% des cas d'abus à l'endroit des enfants, et 50% des victimes d'inceste appartiendraient à des familles touchées par l'alcoolisme.

L'alcoolisme touche l'ensemble des catégories d'âge et toutes les classes sociales. D'ailleurs, contrairement à certains préjugés populaires, les résultats obtenus à partir de l'enquête canadienne sur l'alcool et autres drogues sont plutôt à l'effet qu'il y aurait, toutes proportions gardées, moins de buveurs dans les strates de revenus moins élevés et que ceux-ci boiraient en moyenne deux fois moins que les personnes ayant un revenu plus élevé ( Portai dehœmommabndctooleckdmguasaiQi^âxx:, MSSSQ 1991)..

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L'itinérance est un véritable problème social qui a pris place au Québec. Il touche un grand nombre de personnes et connaît une croissance considérable. Il s'étend à des populations autrefois peu touchées: les femmes et les jeunes. Il est difficile de quantifier le nombre de personnes sans-abri, faute d'une définition opérationnelle reconnue. On évalue tout de même qu'à Montréal, il y aurait annuellement entre 10 000 et 15 000 personnes n'ayant pas, à un moment ou un autre, de domicile pour dormir.; à Québec, la population des itinérants se situerait autour de 500.

Les trois quarts des personnes sans abri ont une maladie physique quelconque. Les problèmtl les de santé les plus souvent mentionnés sont les maladies du système circulatoire et du système respiratoire. La prévalence du sida y est particulièrement élevée. La présence de maladies mentales sévères, parmi les itinérants de Montréal, est importante; environ 40% souffrent d'une maladie mentale, dont 10% d'un troublee sévère comme la schizophrénie.

4) les habitudes de vie: au niveau de certains facteurs individuels touchant les habitudes de vie, les adultes peuvent développer des maladies cardio-vasculaires reliées notamment à une mauvaise alimentation et au stress, des cancers du poumon et des maladies du système respiratoire associées au tabagisme. A l'échelle canadienne, c'est au Québec que l'on fume le plus la cigarette.

L'activité physique contribue à prévenir plusieurs problèmes de santé dont les maladies cardio-vasculaires, l'hypercholestérolémie, le diabète, les maux de dos, l'obésité, le cancer. Elle ralentit également la dégénérescence physique causée par le vieillissement Enfin, en réduisant la tension et l'anxiété, elle prévient la dépression. Or, en 1987, seulement 12.9% des Québécois étaient considérés comme actifs, c'est-à-dire qui s'adonnent à aun moins trois séances de trente minutes d'activité physique par semaine.

Les unions étant plus fragiles et instables, les individus sont de plus en plus susceptibles de connaître des relations amoureuses plus diversifiées, mais aussi des relations plus épisodiques avec un plus grand nombre de partenaires sexuels, ce qui les expose aux maladies transmises sexuellement ou au sida. Les conséquences de certains comportements sexuels sont d'ailleurs devenues une importante question de santé publique.

La transformation des valeurs a entraîné de nouveaux besoins; pour opérer les passages vécus dans leur vie avec le plus d'harmonie possible et prévenir les "dérapages" et la marginalisation, les adultes recherchent de nouveaux modèles, de nouvelles approches, de nouvelles formes de solidarité sociale et communautaire. De plus en plus, la population adulte se tourne davantage vers les thérapies dites "alternatives" dans sa quête d'un meilleur bien-être.

4) des connaissances à parfaire: l'intérêt pour l'étude du développement et des crises prévisibles à l'âge adulte est relativement récent. En effet, contrairement à l'enfance et à l'adolescence de même qu'à la vieillesse, nos connaissances sur la vie adulte sont beaucoup moins documentées.

L'état des connaissances actuelles sur les cycles de la vie adulte, bien que fragmentaire et récent, tend à mettre en lumière une dynamique propre de développement chez l'adulte, faite de passages, de transitions et de changements de rôles. La plupart de ces passages ou transitions sont prévisibles et font partie du développement "normal" chez l'adulte; ce qui ne signifie pas qu'ils se fassent sans heurts.

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Erikson fut lun des premiers à soulever l'idée des cycles de vie chez l'adulte. Des tavaux subséquents sont allés jusqu'à délimiter à sept ans la durée moyenne des différentes phases chez l'adulte. Enfin, les recherches mettent de plus en plus en lumière une différenciation des cycles chez les hommes et les femmes.

Par ailleurs, l'importance des déterminants biologiques (système nerveux, endocrinien et immunitaire plus particulièrement) dans l'origine des problèmes de santé et des problèmes sociaux reste encore difficile à mesurer avec précision.

Cette situation pose de nouveaux défis à l'intervention et nécessite un ajustement continu en fonction de l'évolution des connaissances.

1.1.3 La situation des personnes âgées 1) Le vieillissement de la population: le poids démographique des aînés au Québec est

en train d'augmenter rapidement. La proportion des personnes âgées est passée de 5.8% à 10.9% entre 1961 et 1991. Cette tendance ira en s'accentuant et atteindra un.sommet lors de l'arrivée au troisième âge des générations nées durant la période du "baby-boom". Au tournant de l'an 2011 jusqu'en 2031, la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus devrait atteindre un seuil record, soit près de 20% de la population (Vers un nouvel équilibre des âges, p. 13). Pour la première fois, les personnes âgées seront plus nombreuses que les personnes de 15 ans et moins.

Deux phénomènes particuliers sont associés au vieillissement: l'accroissement rapide du "4e âge" et la féminisation des aînés. En effet, entre 1951 et 1986, le nombre des 85 ans et plus a quadruplé, alors que les 65 ans et plus a triplé. Au cours de la même période, l'espérance de vie chez les femmes s'est accrue de 4,6 ans mais seulement de 1,3 ans chez les hommes.

2) Des pressions accrues sur la demande de services: dans vingt ans, il y aura donc plus de personnes âgées en demande de programmes sociaux; celles-ci devront compter sur la capacité de payer des travailleurs de 15 à 64 ans. En effet, le vieillissement étant généralement associé à un retrait de la vie active, il est clair que cette situation risque de poser, dans les années à venir, des enjeux majeurs au plan de la fiscalité, de la sécurité du revenu, de l'habitation ainsi que sur la demande de services de santé et de services sociaux. L'espérance de vie ayant augmenté, la sortie de la vie active autour de 60 ou 65 ans signifie que la majorité des personnes à la retraite ont encore une vingtaine d'années à vivre.

On relève également une utilisation croissante des services médicaux et hospitaliers, utilisation plus rapide chez les personnes âgées que pour l'ensemble des autres catégories d'âge; hausse du taux d'hospitalisation en courte durée; hausse dans la durée de séjour; hausse dans la consommation de médicaments; etc.

3) La perte d'autonomie et les incapacités: si des gains appréciables ont été réalisés au chapitre de l'espérance de vie, l'espérance de vie en bonne santé n'a pas connu le même sort; les dernières années de vie sont souvent accompagnées d'une perte d'autonomie et d'une augmentation des incapacités. Entre 65 et 74 ans, 31% des personnes sont atteintes d'une incapacité; entre 75 et 84 ans, la moitié des aînés déclarent une incapacité; après 85 ans, cette proportion atteint 77% et une majorité (69%) vit une incapacité sévère.

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Les pertes pour les personnes âgées sont à bien d'autres niveaux; pertes d'êtres chers, perte d'un statut social dans bien des cas. Ces pertes les exposent à une plus grande vulnérabilité et même à un certain isolement social. En outre, les études et recherches ont mis en évidence les situations d'abus, de négligence et de violence chez les personnes âgées. 4) Le rôle des aidants naturels: le réseau "moyen" de relations d'une personne âgée

au Québec compte 15 personnes dont 3 enfants, 3 frères et soeurs, 3 amis et 6 autres parents. (Rochon, Madeleine, 1990, Portrait des caractéristiques sociodémographiques des aînés du Québec).

L'utilisation des services est généralement affectée par la présence d'un conjoint ou d'un parent. Ainsi, les personnes célibataires ou veuves sont plus souvent hébergées et utilisent davantage les services du réseau sociosanitaire (Vers un nouvel équilibre des âges, 1991, p.15).

Selon une enquête réalisée en 1985 par Statistique Canada, le conjoint,plus souvent la conjointe, fournit l'essentiel de l'aide (96% des cas). .Dans le cas des personnes qui n'ont plus de conjoint, ce sont les enfants, en l'occurrence la fille (46%) et le fils (25%) qui aident leurs parents.

Plusieurs analyses ont permis de mettre en évidence la contribution sociale et économique de tous ces aidants naturels. On reconnaît également que des mesures de répit et de gardiennage doivent être mises en place pour assurer une qualité de vie à ces personnes.

Ainsi, l'aide apportée par l'entourage représente, en termes économiques et selon une évaluation très conservatrice, une contribution dépassant les 9 milliards de dollars, sans compter l'aide bénévole qui représente plus de 600 millions. Des recherches en cours permettront d'estimer de façon encore plus précise la part de cette aide qui est consentie aux aînés vivant à domicile.

De plus en plus, on juge impératif d'opérer un virage majeur en faveur du maintien en milieu de vie naturel pour les aînés, à la fois pour des raisons reliées à la qualité de vie et pour infléchir la croissance des dépenses liées aux pratiques institutionnelles.

L 2 UNE VISION RENOUVELÉE DES SYSTEMES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX Nous venons de voir les grandes problématiques sociales et de santé qui touchent

diverses catégories de la population québécoise. Cette deuxième section vise à illustrer le questionnement que soulève l'ensemble de ces nouvelles réalités sur la conception ou la vision des systèmes de santé et de services sociaux.

«Dans les pays industrialisés où les dépenses de santé, déjà élevées continuent d'enregistrer une croissance rapide, on observe un plafonnement de la durée moyenne de vie en bonne santé, alors que la détérioration de l'environnement et des conditions sociales et économiques générales engendrent un accroissement et une diversification très importante des problèmes de santé et de bien-être à résoudre.» (Un financement équitable à la mesure de nos moyens, 1991, p. 6).

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Dans un contexte où les gouvernements connaissent une situation difficile au plan des finances publiques, un tel diagnostic sur l'état de santé et du bien-être entraîne la nécessité d'une solution différente et alternative dans la façon de concevoir et d'intervenir en matière de santé et du bien-être.

Comme nous allons le voir maintenant, la solution retenue par les experts partout dans le monde consiste à développer davantage les soins de santé primaires, soit ce que l'on désigne dans le monde anglo-saxon sous le concept de « primary care » et ce que l'on désigne ici au Québec sous le concept de « services de première ligne ».

Dans le domaine social, on assiste à un courant du même ordre. L'État « protecteur » cède progressivement le pas à un État « responsabilisateur », faisant plus de place à une approche communautaire et favorisant une stratégie axée sur la non-institutionnalisation et l'intégration des personnes dans leur milieu de vie naturel, y compris celles qui présentent des limitations importantes au plan de leur autonomie fonctionnelle et sociale.

1.2.1 Les travaux de l'Organisation Mondiale de la Santé En 1977, 166 pays-membres de l'OMS adoptent une résolution dite « Santé

pour tous en l'an 2000 ». Cette résolution est en fait un énoncé de principe devant être adapté à la situation de chaque pays.

La santé n'y est plus définie comme un état idéal et complet de bien-être physique et mental, mais plutôt comme un état relatif permettant aux personnes "de mener une vie socialement et économiquement productive.

On retrouvera d'ailleurs l'adaptation québécoise de ce concept dans la récente politique de la santé et du bien-être de même qu'à l'article 1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. La santé et le bien-être y sont définis comme « la capacité physique, psychique et sociale d'une personne d'agir dans son milieu et d'accomplir les rôles qu'elle entend assumer, d'une manière acceptable pour elle-même et pour les groupes dont elle fait partie ». (La politique de la santé et du bien-être, p. 11).

En 1978, la Conférence internationale sur les soins de santé primaires tenue à Alma-Ata en URSS marquera un tournant important. Il en ressort que, pour réussir vraiment à améliorer l'état de santé de l'ensemble de la population, il importe plus de développer les services primaires que de développer les services spécialisés. Ce constat est valable aussi bien pour les pays en voie de développement que pour les pays développés. L'adoption d'une telle déclaration impliquait d'ores et déjà une réorientation des systèmes de soins eux-mêmes. En effet, le concept de soins de santé primaires issu des travaux de l'OMS signifie à la fois le caractère prioritaire de ces soins, et leur niveau à l'intérieur d'un ensemble de soins. C'est dans la déclaration d'Alma-Ata, au terme de la Conférence internationale de 1978 qu'on trouve la définition de ces soins.

12 «

« Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et d'autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national^ dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal que du développement économique et social de l'ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d'un processus ininterrompu de la protection sanitaire. » (Les soins de santé primaires, OMS, 1978, pp. 3 et 4).

En 1985, 32 pays-membres de l'OMS-Europe adoptent le document « Les buts de la santé pour tous » où on insiste sur cinq éléments:

1°) l'égalité d'accès à la santé 2°) la promotion et la prévention 3°) la participation des communautés 4°) la concertation intersectorielle 5°) le développement des soins primaires C'est le bureau régional européen de l'OMS qui identifiera les fonctions des soins de

santé primaires dans les pays industrialisés. Ces caractéristiques peuvent s'appliquer au Québec: - être bâtis sur le principe de la participation de la collectivité;

- être servis par une équipe multidisciplinaire; c / - être conçus comme premier point de contact avec le système national de santé et être accessibles;

- être appuyés par un système d'orientation efficace; - être capables d'assurer la prévention des maladies, la promotion de la santé, le

traitement des patients et de leur réadaptation; - être capables d'entretenir des relations suivies et continues avec tous les

membres de la population desservie; - être capables d'identifier systématiquement les individus à haut risque; - être capables d'aider les individus à assumer davantage ^responsabilité de leur

propre santé; et - être capables d'encourager l'usage approprié de la technologie, incluant la

médication. Les soins de santé primaires sont à la fois un ensemble d'activités (sanitaires et

sociales), un niveau de dispensation, une stratégie d'intervention sur la santé des individus et de la communauté, et une philosophie qui les relie à une certaine conception de la santé et du rôle de la société.

1.2.2 Les travaux au Canada et au Québec À l'instar des experts de l'OMS, les réformes québécoises et canadiennes

reconnaissent qu'il ne suffit plus pour améliorer la santé et le bien-être de la population, de développer toujours plus les services curatifs; d'autres facteurs déterminants sont en jeu, soit les facteurs relatifs à la biologie humaine, à l'environnement et aux habitudes de vie.

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Consécutivement à révolution sociale et économique - transformation des modes de vie, des valeurs; transformation de la famille, des rôles des femmes et des hommes; changement dans la composition de la main-d'oeuvre, impact du développement technologique dans les besoins de l'industrie - nous assistons à une augmentation des maladies dites de civilisation: maladies du système respiratoire, cancer du poumon, MTS/Sida, problèmes d'adaptation sociale et de santé mentale.

Cette évolution, conjugué au développement des connaissances scientifiques, met en évidence cette idée que les solutions aux problèmes de santé et de bien-être passent plus que jamais par l'adoption d'un nouveau paradigme: plus holistique, moins mécanique, tenant compte des différentes dimensions de la personne au plan bio-psycho-social.

«L'avancement des connaissances permet de mieux mesurer les liens entre les mécanismes biologiques, d'une part, et les émotions et les fonctions mentales, d'autre part, ces dernières affecteraient les mécanismes de défense de l'individu et influenceraient directement son bien-être physique » (La politique de la santé et du bien-être, p. 25).

La santé et le bien-être ne sont pas non plus qu'affaires d'attitudes et de comportements individuels, ils sont le résultat des conditions de vie, des conditions sociales d'existence.

«Comme le système est d'abord perçu comme un dispensateur de services, les individus en deviennent les « bénéficiaires ». Cette conception a occulté graduellement une évidence qu'il est nécessaire de rappeler: l'individu, les familles et les milieux de vie sont les premiers acteurs de leur propre santé et de leur bien-être. » (La politique de la santé et du bien-être, p. 23).

Ainsi, des facteurs tels que la faible scolarisation, le chômage, la pauvreté ou la difficulté à satisfaire ses besoins de base tels que s'alimenter, se loger, se vêtir adéquatement, se développer au plan physique, social et affectif; l'isolement social ou la faiblesse des réseaux de soutien (la famille, les amis, les voisins, l'entourage immédiat d'une personne avec laquelle elle entretient des contacts réguliers) influencent négativement la santé et le bien-être.

«Les déterminants socio-économiques de la santé et du bien-être, i.e. les facteurs qui relèvent des conditions de vie (revenu, logement, scolarité, emploi) et de l'environnement social, n'ont pas reçu la même attention. De plus en plus, on met en évidence les liens multiples que les facteurs économiques, sociaux et culturels entretiennent avec les autres déterminants de la santé et du bien-être, et l'influence qu'ils exercent selon les situations. Ces facteurs apparaissent désormais prépondérants. » (La politique de la santé et du bien-être, p. 15).

1.2.2.1 Le rapport Lalonde Déjà en 1974, le ministre canadien de la Santé et du Bien-être, monsieur Marc

Lalonde, publie un rapport «Nouvelles perspectives pour la santé des Canadiens» fondé sur une approche axée sur la promotion de la santé. Ce rapport identifie quatre (4) éléments ayant une influence sur la santé - la biologie humaine, l'environnement, les habitudes de vie et l'organisation des services de santé et de bien-être. Il insiste sur la nécessité d'une intervention de l'État en matière de santé publique et sur la nécessité pour chaque personne de se responsabiliser face à sa propre santé et son bien-être.

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1.2.2.2 Le rapport Epp. Quelques années plus tard, soit en 1986, le ministre fédéral Jack Epp publie «La santé

pour tous en l'an 2000, Plan d'ensemble pour la promotion de la santé». Ce rapport s'inscrit en droite ligne avec l'énoncé de principe adopté quelques années plus tôt par l'OMS et aboutira à l'adoption de la Charte d'Ottawa, « La santé pour tous en l'an 2000 » lors de la première Conférence internationale sur la promotion de la santé.

Le Rapport Epp met de l'avant trois orientations: I °) la réduction des inégalités 2°) l'augmentation des efforts de prévention 3°) le renforcement de la capacité de prise en charge individuelle Pour atteindre ces finalités, trois stratégies sont proposées: la participation du public à

l'atteinte d'objectifs nationaux de santé, l'amélioration des services de santé communautaire et, enfin, la coordination des politiques publiques.

1.2.2.3 Le Conseil des Affaires Sociales Au Québec, les travaux les plus marquants ont été réalisés par le Conseil des Affaires

sociales et de la Famille (CASF). Avec la publication d*«Objectif santé» en 1984, le CASF souhaite en définitive mobiliser l'ensemble du système autour d'objectifs communs de santé, définis en fonction des problèmes prioritaires et par groupes d'âge. Cette orientation est véritablement le prélude à l'actuelle politique de santé et du bien-être publiée en 1992.

1.2.2.4 La politique de santé et du bien-être II faut ici rappeler que, l'élaboration d'une telle politique était, pour la Commission

Rochon, l'une des conditions essentielles pour recentrer l'ensemble du système socio-sanitaire autour d'objectifs et de stratégies communes. Ce fut d'ailleurs sa toute première recommandation au gouvernement du Québec.

La politique de la santé et du bien-être identifie dix-neuf (19) objectifs regroupés dans cinq (5) champs d'activités, soit l'adaptation sociale, la santé physique, la santé publique, la santé mentale et l'intégration sociale. Elle propose également six (6) stratégies à savoir, favoriser le renforcement du potentiel des personnes; soutenir les milieux de vie et développer des environnements sains et sécuritaires; améliorer les conditions de vie; agir pour et avec les groupes vulnérables; harmoniser les politiques publiques et les actions en faveur de la santé et du bien-être; orienter le système de santé et de services sociaux vers les solutions les plus efficaces et les moins coûteuses, notamment par la consolidation des CLSC comme établissement de première ligne.

Les dix-neuf (19) objectifs de la politique de santé et du bien-être ainsi que les six (6) stratégies de mise en oeuvre sont présentés aux annexes 11 et IIJ.

1.2.3 Les courants de pensée dans le domaine social Dans le domaine social, l'évolution des connaissances et des pratiques

professionnelles s'est faite différemment; les grandes enquêtes menées par l'UNESCO ainsi que les grands énoncés de politique sociale du Bureau International du Travail révèlent les mêmes tendances de fond.

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Ces tendances ou orientations vont dans le sens de favoriser une intervention proche des milieux de vie, décentralisée au premier niveau de services et visant à prévenir l'institutionnalisation sous toutes ces formes (placement, hébergement, hospitalisation). On y préconise, en outre, un rapprochement entre les structures formelles et informelles d'aide, soit entre le réseau institutionnel et le secteur volontaire, bénévole ou communautaire.

Un rapport fera école en ce sens. Publié en 1982 « Social Workers, their role and tasks », mieux connu sous le nom de Rapport Barclay, du nom de son président, ce rapport fait le bilan complet des services sociaux en Angleterre: que font leurs clients; dans quel contexte oeuvrent-ils; quels sont leurs nonnes d'efficacité; etc.

Selon Barclay et son équipe, les années 80 sont celles du développement de l'approche communautaire et l'essentiel du rapport consiste en une série de recommandations visant:

- une pratique sociale ayant plus de liens organiques avec les aidants naturels, les groupes communautaires, bref avec ce que le rapport désigne comme le secteur volontaire;

- la décentralisation de l'action ainsi que la consolidation et la valorisation de la pratique sociale en première ligne;

- la nécessité pour les organisations du système formel d'adopter la flexibilité et l'innovation que l'on retrouve dans le système informel;

- la plus grande reconnaissance de la prévention et de l'éducation dans les tâches des travailleurs sociaux.

SYNTHÈSE DK L'ÉVOLUTION DES SERVICES SOCIAUX AU QUÉBEC l'État 1950-60: Période de charité chrétienne et de philanthropie protecteur

1960-70: Période de consolidation professionnelle Création des CSS et des CLSC

l'État 1980-90 : Crise des modèles institutionnels et organisationnels providence

l'État 1990- : Phase de renouvellement des pratiques professionnelles responsabilisateur Virage vers le communautaire

Dans son avis publié en 1986, « Sortir de l'asile? », le Comité de la santé mentale du Québec montre bien en quoi les politiques et pratiques en cours dans divers pays dont la France, l'Italie, la Grande Bretagne et les États-Unis participent toutes, à un degré ou un autre, à ce même mouvement en faveur d'une approche communautaire et ont amorcé la désinstitutionnalisation de bon nombre de personnes autrefois maintenues en institution.

En fait, ce qui est nouveau dans ce mouvement vers la désinstitutionnalisation, c'est la reconnaissance de programmes communautaires efficaces à l'égard de personnes ayant des incapacités sévères et persistantes.

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« ... 1 'hospitalisation est un cercle vicieux: hospitaliser un sujet une seule fois accroît les possibilités d'hospitalisations ultérieures (...) De fait, ces mesures alternatives s'avèrent toujours aussi bonnes sinon supérieures à l'hospitalisation (...) L'ensemble des recherches ne défend aucunement la nécessité d'une hospitalisation à long terme pour les patients psychiatriques. » (La santé mentale, 4. l'efficacité de la réadaptation, 1985, pp. 25 et 28)

Des constats similaires sont faits concernant le placement d'enfants. « Le manque de ressources alternatives pour intervenir rapidement et avec intensité

auprès des membres du milieu naturel de l'enfant a sans doute contribué à une utilisation plus abondante des placements d'enfants. Ces placements, s'ils protègent l'enfant des sévices ou du manque de soins de son environnement familial, n'en constituent pas moins des événements stressants (...) Ils coupent souvent les enfants de leur réseau de soutien et de contact avec des personnes significatives, ajoutant une lourde perte à une situation déjà très affligeante (...) Les placements risquent aussi de transformer en situations chroniques des épisodes de crises. » (Un Québec fou de ses enfants, 1991, p. 170)

Le Rapport Bouchard (1991) cite d'ailleurs quantité d'exemples démontrant l'efficacité de programmes de soutien parental ou de soutien aux familles, tant du Québec qu'aux États-Unis, permettant de prévenir les placements d'enfants.

Ainsi en est-il par exemple, des orientations en matière d'intégration des personnes présentant une déficience intellectuelle (1988) : « Les recherches démontrent les avantages du milieu naturel et les conséquences négatives de l'institutionnalisation, les mouvements idéologiques dont principalement celui de la normalisation et de la valorisation du rôle social ainsi que l'action des associations de promotion sont autant de facteurs à l'origine du mouvement d'intégration-sociale. » (p. 11)

Même analyse en ce qui concerne les orientations ministérielles à l'égard de l'usage et dè l'abus de psychotropes ( 1990) :

« L'intervention minimale, respectant et utilisant.le milieu naturel et les ressources déjà en place, est souhaitable et doit être préférée à une inter-vention plus lourde et envahissante. L'autonomie des personnes et des communautés doit être protégée et valorisée. » (p. 16)

Ainsi que dans la politique de santé mentale.(1989) : « Toutes les formes d'intervention en santé mentale doivent rechercher des réponses

adaptées aux caractéristiques spécifiques de chaque communauté et de ses membres. Elles doivent être élaborées en étroite association avec le milieu et favoriser le maintien dans le milieu de vie et la réintégration sociale des personnes. » (p. 25)

Quantité d'autres exemples pourraient être illustrés dans les politiques ou orientations ministérielles pour les jeunes, les aînés, etc.

Cette évolution sociale a elle-même suivi l'évolution des connaissances sur les diverses clientèles concernées.

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« Le développement et l'évolution des sciences sociales et des sciences humaines associent aujourd'hui la déficience intellectuelle à une lenteur d'apprentissage et à un développement insuffisant des capacités d'adaptation et non plus comme une maladie ou un trouble mental. » (L'intégration des personnes présentant une déficience intellectuelle, 1988, p. 9)

« Cette personne considérée par le passé comme « malade » et ayant besoin de traitement a ensuite été vue comme une personne aux prises avec une incapacité nécessitant une réadaptation et présentant comme pronostic, une détérioration progressive et inéluctable de ses habiletés sociales. Aujourd'hui, les études longitudinales tendent plutôt à démontrer que cette détérioration sociale est l'effet de l'absence d'information sur la maladie et du manque de soutien social plutôt qu'une conséquence de la maladie comme telle. Pour cette raison, elle n'est pas nécessairement inéluctable (...) la personne qui a des troubles mentaux sévères et persistants ne présente pas que des déficits mais a aussi des forces, des désirs, un potentiel à actualiser dont il faut tenir compte dans toute intervention qui la concerne. » (La réadaptation sociale en psychiatrie. Défi des années 90, 1992, p. 208)

Plusieurs exemples en provenance de pays scandinaves, en particulier la Suède et la Norvège, illustrent bien le succès d'une approche axée sur des soins à domicile. Les pays parviennent ainsi à un taux d'institutionnalisation de l'ordre de 5% chez les personnes âgées comparablement à 7,2% pour le Québec. Une Commission Royale d'Enquête de la Colombie-Britannique a confirmé, dans son rapport « Closer to home », la justesse d'une orientation vers le soutien des personnes âgées à domicile.

Or, en dépit du fait que plus de neuf (9) québécois sur dix approuvent le développement des services à domicile parce que correspondant aux aspirations de demeurer voire de mourir chez soi, tous les experts reconnaissent le sous-financement chronique des services à domicile au Québec et questionnent les taux élevés d'institutionnalisation des personnes âgées. On estime à environ 7% la proportion de personnes âgées vivant en milieu d'hébergement et de soins de longue durée ( Vers un nouvel équilibre des âges, p58). Ce taux place le Québec devant la France (5%), la Grande-Bretagne (5%), les États-Unis (5,3%) et l'Australie (5,9%). Au Canada, certaines provinces canadiennes dont la Colombie-Britannique ont amorcé un réel virage vers les services à domicile et visent un taux d'institutionnalisation en-deçà de 5%.

