Pratique(sC.J.C.Pratiques professionnelles dans les Consultations Jeunes Consommateurs

Les pratiques professionnelles dans les Consultations Jeunes Consommateurs (C.J.C.) De l’analyse des pratiques d’un réseau à l’élaboration de recommandations partagées

sommaire

Particularités d’une classe d’âge : l’adolescence 101 – Évolution des pratiques addictives dans la population jeune2 – L’adolescence : une période propice à l’expérimentation3 – Des usages diversifiés : de l’hédonisme à l’auto-médication4 – Le contexte social et culturel de la consommation

Les jeunes consommateurs : un public qui accèdedifficilement au dispositif de soins classique 12

Du dispositif labellisé à l’illustration de la missiond’intervention précoce confiée aux CSAPA 141 – En 2004 : un dispositif labellisé permettant de préciser un cadre d’intervention

2 – En 2008 : une illustration de la mission d’intervention précoce confiée aux CSAPA

un dispositif adapté aux jeunes consommateurs et à leur entourage

Remerciements 04

Avant propos Étienne Apaire 05Jean-Yves Grall 06

Introduction Jean-Pierre Couteron 07 1

Conclusion 61

Annexes 63

•

02-03

des pratiques professionnellesà consolider: le projet des acteurs d’un réseau

1. les critères d’accueil 262. les professionnels dédiés 283. les modalités pratiques de l’accueil 30

4. l’accueil du jeune et de son entourage 345. l’évaluation de la situation du jeune 386. l’accompagnement et l’orientation 407. la prise en compte de l’entourage familial 428. la spécificité des orientations judiciaires 46

9. la CJC : centre ressource sur les questions d’addictions chez les jeunes 5010. les consultations avancées 5211. les actions hors les murs 5412 le repérage, l’intervention brève et l’orientation 56

2La rencontre d’une volonté politique et d’un besoin des professionnels 17

Une démarche participative pour favoriserl’évolution des pratiques professionnelles 171 – Le pilotage2 – Le recueil de données : une forte mobilisation du réseau3 – Le partage de données et la mise en débat des préconisations

3 un continuum entre la prévention et le soin

Un constat : des organisations et des pratiques variées 21

Un enjeu : les CJC au service d’une stratégied’Intervention Précoce pour faciliter le repérage,l’accès au soin et améliorer la prise en charge 22

Les fiches thématiques 24

LE FONCTIONNEMENT

L’ACCUEIL ET L’ACCOMPAGNEMENT DU JEUNE CONSOMMATEUR ET DE SON ENTOURAGE

L’INTERVENTION PRÉCOCE

•

•

L’ensemble de ce travail a été élaboré avec et pour l’ensemble des Consultations Jeunes Consommateursadhérentes ou non à la Fédération Addiction. Leur mobilisation et leurs contributions ont permis de faireavancer cette réflexion collective.

C’est ainsi que nous adressons nos sincères remerciements : • aux 121 CJC ayant répondu au questionnaire de lancement de l’étude• aux 165 professionnels rencontrés lors des rencontres locales et de l’atelier des journées nationales• aux structures mobilisées dans l’organisation des rencontres locales : AMPTA, Caan’abus, Douar Nevez,Alia, Espace du Possible, ANPAA 70 / L’Escale

• aux 344 participants des journées régionales et interrégionales• aux unions régionales Aquitaine, Bourgogne, Bretagne, Languedoc-Roussillon, PACA – Corse, Pays-de-la-Loire, Rhône-Alpes – Auvergne pour leur investissement dans l’organisation des journées régionales

• aux membres du « groupe projet » national de la Fédération Addiction pour leur implication et leur capacitéà potentialiser les questionnements des professionnels

• aux membres du comité technique piloté par la MILDT (Dr Dominique Deugnier) et la DGS (Dr AlbertHerszkowicz); Docteur Philippe Hatchuel, Centre Dune; Docteur Philippe Michaud, IPPSA; Docteur OlivierPhan, Centre Émergence; Ivana Obradovic, OFDT

• à la Mission Interministérielle de la Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie et à la Direction Générale dela Santé pour leur intérêt et leur soutien

• à Véronique Garguil, Jean-Pierre Couteron et l’ensemble du Conseil d’administration ainsi qu’à NathalieLatour et l’ensemble de l’équipe de la Fédération Addiction

Comité de relecture : Jean-Pierre Couteron, Docteur Dominique Deunier, Véronique Garguil, DocteurPhilippe Hatchuel, Docteur Albert Herszkowicz, Nathalie Latour, Docteur Philippe Michaud, Ivana Obradovic,Docteur Olivier Phan, Jean-Jacques Santucci, Christine Tellier.

remerciements avant-propos

Les consommations de substances psychoactivespar les adolescents et les jeunes adultesconstituent aujourd'hui une préoccupationimportante des familles et des pouvoirs publics,d'autant que les comportements de consommationévoluent et méritent plus que jamais le nom decomportements à risque.

En effet, le développement de poly-consommations,marqué de surcroit par des pratiques d'alcoolisationmassive, la recrudescence du tabagisme, lapersistance d'une consommation de cannabissignificative… et le rapprochement progressifdes comportements féminins de ceux des jeuneshommes exposent à des conséquencespotentiellement délétères. À un âge où se joue leur avenir social etprofessionnel, elles mettent en danger lesperformances scolaires, la sécurité despersonnes (violence, rapports sexuels nondésirés, accidents de la voie publique) maisaussi, comme le montrent les progrèsscientifiques, leur maturation cérébrale encoreactive à cet âge, avec des conséquencespossiblement négatives sur leurs performancesfutures et leur prédisposition à la dépendance.

Le dispositif de consultation jeunes consommateurs(CJC) créé en 2005 pour répondre à la fortecroissance des consommations de cannabis, puisconsacré ensuite à toutes les consommationsnocives, doit continuer à évoluer au plus près deces besoins nouveaux en optimisant ses pratiquesprofessionnelles.C'est pourquoi la Mission interministérielle delutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)et la Direction Générale de la Santé, dans le cadrede la mise en œuvre du plan gouvernemental delutte contre les drogues et les toxicomanies2008-2011, ont souhaité soutenir la démarche dedéveloppement conduite par la Fédération

Addiction au cours de l'année 2011; démarchequi a sollicité tous les dispositifs présents sur leterritoire et qui a abouti à la réalisation de ceguide.

Le soutien apporté par la MILDT à cette réalisationest aussi le signe de la reconnaissance et del'attente forte des pouvoirs publics sur le servicerendu aux jeunes et à leur famille par cesconsultations. Elles représentent, en effet, du fait de leurintervention précoce, un dispositif clé des servicesde soins et de prévention des conduitesaddictives :

Multiplier les partenariats avec les «adresseurs»potentiels, « savoir faire » pour entamer ledialogue avec des adolescents pour la plupart «non demandeurs», évaluer précisément lesbesoins de ces jeunes et y donner une réponseadaptée, écouter et accompagner des famillessouvent en désarroi, enfin aider au développementde la prévention, autant d'exigences que ceguide a l'ambition d'accompagner.

Ce guide, s’il constitue aujourd'hui une référence,devra être approfondi.Recueil de bonnes pratiques, il appartiendra àchacun de se l’approprier et de le faire évoluer.Il n'aurait pas vu le jour sans le professionnalisme,le dévouement et l'enthousiasme de tous lesintervenants qui y ont participé et de la FédérationAddiction.

Je les en remercie chaleureusement.

Étienne ApairePrésident de la Mission interministérielle de lutte contre ladrogue et la toxicomanie

04-05

une nouvelle dynamique pour les Consulta-tions Jeunes Consommateurs

Depuis leur lancement par les pouvoirs publicsen 2004, les Consultations Jeunes Consommateurs(CJC) proposent un accompagnement aux jeunesusagers de cannabis et d’autres substances psy-choactives, ainsi qu'à leurs familles.Gratuites et anonymes, elles proposent auxjeunes consommateurs (mineurs ou majeurs) et à leur famille un bilan des consommations, del’information et du conseil ainsi qu’une aide àl’arrêt. Si nécessaire, elles sont aptes à mettreen œuvre une prise en charge brève ou uneorientation vers d’autres structures.Elles prennent en compte toutes les substancespsychoactives (alcool, cannabis, cocaïne,tabac…), ainsi que les addictions sans produit(jeux vidéo et d’argent, internet).Une première évaluation au cours des deuxpremières années d’activité du dispositif amontré que les CJC ont accueilli environ 70 000personnes dont 45 000 usagers de produits, en très grande majorité des jeunes de moins de25 ans, et 25 000 personnes de leur entourage.

Du point de vue de la santé publique, les CJC se situent au carrefour des problématiques de lajeunesse et des addictions.Leurs pratiques se fondent donc sur une prise en compte des phénomènes de l’adolescence et sur une position addictologique centrée sur la personne et non sur le seul produit. Les éléments essentiels de cette démarchecomprennent l’alliance thérapeutique entre lejeune et celui qui l’accueille, l’accompagnementde l’évaluation de l’usage, l’approchemotivationnelle, le lien avec l’entourage,familial, scolaire ou d’accueil des jeunes.Mais les jeunes, plus encore que d’autrespublics, ne poussent pas spontanément la porte

des consultations. Il est donc indispensable demettre en place un travail de réseau et departenariats qui ouvre la consultation surl’extérieur. Ceci passe par des conférencespubliques, des interventions en direction desparents et du milieu scolaire, des liens permanentsavec les autres dispositifs éducatifs, spécialisésou non, ainsi qu’avec les dispositifs d’insertionet de formation. Les jeunes de 12 à 20 ans setrouvent essentiellement en milieu scolaire ouuniversitaire, d’où l’importance stratégique detravailler avec les personnels de l’Éducationnationale. Mais les plus en danger sont souventceux qui se retrouvent en dehors du systèmeéducatif. Un lien avec les lieux d’accueil pour les jeunes en voie de déscolarisation, voire demarginalisation, est essentiel, notamment: lesmissions locales, les clubs sportifs, Pôle Emploi,la protection judiciaire de la jeunesse.Une articulation spécifique doit se nouer avecles Maisons des Adolescents, les Pointsd’Accueil et d’Écoute Jeunes et les EspacesSanté Jeunes, qui peuvent d’ailleurs accueilliren leur sein des activités de CJC. L’objectif central de ce guide est d’accompagnerl’évolution des pratiques des professionnelstravaillant dans ces consultations, afind’améliorer l’attractivité et l’efficacité de cedispositif. La prise en charge des jeunesconsommateurs en sera facilitée et améliorée.

La DGS, animatrice du groupe de travail àl’origine de ce document, ainsi que les ARS,s’impliqueront activement dans la mise enœuvre des préconisations qui y sont contenues.

Je tiens à remercier l’ensemble des partenaires quiont permis l’élaboration de ce guide.

Jean-Yves GrallDirecteur Général de la Santé

introduction

06-07

Les Consultations Jeunes Consommateurs ontété mises en place en 2004 par les pouvoirspublics, avec la volonté de rencontrer des jeunesdont l’usage de substances posait problème,souvent encore plus à l’entourage qu’à l’usagerlui-même. En offrant un accueil sans condition, sanspréalable de degré d’usage ou de projet de soin,ce dispositif expérimental intégrait l’intérêt d’allervers l’usager, d’anticiper la possibilité d’unerencontre, de la distinguer d’une demande d’aidethérapeutique qui pouvait ensuite lui succéder.Loin d’opposer l’une à l’autre de ces modalités,il s’agissait d’orienter une partie des efforts versun public qui alors était encore trop souvent oublié;cette articulation a d’autant plus de sens que lesmêmes professionnels sont souvent impliquésdans l’une et l’autre de ces réponses. Il s’agissait de ne pas attendre que se produisentles conséquences sociales et somatiques troplourdes d’un usage de substances.

Une pratique clinique s’est peu à peu construite,associant ce que nous savions de l’adolescenceaux impacts des mutations sociétales. Celles-cifont de la rencontre avec les substancespsychoactives et les expériences addictives untemps fort de leurs vies. Cette pratique cliniques’inspire de ce qui est au cœur de l’addictologie,en l’adaptant aux spécificités de la jeunesse:alliance thérapeutique, approche motivationnelle,intégration des approches psychodynamiques etcognitivo-comportementales, un travail avec lescompétences des familles et les systèmesqu’elles composent, la capacité à aller vers lesusagers ou expérimentateurs concernés.

Les dispositifs les plus organisés (et dotés) ontpu développer des savoir-faire innovants enintervention précoce. Faisant le lien avec lesactions en milieu festif, des soirées étudiantesaux free-partys, des apéros-géants aux nombreuxfestivals et autres tecknivals, elles ont intégréles savoir-faire issus de la réduction des risqueset ceux des équipes de prévention. Centrées sur le cannabis lors de leur lancement,ces équipes ont depuis pris en compte d’autresusages, notamment l’alcoolisation aigüe desadolescents et d’autres comportements,notamment les cyber-addictions.

La restructuration des réponses aux addictions,avec la création des CSAPA et le déploiementd’une addictologie hospitalière, a intégré cedispositif CJC au cadre plus général ainsi constitué.Les Consultations Jeunes Consommateurs endeviennent une mission. Au-delà de l’appartenancedes personnels à un service hospitalier orientésur l’adolescent, le soin psychiatrique ouaddictologique, à une association nationale,régionale ou locale, au-delà d’une histoireinstitutionnelle plus centrée sur l’alcool ou surles drogues illicites, d’un contexte, de spécificitéset priorités de santé régionales, ils ont assurécette mission.

Cependant, les CJC devaient retrouver ce qui enconstitue le socle commun et partagé, pourpouvoir être mieux repérées dans l’aide qu’ellespeuvent apporter. Elles devaient préciser lesenjeux du lien entre le temps de consultation etle travail d’intervention précoce, en amont, avecles partenaires.

À l’initiative de la DGS et de la MILDT, en lienavec le travail de l’OFDT et de l’IPPSA, ce sontces objectifs que les acteurs de ce guide ontpoursuivi, dans le cadre d’une démarcheparticipative avec et pour l’ensemble des CJC. Mieux rencontrer ces adolescents consommateurs,aider leurs entourages à prendre en compte lesdifférents enjeux de ces usages, en montrer lesrisques, les dangers, accompagner les adolescentsdans la construction de solutions, dans l’explicitationde leurs difficultés, dans l’expression de leursdésirs, c’est toute l’ambition de ces acteurs.

Jean-Pierre CouteronPrésident de la Fédération Addiction

un dispositif adapté auxjeunes consommateurs et à leur entourage 1

1. Évolution des pratiques addictives dans lapopulation jeune

L’accroissement de la consommation de psychotropes,notamment de cannabis, chez les adolescents a motivé la création des Consultations JeunesConsommateurs en 2004. Aujourd’hui ledéveloppement des poly-consommations confirmela nécessité d’une attention particulière au public jeune.• En recul depuis quelques années, la consommationde cannabis se maintient à un niveau élevé ausein des pays de l’Union Européenne1.L’expérimentation2 concernait un quart des jeunesde 17 ans au début des années 90, la moitié en2005. Pourtant, depuis 2002, la prévalenced’expérimentation du cannabis a amorcé unediminution en population adolescente, pour sestabiliser autour de 40% des jeunes de 17 ansdepuis 2008 (42,2% en 2008 et 41,5% en 20113)selon les données ESCAPAD de l’OFDT. La partd’usagers réguliers de cannabis parmi les jeunesreprésente 12,3% des adolescents âgés de 17ans en 2002, 7,3% en 2008 et 6,5% en 2011. • Entre 2005 et 20104, la consommation d’alcoolrégulière diminue dans la population généralemais augmente légèrement dans la tranche des18-25 ans5). Les expérimentations d’ivresses sontplus précoces (près de 60% des jeunes de 17 ansen 2008 comme en 2011) et les épisodesd’alcoolisation massive (plus de 5 verres en uneoccasion de consommation) sont de plus en plusfréquents parmi les jeunes. Par ailleurs, onobserve un basculement progressif des usagesmodérés vers des usages ponctuels « sévères »ou « de défonce » (binge drinking).• L’usage quotidien de tabac est passé de 41,1%en 2000 à 28,9% en 2008 et 31,5% en 2011,témoignant d’une baisse de 23% au cours de ladernière décennie.• La consommation de psychostimulants chez lesjeunes qui s’ancre solidement dans les soirées

festives, ainsi que la consommation d’héroïne,concernent un nombre limité de personnes parcomparaison aux drogues licites et au cannabis.L’expérimentation de cocaïne à 17 ans a quant àelle triplé entre 2000 et 2011, et concerneaujourd’hui 3% des jeunes de cet âge. • Concernant les pratiques addictives sansproduit, et notamment l’usage pathologique desjeux vidéo, les soignants témoignent d’uneaugmentation de la demande de soins.

2. L’adolescence : une période « propice » àl’expérimentation

La structuration psychique du sujet humain passepar plusieurs étapes. L'une d'elle, l'adolescence,est marquée par la puberté, qui va venir déstabiliserl'organisation psychique jusqu’alors en place. Le déséquilibre provient du fait que les liens avecles objets externes mais aussi avec les objetsinternes se sexualisent6. Dans la recherche d’unnouvel équilibre, les liens et attachements,fondamentaux dans les processus du remaniementpsychique adolescent, s’ils sont solides etéprouvés, vont permettre à l'adolescent de sedistancier de ses objets œdipiens. De tels liensne constituent pas des entraves. Ils ne menacentpas l’intégrité, ni la sécurité psychique du sujet.Autonomie et dépendance vont alors de pair, unefois la phase nécessairement conflictuelle résolue.Par contre, chez l'adolescent qui présente unefragilité narcissique, autonomie et dépendancedeviennent antagonistes7. Le sujet se défend, alors,contre une dépendance affective perçue commeune menace et une aliénation pour son identité.

Particularités d’une classe d’âge: l’adolescence

1 ESPAD 2007, OFDT.2 Avoir consommé le produit au moins un fois au cours de sa vie.3 ESCAPAD 2005, 2008, 2011 OFDT.4 Les niveaux d’usage des drogues en France en 2010, juin 2010, OFDT.5 Drogues Chiffres clés 2010, OFDT.6 P. Jeammet, Dépendance et séparation à l'adolescence, point de vuepsychodynamique. In : Bailly D, Venisse JL. Dépendance etconduites dedépendance. Paris : Masson, 1994 .7 O. Phan, M. Corcos, N. Girardon, S. Nezelot, P. Jeammet, Abus etdépendances au cannabis à l'adolescence, EMC psychiatrie, 2005.

L'usage addictif vient faire solution dans unelogique d'évitement du conflit ou de déplacementde celui-ci, sur la question des produits. Si lavulnérabilité psychique de l'adolescent est enquestion dans l'installation d'une addiction, cellede ses parents l'est également. Le travail deséparation/individuation implique les uns et lesautres et peut se révéler douloureux ou réveillerdes souffrances jusque-là enfouies. De plus, l’ensemble des bouleversements inhérentsà la crise adolescente génère des inquiétudes,parfois de la honte, voire des angoisses.L’adolescent est amené à gérer des changementscorporels qui modifient l’image de soi, mais aussicelle que les autres ont de lui. Au début de la puberté, c’est encore un enfantqui voit son corps devenir adulte, non sans unsentiment « d’inquiétante étrangeté »8. Au-delàde cette métamorphose physique, il accède à lapossibilité d’être acteur de sa propre existencejusqu’ici organisée par autrui, d’éprouver sonrapport au monde et aux autres et d’être unpartenaire à part entière de la société danslaquelle il vit. Il acquiert de nouvelles capacitéscognitives qui lui donnent accès à l’abstraction, àl’imagination, à la vision subjective et ouvrent àla pleine conscience de soi, des autres et dumonde. Cette « traversée » dépend, d’une part dela façon dont l’adolescent se voit, de ce qu’ilpense de lui-même, de sa capacité à se projeteret d’autre part de la façon dont son entouragel’accompagne, lui permet de trouver l’assurancenécessaire. Cette découverte de soi peut être uneexpérience porteuse d’espoir, ou d’une infinietristesse et d’un grand désordre au présent, a fortiori si elle se réalise dans un contexterelationnel où le jeune se sent seul, sansinterlocuteur ou pris dans des interactionsgroupales qui l’enferment et l’isolent d’autresinfluences.

L’adolescence est une période d’expérimentations ausens large, à la fois du corps, des émotions, del’intellect, des relations sociales, que la consommationde substances psychoactives peut potentialiserpar ses apports immédiats : dépassement desinhibitions, accroissement des capacités physiques,valorisation auprès de pairs, apprentissage deses propres limites.

