Faculté de Médecine de PoitiersSeptembre 2009Dr Laura Serrano

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald_5_guide_tr_final_web_juillet_2007.pdf

CAS N°1

Mr T. jeune homme de 26 ans Pas d’ATCD notable, fumeur Un samedi soir après une soirée un peu arrosée Se présente spontanément aux urgences, sur ses pieds

pour des palpitations évoluant depuis une heure

Examens

Clinique: TA=12/8, SAT=98% en AA, RAS

Biologie: alcool=1.9g/l, TSH=1.5, D-dimères=230

Radio de thorax: RAS

ECG: ->

ETT: pas de cardiopathie

Diagnostic

Premier épisode de FA isolée, bien tolérée, favorisée par une alcoolisation aigue, chez un jeune homme sans cardiopathie sous-jascente

justification

Terrain: homme jeune, Contexte: alcoolisation aigue, almcoolémie= 1,9g/l

Premier épisode (pas d’ATCD) ECG: tachyarythmie à QRS fins, trémulations de la ligne

isolélectrique, réalisant des ondes p’ ou f’ de FA, cadence ventriculaire moyenne 120bpm

Bonne hémodynamique, pas de SC IVG, TA normale à 120/80 mmHg

Pas de cardiopathie à l’ETT

Conduite à tenir Hospitalisation aux lits porte des urgences Mise en condition:

VVP pour réhydratation IVL par du polyionique

« Laisser cuver dans un coin » Traitement spécifique de la FA

Pas de réduction immédiate, si la FA ne se réduit pas spontanément: réduction médicamenteuse

(Cordarone 3cp, Flécaïne 2cp)

Anti-coagulation efficace par HNF, 5000UI IVDL puis 500UI/KG/jour IVSE

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement

Facteurs favorisants la FA Cardiaques:

HTA, Valvulopathies mitrales, VVLP Ao, Tc… Cardiopathie: dilatée, ischémique Post-chirurgie cardiaque, myocardite, CPA, CPC, Cardiopathie congénitales, maladie rythmique de l’oreillette

Extracardiaques Hyperthyroidie Phéochromocytome Bronchopathie, IR, EP Dyskaliémie Déhydratation, anémie, hypovolémie Alcoolisation aigue ou chronique

Dans le cas de notre patient: alcoolisation aigue

Traitement de sortie

Diminuer les excitants: OH, café, thé, tabac… Pas de ttt anticoagulant ou anti-agrégant au long court

mais poursuite uniquement d’un TAC 1 mois

1. Préviscan® 20mg: 1cp par jour (le soir) QSP INR entre 2 et 3

2. Lovenox®: 0,8ml deux fois par jour en injection sous-cutanée jusqu’à ce que le préviscan soit efficace, c’est-à-dire, que deux INR successifs soient entre 2 et 3

Signature et cachet du médecin

M.T…DDNPoids =80Kg

Dr SERRANOCHU POITIERSNuméro ADELI

Faire faire par une IDE au domicile l’injection sous-cutanée de lovenox® 0,8ml deux fois par jours, jusqu’à ce que le préviscan soit efficace, c’est-à-dire, que l’INR soit entre 2 et 3.

Faire faire par une IDE à domicile, un dosage de l’INR toutes les 48h, jusqu’à ce que l’INR soit entre 2 et 3, puis une fois par semaine pendant un mois.

Résultats à adresser au médecin traitant. Signature et cachet du médecin

M. T…DDNPoids=80kg

Dr SERRANONuméro ADELI

Définitions

La FA est caractérisée par l’ECG

La FA récidivante, ou paroxystique: se termine spontanément en moins de 7 jours, généralement en moins de 48h, avec des récidives entrecoupés d’épisodes en RS

La FA persistante nécessitant un CEE ou un ttt pharmacologique pour être réduite, avec des récurrences (>7 jours) entrecoupées d’épisodes en RS

La FA permanente, la cardioversion est inefficace ou non envisagée

Classification du risque embolique

FA Valvulaire: RM, Prothèse Valvulaire

FA non valvulaire: Critères cliniques et ETT: CHADS 2

CliniquesCardiaques: atcd d’OAP ou FeVG < ou = 35% 1ptHTA 1ptAge> ou = 75ans 1ptDiabète 1ptStroke: AVC ou AIT ou Embolie 2pts

ETT: fevg < ou = 35% 1pt ETO: thrombus auriculaire ou contraste spontané 1pt

Conduite à tenir thérapeutique

Toujours se poser les mêmes questions: 1. quel ttt anti thrombotique choisir avant et après réduction (Succès

ou échec) ? Rien/AAPq/ AVK? 2. quel Anti arythmique choisir? Ralentir ou réduire?

a. Ralentir: quel bradycardisant? b. Réduire:

Comment? Quel ttt de fond pour prévenir de la récidive?