"La prévalence plus élevée des problèmes de santé et des incapacités chez les personnes âgées ne peut donc expliquer, à elle seule, la consommation de services. D'autres éléments doivent être considérés: les caractéristiques du modèle d'intervention en vigueur et

. la nature des services offerts. Ces éléments risquent même de peser plus lourd dans l'avenir sur la progression des dépenses que le vieillissement démographique. Pour adapter les services aux besoins des aînés, plusieurs actions doivent être entreprises simultanément. La première concerne les efforts à déployer pour le maintien à domicile." (Une réforme axée sur le citoyen, p.24)

En terminant, soulignons que tout ce mouvement en faveur d'une approche non institutionnelle et communautaire est supporté dans l'opinion publique par diverses associations de citoyens qui souhaitent, pour elles-mêmes ou pour leurs proches, l'intégration dans un cadre de vie normalisant. Ces valeurs de respect et d'intégration sont aussi reconnues sur le plan juridique dans notre Charte des droits. Enfin, la plupart des

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politiques sociales adoptées au Québec depuis 1985, s'inscrivent dans ce mouvement d'ensemble.

1.2.4 La vision du système au Québec La vision du système au Québec s'inscrit dans le mouvement décrit précédemment

vers le développement des soins de. santé primaires et le développement de pratiques communautaires favorisant la non-institutionnalisation.

La réforme de 1990 reprend à.certains égards l'esprit même des travaux conduits par la Commission Castonguay-Nepveu dans les années 1960. La mise sur pied de la Commission Rochon en 1985 a été rendue nécessaire à cause des problèmes de fonctionnement et de financement du système mis en place dans les années 60. Le contexte social et économique du Québec a, comme nous l'avons vu dans la première section, considérablement changé, et de nouvelles réponses doivent être trouvées pour assurer la qualité et l'universalité des services à la population.

La réforme de 1990 est l'aboutissement de plusieurs années de réflexion ayant impliqué de vastes consultations auprès de tous les groupes, organismes et établissements représentatifs de la population du Québec. Enfin, cette vision s'appuie sur toute une série de recherches conduites par les experts les plus chevronnés de la communauté scientifique québécoise.

FONDEMENTS DU SYSTEME DE SANTE ET DE SERVICES SOCIAUX AU QUÉBEC

AVANT LA R É F O R M E EN 1990 APRÈS LA R E F O R M E DE 1990

dans la conception de la santé et du bien-être : -d'une conception axée sur les problèmes à résoudre

à une conception axée sur les déterminants de la santé

dans l'approche : d'une approche individuelle, curative el spécialisée

dans le rôle de l'Etat: d'une prise en charge par PÉiai

à une approche globale, holistique et bio-psycho-sociale

à une prise en charge partagée entre les individus, les milieux et l'État

dans la dynamique interne du système : -système "pris en otage" par des goupes d'intérêt corporatistes et professionnels •absence d'objectifs de santé et de bien-être

-système centralisé •de l'hospiialocenirisme

-système impliquant les citoyens dans les processus décisionnels

-adopLion d'une politique de santé et de bien-être -système régionalisé -à la premiere ligne

Les recommandations issues des travaux de la Commission Rochon et reprises sous forme de plan d'action concret dans le livre blanc "Une réforme axée sur le citoyen" représentent donc le résultat d'un vaste consensus social; c'est le choix du Québec en matière de santé et de bien-être.

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La justesse de ce choix a en outre été confirmée lors des discussions tenues sur la problématique du financement; la plupart des groupes, associations, organismes et établissements qui se sont fait entendre au cours de deux commissions parlementaires sur l'état du financement dans le secteur de la santé et des services sociaux (1992) et sur les finances publiques en général (1993) sont d'avis que la performance du Québec en matière de contrôle des coûts reliés à la santé et au bien-être se compare avantageusement à celle des autres provinces canadiennes et des pays de l'OCDE, et que cette performance pourrait même être améliorée en réallouant les ressources et en rationalisant l'offre de services à l'intérieur du système.

La réforme est plus qu'un simple réaménagement de structures. C'est une transformation majeure dans la conception même de la santé et du bien-être et dans la façon dont le système doit répondre aux besoins de la population. L'encadré ci-dessus résume les principaux fondements à la base du système de santé et de services sociaux, avant et après la réforme.

Cette vision renouvelée du système de santé et de services sociaux s'appuie sur trois axes majeurs: la démocratisation du système, la reconnaissance de la première ligne comme base du système de services, et la régionalisation.

1.2.4.1 La démocratisation Le titre même du document ministériel "Une réforme axée sur le citoyen" traduit bien

l'esprit des recommandations de la Commission Rochon, à savoir recentrer le système socio-sanitaire sur sa véritable finalité, la santé et le bien-être de la population. On se souviendra, en effet, que l'un des grands constats de la Commission Rochon est traduite dans cette idée que le système est « pris en otage » par les divers groupes défendant chacun leurs intérêts corporatistes. Un autre constat important de cette Commission est l'absence d'objectifs de résultats autour desquels la performance du système pourrait être évaluée.

Le diagnostic est posé par la Commission Rochon est on ne peut plus clair: il faut recentrer ce système sur sa véritable finalité, la santé et le bien-être de la population du Québec, lui donner des objectifs de santé et de bien-être à atteindre et envers lesquels les dispensateurs de services seront imputables.

L'un des moyens privilégiés pour actualiser ce virage consiste ainsi à impliquer davantage les citoyens dans la prise de décision et le choix des priorités en matière de santé et de bien-être. Citoyen consommateur, citoyen décideur et citoyen payeur sont au coeur de la réforme. En outre, la loi sur les services de santé et les services sociaux renforcit la question des droits des usagers et élargit leur représentation au sein des conseils d'administration des établissements, des organismes et des régies régionales.

1.2.4.2 La reconnaissance de la première ligne comme base du système Le second axe majeur sur lequel prend appui la vision du système de santé et de

services sociaux au Québec, est la reconnaissance de la première ligne comme base au système.

La Commission Rochon a bien fait ressortir, dans son diagnostic, le caractère hospitalocentriste du système québécois de la santé et des services sociaux. La réforme veut infléchir cette tendance en introduisant pour la première fois, sur le plan juridique, la notion

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de première ligne, que l'on retrouve à l'article 80 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, article spécifiant la mission d'un CLSC. Les autres établissements reçoivent leurs clientèles sur référence ou principalement sur référence (cf. articles 81 à 84 de la Loi). L'articulation des différentes missions des établissements entre elles est conçue de façon telle que la première ligne engendre une utilisation optimale des services spécialisés. " Afin de bien resserrer les missions des établissements, le Ministre entend (...)

retenir le CLSC comme l'établissement public de première ligne; consolider en conséquence le rôle des autres catégories d'établissements comme dispensateurs de services spécialisés, recevant leurs clientèles sur référence." ( Une réforme axée sur le citoyen, 1990, p52 )

La réforme de 1990 reprend à certains égards l'esprit même des travaux entrepris il y a maintenant plus de trente ans par la Commission Castonguay-Nepveu et qui consistait à donner une base au système de santé et de services sociaux; c'était l'idée même de la porte d'entrée, c'est-à-dire l'idée d'offrir à la population du Québec, une gamme de services de santé et de services sociaux accessibles..

La Commission Castonguay-Nepveu nous a en effet légué le terme de «porte d'entrée»; aujourd'hui, nous pourrions parler de premier point de contact du citoyen avec le système de services de santé et de services sociaux. Cette notion de point de contact est elle-même reprise d'un document issu du ministère des Affaires sociales en 1972. D'ailleurs, en 1978, le Ministère des Affaires sociales publie le document. "Rôles et fonctions des Centres Locaux de services communautaires" dans lequel on y précise ce qui suit:

« Dans l'organisation des services sociaux et de santé au Québec, le Centre local de services communautaires joue un rôle de toute première importance. Desservant un territoire bien délimité (le district), le CLSC vise, par une approche globale (multidisciplinaire) et communautaire, à améliorer l'état de santé ainsi que les conditions sociales des individus et de la communauté, et vise à amener la population à prendre en main ses problèmes et leur solution. C'est d'abord à lui qu'incombe la responsabilité des services courants et des programmes spécifiques axés particulièrement sur la prévention, qui s'adressent à la communauté.» (Rôle et formons des Centres loca cc de services œnvniuiaacires, 1978, p. 1)

La réforme nous invite à adopter une nouvelle vision du système, un nouveau paradigme . L'une des assises importantes de ce système, c'est dorénavant la première ligne plutôt que les services spécialisés de la deuxième ligne et, à l'intérieur de,cette première ligne, les CLSC sont appelés à jouer un rôle majeur. On retrouvera à l'annexe IV l!ensemble des mesures issues du document "Une réforme axée sur le citoyen" touchant la consolidation des CLSC comme établissement de première ligne.

Ainsi, une nouvelle synergie peut être créée entre les différents acteurs du système autour d'un même objectif: favoriser l'intégration ou la réintégration des personnes dans leur milieu de vie naturel ou tout cadre de vie s'y rapprochant, afin que celles-ci soient traitées dans le respect et la dignité.

De fait, tous les partenaires reconnaissent désormais la nécessité d'une première ligne bien organisée intervenant tant en amont qu'en aval. La structuration de cette première ligne doit permettre d'éviter le placement des enfants et des adolescents, l'hébergement des personnes âgées et l'institutionnalisation des personnes ayant des problèmes de santé mentale ainsi que le recours aux services médicaux spécialisés. Elle doit aussi permettre d'éviter le

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replacement et la réhospitalisation en créant, dans le milieu de vie des personnes, les conditions favorisant leur intégration sociale. Bref, avec une première ligne bien organisée où les CLSC jouent un rôle majeur, le

citoyen a accès à une porte d'entrée clairement identifiée et est mieux dirigé à l'intérieur du système de services; en outre, les ressources plus spécialisées ne servent qu'à ceux qui en ont réellement besoin, ce qui permet aux intervenants de le deuxième ligne de répondre plus adéquatement à leurs besoins.

1.2.4.3 La régionalisation Une autre dimension majeure introduite par la réforme, c'est la consolidation du palier

régional. En effet, les nouvelles Régies régionales, qui succèdent aux CRSSS ont des responsabilités élargies et deviennent de véritables lieux de concertation et d'organisation des services. Elles sont responsables de l'élaboration des plans d'organisation de services (PROS), de la budgétisation et sont imputables de leurs décisions vis-à-vis le ministère, notamment quant à l'atteinte des 19 objectifs de santé et du bien-être. Elles doivent également assurer la coordination de l'action des divers organismes et établissements entre eux.

Il revient aux régies régionales de créer entre les établissements cette synergie essentielle au fonctionnement harmonieux du système et de s'assurer de la complémentarité des missions des différents établissements et organismes.

C'est pourquoi, il est très important que les régies régionales aient une même compréhension du rôle de la première ligne dans le système de santé et des services sociaux et qu'une telle dimension soit intégrée à la fois dans les plans d'organisation de services et dans les méthodes d'allocation financière par programmes, de façon à ce que la réforme s'actualise.

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DEUXIÈME PARTIE LES SERVICES DES CLSC EN PREMIÈRE LIGNE

La première partie nous a permis de meiux cerner la dynamique d'évolution des •besoins et des services. Cette évolution a elle-même entraîné une vision renouvelée des systèmes de santé et de services sociaux, axée sur le développement des soins de santé primaires et inscrite dans un courant social favorisant l'intégration des personnes dans leur milieu de vie naturel. On observe les mêmes tendances de fond au Québec où cette vision renouvelée du système trouve ses fondements dans la démocratisation, la régionalisation et la reconnaissance de la première ligne comme base du système. Comme nous allons le voir de façon plus détaillée ici, la Loi reconnaît le CLSC comme l'établissement public de première ligne dans le système de santé et de services sociaux.

Cette deuxième partie clarifie en effet, dans un premier temps les termes de l'article 80 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, en vue de dégager, dans un second temps, les.services dispensés par les CLSC à la population de leur territoire.

La description des services des CLSC est elle-même divisée en deux sections, ceci "afin de refléter deux réalités distinctes mais complémentaires: d'abord, l'idée de répondre à la demande et de gérer l'achalandage inhérente à la prestation de services courants ; puis, celle du "reaching out" découlant du principe de rejoindre la population et d'adapter l'intervention en fonction de diverses catégories de population, dont les enfants, les adolescents et leurs parents, les adultes et les personnes âgées. Dans les deux cas, une même trame de fond: l'accessibilité.

2 . 1 L'ARTICLE 80 DE LA LOI SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX 2 .1 .1 O f f r i r en p r e m i è r e l igne Le concept de première ligne est utilisé pour la première fois sur le plan juridique à

l'article 80 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, article définissant la mission d'un centre local de services communautaires (CLSC).

« La mission d'un centre local de services communautaires est d'offrir en première ligne à la population du territoire qu'il dessert des services de santé et des services sociaux courants, de nature préventive ou curative, de réadaptation ou de réinsertion.

À cette fin, l'établissement qui exploite un tel centre s'assure que les personnes qui requièrent de tels services pour elles-mêmes ou pour leurs familles soient rejointes, que leurs besoins soient évalués et que les services requis leur soient offerts à l'intérieur de ses installations ou dans leur milieu de vie, à l'école, au travail ou à domicile ou, si nécessaire,

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s'assure qu'elles soient dirigées vers les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide » (Loi sur les services de santé et les services sociaux, 1991, p. 25)

La première ligne, c'est le premier niveau de service; c'est le point de contact avec l'ensemble de la population. Par voie de conséquence, si ce premier niveau de service n'est pas accessible, le citoyen n'a pas réponse à son besoin et l'organisation des services s'avère ainsi inefficace. Or, dans le système québécois de la santé et des services sociaux, le législateur indique par l'article 80 que c'est le CLSC qui est l'établissement public en première ligne, tant en matière de services de santé, qu'en matière de services sociaux.Dès lors, chaque CLSC a la responsabilité d'être accessible aux personnes qui font appel à ses services, et doit mettre en place les moyens pour gérer l'achalandage qui résulte de cette responsabilité et pour rejoindre la population en besoin.

Cette mission se concrétise à travers les objectifs poursuivis par le système de santé et des services sociaux tel que définis à l'article 1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux.

« Le régime de services de santé et de services sociaux institué par la présente loi a pour but le maintien et l'amélioration de la capacité physique, psychique et sociale des personnes d'agir dans leur milieu et d'accomplir les rôles qu'elles entendent assumer d'une manière acceptable pour elles-mêmes et pour les groupes dont elles font partie.

Il vise plus particulièrement à: l°réduire la mortalité due aux maladies et aux traumatismes ainsi que la morbidité, les incapacités et les handicaps; 2°agir sur les facteurs déterminants pour la santé et le bien-être et rendre les personnes, les familles et les communautés plus responsables à cet égard par des actions de prévention et de promotion; 3°favoriser le recouvrement de la santé et du bien-être des personnes; 4°favoriser la protection de la santé publique; 5°favoriser l'adaptation ou la réadaptation des personnes, leur intégration ou leur réintégration sociale; 6°diminuer l'impact des problèmes qui compromettent l'équilibre, l'épanouissement et l'autonomie des personnes; 7°atteindre des niveaux comparables de santé et de bien-être au sein des différentes couches de la population et des différentes régions » (Loi sur les services de santé et les services sociaux, 1991, pp: 7 et 8).

Le concept de première ligne de services est particulier au système québécois, puisqu'il reprend à la fois les caractéristiques des soins de santé primaires décrites précédemment ainsi que les grands éléments du courant social axé sur la non-institutionnalisation et l'intégration communautaire des personnes ayant des limitations modérées ou sévères (voir encadré). Ce concept a toujours été étroitement associé aux CLSC.

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En outre, les diverses caractéristiques du CLSC permettent d'actualiser les six (6) stratégies de la politique de la santé et du bien-être (voir l'annexé V).

CORRESPONDANCE ENTRE LES CARACTÉRISTIQUES DES CLSC ET LES CARACTÉRISTIQUES DES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

Caractéristiques des CLSC C a r a c t é r i s t i q u e s d e s s o i n s de s a n t é p r i m a i r e s

Le territoire • principe de la participation de la collectivité

• relations suivies et continues avec tous les membres de la population desservie

• identification systématique des individus à haut risque

La porte d'entrée •premier point de contact avec le système national

• système d'orientation efficace L'approche • équipe multidisciplinaire

• responsabilité des individus face à leur santé et leur bien-ctre

• identification systématique des individus à haut risque

• usage approprié de la technologie et de la médication

La polyvalence • assurer la prévention la promotion le traitement et la réadaptation

2.1.2 À la population du territoire qu'il dessert On réfère ici à la population vivant à l'intérieur d'une aire géographique clairement

délimitée et circonscrite. Le caractère territorial ne vise pas seulement à délimiter une aire géographique ou une

aire de desserte, mais aussi l'appartenance de la population à une même communauté où se tissent des liens et des relations de toutes sortes. Il y a une vie qui se développe dans chaque quartier, dans chaque rang, dans chaque village; lieu de loisirs, de consommation, d'échanges informels de services, lieu de voisinage.

La connaissance de cette dynamique sociale et communautaire permet une plus grande adaptation des services aux caractéristiques de la population qui y vit. Elle permet également une lecture constante des besoins (monitorage), une meilleure identification des groupes vulnérables, et une mobilisation des forces et des ressources du milieu ; ceci favorise une action proactive. En définitive, en "collant" le CLSC à un territoire, on vise à assurer sur le

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plan local une proximité à la fois géographique et humaine ainsi qu'une immédiateté dans la réponse à l'ensemble de la population.

Cette idée d'une action proactive ( "reaching out" ) est d'ailleurs contenue dans le second alinéa de l'article 80, lorsque l'on parle de rejoindre les personnes dans leurs milieux de vie (à l'école, au travail, à domicile).

Le second alinéa de 1*article 80 vient en effet baliser de façon plus précise et plus opérationnelle les conditions d'exercice de la mission d'un centre local de services communautaires. Les responsabilités et obligations inhérentes à cette mission (« À cette fin, l'établissement qui exploite un tel centre s'assure que... ») consistent ainsi à ce que:

I ° les personnes qui requièrent de tels services pour elles-mêmes ou pour leurs familles soient rejointes

Ce libellé est particulier à la mission du CLSC. On ne le retrouve pas pour les autres catégories d'établissement (CH, CPEJ, CHSLD, CR). De fait, compte tenu de son caractère de « première ligne », de premier niveau de services dans le système socio-sanitaire, le CLSC est le seul établissement à rejoindre les personnes ou leurs familles autrement que sur référence, sur demande ou en vertu d'une loi particulière.

Ceci implique donc que, quel que soit le problème, peu importe l'âge de la personne, peu importe son état, le CLSC doit s'assurer de rejoindre les personnes ou les familles susceptibles de requérir de << tels services ». On retrouve ici toute la fonction d'accueil.

En outre, cette idée de rejoindre recouvre un aspect proactif, soit de «venir en contact» avec les personnes ou leurs familles; c'est toute l'idée de ce que l'on désigne en anglais sous le terme de "reaching out". Dès lors, le service offert peut résulter d'une demande ou d'un besoin explicite mais aussi implicite. En d'autres termes, le CLSC soit s'assurer de rejoindre autant les personnes ou familles qui formulent elles-mêmes, explicitement leurs besoins, que celles qui ont des besoins mais qui ne les expriment pas et qui ne viennent pas d'elles-mêmes au CLSC.

2° que leurs besoins soient évalués

L'évaluation a pour but de cerner la demande d'une personne voire même d'un groupe de personnes ayant des besoins similaires et de définir, s'il y a lieu un plan d'intervention approprié, (cf. article 102 de la LSSSS, p. 31).

3° que les services requis leur soient offerts â r intérieur de ses installations ou dans leur milieu de vie, à l'école, au travail ou à domicile

Le service peut être offert dans les différents milieux de vie ou en divers lieux physiques mais non dans des milieux institutionnels, c'est-à-dire dans les milieux où sont placées, hébergées ou hospitalisées les personnes.

4°ou, si nécessaire, s'assure qu'elles soient dirigées vers les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide

II s'agit de l'orientation. Le CLSC s'assure qu'une réponse appropriée sera apportée dans un délai raisonnable - tenant compte des résultats de l'évaluation - et offre un suivi, si

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nécessaire, en attendant cette réponse. Il y a donc nécessité d'établir des interrelations avec les autres acteurs du système de santé et de services sociaux. Nous explorons certains aspects de ces interrelations dans la troisième partie du présent document.

2.1.3, Des services de santé et des services sociaux courants Il y a ainsi intégration de services de santé et de services sociaux au sein du même

établissement; ceci implique que le CLSC dispose de ressources humaines qualifiées pour intervenir en interdisciplinarité. Cette intégration santé / social favorise, en outre, le développement d'une approche bio-psycho-sociale.

a) Les services de santé

Les services de santé visent le maintien et le recouvrement de la santé compris comme étant le fait de facteurs biologiques et de ï'intéraction de composantes diverses des nombreuses sphères de l'activité humaine; travail, loisirs, environnement, revenu, vie sexuelle, famille, école. Ils supposent des habiletés professionnelles à situer les problèmes de santé dans le contexte global de la personne et à faire appel, au besoin à l'équipe multidisciplinaire du CLSC ou à des intervenants externes, en favorisant.en tout temps un usage rationnel et modéré des soins et des différents niveaux de soins dans le système de santé.

Ils comprennent un ensemble d'interventions consistant généralement en des consultations individuelles ou sous forme de conseils ou d'informations, dispensées principalement par des médecins et des infirmières, s'adressant à toute la population du territoire du CLSC, sans distinction des caractéristiques des personnes ou des problèmes qu'elles présentent.

b) Les services sociaux

Les services sociaux visent le maintien et le développement du bien-être chez les personnes, le bien-être étant compris comme la capacité d'exercer ses rôles sociaux et d'exprimer ses émotions en concordance avec,les situations vécues et permettant de composer de façon significative avec son environnement. Ces services, généralement dispensés par des travailleurs sociaux, des psychologues ou des agents de relations humaines, visent à aider les individus ou les groupes à faire face aux difficultés et à les supporter dans les démarches qu'ils font pour y parvenir. Ils favorisent le maintien des personnes dans leur milieu de vie naturel et un usage optimal des services sociaux de deuxième ligne.

Ils comprennent un ensemble d'interventions consistant notamment en des consultations individuelles ou de groupes, des services d'assistance et de développement communautaire. Les services sociaux courants constituent le premier point de contact de la population en matière d'aide sociale.

c) Des services courants

Le Petit Robert définit le terme « courant » comme ce qui est présent, qui se déroule au moment où l'on parle, qui a cours d'une manière habituelle, connue, familière. Il y a donc un caractère d'immédiateté et d'accessibilité inhérente au terme courant. Cette accessibilité recouvre quatre niveaux:

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• horaire, i.e. en tout temps, 24 heures par jour, sept jours par semaine; • géographique, i.e. facilement repérable et à une distance raisonnable du domicile; • culturel, i.e. qu'il existe une sensibilité aux différences culturelles et que, quel que soit la race, la couleur, la langue, la religion, chaque personne sera comprise, acceptée et reçue; • architectural, i.e. que l'aménagement des lieux physiques et des locaux est conçu pour accueillir toute catégorie de personne, y compris celles qui ont des limitations sur le plan physique.

C'est en définitive le service que tout citoyen peut s'attendre à recevoir au moment où il exprime un besoin. Bref, c'est l'idée d'une porte d'entrée gérant un achalandage; accueillir, évaluer le besoin et orienter la population. Cette notion des services courants est véritablement au coeur de la mission du CLSC.

Ces services constituent le premier point de contact pour une population de tout âge, avec divers besoins et problèmes de santé. Ils sont dispensés près du milieu de vie des personnes, de façon accessible et continue, avec une approche globale et multidisciplinaire.

2.1.4 De nature préventive La littérature distingue souvent la prévention primaire, secondaire et tertiaire. La prévention primaire s'apparente beaucoup à la promotion au sens du

développement et de l'acquisition de comportements compétents et responsables face à la santé et au bien-être.

La prévention secondaire se définit principalement par une action sur les facteurs de risque susceptibles de compromettre la santé et le bien-être. La fonction de dépistage est généralement associée à la prévention secondaire.

La prévention tertiaire s'apparente beaucoup au traitement et à la réadaptation; dans ce cas-ci, on vise à freiner ou à diminuer l'aggravation d'un problème de santé ou de bien-être.

Dans les faits, il s'avère difficile de distinguer de façon nette et précise des différents niveaux de prévention. De plus, ils ont tendance à^se chevaucher et à s'actualiser simultanément, en tout ou en partie (voir l'annexe VI). A plusieurs égards, ces définitions sont plus théoriques que pratiques.

De plus en plus, on a recours à deux concepts pour cerner l'ensemble des dimensions et ce sont ces concepts que nous retenons ici pour définir les services courants de nature préventive: la promotion de la santé et du bien-être réfère au développement de comportements compétents et responsables par diverses stratégies (éducation, campagnes publicitaires, action communautaire etc.); la prévention, au sens d'agir sur les facteurs susceptibles de provoquer l'apparition (incidence) ou l'aggravation (prévalence) des problèmes. Le cumul de plusieurs facteurs de risque accroît la vulnérabilité des individus face à la maladie et au « mal être ».

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L'action préventive des CLSC recoupe cette notion du "reaching out"; il s'agit d'interventions réalisées en vue d'éduquer, de responsabiliser la population, de l'impliquer dans l'amélioration de ses conditions de vie.

En matière de promotion/prévention, les CLSC interviennent en concertation avec d'autres partenaires et notamment avec les intervenants de santé publique ainsi qu'avec les divers organismes communautaires oeuvrant sur leur territoire.

2 .1 .5 C u r a t i v e Il s'agit ici du traitement, des soins prodigués en vue de soulager, de corriger une

situation problématique, d'intervenir dans une situation d'urgence mineure ou de crise pour stabiliser l'état d'une personne et, ultimement, de guérir.

L'intervention clinique en première ligne peut revêtir plusieurs formes - consultation individuelle, intervention de réseau, intervention de groupe, intervention de milieu, développement de l'entraide, co-intervention de deux ou plusieurs professionnels, implication de bénévoles dans le cadre du traitement, etc. Il existe ainsi une diversité de moyens, parfois une combinaison de modèles d'intervention pour traiter et solutionner une situation problématique, que ce soit au plan de la santé ou sur le plan du bien-être.

Cette diversité a généralement conduit les CLSC à déborder des cadres classiques d'intervention - une personne faisant appel à un(e) professionnel(le) sur une base individuelle et privée - et ceci les a amené à initié de nouvelles façons d'intervenir. Les caractéristiques distinctives sur lesquelles s'appuient l'intervention clinique des CLSC peuvent être décrites comme suit: - une vision globale de la personne dans ses dimensions bio-psycho-sociales, fondée sur une approche holistique et systémique; - la relation professionnel/personne en besoin d'aide fondée sur le principe d'une implication et d'une responsabilisation de la personne dans la « prise en charge » de sa santé et son bien-être; - des services dispensés à domicile afin de favoriser le maintien en mileu de vie naturel; - la mobilisation des ressources du milieu (famille, amis, voisins, ressouces de la communauté) dans l'atteinte des objectifs de traitement.

Il est possible d'illustrer très concrètement l'application de ces principes dans la pratique des intervenants. Ainsi, plusieurs études ont mis en valeur les particularités de la pratique médicale en CLSC: consultation ajustée au rythme et aux besoins de diverses clientèles; recherche de solutions variées pour soulager les malaises des personnes, incluant la médication appropriée mais ne s'y limitant pas; traitement complété par des enseignements et des conseils préventifs à la clientèle;' consultation en médecine familiale. Le rôle de l'infirmière dans le cadre des services courants peut contribuer à une meilleure utilisation des services médicaux et conseiller voire éduquer la population dans la recherche de solutions à leurs problèmes de santé. Enfin, le développement d'une approche communautaire y compris dans le cadre de demandes d'aide individuelles, permet de tenir compte des relations de la personne avec son milieu en plus de centrer l'intervention sur la relation de personne à personne selon le modèle classique.