3. Des usages diversifiés : de l’hédonisme àl’auto-médication

Si un adolescent particulièrement fragile adopteune conduite d'abus et de dépendance, il chercheavant tout une tentative de solution et d'apaisementà un sentiment de menace psychique. Il utilise laréalité externe pour contre-investir une réalitéinterne qui est perçue comme insécurisante.Quand les émotions ne sont pas suffisammentrégulées par les ressources propres du sujet oupar l’étayage familial, social et culturel, laconduite addictive constitue un moyen d’assurerun certain équilibre. Si la majorité des conduitesreste festive, associée à la convivialité et sansconséquences, d’autres deviennent nocives etentrainent une perte de chances pour l’avenir,voire un basculement dans la pathologie9. Ainsi, certaines consommations sont occasionnellescomme les apéros géants convoqués par Internetqui sont une illustration des nouvelles formes desocialisations de notre époque, d’autres sontparfois régulières mais circonscrites à une périodeprédéfinie : études ou séjour à l’étranger parexemple, parenthèse transitoire, en dehors de latrajectoire et de la continuité du contexte danslequel le jeune évolue10. Ces usages abusifs onttendance à diminuer avec l’entrée dans la vieactive et l’implication dans une vie affective etfamiliale stable. Mais pour les adolescents lesplus vulnérables, le comportement addictifdevient alors un compromis c'est à dire « uncomportement destiné, par une action sur le

milieu extérieur, à s’assurer à la fois de la réalitéd’un contact relationnel, incertain au niveauinterne et de son maintien hors des limites dusujet. » 11 Le lien de dépendance qui s'installeavec l’objet de l'addiction est révélateur de celuiqui relie le sujet à ses objets internes. Un lienque le sujet tente de maîtriser en maîtrisantl'objet, mais un objet qui ne cesse de manquer.Cette menace constante de perte de l'objetentraine une problématique dépressive trèssouvent présente chez ces sujets. « La nature decette dépression est narcissique, en lien étroitavec un échec dans l’introjection d’imagesidentificatoires stables et une incapacitéd’élaboration de la perte dans le cadre d’untravail de deuil. »12 La conduite d’addictiondevient alors une lutte anti-dépressive. Laconsommation, en prenant la forme parfois d’une« défonce », d’autres fois d’un antalgique oud’une auto-médication, devient aussi un moyende mieux supporter la vie quotidienne, de gérerun mal-être, des émotions envahissantes ou desvécus douloureux, qui peut avoir des conséquencesimportantes (isolement, décrochage scolaire etc.).Elle donne à l’adolescent l’illusion d’effacertoutes les pensées « problématiques » et demettre à distance une expérience difficile outraumatique. Lorsque la consommation n’a quecette fonction, son arrêt, synonyme de retour auréel, devient insupportable. Si ces consommations serépètent, elles peuvent glisser progressivementvers la dépendance. Les facteurs qui entraînentce glissement sont multiples mais ne sonttoutefois pas systématiquement associés à desproblèmes psychopathologiques. En effet ces

10-11

8 S. FREUD, L'inquiétante étrangeté et autres essais, PARIS, Folio Essais, 1985 ;Les addictions - Mieux les connaître, réagir et s'en libérer, F. Hervé , D. Pedowska, Dangles, 2010.9 D.G. Kilpatrick, R. Acierno, B. Saunders, H.S. Resnick, C.L. Best, P.P. Schnurr,Risk factors adolescent substance abuse and dependence: data from a nationalsample, J. Consult. Clin. Psychol., février 68 (1), 2002.10 C. Hamant, CIRDD Rhône-Alpes. Rôles et fonctions des consommations deproduits psychoactifs des jeunes adultes. Lyon - CIRDD Rhône-Alpes, 2011.11, 12 cf note 7

... / ...

conduites, pour excessives qu’elles sont, peuventn’être que les manifestations douloureuses etpassagères de la crise adolescente, d’une périodedifficile (à l’école, en formation, dans la famille,dans le groupe de pairs…) ou la réaction à un « accident de la vie » (deuil, rupture, échec…).Classe d’âge d’une mutation, l’adolescenceaujourd’hui revêt un certain nombre de spécificitésqui nécessitent un abord thérapeutique adapté. Si le travail sur le changement de comportement estapproprié avec certains adolescents, ceux dontl'usage présente un risque addictif élevé nécessitentun accompagnement psychothérapeutique prenanten compte les processus intra-psychiques mis enperspective dans leur contexte parental ainsi quele repérage des ressources psychiques propres ausujet comme à son environnement.

4. Le contexte social et culturel de laconsommation

Le monde dans lequel l’adolescent évolue influesur son expérience subjective. Certaines formesde solidarités (familiales, de classes etc.), latransmission de valeurs, de repères, de sens, quifondaient culturellement, socialement etpsychiquement l’identité dans les sociétéstraditionnelles13 sont aujourd’hui éclatées14. Le monde contemporain promeut l’initiativeindividuelle et l’aspiration au bonheur avec l’idéeque l’individu est le seul responsable de sesactes et qu’il se doit d’en assumer toutes lesconséquences15. Les comportements de consommations sontsoumis à différentes modalités de contrôle socialet communautaire qui les encadrent et lescontiennent avec plus ou moins d’efficacité,donnant un sens ou un autre à l’expérienceaddictive. Aujourd’hui, l’effritement du lien social16 etla disparition des rituels sociaux intégratifs placel’individu dans une liberté d’agir à sa guise. Or, « la liberté est une valeur pour celui quipossède les moyens symboliques de son usage,

pour un autre, elle génère la peur ».17 Ainsi, sil’adolescence est une période de fragilité, ellel’est d’autant plus dans le contexte actuel quisurinvestit les capacités de maitrise attribuées àl’enfant tout en poussant au brouillage desgénérations. Cette diffusion des valeurs individualistess’accompagne de la montée en puissance desvaleurs hédonistes. Le consumérisme effréné18 etl’innovation technologique tendent à nous fairedépenser et consommer sans compter, des choseset des situations. Ils impactent ainsi largement lephénomène d’addiction. Les produits sont disponibleset visibles. La sur-sollicitation consommatoirequ’accentuent le marketing et la publicitépoussent à rechercher le plaisir maximal, lajouissance instantanée, le confort illimité,accentuant le risque d’une insatisfactionpermanente, bien au-delà de la « frustration »psychique19. Dans ce contexte, ce que l’adolescentpeut avoir du mal à trouver (une orientation pourexister, la certitude qu’il a sa place dans le mondedans lequel il vit), il peut le chercher ailleurs,dans des conduites parfois risquées qui vont luifaire goûter une intensité d’être, un partage avecles autres, un moment de souveraineté, maisaussi traduire une souffrance. L’expérimentationde l’usage de substances psychoactives en estl’illustration, en tant que source de plaisir, desoulagement, de moyen d’affirmation identitairemais aussi de risque d’échapper à tout contrôle.

13 C. Levi-Strauss, Anthropologie structurale, Tome II, Paris, Plon, 1973.14 S. Paugam, L’exclusion, l’état des savoirs (sous la dir. de), Paris, LaDécouverte, coll. « Textes à l’appui », 1996.15 A. Ehrenberg, L’individu incertain, Pluriel, Hachette, 1995, La Fatigue d'êtresoi. Dépression et société, Poches Odile Jacob, 1998.16 R. Castel, Les métamorphoses de la question sociale : une chronique dusalariat, coll. Folio, éd. Gallimard, 1999.17 L’adolescence à risque, sous la direction de D. Le Breton – CollectionMutations n°211, Autrement, 2002.18 G. Lipovetsky, Le bonheur paradoxal : essai sur la sociétéd'hyperconsommation, coll. Gallimard, 2006.19 L'Aide-mémoire d'addictologie en 46 notions, sous la direction de A. Morel,J.P. Couteron, P. Fouilland - Collection Les outils du psychologue, Dunod 2010

Les jeunes consommateurs : un public qui accède difficilement au dispositif de soins classique

L’entourage, et plus particulièrement les parents,seront donc souvent à l’origine de la démarched’aide, d’où l’importance, non seulementd’accueillir le jeune, mais également sonentourage, afin d’entendre son inquiétude, maisaussi de lui permettre de faire la part des chosesentre sa responsabilité et celle du jeune, dans lacrise qu’ils traversent.

12-13

L’exploitation de l’enquête ESCAPAD 2008 del’OFDT, réalisée en 2011 à la demande despouvoirs publics 20, permet de quantifier unepartie du public potentiel des ConsultationsJeunes Consommateurs:‘ 96,8% des jeunes de 17 ans de nationalitéfrançaise participant à la JAPD (environ 800 000jeunes) n’ont jamais demandé d’aide mais 2,4%d’entre-eux y ont déjà pensé, soit 16 000 jeunes.‘ Par ailleurs, sur l’ensemble des jeunes de 17ans : 7,3% sont usagers « au moins réguliers » decannabis, soit 58 400 jeunes.‘ Parmi les 58 400 jeunes usagers « au moinsréguliers » de cannabis, presque la moitié sontrepérés comme ayant des usages problématiques(questionnaire d’auto-évaluation CAST), soit 26 000 jeunes.‘ 7,5% de ces jeunes repérés comme ayant desconsommations problématiques ont effectué unedemande d’aide, soit environ 1990 jeunes et 92,5% d’entre eux n’ont effectué aucunedémarche d’aide, soit près de 25 000 jeunes. ‘ L’enquête nous montre également que 91,7%des jeunes de 17 ans cumulant usage régulier decannabis, ivresses régulières et expérimentationde cocaïne en situation de polyconsommations,n’ont effectué aucune démarche d’aide, soit 5 100 jeunes.L’objectif des Consultations Jeunes Consommateursest de créer un accueil spécifique pour desadolescents qui ne se reconnaissent pas commenécessitant une quelconque prise en charge, quine qualifient pas leurs conduites de « pathologiques »et ne se voient pas « malades ». Ils s’identifientpeu au dispositif centré sur la maladie etl’expression de la souffrance psychique.

L’envie d’autonomie de l’adolescent, son besoinde s’affirmer, amplifient sa crainte de s’enremettre à l’autre pour aller mieux, démarche quiau contraire le placerait dans une position dedépendance et de soumission. D’où parfois unsentiment de toute-puissance qui l’amène àpenser que c’est passager, que « ça va passer » et qu’il « maîtrise », qu’il « gère » la situation, ses consommations, qu’il va s’en sortir seul,contrairement aux autres, aux « dépendants » quine gèrent plus et qui ont besoin d’aide. Il ne leurressemble pas et n’a pas besoin de se « fairesoigner ». Il ne demande rien, car demander del’aide signifierait reconnaître le caractère illusoired’une revendication d’autonomie radicale,d’opposition systématique et du besoind’indépendance. Cependant, ce n’est pas parcequ’il n’y a pas de demande : « exprimer àquelqu’un que l’on souhaite quelque chose de lui,interroger, essayer de savoir, de connaître 21»,qu’il n’y a pas une nécessité de rencontre. Cen’est pas parce qu’il revendique la gestion de sesconduites, dont l’apprentissage des plaisirs festifs,qu’il n’a pas besoin d’un « accompagnement » qui enpermette une expérience moins excessive etdestructrice.Si les adolescents ne se reconnaissent pas commeayant besoin d’aide, l’inquiétude de leur entourageest souvent inversement proportionnelle à cettein-conscience. Quand les parents voient la situationdu jeune se dégrader brusquement (chute desrésultats scolaires) ou lorsqu’un événement rendvisible la consommation (découverte d’une boulettede cannabis dans les poches), ils expriment unedemande urgente qui peut refléter un sentimentd’impuissance face au refus du jeune de reconnaitrela « gravité » de la situation.

20 Ces données d’estimation feront l’objet d’une publication de l’OFDT en 2012.21 Dictionnaire Littré.

1. En 2004 : Un dispositif labellisé permettantde préciser un cadre d’intervention

Dans le cadre d’une mesure du plan gouvernemental2004-2008, le ministère de la santé, la MILDT etl’INPES ont mis en place un programme deprévention de l’usage de cannabis, fondé sur :• une campagne de sensibilisation aux effets decette consommation (spots diffusés à latélévision et à la radio, messages dans la pressequotidienne nationale, brochure d’information,mise en service d’une ligne spécifique « écoutecannabis »)• un programme d’éducation pour la santé enmilieu scolaire• un dispositif de « Consultations d'évaluation etd'accompagnement des jeunes consommateursde cannabis et autres substances psychoactiveset leur famille » communément appelées « Consultations cannabis ». La création de ces Consultations répondait à lanécessité d’adapter l’accueil et la clinique au regardde la rareté des demandes d’aide exprimées par lesjeunes et de répondre à l’inquiétude des parentsconcernant la consommation et le comportementde leur enfant. Elle se situe dans la mouvancedes travaux sur l’accueil de l’adolescent, qui avaitconduit aux Maisons des Adolescents, aux PAEJ,aux Espaces Santé, tous ces dispositifs quiessayent d’adapter leurs pratiques à l’adolescentd’aujourd’hui. Elle s’inspire aussi des apports del’approche de réduction des risques et des travauxsur l’intervention précoce pour faciliter la rencontreavec des usagers. En identifiant un dispositifspécifique pour les jeunes consommateurs,l’objectif, inscrit dans le premier cahier descharges22, est de faciliter un contact, dès la phased’installation de la consommation, afin depermettre l’adoption de comportements plusfavorables à la santé et au bien-être. Ce cahierdes charges, élaboré par des représentants duministère de la santé et de la MILDT et un groupe

de professionnels ayant expérimenté des pratiquesinnovantes d’accueil des jeunes consommateurs,prévoit un certain nombre de points d’ordreorganisationnel, mais décrit également un cadreclinique nouveau qui va jusqu’à préciser unnombre de consultations limité, afin de marquerla spécificité d’une approche avec l’adolescent. Ces Consultations anonymes et gratuites se sontouvertes progressivement sur l’ensemble duterritoire, pour atteindre l’objectif fixé par lecahier des charges, d’une structure au moins pardépartement. Suite à l’appel à projets, l’OFDT arecensé 266 consultations labellisées en 2005bénéficiant d’un financement spécifique, puis 274en 200723.

2. En 2008 : Une illustration de la missiond’Intervention Précoce confiée aux CSAPA

En 2008, au moment de la réorganisation dupaysage addictologique et de la création desCSAPA, ces consultations sont rattachées auxCSAPA (anciennement CSST et CCAA, pour cellesadossées auparavant à une structure médico-sociale) ou aux consultations hospitalières(structures de niveau 1 du plan addiction 2007-2011, pour celles qui étaient rattachées auxétablissements de santé). Leur financement estintégré à la dotation globale de la structure derattachement. Le cahier des charges initial disparaît, remplacépar l’annexe 4 de la circulaire CSAPA, qui intègrele dispositif dans le cadre global du CSAPA, entant que mission. Elle répond à la préoccupationd’une mission d’intervention précoce défenduepar la Fédération Addiction.

Du dispositif labellisé à l’illustration de la mission d’Intervention Précoce du CSAPA

22 Circulaire DGS/DHOS/DGAS n° 2004-464 du 23 septembre 2004 relative à lamise en place des consultations destinées aux jeunes consommateurs decannabis et autres substances psychoactives et leur famille.23 I. Obradovic, Tendances n° 63, OFDT, 2008.

La MILDT et la Direction Générale de la Santélancent en 2009 et en 2010 deux appels à projetsdans le cadre du plan gouvernemental de luttecontre les drogues et les toxicomanies 2008-2011visant le renforcement et la création de nouvellesConsultations Jeunes Consommateurs. Leurfinancement est prévu dans le cadre de mesuresnouvelles et de financements complémentaires,venant s’ajouter à la dotation globale du CSAPApour :• 39 projets permettant une couverture territorialeadaptée, en zone rurale mais aussi dans le cadrede la dynamique « Espoir banlieues »• 20 projets expérimentant des consultationsavancées des CSAPA dans des lieux recevant desjeunes (PAEJ notamment)• 12 projets prévoyant l’ouverture de CJC dansdes structures d’accueil des jeunes relevant de laProtection Judiciaire de la Jeunesse et de l’Aidesociale à l’enfance (MECS et CEF)• le renforcement de CJC dans des régionsprésentant des besoins particuliers.Rattachées aux CSAPA et aux consultationshospitalières, les CJC deviennent un outil auservice d’une stratégie qui vise à anticiper lesrisques de l’expérience addictive en agissant dèsles premiers stades de la consommation (usage àusage nocif). Par ailleurs, centrées sur le cannabis àleur création, elles doivent désormais répondreaux mêmes besoins pour l’ensemble du champ del’addictologie, notamment au regard de la précocitédes premières consommations d’alcool, de lapremière ivresse et de l’augmentation desaddictions sans produits, comme référé dansl’annexe 4 de la circulaire CSAPA.

14-15

Les missions des Consult

ations Jeunes Con

sommateurs telles que pr

évues dans l’annexe

4 de la circulaire n°

DGS/MC2/2008/79 du 28 fé

vrier 2008 relative à

la mise en place des

Centres de Soins, d

'Accompagnement et de Préventio

n en Addictologie e

t à la mise en

place des schémas région

aux médico-sociaux d'ad

dictologie :

Les consultations d

oivent assurer : accu

eil, information, éva

luation, prise en ch

arge brève et

orientation si néces

saire.

‘ Réaliser une évalu

ation de la situatio

n médico-psycho-so

ciale du consomma

teur et repérer

un éventuel usage n

ocif

‘ Offrir une informati

on et un conseil per

sonnalisés, une pris

e en charge brève, a

ux

consommateurs à r

isques ou nocifs, se

lon leurs besoins

‘ Accompagner ou p

roposer une orienta

tion des personnes

en difficulté lorsqu

e la situation le

justifie (complication

s somatiques ou ps

ychiatriques, dépen

dance, prise en cha

rge au long cours

etc.)‘ Offrir un

accueil et une infor

mation à l’entourag

e

‘ Proposer un accue

il conjoint du conso

mmateur et de son

entourage

‘ Aller à la rencontre

des personnes en d

ifficultés potentiell

es et se faire connaî

tre des

partenaires et instit

utions telles que : é

ducation nationale,

éducation spécialis

ée,

professionnels de sa

nté, notamment de v

ille

‘ Recevoir les person

nes orientées par l’a

utorité judiciaire

‘ Participer à des ac

tions d’information

et de prévention col

lective et les mettre

en œuvre

(actions non financé

es par l’ONDAM)

des pratiques professionnelles à consolider: le projet des acteurs d’un réseau

2

La rencontre d’une volonté politique etd’un besoin des professionnels

Cette intégration dans l’organisation globale duCSAPA ou de la consultation hospitalière, qui lapérennise, pose la question de la stratégie pouren défendre la spécificité. Il était donc nécessairede rendre plus visible cette mission enconsolidant les pratiques professionnelles et enpositionnant les CJC comme centres ressourcessur la question des addictions chez les jeunes. La mesure 3-3 du Plan gouvernemental de luttecontre les drogues et la toxicomanie 2008-2011prévoit l’amélioration de l’accessibilité desConsultations Jeunes Consommateurs. Pour lamise en œuvre de cette mesure, la MILDT et laDGS ont mobilisé un comité technique national,composé de leurs représentants, et de ceux del’OFDT, de l’IPPSA, de la Fédération Addiction etde cliniciens exerçant dans les CJC. Ce comité aimpulsé une stratégie de remobilisation et derenforcement des CJC en soutenant deux projets :‘ organiser, sur trois régions, des expériencesfavorisant la dissémination de bonnes pratiquesprofessionnelles, en terme de repérage desconsommations à risque de substancespsychoactives chez les adolescents scolarisés,d’intervention de conseil sur un mode motivationnelet d’orientation vers les structures de soin pourles adolescents à plus haut risque, confié àl’IPPSA en partenariat avec la FédérationAddiction.‘ faire émerger un socle commun derecommandations concernant les pratiquesprofessionnelles dans les CJC, dans le cadred’une démarche participative de la FédérationAddiction. Par ailleurs une réflexion sur l’accessibilité etl’attractivité du dispositif par le biais d’uneenquête qualitative auprès d’un échantillon deCJC a été réalisée par l’OFDT.

Cette volonté politique a convergé avec un besoind’amélioration de la visibilité et de la lisibilité dudispositif largement exprimé par près de 140professionnels de l’ensemble du territoire lorsd’un séminaire de travail organisé en septembre2010 par la Fédération Addiction. Il y a étéprésenté des éléments de l’évaluation du dispositifpar l’OFDT ainsi que l’expérience de quelquesconsultations. Regroupant une grande partie desCJC, la Fédération Addiction avait fait l’hypothèsed’une diversité, voire d’une hétérogénéité despratiques professionnelles dans les CJC, duesnotamment au repositionnement du dispositifcorrélé à un affaiblissement du lien entre ellesaprès la forte mobilisation de la période de miseen œuvre. Cette journée fut l’occasion deconfirmer d’une part des organisations variéesconcernant le fonctionnement, l‘accessibilité etc.,et d’autre part des modes d’interventionsmultiples quant à la clinique et aux partenariats.

Une démarche participative pour favoriserl’évolution des pratiques professionnelles

En impulsant une réflexion collective sur lesConsultations Jeunes Consommateurs, laFédération Addiction avait comme objectifsprincipaux :• d’identifier la spécificité d’un accueil et d’uneprise en charge adaptés au public jeune, • de dégager des principes d’intervention faisantsens pour l’ensemble du dispositif (tout enprenant en compte les particularités) afind’améliorer sa pertinence et son attractivité,concernant l’accueil et l’accompagnement dujeune et de son entourage mais aussi concernantl’accessibilité, la visibilité et la lisibilité del’extérieur.

16-17

1e étape recueil des données• un questionnaire exploratoire• des réunions locales

2e étape analyse des données• formalisation des constats• proposition de recommandations

3e étape partage des données,échanges des pratiques et mise endébat des préconisations

modélisation/production

diffusion/accompagnement au changement

identification de la problématique

... / ...

Robert Dubanchet, ARIA, Lyon (69)Joël Fiardet, L’ESCALE/ANPAA 70, Vesoul (70)Patricia Fruleux, Espace du Possible, Lille (59)Éric Gantier, SDIT, Châlon-sur-Saône (71)Christine Latimier, Douar Nevez, Lorient (56) Aurélie Person, APS Contact, Provins (77)François Richard, CEID, Bordeaux (33)Florence Soulé, AMPTA, Marseille (13)Jérémie Contat, Oppelia CSAPA Evry (91)Yann Valleur, Opellia Essonne Accueil, Massy (91)Véronique Garguil (co-référente du projet), Centrehospitalier Charles Perrens, Bordeaux (33)Emma Tarlevé, Fédération Addiction

2. Le recueil de données : une fortemobilisation du réseau

‘ Le questionnaire exploratoire : 238 pointsde consultations mobilisésPour définir notre axe de travail, nous avonscompilé les données du système de suivi mensuelde l’activité des Consultations (SIMCCA) et del’enquête conduite par l’OFDT. Elles portaient surles publics accueillis, les consommations déclarées,les filières de recrutement et les modalités deprise en charge. Pour les compléter et au regarddes évolutions décrites plus haut, nous avonssouhaité recueillir des éclairages sur les pratiquesprofessionnelles et les modalités de fonctionnementpar un questionnaire exploratoire. La diffusion de ce questionnaire a aussi été un moyen demobiliser le réseau des Consultations dans laréflexion proposée dès le début du projet enfévrier 2011. Le questionnaire comportait 7 rubriques :• l’identification• l’accessibilité• les missions• le fonctionnement• l’accueil• la prise en charge et l’accompagnement• la promotion et la visibilité.