Traitement anticoagulant

Toute FA découverte de façon récente doit être anticoagulée Après une éventuelle réduction on doit ANTICOAGULER le patient

pdt 1 mois Au terme de ce mois la poursuite du ttt anti thrombotique doit être

calculée selon les critères de risque embolique

1. FA valvulaire TAC au long court INR entre 2.5 et 3.5

2. FA non valvulaire CHADS > ou = 2 TAC INR 2 à 3 CHADS = 1 TAC INR 2 à 3 ou Aspirine 75 à 325 mg/j CHADS= 0 Aspirine 75 à 325 mg/j

CAS CLINIQUE N°2

Mme P, 82 ans

ATCD: FA paroxystique, CMH avec fuite mitrale grade 3/4, ttt AVK au long cours

Amenée par le SAMU pour palpitations, et dyspnée brutale depuis ce matin

CLINIQUE

TA=10/6cmHg

FC=110 rythme irrégulier

SAT=92% sous O2 10 l au masque

Crépitants diffus, turgescence jugulaire

Bilan initial

Bilan biologique

INR=2.6

BNP=1800 pg/ml

TROPO=0.1

PO2=86mHg PCO2=47mmHg PH=7.29

ECG

Radio de thorax

Diagnostic

OAP et IVD sur nouvel épisode de FA paroxystique (probablement

anginogène asymptomatique) sur cardiopathie hypertrophique et

valvulaire chez une femme de 82 ans

Justification: Pour la FA:

Terrain: femme de 82 ans, ATCD FA paroxystique, ECG: tachyarythmie à QRS fins, F’ de FA,

Pour l’OAP: clinique: dyspnée brutale, désaturation importante sous O2 au masque, crépitants bilatéraux, biologie: gds: hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire, BNP:1800pg/ml RP: syndrome alvéolo-interstitiel diffus bilatéral, surcharge vasculaire bilatérale

Pour l’IVD: TJ Pour le caractère anginogène asymptomatique:

pas de douleur thoracique ECG: sous-décalage du segment ST en DII, DIII, aVf, de

V4àV6)

Rapidement la situation se dégrade

TA=7o/5o mmHg

FC=130

SAT=78% sous O2 au masque Haute concentration.

diagnostic

État de choc cardiogénique et OAP massif compliquant une AC/FA paroxystique Hypotension artérielle Tachycardie Désaturation très importante, malgré le masque HC

= OAP

Marbrures, cyanose, oligurie, = EDC Cardio DRA (tirage supraclaviculaire, respi abdominale)

=OAP

EDC Cardiogénique

Conduite à tenir Hospitalisation en urgence en service de réanimation ou USIC Mise en condition: 2VVP de bon calibre, Scope, position semi-

assise, O2 nasal (masque à HC O2 puis VNI) qsp SaO2> 95%

Traitement étiologique de l’EDC et de l’OAP: CEE après sédation brève

Traitement symptomatique de l’EDC: Dobutamine (jamais de remplissage dans un EDC Cardio)

Traitement symptomatique de l’OAP: diurétiques IVD puis IVSE type Diurétiques de l’anse de Henlé

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du ttt

Quelle aurait été votre conduite à tenir si l’INR était à 1.3

Quelle aurait été votre conduite à tenir si l’INR était à 1.3

CEE après sédation brève

car l’EDC = urgence vitale

Classification du risque embolique

FA Valvulaire: RM, Prothèse Valvulaire

FA non valvulaire: Critères cliniques et ETT: CHADS 2

CliniquesCardiaques: atcd d’OAP ou FeVG < ou = 35% 1ptHTA 1ptAge> ou = 75ans 1ptDiabète 1ptStroke: AVC ou AIT ou Embolie 2pts

ETT: fevg < ou = 35% 1pt ETO: thrombus auriculaire ou contraste spontané 1pt

Score de notre patiente

Patiente valvulaire= probable dilatation OG=AVK au long cours

CHADS 2= 2 =AVK au long cours Age= 1 OAP=1

CAS CLINIQUE 3

Mr M, 54 ans

ATCD: HTA, Diabète type II

Depuis une semaine, dyspnée croissante, se présente aux urgences de cardiologie

EXAMEN CLINIQUE

TA=16/9cmHg FC=100 BPM rythme irrégulier SAT=95% AA Crépitants 2 bases, OMI, petit RHJ

Bilan initial Biologie

TSH=0.9 D-dimères=120 Tropo=0 SaO2=91% AA

ETTHVG sur HTA FE=60%, IM grade1

Radio de thorax Sub OAP

ECG

Conduite à tenir immédiate Hospitalisation en cardiologie en urgence Mise en condition Traitement en relation avec la FA:

Anticoagulation par HNF relai AVK Ralentir la FA car IC (digoxine initialement, puis BB, ou ICa quand

l’IC est traitée) Pas de réduction immédiate car FA >72 heures (risque de thrombus dans l’OG, et de migration du tthrombus à la réduction)

3 semaines d’anticoagulation efficace Ou ETO recherche de thrombus

Traitement symptomatique de l’IC: diurétiques, +/- TNT, (puis après le phase aigue d’IC: IEC)

Puis CEE

Surveillance

ETO 1

ETO après 3 semaines anticoagulant

ETO Thrombus dans l’auricule gauche

PEC

Pas de réduction immédiate, risque embolique majeur

1. ralentir la FA pour diminuer le risque d’IC

2. AVK efficaces (INR entre 2 et 3)

3. contrôle ETO dans trois semaines d’AVK (faire doser INR une fois par semaine)

Essayer d’abord le contrôle du rythme pour les patients avec FA persistante si:-Jeunes-Symptomatiques-FA secondaire à une cause favorisante traitée ou corrigée-IC congestive

Essayer d’abord le contrôle de la FC pour les patients avec FA persistante si:-Agés de plus de 65 ans-Coronariens-contre-indication au TAARécusés pour la cardioversion