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En matière de traitement, les CLSC ne sont pas les seuls à intervenir en première ligne. Aussi, se concertent-ils avec leurs partenaires et notamment, avec les cabinets privés de médecins, pour ce qui touche le volet médical, et avec les cabinets privés de psychologues ou de travailleurs sociaux, ainsi qu'avec toutes les autres ressources du milieu, pour ce qui touche le volet psychosocial.

2.1.6 De réadaptation ou de réinsertion La réadaptation et la réinsertion sont des champs nouveaux pour les CLSC. Il s'agit

en effet d'un ajout dans le libellé de la mission du CLSC, que nous comprenons comme une volonté du législateur de reconnaître la participation du CLSC aux orientations ministérielles contenues dans la plupart des politiques sociales adoptées au Québec au cours des dernières années, orientations visant l'intégration ou la réintégration sociale des personnes dans leur milieu de vie naturel afin de leur permettre d'accéder à un cadre de vie normalisant.

La réadaptation et la réinsertion (ou réintégration) visent donc en général des personnes ayant des difficultés graves d'adaptation en raison d'une déficience pathologique, congénitale ou acquise (ou traumatique, i.e. à la suite d'un accident), à cause d'un milieu à risques ou d'habitudes de vie.

Il existe plusieurs définitions des concepts de réadaptation et de réinsertion (voir l'annexe VII). En fait, il y en a une, plus ou moins différente des autres, dans chaque secteur d'activités préoccupé par la question: déficience physique, déficience intellectuelle, santé mentale, jeunes et mères en difficulté d'adaptation, alcooliques et toxicomanes. En dépit de certaines particularités propres à chaque secteur, il y a plusieurs points.communs à ces définitions.

Ainsi, la réadaptation est principalement axée sur l'exercice de l'autonomie, tant fonctionnelle que sociale, de la personne. Elle mise sur le potentiel actuel, soit les facultés d'adaptation et les capacités résiduelles, par diverses techniques d'apprentissage et d'éducation. Elle vise le maintien et la permanence des acquis (comportements, habiletés) ainsi que le développement des compétences et du sentiment de compétence. Elle implique le réseau immédiat de la personne et l'informe de son rôle. Les proches, soit le réseau immédiat de la personne joue également un rôle capital et déterminant dans la démarche.

La réinsertion (ou réintégration) est principalement axée sur l'exercice des rôles sociaux et vise les systèmes sociaux où évoluent les personnes (logement, travail, loisirs, activités de la vie quotidienne, exercice des rôles civiques). Elle vise la sensibilisation, la compréhension des milieux dans le sens de faire diminuer les préjugés afin de faire accepter les personnes comme des citoyens à part entière.

Dans le contexte de la première ligne, on admettra en général et ceci, peu importe les clientèles visées, que la responsabilité du CLSC débute lorsque la situation d'une personne et de son milieu lui permet d'accéder à un cadre de vie normalisant et dans la mesure où la personne elle-même ainsi que son milieu acceptent de s'impliquer dans l'amélioration de leur santé et de leur bien-être et participent assez activement à leur plan d'intervention. En l'absence de l'aide des proches, l'intervention doit tendre à recréer un réseau pouvant supporter la personne dans ses efforts d'intégration.

Soulignons que les CLSC peuvent dispenser des services adaptés à des clientèles présentant des limitations sévères ou persistantes; pour se faire, il faut que les services

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spécialisés de la deuxième ligne s'impliquent dans le cadre de plans de services individualisés et jouent un rôle d'appui et de support-conseil auprès des intervenants de la première ligne; la réintégration de ces personnes dans leur milieu exige généralement l'intervention de professionnels possédant une expertise plus spécialisée.

La réussite du processus de réadaptation/réinsertion d'une personne repose ainsi sur la capacité des différents acteurs de se concerter et de définir leurs zones de responsabilités respectives.

2.2 DES SERVICES DE BASE À L'ENSEMBLE DE LA POPULATION Les services de santé et les services sociaux courants constituent le premier point de

contact avec toute la population d'un, territoire,, laquelle peut présenter divers besoins et problèmes. Ils sont dispensés près du milieu de vie des personnes, de façon accessible et continue, avec une approche globale et multidisciplinaire.

En conséquence, tout citoyen au Québec a accès aux services suivants de son CLSC (la liste de ces services est également présentée sous une forme résumée à l'annexe VIII):

2.2.1 L'accueil Ce service a pour but d'accueillir les personnes, tant celles qui seprésentent au CLSC

que celles qui téléphonent et qui demandent de l'aide, de l'information ou des conseils. Il vise à préciser avec elles leurs attentes, de cerner le ou les problèmes, de répondre à leurs questions, et de les orienter rapidement soit vers un professionnel du CLSC (référence interne) ou vers un autre établissement ou organisme (référence externe).

L'assistance conseil téléphonique de type "info santé" est un service qui fait partie intégrante de l'accueil.en CLSC. Ce service est décrit à la section 2.2.8.

2.2.2 L'évaluation i L'évaluation a pour but de cerner le besoin exprimé et latent. Elle consiste à clarifier

la demande, à identifier les personnes touchées par le problème présenté, à analyser la situation dans ses dimensions personnelles, relationnelles ou sociales ainsi que les solutions déjà en cours.

L'évaluation peut, si elle débouche sur une intervention clinique réalisée par un professionnel du CLSC, conduire à l'élaboration d'un plan d'intervention; ce plan doit, au terme de l'intervention, être réévalué ou révisé de manière à ce que le professionnel et le client fasse le point sur le "succès" ou "l'échec" de la démarche et détermine les suites à donner.

La fonction d'évaluation est assumée par les diverses professions présentes au CLSC, suivant leur niveau d'expertise propre (médical, infirmier, social, psychologique) et suivant les modalités organisationnelles que s'est données le CLSC (évaluation conjointe, discussion de cas, etc.).

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2.2.3 L'orientation

L'orientation implique la recherche de stratégies d'aide les plus appropriées, compte-tenu des résultats de l'évaluation. L'orientation peut être interne, c'est-à-dire que c'est le CLSC qui continue d'intervenir; elle peut être externe et prendre alors la forme d'une référence vers le centre, l'organisme ou les personnes les plus aptes à venir en aide. Dans ce dernier cas, l'intervenant du CLSC s'assure que la référence est effective et satisfaisante, et offre un suivi, si nécessaire de manière à éviter que la personne ne se retrouve sans service et dans un état de plus en plus détérioré.

L'orientation d'une personne vers «les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide» ne signifie donc pas nécessairement la fin de l'intervention du CLSC. En effet, conformément à l'article 103 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le CLSC peut être impliqué dans le cadre d'un plan de services individualisé et devoir dispenser des services relevant de sa mission, existant compte tenu de l'état de ses ressources et conforme aux plans régionaux d'organisation de services (cf. article 105 de la LSSSS, p. 31).

2.2.4 La consultation médicale Les services médicaux comprennent un ensemble d'interventions générales, non

spécialisées, surtout de consultations individuelles (l'intervention de groupe n'étant pas exclue et pouvant être complémentaire pour certains problèmes tels que le diabète, l'hypertension) offertes avec ou sans rendez-vous. La médecine familiale constitue le champ principal d'exercice de la médecine en CLSC.

2.2.5 Les services infirmiers Les services infirmiers comprennent notamment l'information et l'éducation à la

santé, l'assistance au traitement médical, les traitements sur prescription médicale ou selon un protocole de délégation d'actes tels que les vaccinations, le contrôle de la tension artérielle, les changements de pansements, les prélèvements. Les services infirmiers peuvent aussi prendre la forme de consultations individuelles ou de groupe.

2.2.6 La consultation psychosociale La consultation psychosociale peut se traduire par l'une ou l'autre des interventions

suivantes; le "counseling", la psychothérapie brève, l'intervention en situation de crise psychosociale, l'intervention de soutien, la thérapie conjugale ou familiale. Ce type de consultation peut ainsi être conduit auprès d'une personne, du couple, de la famille ou auprès du réseau de soutien et ce, sur une base individuelle ou collective. Le service est disponible, avec ou sans rendez-vous.

2.2.7 Les services communautaires a) l'assistance socio-communautaire consiste à répondre aux demandes d'information

et d'orientation des personnes et des groupes dans les problèmes reliés au fonctionnement social et peut prendre l'une ou l'autre des formes suivantes: l'accompagnement, au besoin; la représentation; le dépannage; l'aide à la planification budgétaire; l'information sur les

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ressources communautaires, les lois à caractère social, les politiques et les conditions d'accès aux divers programmes gouvernementaux;

b) le développement communaurtaire: la mobilisation des ressources pour obtenir une aide en nature ou des suppléments de revenu; l'aide ou le support technique à un groupe existant; l'aide à la mise sur pied de réseaux d'entraide, de réseaux de support, au développement de services communautaires ou de ressources bénévoles.

2.2.8 Le service info-santé Ce service consiste à fournir aide, conseils, soutien et références, tant sur des

problèmes de santé que des problèmes sociaux, à toute la population desservie par les CLSC d'une même région, 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Le service est offert sur une base locale pendant les heures régulières du CLSC. En dehors de ces heures, le service est assuré par le biais d'une centrale localisée dans l'un des CLSC du territoire; les professionnels assurent une disponibilité téléphonique ou sur appel, et suivant des modalités ôrganisationnelles propres à chaque région. Ce service est décrit dans le cadre de référence du MSSSQ comme un service où les CLSC sont maîtres-d'oeuvre.

2 .3 DES SERVICES ADAPTÉS À DIVERSES CATÉGORIES DE POPULATION Les CLSC ont développé depuis leur vingt ans d'existence, une expertise très riche et

très diversifiée en matière de services de première ligne. Ils ont adapté leurs services aux caractéristiques des diverses catégories de population; auprès des enfants, des adolescents et de leurs parents, auprès des adultes et auprès des personnes âgées.

Ces services sont accessibles à toute personne qui présente un problème ou qui a besoin d'aide. Par ailleurs, les enfants, les adolescents et leurs parents, les adultes et les personnes âgées constituent diverses catégories de population qui, en fonction de leur âge, de leur état de développement, de leur situation particulière, rencontre des problèmes qui leur sont propres et ont besoin de recourir à des services adaptés à leurs conditions.

La présente section vise à illustrer, pour chacune de ces catégories de population, les services de nature préventive, curative, de réadaptation et de réinsertion qui font partie intégrante de.la mission des CLSC. Notons que l'approche populationnelle que nous avons retenue pour les fins de la présentation ne présume aucunement des plans d'organisation des établissements.

Cette approche a le mérite d'être simple et axée sur les personnes. Il est utile de souligner également que toute la structure d'allocation budgétaire du MSSSQ ainsi que les plans régionaux d'organisation de services se font dorénavant sur la base de huit (8) programmes-clientèles, en lien avec les champs d'activités et les objectifs de la politique de santé et du bien-être (voir l'annexe IX). Les personnes intéressées à pousser la réflexion sur l'impact des six stratégies de la politique de santé et du bien-être pour chacune des populations cibles présentées ci-après peuvent consulter l'annexe X. Enfin, une liste des services adaptés aux diverses catégories de population est présentée à l'annexe XI.

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2.3.1 Les enfants, les jeunes et leurs parents 2.3.1.1 Les services préventifs a) Les services en périnatalité

La politique de périnatalité publiée récemment par le MSSSQ préconise l'implantation de programmes intégrés de périnatalité. De façon générale, ces programmes incluent entre autres: • le suivi de grossesse régulier incluant de l'information à la mère sur l'alimentation et les habitudes de vie en général et de l'information aux pères sur son rôle au cours de la grossesse et à la naissance du bébé ; • des rencontres prénatales et postnatales visant les pères et les mères et touchant des thèmes tels que la grossesse, l'accouchement, l'allaitement maternel, les besoins du nouveau-né, le rôle des parents, les relations parents-enfant, les relations des enfants entre eux, en particulier dans les situations de familles recomposées; • la visite post-natale systématique ou à tout le moins un contact téléphonique avec les parents suite à la naissance du nouveau-né .

b) La vaccination

Le CLSC fournit les services de vaccination et y greffe tout un ensemble d'activités de dépistage, de suivi du développement global de l'enfant et de soutien éducatif aux parents avec référence ou suivi selon le besoin.

c) Les services communautaires

Certains programmes ont déjà été expérimentés avec succès; par exemple, pour les parents d'enfants de 0 à 5 ans, mentionnons le programme "YAPP" ou "Y'a personne de parfait" spécifiquement destiné aux familles de milieu défavorisé et visaant à prévenir la négligence et les mauvais traitements; Nourrisource, un programme favorisant l'allaitement maternel; "De la Visite" ou tout autre projet de mères visiteuses; la mise sur pied de haltes-garderies ou de jardins d'enfants ou toute autre ressource gérée par les parents eux-mêmes telle que "La Maison des parents" ou "La Maison de là famille".

Le CLSC contribue à la création de milieux sécuritaires et accueillants -par exemple: la Maison des Enfants -, en particulier pour les parents et les enfants de 6 à 11 ans; faciliter l'accès et la recherche d'accompagnants à des services récréatifs peu coûteux, à des services de garde; à des services d'assistance aux leçons et aux devoirs, et assurer la liaison avec les services d'écoute téléphonique pour jeunes tels que "Tel-Jeunes" ou tout autre service d'écoute téléphonique rejoignant les jeunes.

Pour les parents et les jeunes de 12 à 17 ans, le CLSC participe à la création de maisons de jeunes ou de centres d'hébergement pour jeunes, et à tout programme visant à prévenir le décrochage scolaire ( par exemple: Motivation Jeunesse ) ainsi queTitinérance.

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d) Les services d'information aux parents

Le CLSC organise des rencontres de groupe avec les parents sur des questions ou thèmes qui semblent préoccupés une majorité d'entre eux. Les thèmes abordés lors de ces rencontres peuvent être très variés et touchés autant des problématiques relatives à la santé - le tabagisme, les mesures de contraception, les mesures de sécurité visant à prévenir les traumatismes, l'hygiène dentaire, la nutrition - que des problématiques à caractère psychosocial - les difficultés d'apprentissage et d'insertion à l'école, les problèmes de comportement chez l'enfant (hyperactivité, inattention, inhibition ou gêne excessive, manque de concentration), les premiers contacts avec l'alcool, les drogues et les questions relatives à la sexualité, l'estime de soi chez l'enfant, son bien-être dans la famille en particulier lors de transformations dans la famille, les difficultés relationnnelles parents/adolescents, les permissions quant aux sorties et la fréquentation d'amis.

e) Les services en milieu scolaire

Conformément au guide MSSSQ/MEQ. le CLSC assume auprès des enfants et des enseignants du niveau primaire et secondaire, les responsabilités suivantes: • vérifie la couverture vaccinale; • applique le programme de santé dentaire du MSSSQ; • conduit diverses activités de sensibilisation et de promotion auprès des élèves et des enseignants, tant sur le plan de la santé que sur le plan du bien-être; ces activités peuvent prendre la forme de rencontres avec des groupes d'enfants sur des thèmes ou questions choisies par eux tels comment prendre soins de sa santé, l'importance de bonnes habitudes d'hygiène, le rôle des amis, l'expression des émotions ou comment communiquer sans violence, reconnaître les "bons" et les "mauvais" touchers permettant à l'enfant de reconnaître les situations d'abus potentiels, les situations de rupture ou de recomposition familiale telles que vécues par les enfants, les relations gars/filles, la violence, les tensions raciales, la consommation de drogues ou d'alcool, l'estime de soi, les difficultés d'apprentissage, les projets d'avenir. • agit comme personne-ressource auprès des enseignants responsables du programme de formation personnelle et sociale et offre des services-conseils notamment en matière d'éducation à la santé et à la sexualité, des premiers soins et d'intervention en situation de crise ou auprès de jeunes en difficulté. • des services de santé et des services sociaux courants adaptés aux besoins d'enfants de cet âge sont offerts à l'école ou au CLSC selon un horaire qui permettent à ces enfants d'y avoir accès.

2.3.1.2 Les services curatifs a) Les services aux jeunes (clinique jeunesse)

Les services curatifs aux jeunes leur sont généralement offerts par le biais de la clinique jeunesse, laquelle est une structure d'organisation multidisciplinaire de services adaptés aux besoins des adolescents et comprend notamment:

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• des services-conseils et de l'intervention en matière de contraception ( test de grossesse, pilule du lendemain, etc.) et sur divers problèmes de santé tels que la mauvaise alimentation, le manque de sommeil ou d'exercice physique, le tabagisme, et autres. Lors de ces contacts avec les jeunes, les CLSC dépistent les jeunes vivant des difficultés d'adaptation sociale telles que l'absentéisme scolaire, la détresse psychologique pouvant se traduire par des idéations suicidaires, une sexualité mal assumée, l'isolement ou le sentiment de rejet, la démission des parents, la consommation occasionnelle de drogues ou d'alcool, etc.; • des services-conseils en matière d'interruption de grossesse offerts sur place ou sur

référence; • des services de dépistage des MTS et du VIH, avec un traitement sur place ou sur

référence, avec suivi notamment au niveau de la recherche de partenaires; • des services de consultation psychosociale adaptée à la problématique d'un ou plusieurs jeunes et pouvant conduire à développer l'entraide entre les jeunes, en particulier ceux et celles qui vivent de la détresse psycholigique par suite d'une peine amoureuse, d'un échec scolaire ou de conflits avec les parents.

b) Les services aux familles en difficulté

Lorsque la situation l'exige, c'est-à-dire lorsqu'un parent, la famille, un enfant ou le jeune vit une situation difficile sur le plan personnel, social ou économique, ou en raison d'un handicap, qui le rend particulièrement vulnérable, le CLSC intensifie son intervention afin de favoriser son intégration sociale, afin de diminuer la crise et d'éviter une situation de compromission qui nécessiterait une intervention spécialisée en protection ou en réadaptation.

Les clientèles qui sont particulièrement visées ici sont les familles dont l'un des enfants a fait l'objet d'un signalement à la Direction de la protection de la jeunesse mais dont le cas n'a pas été retenu; celles qui ont fait l'objet d'une évaluation dans le cadre de la Loi sur la protection de la jeunesse, mais dont la situation n'a pas été jugée compromise au sens de la LPJ; les familles ayant déjà été suivies par le CPEJ mais qui ne font plus l'objet de mesures de protection.

Les services suivants peuvent être offerts: • la consultation médicale ou psychosociale, les services infirmiers adaptés à la problématique vécue par l'enfant, l'adolescent ou les parents; l'intervention peut se faire sur une base individuelle avec l'enfant seulement, avec l'adolescent seulement, avec le père ou la mère; elle peut aussi se faire sur une base familiale; • l'intervention avec des groupes, suivis en consultation individuelle au CLSC et dont chacun des membres vit une problématique similaire; ce type d'intervention peut conduire à la constitution de groupes d'entraide (exemple: Parents anonymes, groupes "Tough Love", groupes de jeunes, etc.); • l'intervention de milieu ou travail de rue auprès de jeunes en difficulté (jeunes décrocheurs, fugueurs, itinérants).

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2.2.1.3 Les services de réadaptation et de réinsertion a) Sur le plan psychosocial

Afin d'éviter les placements et replacements des enfants et adolescents en familles d'accueil ou en centres de réadaptation, le CLSC collabore principalement avec les Centres de protection de la jeunesse et les Centres de réadaptation pour jeunes ou pour mères en difficulté. La participation du CLSC peut alors prendre différentes formes; participation au comité d'orientation mis en place par le CPEJ, recherche d'alternatives au placement, participation à un plan de services individualisé, intervention conjointe et concertée avec les services externes des centres de réadaptation.

Les services suivants peuvent alors être offerts en complémentarité avec les autres volets de services identifiés précédemment: • les services de support à la famille tels que des services de répit, de dépannage ou de gardiennage, des services d'auxiliaires offrant du support à l'apprentissage du rôle parental, l'observation de la dynamique familiale, la participation à la vie domestique; • les services de stimulation précoce sous la forme d'ateliers<ou de dyades parent/enfant, avec le support d'une psychoéducatrice; • le support à l'organisation matérielle tel qu'une caisse de dépannage, l'orientation vers des comptoirs alimentaires, îa mise sur pied de cuisines collectives, la fourniture gratuite de suppléments alimentaires au besoin.

b) Sur le plan physique

•Dans le cadre de son programme de maintien à domicile, le CLSC dispense des services d'aide et de soins aux familles où soit l'enfant ou le parent a un handicap, une maladie chronique nécessitant un suivi médical à domicile, et qui est retourné à domicile par suite d'une hospitalisation ou d'un séjour dans un centre ou institut de réadaptation . La plupart des services décrits ci-après dans la section sur les personnes âgées sont rendus accessibles aux familles ayant des enfants (voir les points 2.2.3.2 et 2.2.3.3).

2.3.2 Les adultes 2.3.2.1 Les services préventifs a) Les services aux travailleurs

Compté-tenu du mandat qui lie la CSST et le MSSSQ, les CLSC désignés pour gérer une équipe de base assurent la dispensation des services définis dans le contrat-type à savoir: • la surveillance environnementale • la surveillance médicale • l'information aux travailleurs • les premiers soins

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L'intervention des CLSC incluent évidemment la fourniture de statistiques, les visites des milieux de travail et la participation au mécanisme de concertation régionale, éléments précisés au contrat-type. De façon complémentaire, le CLSC peut également fournir des conseils en matière de santé-sécurité au travail aux différentes entreprises de son territoire et partager l'expertise des comités de santé-sécurité de divers secteurs industriels.

Actuellement, 73 CLSC sont désignés pour dispenser ces services de santé au travail; ils les rendent toutefois au nom des 160 territoires de CLSC; en effet, ce mode de désignation ne constitue qu'une modalité organisationnelle. En conséquence, il y a nécessité d'établir une certaine interface entre les CLSC eux-mêmes dans la réalisation de cette responsabilité spécifique découlant de la Loi sur la santé et sécurité du travail, mais aussi dans la réalisation de la mission générale des CLSC qui est de rendre accessible l'ensemble des services de santé et des services sociaux courants à toute la population, quel que soit son statut. L'entente contractuelle liant le réseau des CLSC aux exigences de la CSST ne couvre qu'une partie de la population travaillante et ne couvre qu'une partie des besoins.

Dans cet esprit, chaque CLSC doit s'assurer que les services, qu'il dispense correspondent aux besoins de la population adulte et prendre en considération le rôle que le travail - ou le non-travail - joue dans leur vie, que ce soit au plan de leur santé mentale ou de leur santé physique. Les liens internes suivants nous paraissent tout particulièrement importants: • dans le cadre des services rendus aux femmes enceintes de leur territoire (suivis de grossesse, rencontres prénatales), la future mère doit être informée des risques encourus pour elle-même ou pour l'enfant à naître, et ce, selon l'emploi qu'elle occupe. Le CLSC doit l'informer des mesures de protection à prendre et être référée à l'équipe de santé au travail pour se prévaloir, s'il y a lieu, du retrait préventif ou des mesures d'assignation temporaire; • la sensibilisation des jeunes des niveaux secondaire et collégial à l'importance de la santé et de la sécurité au travail est un moyen privilégié pour l'adoption de comportements favorables à la prévention de certains risques professionnels; • une bonne partie des consultations psychosociales est reliée à des problématiques concernant la vie au travail - stress, sentiment de dévalorisation, compétitivité, conflits de travail, alcoolisme et toxicomanie, ideations suicidaires, etc. - , la perte d'un emploi et les conséquences sur la vie familiale et sociale. Le soutien au développement de programmes d'aide aux employés, la réalisation d'activités spécifiques reliées à ces problématiques ou les groupes d'entraide ou de référence peuvent supporter les personnes en difficulté; • l'équipe médicale du CLSC doit tenir compte du fait que plusieurs problèmes de santé physique tels que les maux de dos, certains cancers, les incapacités découlant d'accidents de travail, appellent une intervention spécifique du CLSC.

b) Les services de promotion et de prévention en santé mentale

Les services de promotion s'adresse à toute la population du territoire du CLSC. Voici quelques exemples des services offerts:

- des activités structurées de dépistage: le CLSC conduit des activités structurées de dépistage lui permettant de cerner les composantes de santé mentale chez ces principales

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populations cibles et intervient de façon précoce, soit en référant à l'interne à un professionnel du CLSC, ou en référant à l'externe vers la ressource la plus appropriée. Il assure un suivi auprès de la personne elle-même ou auprès de ses proches si nécessaire. - des services de sensibilisation et d'information à l'ensemble de la population: le CLSC

s'associe avec ses partenaires - les intervenants en santé publique, les représentants d'organismes communautaires et des ressources alternatives en santé mentale, les associations de parents et amis du malade mental ainsi que les associations d'usagers - afin de démystifier dans leur milieu la problématique de la maladie mentale et de sensibiliser l'ensemble de la population à l'importance de la santé mentale; il informe la population de son territoire sur les moyens à mettre en oeuvre pour s'assurer d'un équilibre mental dans leur vie et pour développer des relations harmonieuses avec leur environnement (amis, voisins, collègues de travail, autres réseaux de relations).

Les services préventifs s'adressent principalement aux personnes dont la santé mentale est menacée. Il s'agit des personnes qui sont susceptibles de développer des problèmes de santé mentale parce qu'elles vivent des situations ou affrontent des conditions de vie qu'elles jugent intolérables. A court ou moyen terme, ces conditions ou situations de vie affectent leur équilibre psychique de manière significative, compte tenu de leur vulnérabilité. Les groupes à risque qui sont ici visés sont: - les familles dont un des membres a une maladie grave et chronique qui demande une dose

constante d'énergie émotionnelle et physique de même que celles dont un des membres disparaît dans des circonstances perçues comme dramatiques; - les personnes dont l'exercice du potentiel est sérieusement limité parla précarité de leur

statut social, économique, éducationnel. Voici quelques exemples des services offerts:

- des rencontres sur des thèmes spécifiques: le CLSC organise également, en collaboration avec les ressources du milieu ou avec l'aide de conférenciers-experts, des rencontres individuelles ou de groupe sur des thèmes tels que la dépression, les idéations suicidaires, les phobies sociales, les troubles de la personnalité, l'anxiété, le rôle des proches et des aidants naturels, les moyens de faire face aux événements stressants tels que la perte d'un emploi, la rupture amoureuse, le décès d'un proche,etc. - des services communautaires: le CLSC soutient et assure le développement de ressources communautaires en santé mentale qui répondent aux besoins des personnes elles-mêmes, mais aussi aux aidants naturels qui prennent soin de ces personnes; - des services de répit et de dépannage de même que la constitution de groupes d'entraide

pouvant apporter du support sont également des moyens à privilégier. c) Les services visant l'acquisition de saines habitudes de vie

Le CLSC offre des services d'information générale à caractère promotionnel et préventif et qui vise à sensibiliser la population adulte à l'acquisition de saines habitudes de vie. Les principales problématiques touchées sont le tabagisme, la sédentarité, l'importance de l'activité physique, l'alimentation, la gestion du stress et les relations sexuelles non protégées.