Pour mener ce projet à bien et créer les conditionsfavorables d’un questionnement sur les pratiqueset leurs évolutions, l’implication de l’ensemble dusecteur était incontournable, tant pour lacompréhension des enjeux de terrain que pour ladéfinition et l’appropriation de préconisations. C’est la plus-value qu’apporte une démarcheparticipative :‘ promouvoir une dynamique de réflexion ausein d’un réseau et à l’échelle des équipes deterrain‘ explorer la problématique à partir de lapratique des professionnels‘ valoriser et capitaliser la richesse des pratiqueset produire une expertise collective‘ produire de la connaissance et des outils pouraccompagner les professionnels dans leursmissions auprès des usagers ‘ asseoir une légitimité politique par la mobilisationde l’ensemble du réseau et par la promotiond’une culture commune.

1. Le pilotage

Pour piloter ce projet, la Fédération Addiction aconstitué un groupe pluridisciplinaire de 14professionnels intervenant dans les ConsultationsJeunes Consommateurs de l’ensemble duterritoire national. Il a eu pour mission, en lienavec la chargée de projet de :• piloter la mise en œuvre opérationnelle duprojet• construire les outils nécessaires à la démarche• apporter son expérience, son expertise etnourrir la réflexion• se mobiliser pour porter le projet lors derencontres, réunions, colloques, etc.

Ses membres :Maryvonne Coat-Rivry, ALIA, Angers (49)Jean-Pierre Couteron, CEDAT, Mantes-La-Jolie (78)Aurélia Dodin, APLEAT, Orléans (45)

L’ensemble des CJC répertoriées a étédestinataire du questionnaire (320 destinataires).Mais leur rattachement aux CSAPA et auxconsultations hospitalières, du fait dechangements d’adresses, de gestionnairesadministratifs, de modifications d’activités(fermeture et ouverture de consultationsavancées) etc., en a compliqué la réception. De plus, certains CSAPA assuraient cette missionsans disposer des moyens et de la « labellisation »CJC, rendant difficile leur identification. Malgrécela, nous avons pu traiter 121 questionnairesreprésentants 238 sites (CJC, consultationsavancées, permanences fixes), ce qui validelargement la représentativité des résultats.

‘ Les réunions locales : 165 professionnelsrencontrés et 102 CJC représentéesEntre avril et juin 2011, 7 réunions locales ont étéorganisées afin d’approfondir qualitativement lesrésultats de l’enquête par questionnaire et partagercollectivement une réflexion autour de quatregrands axes : • quelle organisation ? • comment « faire venir / aller vers » le jeune ? Lespartenariats• quelle clinique ? Les modalités d’accueil et deprise en charge du jeune et de l’entourage• comment définir la plus-value d’un accueilspécifique « Consultation Jeunes Consommateurs ? ».L’ensemble des CJC des régions où ont eu lieuces rencontres ont été invitées et ont reçu undocument support en amont afin de préparer laréunion. Les professionnels ont pu y présenterleur CJC et décrire leurs modalités d’interventions.L’atelier des journées nationales à Lyon aégalement été une occasion de présenter leprojet et d’échanger sur les pratiquesprofessionnelles dans les Consultations JeunesConsommateurs.

3. Le partage de données et la mise en débatdes préconisations

‘ Les journées inter-régionales : 344 participantsEntre septembre et décembre, 4 journéesrégionales et inter-régionales ont eu lieu afin deprésenter et partager les premiers résultats del’étude et mettre en débats les préconisations.

PDL 13 avril 15 6Lyon* 19 mai 84 47 NPC 25 mai 21 16IDF 26 mai 5 5PACA 6 juin 12 9Bretagne 9 juin 6 6Aquitaine 15 juin 15 7Franche-Comté 23 juin 7 6TOTAL 165 102

Alsace 6 4Aquitaine 19 9Auvergne 2 1Basse-Normandie 1 - Bourgogne 2 1Bretagne 6 6Centre 3 3Champagne-Ardenne 1 1Franche-Comté 11 7Haute-Normandie 1 1Ile-de-France 17 12Languedoc-Roussillon 4 4Limousin 1 1Lorraine 2 2Midi-Pyrénées 1 1Nord-Pas-de-Calais 25 16Pays-de-la-Loire 17 7Picardie 1 1Poitou-Charentes - -PACA – Corse 17 11Rhône-Alpes 28 14TOTAL 165 102

*Atelier des Journées nationales

Régions Date Nb de Nb de CJC participants représentées

Nombre de participants aux réunions locales

Répartition par région du nombre de professionnels rencontrés

Régions Nb de Nb de CJC participants représentées

Aquitaine 15 septembre 54Carrefours de l’addictologie - Nîmes 28/29/30 sept 85PACA Corse – Languedoc-Roussillon* 14 octobre 121Rhône-Alpes - Bourgogne 15 novembre 43Bretagne – Pays-de-la-Loire 2 décembre 41TOTAL 344

*journée ouverte aux partenaires

Régions Date Nb de participants

Nombre de participants aux journées inter-régionales

18-19

un continuum entre la prévention et le soin 3

Le recueil de données a confirmé l’hypothèsed’un dispositif diversifié et ayant perdu enlisibilité pour ses partenaires :

‘ un dispositif allant de Consultationsautonomes (lieu, professionnels, pratiquesspécifiques) à des Consultations très intégrées(lieu, professionnels, pratiques non différenciés),

‘ des pratiques orientées prioritairement versle soin ou vers la prévention : si les consultationsassurent toutes des soins, leur activité principalepeut se situer plutôt du côté du soin ou plutôt ducôté de la prévention,

‘ des Consultations qui, en fonction durattachement sont, soit une mission du CSAPA,soit conçues comme un dispositif. Quand elle estclairement identifiée, l’action de la Consultationpeut être valorisée comme la part « InterventionPrécoce » de la structure de rattachement.

Les évolutions récentes ont accentué cettediversité de positionnements des CJC dans lesCSAPA et des pratiques professionnellesassociées.

Ils dépendent de trois paramètres :• l’histoire et le profil de la structure de rattachement :la place de la Consultation Jeunes Consommateurspeut varier en fonction de la structure derattachement : consultation hospitalièrepédopsychiatrique, addictologique, CSAPA,structure historiquement ancrée dans la prise en charge alcool ou toxicomanie, structure quidéveloppe des actions de prévention ou structurecentrée sur le soin, mais aussi du profil desprofessionnels mis à disposition.• les moyens matériels et humains mis à disposition :l’activité de la CJC dépend des ressourcesaffectées par la structure de rattachement enterme de personnel (mise à disposition d’uneéquipe pluridisciplinaire), de locaux (indépendant,aménagements pour une salle d’attente adaptée)et de communication (plaquette, site internet). Il est à noter que parmi les structures ayantrépondu au questionnaire, la moitié d’entre-ellesont moins d’1,5 ETP affecté à la CJC. • les ressources du territoire d’intervention etl’histoire locale : l’orientation de l’activité dépendde ce qui existe comme dispositifs spécialisés etgénéralistes, d’accueil des jeunes sur le territoire.Ces possibilités d’accueil sont elles-mêmesvariables selon que leur territoire d’implantationest rural ou urbain. Par ailleurs, les liens et lescollaborations existants entre les différentsacteurs influent sur le volume et le type d’activitéde la CJC.Ces facteurs de différenciation sont à prendre encompte dans l’analyse des situations et dans ladéfinition des recommandations. Ainsi, le travaildoit considérer ce double enjeu : spécifier despratiques professionnelles tout en respectant lapart logique de diversité du dispositif.

20-21

Un constat : des organisations et des pratiques variées

... / ...

Les professionnels s’accordent sur la nécessitéde créer les conditions qui facilitent la rencontreavec les jeunes consommateurs et d’améliorerleur prise en charge. S’il est illusoire de vouloir (à tout prix) faire faire l’économie d’un parcours « addictif » à tous les usagers de substancespsychoactives, et si l’on sait que tous les usagersde « drogues » ne deviendront pas dépendants,réfléchir à des stratégies permettant au plusgrand nombre de s’en dégager est un enjeu desanté publique. L’expérimentation de substancespsychoactives est un passage extrêmementfréquent à l’adolescence et reste une conduitespécifique en ce qu’elle recèle d’expérience, dedésir d’appartenance ou de processus d’identificationqui s’atténuera et s’éteindra dès que le jeuneadulte trouvera d’autres objets à investir. Il estdonc important tout à la fois de ne pas « pathologiser »a priori cette expérimentation et de ne pas enminimiser les conséquences sur la santé et sur la vie quotidienne de l’usager24. Le mode deconsommation (quel que soit le produit) rendpossible la réduction des conséquences, l’atténuationdes effets néfastes et l’engagement dans unedémarche de changement que vise l’action de laConsultation Jeunes Consommateurs.

Entre la prévention, qui intervient en amont del’usage pour tenter de l’éviter ou d’en amoindrirles conséquences, le soin à ceux qui souffrentd’une dépendance à un ou plusieurs produit(s)psychotrope(s) et la réduction des risques, autantde missions du CSAPA qu’il faut rendre cohérentes.La Consultation Jeunes Consommateurs développeune stratégie d’Intervention Précoce visant àraccourcir le délai entre les premiers signes d’unepossible pathologie et la mise en œuvre deréponses adaptées. En se situant à la croisée deschemins de la prévention et du soin, la CJCpermet, à un moment où cela est encore possible,d’influer sur le parcours et soit d’éviter le passagepar une addiction douloureuse et coûteuse,physiquement, psychologiquement et socialement,soit d’accélérer l’entrée dans une prise en chargeadaptée.

Un enjeu : les CJC au service d’unestratégie d’interventionprécoce pour faciliter le repérage, l’accès au soin et améliorer la prise en charge

24 J.P. Couteron, J.J. Santucci, L’intervention précoce : pourquoi et comment ?,Actualité et dossier en santé publique, 60, pp. 49-54, 2007.

• Une articulation entre la CJC et le réseau en aval

• Une clinique assurée par les professionnels dela CJC dans ses murs et hors ses murs + clinique du CSAPA

• Une clinique assurée par les professionnels de la CJC dans ses murs et hors ses murs(consultations avancées)

• Une formation des acteurs de premier recoursau repérage, à l’intervention brève et à l’orientation

• Un soutien aux professionnels partenaires au contact avec les jeunes

• Un lien entretenu et facilitant l’orientation

• Une communication spécifique et adaptée au public + annuaire des CJC

• Une sensibilisation de la communauté adulteaux facteurs de vulnérabilité chez les jeunesnotamment sur les questions d’addiction

• Une participation aux actions de prévention

LA CJC : UNE MISSION D’INTERVENTION PRÉCOCE À L’INTERFACE DE LA PRÉVENTION ET DU SOIN

savoir-faire cliniq

ue

savoir-faire socia

l

orientation

accompagnement

évaluation

orientation vers le dispositif spécialisé

repérage/intervention brève

promotion d’un environnement favorable

22-23

Afin de caractériser la spécificité d’unaccueil et d’une prise en charge adaptés aupublic jeune, des fiches thématiques ontété conçues et réparties en trois rubriques :

• LE FONCTIONNEMENT

• L’ACCUEIL ET L’ACCOMPAGNEMENT DU JEUNE CONSOMMATEUR ET DESON ENTOURAGE

• L’INTERVENTION PRÉCOCE

Elles sont des supports pédagogiquesdestinés à faciliter l’appropriation desquestionnements et enjeux relatifs auxpratiques dans les Consultations JeunesConsommateurs.

Les fiches thématiques

Elles ont pour objectifs de restituer :• le cadre réglementaire des CJC• les constats issus de l’étude • les questionnements qu’ils soulèvent • les principes faisant sens pourl’ensemble du dispositif et prenant encompte les particularités.

Elles ont été conçues à partir de :• l’enquête menée par la FédérationAddiction auprès des professionnels deterrain via les questionnaires, lesrencontres locales et interrégionales• le rapport des groupes focus et lesdonnées statistiques de l’OFDT• la base documentaire (articles, ouvrages)traitant du sujet• les recherches en cours ou terminées(INCANT, repérage précoce – IPPSA)• le texte réglementaire qui encadre lesConsultations Jeunes Consommateurs –Annexe 4 de la circulaire CSAPA• l’expertise du groupe projet national.

LE FONCTIONNEMENT 1. les critères d’accueil 262. les professionnels dédiés 28

3. les modalités pratiques de l’accueil 30

24-25

Par ailleurs, si les CJC étaient orientéesvers l’accueil des usagers de cannabis àleur création, l’évolution et la diversificationdes modes d’usage interroge les critèresqui définissent aujourd’hui le public de laconsultation.

Lors de leur création, les CJC se sont ajoutéesau dispositif existant afin de spécifier uncadre d’intervention adapté aux jeunesconsommateurs. Pour les rencontrer plusprécocement, il est apparu nécessaire dedéfinir des modalités d’organisationdifférentes de celles des centres de soins,notamment en termes d’implantation,d’horaires, de conditions d’accueil et depersonnel (qualification, formation,expérience, autres activités en dehors de la consultation, temps de présence). Les Consultations Jeunes Consommateursfonctionnaient ainsi de manière autonome avec leur propre financement.

L’intégration des CJC aux CSAPA et auxconsultations hospitalières questionnel’autonomie de fonctionnement d’origine et nécessite de repenser le dispositif dansl’ensemble des missions de la structure derattachement. Ce repositionnement ne doitpas entraîner l’effacement d’un cadred’intervention spécifique. Il nécessite aucontraire d’avoir une vigilance particulièreà adapter l’accueil aux jeunes consommateurset à leur entourage dans les CSAPA et dansles consultations hospitalières, avec desprofessionnels, un fonctionnement qui soitidentifié et visible.

‘ Une tendance à l’abaissement de l’âge desprimo-consultantsLes données de l’enquête OFDT 2007, montrentque ces Consultations accueillent des jeunes dèsl’âge de 14 ans25. Aujourd’hui les professionnelstémoignent de la possibilité de rencontrer plusfacilement des primo-consultants mineurs,certains âgés de 12 ans. Le public est néanmoinsmajoritairement âgé de 15 à 25 ans. Des plus de25 ans (26% en 2007) sont également reçusquand la prise en charge en CJC est adaptée àleur consommation ou quand cette Consultationest le seul lieu d’accueil et de prise en chargeaccessible sur un territoire, notamment en milieurural.

‘ Un public de plus en plus poly-consommateurmais une porte d’entrée majoritairementcannabisLes poly-consommations les plus fréquentesassocient cannabis, alcool et tabac. Les jeunesqui associent des médicaments (notamment lesfilles) et ceux qui consomment ponctuellement dela cocaïne26 sont plus nombreux qu’auparavant àvenir en consultation. Les données de l’enquêteOFDT montrent qu’en 2007, 36% des consommateurs« au moins réguliers » (au moins 10 épisodesdans le dernier mois) de cannabis âgés de 17 anssont aussi sujets à des ivresses régulières. 26%cumulent usages « au moins réguliers » decannabis, ivresses régulières et expérimentationde la cocaïne27. Les professionnels interrogés

dans l’enquête qualitative menée par l’OFDT en2011 confirment ces consommations intensives àbase d’alcool fort le week-end, qui s’ajoutent àune consommation régulière de cannabis durantla semaine28. La banalisation et le déni desrisques de ces consommations, identifiéescomme des pratiques festives par les jeunes,notamment les mineurs, peuvent entraîner unedifficulté à évoquer le sujet avec eux. Les CJC sont encore repérées par l’extérieurcomme centrées sur le cannabis, ce qui entrainesouvent une prise en compte insuffisante de laproblématique alcool chez les jeunes d’autantque, malgré cette volonté d’aborder cesconsommations, la « culture cannabis » estencore dominante chez les professionnels. Les caractéristiques du public accueilli dépendentaussi du territoire d’implantation et du type departenariat que la CJC développe. Ainsi, lesproblématiques (présence de comorbidités,problématique familiale, niveau d’insertion etc.)sont différentes d’un territoire à l’autre (urbain ourural) et selon que les orientations sontjudiciaires, scolaires, socio-éducatives etc.

‘ Des critères d’inclusion variables selon les CJCLe repositionnement de l’activité « JeunesConsommateurs » dans celle du CSAPA et sonintégration dans le rapport d’activité globalcréent de la diversité dans les critères d’accueil.Ils peuvent être liés à l’âge, au produit, aucomportement ou au type d’usage. Ils sont définisen fonction de la place octroyée à cette activitédans la structure de rattachement et des réalitésdu territoire d’intervention, sachant que 43% desCJC interrogées n’ont pas délimité de critèresspécifiques.

constats

25 Obradovic I. (2009) « Caractéristiques du public reçu dans lesconsultations jeunes consommateurs pour un problème d’addiction (2005-2007) », BEH : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n°30 (21 juillet2009), INVS, pp.332-336.26 Prise en charge des consommateurs de cocaïne, Recommandations,HAS, 201027 ESCAPAD 2008, OFDT28 Obradovic I., (2012) « Comment améliorer l’attractivité d’un dispositifciblant de jeunes consommateurs de drogues ? L’apport d’une démarchepar focus groups », Psychotropes, revue internationale des toxicomanies(à paraître dans le prochain numéro)

EXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Les consultations destinées aux jeunesconsommateurs s’adressent en priorité auxjeunes, y compris les mineurs qui ressentent desdifficultés en lien avec leur consommation desubstances psychoactives.‘ L’objectif est d’agir dès les premiers stades dela consommation (usage, usage nocif).‘ Les personnes présentant une addiction à descomportements sans consommation de substanceassociée (jeux, internet, travail…) peuventégalement être accueillies.‘ Une attention particulière doit être portée auxadolescents et aux jeunes adultes, sans pourautant exclure des patients plus âgés pourlesquels ce type d’intervention s’avère utile.‘ L’entourage doit pouvoir également êtreaccueilli.‘ Les consultations autorisées depuis 2004 ontvu leur activité largement centrée sur laconsommation de cannabis, au point qu’elles sontaujourd’hui le plus souvent appelées « consultationscannabis ». Tout en conservant ce savoir-faireparticulier concernant le cannabis, ce dispositifdoit désormais répondre aux mêmes besoins pourl’ensemble du champ de l’addictologie, en insistantparticulièrement sur les consommations d’alcool, decannabis, de cocaïne et de psychostimulants,ainsi que sur les polyconsommations.‘ Il est précisé dans l’annexe CJC du rapportd’activité annuel des CSAPA qu’un jeunedépendant aux opiacés adressé par un médecinn’a pas vocation à être reçu dans le cadre de cedispositif mais à être pris en charge dans leCSAPA.

Si le public cible est le public jeune, de nombreusesCJC n’excluent pas l’accompagnement d’usagersplus âgés, mais « jeunes dans la consommation ».Concernant le type d’usage et les produits oucomportements, les usagers dépendants,notamment les consommateurs d’opiacés,peuvent être orientés vers le CSAPA. Les Consultations situées dans un localindépendant ou adossées à une autre structureont des critères d’inclusion souvent plus larges.Les professionnels considèrent que la plupart desusagers ne se seraient pas présentés au centrede soins. Tant qu’ils ne nécessitent pas une priseen charge complexe, ils sont suivis par lesprofessionnels de la Consultation JeunesConsommateurs, qu’ils soient jeunes ou plusâgés, qu’ils soient dans des usages simples oudépendants.

‘ Un entourage principalement familial reçu à la CJCToutes les Consultations Jeunes Consommateursayant répondu au questionnaire reçoiventl’entourage. Il s’agit principalement del’entourage familial. 22 % des CJC citent lesparents (la moitié citant la famille au sens large),un quart citent les professionnels (travailleurssociaux des dispositifs d’insertion, de la préventionspécialisée et infirmières scolaires notamment),13% citent les amis et 17% citent tout typed’entourage (cf. les fiches 4 et 7).

‘ La Consultation Jeunes Consommateursaccueille toute personne qui se présentespontanément ou adressée par un tiers et ce,quel que soit son type d’usage. Elle seraréorientée si la situation le nécessite.

‘ La CJC rend possible la rencontre etl’accès à une prise en charge pour despersonnes qui ne se considèrent pas comme« addicts », dépendantes et/ou qui ne sontpas considérées comme telles par les autres. Ces personnes, qui ressentent ou non desdifficultés avec leur consommation, ne seseraient pas rendues au centre de soins.

‘ La Consultation Jeunes Consommateursmet en œuvre une stratégie permettantd’atteindre le plus tôt possible les jeunesusagers dans leur expérience avec lesproduits et la prise de risque.

‘ Orientées principalement vers les usagersde cannabis à leur création, les CJC doiventmieux prendre en compte les autres addictionset donc renforcer leur attractivité concernantles consommations d’alcool, de cocaïne etles pratiques de jeux (vidéo, hasard etargent).

‘ L’entourage, quel qu’il soit, (familial,professionnel, amical etc.) est reçu etaccompagné dans le cadre de laConsultation.

