Faut-il ou non traiter les

enfants porteurs

chroniques des virus des

hépatites B ou C?

•Evolution spontanée

•Résultats des traitements

•Recommandations

•Discussion

HEPATITE B

Transmission chez l’enfant

•PERINATALE

•Parentérale

•intrafamiliale

HEPATITE B

Transmission périnatale

• 2) mère porteuse chronique de l’Ag HBs

- si Ag HBe +: transmission: 90% enfant porteur chronique: 90%

- si Ag HBe -: contamination possible

HEPATITE B

Transmission périnatale

Risques pour l ’enfant

• Hépatite aiguë

ictérique fulminante

inapparente

• Hépatite chronique

persistante active cirrhose

hépatocarcinome

HISTOIRE DE VANESSA M…

*10 ans- Fontainebleau

* « aurait eu un gros foie »

*anorexie-douleurs abdominales

*hépatomégalie monstrueuse

*transaminases 1.5xN

*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml

*AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +

FAMILLE M…

Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +

Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT

Traits principaux

• Transmission intra-familiale

• Pas ou peu de signes cliniques

• Pas de parallélisme bio / histo

• Risque principal:

HEPATOCARCINOME

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT

Evolution naturelle

Phase replicative

• Clinique: asymptomatique

hépato et/ou splénomégalie

• Biologie: transaminases +/- élevées

Ag HBe +, ADN HBV +

• Histologie: bénigne 85% des cas

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT

Histologie du foie (292 enf, TGP>N)

(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)

Hépatite Enfants %

Persistante 102 34

Lobulaire 14 5

Active modérée 127 43

Active sévère 39 13

Cirrhose 10 3

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT

Evolution naturelle

Phase non replicative

• Clinique: asymptomatique

• Biologie: transaminases normales ADN HBV - (sauf PCR) AgHBe -, Ac anti HBe + Ac anti HBs tardif

• Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose)

HEPATITES B CHRONIQUES

Particularités chez l’enfant (1)

• La phase de réplication active est

d’autant plus brève que la maladie est

sévère

• L’évolution vers la cirrhose se fait en

règle dès les premières années

• Il est très rare d’observer une évolution

cirrhogène au moment de la séro-

conversion e / anti e

HEPATITES B CHRONIQUES

Particularités chez l’enfant (2)

• La cirrhose est une forme d’extinction de

l’activité de la maladie

• Les réactivations sont exceptionnelles en

dehors d’un traitement

immunosuppresseur

• Les signes histologiques de cirrhose

peuvent disparaître avec le temps

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT

Complications

• Glomérulonéphrites

• Surinfection D (delta)

• Cirrhose

• Carcinome hépatocellulaire

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT

Glomérulonéphrites

• Protéinurie +/- syndrome néphrotique

• Histologie: GN extra-membraneuse

• Dépôts d’AgHBe

• Normalisation spontanée de la protéinurie (moy: 30 mois) // à la séroconversion e

• # 2% insuffisance rénale

• IFN?? Lamivudine????

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT

Hépatocarcinome

• 32 / 1623 enfants suivis pour hépatite chronique B

• Mère Ag HBs +: 70-100%

• Le plus jeune: 3 ans

• Série de Taïwan: Cirrhose: 96 Pas de cirrhose: 39

• Ag HBe -: 82/116

HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT

Traitements

TYPE interféron lamivudine

DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j

3/sem s/c per os

DUREE 6 mois 1 an ou +

Séro-conversion

e/anti e :

traités 28% 22%

contrôles 14% 13%

Effets secondaires modérés mutants

TRAITEMENT DES HEPATITES

CHRONIQUES B

Justification chez l’enfant

• HATER L’ARRET DE LA

REPLICATION DANS LES

FORMES LES PLUS GRAVES

• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU

FOIE

Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées

avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)

HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT

•« Drug therapy is usually

not recommended for

children…. »

LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar,

Lancet, 373;2009:582-92

HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT

(très rares) Indications du traitement antiviral

• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie chez un porteur chronique Lamivudine

• Traitement d’une glomérulopathie sévère IFN

• Prévention de la réinfection post transplantation Lamivudine

• Hépatite histologiquement sévère n’évoluant pas spontanément vers la séroconversion e/anti e IFN

Hépatite chronique B chez l’enfant

Attitude pratique (1)

Enfants

• Adoptés venant de zones d’endémie

• Familles originaires de zones

d’endémie

• Porteur du virus B dans la famille

• Fortuit…

Hépatite chronique B chez l’enfant

Attitude pratique (1) (virus D <0)

Transaminases >3N <3N <2N

(>6mois)

Réplication + + -

(>6mois)

Biopsie +/- - -

Traitement +/- - -

Hépatite chronique B chez l’enfant

Attitude pratique (2)

• Enquête familiale et vaccination

• Dépistage de l’hépatocarcinome:

tous les six mois

alpha foeto protéine

échographie du foie

Hépatite chronique B chez l’enfant

Conclusion

• Peu ou pas de symptômes

• Gravité histologique en général modérée

• Risque majeur: hépatocarcinome

• Efficacité incertaine des traitements

• PREVENTION+++

Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant

Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible

endémie

(Zanetti et coll, Lancet 2005)

•En Italie

•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12

ans depuis 1991

*Hépatite aiguë B dans la population des

15-24 ans:

1990 2003

17/100.000 <1/100.000

Prévalence de l’AgHBs chez les enfants d’Alaska : de

1988 à 2008. (McMahon BJ, Hepatology 2011)

Incidence annuelle du cancer primitif du foie

chez les enfants d’Alaska (McMahon BJ, Hepatology 2011)

HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT

Modes de contamination

•Transfusion

•Périnatale

HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS

Histologie du foie Enfants / Adultes

(Garcia-Monzon et al , 1998)

Score de Scheuer Enfants Adultes p

Inflammation 0,6 3,2 <0,001

Fibrose 0,5 2,6 <0,001

Score global 1, 1 5,8 <0,001

Maladie modérée (%) 100 44

sévère (%) 0 56

HEPATITE CHRONIQUE C

POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme

Vogt et al (NEJM 1999)

458 enfants CEC avant 1991

67 anti VHC+

Recul: 12-27 ans (m: 20)

30 ARN VHC<0

guéris spontanément

TGP N

37 ARN VHC >0

TGP Fibrose

N >N NON OUI

36 1 14 3

HEPATITE CHRONIQUE C

POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme (2)

Casiraghi et al (Hepatology 2004)

31 nouveau-nés minitransfusion

18 anti VHC+

Recul: 30 ans

2 ARN VHC<0

guéris spontanément

TGP N

16 ARN VHC >0

TGP Fibrose (/6)

< 1.5 N >1.5N 0-1 3-4

14 2 9 2

• ARN sérique du VHC positif

après 1 mois

• Anticorps sériques anti-VHC

positifs après 18 mois

TRANSMISSION DU VHC

DE LA MERE A SON ENFANT

Critères de contamination de l ’enfant

TRANSMISSION DU VHC

DE LA MERE A SON ENFANT

Présentation clinique

• #100% asymptomatique

• Découverte fortuite ou d’examen

de principe

TRANSMISSION DU VHC

DE LA MERE A SON ENFANT

Evolution à moyen terme (114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)

ARN VHC ALAT ENFANTS

< 0 N 20

> 0 N 36

> 0 1-2 x N 42

> 0 > 2 x N 16

Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH-

0

2

4

6

8

10

12

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

AGE (mois)

Tra

nsam

inases A

LA

T (

xN

)

+ - + + - - - - ARN-VHC

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AGE (années)

TR

AN

SA

MIN

AS

ES

AL

AT

(u

i/l)

ARN VHC: + + + + + +

OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-

Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant

Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;

Bicêtre 93-05)

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AGE (années)

Méd

ian

e d

es A

LA

T (

UI/L

)

HEPATITE C CHEZ L’ENFANT Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)

121 enfants (94 mère-enfant)

Âge moyen: 10 ans

IMC > 95%: 1 sur 4

ALAT normale: 1 sur 3

Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir)

0-1 2-4

4.7 / 18 114 enf 7 enf

11-16 ans

tous obèses

HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT

Traitement par interféron et ribavirine

1IFNa2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84%

+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64

2PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100%

+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25

Enfants/ Réponse durable*

tr.verticale Génotype

1 2 ou 3

*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement

1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005

2: Wirth et coll Hepatology 2005

Hépatite chronique C chez l ’enfant

Effets secondaires du traitement

• Clinique

• Pseudo-grippe 80%

• Troubles digestifs 30%

• Perte de poids 15-25%

• Alopécie 15-25%

• Modification

de l ’humeur 15-25%

• Dépression 13%

• Biologie

• Neutropénie 55%

• Ac anti thyroïde 15%

• Insuffisance

thyroïdienne

permanente 3/180

• Diabète sucré 2/180

• Anémie < 10 g/dl 12/180

Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C

Conclusion

• Guérison spontanée espérée dans 20%

des cas jusqu’à 2-3 ans

• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après

2-3 ans

• Bénignité à court, moyen (et long?) terme

dans la (quasi) totalité des cas

• Efficacité du traitement # adultes

MAIS effets secondaires

Faut-il ou non traiter les enfants porteurs

chroniques des virus des hépatites B ou C?

Hépatite B : non sauf cas particuliers

Hépatite C: non sauf si nouveau traitement

avec moins d’effets secondaires

-Quel est l’impact d’un traitement anti-hépatite sur la qualité de vie d’un enfant (par rapport à un enfant non malade par exemple)?

-Comment cela s’impacte-t-il dans son parcours scolaire, ses relations sociales, sa sexualité?

-Y a–t-il des similarités avec les enfants infectés par le VIH-sida?

Question 1

Question 2

Les hépatites doivent-elles

être considérées

comme des maladies graves?

Question 3

Comment explore-t-on l’état du foie?

Quelles sont les alternatives

à la biopsie?

Question 4

Dans quelle mesure les enfants

infectés par une hépatite

représentent-ils l’échec de la

prévention?

Question 5

Les enfants adoptés sont-ils plus

fortement exposés aux infections?

Question 6

Faut-il aussi avoir peur

du cancer chez les enfants?

Question 6

Faut-il penser à la greffe et

quel est le taux de recours annuel?

Question 7

Quelle place

pour l’accompagnement

des parents?

Question 8

Quels sont les traitements

des enfants dans les pays

en voie de développement?

Question 9

Quelles seraient les actions

prioritaires à faire en Afrique?

Question 10

Quelle est la morbidité

de cette pathologie?