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2.3.2.2 Les services curatifs a) Les services aux personnes en situation de détresse psychologique

Peu importe l'intensité du problème, les personnes ayant un problème de santé mentale se retrouvent souvent dans un état de crise aigu ou dans une situation de grande vulnérabilité. Aussi, est-il fondamental, que le personnel assurant les fonctions d'accueil, d'évaluation et d'orientation soit sensibilisé à cette problématique afin que les personnes qui expriment un besoin soient dirigées "à la bonne place, au bon moment". Une intervention efficace dès la prise de contact peut éviter une détérioration de la situation et éviter le recours à des ressources plus spécialisées, voire même à l'institutionnalisation. - l'intervention psychosociale sur place ou par téléphone: le CLSC peut recevoir plusieurs

appels de personnes en détresse psychologique; il est donc important que ce service développe des protocoles de référence avec d'autres ressources d'urgence sociale ou d'autres lignes téléphoniques venant en aide à ce type de problème. De plus, sur chaque territoire, des professionnels du CLSC pourraient être mis en disponibilité et être rejoints en dehors des heures habituelles d'ouverture, afin d'intervenir et d'assurer ainsi une accessibilité continue sur le plan psychosocial. - les services d'un psychiatre consultant à l'équipe de santé mentale: afin d'améliorer

l'intervention de première ligne en santé mentale, les services d'un psychiatre consultant auprès des médecins, des infirmières, des travailleurs sociaux et psychologues qui font de la consultation individuelle ou de groupe sont fort utiles (conseils sur la médication, la formulation du diagnostic, l'évaluation du profil clinique, l'approche à privilégier, l'intensité de l'intervention, etc.) et permettent une meilleure liaison entre le CLSC et le service de psychiatrie en deuxième ligne.

b) Les services aux femmes vivant des situations de violence

En vertu de la politique d'aide aux femmes violentées du MSSSQ, les services suivants sont offerts: • des services d'accueil et de protection: les femmes victimes de violence ainsi que les enfants qui les accompagnent selon le cas, ont besoin en tout temps de tels services. Cela suppose qu'elles puissent avoir accès à des ressources pouvant offrir une prise en charge immédiate ou une orientation vers un organisme approprié; • des services d'urgence de santé et.d'urgence sociale; de tels services doivent être accessibles en tout temps aux femmes qui en ont besoin. Ils doivent être en mesure d'offrir les soins et l'assistance requis dans une approche intégrée, i.e. adaptée à la situation de violence qui a été vécue. Des liens inter-organisationnels sous la forme de protocoles d'accueil doivent être définis notamment avec le service de police; • les services d'aide psychosociale et de suivi: les CLSC sont appelés à développer des services de consultation psychosociale, de formation de groupes, de marrainage et à offrir des services de santé et des services sociaux courants ou spécialisés à leur clientèle et à celle des ressources communautaires. Des ententes et des protocoles locaux peuvent assumer la continuité des services et des approches;

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• les services pour conjoints violents: la dispensation de services spécifiques aux conjoints violents comme groupes à risques élevés (homicides, suicides), là où les ressources communautaires sont inexistantes ou insuffisantes eu égard aux besoins de la région; l'aide à l'implantation et au maintien de ressources communautaires pour conjoints violents; l'information générale sur les ressources du territoire, tant pour les femmes, les hommes que pour les enfants.

c ) Les services au personnes amandes problèmes de anisorrirriction ou de dépendance ave psychotropes

En vertu des Orientations ministérielles en matière d'usage et d'abus de psychotropes, les services suivants sont offerts: • des services d'accueil, d'évaluation, d'orientation, de dépistage, de référence et de soutien

aux personnes qui présentent des difficultés reliées à la consommation de psychotropes, ou à leur entourage; • l'aide aux personnes intoxiquées nécessitant une désintoxication qui ne présente pas de

complications; • des services aux gens qui vivent des difficultés temporaires impliquant des psychotropes

ou ayant des habitudes de consommation susceptibles de créer un état de dépendance. d) Les services pour des urgences médicales mineures

Des services sous la forme de consultations médicales sans rendez-vous sont offerts à toute personne éprouvée par un problème de santé immédiat, soit un problème d'apparition récente et d'ordre mineur devant être évalué et traité sans délai. La personne qui consulte peut se voir proposer un suivi médical sur rendez-vous, s'il y a lieu. Le cadre de référence du MSSSQ sur "L'organisation des services médicaux" propose que ce service sout disponible sur une base;de 84 heures par semaine.

2.3.2.3 Les services de réadaptation et de réinsertion a) Sur le plan psychosocial

En plus des services préventifs et curatifs que nous venons de décrire, le CLSC met en place des services de réadaptation et de réinsertion qui visent principalement les personnes ayant des troubles-mentaux sévères et persistants; ces personnes souvent appelés "malades mentaux chroniques", souffrent d'une incapacité qui interfère de façon significative dans leur relation interpersonnelle et leur compétence sociale de base, et vivent un niveau de détresse psychologique élevé. Les services consistent en des services infirmiers (suivi de la médication ou de toute

autre forme de traitement médical) et des services d'auxiliaires à domicile offrant du support au rôle d'aidant et à la vie domestique. Le CLSC met également en place des services de répit et de dépannage - accompagnement des personnes dans leurs démarches d'intégration sociale au niveau du logement, du travail, de la participation à la vie sociale et aux loisirs, mise en place de groupes d'entraide ou d'associations de défense des droits - en collaboration avec les ressources du milieu.

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Notons que les mêmes services peuvent être offerts aux femmes ayant été victimes de violence et qui cherchent à entreprendre des démarches en vue de leur autonomie, ainsi qu'aux personnes ayant vécu des problèmes d'intoxication aux drogues, à l'alcool ou aux médicaments, dont l'état est stabilisé, mais qui ont besoin de support pour contrer leur dépendance à ses substances, et se réinsérer socialement.

La participation du CLSC en matière de réadaptation et de réinsertion s'inscrira le plus souvent dans le cadre d'un plan de services individualisé qui devra être révisé périodiquement afin de s'assurer que les objectifs d'intégration en milieu de vie naturel sont atteints ou peuvent être atteints.

b) Sur le plan physique

Dans le cadre de son programme de maintien à domicile, le CLSC dispense des services d'aide et de soins à la population adulte, notamment celle qui est retournée à domicile par suite d'une hospitalisation ou d'un séjour dans un centre ou institut de réadaptation . La plupart des services décrits ci-après dans la section sur les personnes âgées sont rendus accessibles à la population adulte (voir les points 2.2.3.2 et 2.2.3.3).

2.2.3 Les personnes âgées 2.2.3.1 Les services préventifs Les cibles principales à cet égard sont la promotion des droits des aînés, la qualité de

vie résidentielle, le transport adapté, les loisirs, le travail et le support aux organismes communautaires. Les activités s'articulent dans une dynamique de concertation intersectorielle au niveau local et le CLSC est un agent facilitateur;

Les cibles principales en prévention sont la nutrition, là prévention des chutes et des accidents, la consommation rationnelle de médicaments, le soutien aux familles, la prévention de l'abus et de la négligence, la santé mentale. Les activités préventives font l'objet d'un programme structuré et comprennent des activités d'information, d'éducation et de développement communautaire.

2.2.3.2 Les services curatifs En plus de l'accès aux services de santé,et aux services sociaux courants offerts à

l'ensemble de la population, l'accueil, l'évaluation et l'orientation doit inclure les éléments spécifiques suivants: - l'identification des facteurs de risque à l'aide d'un outil standard déterminant le degré

d'urgence avec laquelle une intervention à domicile doit être rendue; - l'intervention téléphonique et à domicile en situation de crise et d'urgence 24 heures par

jour, sept jours par semaine. Les services d'accessibilité continue incluent en effet l'inscription des clients des services à domicile au service régional téléphonique, laquelle comprend un résumé succinct du profil du client et des raisons probables de son appel. Il faut noter que l'utilisation d'un dispositif d'alarme portatif (télésurveillance) pour les personnes qui n'ont pas facilement accès au téléphone est encouragée; la visite d'une infirmière ou d'un médecin à domicile, si nécessaire; l'organisation d'un plan temporaire de

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services d'aide, d'assistance et de surveillance à domicile pou les personnes recevant leur congé de l'hôpital;

- l'évaluation à domicile; il s'agit de l'appréciation de la capacité fonctionnelle de la personne;

- les services infirmiers à savoir l'évaluation de l'état de santé, les méthodes diagnostiques telles les prélèvements urinaires, sanguins, bactériens; l'administration, la vérification et surveillance de la médication; les soins d'urologie (changement de sonde, irrigation); les soins pour malades en phase terminale; les soins aux stomisés, aux malades souffrant de troubles respiratoires, aux laryngectomisés, aux diabétiques; les soins de plaies (pansement, drainage, sutures, débridement); la surveillance des signes vitaux et du poids; l'élimination intestinale; la vaccination; certains soins plus spécialisés tels que la nutrition entérale et parentérale; la péridurale continue (sous réserve d'une entente avec l'hôpital);

- les services médicaux; les services médicaux sont offerts au domicile de la personne et incluent les fonctions de dépistage, de diagnostic et de traitement. Ils incluent la visite médicale périodique à des fins préventives et des services adaptés aux clientèles ayant des limitations temporaires de mobilité, en phase de post-hospitalisation, et des services de garde sur appel;

- les services sociaux à savoir l'évaluation des demandes d'hébergement, la préparation et l'accompagnement si nécessaire, à l'hébergement, les rencontres de groupe de support aux familles-soutien, l'évaluation de la qualité des résidences privées sans permis, le développement de réseau d'entraide, la participation au plan de services et à la coordination des ressources, l'évaluation des demandes de Curatelle et, si nécessaire l'aide à la gestion financière;

L'offre de services peut aussi comprendre des services de nutrition, plus spécifiquement l'évaluation nutritionnelle à domicile et la consultation à l'ensemble des intervenants des services à domicile. En outre, les services d'inhalothérapie sont de plus en plus nécessaires pour la clientèle des services à domicile souffrant de troubles respiratoires chroniques. Ces services comprennent trois volets: le traitement proprement dit et l'enseignement, l'installation et la vérification de l'équipement, et la surveillance de la condition respiratoire.

2.2.3.3 Les services de réadaptation et de réinsertion

a) Les services de soutien et d'assistance

• au niveau des activités de la vie quotidienne, ils consistent en de l'aide au lever et au coucher, des soins d'hygiène personnelle, l'aide à l'habillement, les exercices physiques, les premiers soins, la surveillance des diètes; • au niveau de la vie domestique, il s'agit de la préparation des repas, de l'entretien ménager et des vêtements, de l'approvisionnement, de l'éducation à l'organisation matérielle du foyer, la vérification de la sécurité et de la salubrité. Il y a entente avec le réseau communautaire pour l'exécution des travaux lourds;

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• au niveau de la vie sociale, l'encouragement et la stimulation à la participation à la vie sociale, au recours à des ressources de la communauté, à la création de liens sociaux, l'accompagnement et le support à la gestion administrative quotidienne. II y a entente avec les organismes bénévoles en matière d'accompagnement et de transport; • au niveau de la vie familiale, c'est le support au rôle parental ou familial ainsi que le gardiennage aux fins de répit.

b) Le prêt d'aide technique et les fournitures médicales

Ce service se présente sous forme d'une banque d'équipement paramédical (canne, béquilles, marchette, chaise roulante, lit d'hôpital, banc de bain^ etc.) et de fournitures médicales (médicaments et produits pharmaceutiques, etc.)

c) Les services de physiothérapie

Ce service consiste en des traitements reliés à la kinésithérapie (exercices, transferts, marche, rééducation respiratoire), la massothérapie, l'électrothérapie, la thermothérapie, la supervision de programmes d'exercices ou d'enseignement.

d) Les services en ergothérapie

Ces services comprennent dévaluation des capacités physiques, des fonctions cérébrales, de l'organisation personnelle et de l'environnement physique de la clientèle à domicile; la mise en place de programmes visant à maximiser le potentiel de la personne en fonction de sa motivation et de ses intérêts, des conseils sur les services de soutien à offrir; l'adaptation de l'environnement physique afin de diminuer les barrières architecturales ou prévenir les risques d'accidents; les conseils sur les aides techniques et le support à leur acquisition; la supervision de programmes de stimulation exécutés par les auxiliaires familiales; les conseils sur les déplacements sécuritaires à domicile.

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T R O I S I È M E P A R T I E L E S I N T E R F A C E S A V E C L E S C L S C : P I S T E S D E R É F L E X I O N

La présente partie tente d'explorer la nature des interfaces entre les CLSC et quelques acteurs majeurs du système de santé et de services sociaux; elle est ici présentée à titre exploratoire et fera l'objet de discussions plus approfondies avec les acteurs concernés. Cette partie a été conçue dans l'esprit d'être un premier effort de clarification de certaines zones grises.

Dans un premier temps, nous examinons la nature des interfaces entre les ressources "en première ligne" et tentons de dégager certains principes directeurs de collaboration. La seconde section explore la nature des interfaces entre les services dispensés en première ligne par les CLSC et les services de deuxième ligne dispensés par les divers autres établissements: Centres hospitaliers, Centres de protection pour l'enfance et la jeunesse, Centres d'hébergement et de soins de longue durée et Centres de réadaptation.

3.1 LES INTERFACES DANS LA COMMUNAUTÉ La Commission Castonguay-Nepveu avait recommandé rétablissement d'une seule porte d'entrée dans le réseau de la santé et des services sociaux: le CLSC. Cette porte d'entrée unique devait rendre l'accès aux services plus facile pour le citoyen en plus d'assurer la continuité et la globalité des services. Force est de constater que cette recommandation n fest jamais devenue réalité et ce, pour plusieurs raisons. Le CLSC n'a jamais reçu les ressources requises pour accomplir adéquatement le rôle qu'on attendait de lui. Des ressources privées et communautaires se sont graduellement développées pour jouer une partie de ce rôle. (Une réorme axée sur le citoyen, 1990, p.19)

Au fil des années, il s'est développé, en première ligne, une foule de ressources fort diversifiées, tant en termes de champs d'intervention - santé, psychosocial, communautaire -qu'en fermes de clientèles visées - les enfants, les adolescents, les femmes, les hommes, les personnes âgées, les personnes vivant des problèmes de santé mentale, etc. - ou en termes de rattachement institutionnel - ressource privée ou semi-privée, avec ou sans but lucratif, administrée par un établissement relevant de la juridiction du ministère de la Santé et des Services sociaux ou d'un autre ministère (éducation, justice, sécurité civile, etc.) À titre illustratif, nous avons dressé une liste sans doute non exhaustive, de ces

différentes ressources selon leur champ principal d'activités - santé, psycho-social et communautaire - et avons regroupé ensemble celles qui relèvent d'autres ministères que le MSSSQ. Cette liste est présentée à l'annexe XII.

Il y a des avantages à une telle diversification des ressources de première ligne; plus grande diversité des approches, plus grand choix pour le citoyen, etc. Il y a aussi de nombreux inconvénients: problèmes d'accès aux services, dédoublements, services discontinus, absence de masse critique, etc. (voir encàdré ci-dessus).

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La présente section tente de dissiper quelques unes de ces zones grises et explore quelques aspects de la collaboration entre les acteurs oeuvrant dans la communauté.

A V A N T A G E S I N C O N V É N I E N T S

• Originalité, diversité des approches • Confusion: où s'adresser ?

• Émulation, « saine concurrence » • Dispersion, absence de « masse critique »

• Implication du milieu • Dédoublement de services

• Plus grand choix pour le citoyen • Inefficacité dans l'action

• Caractère informel de l'aide • Discontinuité dans l'action • Compétition, conflit

3.1.1 Les intervenants de santé publique

Les éléments mis de l'avant dans le livre blanc sur la réforme prévoient une réorganisation de la santé publique au Québec, soit: - le renforcement de l'implication des différentes composantes du réseau dans les actions de promotion et de prévention; les activités de promotion et de prévention ne peuvent pas être la responsabilité exclusive d'une seule composante du réseau. Les approches sur lesquelles elles s'appuient doivent imprégner l'ensemble du réseau de la santé et des services sociaux. A cet égaid, le développement de ces activités et approches risque d'être freiné par leur concentration au sein des seuls départements de santé communautaire. En outre, cette concentration pourrait entraîner une diminution de la responsabilité des autres composantes du réseau à l'égard de la santé et du bien-être des populations qu'elles desservent" (Une réforme axée sur le citoyen, p57)

- l'intégration de l'approche populationnelle dans l'élaboration des différents programmes tant au niveau provincial que régional; l'éloignement des représentants de santé publique des structures décisionnelles du réseau a fait en sorte que l'approche populationnelle n'a pu influencer à sa juste valeur les décisions, notamment en regard de l'identification des priorités, du choix des moyens d'intervention et de l'allocation des ressources. (Une réforme axée sur le citoyen, p.58)

- la consolidation de l'expertise et la concertation des efforts ainsi qu'une meilleure répartition des ressources de santé publique dans l'ensemble des territoires au Québec, les montants dévolus à la santé publique ne sont pas équitablement répartis sur l'ensemble du territoire du Québec. Certaines régions possèdent à peine les ressources nécessaires au maintien d'une expertise minimale en santé publique. (Une réforme axée sur le citoyen, pJ8)

- le renforcement de la fonction de protection de la santé publique; la diversification des activités exercées par les DSC a eu pour conséquence le délaissement des préoccupations plus traditionnelles de santé publique: les maladies infectieuses, la santé environnementale et la

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santé au travail. Or, divers problèmes reliés à ces domaines sont en recrudescence. (Une réforme axée sur le citoyen, p57)

La réorganisation de la santé publique est une occasion privilégiée de mobiliser les acteurs, de requestionner leur implication et de créer une synergie entre eux afin de réaliser le virage préventif et promotionnel. Pour ce faire, la santé publique doit être une fonction du système où tous se sentent partie prenante et où chacun des niveaux - central, régional, local -ont un rôle à jouer.

Pourr bien comprendre l'articulation entre les services de première ligne et la santé publique, il convient de clarifier quelques concepts.

Ainsi, le concept de santé publique est de plus en plus utilisé au sens large pour évoquer tant les problèmes de santé que les problèmes de bien-être de la population. L'importance accordée aux conditions environnementales et son impact sur l'état de santé de la population a amené un élargissement du concept de santé publique. Le concept intègre donc la dimension sociale et se préoccupe de problèmes tels que la pauvreté, la violence, l'alcoolisme, les problèmes de santé mentale, etc. Le concept d'intervention en santé publique consiste à identifier les problèmes de

santé et de bien-être qui affectent le plus la population et à agjr sur les principaux déterminants de la santé. L'intervention en santé publique s'articule principalement autour de deux pôles - la protection d'une part et la promotion/prévention d'autre part - et s'appuie sur diverses stratégies - soutien aux milieux de vie, action communautaire, éducation à la santé, marketing social, etc.

Enfin, le concept d'organisation de la santé publique fait référence aux modalités organisationnelles telles que stipulées dans la loi et plus particulièrement, aux fonctions que cette loi confie au directeur de la santé publique

Ainsi, pour atteindre les objectifs poursuivis dans la réforme, la loi confie à la régie régionale la responsabilité de gérer le programme de santé publique (...) et de crééer une direction de la santé publique." (article 371). Les départements de santé communautaire qui assumaient autrefois des responsabilités similaires en cette matière au sein des centres hospitaliers, sont abolis.

Sur recommandation de la régie régionale, le ministre nomme le directeur de santé publique pour la région; ce directeur doit être un médecin ayant une formation en santé communautaire (article 372). En vertu de 1'aiticle 373, le directeur de santé publique assume les responsabilités suivantes: " 1 °) informer la population de l'état de santé général des individus qui la composent, des problèmes de santé prioritaires, des groupes les plus vulnérables, des principaux facteurs de risque et des interventions qu'il juge les plus efficaces, d'en suivre l'évolution et, le cas échéant, de conduire des études ou recherches nécessaires à cette fin;

2 °) d'identifier les situations susceptibles de mettre en danger la santé de la population et de voir à la mise en place des mesures nécessaires à sa protection;

3°) d'assurer le développement d'une expertise en prévention et en promotion de la santé au bénéfice de l'ensemble des programmes confiés à la régie régionale

Il y a donc trois (3) grandes fonctions à être exercée en santé publique; la fonction de connaissance!surveillance; la fonction de protection; et la fonction de développement

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d'expertise en promotionJprévention . Examinons maintenant ces différentes fonctions ainsi que leur articulation avec les CLSC sur le plan local.

La fonction de connaissance!surveillance est une fonction de soutien aux responsabilités des régies régionales qui doivent élaborer les priorités de santé et de bien-être en fonction des besoins de la population de la région tout en tenant compte des objectifs fixés par le ministre, établir les plans régionaux d'organisation de services et évaluer l'efficacité des programmes mis en oeuvre.

Cette fonction doit aussi être en soutien aux responsabilités des conseils d'administration des CLSC, lesquels, en vertu des articles 171 et 172, doivent établir les priorités et orientations de leur établissement. " Ces priorités portent sur les besoins de santé tant physique que psychique et les besoins sociaux â satisfaire, sur les clientèles à desservir et sur les services à offrir. Elles doivent tenir compte des particularités géographiques, linguistiques, socio-culturelles et socio-économiques des usagers (...)" Le conseil d'administration doit en outre s'assurer de la pertinence, de la qualité et de l'efficacité des services dispensés (...)".

La fonction de connaissance!surveillance doit ainsi répondre aux besoins d'information, non seulement des programmes mis en oeuvre par la régie régionale, mais aussi aux besoins des CLSC de la région de manière à leur permettre d'ajuster leurs services à l'évolution des problèmes de la communauté et d'informer celle-ci des principales problématiques présentes sur le territoire.

Les CLSC contribuent également à alimenter cette fonction à la fois par la collecte de données au plan local et par son implication directe dans la communauté, implication lui permettant de connaître de façon suivie les problèmes et les besoins de son milieu.

La fonction de protection s'exerce principalement dans les champs des maladies infectieuses, de la santé au travail et de la santé environnementale. L'élaboration de cette fonction doit se faire en concertation étroite avec les CLSC, car ce sont eux qui interviennent le plus souvent au niveau local dans ces champs d'activités. En raison des masses critiques nécessaires, du caractère régional voire même

provincial de cette fonction ainsi que du niveau relativement spécialisé d'expertise qu'elle suppose, cette fonction devrait s'exercer principalement par la direction régionale de santé publique.

Toutefois, l'intervention dans les milieux de vie tels que les garderies, les écoles, les milieux de travail, devrait se faire par des intervenants des CLSC ou par les médecins de pratique privée ( exemples: recherche de contacts sur le territoire, dépistage, traitements ). Cela suppose un redéploiement des ressources entre le niveau régional et le niveau local, pour que l'intervention soit réellement efficace. L'expertise de la direction régionale de santé publique est mise à contribution pour soutenir les équipes des CLSC ou les médecins du territoire.

Enfin, la fonction du développement de l'expertise en promotionlprévention est, tout comme la fonction de connaissance/surveillance, une fonction de soutien s'exerçant de façon horizontale. La responsabilité de la direction régionale de santé publique en la matière n'est donc pas d'élaborer elle-même les programmes, mais plutôt de soutenir le développement des volets promotion/prévention dans chacun des programmes-cadre relevant de la régie régionale. Dans le développement de ces programmes-cadre, la régie régionale a un rôle de planification et d'évaluation alors que le choix des moyens appartient aux différents établissements ou organismes impliqués en fonction de leur mission.

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Le CLSC, comme "lieu privilégié de concertation au niveau local" (La politique de santé et du bien-être, p. 178), joue un rôle majeur au niveau du développement des interventions préventives et promotionnelles, et ce, en fonction des ressources et des dynamismes propres à chaque milieu. L'expertise en promotion/prévention s'actualise aussi au plan local.

Le développement d'un véritable partenariat implique que Ton aille au-delà de l'information et de la consultation. L'organisation de la santé publique doit permettre plus que la coordination des actions. Elle doit favoriser l'intégration de l'ensemble des actions pour atteindre un but commun. Celà suppose que les différents acteurs potentiels participent à la planification et à l'élaboration des programmes et que les actions de promotion et de prévention se concrétisent dans les services déjà existants et non en parallèle. Bref, comme on peut le voir, il convient, pour que l'expertise en santé publique prenne tout son sens, de créer une synergie entre tous les acteurs impliqués du niveau provincial jusqu'au niveau local. L'intervention au niveau local doit être soutenue par des ressources-conseils telles que les médecins-conseils, les agents de planification ou de programmation ayant une expertise dans les domaines d'intervention des CLSC ( enfance/jeunesse/famille, santé mentale, gérontologie, villes et villages en santé, tabagisme, etc.), les agents de promotion de la santé, les coordonnateurs de Kino-Québec; ces ressources-conseils sont localisées près de l'action directe dans les communautés. En conclusion, la réforme prévoit une réorganisation de la santé publique favorisant l'implication de plusieurs acteurs du réseau de la santé et du bien-être et même des autres secteurs de notre vie collective; nous venons de voir qu'une véritable réorganisation ne peut se faire uniquement à partir de l'expertise des anciens DSC, mais doit considérer et intégrer la dimension locale, et plus particulièrement les CLSC. Le développement du programme-cadre en santé publique de même que l'élaboration des plans régionaux d'organisation des services doivent tenir compte de la contribution majeure rendue par les CLSC, particulièrement en promotion et en prévention.Le plan de réallocation des ressources de santé publique doit favoriser le développement d'une expertise à tous les niveaux, provincial, régional et local. 3.1.2 Les organismes communautaires Le document ministériel "Une réforme axée sur le citoyen" préconise une

reconnaissance des organismes communautaires. On entend consolider leurs actions notamment en précisant leur statut dans la loi, en favorisant leur participation à la prise de décision et à la concertation et en leur assurant un financement adapté.

Au plan juridique, les organismes communautaires sont ainsi reconnus formellement aux articles 334 à 338 de la Loi sur les services de santé et des services sociaux. L'article 334 définit ce qu'il faut entendre par "organisme communautaire", alors que l'article suivant (335) précise qu'un tel organisme définit librement ses approches et ses orientations^evendication depuis longuement réclamée par le mouvement communautaire.

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"Dans la présente loi, on entend par organisme communautaire, une personne morale constituée en vertu d'une loi du Québec à des fins non lucratives dont les affaires sont administrées par un conseil d'administration composé majoritairement d'utilisateurs de services de l'organisme ou des membres de la mmunauté qu'il dessert et dont les activités sont reliées au domaine de la santé et des services sociaux." (LSSSSQ, article 334).

"Un organisme communautaire qui reçoit une subvention en vertu du présent titre définit librement ses orientations, ses politiques et ses approches." (LSSSSQ,article 335)

Les organismes communautaires se voient également confiés, en vertu de l'article 54 d e l a l o i , " le mandat d'assister et d'accompagner, sur demande, les usagers qui désirent porter plainte auprès de la régie régionale ou d'un établissement de la région"

Un organisme communautaire peut recevoir son financement de la régie régionale, suivant les critères, les politiques et les plans que celle-ci détermine (article 336). Un organisme communautaire peut aussi recevoir son financement du Ministère de la santé et des services sociaux, en particulier lorsqu'il s'agit d'organismes à portée provinciale en matière de promotion sociale au de défense des droits (article 337). Les organismes communautaires qui reçoivent du financement doivent par ailleurs se soumettre aux mêmes exigences technocratiques que les établissements, à savoir tenir une séance publique et produire un rapport annuel de leur activités ainsi qu'un rapport financier (article 338). Les organismes communautaires sont certes libres de définir pour eux-mêmes leurs

approches et leurs orientations, mais ils doivent en revanche s'inscrire dans la logique du système de santé et des services sociaux. Ainsi,

" La régie régionale prend les mesures nécessaires pour coordonner les activités des établissements et des organismes communautaires (...) en favorisant entre eux la concertation et la collaboration en vue d'assurer une utilisation rationnelle et une répartition équitable des ressources de façon à tenir compte de la complémentarité des établissements, des organismes et des cabinets, à éliminer entre eux les dédoublements et à permettre la mise en place de services communs." (LSSSSQ, article 352)

De plus, l'article 108 permet la conclusion d'ententes entre un établissement et un organisme communautaire à des fins de prestation de services de santé ou de services sociaux, ou pour l'échange de services professionnels. Enfin, les organismes communautaires sont représentés par 20% des sièges au sein

des conseils d'administration des régies régionales ainsi que dans les nouvelles assemblées régionales.

Comme on peut le voir, les organismes communautaires deviennent, avec la nouvelle loi sur les services de santé et les sevices sociaux, un maillon intégré dans l'ensemble du système de distribution de services.