1. les critères d’accueil 26-27

principes adoptésen question‘ Comment définir les critères d’accueil dupublic de la CJC ?

‘ L’intégration du financement de la CJC aufinancement global des structures a fait émergerla diversité des organisations au sein des équipes.Si dans des structures, certains professionnelssont dédiés à la Consultation, dans d’autres, c’estl’ensemble des professionnels qui assure l’accueildes jeunes. Le fléchage spécifique va de soiquand la Consultation se situe en dehors ducentre de soins, ce qui n’empêche pas la mise àdisposition supplémentaire d’une partie de l’équipepluridisciplinaire du CSAPA. À l’inverse, quand lamission est assurée au centre de soins, la présencede l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire peutconduire à ne pas lui dédier des professionnelsspécifiques.

‘ Le nombre et le type de professionnels dédiésdépend notamment du financement octroyé lorsde la création de la Consultation et de salocalisation. Parmi les CJC interrogées, la moitiéont moins de 1,5 ETP dédié et un quart, 1 mi-tempsou moins. Pour assurer l’activité, la majorité desCSAPA ou certaines Consultations hospitalièresredéploient des personnels en plus de la dotationinitiale des CJC.

‘ Concernant le type de professionnels, unpsychologue intervient dans 90% des CJCinterrogées, un éducateur dans 45%, un médecindans 38%, un infirmier dans 35% et uneassistante sociale dans 25%. La part desmédecins est plus importante dans les CJCgérées par l’hôpital. Quelques CJC mobilisentd’autres types de professionnels : médiateursocial, animateur, aide-soignant, sophrologue,diététicien, chargé d’accueil notamment.

‘ 20% des CJC n’ont pas de responsabledésigné. Elles sont, pour 8 sur 10 d’entre-elles,implantées dans le centre de soins et fonctionnenten totalité avec les moyens du CSAPA et sous laresponsabilité directe du directeur de la structure.

constatsEXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Le fonctionnement des consultations estclairement identifié au sein de la structure parses horaires, son personnel, la gestion descalendriers et de la prise de rendez-vous.

‘ La consultation initiale du consommateur peutêtre réalisée par un médecin, un infirmier, unpsychologue ou un éducateur exerçant au seind’une équipe pluridisciplinaire compétente enaddictologie.

‘ L’ensemble des professionnels intervenants ausein de la consultation doit attester d’unecompétence en matière d’addictions, de publicsjeunes et d’accueil de l’entourage.

‘ Un responsable de la consultation doit êtredésigné par le directeur du CSAPA ou celui duservice auquel est rattachée la consultationhospitalière.

‘ Faut-il identifier des professionnels dansle CSAPA ou la Consultation hospitalière pour accueillir les jeunes consommateurs ?

‘ Quels professionnels peuvent être dédiésà la Consultation Jeunes Consommateurs ?Quelles compétences doivent être mobilisées ?

‘ Quels sont les liens entre lesprofessionnels dédiés à la Consultation etceux assurant l’activité du centre de soins ?

‘ Pour contribuer à la prise en compte du public jeune dans la structure, desprofessionnels sont identifiés pour assurer lamission d’Intervention Précoce et l’activité dela CJC qui en est un des outils.

‘ Il est important que les professionnelsdédiés à la CJC soient formés à descompétences complémentaires adaptées aupublic jeune, à l’accueil et au soutien de leurentourage et notamment à la clinique del’adolescence, à l’approche motivationnelleet à l’intervention précoce.

‘ Des professionnels sont chargés derecevoir les jeunes et leur entourage enconsultation mais aussi de développer le lienavec l’extérieur, de mailler un réseau avecl’ensemble de la communauté adulte quientoure le jeune afin de faciliter sa rencontreet son accompagnement. Pour réaliser cetteaction, le CSAPA met à disposition desprofessionnels en fonction des besoins.

‘ La formation, l’échange de pratiquesautour des jeunes, avec l’ensemble despersonnels de l’équipe pluridisciplinaire, ycompris ceux qui n’interviennent pas dans lecadre de la CJC, permet d’insuffler une « culture CJC » dans les CSAPA et dans lesConsultations hospitalières afin d’intégrer laspécificité de la prise en compte du publicjeune et de la valoriser comme une mission àpart entière du CSAPA.

2. les professionnels dédiés 28-29

principes adoptésen question

Les professionnels interrogés sont majoritairementattentifs à réserver, dans la mesure du possible eten fonction des besoins, des territoires, des tempset/ou des lieux spécifiques aux jeunesconsommateurs.

‘ Des CJC accessibles pour les jeunesconsommateursLa majorité des Consultations JeunesConsommateurs sont accessibles en transport encommun. Mais pour celles dont le territoired’intervention recouvre une zone rurale, lemanque de mobilité des jeunes complique larencontre. Les CJC adaptent leurs interventionspour proposer des points de rencontres au plusprès des jeunes, tout en garantissant la confidentialité(dans un lieu mis à la disposition de la mairie deleur lieu d’habitation etc.).

‘ Des localisations variables : du lieuspécifique à l’intégration de la CJC aucentre de soinLa majorité des CJC sont situées dans les locauxdes CSAPA (73% des CJC ayant répondu auquestionnaire) ; certaines sont dans un localindépendant en dehors du centre de soin (11%),d’autres sont situées dans une autre structure ouun autre service de la structure (16%) comme lesPAEJ, MDA, Mission Locale, foyer etc. ou commele service prévention du CSAPA par exemple. LesCSAPA proposent également des consultationsavancées pour faciliter la rencontre avec lesjeunes (cf. fiche 10). Cette localisation dépenddes moyens, de l’histoire de la structure derattachement, de la place donnée à la missiond’intervention précoce dans le CSAPA et descaractéristiques du territoire d’intervention. Un lieu spécifique ou une Consultation situéedans un accueil non spécialisé « addiction » sontperçus comme moins stigmatisant par des jeunesqui ne se reconnaissent pas dans le dispositif desoin et ne s’identifient pas au public accueilli.

Pour l’entourage, s’adresser au centre de soinspeut accroitre l’inquiétude pour son enfant ou sonproche alors que lorsque la Consultation se situedans un lieu autonome et qu’elle s’intègre à lacité, elle est identifiée comme un espaced’information et d’écoute. Il en va de mêmequand la Consultation est localisée dans un autredispositif (PAEJ, MDA etc.), le repérage etl’orientation par les professionnels de cesdispositifs vers la Consultation spécialisée sont facilités.À l’inverse, quand l’activité « jeunes consommateurs »se situe dans le centre de soins, elle bénéficie del’équipe pluridisciplinaire et offre un accueilmédico-psycho-social. Par ailleurs, l’image du soin qui lui est associéepeut être rassurante pour le jeune et garante del’efficacité pour l’entourage. Elles peuvent donc donner lieu à des représentationsqui sans être contradictoires sont clairementdifférentes. Cela pose la question de lacomplémentarité des dispositifs existants sur un même territoire.

‘ Des horaires adaptés au rythme desadolescents et à leur entouragePresque toutes les CJC interrogées offrent unepossibilité d’accueil le mercredi après-midi, lesamedi ou en soirée. L’amplitude horaire dépendde la position de la CJC dans l’organisationglobale du CSAPA, de sa localisation et dupersonnel mis à disposition. Pour les CJC situéesdans les locaux des CSAPA, l’accueil est possiblesur ses horaires d’ouverture, qu’il existe ou nondes créneaux spécifiques. Pour les Consultationssituées dans un local indépendant ou adossées àune autre structure, les jeunes sont accueillis surdes créneaux spécifiques, plus ou moins nombreuxen fonction du temps de personnel mis àdisposition.

constatsEXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Le lieu de la consultation est accessiblefacilement, notamment par les transports devoyageurs.

‘ Les horaires sont adaptées au public reçu(scolarisés, actifs). Chaque consultation proposeau moins une demi-journée d’accueil parsemaine, dont une en dehors des horaires declasse ou de travail (le mercredi après-midi et/oule samedi).

‘ Les formalités d’accès sont réduites auminimum.

‘ Le fonctionnement des consultations estclairement identifié au sein de la structure parses horaires, son personnel, la gestion descalendriers et de la prise de rendez-vous.

‘ Il appartient au responsable de laconsultation, en lien avec celui du CSAPA,d’organiser un fonctionnement harmonieux ausein de la structure, permettant le déroulementdes différentes activités du centre dans des lieuxou à des temps individualisés.

‘ Les conditions d’accès doivent garantir laprotection des publics jeunes.

‘ Une attention particulière sera apportée àl’identification de la consultation à l’extérieur deslocaux (sur la voie publique).

‘ Comment favoriser la venue des jeunes etde leur entourage à la CJC ?

‘ Quelles modalités d’organisation vontfaciliter la rencontre avec le jeune et sonentourage ?

3. les modalités pratiques de l’accueil 30-31

principes adoptés

en question

‘ Il est préconisé de créer des conditions derencontre adaptées aux jeunes consommateurs,à leur entourage et aux caractéristiques duterritoire, que la CJC soit située dans leCSAPA, dans la consultation hospitalière,adossée à une autres structure ou service ou dans un local indépendant : • lieu convivial et rassurant• salle d’attente aménagée• circulation spécifique dans les locaux• communication attractive• temps d’accueil spécifique (mercredi,samedi ou en soirée)

‘ Une bonne visibilité du personnel dédié etde leurs pratiques spécifiques par l’ensembledes acteurs du territoire semble plus efficacequ’une amplitude horaire extensive. Un siteInternet, un numéro de téléphone Azur ou deportable contribue à faire connaître la CJC enparallèle d’un travail de réseau soutenu.

‘ Le CSAPA ou la Consultation hospitalièreévalue régulièrement son accessibilité eninterne et avec les autres partenaires et veilleà adapter son action.

Pour favoriser la prise de rendez-vous, y comprisen dehors des horaires d’ouverture, certaines de cesConsultations proposent un accueil téléphoniquevia un numéro de portable ou une ligne Azur. Plusieurs CJC ont abandonné les permanencessans rendez-vous, car peu de jeunes y viennentspontanément. Les CJC situées dans un localindépendant ou dans un structure généralisted’accueil des jeunes (Maison des Adolescents,PAEJ etc.) considèrent important de laisser unaccueil sans conditions, pour assurer la missiond’information et de conseil des jeunes et de leurentourage.

‘ Une diversité d’aménagements pourgarantir la protection du public jeuneLes professionnels des CJC situées dans le centrede soins sont vigilants à séparer les lieux decirculation et d’attente des jeunes consommateurs.Pour cela, Les CSAPA mettent en place desaménagements en fonction des caractéristiquesdu lieu et du public reçu : • les entrées peuvent être distinctes • les salles d’attente peuvent être différentes sil’entrée est la même• les créneaux d’accueils de la CJC peuvent êtredifférents • là où il n’est pas possible de distinguer l’entréeou la salle d’attente, il arrive que le jeune soitaccompagné directement dans le bureaud’entretien en attendant que le rendez-vous aitlieu. • un professionnel est parfois missionné pouraccueillir, être présent dans la salle d’attente,informer le public. Cependant, pour certaines CJC, la population ducentre de soin ne nécessite pas d’adapter desconditions d’accueil spécifiques au public jeuneet à son entourage.

L’accessibilité et l’amplitude horaire de la majoritédes CJC sont des conditions nécessaires maispas suffisantes à créer les conditions d’unerencontre avec le jeune.

‘ Des outils de communication spécifiquesLes professionnels des CJC rencontrés s’accordentsur la nécessité de communiquer de manièrespécifique auprès des jeunes consommateurs etde leur entourage. 93% des CJC ont une plaquettespécifique ou font l’objet d’une communicationparticulière sur la plaquette du centre de soins,40% d’entre-elles ont un site web dédié ou unepage du site du centre de soins, 35% ont élaborédes flyers à destination des jeunes et de leursparents. Des professionnels témoignent del’inadaptation de l’appellation du dispositif et ont choisi de renommer la Consultation avec unvocabulaire plus attractif pour les jeunes(Caan’abus, La station, Cann’agir, La consult’, Lezinc, etc.).

La CJC : des outils de fonctionnement spécifiques ?Dans les CSAPA, des outils relatifs au fonctionnement de lastructure, au suivi du patient et à la participation desusagers sont mis en place, dont certains sont promus parla loi 2002-2. Les CJC étant intégrés aux CSAPA et auxconsultations hospitalières, il n’est pas prévu juridiquementl’élaboration de supports particuliers. Cependant, desdéclinaisons spécifiques des outils existant dans le CSAPA(livret d’accueil, règlement de fonctionnement, DIPC, outilsde participation des usagers) peuvent être adaptés àl’accueil des jeunes consommateurs et à leur entourage auregard de la spécifité du public, de ses modalités d’usageet des pratiques d’accompagnement.

L’ACCUEIL ET L’ACCOMPAGNEMENTDU JEUNE CONSOMMATEURET DE SON ENTOURAGE

‘ Malgré des modalités de fonctionnementpropres à chaque centre de soin, la majorité desprofessionnels s’accorde sur l’importance deproposer un accueil adapté au public jeune et àson entourage.

‘ Il s’agit pour les CJC de prendre en comptecette demande de l’entourage, de permettrel’évaluation de la situation du jeune en proposantun bilan des consommations ou du comportement,de susciter la motivation au changement enmobilisant différentes approches et techniquestout en respectant l’expérience et les choix del’usager.

‘ Au-delà de la diversité des pratiques, il sedégage des invariants dans l’accompagnement du jeune, convergeant avec les résultats TAU(Treatment as usual, autrement dit, la prise encharge individuelle classiquement utilisée) de larecherche INCANT. L’étude des TAUs européennesmontre en effet, que malgré des différences entreles pays, il existe un socle commun à l’ensembledes prises en charge. Celles-ci se déroulent en 3étapes :

‘ À l’adolescence, les usages, les conduites,peuvent s’accompagner d’un déni ou d’une faibleperception du risque. Les jeunes ne s’identifientpas à l’image de l’usager dépendant (« je ne suispas un toxico » ou « je ne suis pas un alcoolique »)qui vient dans les centres de soins, ne sereconnaissent donc pas comme des personnesayant besoin d’une quelconque prise en charge.Par conséquent, ils ne se rendent que trèsrarement spontanément dans les lieux d’accueilspécialisé en addictologie. Une demande d’aide ou de soin contredit le désir d’autonomie del’adolescent.

‘ « Je veux que tu veuilles changer et je veux quetu demandes de l’aide pour un problème que je tedis que tu as ». La demande d’aide vient desparents, des proches ou d’autres adultes quientourent le jeune (éducation nationale, centre deformations, foyers etc.), suite à un événementet/ou à une évolution du comportement du jeune,considérés comme préoccupants. Cette inquiétudede l’entourage est souvent inversementproportionnelle à la non-reconnaissance d’unbesoin d’aide de la part de l’adolescent.L’entourage prend contact avec le dispositifspécialisé car il se sent isolé, démuni, incompétentou peu disponible pour prendre en compte ouintervenir positivement auprès du jeune.

‘ Majoritairement, les jeunes viennent donccontraints (par la justice, l’éducation nationalesous la forme d’une alternative) ou dans le cadred’une orientation éducative (entourage familial,éducateurs etc.).

Le “TAU” à travers l’Europe : le socle commun

Engagement de l’adolescentEntrer dans son mondeCréer l’alliance thérapeutique

Aide à l’auto-évaluationAuto-évaluation de la consommationPrise de conscience de l’interactionavec l’environnement (travail sur lescarnets de consommation)

Travail sur les consommations TCC

phase 3

phase 2

phase 1

Travail sur les problématiques de l’adolescentOrientation psycho-dynamiqueINCANT

4. l’accueil du jeune et de son entourage 345. l’évaluation de la situation du jeune 386. l’accompagnement et l’orientation 40

7. la prise en compte de l’entourage familial 428. la spécificité des orientations judiciaires 46

32-33

EXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Les Consultations Jeunes Consommateursaccueillent les usagers qui se présententspontanément ou adressées par un tiers (famille,professionnel de santé, milieu scolaire, justice)parce qu’ils présentent des difficultés attribuéesà un usage simple, à risque ou nocif.

‘ Les consultations sont gratuites et doiventgarantir la confidentialité. S’agissant de l’usagede stupéfiants, les personnes se présentantspontanément peuvent bénéficier de l’anonymat(article L.3421-4).

‘ Les consultations offrent un accueil et uneinformation à l’entourage.

‘ Les Consultations Jeunes Consommateursproposent un accueil conjoint du consommateuret de son entourage.

REPÈRES JURIDIQUES CONCERNANTL’ACCUEIL DES MINEURS

‘ Les CJC ont vocation à accueillir des jeunes, ycompris des mineurs, ainsi que leurs parents ouleur entourage. Ces consultations sont gratuiteset doivent garantir l’anonymat à ceux qui ledemandent.

Art. L. 1110-4. - Toute personne prise en chargepar un professionnel, un établissement, un réseaude santé ou tout autre organisme participant à laprévention et aux soins a droit au respect de savie privée et du secret des informations laconcernant. Il convient de rappeler que la loi prévoit qu'unmineur puisse bénéficier de soins sans informerses parents (ou titulaires de l’autorité parentale).L'article L1111-5 du CSP issu de la loi du 4mars 2002 :• Pour les mineurs dont les liens de famillene sont pas rompus et qui ne bénéficientpas, à titre personnel, d'une couverturesécurité sociale :« Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, lemédecin peut se dispenser d'obtenir le consentementdu ou des titulaires de l'autorité parentale sur lesdécisions médicales à prendre lorsque le traitementou l'intervention s'impose pour sauvegarder lasanté d'une personne mineure, dans le cas oùcette dernière s'oppose expressément à laconsultation du ou des titulaires de l'autoritéparentale afin de garder le secret sur son état desanté. Toutefois, le médecin doit dans un premiertemps s'efforcer d'obtenir le consentement dumineur à cette consultation. Dans le cas où lemineur maintient son opposition, le médecin peutmettre en œuvre le traitement ou l'intervention.Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'unepersonne majeure de son choix. »

• Pour les mineurs dont les liens de famillesont rompus et qui bénéficient à titrepersonnel d'une couverture sécurité sociale :« Lorsqu'une personne mineure, dont les liens defamille sont rompus, bénéficie à titre personneldu remboursement des prestations en nature del'assurance maladie et maternité et de la couverturecomplémentaire mise en place par la loi nº 99-641du 27 juillet 1999 portant création d'une couverturemaladie universelle, son seul consentement estrequis. »

‘ L'esprit de la loi est ainsi de permettre à desmineurs d'accéder à un traitement, y comprisquand le mineur s'oppose à ce que ses parents en soient informés. C'est au nom de cettepréoccupation que pourrait être abordée laquestion de l'accueil des mineurs dans cetteconsultation par des professionnels autres quedes professionnels de santé et qui relèvent duchamp médico-social.

‘ La spécificité de la population accueillie, enparticulier des jeunes mineurs, impose auxprofessionnels qui les reçoivent la nécessitéd'aborder avec eux, dans la relation clinique, laproblématique de la relation avec leurs parents etde la connaissance que ceux-ci ont des difficultésqu'ils rencontrent. Il est de la responsabilité duclinicien d'évaluer au cas par cas les modalitésd'aide et de s'efforcer de "favoriser le lien" entrele mineur et sa famille.

4. l’accueil du jeune et de son entourage 34-35

1. Le premier contact

‘ Le premier contact et le délai pour le premierrendez-vous sont des paramètres qui vont influersur l’alliance que va pouvoir créer le professionnelavec le jeune et son entourage. Ce premiercontact, le plus souvent téléphonique, est assurépar la secrétaire dans 80% des Consultations.Pour les autres, ce sont les professionnels del’équipe. Si l’accueil téléphonique de la Consultationest commun à celui du centre de soins, l’orientationvers le dispositif se fait conformément auxcritères d’inclusion de la Consultation JeunesConsommateurs.

‘ Concernant le délai du premier rendez-vous,pour 61% des CJC interrogées, il est de moins de8 jours, pour 30% d’entre-elles de 8 à 15 jours etpour 7% d’entre-elles de plus de 15 jours. Ce délai dépend de la disponibilité du ou desprofessionnels dédiés à la Consultation. Ils sont attentifs à pouvoir accueillir les jeunesconsommateurs le plus tôt possible, c’est parfoismême, dans quelques CJC, la seule spécificitéévoquée par rapport à un accueil classique encentre de soins.

2. Le premier entretien

‘ Les modalités du premier entretien sont trèsdiverses. Soit il est assuré par le professionneldisponible, soit l’évaluation de la demande lorsdu premier contact (le plus souvent téléphonique)détermine quel professionnel recevra le jeune.Parfois, un seul professionnel (psychologue,éducateur, infirmière) est désigné pour assurer lespremiers accueils, il peut ensuite orienter.Dans quelques CJC, le jeune peut choisir le typede professionnel par lequel il souhaite être reçu,d’autres privilégient des entretiens en binôme deprofessionnels.

‘ La demande de rendez-vous se fait le plussouvent à l’initiative de l’entourage. Lors dupremier entretien, l’entourage (notammentfamilial) peut se présenter seul ou accompagnédu jeune. Il arrive que le jeune se présente seul,dans le cadre d’une démarche spontanée, ouquand le rendez-vous a été préparé par unprofessionnel de l’institution qui l’a orienté ouencore dans le cadre des consultations avancées.

constats

... / ...

‘ Comment l’organisation interne répond-elle au premier contact, qu’il soit physique ou téléphonique ?

‘ Dans quel délai le jeune consommateuret/ou son entourage est-il reçu, selon quellesmodalités ?

‘ Comment garantir et promouvoir un accueiladapté à chaque jeune consommateur et àson entourage ?

‘ Quels sont les éléments facilitantl’adhésion d’un jeune qui n’exprime pas dedemande ?