Dans le contexte de la réforme, le virage vers le " communautaire " signifie donc la reconnaissance de certains organismes communautaires dans leur contribution à l'amélioration de la santé et du bien-être et un financement correspondant à cette contribution.

Le concept même de " communautaire" appelle ici une clarification. La définition d'un organisme communautaire dans la loi ainsi que leur mission, rôle et responsabilités sont très larges; celà peut recouvrir de très petits organismes oeuvrant dans un quartier et pour une

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clientèle relativement circonscrite (par exemple: les enfants, les femmes enceintes, les parents, les démunis), des organismes appartenant à un réseau d'organismes semblables ( par exemple: les maisons de jeunes, les maisons d'hébergement pour femmes violentées) et même des regroupements d'organismes (regroupement des maisons de jeunes, regroupement des ressources alternatives en santé mentale, regroupement des maisons d'hébergement pour femmes, etc.). D existe donc une très grande variété d'organismes et on peut donc croire que le terme " communautaire " ne constitue pas une réalité univoque et universelle pour tous, puisque les approches adoptées peuvent varier, les groupes visés ne sont pas les mêmes, les niveaux d'ancrage sont différents ( local, régional, national). Ces précisions nous paraissent importantes; on évoque souvent la notion de"communautaire" comme s'il s'agissait d'une "appellation contrôlée" réservée à une catégorie d'organismes. C'est oublier que plusieurs acteurs, non couverts par la définition de la loi, ou encore non financés par le Ministère de la santé et des services sociaux, agissent dans et pour une communauté, et que leurs actions ont des visées explicitement communautaires; que l'on pense ici à l'implication des municipalités dans les projets de "villes et villages en santé", aux corporations de développement économique, aux groupes environnementaux, aux clubs sociaux, aux écoles et aux collèges, etc. De plus, certaines associations ou groupes d'entraide reçoivent très peu voire pas du tout de financement du MSSSQ et oeuvrent pourtant depuis plusieurs années de façon communautaire; l'un des exemples les plus patents est sans doute le mouvement des Alcooliques Anonymes. Par ailleurs, cette reconnaissance plus grande des organismes communautaires est certes un élément positif: ceux-ci amènent très souvent une remise en question et une innovation dans les modes de pratique traditionnels. Us font, en outre, beaucoup de place, tant dans leurs interventions que dans leur gestion, aux personnes directement visées par des problèmes de santé ou des problèmes sociaux; par le partage et l'entraide, ces personnes deviennent elles-mêmes des agents de santé et de bien-être pour les autres. Les personnes qui reçoivent de l'aide et du soutien de ces organismes, y trouvent généralement beaucoup d'accueil et d'empathie, puisque, très souvent, les aidants sont des personnes qui ont déjà vécu le même problème. Il y a largement place au Québec pour ces modes "alternatifs" de prise en charge. De tous les établissements du réseau de la santé et des services sociaux, les CLSC sont ceux qui ont été les plus près des organismes communautaires, tant sur le plan de la pensée que de l'action. Pendant plusieurs années, ils ont contribué soit à leur émergence, à leur implantation, à leur incorporation ou encore leur ont apporté beaucoup de support, tant sur le plan technique ( prêt de locaux, service de photocopie, avance de fonds, achat en commun, etc.) que sur le plan professionnel ( interventions conjointes auprès des personnes ou groupes dans le besoin, travail de concertation locale, etc.). La reconnaissance actuelle des organismes communautaires, tout en étant une force pour les milieux, pose de nouveaux défis en termes de partenariat avec les CLSC. Ainsi, pour avoir un réel impact sur la diminution des taux de placement, d'hébergement et d'institutionnalisation et redonner à la communauté un réel pouvoir sur sa santé et son bien-être, CLSC et organismes communautaires ont à collaborer ensemble. Dans la politique de santé et du bien-être, ainsi que dans l'esprit de la réforme, les

CLSC et les organismes communautaires sont invités à conjuguer leurs efforts sur le plan local et à offrir une alternative valable en première ligne , à l'institutionnel, en créant les conditions favorables à l'intégration des personnes dans la communauté ainsi qu'au développement de solidarités organiques autour dé l'égalité de tous devant la santé et le bien-être.

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La politique de santé et du bien-être énonce en effet la nécessité d'accorder la priorité au développement des services de base, tant sur le plan de l'accessibilité que dans la gamme de services offerts. Pour ce faire, " le ministre entend:

• consolider le CLSC comme établissement de première ligne, accroître la disponibilité des services qui y sont offerts et en faire un lieu privilégié de concertation au niveau local;

• augmenter les subventions aux organismes communautaires selon les proportions et le rythme prévus lors de la réforme, et favoriser leur participation à la prise de décision et à la concertation au sein du réseau ." ( La politique de santé et du bien-être, p.178)

Suivant cette perspective, le développement de services de base doit se faire par l'action conjointe et concertée des CLSC et des organismes communautaires. Cependant, les mandats ne sont pas interchangeables à souhait et le développement des milieux ne peut en aucun cas être défini comme la propriété exclusive d'un organisme ou établissement dans le système de santé et de services sociaux. Les CLSC ne sont pas strictement des bureaucraties professionnelles faisant du cas par cas. Nous avons abondamment illustré dans les sections précédentes que leurs caratéristiques fondamentales - à savoir leur ancrage territorial, leur approche bio-psycho-sociale, leur polyvalence d'intervention en amont et en aval du traitement spécialisé, ainsi que leur rôle de premier point de contact partout au Québec et de façon décentralisée sur tout le territoire (avec près de 500 points de services) - fait d'eux la base du système de santé et de services sociaux. Le volet communautaire fait partie intrinsèquement de la mision du CLSC.

Il nous a paru utile de tenter de dégager en des termes assez concrets, à partir de la loi, de la réforme et de la politique de santé et du bien-être, certaines zones spécifiques aux CLSC d'une part et aux organismes communautaires d'autre part, ainsi que des zones qui sont communes aux deux (voir l'encadré à la page suivante). Certains éléments peuvent servir de tableau de bord aux CLSC pour accroître ou

consolider leur partenariat avec les organismes communautaires et d'autres acteurs du milieu intéressés à la santé et au bien-être de la communauté où ils oeuvrent: 1°) Le CLSC est-il reconnu dans sa communauté? (notoriété générale); 2°) L'identification des besoins du milieu se fait-elle conjointement?; 3°) Y a-t-il collaboration dans la prestation de services?; 4°) Le CLSC fournit-il du support aux organismes communautaires qui en ont besoin?

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Z O N E S S P É C I F I Q U E S AUX CLSC

Z O N E S C O M M U N E S Z O N E S S P É C I F I Q U E S A U X O R G A N I S M E S C O M M U N A U T A I R E S

a) au plan des principales fonctions

•accueil •évaluation •orientation

•promotion •prévention •sensibilisation

•défense des droits

•services courants santé et social

•recours à l'aide naturelle •assistance communautaire

•accompagnement

•réadaptation (à domicile)

•aide et soutien (réinsertion)

•hébergement temporaire

b) au plan du rôle sur un territoire

•lieu de concertation locale •action sur un même territoire dans plusieurs cas

•agit au niveau d'un territoire, d'une région ou pour l'ensemble du Québec

•ensemble de la population

•approche visant le développement des milieux

•accent sur les utilisateurs des services

3.1.3 Les bureaux privés de médecins La Loi sur les services de santé et les services sociaux précise à l'article 95 ce qu'est

un cabinet privé de professionnel: "N'est pas un établissement une personne ou une société qui exploite un cabinet privé de professionnel. On entend par cabinet privé de professionnel un local, situé ailleurs que dans une installation maintenue par un établissement, où un ou plusieurs médecins, dentistes ou autres professionnels, individuellement ou en groupe, pratiquent habituellement leur profession à titre privé et à leur seul compte, sans fournir à leur clientèle des services d'hébergement"

Le Ministère de la santé et des services sociaux a adopté en 1993 un cadre de référence qui reconnaît la nécessité de consolider les services médicaux en CLSC. Les services médicaux des CLSC comprennent à la foisles consultations médicales avec ou sans rendez-vous, ainsi que les activités cliniques réalisées auprès de clientèles spécifiques telles que les jeunes, les personnes âgées et les personnes ayant des problèmes de santé mentale. La reconnaissance des services médicaux en CLSC entraîne, suivant le cadre de

référence du MSSSQ, deux conséquences quant à la complémentarité.

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Premièrement, le renforcement progressif des services médicaux en CLSC devra graduellement donner lieu, dans chaque région, à la réalisation de l'objectif déjà indiqué par le Ministère et visant à ce que les consommateurs de services médicaux de base s'adressent d'abord et davantage aux CLSC et aux cliniques privées qu'aux centres hospitaliers (L'organisation des services médicaux en CLSC, MSSSQ, 1993, p.13).

Deuxièmement, et en corollaire, la présence d'équipes médicales en CLSC devra déboucher, dans chaque territoire, sur une harmonisation efficiente et efficace des contributions respectives des CLSC et des cabinets privés au chapitre de la couverture des services médicaux de première ligne.

Dans notre système, chacun de ces dispensateurs de services a été légitimé d'occuper sa place, en fonction des rôles qui lui ont été reconnus et qui ne sauraient se substituer les uns aux autres. L'équité pour les acteurs en présence doit régir les rapports de collaboration -juste partage des tâches, des horaires et des privilèges. Le bon fonctionnement des mécanismes de coopération entre les professionnels est une nécessité; l'adéquation et la qualité des services dans plusieurs champs d'activités médicales - garde 24 heures/7 jours, hospitalisation maintien à domicile, activités particulières prévues à l'article 361 de la Loi - en dépend. Le document ministériel ne va pas plus loin quant aux modalités et aux objets de

complémentarité entre les médecins de cabinets privés et ceux des CLSC. Le rapport du comité conjoint FMOQ/FCLSCQ publié en mai 1992 fournit des balises intéressantes à ce sujet. Les membres de ce comité ont identifié cinq principes à la base des liens de complémentarité: 1°) L'objectif ultime de toutes les parties doit être d'assurer des soins accessibles, globaux, continus et intégrés; 2°) Les CLSC et les cabinets privés ont des missions spécifiques et différentes; 3°) Les CLSC et les cabinets privés ont des organisations et des ressources distinctes; 4°) L'autonomie du médecin traitant doit être respectée; 5°) L'autonomie des intervenants non médecins, dans les matières non médicales, doit être respectée.

A la suite de l'énoncé de ces principes, le comité identifie des secteurs d'activités susceptibles de bénéficier de liens de complémentarité et de collaboration, notamment au niveau des services de garde, des services à domicile, des programmes de prévention, de la référence et de l'information sur les services non médicaux offerts en CLSC. Il est à noter que les articles 360 à 366 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux permet la conclusion d'ententes entre les CLSC et les médecins de cabinets privés sur plusieurs services et activités.

3.1.4 Les intervenants des médecines douces La Fédération des CLSC a soumis un mémoire à la Commission parlementaire sur les

thérapies alternatives qui contient quelques suggestions intéressantes. Le champ des thérapies alternatives interpellent les CLSC à plusieurs niveaux.

En premier lieu, les citoyens ont de plus en plus recours aux thérapies dites alternatives. Bien que les données soient imprécises, près du tiers de la population consulte les quelque 7 000

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praticiens des "médecines douces". En second lieu, les. CLSC ont toujours été à l'affût des pratiques novatrices et originales en matière de santé et de bien-être, et plusieurs intervenants des CLSC ont un intérêt voire des affinités de vues avec la philosophie sous-jacente aux thérapies alternatives. Enfin, la politique de santé et du bien-être favorise un virage vers des pratiques promotionnelles et préventives auxquelles pourrraient éventuellement être associées les praticiens des thérapies alternatives. L'appui dont bénéficient certaines thérapies alternatives dans la population

renforce les arguments des associations de praticiens qui désirent être reconnus et voir leur pratique légalisée. Cette reconnaissance exige toutefois la mise en place de mécanismes d'agrément et de contrôle afin d'assurer la protection du public.

Une certaine prudence reste de mise quant aux références que le CLSC pourrait proposer à leur clientèle en matière de thérapies alternatives, compte tenu que le cadre légal actuel n'est pas clair quant à l'exercice et quant à la qualité de certaines thérapies. Par ailleurs, en autant que leur pratique se fasse selon des modalités qui assurent la protection du public, le recours à ces thérapies renvoient alors à la liberté des choix privés et personnels. Certaines thérapies alternatives ou "médecines douces" sont déjà reconnues dans d'autres pays; certains praticiens de l'homéopathie, de l'ostéopathie ou de la chiroprathie pour ne mentionner que les plus courants, ont suivi une formation spécifique à cette fin et respectent le code de déontologie que leurs associations se sont donnés. Le Québec s'est en outre donné une loi rendant possible la pratique des sages-femmes dans le cadre de projets pilotes. Le Québec a également légiféré afin de rendre possible la pratique de l'acupuncture. Ces quelques exemples illustrent bien, qu'en dépit de débats corporatistes, une reconnaissance grandissante est accordée à certaines pratiques alternatives en matière de santé et de bien-être. Les CLSC sont, dans le système socio-sanitaire, particulièrement bien placés pour faire de la place à un tel mouvement et doivent demeurer ouverts face au phénomène. Les CLSC pourraient même offrir certaines thérapies alternatives à leur clientèle via les ressources professionnelles déjà en place. En effet, ces professionnels pourraient se former, selon leur intérêt, pour ajouter à leurs compétences de base reconnues par les corporations professionnelles, des compétences spécifiques en thérapies alternatives. D'ailleurs, plusieurs professionnels en CLSC ont déjà reçu une telle formation. Celà sera rendu possible en autant que les corporations visées intègrent des mécanismes de reconnaissance des thérapies alternatives pour leurs membres. En proposant d'intégrer certaines thérapies alternatives à la pratique professionnelle en CLSC, nous ne voulons en aucune façon développer de nouveaux programmes mais plutôt élargir le registre des outils thérapeutiques des professionnels pour le meilleur bénéfice du client. Les CLSC sont, dans le réseau public des soins, l'établissement qui présente non seulement de l'intérêt et de l'ouverture pour de nouvelles pratiques, mais aussi ils peuvent, par les structures d'encadrement professionnel déjà prévues par la loi et leur multidisciplinarité, des milieux pouvant fournir des garanties de qualité et d'exercice pour la population de leur territoire. 3.1.5 Les bureaux privés de psychologues et de travailleurs sociaux Avec la réforme, les CLSC deviennent dans le secteur public, les principaux dispensateurs de services sociaux courants à l'ensemble de la population de leur territoire. Selon les secteurs et les clientèles, les organismes communautaires sont les partenaires les plus impliqués dans l'intervention d'aide et de soutien psychosociale avec les CLSC.

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Il y a une très forte demande pour des services de consultation sociale ou psychologique en CLSC. Toutefois, en raison des ressources limitées dont ils disposent, les CLSC doivent bien souvent établir des priorités dans l'accès à ces services; ces priorités sont établies notamment en fonction des politiques et orientations ministérielles, et également en fonction de l'urgence d'intervenir. Ces dernières années, le financement public dans le secteur socio-communautaire s'est fait en grande partie pour les sous-groupes de population les plus en difficulté; femmes victimes de violence, conjoints violents, personnes vivant des problèmes de santé mentale sévères et persistants. Ainsi, en dehors de la psychiatrie, les personnes doivent en général se tourner vers les cabinets privés de psychologues ou de travailleurs sociaux, lorsqu'ils vivent des transitions difficiles, bien que normales, dans leur vie. Ils doivent payer pour obtenir de tels services. Certaines personnes disposent de plans d'assurances couvrant une partie des frais encourus par les services d'un psychologue ou d'un travailleur social. Par ailleurs, entre les demandes qui requièrent une aide professionnelle immédiate pouvant être répondue dans le cadre des services du secteur public, et ceux qui choisissent et qui ont les moyens de poursuivre une démarche de psychothérapie en privé, il existe tout un lot de personnes vivant des situations frontières et qui, trop souvent, ne bénéficient d'aucun service. Dans la perspective d'assurer une accessibilité et une qualité de services, il apparaît essentiel d'établir des bases minimales de collaboration entre les CLSC et les professionnels des bureaux privés dans le domaine psychosocial. Ces bases de collaboration peuvent se faire à deux niveaux. D'abord, sur le plan de la qualité des pratiques. Par le biais des corporations professionnelles - tant celle des psychologues que celle des travailleurs sociaux - il s'avérerait pertinent d'élaborer des guides de pratique permettant aux professionnels d'avoir à leur disposition une diversité de moyens et de modèles d'intervention à offrir à leurs clientèles. L'intervention en première ligne a des exigences particulières qui appelle le développement d'habiletés et de compétences spécifiques et qui mérite d'être davantage reconnue. En second lieu, sur le plan des références. Des ententes entre les CLSC et les ressources privées du territoire pourraient être conclues afin d'améliorer l'accès aux services, en particulier pour les clientèles qui bénéficieraient avantageusement de services professionnels d'un psychologue ou d'un travailleur social, mais qui, pour toutes sortes de raisons, ne peuvent être suivies à long terme par le CLSC. Le CLSC, en tant qu'établissement de première ligne sur son territoire, offre un premier niveau de réponse incluant minimalement une évaluation, fait connaître aux personnes qu'il reçoit les services auxquels celles-ci peuvent recourir au besoin (par exemple, l'assistance-conseil téléphonique, les services de santé courants, les services de promotion et de prévention, les services de réadaptation adaptés à diverses catégories de population, etc.), et orienté les personnes vers les psychologues et travailleurs sociaux des bureaux privés, lorsque celles-ci requièrent une aide professionnelle sur le plan psychosocial. Dans certains territoires, les honoraires des professionnels en privé sont mêmes ajustés en fonction de la situation économique des personnes lorsque celles-ci sont référées par le CLSC. Il ne s'agit là que de quelques exemples et plusieurs pistes pourraient être davantage

approfondies dans l'avenir.

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3 . 2 L'INTERFACE ENTRE LA PREMIÈRE LIGNE ET LA DEUXIÈME LIGNE Pour aborder cette question de l'interface entre la première et la deuxième ligne, il est utile de rappeler le contexte du parachèvement des CLSC. Les CLSC se sont constitués principalement par le biais de réallocations internes entre

établissements: - des DSC pour tout ce qui touche la dispensation de services de santé courants: santé maternelle et infantile, santé scolaire, périnatalité, immunisations, hygiène dentaire, nutrition, soins à domicile, santé du travail; - des CSS pour tout ce qui touche la dispensation de services sociaux courants: services sociaux scolaires, services sociaux aux adultes et aux personnes âgées, services sociaux en vertu de la LSSSS (excluant le placement), etc. De plus, le réseau des CLSC aura mis quinze ans à se compléter. Ceci a engendré un

certain nombre d'iniquités sur le plan financier entre les CLSC de la première (1971-79) et de la deuxième (1980-88) génération.

Suivant les données du MSSSQ pour l'année 90-91, les CLSC représentent 4.8 % des coûts totaux du système sociosanitaire québécois, comparativement aux centres hospitaliers de courte durée par exemple qui représentent 42.8%; ceci place les CLSC à l'avant-dernier rang, avant les anciens Centres de services sociaux (CSS) qui représentaient cette année-là, 2.3%, et après les centres de soins de longue durée qui comptaient pour 5%. Il faut rappeler ici que les CLSC constituent, dans le système, la première ligne publique en matière de services de santé et de services sociaux et interviennent auprès de toute la population peu importe l'âge, le sexe, le milieu, l'état de santé et de bien-être. Une bonne partie des difficultés entre la première et là deuxième ligne découle du peu de ressources dont disposent globalement les CLSC pour assurer adéquatement leur mission de première ligne, comparativement aux ressources dont dispose la deuxième ligne pour des mandats plus spécialisés. Les interfaces entre la première et la deuxième ligne demeureront problématiques tant qu'un déséquilibre financier aussi prononcé persistera entre les deux niveaux de services. En second lieu, les acteurs de la deuxième ligne doivent accepter, reconnaître et comprendre le rôle que la première ligne joue dans le système dans son ensemble, tant en amont dans ses dimensions de promotion, de prévention et d'intervention qu'en aval dans ses dimensions de réadaptation et de réinsertion. La deuxième ligne voit souvent la première ligne comme lui étant complémentaire, comme une extension de ses propres services ou comme un élément de sa programmation, plutôt que de la reconnaître comme un partenaire dans un réseau de services. Une telle attitude constitue souvent un frein à la collaboration. Réciproquement, les intervenants en première ligne doivent reconnaître la nécessité d'un réseau de services en deuxième ligne; ce réseau de services doit servir aux gens qui en ont le plus besoin, soit généralement ceux qui présentent un haut niveau de vulnérabilité sur le plan physique, psychologique ou social, et qui exigent, en conséquence des services spécialisés. Les intervenants en première ligne n'ont pas à "tout prendre sur leurs épaules" et doivent bien circonscrire les limites de leurs actions; ils doivent apprendre à référer au bon moment, à assurer une liaison dans un esprit de continuité, et à accepter de participer aux efforts de réintégration des personnes qui ont été, pendant une période plus ou moins longue,

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hospitalisées, hébergées ou placées. Ceci est d'ailleurs conforme aux missions définies dans là loi aux articles 81 à 87, et dont nous traitons plus loin dans la troisième partie du présent document sur les interfaces. Toute interface doit se fonder sur le respect mutuel, sur la reconnaissance de l'expertise, de la compétence et de la crédibilité de chacun. CestlàlevéritaWesens du partenariat La collaboration doit être mutuelle et réciproque. En amont, la première et la deuxième ligne doivent collaborer pour éviter autant que possible le recours au placement, à l'hébergement et à l'hospitalisation; la détermination de critères d'admission au réseau de services en deuxième ligne devient, dans un tel contexte un enjeu majeur. En aval, les deux niveaux de services doivent collaborer pour favoriser au maximum la réadaptation et la réintégration des personnes. Les mécanismes de transfert et de liaison sont alors essentiels. En outre, les expertises développées tant par les établissements de deuxième ligne que par les CLSC ont avantage à être reconnues et partagées. Pour la première ligne, il est essentiel de pouvoir compter sur une expertise-conseil, particulièrement eu égard à l'état des connaissances en matière de traitement, de dépistage, de réadaptation. En contrepartie, la connaissance du milieu de vie des personnes, des dynamiques communautaires et des principes d'intervention facilitant le maintien dans la communauté sont indispensables aux intervenants de deuxième ligne, pour situer leur intervention. En définitive, ce qu'il faut instaurer, c'est une approche horizontale, i.e. des services rendus de façon concourante par des établissements différents et adaptés aux besoins de chaque personne et le plus près de son milieu de vie, plutôt qu'une approche verticale, i.e. un seul établissement intervenant sur une seule dimension de la situation d'une personne à la fois et ce, de façon successive. D'ailleurs, l'orientation préconisée par le MSSSQ dans le cadre des plans régionaux d'organisation de services en fonction de clientèles particulières (cf. Annexe II), invite l'ensemble des établissements et organismes à axer leurs interventions dans le sens de la normalisation et à restreindre l'institutionnalisation aux personnes ayant dont l'état exige des services spécialisés qui ne peuvent être assurés sans danger en milieu naturel. Les pratiques ont, dans ce contexte, beaucoup évolué. C'est en partie ce qui explique pourquoi, la plupart des centres hospitaliers, des centres de réadaptation et même les centres d'hébergement et de soins de longue durée ont tendance à développer davantage leurs services sur une base externe ou ambulatoire, ou visent à le faire. Bien que conforme à l'orientation ministérielle, ce nouveau contexte peut toutefois devenir source de confusion autant pour la population à qui s'adresse ces services, que pour les établissements dont l'action n'est pas toujours coordonnée ni même fonction de leur mission spécifique. De plus, traditionnellement et même historiquement, les CLSC ont toujours été reconnus comme les maîtres d'oeuvre en matière de maintien à domicile. La multiplicité des ressources - ressources intermédiaires et ressources de type familial -développée au sein même de la deuxième ligne sèment aussi beaucoup d'ambiguités tant par leur statut (privé ou semi-privé, financé en tout ou en partie par des fonds publics), leur finalité (recréer un milieu de vie s'apparentant au milieu de vie naturel) et leur rattachement institutionnel (CPEJ, CHSLD, CR ou autres). Quatre éléments fondamentaux introduits par la Loi sur les services de santé et les services sociaux doivent guider la continuité des interventions et la complémentarité inter-établissements:

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1°) les responsabilités propres dévolues à chacun des établissements découlant de leur énoncé de mission aux articles 80 à 87 et desquels on peut faire ressortir au moins trois (3) éléments de différenciation entre la première et la deuxième ligne: a) les établissements de la deuxième ligne reçoivent la population sur référence ou

principalement sur référence,

b) la mission des établissements de la deuxième ligne comporte en général un volet relatif au placement, à l'hébergement ou à l'hospitalisation,

c) les établissements de la deuxième ligne dispensent des services spécialisés à une clientèle présentant des problèmes persistants ou sévères ;

2°) les modes de planification et de budgétisation par programmes-clientèles (voir l'annexe IX);

3°) l'élaboration dans chacune des régions de plans d'organisation de services en fonction de ces clientèles;

4°) l'élaboration de plans de services individualisés pour les personnes requérant des services à moyen et à long terme et nécessitant l'intervention simultanée de plusieurs établissements. Pour améliorer l'interface entre la première et la deuxième ligne, un certain nombre de zones grises devront obligatoirement être dissipées et conduire à l'élaboration de protocoles inter-établissements.

s Les sections suivantes constituent un premier effort visant à mieux arrimer les interventions entre les diverses catégories d'établissement 3.2.1 Les centres hospitaliers La mission d'un centre hospitalier est d'offrir des services diagnostiques et des soins médicaux généraux et spécialisés. A cette fin, l'établissement qui exploite un tel centre reçoit,

principalement sur référence , les personnes qui requièrent de tels services ou de tels soins, s'assure que leurs besoins soient évalués et que les services requis, y compris les soins infirmiers et les services psychosociaux spécialisés, préventifs ou de réadaptation, leur soient offerts à l'intérieur de ses installations ou, si nécessaire, s'assure qu'elles soient dirigées le plus tôt possible vers les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide, (article 81)

Les centres hospitaliers appartiennent à l'une ou l'autre des catégories suivantes (article 85):

1°) les centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés; 2°) les centres hospitaliers de soins psychiatriques. Les interfaces CH / CLSC sont abordées dans le cadre du livre blanc de la réforme, principalement au chapitre de l'accessibilité aux services. Le diagnostic à cet égard est le suivant:

"Le citoyen a de la difficulté a se retrouver dans le réseau. Il réussit à peine à pouvoir identifier la bonne ressource, qui lui offre les services dont il a besoin, quand il en a besoin. Plusieurs se rendent de ce fait à l'urgence d'un centre hospitalier. Plus de 48% des Québécois

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utilisent l'urgence comme premier contact avec le système de santé, comparativement à 30% pour l'ensemble des Canadiens et 24% pour les Ontariens. (...) Pour corriger les problèmes d'accessibilité de la population en général, il faut consolider le réseau de première ligne; améliorer les services d'urgences hospitalières (...). Déjà en 1986, le plan de désengorgement des urgences adopté par la Ministre Lavoie-Roux a mis en place un certain nombre de mesures visant ce double objectif. Plusieurs CLSC ont ainsi obtenu des budgets afin d'accroître la disponibilité de services courants à l'ensemble de la population, de services d'intervention de crise en santé mentale; et, de services intensifs en maintien à domicile. La pertinence de tels services a été abondamment illustrée par diverses études. Plus récemment, lee MSSSQ a entrepris des travaux, auxquels participent la Fédération des CLSC, afin d'aller encore plus loin, notamment sur la question de la diminution de la durée de séjour en centre hospitalier, sur le développement de la chirurgie d'un jour et sur l'utilisation des laboratoires. Une rationalisation dans ces domaines auraient certainement des impacts dans les secteurs des services médicaux de première ligne, des services de santé mentale et des services à domicile. En fait, une rationalisation des services des centres hospitaliers dans ces domaines entraîneraient le développement d'un champ de pratique relativement nouveau pour les CLSC ainsi qu'une nouvelle clientèle. Ainsi, les personnes traitées en centres hospitaliers peuvent être retournées plus rapidement à domicile, à condition que des services puissent être offerts en première ligne. De plus, certains services ambulatoires de même que les activités des cliniques externes actuellement dispensées en centres hospitaliers pourraient être réorientés vers les CLSC et vers les cabinets privés de médecins, conformément aux orientations de la réforme. Ces travaux ainsi que des recherches complémentaires doivent être menées afin de déterminer à quelles conditions, les "alternatives à l'hospitalisation" sont désirables et contribuent à l'intégration des personnes dans la communauté. 3*2.2 Les centres de protection de l'enfance et la jeunesse La mission d'un centre de protection de l'enfance et de la jeunesse est d'offrir dans la région des services de nature psychosociale, y compris des services d'urgence sociale, requis par la situation d'un jeune en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse et de la Loi sur

les jeunes contrevenants ainsi qu'en matière de placement d'enfants, de médiation familiale, d'expertise à la Cour supérieure sur la garde d'enfants, d'adoption et de recherche d'antécédents biologiques. A cette fin, l'établissement qui exploite un tel centre s'assure que les besoins des personnes qui requièrent de tels services soient évalués et que les services requis par elles-mêmes ou par leur famille leur soient offerts soit directement, soit par les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aidt.(article 82)

Nous reprenons ici les recommandations du rapport "La protection sur mesure: un projet collectif, soit le rapport déposé au MSSSQ à l'automne 1991 par le groupe de travail sur l'application des mesures de protection de la jeunesse; une des sections de ce rapport traite de la question de l'interface entre les CLSC et les directions de la protection de la jeunesse. Ces recommandations sont les suivantes: - Que la Fédération des CLSC élabore, conjointement avec le MSSSQ, un programme cadre des services à l'enfance, la jeunesse et la famille, pour mieux circonscrire les champs de pratique, les problématiques prioritaires et les groupes à risque couverts par les CLSC;

60

O CHEMINEMENT CRITIQUE DÉFINISSANT L'INTERVENTION

DU CLSC EN PROTECTION DE LA JEUNESSE

•Point de jonction où 1A présence du CLSC peut être assurée

- que la collaboration entre les CLSC et les services de protection de la jeunesse soit d'abord maximisée en regard des cas déjà connus, de manière à permettre aux CLSC de jouer un véritable rôle de première ligne et d'intervenir précocement auprès des enfants et des familles en difficulté ( voir encadré ); - que les services de première ligne déjà offerts par les CLSC à l'ensemble de la population, soient rendus accessibles à la clientèle suivie en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse aussi bien dans les cas connus que les cas non connus, ceci dans un souci de complémentarité; - que la contribution des CLSC à l'application des mesures de protection s'inscrive généralement dans le cadre de plans de services individualisés et non par le biais des autorisations accordées par le Directeur de la protection de la jeunesse; - que la participation des CLSC soit assurée aux tables d'orientation et aux comités de placement; - que les Régies régionales assument les responsabilités suivantes concernant les protocoles régionaux déjà intervenus entre les CLSC et les Directeurs de la protection de la jeunesse:

• en généraliser l'application dans toutes les régions, • en faire une évaluation annuelle, • évaluer la pertinence d'étendre l'entente à un plus grand nombre de situations, • encadrer la démarche sur le plan régional, • adapter ces protocoles et en étendre la portée. - que les formations conjointes relatives au Manuel de référence sur la Loi sur la protection de la jeunesse se poursuivent, qu'une évaluation en soit faite, et que les apprentissages soient actualisés dans les pratiques. - que les CLSC se dotent de mécanismes de fonctionnement ( plan d'intervention, forum multidisciplinaire de discussion de cas, formation des intervenants, assignation de répondants) leur permettant d'intervenir de façon cohérente et eficace auprès des jeunes en besoin de protection.