‘ Qui doit-on recevoir lors du premierentretien ?

principes adoptésen question‘ La qualité du premier accueil estprimordiale. Le premier impératif à touteintervention est de créer la possibilité d’unerencontre et d’une alliance, notamment avecun public qui n’exprime pas de demande.

‘ Les modalités d’accueil participent àl’instauration d’une relation de confiance. Il s’agit d’offrir un espace protégé, rassurant,où puisse être entendue et discutéel’expérience du jeune, sans jugement ni apriori. Le thérapeute adopte une postured’empathie, non moralisatrice, dans lerespect de la parole et de la temporalité de la personne accueillie.

‘ La conduite addictive est abordée dès lepremier contact puisqu’elle motive la venueou l’orientation. Une évaluation complète del’impact des consommations, du contexte etdes comportements est proposée au momentle plus opportun.

4. l’accueil du jeune et de son entourage 36-37

Le premier contact

‘ Les professionnels doivent être en mesurede répondre à la demande et d’entendrel’éventuelle inquiétude de l’entourage. Il estnécessaire de prévoir la possibilité d’uneinformation et de conseil dès le premiercontact, qu’il soit téléphonique ou physique :la secrétaire pouvant par exemple transférerun appel à un membre de l’équipe ou, quandles moyens le permettent, une fonctiond’accueil par les professionnels estorganisée.

‘ Après le premier contact, il est préconiséde proposer au jeune et/ou à son entourageun rendez-vous dans un délai court, voire unaccueil immédiat si la situation le nécessite :des permanences sans rendez-vous ou desplages horaires libérées peuvent permettrecela.

‘ Lorsque l’entourage sollicite la ConsultationJeunes Consommateurs c’est le plus souventqu’il considère que la situation devienturgente à traiter. Il est donc important del’inviter à accompagner le jeune lors de lapremière consultation pour exposer lasituation ayant motivé le rendez-vous.

‘ Pour faciliter l’appropriation de ladémarche par le jeune et son entourage, dèsla prise de rendez-vous, les personnelsprésentent le cadre de la Consultation : unespace qui leur est dédié, une possibilitéd’être écouté, d’échanger, de faire le pointsur les usages en toute confidentialité etavec l’assurance de la validité desinformations.

Le premier entretien

‘ Les professionnels reçoivent la ou les personnes qui se présentent à la Consultation.Trois cas de figure :

3. Le jeune est accompagné d’un ou desmembres de son entourage, à l’initiativeou non de la prise de rendez-vousIl est important que tous ceux qui seprésentent à la Consultation puissent êtreécoutés et entendus en fonction de laspécificité de leur situation. ‘ Un temps du rendez-vous est consacré àrecevoir le jeune et l’entourage séparément.‘ Un temps du rendez-vous est consacré àrecevoir ensemble, le jeune et son entourage,quel qu’il soit.Cet espace différencié permet, à la fois ledéploiement d’une parole singulière, mais aégalement pour effet de faire « baisser lapression » en offrant à chacun un lieu oùpeuvent se dire et s ‘élaborer les éventuellesdifficultés ou conflits qui brouillent ouempêchent la communication. Il reviendra auprofessionnel de remettre en circulationl’ensemble de ces éléments lors d’une (ouplusieurs) rencontre(s) où seront présentstous les membres du groupe familial.

2. Le jeune se présente seulspontanément ou adressé par un tiers‘ Le professionnel crée les conditions del’appropriation de la démarche par le jeune,pour dépasser la demande de l’entourage etse positionner comme un aidant. ‘ Il s’agit de mettre le jeune en confiance,afin de rendre envisageable l’évaluation desusages, sans se focaliser sur l’arrêt de laconsommation.‘ Une intervention brève peut être proposéedès le premier entretien (cf. fiche 12).

1. L’entourage se présente seul, sans le jeuneLe thérapeute évalue la pertinence d’associerou pas le jeune à la démarche.‘ Dans certains cas, le professionneltravaille avec l’entourage sur ce qui vafaciliter la venue de l’usager. ‘ Si la venue du jeune n’est pas possible ousouhaitable, un soutien est proposé pourcontribuer au renforcement des compétencesde l’entourage dans sa relation avec le jeune(cf. fiche 7).

‘ Les jeunes consommateurs exprimentrarement une souffrance liée à leur consommation,ils font plutôt part d’une expérience de plaisir oude mieux être, que l’usage soit « social » ou « auto-thérapeutique ». Ainsi, quand l’expérienced’usage est « sociale », le jeune évoque ladécouverte ou l’apprentissage de quelque chosesur lui, sur l’autre et sur le monde. Mais cetapprentissage peut être débordé par l’intensitéde ce qui est vécu, entraînant une minimisationdes risques et la dissolution de la responsabilitéindividuelle dans l’effet du groupe ou dans uncertain discours social. Quand l’expérience est « auto-thérapeutique », elle lui sert à mettre àdistance les sensations désagréables ou lesvécus douloureux. Il trouve donc un intérêt dansses consommations, d’autant qu’elles ne luiparaissent pas problématiques ou dangereuses,voire qu’elles constituent une aide à un momentdonné.

‘ Les adolescents qui prennent des produitscomme moyen de régulation émotionnelle, degestion ou d’anesthésie des émotions désagréables,sont souvent plus motivés à participer à la priseen charge que les personnes dont le mode deconsommation est plus « festif ».

‘ Si le jeune n’est pas demandeur, il a « laissévoir » quelque chose de son usage et c’est àpartir de ce dévoilement d’une pratique que peuts’initier une action. Les professionnels s’accordentsur l’importance de lui permettre d’évaluer saconsommation, d’en déterminer ou d’admettre, sic’est le cas, le caractère abusif ou excessif dansune évaluation globale de sa situation. En effet,parfois, avant même de parler des consommations,le jeune évoque « son univers », ses liens avecses amis, sa famille, son lieu de vie, ses goûtsmusicaux, l’école, ses hobbies. Cet habituscontribue à évaluer la place que tient laconsommation dans la vie du jeune et dans quelle mesure elle est problématique.

‘ Des professionnels évoquent la difficulté ou larésistance de certains jeunes à s’exprimer, « àparler d’eux » et la pertinence d’utiliser des outilsdiversifiés (auto-questionnaire, jeux vidéos etc.).

principes adoptésconstats

en question

‘ Pour favoriser l’appropriation de ladémarche, le thérapeute élabore conjointementavec l’usager chaque étape du suivi que çasoit dans ses objectifs ou dans ses modalités.

‘ Il s’agit de prendre en compte dansl’évaluation :1. le contexte psychologique de l’usager : sastructuration psychique, un éventuel syndromedépressif, voir un trouble psychiatrique au regarddes modalités de développement de la crised’adolescence2. la dynamique familiale3. l’investissement de la sphère scolaire etrelationnelle4. la projection dans l’avenir : comment l’usagers’imagine dans le futur

‘ Quel est l’objectif de l’évaluation avec un jeune usager ?

‘ L’évaluation intègre-t-elle un bilandes usages et des consommations ?

‘ Comment favoriser l’appropriation de la démarche par le jeune ?

‘ Quelle posture adopter et quellestechniques utiliser pour réaliser l’évaluation ?

EXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRELes consultations réalisent une évaluation de lasituation médico-psycho-sociale du consommateuret repèrent un éventuel usage nocif.

L’INTERÊT DU DIAGNOSTIC DSMIV AU REGARD DES RESULTATS DE LA RECHERCHE INCANT

• La thérapie familiale multidimensionnelle(MDFT) obtient de meilleurs résultats que lathérapie individuelle chez les usagersdiagnostiqués dépendants au cannabis selon le DSMIV. • Pour les abuseurs, l’étude montre uneefficacité équivalente entre une thérapie usuelle individuelle et une thérapie familiale.

5. L’évaluation des usages et de la situation du jeune 38-39

Le professionnel interroge :• le type de produit ou de comportement : alcool,herbe, résine, type d’alcool, type de jeux vidéo etc.• le mode de consommation ou d’utilisation :joint, bang, mélange, chez soi ou pas, tempspassé, etc.• l’âge et le contexte des premières consommationsou utilisation : seul ou avec des pairs, en lien ou nonavec des évènements de vie, etc.• les effets ressentis lors des premièresconsommations, circonstances actuelles : seul ouavec les pairs, dès le matin ou le soir après lajournée d’école ou de travail, en soirée pour fairela fête ou sur le lieu du travail, etc.• les effets attendus et recherchés : se détendre,rigoler, être défoncé, dormir etc. • les impacts de la consommation sur sa viequotidienne : mémoire, concentration, motivation,activités, sommeil, etc.• les impacts sur son rapport aux autres : famille,amis, professeurs, formateurs, éducateurs etc.

‘ Les critères d’évaluation et de diagnosticdes niveaux d’usages et des situationsdoivent être élaborés collectivement parl’ensemble des professionnels de la CJC defaçon à assurer la cohérence des réponses entermes d’orientation et d’accompagnement.

‘ Pour faciliter l’expression du jeune, lethérapeute adopte la technique d’écouteactive, sans juger ou approuver ce qu’ilentend et ainsi attribue une valeur àl’expérience du jeune. Une attitude bienveillante et empathiqueconsolide l’alliance thérapeutique.

‘ La possibilité pour le jeune d’évoquer lesaspects positifs de ses usages contribue à laprise de conscience de la fonction de l’usage. Les questions et l’apport d’informationsobjectives du professionnel pour tempérercertaines affirmations ou représentations,amènent le jeune à repérer les aspectsnégatifs de ses consommations ou de soncomportement alors qu’elles étaientminorées voire déniées par rapport auxintérêts de l’usage.

‘ La prise de conscience du jeune est unpréalable à son engagement dans l’auto-évaluation de la gestion de ses usages ainsique de leurs impacts sur sa vie quotidienneet sur son environnement.

29 A. Therrien, Aux frontières du risque, Éditions Ario, 2003.

Le niveau d’usage• la distinction entre l’usage simple, l’abus et ladépendance est importante du point de vue de lasanté physique, psychique et sociale, puisqu’ellepermet de mesurer l’impact des consommationssur les comportements ainsi que les complicationsactuelles ou prévisibles. • la réalisation de ce diagnostic est nécessairepour envisager la poursuite du suivi.

L’expérience d’usageIl est aussi important d’intégrer les critères liés àl’expérience :• l’intensité de l’expérience recherchée : le moded’usage minimaliste (éviter le plus possible deconnaître les effets des substances psychoactives,agréables et désagréables), le mode maximaliste(rechercher un effet agréable le plus intensepossible et des effets désagréables minimum) etentre les deux, des comportements de modérationqui visent une intensité d’effet raisonnable enregard des impératifs de la récupération29. • la satisfaction liée à l’expérience obtenue quin’est pas forcément en lien avec le niveaud’usage : insatisfaction parce que les difficultéset la souffrance ont pris le dessus, satisfactionparce que le mode d’usage lui apporte plusd’avantages que d’inconvénients, ou ambivalence.

‘ Le thérapeute se réfère à la dimension expérientielle (vécu psychologique et social)autant qu’aux repères classiques de l’évaluation des consommations (schéma usage – abus –dépendance).

‘ Après la phase d’évaluation et dequestionnements, les professionnels desConsultations Jeunes Consommateurs proposent :• une intervention destinée à renforcer lamotivation au changement et le changement• une orientation quand les premiers entretiensont permis de repérer des problèmes médicaux,sociaux, d’insertion, des co-morbiditéspsychiatriques qui demandent à mobiliser descompétences extérieures à la CJC• la poursuite d’une thérapie plus longue quandl’évaluation a fait émerger des conflits sous-jacents, des problématiques personnelles,familiales, qui peuvent nécessiter la poursuite dela prise en charge.

‘ L’accompagnement se fait dans le cadre de laConsultation ou du CSAPA, quand le nombred’entretiens de la Consultation JeunesConsommateurs est limité. Dans ce cas, lethérapeute qui rencontre le jeune à laConsultation sera le plus souvent le même auCSAPA. Par ailleurs, un nombre croissant dejeunes nécessitent un accompagnement socio-éducatif (problématique d’insertion, suiviadministratif etc.).

‘ Les approches utilisées sont diverses :stratégie motivationnelle, thérapie cognitivo-comportementale, thérapie de soutien,psychodynamique, systémique. Même s’ils enprivilégient une plutôt qu’une autre, en fonctionde leur orientation ou du profil de l’usager, lesprofessionnels en mobilisent souvent plusieurs,en alternance, pour accompagner une mêmepersonne.

‘ Certains jeunes qui ne sont pas prêts pour unedémarche de diminution, de modification oud’arrêt de leur consommation ou de leur conduitereviennent plusieurs mois après.

‘ Les principaux partenaires cités pour l’orientationen aval sont : le CSAPA, le secteur psychiatrique,la médecine de ville, les services d’addictologiehospitalière (suivi et sevrage), les dispositifsd’insertion (Mission Locale, PAIO etc.) et les CTRspécifiques pour accueillir les mineurs ou jeunesmajeurs quand un besoin est identifié de séparerle jeune de son milieu et de sa famille. Lesprofessionnels soulignent l’insuffisance des relaisde prise en charge au-delà de la ConsultationJeunes Consommateurs.

‘ Les possibilités d’orientation vers lesstructures spécialisées de soins psychologiquesou psychiatriques (CMP, secteurs de psychiatrie,etc.) sont limitées, et les liens sont variables. Eneffet, si un patient ayant une problématiquepsychiatrique est également usager, en particulierd’opiacés, il est très souvent réorienté vers laConsultation Jeunes Consommateurs. Par ailleurs, les délais d’accès, notamment, auxCMP, sont de plusieurs mois (parfois plus de 6).

‘ Les lieux d’hospitalisation et de sevrageaccessibles aux jeunes font défaut ainsi que lesstructures sociales et d’hébergement pour lesjeunes les plus désocialisés.

‘ Les médecins généralistes peuvent être unrelai de la prise en charge, même s’ils hésitent às’engager dans ce type de suivi, difficilementcompatible avec une activité libérale. Il en est demême avec d’autres thérapeutes oupédopsychiatres libéraux.

constats

en question‘ Quel est l’objectif de l’accompagnementaprès l’évaluation ?

‘ Quelle posture adopter et quellestechniques utiliser pour consolider lamotivation au changement ?

‘ Comment rendre l’orientation efficiente ?

EXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Les consultations offrent une information et unconseil personnalisés, une prise en charge brèveaux consommateurs à risques ou nocifs selon leurbesoins.‘ Les consultations accompagnent ou proposentune orientation aux personnes en difficultélorsque la situation le justifie (complicationssomatiques ou psychiatriques, dépendance, priseen charge au long cours etc.).

6. l’accompagnement et l’orientation 40-41

principes adoptés‘ Après la phase d’identification de laplace des usages dans la vie du jeune, leprofessionnel co-construit avec lui desobjectifs. La mise en question del’expérience d’usage peut permettred’amorcer les changements dans sa viepersonnelle, familiale et environnementale.

‘ L’idée qu’un changement est possibledans un temps limité est un principed’intervention de la CJC. Fixer deséchéances dans le suivi contribue à créerde la motivation et rassurer le jeune qui leplus souvent ne se voit pas comme ayantbesoin d’une thérapie longue.

‘ Le professionnel prend en compte lesrepères temporels du jeune (examens,vacances scolaires, événement de vie etc.)dans la définition des objectifs et desétapes du suivi. Il rend également possibleun accompagnement itératif, fréquent chezles jeunes consommateurs.

1. Un changement est envisagé par lejeuneL’intervention vise à améliorer la gestion del’usage, qu’il souhaite le diminuer ou l’arrêter.‘ Pour renforcer la motivation auchangement, le professionnel, dans uneapproche intégrative, utilise plusieurstechniques thérapeutiques afin de prendre encompte et d’agir sur les différentes dimensionsde l’expérience d’usage : gestion du plaisir, del’ennui, d’une dépressivité sous-jacente, d’unmal-être, des difficultés familiales etc. ‘ Des outils peuvent participer de lamotivation au changement (agenda deconsommation, relaxation-sophrologie etc.).

2. Repérage d’une problématiquepsycho-pathologique sous-jacente(vécu traumatique, troubles de l’identité,angoisses névrotiques, états dépressifs etc.)Une thérapie spécifique est envisagée. ‘ Elle peut s’effectuer dans le cadre de laConsultation Jeunes Consommateurs enrestant toutefois vigilant à ne pas privilégierles prises en charge psychothérapiqueslongues, au détriment de la capacité àaccueillir les nouvelles demandes et à resterun point de rencontre accessible le plusprécocement possible pour les jeunesconsommateurs.‘ Une orientation est envisagée si besoin.

3. Besoin d’une orientation(problématique psychique, socio-éducative,somatique)Le professionnel s’assure de la continuité dusuivi.‘ Il accompagne cette orientation enproposant au jeune de garder le lien avec unrythme de rencontre moins soutenu. ‘ La pertinence de l’orientation est évaluéeavec le jeune, la proposition est repensée aveclui si nécessaire.

4. Pas de souhait de poursuivre ladémarcheLe professionnel adopte une stratégie deréduction des risques.‘ Des informations qui peuvent s’avérer utilessont délivrées à l’usager avec des supports detype flyers, par exemple, sur : alcool et risqueroutier ; alcool, cannabis et grossesse;cannabis et risque psychiatrique etc.

‘ Après la phase d’évaluation, différents cas de figures se présentent :

‘ Toutes les Consultations Jeunes Consommateursinterrogées reçoivent l’entourage, notammentfamilial, les liens avec l’entourage étant au centre despréoccupations. De nombreux travaux montrentque la famille est une composante importantedans la genèse, le maintien, l’aggravation ou larésolution de l’addiction, d’où l’intérêt de laprendre en compte.

‘ La découverte de l’usage de l’enfant génèrechez les parents de l’inquiétude, voire de l’angoisse.Souvent déstabilisés par le refus de l’adolescentde reconnaître ce qu’ils estiment comme unesituation « grave », ils demandent de l’aide audispositif spécialisé. Selon l’évaluation 2004-2007 du dispositif par l’OFDT, 14% des jeunessuivis dans les Consultations étaient adresséspar l’entourage familial.

‘ Cet entourage est plus ou moins impliqué dansle suivi du jeune. Une majorité des professionnelsassocie les parents dès le premier entretien,notamment s’ils sont à l’origine de la demande(cf. fiche 4). Certaines CJC proposent desconsultations, voire des thérapies familiales.Dans le cas où le jeune se présente seul à laConsultation et que des éléments importants dediscorde familiale apparaissent, certainsprofessionnels travaillent avec le jeune pour fairevenir ses parents. Dans le cas où le jeune nevient pas à la Consultation, les professionnelsproposent un soutien aux parents. Enfin, quelquesConsultations privilégient l’autonomie du jeune etne reçoivent les parents que s’ils le demandent.

‘ Des Consultations organisent des groupes deparoles « parents » tout en notant la difficulté deles mobiliser.

‘ Pour les mineurs, l’adhésion de la famille estrecherchée, parfois encadrée par un protocole(information, présence des parents ou dureprésentant légal lors du premier entretien).

‘ Les différents travaux de recherchereconnaissent que l’approche familiale estparticulièrement efficace par rapport auxtechniques individuelles, aux thérapies degroupes d’adolescents ou au counsellingpsycho-éducatif30.

constats

30 R.G Williams and S.Y. Chang, A comprehensive and comparative reviewof adolescent substance abuse treatment outcome. Clin Psycho, 2000.

EXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ L’entourage doit pouvoir trouver, auprès desprofessionnels de la consultation, une écoute, unsoutien dans les difficultés qu’il ressent vis-à-visdes consommations ou des comportementsaddictifs de ses proches.

‘ En réponse à ses interrogations, il doit pouvoirrecevoir une information sur les substances, leurseffets et leurs risques ainsi que sur les diverstypes de recours possibles pour le diagnostic et laprise en charge.

‘ Les parents doivent être soutenus dans leurrôle éducatif et le dialogue avec leurs enfants surles consommations de produits illicites, d’alcoolet de tabac.

‘ Des consultations conjointes peuvent êtreproposées.

en question‘ Que peut apporter la prise en compte del’entourage familial dans le suivi du jeune ?‘ Comment l’entourage familial peut-il êtreimpliqué dans l’accompagnement du jeuneusager ?‘ Quel type de soutien peut-il être proposé àla famille du jeune usager ?‘ Y a-t-il des situations où il est préférable delaisser la famille à distance de la prise encharge ?

7. La prise en compte de l’entourage familial 42-43

principes adoptés‘ Une coopération entre l’usager, lesproches et le thérapeute n’est pas encontradiction avec un espace et unerelation respectant l’intimité, laconfidentialité et l’autonomie du jeune.

‘ L’entourage familial est un acteurmajeur pour le maintien et la qualité desattaches sociales de la personne. Il doitêtre considéré dans l’accompagnement etpeut même être institué comme supportet/ou co-thérapeute hormis dans certainessituations où l’implication de l’entouragen’est pas possible ou souhaitable (lesjeunes placés en famille d’accueil ou eninstitution par exemple).

‘ L’alliance thérapeutique avec lesparents passe par la prise en compte deleur souffrance, de leur inquiétude, maisaussi par la mobilisation de leur capacité àintervenir.

‘ Le professionnel évalue avec les parentsl’impact de l’usage, le regard qu’ils portentsur leur enfant, les relations intra-familiales,la vision qu’ils ont des produits. Il veille àne pas augmenter leur culpabilité, àdédramatiser ou à alerter si nécessaire, en leur permettant de distinguer ce qui dans la situation leur appartient de ce quiappartient à l’enfant (ou au proche).

1. Écoute et information‘ Lorsque la famille ne souhaite pas uneintervention longue et intensive ou que lasituation du jeune ne le nécessite pas, la CJCoffre à l’entourage familial un espace d’échangeouvert et non-stigmatisant où il peut exprimerponctuellement son inquiétude et ses demandesd’informations ou de conseils. ‘ L’accès à l’information peut être facilité parune mise à disposition d’outils et de supportspédagogiques (documentation, CD-rom, film etc.).‘ Des conférences débats ou séances desensibilisation peuvent être organisées.

2. Guidance et soutien ‘ Les professionnels répondent au besoin decertains parents d’être soutenus ou confortésdans leurs attitudes éducatives, quand ils sesentent en difficulté durable ou passagère vis-visde leur enfant.‘ Le thérapeute peut intervenir afin de rétablir lacommunication, en prévenant la rupture et enaidant à la prise de décision.

3. Thérapie familiale‘ Quand la conduite addictive est le symptômed’un dysfonctionnement familial, une perspectivesystémique peut être privilégiée.‘ L’objectif est de permettre la reconnaissance dutrouble par l’ensemble des personnes concernées,d’ouvrir la possibilité d’en parler et de le dénommer,de repérer les interactions qui sont des facteursaggravants et pérennisants ou au contraire quifavorisent une évolution positive.‘ Le thérapeute, avec la famille et le jeune, vaconstruire un protocole de soins en fonction de lasingularité de chaque situation ou système.

4. Groupe multi-familial‘ Toute situation d’usage ne relève pasnécessairement d’une thérapie. Le partaged’expériences peut contribuer à sortir de l’isolementet de la culpabilité. Le GMF en est un exemple enproposant une « approche collaborative, fondée surla recherche d’alliance, d’affiliation, qui pose lafamille en co-thérapeute au sein d’un grouped’entre-aide composé d’autres familles partageantle même problème »31. ‘ Ces caractéristiques du GMF favorisent laconstruction de l’alliance thérapeutique avec lesparents.

... / ...

‘ La CJC apporte une aide appropriée au jeune et à son entourage familial. Pour cela, sur un même territoire, une offre diversifiée, allant du conseil à lathérapie familiale est recommandée :

31 M. Cassen, J.M. Delile Thérapies multifamiliales et addictions, sous ladir. de Solange Cook-Darzens, ed Eres, 2007.

Un modèle de thérapie familiale systémiqueévalue dans le cadre de la recherche INCANT

La MDFT est un protocole de prise en charge quifonde son approche sur le constat selon lequell’usage de substances psychoactives chezl’adolescent est un phénomène multidimensionnel,tant dans ses causes que dans ses conséquencessur le jeune et son entourage. Elle agit de façonsynergique sur les quatre angles que sont : • l’adolescent : comportements d’usages,perception des risques, expériences d’usage• les parents : représentations, positionnementpar rapport au comportement de leur enfant,nature du lien avec leur enfant • la famille : communication, fonctionnementfamilial, capacité de résolution des conflits• l’environnement extra-familial : milieu scolaire,pairs…

Cette thérapie familiale systémiquemultidimensionnelle a une intensité élevée : elle est pratiquée à raison de deux séances parsemaine pendant 6 mois et nécessite unesupervision individuelle. Elle se déroule en troisphases qui sont, la construction de l’alliancethérapeutique, les demandes de changement etla consolidation de ceux-ci.

L’étude européenne INCANT (InternationalCAnnabis Need of Treatment)L’étude INCANT a été réalisée en France par leséquipes des CJC, adossées l’une au CSAPAÉmergence, l’autre au CSAPA du CEDAT deMantes-la-Jolie et de Saint-Germain-en-Laye, en lien avec l’Institut Mutualiste Montsouris etl’unité Inserm 669 de la Maison des Adolescents,sur un financement MILDT et PHRC (programmehospitalier de recherche clinique).

L’étude :INCANT est un essai clinique multicentriqueinternational européen randomisé longitudinal dephase [III. b] qui vise à comparer deux méthodesde psychothérapie dans l’abus et la dépendanceau cannabis : • une prise en charge individuelle représentativede ce qui est pratiqué dans chaque pays participantà l’étude dénommée TAU ou «Treatment as usual ». • la MDFT (thérapie familiale systémiqueformalisée aux États Unis et ayant déjà faitl’objet de nombreuses recherches). 5 pays ont participé à l’étude : l’Allemagne, laBelgique, la Hollande, la Suisse et la France. Pourla France, les inclusions dans l’étude se sontfaites sur deux CJC : le CEDAT (Mantes-la-Jolieet Saint-Germain-en-Laye) et le centre Émergence(Paris). Entre 2006 et 2010, 463 adolescents, âgésde 14 à 18 ans, consultant pour abus ou dépendanceau cannabis, ont été inclus dans le protocoleeuropéen, dont 113 en France.

Focus sur la thérapie familiale multidimensionnelle(MFDT)

Thérapeute-Adolescent Thérapeute-Parent(s)

Thérapeute-Famille

Thérapeute-Milieu écologique

• Écouter leurs revendications• Cette thérapie est la leur

• Écouter leurs préoccupations• Ils sont le traitement

• Favoriser les interactions positives• Aider à s’écouter

• Enseigner les modalités efficacesde communication avec les autres

Synergie des actions du thérapeute

‘

‘

‘

Résultat de la recherche INCANT

sur la comparaison de l’efficacité de la thérapiefamiliale multidimentionnel versus la TAU(thérapie individuelle classiquement pratiquée)

• Sur les critères de consommation de cannabis(le TLFB ou nombre de jours de consommationsdans les 90 jours précédant l’évaluation) : laMDFT semble se montrer plus efficace dans laréduction de la consommation de cannabis que la TAU dans les cas les plus sévères i.e.consommation importante et co-morbiditéspsychiatriques (différence entre les deuxtraitements significatifs avec un p<0 ,001). MDFT a aussi un plus grand impact sur lestroubles du comportement. En revanche, sur lesconsommations non sévères (moins de 2 jours sur3 de consommation), les deux thérapies semblentavoir une efficacité équivalente.

• En cas de dépendance au cannabis, la thérapiefamiliale a obtenu de meilleurs résultats que lathérapie individuelle (différence MDFT et TAUavec p<0,01). Pour les abuseurs, l’étude montreune efficacité équivalente des deux prises encharge (individuelle et familiale).

Docteur Olivier Phan, Centre Émergence, Département de psychiatrie de l’adolescent

et du jeune adulte, institut Mutualiste Montsouris, Paris

44-45

ill.a. Réduction de la consommation de cannabis en fonction de la thérapie

ill.b : cannabis dependance European data (n : 461)

‘ Environ la moitié des usagers vient surorientation judiciaire (48%)32. Dans certainesConsultations, cette orientation représente 80%de la file active. Une part importante des jeunesorientés par la justice sont des usagers simplesqui ne nécessitent pas un accompagnement. Pourautant, les professionnels estiment que cetterencontre obligée peut aboutir à de réelsrésultats car elle permet de recevoir égalementdes usagers à risques ou dépendants.

‘ La manière dont les jeunes ont été orientés etdont a été présentée la mesure influe fortementsur la qualité de la rencontre.

‘ Dans certaines Consultations, les mineursauparavant reçus en individuel sont orientésdirectement vers les stages de sensibilisationquand ils existent, empêchant ainsi touteévaluation individuelle.

‘ Les mesures qui concernent les jeunesusagers comprennent l’alternative aux poursuites(classement sous condition avec orientationsocio-sanitaire, injonction thérapeutique, rappel àla loi) et l’alternative à l’incarcération (obligationde soins). Elles peuvent relever également de laPJJ pour des mesures de réparation pénale, parexemple. Le recours à ces mesures ainsi queleurs modalités d’application est très variableselon les juridictions. Selon qu’elles sont pré oupost-sentencielles, les mesures peuvent obligerl’usager à un, deux ou trois rendez-vous dans uncentre spécialisé, voire à un suivi pendant quatreou six mois à raison d’un rendez-vous mensuel.Pour l’application de ces mesures, certainesConsultations conviennent avec la justice desmodalités les plus pertinentes possibles :

une rencontre individuelle suivie de rencontrescollectives sur la citoyenneté, ou la mise en placede séances de théâtre forum par exemple.

‘ Des Consultations interviennent égalementdans les Foyers d’Action Éducative et dans lesCentres Éducatifs Fermés, en sensibilisant lepersonnel et en proposant des temps de présencepour rencontrer les jeunes.

‘ Des permanences au tribunal sont parfoisproposées pour accueillir les usagers orientés parles différents acteurs judiciaires (JAP, CIP etdélégués du procureur de la République) pour undélit mineur engendrant un simple rappel à la loiou pour une obligation de soins. Pour les professionnels, ces permanences autribunal sont un moyen de « rapprocher » les deuxchamps, de travailler sur les représentations etde favoriser l’orientation et l’accès aux dispositifsspécialisés.

constats

en question‘ Quelles sont les spécificités cliniques del’accueil et de l’accompagnement despersonnes sous main de justice à laConsultation Jeunes Consommateurs ?

‘ Comment contribuer à rendre cesorientations pertinentes ?

EXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

Les Consultations Jeunes Consommateursreçoivent les personnes orientées par l’autoritéjudiciaire.

32 I. OBRADOVIC, Evaluation du dispositif des consultations jeunesconsommateurs (2004-2007) – Publics, filières de recrutement, modalitésde prise en charge, OFDT, 2009

46-478. la spécificité des orientations judiciaires

principes adoptés‘ Le professionnel explicite d’emblée sanon-appartenance au système judiciaire,réaffirme les conditions de confidentialité (cf.fiche 4) et veille à ce que le partenariat avecla justice n’entrave pas l’autonomie du soinet le secret professionnel.

‘ Dans le cadre de cette rencontre « obligatoire » qui se situe entre le domaineprivé du soin et le domaine public de lajustice, l’objectif n’est pas de redire la loimais de permettre une rencontre, enconsidérant la sanction comme unepossibilité donnée à quelqu’un de réfléchirsur ses usages, son histoire, les causes et les conséquences de ses actes.

‘ La contrainte, premier temps de larencontre, peut permettre à l’usager des’exprimer sur cette obligation qui lui estfaite, qu’il soit d’accord ou pas, qu’il la trouveinjuste, voire inutile. Les professionnels sesaisissent de ces attitudes d’opposition ou derefus, régulièrement extériorisées chez lesjeunes usagers, pour les transformer etfavoriser l’émergence d’une demande aussimince soit-elle.

‘ Une grande partie des jeunes orientés par l’autorité judiciaire sont des usagersoccasionnels. Les professionnels délivrentdes informations ou proposent uneintervention de courte durée.

‘ D’autres jeunes ne sont pas dans desproblématiques de consommations mais larencontre peut faire émerger des difficultéssociales, familiales, psychologiques quinécessitent une orientation vers un autreprofessionnel ou dispositif.

‘ Certains sont des usagers problématiques,voire dépendants, pour lesquels unaccompagnement plus long est proposé.

‘ Les coopérations entre les professionnelsde santé et de justice sont déterminantesdans la qualité de la rencontre avec le jeune.Le cadre général de l’intervention qui définitles modalités d’accueil, le nombre d’entretiens,les modalités de retour d’information estporté collectivement et expliqué de la mêmemanière aux jeunes par les deux parties.

‘ Le partenariat doit prévoir la possibilité defaire des propositions d’aménagementsquand des situations le nécessitent.

‘ Pour l’application des mesures de justiceauprès des mineurs, les modalités defonctionnement, de prise de contact et lecontenu de la mesure sont différentes. Par exemple, en ce qui concerne le retourd’information à la justice, quand lespersonnes sont majeures, l’attestation devenue est remise à l’intéressé qui se chargede la remettre à la justice; pour les mineurs,elle peut être envoyée directement à la PJJ.

‘ Il est préconisé de développer d’autrespartenariats pour que l’ensemble du publicpotentiel de la Consultation JeunesConsommateurs sur un territoire puissebénéficier de son intervention (cf. fiche 9).

48-49

‘ Cette stratégie s’élabore là où les jeunes setrouvent, dans les institutions ou dispositifs dontils relèvent (éducation nationale, centres deformation, missions locales, PAEJ, MDA, clubs deprévention, foyers) dans les espaces où ils sont ensituation de consommation (rassemblementsfestifs), à proximité des lieux qu’ils fréquentent (viades points de consultations avancés en milieurural, par exemple).

‘ Les jeunes qui se présentent à la ConsultationJeunes Consommateurs ont le plus souvent étérepérés comme ayant une consommation ou uncomportement problématique, du point de vue deleur famille, des professionnels qui les entourentou dans le cadre d’une infraction à la loi.Cependant, afin d’agir dès les premiers stades dela consommation, avant même l’orientationjudiciaire ou la dégradation d’une situation dans lafamille ou dans une institution, il est nécessaired’inverser les priorités et, dans certaines situations,de privilégier la prévention ou l’interventionprécoce et non, comme c’est souvent le cas, larépression ou le soin. En effet, si la prise de risquefait partie de l’existence, l’addiction, elle, n’est pasune fatalité et peut être prévenue et évitée.

‘ Il revient alors aux professionnels desConsultations Jeunes Consommateurs de s’intéresser« aux façons de ne pas entrer dans l’addiction »avant de se centrer sur « les façons d’en sortir ».Puisqu’une grande partie des usagers mettent àprofit leurs capacités d’autocontrôle pour limiterles risques et ne pas devenir « malades », il vas’agir de minimiser davantage ce risque enproposant à chacun les moyens d’éviter lescomportements addictifs. Pour remplir cet objectif,les professionnels mettent en œuvre une stratégied’Intervention Précoce qui va de la prévention auxsoins. Ils déterminent une gradation des réponsesallant de la simple délivrance de messagesgénéraux, jusqu’à l’orientation vers le dispositifspécialisé en passant par des conseils prodiguésdurant une courte période.

L’INTERVENTIONPRÉCOCE

9. la CJC : centre de ressources sur lesquestions d’addictions chez les jeunes 50

10. les consultations avancées 5211. les actions hors les murs 5412. le repérage, l’intervention brève

et l’orientation 56

‘ Le constat qu’une simple information surl’existence du dispositif auprès du public et desacteurs du territoire ne suffit pas pour que lesjeunes se rendent à la Consultation est largementpartagé. Même quand la Consultation est connue,les orientations des jeunes n’aboutissent que trèsrarement. Par ailleurs, l’appellation « Consultation »peut constituer un frein à la venue des jeunesusagers.

‘ Pour faciliter la rencontre, les professionnelss’accordent sur la nécessité de développer despartenariats permanents avec les institutions,structures, dispositifs qui accueillent des jeunes.Ils considèrent cette action comme indispensabletout en précisant qu’elle nécessite un tempsd’intervention important.

‘ La majorité des Consultations JeunesConsommateurs travaille avec les institutions,services ou dispositifs qui accueillent les jeunessur leur territoire d’intervention. Les Consultationsqui développent des liens avec l’extérieurformalisent ce partenariat pour 68% d’entre-ellesau travers d’une convention. Les autres définissentun protocole ou des modalités de coopération.Les partenariats faisant l’objet de conventionssont : la justice (24%), les établissementsscolaires (11%), MDA-PAEJ (12%), Foyers (FJT,CHRS, MECS) (6%), missions locales, clubs deprévention, ASE, municipalité etc.

‘ Les modalités de coopération dépendent dufinancement d’origine de la Consultation JeunesConsommateurs et des traditions de collaborationdu CSAPA ou de la Consultation hospitalière avecles acteurs du territoire.

‘ L’action avec les partenaires peut consister en :• une information auprès des partenaires surl’existence des Consultations JeunesConsommateurs, leurs modalités d’interventionset de fonctionnement• une sensibilisation des professionnels des

structures partenaires aux spécificités desconduites addictives à l’adolescence• une formation au repérage, à l’interventionbrève et à l’orientation vers le dispositif spécialisé• des temps de travail en commun sur les modesde coopération ou sur les jeunes eux-mêmes• des séances de sensibilisation collectivesauprès des publics de ces structures• de l’accueil individuel chez les partenaires viades consultations avancées.

‘ Quand les institutions, notamment lesétablissements scolaires, les centres deformations et les foyers (FAE, CEF, MECS etc.)sollicitent le dispositif spécialisé, elles souhaitentqu’une solution rapide soit proposée. Or, lesprofessionnels s’accordent sur le fait que prendrele temps de sensibiliser les adultes de l’institutionest plus efficace que la simple délivranced’information auprès des jeunes.

‘ Si l’éducation nationale apparaît, à priori,comme un partenaire privilégié pour la majoritédes Consultations, les orientations scolaires sonten revanche relativement peu nombreuses.Certains établissements ne souhaitent pasl’intervention des professionnels du secteurspécialisé, voire la diffusion d’informations ;d’autres font appel au dispositif spécialisé pourmener des actions de prévention auprès desélèves, sensibiliser le personnel del’établissement, ou proposer des points derencontres au sein de l’établissement.

‘ Les liens avec les médecins généralistes sontencore peu développés. D’une façon générale, lamédecine de ville oriente les jeunes vers laConsultation Jeunes Consommateurs quand lesconsommations sont problématiques, c'est-à-dire,quand elles ont des conséquences somatiques.Par ailleurs, aborder les conduites addictives estparfois difficile, quand le médecin du jeune estégalement celui de la famille.

9. La CJC :

constatsEXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Les Consultations vont à la rencontre despersonnes en difficulté potentielle et se fontconnaître des partenaires et institutions tels que :éducation nationale, éducation spécialisée,professionnels de santé, notamment de ville.

‘ Le responsable de la Consultation doitrégulièrement diffuser une information sur sonexistence, ses missions et ses modalités defonctionnement, auprès des structures accueillantdes adolescents et des jeunes, en particulier lesétablissements scolaires, les établissementsmédico-sociaux accueillant des jeuneshandicapés et des personnes en situation deprécarité (CHRS, notamment), les maisons del’adolescent, les points écoute jeunes, lesmissions locales, les centres de la santé mentale.Les services de médecine du travail doiventégalement être informés de l’existence desconsultations. Celle-ci doit également être portéeà la connaissance de l’ensemble des médecinsgénéralistes du territoire d’intervention de laconsultation, en utilisant les relais professionnels,syndicaux et ordinaux.

centre ressource sur les questions d’addictions chez les jeunes 50-51

principes adoptés‘ Sur un territoire, la Consultation JeunesConsommateurs constitue pour les institutionsune ressource et un appui qu’elles peuventsolliciter sur les conduites addictives chez lesjeunes. Dotées d’une expertise, la CJC a pourmission de soutenir la communauté adultequi entoure le jeune et d’intervenir auprèsd’eux, de manière collective ou individuelle.

‘ La Consultation Jeunes Consommateursveille à diversifier ses partenariats afind’être accessible à tous les publics jeunes duterritoire quelle que soit leur « origine »institutionnelle. Ce partenariat doit être clairdans ses intentions et dans ses étapes.

Intervention auprès des adultes

‘ Pour permettre une meilleure prise encompte de la problématique addictive au seinde l’institution, la CJC construit une démarchepermettant aux adultes de comprendre lescomportements de certains jeunes afin de co-construire une réponse autour d’une finalitécommune. Cette réponse dépend de la réalitéde chaque institution.

‘ Quel que soit l’origine du partenariat(sollicitation d’une institution ou initiative dela Consultation Jeunes Consommateurs),l’implication des directions respectives facilitela coopération entre les équipes. Elle estparticulièrement importante pour un travailsur les différentes procédures et règlements.

‘ L’organisation de séances de sensibilisationauprès de toute les catégories de professionnels(pédagogique, encadrant, direction, intervenants)permet une meilleure connaissance desmissions et des rôles de chacun. L’adaptationdu contenu aux questions qui se posent dansla structure (conduites addictives et adolescence,les produits, les usages, les représentations,la loi etc.) contribue à l’appropriation de laquestion des problématiques addictives parles professionnels de l’institution et facilitela rencontre des jeunes par les professionnelsde la CJC. Les orientations des jeunes del’institution vers la Consultation et inversementsont plus efficientes.

‘ Un soutien aux équipes, dans leur pratiquequotidienne, par des séances d’analyse desituations problématiques par exemple, rend possible la construction de réponsescohérentes de l’équipe vis-à-vis de soninstitution et des jeunes eux-mêmes.

‘ La formation au repérage et à l’interventionbrève (cf. fiche 12) apporte aux professionnelsdes compétences pour aborder la questiondes conduites addictives avec les jeunesainsi que pour faciliter l’orientation vers laConsultation quand cela est nécessaire.

‘ Une équipe relais « ressource » sur lesquestions d’addictions, dans l’institution,peut être constituée avec les professionnelsintéressés et formés.

Intervention auprès des jeunes

‘ Les actions auprès des jeunes, qu’ellessoient collectives ou individuelles ne sontpertinentes que si le travail avec les adultestel que préalablement décrit a eu lieu.

‘ Les séances de groupe permettent :• un apport d’information sur les usages, les produits, leurs effets• une réflexion interactive sur lesreprésentations• une information sur l’existence et lesmissions de la Consultation JeunesConsommateurs.

‘ Les rencontres individuelles, via desconsultations avancées ou des temps depermanences au sein de l’institution, peuventpallier une difficulté d’orientation (cf. fiche 10).

‘ Les professionnels en contact avec les jeunes(éducation nationale, foyers, missions locales,PAEJ, MDA etc.) expriment leur difficulté à lesorienter vers la Consultation. Même si l’équiped’une institution s’implique dans le repérage etl’orientation vers le dispositif spécialisé enaddictologie, des difficultés subsistent : ladistance géographique et le délai entre l’acceptationdu principe du rendez-vous et le rendez-vous lui-même compliquent la rencontre. Les orientationsnécessiteraient le plus souvent un accompagnementphysique.