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3.2.3 Les centres d'hébergement et de soins de longue durée La mission d'un centre d'hébergement et de soins de longue durée est d'offrir de façon temporaire ou permanente un milieu de vie substitut, des services d'hébergement, d'assistance, de soutien et de surveillance, ainsi que des services de réadaptation, psychosociaux, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes qui, en raison de leur perte d'autonomie fonctionnelle ou psychosociale, ne peuvent plus demeurer dans leur milieu

de vie naturel, malgré le support de leur entourage. A cette fin, l'établissement qui exploite un tel centre reçoit, sur référence, les personnes qui requièrent de tels services, veille à ce que leurs besoins soient évalués périodiquement et que les services requis leur soient offerts à l'intérieur de ses installations. La mission d'un tel centre peut comprendre l'exploitation d'un centre de jour ou d'un

hôpital à&)oxz.(article 83)

Plusièrurs CHSLD gèrent des programmes spécifiques complémentaires à leur mission d'hébergement et de soins de longue durée. Ces programmes contribuent au maintien à domicile. Ils font partie de la gamme des services favorisant l'autonomie de la personne et lui permettant de demeurer chez elle. Ces programmes sont les centres de jour, les hôpitaux de jour, la réadaptation fonctionnelle intensive et le répit/dépannage. Ils desservent des personnes âgées en perte d'autonomie ou des adultes présentant le même profil de besoins. L'interrelation de ces programmes avec ceux des CLSC est très importante dans la mesure où la population-cible est la même et que les objectifs concourent à la même finalité. Il est important que des mécanismes de coordination, par exemple des plians de services individualisés, soient mis en place dans toutes les régions. Lorsqu'une personne ne peut plus vivre à domicile, en dépit des services offerts à domicile et du soutien de son entourage, une demande d'admission à l'hébergement est enclenchée; le réfèrent sera principalement le CLSC compte tenu des responsabilités que ce dernier assume en matière de services à domicile. La demande est alors traitée et acheminée à travers les mécanismes régionaux ou sous-régionaux d'orientation et d'admission. 3.2.4 Les centres de réadaptation La mission d'un centre de réadaptation est d'offrir des services d'adaptation ou de réadaptation et d'intégration sociale à des personnes qui, en raison de leur déficiences physiques (article 87) ou intellectuelles (article 86, alinéa 1 °) , de leurs difficultés d'ordre comportemental, psychosocial ou familial (article 86, alinéas 4° et 5°) ou à cause de leur alcoolisme ou autre toxicomanie (article 86, alinéa 3°), requièrent de tels services de même que des services d'accompagnement et de support à l'entourage de ces personnes. A cette fin, l'établissement qui exploite un tel centre reçoit, sur référencef les jeunes en difficulté d'adaptation et les personnes présentant une déficience et, principalement sur

référence, les personnes alcooliques ou les autres personnes toxicomanes et les mères en difficulté d'adaptation; il s'assure que leurs besoins soient évalués et que les services requis leur soient offerts à l'intérieur de ses installations ou dans leur milieu de vie, à l'école, au travail ou à domicile ou, si nécessaire, s'assure qu'ils soient dirigés le plus tôt possible vers les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide, (article 84)

Un centre de réadaptation appartient à l'une ou l'autre des classes suivantes (article 86):

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1°) centre de réadaptation pour les personnes présentant une déficience intellectuelle; 2°) centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience physique; 3°) centre de réadaptation pour les personnes alcooliques et les autres personnes toxicomanes; 4°) centre de réadaptation pour les jeunes en difficulté d'adaptation; 5°) centre de réadaptation pour les mères en difficulté d'adaptation. Un centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience physique appartient à l'un ou plusieur des types suivants, selon la clientèle qu'il dessert (article 87) :

1°) centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience auditive; 2°) centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience visuelle; 3°) centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience motrice. Les principaux motifs de référence aux services spécialisés dispensés habituellement

par les centres de réadaptation sont: • la nécessité de compléter l'évaluation des besoins et de mieux cerner le profil clinique d'une personne par une ressource experte non présente au CLSC; • la nécessité d'offrir à la personne des services spécialisés d'adaptation ou de réadaptation, sur une base interne ou externe, dans le but de développer ses compétences de base ou de récupérer ses capacités sur le plan de son autonomie fonctionnelle ou sur le plan psychosocial.

Les principaux motifs de référence aux services de première ligne dispensés généralement par le CLSC sont: • l'évaluation des possibilités de maintien ou de retour à domicile, tenant compte des conditions familiales ou environnementales; • la pertinence d'offrir à la personne des services généraux de réadaptation dans une perspective de maintien de l'usage résiduel de ces capacités aux différents niveaux; • la disponibilité de services de soutien à l'intégration offerts à la famille et aux différents milieux de vie où évolue la personne.

Les motifs de référence fournissent du même coup la possibilité aux deux catégories d'établissement d'établir les bases d'une intervention conjointe, possibilité pouvant être formalisée dans le cadre d'un plan de services individualisé ou, de façon plus large dans le cadre de protocoles inter-étabÊssements.Il y a principalement trois moments privilégiés où CLSC et centres de réadaptation peuvent intervenir conjointement; • une préférence marquée d'intervenir en milieu de vie naturel dans le meilleur intérêt de la personne et de ses proches; des services spécialisés de réadaptation sont alors dispensés à domicile en complémentarité aux services déjà offerts par le CLSC; • suite à une décision de réintégrer la personne dans son milieu de vie naturel et pour effectuer une transition harmonieuse entre l'institution et le domicile, des services spécialisés peuvent continuer d'être requis pour une période brève; • dans les situations où une intervention de réadaptation spécialisée peut contribuer à ralentir où à freiner le processus de régression ou de détérioration de l'état de la personne vivant à domicile.

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3.2.4.1 Les personnes ayant une déficience intellectuelle Le Ministère de la santé et des services sociaux a publié en 1988 le document "L'intégration des personnes présentant une déficience intellectuelle. Un impératif humain et social". Ce document contient les grandes orientations et un guide d'action en matière d'aide et de support aux personnes présentant une déficience intellectuelle. Une personne est considérée comme présentant une déficience intellectuelle lorqu'elle manifeste un fonctionnement cognitif général significativement inférieur à la moyenne, accompagné de difficultés d'adaptation apparaissant mutuellement pendant l'enfance. On estime à environ 200 000 le nombre de personnes qui, au Québec, présentent une

déficience intellectuelle; de ce nombre, environ 176 000 présentent une déficience légère, et 24 000 ont une déficience grave.

Ces personnes n'ont pas toutes besoin de services particuliers en raison de leur déficience. A cet égard, l'Association canadienne pour l'intégration communautaire estime que près d'une personne sur trois présentant une déficience intellectuelle, soit 1% de la population globale, nécessite des services spécifiques tout au long de sa vie. Au Québec, on peut ainsi estimer qu'environ 40 000 personnes requièrent des services spécifiques reliés à sa déficience. Le document ministériel endosse pleinement une orientation en faveur de l'intégration sociale de ces personnes; on reconnaît du même souffle que des efforts importants devront être consentis pour infléchir la tendance è l'institutionnalisation qui caractérise la situation actuelle. L'actualisation de l'intégration sociale des personnes présentant une déficience intellectuelle requiert que le MSSSQ et le réseau se dotent d'objectifs d'action afin de

"restreindre graduellement le nombre de personnes admises en institution pour seule cause de déficience intellectuelle et de rendre disponible une gamme de services spécifiques nécessaires aux personnes et à leur famille dans chacune des régions et sous-régions au cours des cinq prochaines années" (L'intégration des personnes présentant une déficience intellectuelle, p.41)

L'ensemble des services nécessaires à l'intégration sociale des personnes présentant une déficience intellectuelle sont décrits comme suit dans le document: 1° les services destinés à l'ensemble de la .communauté 2° les services destinés aux personnes et à leur famille • les services de soutien à la famille, à l'environnement et aux services généraux, • les services de stimulation, de développement et de soutien à la personne, • les services de préparation, d'insertion et de maintien au travail, • les services en milieu résidentiel.

Bien que ce document ne précise pas les mandats et responsabilités des établissements, on peut croire que certains services risquent d'interpeller davantage les CLSC. Ainsi en est-il des services de soutien à la famille, à l'environnement et aux services généraux visent à rendre accessibles, dans le milieu d'origine des personnes, un ensemble de services d'aide ou de support Ces services sont: - le dépistage à la naissance et en bas âge; - le support psychosocial individuel et familial; - les informations sur la déficience, ses causes, les capacités des personnes, les services disponibles et leur mécanisme d'accès;

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- les groupes de croissance, de support et d'entraide pour les parents (parents-soutien) et la fratrie - le service de répit et de dépannage; - le service de dépannage pour la personne lors d'une urgence sociale dans la famille (décès, hospitalisation, etc.) - l'assistance éducative à la famille, à la garderie et à l'école; - les mesures spéciales pour l'achat de biens et de services spécifiques telle l'adaptation domiciliaire - le service d'auxiliaire familiale. Parmi les services de stimulation, de développement et de soutien à la personne, lesquels visent à accroître l'autonomie de la personne, les services qui cadrent avec la mission des CLSC sont:

- la stimulation précoce de l'enfant; - les services d'aide en milieu de garde; - les services à domicile pourles soins d'hygiène, la préparation des repas, les achats, l'entretien ménager, etc.

Le MSSSQ confie aux Régies régionales la responsabilité d'élaborer les plans régionaux d'organisation des services qui correspondent le mieux à la réalité de leur région tout en respectant les orientations ministérielles en faveur du maintien en milieu de vie naturel. Nous ne disposons pas d'informations détaillées sur les changements qui auraient pu survenir dans la philosophie de distribution de services à cette clientèle, ni de la qualité des interfaces entre CLSC et centres de réadaptation pour personnes présentant une déficience intellectuelle. En raison de la disparité des ressources et des masses critiques présentes sur un territoire, la réalité risque d'être assez variable d'une région à une autre. Il est par ailleurs clair que le virage souhaité dans le document ministériel nécessite une collaboration étroite entre les deux catégories d'établissements; les CLSC ont une expertise reconnue pour ce qui concerne l'intervention en milieu de vie naturel, tandis que les centres de réadaptation possèdent une expertise professionnelle sur les problématiques reliées à la déficience intellectuelle. Des travaux à l'échelle provinciale mériteraient d'être conduits pour mieux harmoniser les interventions et pour offrir un service de qualité aux populations concernées. 3.2.4.2 Les personnes ayant une déficience physique Suivant le programme-cadre du MSSSQ publié en 1992, les zones communes de responsabilité des CLSC et des centres de réadaptation se situent dans le volet des services de réadaptation et dans le volet soutien à l'intégration (voir schéma page suivante). Au sein des services de réadaptation, on distingue les services généraux et les services

spécialisés ou ultra-spécialisés. Les services de réadaptation généraux s'adressent autant aux personnes ayant une déficience physique qu'à l'ensemble de la population. Ces services consistent en un ensemble d'activités visant, soit à redonner à la personne l'usage plus ou moins complet de la fonction articulaire, musculaire, squelettique, visuelle, auditive ou du langage et de la parole, ou encore à maintenir l'usage résiduel de l'une de ces fonctions. Les activités visant le maintien des capacités résiduelles de la personne peuvent s'accompagner de divers ajustements à son milieu de vie afin de compenser ses incapacités.

66

Les interventions thérapeutiques sont généralement intensives et de courte durée et nécessitent de l'équipement de base. Il peut arriver que, pour atteindre l'usage complet de la fonction touchée, la personne ait besoin de certaines aides techniques. Des conseils appropriés sur la façon d'utiliser et d'entretenir ces aides sont alors bien souvent suffisants pour en assurer l'utilisation adéquate. Dans la majorité des cas, ces interventions sont dispensées par des professionnels formés dans l'un des domaines de la réadaptation (audiologistes, ergothérapeuthes, physiothérapeutes, orthophonistes, orthoptistes). Les services de réadaptation spécialisés s'adressent principalement aux personnes présentant une déficience physique et des incapacités significatives et persistantes. Ces services consistent en un regroupement d'activités visant à développer, ajuster, entretenir ou récupérer chez la personne les capacités liées principalement aux activités motrices, aux sens et à la perception, au langage, aux activités intellectuelles et aux comportements. Ils visent la maîtrise de mécanismes compensatoires en vue d'atteindre le plus haut niveau de performance dans les activités de sa vie publique et privée. Pour les personnes présentant une maladie évolutive, les interventions permettent de maintenir et de maximiser les capacités de la personne entre deux plateaux d'évolution de la fonctionnalité.

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Sdhrma 6 COMPOSANTES DU SYSTÈME

PARTENAIRES . >

: Promotion ! Prévention

! Services de : réadaptation

Santé publique CISC

'anismes communautaires : Organis I CPEJ

ï'r A v. - !

: GÉNÉRAUX: j Giniqaes privées : Centres hospitaliers : CLSC • \ SPÉCIALISÉS: j Centres de réadaptation

ULTRA-SPÉCIALISÉS: Centres de réadaptation

CSST SAAQ RAMQ Privé

j Soutien i : l'intégration

: Milieux de vie : j protégés |

JhtthhrfteïflA • wrt'n nitfrira •

CLSC Cabinets de médecins et ffoptométristes Centres hospitaliers Organismes communautaires Réseaux d'entraide Centres de réadaptation CPEJ

Réseaux des mun ic ipa l i tés . Réseaux de l 'éducat ion cl de -

l ' ense ignement supér ieur " - _ Réseau du logement adapté Réseaux^îe transport a d a p l r c t ' e n * '

. c o m m u n - ^ . > , J , .. Reseau de développement de * I 'e rnp loyab i l i f c ' " Programmes de séa i r i té du revenu L e inonde du t ravai l R A M Q

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La phase active de récupération débute dans les quelques jours suivant la stabilisation de l'état pathologique de la personne ou encore suivant une modification de sa fonctionnalité, et peut se poursuivre pendant plusieurs mois. Elle se déroule dans le cadre de diverses formules, soit dans les milieux de vie de la personne, soit à l'intérieur d'installations relevant des établissements. Dans la mesure du possible, les modalités de distribution de services doivent permettre à la personne de demeurer dans son milieu de vie. Les services spécialisés de réadaptation dispensés à l'externe doivent être coordonnés avec les services généraux de réadaptation ou tout autre service rendu par le CLSC. Les services de soutien à l'intégration comprennent les services de soutien à la personne tels que l'assistance personnelle, l'aide domestique, le soutien à l'exercice du rôle parental, le transport et l'hébergement; les services de soutien à la famille et aux proches tels que le répit et le dépannage, le gardiennage, le soutien psychosocial; les mesures d'accessibilité et de soutien aux divers milieux d'intégration tels que les milieux de garde, les écoles, les lieux de formation professionnelle et les municipalités. La réalisation de ce mandat nécessite l'action concertée de plusieurs établissements et organismes; on peut se référer au contenu du tableau de la première partie du présent document pour cerner les axes de l'action du CLSC en la matière. 3.2.4.3 Les personnes alcooliques et toxicomanes Dans les « Orientations ministérielles à V égard de V usage et de l'abus de psychotropes » publiées en 1990 par le MSSSQ, le CLSC a pour mandat spécifique $ accueillir, d'évaluer

et d'orienter les personnes présentant des difficultés reliées à la consommation de psychotropes. Il doit dépister les personnes à risque et intervenir de façon précoce afin d'empêcher que les habitudes de consommation ne créent un état de dépendance et entraînent une détérioration pour la.personne et ses proches. Lorsque jugé nécessaire, il doit référer à d'autres établissements et organismes en mesure d'offrir des services d'aide spécialisés. La clientèle spécifique du CLSC est composée de personnes vivant des difficultés temporaires d'adaptation où la consommation de psychotropes ou de personnes dont les habitudes de consommation est susceptible de créer un état de dépendance. Les centres de réadaptation pour leur part offrent des services internes et externes de réadaptation. Ils reçoivent les personnes principalement sur référence. La loi reconnaît donc dans ce cas-ci, la possibilité d'une admission et d'une inscription directe au centre de réadaptation pour les personnes alccooliques et toxicomanes. La clientèle spécifique du centre de réadaptation est le consommateur abusif ou problématique, celui dont la consommation est devenue un style de vie. La relation qu'il entretient avec le psychotrope est au coeur de sa problématique; sa vie est organisée autour de sa substance. Un état de dépendance ou d'assuétude est véritablement installé. Les CLSC, comme établissement de première ligne ont un rôle à jouer au niveau du dépistage et il y a un renforcement à faire à ce niveau. Les CLSC reçoivent des personnes qui sont souvent aux prises avec des problèmes liés à la consommation d'alcool ou de drogues, mais qui arrivent au CLSC pour toutes sortes d'autres raisons (problèmes conjugaux, familiaux, de violence, problèmes de comportement chez les enfants, etc.).

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Le centre de réadaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes (CRPAT), qui possède une expertise reconnue en toxicomanie, a une contribution à apporter pour que les intervenants de CLSC soient mieux habilités à jouer leur rôle au niveau du dépistage et de la référence, de même qu'au niveau des services psychosociaux courants. Il peut contribuer à tracer la ligne de démarcation entre les services de première et de deuxième ligne, en précisant quand l'intervention peut être faite par le CLSC et quand il y a nécessité de recourir aux services spécialisés. Il peut outiller les intervenants des CLSC à faire le dépistage adéquatement et à effectuer le travail de motivation nécessaire auprès des personnes les plus réfractaires à reconnaître leur problème et à se prendre en mains. D peut contribuer à habiliter les intervenants de la première ligne à intervenir de façon pertinente lorsque c'est de leur ressort - en évitant de référer au CRPAT des cas qui ne nécessitent pas une intervention spécialisée - et à comprendre qu'il y a un bout qu'ils peuvent faire avant de référer. Bref, les CRPAT peuvent développer avec les CLSC une collaboration qui permettent à ces derniers d'être davantage en mesure d'identifier les problèmes, de faire du diagnostic différentiel, de fournir eux-mêmes une partie de l'aide appropriée, et de référer aux experts seulement les cas qui nécessitent vraiment une intervention spécialisée. Une intervention mieux balisée en première ligne peut limiter, en contrepartie, l'accès aux services spécialisés uniquement aux cas les plus graves et les plus problématiques. Le développement des services externes de réadaptation pour les personnes alcooliques et toxicomanes peut rendre parfois difficile la compréhension des rôles et mandats respectifs des CRPAT et des CLSC; la réadaptation n'est pas un processus fini, relevant uniquement des spécialistes en réadaptation et se terminant à une période fixe. Elle englobe toutes les activités favorisant chez la personne toxicomane la reconquête de son autonomie et sa réinsertion sociale. Alors que l'autonomie nouvelle et l'orientation adoptée au cours du processus de réadaptation s'installent progressivement chez la personne dans les mois et les années qui suivent, il est essentiel d'assurer une continuité de services et, si possible, de prévenir les rechutes. Le CLSC a ici aussi, en aval, un rôle à jouer pour supporter les personnes dans leur sobriété. Un tel rôle sera avantageusement rempli avec la collaboration étroite d'organismes communautaires, d'associations et de groupes d'entraide voués à combattre les conséquences dramatiques, tant sur le plan personnel, familial ou social, d'un usage abusif de psychotropes. 3.2.4.4 Les jeunes en difficulté d'adaptation En 1990, le MSSSQ a produit le "Cadre de référence sur l'orientation et l'organisation des centres de réadaptation pour jeunes en difficulté d'adaptation". Il est important de souligner que ce cadre de référence a été publié en pleine période de réforme et avant l'adoption officielle de la nouvelle loi sur les services de santé et les services sociaux, et avant les transformations structurelles qu'ont connues le réseau des services sociaux à l'enfance et à la jeunesse (abolition des CSS, création des CPEJ, regroupement administratif des CPEJ, des CRJDA et des CRMDA, publications de différents rapports sur les services aux enfants, aux jeunes et à leurs familles, etc.). En vertu de la nouvelle loi sur les services de santé et des services sociaux, les centres de réadaptation pour jeunes en difficulté d'adaptation reçoivent leur clientèle sur référence . Les jeunes référés aù centre de réadaptation le sont soit par le CLSC suite à une évaluation, soit par le DPJ en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse ou en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants. Il existe donc une variété assez grande de situations pour lesquelles une intervention du centre de réadaptation peut être requise. La clientèle-cible des centres de réadaptation est composée de jeunes en difficulté d'adaptation personnelle ou sociale, présentant des comportements qui sont problématiques

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en raison de leur nombre, de leur impact et de l'impuissance relative du jeune lui-même ou de son milieu d'y remédier, compromettant de ce fait la poursuite ou la reprise de son développement La cible de l'intervention de réadaptation est toujours le jeune lui-même, lequel présente des difficultés qui se traduisent dans des comportements qui posent problème. Il s'agit de comportements dont la gravité objective les rend répréhensibles ou qui risquent, s'ils se poursuivent, de causer un préjudice important au jeune lui-même ou à autrui. C'est un jeune profondément perturbé; il présente des difficultés dans plusieurs sphères de fonctionnement et dans plusieurs milieux de vie, famille, école, pairs, loisirs, etc. L'ensemble de ces difficultés sont telles que le milieu est impuissant à y faire face sans une aide professionnelle. Trois législations, soit la Loi sur les services de santé et les services sociaux, la Loi sur la protection de la jeunesse et la Loi sur les jeunes contrevenants, définissent les mandats à la base de l'organisation des services du centre de réadaptation.

La Loi sur les services de santé et les services sociaux confie au centre de réadaptation un mandat général d'organisation des services de réadaptation, mandat qu'il exerce en complémentarité avec les autres établissements du réseau compte tenu de leurs missions respectives. Dans ce contexte, le centre de réadaptation offre ses services seulement lorsque les difficultés du jeune sont suffisamment graves pour justifier une intervention spécialisée de réadaptation. Ce sont ces difficultés couplées à l'absence de réponses adaptrées aux besoins du jeune dans son milieu qui rendent nécessaire le recours aux services du CRJDA. Dans le cadre de la LPJ, le centre de réadaptation a deux objectifs spécifiques en regard du mandat de protection du jeune: d'abord, assurer la sécurité du jeune qui lui est confié, puis chercher à résorber les conséquences négatives sur le développement du jeune de la situation nécessitant sa protection. H le fait dans l'esprit de la loi en cherchant à maintenir le jeune dans son milieu ou à tendre à le retourner dans son milieu.L'action du centre peut donc se faire en maintenant le jeune dans son milieu naturel et en apportant le support adéquat auprès des parents et de son milieu. Dans le cadre de la LJC, le centre de réadaptation se voit confier la responsabilité d'appliquer les mesures de garde et de détention provisoire. La Loi sur les jeunes contrevenants poursuit comme principal objectif la protection de la société contre les gestes délictueux des adolescents. Elle préconise pour ce faire la responsabilisation du jeune face à ses comportements. Le centre de réadaptation doit ainsi viser, dans le cadre des mesures de garde, à cette responsabilisation du jeune; il cherche à apprendre au jeune à contrôler lui-même ses agissements. L'application des mesures de garde peut se faire en milieu ouvert Les points de jonction entre CLSC et CRJDA se situent principalement à trois

niveaux: • les jeunes suivis sur une base externe et requérant des services spécialisés du centre de réadaptation, en fonction de la LSSSSQ; • les jeunes suivis sur une base externe et requérant des services spécialisés du centre de réadaptation en vertu de la LPJ; • les jeunes mis sous garde en milieu ouvert en vertu de la LJC par le centre de réadaptation et dont l'intervention est axée sur l'apprentissage et la responsabilisation du jeune face à ses agirs délinquants.