‘ Pour améliorer l’accessibilité au dispositif,environ la moitié des CJC interrogées (49%)proposent des consultations avancées ou despermanences à la demande, au sein même desinstitutions.

‘ L’implantation de ces consultations avancéesdépend : • des caractéristiques du territoire (rural ou urbain)• de la couverture par le réseau de soin sur leterritoire • des traditions de collaboration avec les acteurslocaux • des moyens octroyés à la Consultation.

‘ Lorsqu’il existe des structures généralistestelles que les PAEJ, les MDA ou les centre socio-culturels, des consultations sont proposées ausein de ces dispositifs. Certaines Consultationsdéveloppent une activité au sein de structuresspécialisées ou d’institutions qui accueillent unpublic potentiellement concerné par la CJC,comme les missions locales, les foyers jeunestravailleurs, les CHRS, les CEF, les établissementsscolaires ou de formation. D’autres encoreproposent des consultations dans un localindépendant ou dans des services municipaux oupara-municipaux, notamment en milieu rural,lorsque le réseau de partenaires est moins

important. Les structures qui développent cesconsultations avancées bénéficient pour unepartie d’entre-elles de financements complémentairesou pour les autres, mettent à disposition desmoyens du CSAPA pour en assurer l’activité.

‘ Les professionnels s’accordent sur le fait quel’implantation de Consultations avancées dansdes lieux qui accueillent des jeunes facilite leurrencontre. Cependant l’objectif, la position de laconsultation au sein de cet accueil ne vont pas desoi et nécessitent d’être définis conjointemententre la structure d’accueil généraliste et la CJC.Les Consultations avancées implantées dans unlocal indépendant peuvent être vécues commestigmatisantes par les jeunes et leur entourage,notamment en milieu rural ou l’anonymat et laconfidentialité ne sont guère possibles.

constatsEXTRAIT DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

‘ Afin de réduire les inégalités territorialesd’accès à la prévention et aux soins, desconsultations avancées peuvent être développéesdans d’autres structures à vocation sociale etmédico-sociale. Dans ce cas, une conventionentre la structure gestionnaire de la consultationet celle gestionnaire du lieu d’accueil prévoit lamise à disposition des locaux et, le cas échéant,des personnels. En revanche, il est nécessaire derappeler que le CSAPA ne peut financer une autreentité pour que cette dernière assure uneconsultation pour jeunes consommateurs.

en question‘ Comment déployer sur le territoire despoints d’accueil, d’écoute et d’évaluation des usages au plus près des jeunesconsommateurs ?

‘ Comment s’intègre un point deconsultation à un autre dispositif ?

‘ Ces points de consultations sont-ils deslieux de prise en charge ?

‘ Le professionnel de la Consultationavancée est-il un professionnel « parmi lesautres » ou des missions spécifiques lui sont-elles dédiées ?

10. les consultations avancées 52-53

principes adoptés‘ La Consultation avancée facilite larencontre avec les jeunes usagers enproposant dans les lieux qu’ils fréquentent,un espace spécialisé sur les conduitesaddictives, identifié comme tel, afin depromouvoir une équité sociale et sanitairesur un territoire.

‘ Il ne s’agit pas seulement de décentraliserune permanence ou un lieu d’accueil. Pourque cette stratégie soit efficace, elle doitreposer sur un travail très actif à l’interfaceentre services spécialisés et réseaux departenaires en contact direct avec lapopulation visée.

‘ Elle offre un espace d’information, deconseil, d’échanges, de prévention etd’évaluation des conduites addictives où lejeune peut aborder ses propres usages ouceux de ses proches.

1. Dans une institution(MDA, PAEJ, établissement scolaire, centre deformation, mission locale, foyer, club deprévention)

‘ Les jeunes sont déjà inscrits dans un parcoursd’accompagnement. Les professionnels de la CJCadaptent donc leur intervention en s’inscrivantdans une cohérence du parcours de l’usager.

‘ Elle peut avoir lieu ponctuellement, surdemande de l’institution, ou régulièrement, fixée dans le temps. En dehors des moments de présence du professionnel spécialisé, ellenécessite une information sur les particularitésde cette consultation, sur son calendrier et unbouche-à-oreille entre les jeunes.

‘ Des rencontres régulières avec les professionnelsde la structure d’accueil permettent de partagerles situations, de faciliter les orientations et deréfléchir sur leur pertinence.

‘ Les professionnels de la consultation avancéeapportent une culture du repérage et de la priseen compte des consommations des jeunes etsensibilisent les personnels aux interventionspossibles auprès des jeunes (cf. fiche 9 et 12).

‘ Les objectifs de la consultation, les modalitésde fonctionnement et d’intervention définisconjointement avec la structure d’accueil fontl’objet d’une convention de partenariat afin degarantir leur pertinence et leur cadrage éthique(confidentialité, anonymat…).

2. Dans un local indépendant

‘ La Consultation est alors attentive au risquede stigmatisation, de perte de l’anonymat et de lanécessaire confidentialité, notamment en milieurural.

‘ Elle fait l’objet d’une communication régulièreet adaptée auprès de l’ensemble des partenaires.

‘ Elle s’attache à organiser une communicationattractive auprès des jeunes, afin qu’ils enconnaissent l’existence, mais aussi qu’ils aientenvie d’y venir si le besoin se fait sentir.

‘ L’implication des publics concernés dans laréflexion sur l’organisation du lieu et sacommunication favorise leur venue.

‘ S’il est convenu avec le jeune reçu à laConsultation avancée de poursuivre le suivi :• Il peut être reçu à la Consultation JeunesConsommateurs ou au CSAPA, notammenten cas de rencontre au sein des établissementsscolaires où une démarche de soin ne peutêtre entreprise. • La prise en charge peut se faire à laConsultation avancée notamment en cas deproblème de mobilité pour accéder auCSAPA (en milieu rural par exemple).

‘ La Consultation avancée peut se situer :

‘ Pour faciliter la rencontre avec les jeunes quis’exposent à des risques, certaines ConsultationsJeunes Consommateurs développent des actionsdans les lieux et pendant les situations deconsommation : lors de rassemblements festifs,de concerts, dans les boîtes de nuits ou dansl’espace public.

‘ Ces actions se déclinent de la prévention à l’accès au soin passant par la réduction desrisques. Pour les actions de prévention, il s’agitde se rendre sur les lieux repérés comme deslieux de consommation : aux abords des bars,squares etc. afin de transmettre des informationssur les risques liés à l’usage d’alcool et autresproduits et de susciter le débat dans les groupes.Dans certaines situations, les professionnels nepeuvent que constater et accompagner lespersonnes en état modifié de conscience en lesaidants à élaborer les émotions perturbantesqu’elles sont en train de vivre (réassurance). Dans ce cas des actions de réduction des risquessont entreprises, comme trouver une solutionpour rentrer chez soi, prévenir la déshydratation,intervenir sur une situation de malaise ou decoma ou lors d’actes de violence33.

‘ Certains professionnels participent à desactions de maraudes et de médiation auprès despublics en situation d’exclusion sociale ouéloignés des dispositifs de prévention et de soins(dans la rue, dans les squats, dans certainsquartiers dit « sensibles » etc.). En effet, larencontre hors les murs du professionnel de laCJC favorise la venue de l’usager à la Consultation.Pour rendre efficace ces actions et faciliter larencontre avec les jeunes et leur entourage, untravail de mobilisation, de sensibilisation et demédiation avec les partenaires présents sur cesterritoires est engagé.

constats

33 Tendances Alternatives Festives, ANPAA 33

‘ L’implication et la sensibilisation desdifférents acteurs (organisateurs de soirées,acteurs des quartiers, les autorités locales, lasociété civile) et la participation aux instancesde concertation de la politique de la villefavorise la promotion d’un environnementfavorable34.

‘ Les professionnels « hors les murs »partagent leurs observations sur lespratiques des jeunes avec les autresprofessionnels de la CJC afin d’améliorerleurs connaissances et aborder les habitudesd’usage lors des entretiens. Le dispositifTREND est aussi une source de données surles pratiques et les produits émergeants,notamment chez les jeunes35.

11. les actions hors les murs 54-55

principes adoptésen question‘ Le développement des possibilités derencontre hors les murs permet de créer despasserelles entre les actions de réduction desrisques pendant les situations de consommationet un temps de rencontre a posteriori dansune dimension de soin.

‘ Ces actions dans les contextes deconsommations sont des occasions dedéstigmatiser les centres de soins ouConsultations Jeunes Consommateurs et lessuivis qui peuvent y être proposés.

‘ Lors des actions auprès des jeunes ensituation de consommation, le professionnelengage la discussion dans une posturebienveillante, suscite le questionnement etfavorise l’utilité sociale des jeunes afin depromouvoir leur responsabilisation dans lagestion collective des comportements.

‘ Des échanges individuels informelspermettent de repérer des jeunes ayant desconsommations problématiques, proposerune intervention brève et si la situation lenécessite, orienter vers la consultation.

‘ Quelle est la plus-value des actions horsles murs ?

‘ En quoi consiste l’intervention ?

34 Intervention Précoce, accompagner les jeunes en situation devulnérabilité, GREA, 2010.35 Depuis sa mise en place en 1999, le dispositif “Tendances récentes et nouvelles drogues” de l’OFDT se concentre sur des groupes depopulations beaucoup plus consommatrices de produits psychotropes quela population générale d’âge équivalent. Les observations réalisées nepeuvent donc être généralisés à l’ensemble de la population française.

‘ Les professionnels de l’éducation nationale, des centres de formation, des dispositifs d’insertion(mission locale), d’écoute, de prise en charge(PAEJ, MDA), d’hébergement (foyers), les médecinsgénéralistes etc. rencontrent des jeunes dont lescomportements, attitudes et/ou discourssuscitent un questionnement, mais ils peuventhésiter sur la façon d’aborder les conduitesaddictives dans leur pratique quotidienne.

‘ La prise en charge du sevrage tabagique s’esten partie diffusée dans la pratique des médecinsgénéralistes de même que le repérage desusages d’alcool et de cannabis. Toutefois, ilsdemeurent encore minoritaires puisque seulement23% des généralistes déclarent aborder avecleurs patients la consommation d’alcool et 8%celle du cannabis36.

‘ Les professionnels des CJC constatent que les jeunes qui viennent à la consultation sontmajoritairement des jeunes suivis par desdispositifs et institutions avec qui ils collaborentétroitement en menant des actions desensibilisation, de soutien, de formation despersonnels, notamment au repérage, àl’intervention brève et à l’orientation.

constats

36 Revue d’épidémiologie et de santé publique, Art. Le développement durepérage des pratiques d’addictions en médecine générale en France, F. Beck, R. Guignard, I. Obradovic, A. Gautier, L. Karila, oct. 2011.

12. le repérage précoce et l’intervention brève 56-57

principes adoptésen question‘ Le repérage précoce peut être réalisé parl’ensemble de la communauté adulte quientoure le jeune.‘ Il a pour objectif d’identifier une situationproblématique (ou qui risque de le devenir)chez un jeune usager, sans attendrenécessairement la formulation de la demande.Ce repérage se pratique en échangeant aveclui et en lui donnant de l’information, tout enrespectant ses choix. ‘ Alternative au contrôle, la démarche derepérage précoce est à différencier de lanotion de dépistage. Il est volontaire, avanttout destiné à l’usager et s’inscrit dans unerelation d’aide.‘ Pour réaliser ce repérage, différents auto-questionnaires et questionnaires, validéspar des sociétés savantes ou des conférencesde consensus, permettent d’évaluer, enquelques questions, la typologie d’usage. ‘ Leur simplicité d’utilisation en permet unediffusion massive auprès d’un large public.‘ Le repérage est pertinent lorsqu’il s’intègredans une rencontre et que le questionnaireest utilisé comme un outil de médiation, pouraugmenter la réceptivité.‘ Lorsqu’un usage problématique est repéré,mais que les réponses de l’usager ne suggèrentni dépendance, ni dommage majeur,l’intervenant réalise une intervention brève.

‘ Comment favoriser le repérage précoce et l’intervention brève ?

‘ À quel moment l’orientation vers ledispositif spécialisé est-elle pertinente ?

‘ Comment rendre cette orientationefficiente ?

‘ Cette intervention a pour objectif defavoriser la réflexion, l’auto-observation etl’auto-changement. Plutôt que d’intensifierl’information pour convaincre l’usager,l’intervenant, dans une posture d’empathie etdans une approche motivationnelle, ajusteses questions et ses informations. Il s’adapteau niveau estimé de nocivité de la consommation,de connaissance du produit consommé, desatisfaction procurée par l’usage et au niveaude motivation au changement de l’usager.‘ Lorsque l’intervenant repère des dommagesimportants et/ou une dépendance, uneorientation vers le dispositif spécialiséd’addictologie est proposée à l’usager. Cette orientation est facilitée si le dispositifspécialisé entretient un lien soutenu avec sespartenaires.‘ La formation et le soutien des acteurs quirencontrent la population jeune (éducationnationale, médecine de ville, urgences etc.)visent à rendre possible la pratique et ladiffusion du repérage précoce et del’intervention brève.‘ Il est préconisé de réfléchir à de nouvellesapproches pour favoriser le repérage etnotamment à la place de celui-ci sur Internetavec par exemple la mise en ligne d’auto-questionnaires, en veillant à garantir la confidentialité.

Les professionnels de santé et la pratiquede repérage précoce et d’intervention brève

• Pour intervenir précocement, il est nécessaired’avoir une attitude extensive de repérage précocedes situations à risque tout en veillant à cequ’elle reste acceptable et réaliste. Il n’est paslogique d’attendre une demande qui ne pourraitse formuler qu’après que des dommagessuffisamment graves auront été perçus par leconsommateur. Le repérage précoce est donc, à l’initiative del’intervenant, une offre de dialogue fondé surl’auto-évaluation de sa situation par le consommateuravec l’aide du professionnel de santé.

• Il utilise communément des questionnairesstandardisés, qui doivent être validés pour usagepar des professionnels de santé définis et pour unpublic défini. Tous les questionnaires ne se valentpas, et un questionnaire valide pour une situationne l’est pas nécessairement pour une autre.

• Les questionnaires non validés doivent êtrerejetés : ils contribuent à dévaloriser la démarchedu repérage précoce en égarant à la foisprofessionnels et patients.

• Le repérage précoce est d’autant plus acceptablequ’il n’est pas ciblé sur un sous-groupe, et pasutilisé pour faire des comparaisons entre groupe.

• Il ne constitue pas un diagnostic, mais un supportpour le dialogue et un guide pour l’action: il permetde distinguer communément trois attitudes pourle professionnel de santé : soit conforter la situation,à faible risque ; soit réaliser une interventionbrève motivationnelle (IBM), permettant derenforcer la motivation et la capacité duconsommateur à modifier son comportement pouren diminuer le risque. C’est le cas lorsque lerisque est élevé mais que les réponses nesuggèrent ni dépendance ni dommage majeur;cette IBM peut être réalisée par les professionnelsde premier recours ; soit orienter vers unestructure de deuxième recours, lorsque lesréponses suggèrent une situation avec desdommages importants et/ou une dépendance.

• Les interventions brèves sont communémentciblées sur un comportement donné chez l’adulte,elles peuvent être ajustées chez le jeune enfonction de la hiérarchie de ses objectifs dechangement. L’attitude motivationnelle est doncessentielle auprès des jeunes ; la délivranced’information ne doit pas être imposée maissollicitée.

• L’orientation du jeune vers le deuxième recoursest facilitée quand la mise en place du repérage a été réalisée avec le concours de cette équipe.Il s’agit, notamment des formations assurées parcette équipe de recours. Un avantage supplémentaire est que les intervenantsaddictologues soient familiers avec l’outil utilisépar les intervenants de première ligne.L’assurance d’un étayage par les équipesspécialisées est nécessaire pour conforter lesinitiatives de repérage chez les non-spécialistes.

12. le repérage précoce et l’intervention brève 58-59

La diffusion de la DEP-ADO en France

Le questionnaire DEP-ADO37 est un outil derepérage des consommations de substancespsychoactives pour les adolescents âgés de 13 à 18 ans. L’étude ROC-ADO38 montre que cequestionnaire est particulièrement adapté auxprofessionnels de l’éducation nationale qui sontparfois en difficulté et ont besoin d’outils et deformation spécifiques pour aborder lesconsommations avec les élèves. Utilisé en France depuis 2005, il est diffuséauprès des médecins et infirmières scolairesnotamment dans le cadre des formations « RepéragePrécoce et Intervention Brève » menées parl’IPPSA. De nombreuses formations ont eu lieu,en Île-de-France d’abord, puis en Nord-Pas-de-Calais, en Picardie et en Bretagne. En 5 ans, prèsde 400 médecins et infirmières scolaires ont étéformés à l’utilisation de ce questionnaire pour lerepérage et aux interventions brèves fondées surl’entretien motivationnel. Récemment, desprofessionnels des Consultations JeunesConsommateurs ont intégré ces formations defaçon à transmettre aux deux niveaux d’intervention,des apports sur ces outils, et ainsi renforcer laconnaissance mutuelle et les liens de partenariat.L’intérêt principal de la DEP-ADO est de prendreen considération l’ensemble des consommationsde SPA (alcool et drogues illicites) et de classerles comportements en trois niveaux qui tiennentcompte de l’âge et du ressenti du jeune. L’étudemontre que les dommages potentiels sont perçus

37 DEP-ADO, Detection of alcohol and drugs problems in adolescents, RISQ(Recherche et Intervention sur les Substances Psychoactives).38 Dorothée Lécailler et al., étude ROC-ADO, « Repérer, Orienter, Conseillerles ADOlescents consommateurs en médecine scolaire », Pressemédicale, 2012, in press.

même chez les jeunes classés dans le risquefaible, ce qui facilite l’aide à l’élaboration demotivations visant à réduire les risques liés auxconsommations.L’IPPSA travaille actuellement avec le RISQ pour la construction d’une version accessiblepar Internet, accompagnée de conseils de typefeedback normatif. La DEP-ADO pourra égalementêtre utilisé dans des bornes interactives deprévention comme support à l’auto-évaluationpour les jeunes et des conseils seront générésautomatiquement suite aux réponses del’usager.

Philippe MichaudDirecteur de recherche et médecin addictologue - IPPSA

conclusion

Pour ne pas conclure !En accompagnant toutes les étapes de ce travailtrès orchestré, plusieurs rendez-vous se sontimposés !Rendez-vous avec un réseau impliqué et représentatif,rendez-vous avec des acteurs qui ont tousaccepté de regarder, partager et questionner cequ’ils font, rendez-vous enfin avec la diversitéconsidérée et valorisée.Toutes ces rencontres ont été possibles grâce àplusieurs volontés, une politique, une associativeet une humaine et professionnelle incarnée parvous tous qui avez participé à ce projet. Maisaussi grâce à ceux qui missionnés et engagés ontsu le mener jusqu’au bout.Nous avons porté, durant une année, uneattention toute particulière aux jeunes que nousrencontrons, à nos pratiques professionnelles quitentent de les accueillir, de les prévenir, de lesaccompagner ou de les soigner dans leursexpériences addictives. C’est maintenant tout un secteur qui est enmouvement autour de cette mutation adolescenteet d’une de ses expressions. Ce travail a très vite imposé d’autres rendez-vouscar dans ses multiples expériences qui l’individuentmais qui, en même temps, peuvent aussi lemettre en danger, l’adolescent convoque adulteset institutions à accuser réception et à répondre.Plus qu’aucune autre, les pratiques addictives desjeunes obligent au décloisonnement de toutes leslectures qui en sont faites, et donc des dispositifsqui les portent. Nous avons entrevu à quel point ce public et sesentourages multiples sont exigeants si l’on tented’accueillir ce qu’ils n’ont pas forcément prévud’échanger avec nous. C’est donc sur cetteexigence qu’a porté notre réflexion.

L’adolescence et les conduites qui l’accompagnentnous ont mobilisés, à l’image de la définitionqu’en donnait Victor Hugo et qui nous éloigne dela notion de crise : « l’adolescence, comme laplus délicate des transitions »…

C’est un « parcours d’orientation » que propose ceguide, vous y avez trouvé des indices : les textes,les constats, les concepts, les théories, lesmodalités d’intervention, de repérage ainsi quedes expériences de terrain. Leur assemblagepermettra à chacun de structurer comme objectifune présence pour les jeunes, dans ou hors lesmurs qui saura garantir l’accueil, les missionsmais aussi la diversité des approches.

Véronique GarguilPsychologue, Département d’addictologie Centre hospitalier Charles Perrens Bordeaux.Secrétaire générale, Fédération Addiction

60-61

Annexes

Annexe 1Les approchesthérapeutiques

LES THÉRAPIES PSYCHO-ÉDUCATIVES,COGNITIVES ET ÉMOTIONNELLES

‘ La psycho-éducation permet d’aider l’usager àse dégager des processus addictifs en identifiantson propre fonctionnement et les moyens de lemodifier pour améliorer sa qualité de vie.Elle s’appuie sur trois dimensions :‘ une dimension pédagogique : donner desinformations sur le problème rencontré et sur lesaides qui peuvent être proposées. Ces informationsvisent à faciliter la compréhension de ce à quoi lapersonne fait face et une appropriation plusefficace et responsable des aides mises à sadisposition‘ une dimension psychologique : soutenir lapersonne en l’accompagnant et en l’écoutant aufur et à mesure qu’elle exprime ses difficultés àaccepter et vivre avec ses problèmes‘ une dimension cognitive et comportementale :donner des outils concrets à la personne pourl’aider à mieux faire face à ses problèmes enapprenant à mieux gérer ses pensées, sesémotions et à poser des choix positifs par rapportà ses comportements.

1. L’approche motivationnelleL’entretien motivationnel est une approche de larelation thérapeutique (ou de la relation d’aide)fondée sur le renforcement de la motivation pourun changement de comportement. Il s’appuie surun travail combinant l’empathie et l’élaborationpar le sujet du bénéfice qu’il pourrait tirer del’adéquation entre son comportement, sesconséquences et les raisons et causes de celui-ci. Il comporte des aspects techniques, dont le plusimportant est le maniement de l’écoute réflective(fondement d’une empathie profonde et vérifiablepar le sujet), mis au service d’une posturenécessaire à l’efficacité de la démarche et aurespect de l’éthique.

Ses principes sont: le renforcement de l’autonomie,la relation de collaboration et non d’éducation, larecherche de l’élaboration personnelle autour desmotivations au changement et de leur expressionpar le sujet.Créé dans le champ de l’addiction, il étendmaintenant son apport à tous les comportementsde santé. Il a été développé de façon très importantedans les 15 dernières années, y compris dans ledomaine de la santé des adolescents.

2. Les approches cognitivesIl s’agit d’apporter des éclairages sur la place etla fonction du produit ou de la pratique dans lavie de l’usager en identifiant les élémentsdéclenchant internes (pensées, émotions,perceptions et circonstances avant et aprèsl’usage) et externes (circonstances des débuts,environnement : avec qui, où, quand) d’uncomportement ainsi que ses conséquences.L’intervention consiste ensuite à transmettre desoutils concrets qui permettent aux usagers decerner le processus de l’addiction et de le gérerde façon à réaliser leurs objectifs de changement.Les étapes de changement (Prochaska et DiClemente) sont un repère essentiel à transmettrepour permettre à l’usager de modifier de façondurable son comportement.

Des questions précises et concrètes : ‘ Pour identifier le processus de pensée : quepensiez-vous juste avant la consommation ?‘ Relier les sensations physiques et lesémotions : que ressentez-vous physiquementjuste avant de consommer ?‘ Identifier l’état émotionnel de l’adolescentavant sa consommation et repérer la fonction duproduit, par exemple, apaisement du stress :quelles types d’émotions éprouvez-vous après laprise ? ... / ...

62-63

refouler. L’objectif est de reprendre progressivementcontact avec son corps et découvrir l’émergencede ses émotions. Ce travail, en cohérence avec l’alliancethérapeutique, se fait dans le cadre d’uneindication précise et d’un objectif défini encommun (préparation examen, gestion du stress,prise de parole…). Une évaluation avec lepsychothérapeute est nécessaire avant d’y avoirrecours.

THÉRAPIE SYSTÉMIQUELe fait d’associer la famille est adapté et efficacepour des jeunes en lien étroit avec leur famille,qui est non seulement la clé du développementde l’identité mais également le rempart contredes comportements à risques suscités parl’environnement extérieur. Il s’agit d’inclure lafamille dans la prise en charge plus que d’unethérapie familiale, en privilégiant l’action de lafamille et de l’usager eux-mêmes pour que leschangements leur restent crédités. L’approchesystémique appréhende tout problème à partir dusystème relationnel dans lequel il se produit. Le problème est moins analysé comme unepathologie individuelle que comme l’expressiond’un dysfonctionnement au sein d’un systèmefamilial, les deux s’entretenant mutuellement.

Pour aller plus loin : • Le changement en psychothérapie. Approcheintégrative, E. Marc, collection Psychothérapies,Dunod 2002• Les bases de la psychothérapie. Approcheintégrative et éclectique, O. Chambon, M. Marie-Cardine, collection Psychothérapies, Dunod 2010• L'Aide-mémoire d'addictologie en 46 notions,sous la direction de A. Morel, J.P. Couteron, P. Fouilland - Collection Les outils dupsychologue, Dunod 2010

3. La gestion expérientielleLa gestion expérientielle propose une démarchequi vise essentiellement à amener l’usager àréfléchir sur le niveau de satisfaction ressentidans sa vie en tenant compte des risques dedévelopper des problèmes avec sa consommation. Il s’agit d’aider la personne à faire des choix deconsommation ou de pratique qui répondent demanière plus satisfaisante à ses besoins, à sesressources, à ses aspirations.

THÉRAPIE PSYCHODYNAMIQUELes interventions psychodynamiques sontessentielles pour une problématique identitaire,quand l’usager répond à celle-ci. L’écoute secentre sur la réalité psychique interne. Lesproblématiques rencontrées concernent le vécud’un événement traumatique (agression sexuelle,maltraitance, violence, décès etc.), les troubles del’identité, l’angoisse en lien aux problématiquesadolescentes (modification du corps, éveil de lasexualité), un état dépressif, la fonction del’usage dans la gestion des émotions.Souvent, l’adolescent est pris dans un désir demaîtrise qui accentue la tendance à refouler sesémotions sans pouvoir le reconnaître.L’intervention consiste à développer destechniques psychothérapeutiques qui visent àaméliorer l’identification et la différenciation desémotions chez les sujets présentant unemauvaise régulation émotionnelle en aidant à laprise de conscience et à la mentalisation desmouvements pulsionnels internes.

THÉRAPIE CORPORELLEPour certains usagers, un travail au niveau ducorps peut être envisagé. Les différentestechniques d’approche corporelle (relaxation,sophrologie, massage etc.) peuvent permettre demieux connaître et découvrir les sensations quiproviennent du corps et que l’usager a tendance à

ADOSPAADOlescents Substances Psycho ActivesVersion française du CRAFFT (Reynaud, Karila,Legleye 2003)

A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule(AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous ycompris) qui avait bu ou qui était défoncé ?D Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres droguespour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenirle coup ?O Vous est-il déjà arrivé d’OUBLIER ce que vousavez fait sous l’emprise de l’alcool ou d’autresdrogues ?S Consommez-vous de l’alcool et d’autresdrogues quand vous êtes SEUL(E) ?P Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES enconsommant de l’alcool ou d’autres drogues ?A Vos AMIS ou votre famille vous ont-ils déjà ditque vous deviez réduire votre consommation deboissons alcoolisées ou d’autres drogues ?Risque faible < ou = 1 - Risque modéré = 2 -Risque élevé > ou = 3.

CASTCannabis Abuse Screening Test

• Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?• Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vousétiez seul(e) ?• Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire àcause de votre consommation de cannabis ?• Des amis ou des membres de votre famillevous ont-ils déjà dit que vous devriez réduirevotre consommation ?• Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêtervotre consommation de cannabis sans y arriver ?• Avez-vous déjà eu des problèmes à cause devotre consommation de cannabis (dispute,bagarre, accident, crise d’angoisse, mauvaisrésultat à l ’école…) ?Risque faible < ou = 2 Risque modéré > ou = 3Risque élevé > ou = 6.

DEP-ADO (RISQ)Grille de dépistage de consommationsproblématiques d’alcool et de drogues chez les adolescentsPour consulter la grille de cotation et la noteexplicative : http://www.risqtoxico.ca/risq/www/dep_ado.php

Annexe 2Quelques outils de repérage

64-65

TEST DE FAGERSTRÖM

1. Quand fumez-vous votre première cigaretteaprès votre réveil ?- dans les 5 premières minutes (3) - entre 6 et 30minutes (2) - entre 31 et 60 minutes (1) - après 60minutes (0).2. Avez-vous du mal à ne pas fumer lorque c’estinterdit ? (église, bibliothèque, cinéma, etc.)- oui (1) - non (0)3. Quelle est la cigarette que vous détesteriez leplus de perdre ?- la première le matin (1) - une autre (0)4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?- 10 ou moins (0) - 11-20 (1) - 21-30 (2) - 31 ouplus (3)5. Fumez-vous davantage les premières heuresaprès le réveil que pendant le reste de la journée ?- oui (1) - non (0)6. Fumez-vous si vous êtes malade et alité lamajeure partie du jour ?- oui (1) - non (0)Scores de dépendance0-2 points : dépendance très faible, 3-4 points :faible, 5 points : moyenne, 6-7 points : élevée, 8-10très élevée.

Préciser :• avec dépendance physique : signes detolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 présents) ;• sans dépendance physique : pas de signes detolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 absents).

http://www.alcoolassistance.net/2-193-Definitions-et-classifications.php

2. SELON L’ORGANISATION MONDIALE DELA SANTE CIM-10 (1992)Certains symptômes du trouble ont persisté aumoins un mois ou sont survenus de façon répétéesur une période prolongée. Au moins trois desmanifestations suivantes sont présentes enmême temps au cours de la dernière année :• désir puissant ou compulsif d’utiliser unesubstance psychoactive• difficultés à contrôler l’utilisation de lasubstance (début ou interruption de laconsommation au niveau de l’utilisation) • syndrome de sevrage physiologique quand lesujet diminue ou arrête la consommation d’unesubstance psychoactive, comme en témoignent lasurvenue d’un syndrome de sevrage caractéristiquede la substance ou l’utilisation de la mêmesubstance (ou d’une substance apparentée) poursoulager ou éviter les symptômes de sevrage• mise en évidence d’une tolérance aux effets dela substance psychoactive : le sujet a besoind’une quantité plus importante de la substancepour obtenir l’effet désiré• abandon progressif d’autres sources de plaisiret d’intérêt au profit de l’utilisation de la substancepsychoactive, et augmentation du temps passé àse procurer la substance, la consommer ourécupérer de ses effets• poursuite de la consommation de la substancemalgré la survenue de conséquencesmanifestement nocives.

Annexe 3les critères de la dépendance

1. SELON LE DSMIVLa dépendance est un mode d’utilisationinapproprié d’une substance, entraînant unedétresse ou un dysfonctionnement cliniquementsignificatif, comme en témoignent trois (ou plus)des manifestations suivantes, survenant àn’importe quel moment sur la même période dedouze mois :

1. tolérance, définie par l’une ou l’autre desmanifestations suivantes :a. besoin de quantités nettement majorées de lasubstance pour obtenir une intoxication ou l’effetdésiré b. effet nettement diminué en cas d’usagecontinu de la même quantité de substance. 2. comme en témoigne l’une ou l’autre desmanifestations suivantes : a. syndrome de sevrage caractéristique de lasubstance b. la même substance (ou une substanceapparentée) est prise dans le but de soulager oud’éviter les symptômes de sevrage. 3. substance souvent prise en quantité supérieureou sur un laps de temps plus long que ce que lapersonne avait envisagé.4. désir persistant ou efforts infructueux pourréduire ou contrôler l’utilisation de la substance.5. temps considérable passé à faire le nécessairepour se procurer la substance, la consommer ourécupérer de ses effets.6. d’importantes activités sociales, occupationnellesou de loisirs sont abandonnées ou réduites enraison de l’utilisation de la substance.7. Poursuite de l’utilisation de la substancemalgré la connaissance de l’existence d’unproblème physique ou psychologique persistantou récurrent déterminé ou exacerbé par lasubstance.

Annexe 4le questionnaire exploratoire

66-67

Identification de la Consultation JeunesConsommateurs

1. Nom et coordonnées de la (les) structure(s)gestionnaire(s) :

2. Nom et coordonnées de la ConsultationJeunes Consommateurs :

3. Date d’ouverture de la consultation :

4. Nom et lieu des permanences ouconsultations avancées :

L’accessibilité

5. Quel est le lieu d’implantation de laconsultation ?o Dans les locaux du CSAPAo Dans un local indépendant o Adossé à une autre structure ; précisez :

6. Existe-t-il un accueil téléphonique spécifique ?o Oui o Non

7. Quels sont les horaires et jours d’ouverturede la consultation ?Lundi : Mardi :Mercredi : Jeudi : Vendredi : Samedi :

8. Quels sont les horaires et jours d’ouverturedes permanences ou des consultationsavancées ?Jour : Horaires : Jour : Horaires : Jour : Horaires : Jour : Horaires : Jour : Horaires :

9. La consultation est-elle à proximité destransports en commun ? o Oui o Non

10. Si oui, à quelle distance ?

11. Existe-t-il des critères délimitant l’accueildu public ?o Oui o Non

12. Si oui, le(s)quel(s) ? o L’âge : o Le produit ou le comportement : o Le type d’usage (usage à risque, dépendanceetc.) : o Autre ; précisez :

13. Quelle est l’origine de la demande du publicaccueilli ?Spontanéo Justiceo Milieu scolaire et étudianto Famille / entourageo Institutions et services sociauxo Secteur sanitaireo Secteur médico-socialo Médecine de villeo Monde du travailo Autre ; précisez :

Les missions

14. Quelles activités sont assurées par la CJC ? o Informationo Préventiono Évaluationo Intervention précoceo Réduction des risqueso Orientationo Soin et accompagnemento Autre ; précisez :

15. Pouvez-vous préciser les objectifsprioritaires et spécifiques de votre consultation ?

Le fonctionnement

16. Quelle est la composition de l’équipe ?ETPo Médecino Médecin psychiatreo Psychologueo Éducateuro Assistant socialo Animateur o Infirmiero Secrétaireo Autre ; préciser :

17. Y a-t-il un responsable désigné ?o Oui o Non

18. Si oui, quel professionnel :

19. Quels types de temps d’échanges sontprévus entre les professionnels de la CJC ?o Réunions de synthèseo Réunions cliniqueso Réunions d’équipeo Supervision o Autre, précisez :

L’accueil

27. Quel(s) professionnel(s) assure(nt) lepremier contact téléphonique ?o Médecino Médecin psychiatreo Psychologueo Educateuro Assistant socialo Animateur o Infirmiero Secrétaireo Autre ; précisez :

28. Quel(s) professionnel(s) assure(nt) lepremier entretien ?o Médecino Médecin psychiatreo Psychologueo Éducateuro Assistant socialo Animateur o Infirmiero Secrétaireo Autre ; précisez :

29. Le premier entretien s’effectue ?o Uniquement sur RDVo Avec ou sans RDV

30. Quel est le délai d’attente moyen pour unpremier entretien ?

31. L’entourage est-il reçu ?o Oui o Non

32. Si oui, quel entourage ?

20. La saisie d’actes est-elle spécifique(différenciée des autres actes de la structure) ?o Oui o Non

21. Existe-t-il des outils spécifiques pour la CJC ?o Oui o Non

22. Si oui, lesquels ?o Un règlement intérieuro Un livret d’accueilo Un projet thérapeutiqueo Un dossier patient spécifiqueo Des outils relatifs à la participation des usa-gers (enquêtes, CVS…)o Autre ; précisez :

23. Existe-t-il des financementscomplémentaires ?o Oui o Non

24. Si oui, lesquels ?o Éducation Nationale o Collectivités territoriales o Justiceo Prévention de la délinquance o MILDT o CUCS o ARSo Autre ; précisez

25. Existe-t-il des partenariats conventionnés ?o Oui o Non

26. Si oui, avec quel(s) partenaire(s) ?

33. Comment l’entourage est-il reçu ?o Uniquement sur RDV o Avec ou sans RDV o Uniquement avec le jeune o Avec ou sans le jeune

34. Existe-t-il un protocole spécifique pourl’accueil des mineurs ?o Oui o Non

35. Si oui, lequel ?

La prise en charge et l’accompagnement

36. Quels types de prise en chargethérapeutiques sont proposés ?o Consultation médicale avec ou sans

prescriptiono Entretien motivationnelo TCCo Soutieno Psychodynamiqueo Systémiqueo Autre ; précisez :

37. Des outils cliniques formalisés sont-ilsutilisés (grille d’évaluation etc…) ?o Oui o Non

38. Si oui, le(s)quel(s) ?

39. Quelles sont les modalités d’orientation ?

o Accompagnement physique o Accompagnement téléphoniqueo Fiche navette o Dossier o Autre ; précisez :

68-69

40. Citez les 3 principaux partenaires oudispositifs vers lesquels le public reçu estorienté ?

41. Des actions collectives sont-ellesproposées ?o Oui o Non

42. Si oui, la(s)quelle(s) ?o Groupe de parole o Atelier thérapeutiqueo Atelier thématiqueo Action de prévention interne (dans les lo-caux)o Action de prévention externe (à l’extérieur)o Autre ; précisez :

43. Concernant les actions en lien avec lajustice, dans quel cadre sont-elles menées ?o Avec la PJJo Alternative à la poursuite o Alternative à la sanctiono Réparation pénaleo Obligation de soinso Stages citoyenso Stages de sensibilisationo Autre ; précisez :

44. Des actions de réduction des risques sont-elles proposées ?o Oui o Non

45. Si oui, la(s)quelle(s) ?

46. Des actions de formation sont-ellesproposées ?o Oui o Non

47. Si oui, auprès des professionnels de quelsecteur ?

La promotion et la visibilité

48. Quels sont les outils de communication ?o Plaquetteo Site Interneto Flyero Afficheso Médias (télé, radio, journaux etc…)o Autre ; précisez :

49. Quels sont les relais de la promotion ?

Commentaires et suggestions :

Annexe 5La grille support pour les rencontres locales

Les pratiques professionnelles dans lesConsultations Jeunes ConsommateursSupport pour une réflexion collective

Objectif de la rencontre : à partir desexpériences de chacun, il s’agira de réfléchircollectivement sur le dispositif CJC autour de 3 grands axes (détaillés ci-dessous) : lefonctionnement, le partenariat, la prise encharge. L’idée étant d’identifier les évolutionsdepuis le nouveau cahier des charges, les limiteset les plus-values des expériences de chacun etde dégager des préconisations concernantl’accueil des jeunes et leur prise en charge,adaptées aux différentes modalitésd’organisations.

‘ Le fonctionnement• Le financement : existence d’un budget propre /intégration au budget global du CSAPA / nature desfinancements / type de montage. • Le personnel : existence de temps depersonnels spécifiques / catégories deprofessionnels / organisation de l’équipe /formation des professionnels. • L’organisation : créneaux d’ouverture /localisation / accès / lien avec le CSAPA /modalités d’accueil / existence de consultationsavancées ou permanences. • La visibilité : communication - accessibilité.

‘ Le partenariat• Modalités de travail en commun : les intentions /modalités d’échanges (temps de réunion…) /définition / modélisation des responsabilités etobligations. • Conventions : nature et contenu desconventions / définition des objectifs de l’action /existence de critères d’évaluation.

• Éducation Nationale : types et modalitésd’interventions (alternative à la sanction,accompagnement de la sanction, place del’entourage…) / formalisation.• Justice : types de mesures / modalités de miseen œuvre / nature du lien/ de l’articulation (enfonction des mesures) / identification comme lieuressource pour l’application des mesures,convention...• Sur le territoire : participation à la réflexion surla jeunesse avec les autres acteurs locaux /identification de la CJC comme lieu ressourcejeunes.

‘ La prise en charge• Entourage : modalités d’accueil de l’entourage /types d’actions proposées / nature del’accompagnement / existence d’un protocole(formalisation).• Prise en charge individuelle : modalité d’accueil /durée du suivi / critères d’orientation / types deprise en charge proposées / existence d’outilscliniques / outils d’évaluation du soin.

‘ Autres activités de la CJC : actions depréventions / actions de RDR / interventionprécoce / actions auprès des adultes / autrestypes d’intervention (éducatif...) / spécificités dela prise en charge dans le cadre de mesure dejustice.

... / ...

70-71

Les structures rencontrées

Association Le Triangle - Nantes ALiA - AngersLa Rose des Vents - Saint Nazaire SIH CCAAT 53 - LavalAssociation La Métairie - La Roche sur Yon Association Montjoie - Le Mans Centre Hospitalier - Arcachon Caan’abus - Bordeaux Caan’abus - le TeichCaan’abus - LibourneBearn Addiction - PauCentre Hospitalier - BlayeAssociation La Verrière - Agen ANPAA 22 - Saint Brieuc Centre Hospitalier CSAPA - DinanCentre Hospitalier CSAPA - LannionAssociation Douar Nevez - Lorient EPSM CSAPA - QuimperCentre Hospitalier CSAPA - Saint-MaloANPAA 70/ L’ESCALE - Vesoul Soléa- BesançonANPAA 25 - BesançonAltau - MontbeliardCentre Hospitalier CSAPA - PontarlierAssociation Charonne - ParisAssociation Ressources - Juvisy-sur-OrgeEPS CSAPA Liberté - Bourg la ReineCentre Hospitalier CSAPA Espace - ArpajonCentre Hospitalier CSAPA Le Carrousel - MelunOppélia Essonne Accueil - MassyOppelia Essonne Accueil - EvryAPS Contact - Provins Espace du possible - Lille Espace du possible - Roubaix

Espace du possible - MaubeugeAssociation Para-chute - BailleulCentre Hospitalier Centre Ephémère - LensCentre hospitalier UAST - Hénin-BeaumontLe Cèdre Bleu - Villeneuve D’AscqLe Cèdre bleu - ArmantièreAssociation ABCD - CalaisAssociation ABCD - Saint OmerAssociation Michel - DunkerqueCentre hospitalier Le PARI - LilleAssociation GREID - ValencienneCCAS Emergence - CambraiAssociation Spiritek - LilleGroupe Pascal - GravelinesSOS DI - ArlesAMPTA - Marseille AMPTA - MartiguesANPAA 05 - GapCentre Hospitalier CSAPA - CannesSOS DI - Avignon ANPAA 83 - ToulonAPLEAT - Orléans 45ARIA - LyonSDIT - Châlon sur Saône

rédaction : Emma tarlevé, chargée de projete.tarleve@federationaddiction.fr - 01 42 28 83 35

conception graphique Carole Peclersimpression La Petite Presse, Le Havre, Seine-Maritime, Haute-Normandieachevé d’imprimer avril 2012

9 rue des Bluets 75011 Pariscontact 01 42 28 65 02Liste des unions régionales sur www.federationaddiction.fr

Pratique(s