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Ces trois situations visent typiquement à maintenir le jeune dans son milieu de vie naturel; les actions en ce sens se font dans le milieu de vie du jeune. Le cadre de référence du MSSSQ sur les CRJDA mentionne ainsi: "Ce qui caractérise les services de réadaptation à l'externe, c'est le fait que le personnel éducateur utilise les événements de la vie du jeune, dans son milieu, là où il l'accompagne, en recourant aux ressources disponibles dans ce milieu, pour fonder ses interventions (...) L'intervention de réadaptation prend appui sur la capacité du milieu, les parents principalement, et des ressources de la communauté pour venir en aide au jeune. L'organisation des services de réadaptation à l'externe dout s'inscrire dans une perspective de complémentarité et de coordination des services pour satisfaire aux besoins des jeunes en difficulté (.;.) Toutes les fois qu'un jeune apparaît en difficulté grave d'adaptation, le centre de réadaptation devrait être mis à contribution pour l'évaluation des besoins du jeune et la définition des objectifs de réadaptation à inscrire au plan de services, (pages 51 à 54). Les CLSC et les CRJDA sont ainsi invités à coordonner leurs interventions à chaque

fois que celles-ci se déroulent dans le milieu de vie naturel des jeunes. 3.2.4.5 Les mères en difficulté d'adaptation D existe au Québec cinq (5) centres de réadaptation pour mères en difficulté. Leur mandat est précisé dans un cadre de référence publié par le MSSSQ. Ainsi, le centre de réadaptation pour mères en difficulté d'adaptation (CRMDA) doit offrir des services de réadaptation aux femmes ayant des difficultés graves d'adaptation durant la période périnatale et lors de la petite enfance. Ces services doivent s'inscrire dans une philosophie d'intervention familiale, c'est-à-dire que le conjoint, lorsque présent, ou les parents, doivent participer activement au plan d'intervention. Les caractéristiques de la mère et de l'enfant étant étroitement reliées et conditionnant conjointement l'intervention, l'enfant (0-5 ans) doit accompagner sa mère lorsque celle-ci requiert des services à l'interne, afin d'éviter leur séparation et surtout de donner prise à l'intervention. Le même principe s'applique à l'externe. La seule exception à cette règle est la présence de contre-indications cliniques ou légales La clientèle que dessert le centre de réadaptation est donc composée de mères en difficulté grave d'adaptation personnelle et situationnelle et dont le rapport avec leur enfant constitue une préoccupation permanente. Leurs comportements révèlent la présence de besoins non satisfaits, en raison de leur nombre, de leur importance et de l'impuissance relative de la mère elle-même ou de son milieu à y apporter une réponse adéquate compromettant la poursuite ou la reprise du développement de la mère ainsi que la protection ou le développement de l'enfant Les comportements inadéquats de la mère sont multiples et peuvent causer un préjudice important à l'enfant à naître ou à la relation parent-enfant. D'un côté, la possibilité pour elle de faire, par ses propres moyens, des acquis est extrêmement limitée. De l'autre côté, la sécurité et le développement de l'enfant, vu les comportements inadéquats de la mère, peuvent être menacés. Un élément très important à souligner est que la femme ne peut trouver une réponse adéquate à ses comportements déficients avec la seule aide de son milieu ou des ressources comme les CLSC. Par ailleurs, l'action du CRMDA s'inscrit dans la continuité du rôle du CLSC en regard des femmes à risque pendant la période périnatale et lors de la petite enfance. Des expériences très intéressantes de collaboration existent déjà entre certains CLSC

et les CRMDA; nous pouvons en dégager des principes de base quand à la nature et à la qualité de l'interface:

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1°) Le CRMDA met à la disposition des CLSC des outils d'intervention, plus particulièrement des grilles d'évaluation de la compétence parentale, ainsi qu'un programme de formation de manière à soutenir les intervenants des CLSC dans leur intervention auprès des mères en difficulté; 2°) Dans les situations plus complexes et plus difficiles à cerner, une psychoéducatrice du CRMDA complète l'évaluation faite s'il y a lieu, participe à l'élaboration du plan d'intervention du CLSC et continue de jouer un rôle de personne-ressource selon le besoin. Dans ce cas, le CLSC demeure l'intervenant principal; 3°) Lorsque l'intervention du CLSC ne permet pas d'améliorer la situation, une référence est faite au CRMDA pour un suivi et un encadrement plus spécialisé. Le CLSC peut alors travailler avec le CRMDA en vue de préparer la mère à son retour dans son milieu de vie naturel.

Comme on peut le voir, le CRMDA peut intervenir directement auprès de la clientèle en difficulté grave d'adaptation - en effet, un tel centre reçoit sa clientèle principalement sur référence - mais également auprès des intervenants des CLSC afin de les soutenir dans leurs démarches auprès des situations à risque. Un tel partenariat permet une intervention souple et adaptée aux besoins et peut, ultimement, prévenir des placements à plus long terme.

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CONCLUSION

Le présent cadre de référence est soumis à la discussion, que nous souhaitons la plus large possible. Il s'agit là d'un événement majeur pour le réseau des CLSC au Québec et c'est pourquoi, nous avons prévu des mécanismes de consultation qui permettront de rejoindre l'ensemble des personnes oeuvrant, à un titre ou à un autre, en CLSC; tous auront ainsi l'opportunité de s'exprimer sur son contenu. De plus, les interfaces seront examinées avec nos partenaires afin d'améliorer la collaboration au bénéfice de la clientèle desservie. Nous anticipons, qu'au terme de cet exercice, les CLSC se mobilisent en vue de son actualisation. Nous croyons que ce document renferme les idées essentielles qui ont toujours caractérisées les CLSC. Pour la première fois, ceux-ci pourront appuyer leurs orientations sur un cadre de référence qui rend plus explicite leur mission. Ce document est porteur d'un projet d'avenir. En ce sens, il reste à bien des égards à parfaire et des démarches devront être entreprises pour actualiser une bonne partie des mandats et responsabilités qui y sont identifiés. La Fédération des CLSC, en collaboration étroite avec le réseau, entend développer une méthodologie qui conduira à l'actualisation de la mission des CLSC partout au Québec.

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ANNEXE I LES PROBLÉMATIQUES DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE EN FONCTION DES TROIS GRANDES POPULATIONS CIBLES

LES ENFANTS, LES ADOLESCENTS ET LEURS PARENTS PROBLÉMATIQUES SELON LES GROUPES D'ÂGE

(MAJEURE SANTÉ)

0-5 ans 6-11 ans 12-17 ans

7. prématurité, petit poids de naissance 10. traumatismes 10. traumatismes 10. traumatismes

12. maladies du système respiratoire 12. maladies du système respiratoire

12. maladies du système respiratoire 13. MTS/SIDA

14. maladies infectieuses 14. maladies infectieuses 15.problèmes de santé dentaire

(MAJEURE SOCIALE )

1. violence et négligence 1. abus sexuel, violence et négligence 1. abus sexuel et violence

2.troubles du comportement 2.troubles du comportement 3. délinquance 5. itinérance 6.alcoolisme et toxicomanie

16. problèmes de santé mentale

16.problèmes de santé mentale

16. problèmes de santé mentale 17. suicide

19. situations de handicaps 19. situations de handicaps 19. situations de handicaps

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LES ADULTES PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ ET BIEN-ÊTRE

Majeure santé Majeure sociale

8. maladies cardio-vasculaircs 9. cancers

10. traumatismes (routiers et au travail) 11. maux de dos, arthrite, rhumatismes 12. maladies du système respiratoire 13. MTS/SIDA

4. violence faite aux femmes 5. itinérance 6. alcoolisme et toxicomanie

16. problèmes de santé mentale 17. suicide 19. situations de handicap

LES PERSONNES ÂGÉES PROBLÉMATIQUES SANTÉ ET BIEN-ÊTRE

Majeure santé Majeure sociale

8. maladies cardio-vasculaires 10. traumatismes (à domicile) 11. maux de dos, arthrite, rhumatismes 12. maladies du système respiratoire

6. psychotropes (médicaments) 16.pioblèmes de santé mentale 18. intégration des personnes âgées 19. situations de handicap

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ANNEXE O: LES OBJECTIFS DE SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE Voici la liste des 19 objectifs que le gouvernement entend atteindre d'ici l'an 2002 en matière de

santé et de bien-être.

Adaptation sociale 1. Diminuer les cas d'abus sexuel, de violence et de négligence à l'endroit des enfants et atténuer les conséquences de ces problèmes.

2. Réduire les troubles de comportement les plus graves chez les enfants et les adolescents.

3. Diminuer la prévalence et la gravité de la délinquance.

4. Diminuer les cas de violence faite aux femmes en milieu familial.

5. Prévenir l'itinérance et, particulièrement à Montréal et à Québec, atténuer ses conséquences et favoriser la réinsertion sociale.

6. Réduire de 15% la consommation d'alcool, de 10% la consommation de médicaments psychotropes chez les personnes âgées et chez les bénéficiaires de l'aide de dernier recours, et augmenter le nombre de personnes qui ne consomment jamais de drogues illégales.

Santé physique 7. Réduire à moins de 5% les naissances prématurées et à moins de 4% les naissances de bébés de poids insuffisant, et diminuer l'incidence des anomalies congénitales ou génétiques.

8. Réduire de 30% la mortalité parmaladie cardio-vasculaire.

9. Stabiliser le taux de mortalité par cancer du poumon et réduire de 15% la mortalité par cancer du sein.

10. Réduire de 20% la mortalité et la morbidité dues aux traumatismes qui surviennent sur la route, à domicile, au travail ou lors d'activités récréatives ou sportives.

11. Réduire la prévalence des maux de dos de 20% et diminuer la durée de l'incapacité liée à l'arthrite et aux rhumatismes.

12. Réduire de 10% la mortalité par maladie du système respiratoire.

Santé publique 13. Réduire l'incidence du virus du sida et des maladies transmises sexuellement ainsi que leurs complications, et stabiliser les infections résistant aux antibiotiques classiques.

14. Éliminer la rougeole, la rubéole, la diphtérie, le tétanos, les oreillons et la poliomyélite, et réduire la coqueluche et l'hamophilus influenza (de type B) à moins de 100 cas et de 50 cas par année.

15. Réduire de 50%. le nombre moyen de dents cariées, absentes ou obturées chez les enfants de 6 à 12 ans et abaisser à moins de 5% le taux d'absence de dents chez les adultes de 35 à 44 ans.

Santé mentale 16. Diminuer les problèmes de santé mentale.

17. Réduire de 15% le nombre de suicide et de tentatives de suicide.

Intégration sociale 18. Eliminer les obstacles à l'intégration sociale des personnes âgées.

19. Diminuer les situations qui entraînent un handicap pour les personnes ayant des incapacités, quelles que soient l'origine et la nature de ces incapacités.

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ANNEXE EU: LES SIX (6) STRATÉGIES DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE

1 °) Favoriser le rerforcement du potentiel des personnes • les facteurs biologiques • les habitudes de vie et les comportements • les capacités psychologiques et sociales

2°) Soutenir les milieux de vie et développer des environnements sains et sécuritaires • les milieux de vie • l'environnement social • l'environnement physique

3°) Améliorer les conditions de vie • le revenu • la scolarisation • le logement • l'emploi

4°) Agir pour et avec les groupes vulnérables

5°) Harmoniser les politiques publiques et les actions en faveur de la santé et du bien-être • les interventions des pouvoirs publics • le dynamisme local et régional

6°) Orienter le système de santé et de services sociaux vers les solutions les plus efficaces et les moins coûteuses

• la conception des programmes et la régionalisation des services • la répartition équitable des ressources • l'évaluation • l'implantation et le développement de la politique

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ANNEXE XII

Ensemble des mesures touchant la consolidation des CLSC comme établissements de première ligne dans « Une réforme axée sur le citoyen » : • augmenter les heures d'ouverture des CLSC et en y développant les services diagnostiques;

• développer les services médicaux courants dans les CLSC plutôt que dans les consultations externes des CH;

• réorienter les services sociaux de première ligne des CSS vers les CLSC;

• viser l'équité budgétaire entre les CLSC par le rehaussement prioritairement du budget de ceux qui sont sous-financés;

• mettre en place dans chaque région du Québec un service d'information téléphonique accessible 24 heures par jour, 7 jours par semaine;

• rehausser de 200$ millions le budget des services à domicile à raison de 40$ milllions par an pendant cinq ans, comme prévu dans le livre blanc;

• développer ou consolider les services destinés aux enfants de 11 ans ou moins, en particulier les services préventifs, de dépistage et d'intervention précoce;

• intensifier les services sociaux en milieu scolaire en faisant passer le ratio actuel des effectifs de 1 pour 4 310 jeunes à 1 pour 2 800 jeunes;

» développer les services de consultation spécialement destinés aux jeunes de 12 à 18 ans.

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ANNEXE V CORRESPONDANCE ENTRE LES CARACTÉRISTIQUES DES CLSC

ET LES STRATÉGIES DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE

Caractéristiques des CLSC Stratégies de la politique de santé et du bien-être

L'approche 1° renforcement du potentiel des personnes

Le territoire 2° soutien aux milieux de vie et développement d'environnements sains et sécuritaires

3° amélioration des conditions de vie

4° action pour et avec les groupes vulnérables

5° harmonisation des politiques publiques et actions par le dynamisme local

La porte d'entrée

La polyvalence

6° orienter le système vers les solutions efficaces et peu coûteuses, par l'accessibilité à des services de base

l'ensemble des stratégies

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ANNEXE VI LES CONCEPTS DE PROMOTION ET DE PREVENTION

PRÉVENTION tertiaire secondaire primaire

PROMOTION

objectifs • Réduire les problèmes de santé et les facteurs de risque

• Protéger les individus et les groupes

• Agir sur les déterminants delà santé

• Développer des conditions favorables à la santé

cibles • Individus à risque

• Groupes à risque

• Population générale incluant des

groupes particuliers •Conditions fondamentales influençant la santé

modèles • Santé publique: action dirigée vers les facteurs de risque

• Clinique: action dirigée vers l'éradication des problèmes

• Écologique: action dirigée vers des systèmes multiples et interdépendants

• Socio culturel: action dirigée vers les processus culturels et sociaux d'amélioration de la santé

• Traitement * Dépistage • Réadaptation • Prévention des rechutes

•Éducation • Marketing social Ogràtu i oomnaraiane •Communication •Action politique

rôle des intervenants

• Prévenir, traiter et réadapter • Redéfinition du rôle des intervenants

•Partage des rôle et des responsabilités entre les intervenants et la communié

•Pouvoir d'action des irdvkiBa dsiuimiinuiés

• Importance de la uinpâau;

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ANNEXE VII LA RÉADAPTATION ET LA RÉINSERTION SELON DIVERS SECTEURS D'ACTIVITÉS

Voyons l'application de ces différents concepts dans les principaux secteurs concernés.

En matière de déficience physique, l'intervention de réadaptation est définie comme « une approche spécifique d'intervention visant la restauration et le développement de l'autonomie fonctionnelle et sociale de la personne en vue d'un maintien ou d'une intégration rapide dans son milieu de vie naturel. La présence d'incapacités peut affecter des personnes de tout âge, du nouveau-né à la personne âgée, allant d'une réduction temporaire ou permanente de ses capacités fonctionnelles à un état de dépendance complète. » (Programme-cadre pour les personnes ayant une déficience physique, MSSSQ 1992, p. 32). Le modèle de référence en déficience physique se fonde sur trois concepts centraux à

savoir la déficience,,l'incapacité et le handicap. Suivant les définitions retenues par l'OMS, la déficience correspond à toute perte de

substance ou altération d'une fonction ou d'une structure psychologique, physiologique ou anatomique.

Une incapacité correspond à toute réduction (résultant d'une déficience) partielle ou totale de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans des limites considérées comme normales pour un être humain. Un handicap (ou désavantage social) est le préjudice qui résulte d'une déficience ou d'une incapacité et qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle considéré comme normal compte tenu de l'âge, du sexe et des facteurs socio-culturels. Selon ce modèle, une déficience peut être corrigée par un traitement La réadaptation permettra alors d'améliorer le fonctionnement de la personne dans les diverses sphères de sa vie, tandis que, de façon concourante, des activités sociétales doivent se pratiquer pour apporter à la personne le soutien nécessaire pouvant compenser ses déficits résiduels. Le terme « handicap » est ici utilisé pour décrire les obstacles sociaux. Quant à l'intégration sociale, elle est synonyme de participation active à la vie sociale, économique ët culturelle. Elle vise à permettre à la personne de poursuivie ses activités dans la communauté et d'y exercer les rôles sociaux propres à son âge et à son appartenance socio-culturelle. Il y a des avantages, particulièrement lorsque la réadaptation s'exerce dans la communauté, à utiliser ce schéma de référence. En effet, pour des problèmes présentant des séquelles plus ou moins apparentes, plus ou moins graves, et une évolution plus ou moins prévisible, ce modèle offre une voie pratique et théorique facilitatrice, sans oublier qu'une telle façon de voir élargit le registre des moyens possibles pour aider la personne (cf. tableau-synthèse ci-après).

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Tableau-synthèse * Services de réadaptation généraux selon les problématiques

Problématiques Auditive Motrice Langage et parole

Visuelle

Récupération ou maintien

Audiologique Ergothérapique Physiotérapique

Orthophonique Orthoptique

Aides techniques Appareils auditifs Attelles Orthèses Lunettes Lentilles ophtalmiques

'"Note: Le programme-cadre pour les personnes ayant une déficience physique distingue les services de réadaptation généraux et les services de réadapttion spécialisés et ultraspécialisés. Toutefois, emprunter le modèle de la réadaptation physique pour l'appliquer à celui de la maladie mentale, par exemple, présente.des inconvénients surtout lorsque les activités de réadaptation se produisent dans la communauté. Dès lors, le terme même de « réadaptation » peut facilement être confondu avec celui de « réinsertion » ; aussi, parce que toutes les activités de réinsertion sociale sont susceptibles d'être réduites au développement d'habiletés sociales et de travail. Ceci néglige une dimension importante sousjacente à la réadaptation psycho-sociale, à savoir l'autodétermination de la personne.

« La question du respect de la personne qui a des troubles mentaux sévères et persistants devient capitale (...). À l'égal des personnes ayant des incapacités physiques (...), elle a aussi droit à une vie sociale qui lui permette die sauvegarder un sens de la dignité et les moyens de développer ses talents. De plus, elle doit avoir des activités qui correspondent à ses désirs et à ses capacités car, contrairement à une certaine croyance populaire, les personnes vivant des troubles mentaux sévères et persistants ont le potentiel pour apprendre et développer leurs habiletés. En outre, on admet de plus en plus que c'est un mythe de croire que leur condition se détériore avec le temps. » (La réadaptation psychosociale en psychiatrie, 1992, p. 13)

En matière de réadaptation psychosociale, il est donc important de tenir compte des « préférences » de la personne et de l'impliquer dans le développement de ses habiletés, de ses compétences. Ainsi, on définit la réadaptation psychosociale comme « le processus qui facilite le retour d'un individu à un niveau optimal de fonctionnement autonome dans la communauté (...). La réadaptation psychosociale encourage les personnes à participer activement avec d'autres à l'atteinte de buts concernant la santé mentale ou la compétence sociale (...). Le processus met l'accent sur l'intégrité et les forces de l'individu et cherche une approche globale à travers les services professionnels, résidentiels, de loisirs sociaux, éducationnels et d'adaptation personnelle. » (La réadaptation psychosociale en psychiatrie, 1992 pp. 18-19). Bref, la réadaptation psychosociale consiste à assister la personne pour qu'elle puisse L

augmenter son niveau de fonctionnement jusqu'à ce qu'elle soit capable de vivre dans un environnement de son choix avec un minimum d'intervention professionnelle (p. 20). Dans un document publié en 1989 par le MSSSQ sur la santé mentale en CLSC, on précise la contribution des CLSC à la réadaptation et à là réintégration sociale.

B ; • On y précise que les caractéristiques de la réadaptation et de la réintégration sociale se rejoignent, bien que leur finalité diffère au sens où :

8 3

la réadaptation vise à développer ou restaurer les compétences personnelles et sociales de façon à accroître l'autonomie des personnes afin qu'elles puissent reprendre un rôle significatif et valorisant dans la société; la réintégration sociale vise à aider la personne à effectuer le passage entre l'état de dépendance plus ou moins élevé, en milieu substitut (...) à un état d'autonomie satisfaisant en milieu naturel ou communautaire. L'intervention en matière d'intégration ou de réintégration sociale possède les

caractéristiques suivantes : elle mise sur les capacités de la personne; elle s'enracine dans la communauté; elle a un caractère supplétif ou paliatif; elle est intensive; elle est disponible en tout temps; elle est polyvalente; elle est fondée sur une diversité de rôles (médiation, liaison, défense des droits, aide

et support thérapeutique). Les définitions développées dans le champ de la santé mentale relativement à la réadaptation et à la réintégration sociale rejoignent à plusieurs égards celles que l'on retrouve dans le champ de la toxicomanie et des jeunes en difficulté. Ainsi, dans les «r Orientations ministérielles à Y égard de l'usage et de l'abus de

psychotropes » publiées en 1900 par le MSSSQ, la réadaptation y est définie comme la démarche permettant à chaque personne de reconstruire son équilibre physique, psychologique et social. Elle se compose chez le toxicomane, d'un réapprentissage de son autonomie et de ses responsabilités. L'individu y modifie ses comportements reliés aux psychotropes et adopte souvent l'abstinence face aux substances dont il dépendait Précisons que l'intervention la moins envahissante, celle qui favorise le maintien de l'individu dans son milieu et l'utilisation de réseaux naturels (parents, amis, bénévoles, groupes d'entraide...), doit toujours être préférée. La réadaptation effectuée sur une base externe permet à la personne de prendre une part plus active dans cette démarche, tout en demeurant dans son milieu naturel. La réadaptation n'est pas un processus fini, relevant uniquement des spécialistes en réadaptation et se terminant après une période fixe; Elle englobe toutes les activités qui favorisent chez la personne toxicomane la reconquête de son autonomie et de sa réinsertion sociale... y compris le suivi thérapeutique, la rechute étant fréquente chez certains toxicomanes. Les cadres de référence produits par le MSSSQ pour les centres de réadaptation pour

jeunes en difficulté d'adaptation (CRJDA) ainsi que les centres de réadaptation pour mères en difficulté d adaptation fCRMDA) a permis de faire beaucoup évoluer nos connaissances en matière de réadaptation auprès de ces clientèles.

Ainsi, puisque le développement du jeune est le produit de son interrelation avec son milieu de vie, l'action de réadaptation auprès du jeune doit s'accompagner d'une action concomittante auprès du milieu, les parents au premier chef, pour assurer la reprise d'une relation durable entre eux.

8 4

De façon plus spécifique, l'intervention de réadaptation à l'endroit du jeune doit permettre : - de réduire les aspects négatifs du comportement du jeune; - de développer ses compétences et exercer son potentiel, sa personnalité, son individualité; - d'assurer la permanence des acquis.

De façon complémentaire, l'intervention de réadaptation doit permettre : - de fournir aux parents les moyens de favoriser l'actualisation ou le développement de leurs compétences éducatives nécessaires à l'exercice de leurs responsabilités; - d'apporter le support aux personnes et ressources du milieu de vie du jeune afin qu'ils s'impliquent dans la reprise de son développement, par le rétablissement de relations positives avec lui.

C'est le jeune qui est la cible de l'intervention, soit un jeune qui est en difficulté d'adaptation personnelle ou sociale, qui présente des comportements qui sont problématiques en raison de leur nombre, de leur impact et de l'impuissance relative du jeune lui-même ou de son milieu d'y remédier, compromettant de ce fait la poursuite ou la reprise de son développement En raison du degré d'intensité des difficultés que présente le jeune, de ses comportements perturbés et de ses besoins non satisfaits, l'intervention de réadaptation présente les caractéristiques suivantes :

- elle est personnalisée et continue; - elle a un caractère supplétif; - elle requiert un degré d'investissement élevé; - elle est présente aux événements de vie du jeune.

Le degré d'investissement se traduit par : - le nombre de personnes à mobiliser, - la diversification des champs d'action professionnelle; - la durée de l'intervention; - la complexité et l'intensité de l'intervention, compte tenu du temps à consacrer au jeune.

On retrouve essentiellement les mêmes éléments et la même approche dans le cadre des mères en difficulté d'adaptation, avec les particularités suivantes. La dyade mère-enfant est la cible des interventions, bien que ce soit la mère et non l'enfant qui reçoit le service de réadaptation. L'intervention de réadaptation spécifique aux mères en difficulté d'adaptation vise à amener la mère à s'assumer à titre de personne et de parent; à rétablir la relation harmonieuse de la mère avec son enfant, avec son réseau, son milieu de façon à favoriser son intégration sociale; à enseigner à la mère des moyens d'assumer adéquatement ses responsabilités parentales.

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Le tableau ci-après résume les objectifs poursuivis en CLSC en matière de réadaptation et de réintégration sociale ainsi que les moyens ou actions susceptibles d'être développés par eux. OBJECTIFS MOYENS/ACTIONS INTERVENTION

EN MAJEUR

INTERVENTION EN MAJEUR

LA PERSONNE Informer la personne de tous les aspects de ses difficultés

L'intervention à caractère éducatif dans divers secteurs : services résidentiels, formation ou activités de développement, intégration et support à l'emploi, activités sociales; intégration aux loisirs et aux activités de la communauté

Réadaptation

S'assurer que les besoins de base sont satisfaits (nourriture, logement, sécurité - . )

S'assurer que les besoins reliés à l'adaptation sociale sont satisfaits (bail, budget, emploi...)

L'intervention palliative ou de support qui visent à supporter à la place de la personne, pendant un certain temps et parce que son réseau social est faible ou inexistant, certains aspects de sa vie : aide domestique, soins, activités de la vie quotidienne... èn raison d'une incapacité temporaire ou permanente

Réadaptation

La supporter dans le développement des habiletés nécessaires à la vie quotidienne : hygiène corporelle, alimentation, entretien domestique, gestion des revenus

L'intervention de liaison auprès des serv ices pro fes s ionne l s et communautaires afin que la personne reçoive les services requis : soins de santé, suivi, intervention de crise, hébergement, programme de consultation/liaison

Réadaptation / Réinsertion

L'aider à développer l'autonomie et l'auto-suffisance dans l'accomplissement des démarches nécessaires à sa réadaptation ou sa réintégration sociale

Le soutien civique dont les interventions visent à soutenir la personne dans ses démarches pour obtenir les services dont elle a besoin (hébergement, assistance financière...), à protéger et à défendre ses droits

Réinsertion

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L'aider à se constituer et à maintenir un réseau social

LES PROCHES Les supporter, les outiller et susciter leur collaboration au processus de réadaptation ou de réintégration sociale de la personne

LA COMMUNAUTE Supporter et habiliter ses membres dans leur participation au processus de réadaptation ou de réintégration de la personne

L'aider à accepter la personne avec ses différences

L'accompagnement dont les Réinsertion interventions visent à supporter la personne dans divers secteurs : activités de la vie quotidienne, loisirs, parrainage, entraide...

L'intervention de support, de Réadaptation sensibilisation et d'éducation afin qu'ils recréent, maintiennent et développent leur motivation à reprendre un rôle actif auprès de la personne; afin qu'ils accroissent leur compréhension de la personne et des difficultés qu'elle éprouve

L'intervention réseau qui consiste en Réinsertion des activités de support, de réorganiation et de renforcement du réseau naturel de la personne; rencontres de cuisine, rencontres de groupes sociaux, interventions auprès des employeurs, des propriétaires de maisons apparte-ments, support aux ressources communautaires et alternatives

Le développement communautaire dont Réadaptation les interventions visent à développer, à supporter, à renforcer et à encourager et non à doubler ou à remplacer les systèmes de support qui existent déjà ou devraient exister dans la communauté

L'action communautaire dont les Réinsertion interventions visent, en association avec les groupes et organismes du milieu, à contribua" à l'amélioration des conditions de vie collectives des personnes ou encore à modifier des éléments du système de santé et de services sociaux de façon à ce qu'il apporte une réponse adéquate aux besoins des personnes en difficulté

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ANNEXE VIII LES SERVICES DE BASE À L'ENSEMBLE DE LA POPULATION

1. l'accueil •accueillir les personnes, sur place ou par téléphone, •donner de l'information ou des conseils, •préciser les attentes, •cerner le ou les problèmes, •répondre aux questions, •orienter rapidement soit vers 1* interne ou F externe. 2. l'évaluation •cerner le besoin exprimé et latent, •clarifier la demande, •identifier les personnes touchées par le problème présenté, •analyser la situation dans ses dimensions personnelles, relationnelles ou sociales •examiner les solutions déjà en cours. 3 . l'orientation •rechercher les stratégies d'aide les plus appropriées à l'interne ou à l'externe, •s'assurer que la référence est effective et satisfaisante, •offrir un suivi, si nécessaire. 4 . la consultation médicale •un ensemble d'interventions générales, •surtout de consultations individuelles, •l'intervention de groupe pouvant être complémentaire •offertes avec ou sans rendez-vous. 5 . les services infirmiers •un ensemble d'interventions comprenant: - l'information et l'éducation à la santé, - l'assistance au traitement médical, - les traitements sur prescription médicale ou selon un protocole de délégation d'actes tels que les vaccinations,

le contrôle de la tension artérielle, les changements de pansements, les prélèvements, - la consultation individuelle ou de groupe. 6. la consultation psychosociale •un ensemble d'interventions pouvant se traduire pan - le "counseling", - la psychothérapie brève, - l'intervention en situation de crise, - l'intervention de soutien, - la thérapie conjugale ou familiale, •pouvant être conduit auprès d'une personne, du couple, de la famille ou

auprès du réseau de soutien, • sur une base individuelle ou collective, • disponible, avec ou sans rendez-vous.

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7 . les services communautaires

a) l'assistance communautaire •un ensemble d'interventions visant - à répondre aux demandes conformation et d'orientation - des personnes et des groupes - dans les problèmes reliés au fonctionnement social •pouvant prendre l'une ou l'autre des formes suivantes: -l'accompagnement au besoin, -la représentation -le dépannage, -l'aide à la planification budgétaire, -l'information sur les ressources communautaires, les lois, les politiques et les programmes gouvernementaux, b) le développement communautaire - la mobilisation des ressources pour obtenir une aide en nature ou des suppléments de revenu, -l'aide ou le support technique à un groupe existant, -l'aide à la mise sur pied de réseaux d'entraide, de réseaux de support, ou d'organismes communautaires. 8. le service info-santé •aide, conseils, soutien et références à toute la population desservie par les CLSC d'une même région, 24 heures par jour, 7 jours par semaine, • offert sur une base locale pendant les heures régulières du CLSC •en dehors de ces heures, le service est assuré par le biais d'une centrale localisée dans l'un des CLSC du territoire, •les proifessionnels assurent une disponibilité téléphonique ou sur appel, et suivant des modalités organisationnelles propies à chaque région.

ANNEXE IX LES PROGRAMMES CLIENTÈLES EN FONCTION DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DU BIEN-ETRE

La politique de santé et du bien-être est en voie de devenir l'instrument de planification des prochaines années. En effet, dans le cadre de la réforme, toute la structure administrative du ministère et des régies régionales est fondée sur la base des champs d'activités de cette politique à savoir: l'adaptation sociale, la santé physique, la santé publique, la santé mentale èt l'intégration sociale. La définition des mécanismes d'allocation budgétaire est des plans régionaux d'organisation de services (PROS) se fera sur la base de huit (8) programmes-clientèles en lien avec ces champs d'activités et ces objectifs (voir encadré ci-dessous). CHAMPS D'ACTIVITÉS PROGRAMMES-CLIENTÈLES

(OBJECTIFS SBE)

Adaptation sociale •Jeunes en difficulté (1,2,3) •Personnes alcooliques et toxicomanes (6)

Santé physique «Personnes ayant des problèmes de santé physique (7 à 15)

Santé publique «Population requérant des actions de santé publique (tous)

Santé mentale «Personnes ayant des problèmes de santé mentale (16,17)

Intégration sociale «Personnes âgées en perte d'autonomie •Personnes ayant une déficience intellectuelle •Personnes ayant une déficience physique (18,19)

Note: Les objectifs 4 et 5 du champ de l'adaptation sociale relatifs à la violence et à l'itinérance ne font pas en soi l'objet de programmes spécifiques;

Compte-tenu des limites financières de l'Etat et de la nécessité de rationaliser les dépenses, des priorités dans le choix des services à donner à la population et dans le choix des producteurs de ces services ( les établissements ) vont être définies. Ces choix se feront sur la base du "bon" service au "bon" endroit, et les établissements qui assumeront des mandats seront imputables des résultats envers leur régie régionale. Comme on peut le voir, les corridors d'action seront très fortement balisés. Il est donc extrêmement important que les CLSC analyse l'impact de cette politique sur leurs services. Nous fournissons d'ailleurs des grilles (voir annexes) qui permettront à chaque CLSC d'évaluer l'impact de la politique de santé et du bien-être localement. Cest pourquoi les dix-neuf (19) objectifs de la politique ont été répartis en fonction des populations-cibles: les enfants, les jeunes et leurs familles, les adultes et les personnes âgées. A noter que le même objectif peut se répéter plusieurs fois s'ils concernent plusieurs clientèles. Nous avons indiqué entre parenthèses, à côté de chaque volet de service, l'objectif de santé et de bien-être que la mise en oeuvre d'un tel service permet d'atteindre; nous avons également divisé les 19 objectifs selon qu'ils comportent une majeure du côté de la santé ou une majeure du côté social.

9 0

L'application systématique des objectifs de la politique de santé et du bien-être comme grille de référence à la définition des services a par ailleurs permis de mettre en lumière certaines limites de celle-ci lorqu'appliquée en CLSC. Ainsi, certains territoires peuvent être plus visés que d'autres par certains objectifs de la politique de santé et du bien-être. Ainsi, à titre d'exemple, chaque CLSC n'a pas à développer un service spécifique pour les itinérants ( cf. objectif 5 de la politique ) si cette problématique est peu présente sur son territoire. A chaque objectif ne correspond pas forcément une gamme de services spécifiques pour le CLSC. Dans plusieurs cas, la contribution du CLSC à ces objectifs se fait par le biais des services courants. Dans d'autres cas, un même programme peut contribuer à la réalisation de plusieurs objectifs simultanément; ainsi à titre d'exemple, un programme intégré de périnatalité du type "Naître égaux et grandir en santé" vise à la fois l'objectif 7 sur le poids insuffisant à la naissance, et l'objectif 1 sur la diminution des situations d'abus, de violence ou de négligence. Enfin, la politique de santé et du bien-être privilégie une approche par problématiques, par opposition à une approche identifiant les besoins reliés au développement de la personne. Nous avons aussi constaté que la politique de santé et du bien-être ne couvre pas tout; par exemple, le dépistage visuel chez les enfants, la santé au travail, l'abus et la violence chez les aînés, les problèmes de santé chez les adolescents tels que les problèmes d'alimentation, le manque de sommeil, le manque d'exercice physique, etc. Dans ces cas, nous avons combiné les deux approches pour définir les services dû CLSC. En dépit des différences entre les CLSC et des limites d'application de la politique de santé et bien-être, le présent document s'est appuyé sur l'idée que lorsqu'un objectif commande une action, celle-ci devrait conduire à la mise sur pied d'un service ayant des caractéristiques comparables d'un CLSC à l'autre.

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ANNEXE X LES SIX (6) STRATÉGIES DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE EN

FONCTION DES TROIS GRANDES POPULATIONS CIBLES

LES ENFANTS, LES ADOLESCENTS ET LEURS PARENTS

1°) le renforcement du potentiel des personnes:

• au niveau des habitudes de vie et des comportements liés à la santé et au bien-être, mentionnons la réduction de la consommation de tabac chez les jeunes d'âge scolaire; le soutien alimentaire aux familles et aux femmes enceintes de milieu défavorisé; la promotion de l'activité physique en milieu scolaire; le développement d'une sexualité saine et responsable pour l'ensemble des jeunes et la sensibilisation auprès des parents; • au niveau des capacités psychologiques et sociales, mentionnons le développement de liens harmonieux entre les enfants et les parents, en particulier ceux qui vivent des difficultés d'adaptation psychosociale; 2°) le soutien cua milieux de vie et le développement d'environnements sains et sécuritaires:

• les actions en milieu familial et en milieu scolaire sont priorisés au chapitre des milieux de vie; • le renforcement des réseaux sociaux d'aide ou d'entraide pour contrer l'isolement social ainsi que le développement d'une plus grande équité sociale entre hommes et femmes par la promotion d'attitudes pacifiques chez les hommes et les jeunes garçons comptent parmi les mesures identifiées en matière d'environnement; 3°) l'amélioration des conditions de vie: la plupart des mesures touchant le revenu, la scolarisation, le logement et l'emploi visent les familles avec de jeunes enfants ou les jeunes qui fiéquentent l'école; 4°) l'action pour les groupes vulnérables: parmi ces groupes, on retrouve au premier chef, les jeunes de milieu défavorisé, les familles avec enfants qui vivent une situation de violence, les familles monoparentales à faible revenu; 5°) l'harmonisation des politiques publiques: notamment en ce qui concerne la famille, l'école, le réseaux sociaux, l'accès au travail et la réduction de la pauvreté. Le palier local est, en outre, identifié comme un lieu d'action privilégié; 6°) les solutions efficaces et les moins coûteuses: l'accentuation des activités de promotion et de prévention ainsi que la consolidation des services de première ligne par l'accroissement des budgets qui y sont consacrés sont vues comme des solutions d'avenir. Corollairement, l'évaluation au sens du "monitorage" des programmes en vue d'en établir les retombées tangibles sont des moyens complémentaires à l'intervention.

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LES ADULTES

1 ° ) le renforcement du potentiel des personnes::

• promouvoir le développement des connaissances sur les mécanismes biologiques et plus particulièrement sur la contribution des gènes à l'apparition des maladies d'une part, et leur intéraction avec les autres déterminants de la santé, d'autre part; assurer le transfert de ces connaissances pour le dépistage et le counselling; • réduire la consommation de tabac en particulier chez les utilisatrices d'anovulants; favoriser la disponibilité d'aliments sains en milieu de travail; promouvoir l'activité physique en milieu de travail; favoriser une sexualité saine et responsable, en particulier lors de relations sexuelles avec de nouveaux partenaires; •soutenir les actions visant à maintenir et à développer les capacités des personnes handicapées et miser sur leurs habiletés sociales; 2°) le soutien aux milieux de vie et le développement des environnements sains et sécuritaires:

• le tiers des traumatismes surviennent en milieu de travail et environ 20% des cancers seraient associés à l'exposition à des produits chimiques en milieu de travail. En outre, les conséquences de situations de travail pathogènes sur la santé mentale sont aujourd'hui démontrées. L'expérience de certaines entreprises montre que la prévention est possible, notamment lorsque l'on favorise l'autonomie décisionnelle, le soutien social au travail et la réduction des tensions. L'identification et la suppression de facteurs de risque; l'information sur ces facteurs de risque ainsi qu'une meilleure participation des travailleurs sont des actions privilégiées; • au plan de l'environnement social, il importe de renforcer les réseaux d'entraide compte-tenu de leur impact positif sur l'allégement d'événements stressants et sur une adaptation aux conditions de vie; il importe également de favoriser une plus grande équité entre les hommes et les femmes, en faisant diminuer les préjugés et en développant, en particulier chez les hommes, des attitudes pacifiques et protectrices pour leurs proches; • la protection de l'environnement physique est une priorité, et le niveau local est une pierre d'assise en ce sens; 3°) l'amélioration des conditions de vie : l'impact des récessions successives a généré tout un lot de sans-emploi et un appauvrissement général. En plus d'être associé à un plan de lutte à la pauvreté, les CLSC peuvent sensibiliser les agents économiques à la réduction des obstacles à l'emploi pour les personnes ayant des incapacités et encourager la mise sur pied de groupes de soutien pour les chômeurs et les assistés sociaux; 4°) l'action pour les groupes vulnérables : parmi ces groupes, on retrouve les personnes ayant une incapacité modérée ou grave, les populations récemment immigrées, les communautés autochtones, les populations des quartiers défavorisés, des villes de ressources et de plusieurs villages de l'arrière-pays; il y a nécessité d'adapter les services aux valeurs et aux styles de ces groupes. 5°) l'harmonisation des politiques publiques : soutenir le développement de réseaux tels que "Villes et villages en santé" et soutenir le développement de groupes d'entraide et d'organismes communautaires;

9 3

6°) les solutions efficaces et les moins coûteuses : l'accentuation des activités de promotion et de prévention ainsi que la consolidation des services de première ligne par l'accroissement des budgets qui y sont consacrés sont vues comme des solutions d'avenir. Corollairement, l'évaluation au sens du "monitorage" des programmes en vue d'en établir les retombées tangibles sont des moyens complémentaires à l'intervention. LES PERSONNES ÂGÉES

1°) le renforcement du potentiel des personnes:

• promouvoir le développement des connaissances sur les mécanismes biologiques et plus particulièrement sur la contribution des gènes à l'apparition des maladies d'une part, et leur interaction sur les autres déterminants de la santé d'autre part; • encourager les initiatives communautaires de soutien alimentaire comme les repas à domicile pour les personnes âgées; promouvoir la régularité et la constance dans la pratique de l'activité physique; • soutenir les actions qui visent à maintenir et à développer les capacités des personnes qui vivent des situations de handicap et miser sur leurs habiletés sociales. 2 ° ) soutenir les milieux de vie et développer des environnements sains et sécuritaires:

• soutenir les familles dont un membre présente des difficultés psychologiques, psychiques ou sociales importantes; • accroître les ressources de répit et d'entraide destinées à soutenir les familles; soutenir les représentants des personnes âgées dans le développement de projets d'aide destinés aux parents de jeunes enfants; soutenir les initiatives issues du milieu qui font appel à la solidarité et qui contribuent à renforcer le réseau social; promouvoir, en particulier chez les hommes, des attitudes pacifiques et des comportements protecteurs par rapport à leur santé et à celle de leurs proches. 3°) améliorer les conditions de vie: développer des formules de logements sociaux de type coopératif et de soutien au revenu de façon à favoriser la stabilité des familles à faible revenu et la protection de leur réseau social. 4°) agir pour et avec les groupes vulnérables: parmi ces groupes, on retrouve les personnes ayant une incapacité modérée ou grave, les populations récemment immigrées, les communautés autochtones, les populations des quartiers défavorisés, des villes de ressources et de plusieurs villages de l'arrièie-pays; il y a nécessité d'adapter les services aux valeurs et aux styles de ces groupes. 5°) l'harmonisation des politiques publiques : soutenir le développement de réseaux tels que "Villes et villages en santé" et soutenir le développement de groupes d'entraide et d'organismes communautaires; 6°) les solutions efficaces et les moins coûteuses : l'accentuation des activités de promotion et de prévention ainsi que la consolidation des services de première ligne par l'accroissement des budgets qui y sont consacrés sont vues comme des solutions d'avenir. Corollairement, l'évaluation au sens du "monitorage" des programmes en vue d'en établir les retombées tangibles sont des moyens complémentaires à l'intervention.

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ANNEXE XI LES SERVICES ADAPTÉS À DIVERSES CATÉGORIES DE POPULATION

I- Les services aux enfants, aux adolescents et à leurs parents II- Les services aux adultes III- Les services aux personnes âgées

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I- LES SERVICES AUX ENFANTS, AUX ADOLESCENTS ET À LEURS PARENTS

Services préventifs

a) périnatalité -suivi de grossesse -rencontres prénatales et postnatales -visite postanatale ou contact téléphonique avec les parents -projets- pilotes sages femmes

b)vaccination -dépistage -suivi du développement de l'enfant -soutien éducatif aux parents ^services communautaires 0-5ans; tels YAPP, De la Visite, Maison de la famille, Nouirsisource, haltes-garderies; 6-11 ans; Maison des enfants, Tel Jeunes, assistance aux leçons et devoirs;

12-17ans; Motivation Jeunesse, Jeunes aidants dïservices d'information aux parents rencontres thématiques sur divers sujets elservices en milieu scolaire

(primare,semncteœ ,oEégki) -vérification de la vaccination -santé dentaire -activités de sensibilisation et de promotion auprès des élèves et des enseignants -support au FPS -consultations

Services curatifs

a services courants aux jeunes (clinique jeunesse) -consultation médicale -conseils en matière de contraception et divers problèmes de santé -dépistage jeunes en difficulté -conseils sur IVG -dépistage MTS/Sida et traitement de ces maladies -consultation psychosociale b)services aux familles en difficulté -consultation psychosociale ou médicale -constitution de groupes d'entraide -travail de rue ou intervention de milieu

Services réadaptation/réinsertion alsur le plan psychosocial -services à domicile -répit, dépannage, gardiennage -support à l'exercice du rôle parental -support à l'organisation matérielle

-partcipation à la vie domestique blsur le plan physique -services à domicile -prêt d'aide technique et de fournitures médicales -ergothérapie -physiothérapie

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IL- L E S SERVICES AUX ADULTES

Services préventifs

asserviras aux travailleurs -surveillance environnementale -surveillance médicale -information aux travailleurs -premiers soins -informations aux femmes enceintes qui travaillent -activités de sensibilisation auprès des jeunes -consultations psychosociales -dépistage et prévention par l'équipe médicale b)services de promotion -activités structurées de dépistage -séances de sensibilisation êt d'information services de prévention -rencontres thématiques -services communautaires -développement du répit/dépannage -constitution de groupes d'entraide c^services visant les habitudes de vie -activités de sensibilisation sur diverses thématiques

Services curatifs

a)services aux personnes en situation de détresse psychologique -intervention psychosociale sur place ou par téléphone -services d'un psychiatre consultant b) services aux femmes en situation de violence -accueil et protection -services d'urgence santé et social

-aide et suivi psychosocial -services pour conjoints violents clservices aux personnes ayant des problèmes de consommation ou de dépendance aux psychotropes -accueil évaluation, orientation, dépistage, référence et soutien -aide aux personnes en phase de rémission -services aux personnes ayant des difficultés temporaires ou à risque d) urgences médicales mineures -consultations médicales avec ou sans rendez-vous

Services réadaptation/réinsertion a)sur le plan psychosocial -services à domicile -éducation aux aidants sur le suivi de médication -aide à la vie domestique -accompagnement b)sur le plan physique -services à domicile -services infirmiers

-prêt d'aide technique et de fourniture médicales -ergothérapie -physiothérapie

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ILL- L E S SERVICES AUX PERSONNES ÂGÉES Services préventifs Services curatifs

aten promotion -droits des aînés -vie résidentielle -transport adapté -loisirs -travail -support aux organismes communautaires

bten prévention -chutes et accidents -nutrition -médication -soutien aux familles -abus et négligence -santé mentale

aïservices courants -identification des facteurs de risque -intervention téléphonique et à domicile en tout temps -évaluation à domicile -services infirmiers adaptés -services médicaux -services sociaux aux personnes âgées et à leurs proches

Services réadaptation/réinsertion alservices de soutien et d'assistance à domicile -au niveau des activités de la vie quotidienne -au niveau de la vie domestique

-au niveau de la vie sociale -au niveau de la vie familiale blprêt d'aide technique et de fournitures médicales ^ergothérapie d) physiothérapie

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ANNEXE X I I CHAMP

D'ACTIVITÉS LISTE DES RESSOURCES DE PREMIÈRE LIGNE

santé Cabinets privés de médecins Cliniques externes des Centres hospitaliers:

soins généraux : urgences, services ambulatoires, activités des DSC soins spécialisés : psychiatrie, cliniques pour adolescents, etc.

Hôpital de jour Hôpital à domicile Cliniques MTS-Sida Thérapies alternatives : ostéopathie, homéopathie, chiropathie, acupuncture, etc. Centres de santé nour femmes psychosocial Services sociaux en centre hospitalier Services externes des Centres de réadaptation Centres de jour des CAH Centres de crise en santé mentale Cabinets privés de psychologues ou de travailleurs sociaux Groupes de croissance personnelle et/ou groupes d'entraide (AA, DA, Al-Anon, Al-Ateen, parents et amis du malade mental, diverses associations de parents) Lignes d'écoute téléphonique: prévention du suicide, info-drogues, SOS violence conjugale. Tel-Aide, Tel-Jeunes, MTS-Sida, etc. communautaire Maisons de jeunes Maisons de la famille, de l'enfant Maisons d'hébergement pour femmes CALACS, CAVACS Groupes d'aide pour hommes violents Ressources alternatives en santé mentale Organismes privés d'aide et de soins à domicile Centres d'action bénévole autres ministères Services de garde Professionnels non enseignant en milieu scolaire Policiers (certaines activités notamment auprès des jeunes et dans les situations de crise psychosociale) Organismes de réhabilitation sociale Organismes de prévention du crime Plaidoyer victimes

Note: Nous avons, enfin, exclu les ressources intermédiaires et les ressources de type familial telles que définies respectivement aux articles 302 et 312 de la LSSSS. Bien qu'ayant une visée d'adaptation ou d'intégration sociale, ces ressources ont également une fonction d'hébergement; ce qui les distingue des autres ressources davantage «assimilables» à la première ligne.

9 9

ANNEXE XIII GRILLES D'APPLICATION DE LA POLITIQUE DE SANTE ET DU BIEN-ÊTRE POUR UNE PLANIFICATION LOCALE*

* Nous remercions le CLSC Matane de nous avoir fourni quelques-unes des grilles qui figurent dans cette annexe.

100

PRIORISATION SELON L'IMPORTANCE DU PROBLÈME

INTENSITÉ ÉTENDUE URGENCE FACTEURS ASSOCIÉS

TOTAL

Très grave 5 Grave 3 Bénin 1

Très fréquent 5 Fréquent 3 Peu fréquent 1

Très urgent 5 Urgent 3 Peu urgent 1

Tr. importants 5 Importants 3 Moyens 1

01 Les abus sexuels, la négligence et la violence à l'endroit des enfants 02 Les troubles du comportement des enfants, des adolescents et des adolescentes

03 La délinquance

04 La violence faite aux femmes

05 L'itinérance

06 L'alcoolisme 07 Les naissances prématurées ou de poids insuffisant et les anomalies congénitales

08 Les maladies cardio-vasculaires

09 Le cancer

10 Les traumatismes 11 Les maux de dos, l'arthrite, les rhumatismes 12 Les maladies du système respiratoire 13 Les maladies transmises sexuellement et le SIDA

14 Les maladies infectieuses 15 Les problèmes de santé dentaire

16 Les problèmes de santé mentale

17 Le suicide 18 Les obstacles à l'intégration sociale des personnes âqées 19 Les situations de handicap chez les personnes Qui ont des incapacités.

I

PRIORISATION SELON LES CRITÈRES DE FAISABILITÉ

MISSION VALIDITÉ

DES MOYENS D'INTERVENTION

ETAT DES RESSOURCES TOTAL

Correspondance • Totale 5 • Partielle 3 - Minimale 1

Efficacité reconnue 5 non encore

démontrée 3 - faible 1

Disponibilité • Actuelle 5 - Actualisable 3 • Problématique 1

01 Les abus sexuels, la négligence et la violence à l'endroit des enfants 02 Les troubles du comportement des enfants, des adolescent(e)s

03 La délinquance

04 La violence faite aux femmes

05 L'itinérance

06 L'alcoolisme 07 Les naissances prématurées ou de poids insuffisant et les anomalies congénitales

08 Les maladies cardio-vasculaires

09 Le cancer

10 Les traumatismes 11 Les maux de dos, l'arthrite, les rhumatismes 12 Les maladies du système respiratoire 13 Les maladies transmises sexuellement et le SIDA

14 Les maladies infectieuses 15 Les problèmes de santé dentaire

16 Les problèmes de santé mentale

17 Le suicide 18 Les obstacles à l'intégration sociale des personnes âgées 19 Les situations de handicap chez les personnes qui ont des incapacités.

21

IDENTIFICATION DU (OU DES ) RESPONSABLES

OBJECTIFS SANTE/ A L'INTERNE A L'EXTERNE B I E N - E T R E (services courants.enfance/famille, (CPEJ(CR?CH.CHSLD(bureau ou

santé des jeunes,maintien à clinique privé-e,organismes domicile, santé du travail) communautaires,etc)

ADAPTATION SOCIALE

I .abus, violence,négligence

2.troubles du comportement

3.délinquance

4.violence faite aux femmes

5.itinérance

6.psychotropes

SANTE PHYSIQUE 7. naissances prématurées

et de petit poids

8.maladies cardiovasculaires

9.cancers

10.traumatismes

I I .maux de dos.arthrite, rhumatismes

12.maladies du système respiratoire

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IDENTIFICATION DU (OU DES) RESPONSABLE (S)

OBJECTIFS SANTE/ A L'INTERNE A L'EXTERNE B I E N - E T R E (servicescourants.enfance/famile, (CPEJ,CR,CH,CHSLD,bureau ou

santé desjeunesfmaintien à clinique privé-e.organismes domicile.santé du travail) communautaires.etc.)

SANTE PUBLIQUE 13.MTS/SIDA

14.maladies infectieuses 15.santé dentaire

SANTE MENTALE 16.santé mentale

17.suicide

INTEGRATION SOCIALE 18.obstacles à l'intégration

des personnes âgées

19.situations de handicap

ANNEXE XIV PROCESSUS DE CONSULTATION SUR LE CADRE DE RÉFÉRENCE SUR LÈS SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE EN CLSC

101

FÉDÉRATION DES*3 ÀDU QUÉBEC PROCESSUS DE CONSULTATION SUR LE CADRE

DE 3ŒFERENÇE SUR LES SERVICES DE PREMIERE LIGNE ÉN CLSC , V

CALENDRIER 1°

2°

3° 4°

7°

9°

Mandat d'élaborer un document de travail : plan d'action adopté par le C.A. Elaboration d'un document de travail préliminaire Premières réactions et échanges sur le document de travail Formation d'un comité de lecture Echéancier des travaux Tenue de "focus group" réseau pour tester certaines dimensions du document notamment sur la gamme de services Rédaction d'un document de travail "vulgarisé" portant les première et deuxième parties du document à soumettre pour discussion et appropriation au colloque sur les services de première ligne Préparation et organisation de colloques régionaux . Mise sur pied d'un comité organisateur Fédé-régions Tenue d'un colloque sur les services de première ligne dont les objectifs sont:

discuter et s'approprier le contenu du cadre de référence; recueillir les commentaires pour ajuster et enrichir les contenus; amorcer une mobilisation du réseau CLSC autour d'objectifs communs visant l'actualisation du projet CLSC.

Création de groupes de travail pour définir l'interface avec nos partenaires

Sept. 93 à mars 94 C.E. janv. 94 C.E. janv. 94 avril 94 Mars 94

Mars 94 - avril 94

Mai 94 Mai 94

Juin 94 à oct. 94 (verso)

/2

10° Traitement des commentaires recueillies au colloque des C.E. août 94 services de première ligne

11° Acceptation d'une version révisée du document de travail C.A. sept. 94 12° Envoi du document de travail révisé dans les régions Oct. 94 13° Tenue des colloques régionaux Oct. 94 à janv. 95 14° Rapport des groupes de travail sur l'interface C.A. nov. 94 15° Rédaction d'un document final intégrant les réactions du Janv. 95 à fin 95

réseau suite aux colloques régionaux et aux travaux sur l'interface

16° Acceptation du document final et formulation de proposi- C.A. mars 95 tions à l'A.G.A.

17° Discussion et adoption des propositions A.G.A. mai 95

Le 11 mars 1994

0 11 ,257 E " 4 7 1 6

Québec Cadre de référence les CLSC, la

première ligne publique au Québec

dociMiffnt soumis à la ttTisul tation

5 t s T L S r t

0 11 ,257 Ex.2

FEDERATION DES CLSC DU QUEBEC

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