Académie d’Orléans –Tours

Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2014 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat Spécialité Médecine Générale

Par

AURELIE BARTHABURU (NEE MARCHAND)

Née le 24/03/1983

A Provins

Présentée et soutenue publiquement le 23 juin 2014

COMPREHENSION DE LEUR TRAITEMENT DE FOND PAR DES PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS

A RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET APTITUDE DES MEDECINS A ESTIMER CE NIVEAU DE

CONNAISSANCE :

UNE ETUDE EXPLORATOIRE TRANSVERSALE DESCRIPTIVE EN MEDECINE GENERALE

Jury

Président de Jury : Madame le Professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz

Membres du jury : Monsieur le Professeur François Maillot

Monsieur le Professeur Emmanuel Rusch

Monsieur le Docteur Pierre Archambault

05 mai 2014

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN

Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS

Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie

Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales

Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université

Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE

Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET

Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Patrick CHOUTET

Professeur Guy GINIES

Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Etienne LEMARIE

Professeur Chantal MAURAGE

Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT

Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES

MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI

A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI

J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J.

LANSAC – J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H.

METMAN – J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph.

RAYNAUD – JC. ROLLAND – Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D.

SAUVAGE - M.J. THARANNE – J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel ....................................... Radiologie et Imagerie médicale

ANDRES Christian .................................. Biochimie et Biologie moléculaire

ANGOULVANT Denis ........................... Cardiologie

ARBEILLE Philippe ................................ Biophysique et Médecine nucléaire

AUPART Michel ..................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

BABUTY Dominique .............................. Cardiologie

Mme BARILLOT Isabelle ................................ Cancérologie ; Radiothérapie

M. BARON Christophe ................................. Immunologie

Mme BARTHELEMY Catherine ...................... Pédopsychiatrie

MM. BAULIEU Jean-Louis ............................. Biophysique et Médecine nucléaire

BERNARD Louis ................................... Maladies infectieuses ; maladies tropicales

BEUTTER Patrice ................................... Oto-Rhino-Laryngologie

BINET Christian ...................................... Hématologie ; Transfusion

BODY Gilles ........................................... Gynécologie et Obstétrique

BONNARD Christian .............................. Chirurgie infantile

BONNET Pierre ...................................... Physiologie

Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ........ Physiologie

MM. BOUGNOUX Philippe ............................ Cancérologie ; Radiothérapie

BRILHAULT Jean................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique

BRUNEREAU Laurent ............................ Radiologie et Imagerie médicale

BRUYERE Franck................................... Urologie

BUCHLER Matthias ................................ Néphrologie

CALAIS Gilles ........................................ Cancérologie ; Radiothérapie

CAMUS Vincent ..................................... Psychiatrie d’adultes

CHANDENIER Jacques .......................... Parasitologie et Mycologie

CHANTEPIE Alain ................................. Pédiatrie

COLOMBAT Philippe ............................. Hématologie ; Transfusion

CONSTANS Thierry ............................... Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement

CORCIA Philippe .................................... Neurologie

COSNAY Pierre ...................................... Cardiologie

COTTIER Jean-Philippe .......................... Radiologie et Imagerie médicale

COUET Charles ....................................... Nutrition

DANQUECHIN DORVAL Etienne ......... Gastroentérologie ; Hépatologie

DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........... Chirurgie digestive

DE TOFFOL Bertrand ............................. Neurologie

DEQUIN Pierre-François ......................... Thérapeutique ; médecine d’urgence

DESTRIEUX Christophe ......................... Anatomie

DIOT Patrice ........................................... Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ... Anatomie & Cytologie pathologiques

DUMONT Pascal .................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

EL HAGE Wissam .................................. Psychiatrie adultes

FAUCHIER Laurent ................................ Cardiologie

FAVARD Luc ......................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique

FOUQUET Bernard ................................. Médecine physique et de Réadaptation

FRANCOIS Patrick ................................. Neurochirurgie

FROMONT-HANKARD Gaëlle .............. Anatomie & Cytologie pathologiques

FUSCIARDI Jacques ............................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

GAILLARD Philippe ............................... Psychiatrie d'Adultes

GOGA Dominique ................................... Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie

GOUDEAU Alain .................................... Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUPILLE Philippe................................ Rhumatologie

GRUEL Yves .......................................... Hématologie ; Transfusion

GUERIF Fabrice ...................................... Biologie et Médecine du développement et de la reproduction

GUILMOT Jean-Louis ............................. Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire

GUYETANT Serge ................................. Anatomie et Cytologie pathologiques

HAILLOT Olivier .................................... Urologie

HALIMI Jean-Michel .............................. Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique)

HANKARD Régis ................................... Pédiatrie

HERAULT Olivier .................................. Hématologie ; transfusion

HERBRETEAU Denis ............................. Radiologie et Imagerie médicale

Mme HOMMET Caroline ................................. Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement

MM. HUTEN Noël ........................................... Chirurgie générale

LABARTHE François ............................. Pédiatrie

LAFFON Marc ........................................ Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

LARDY Hubert ....................................... Chirurgie infantile

LASFARGUES Gérard ............................ Médecine et Santé au Travail

LAURE Boris .......................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

LEBRANCHU Yvon ............................... Immunologie

LECOMTE Thierry ................................. Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

LESCANNE Emmanuel .......................... Oto-Rhino-Laryngologie

LINASSIER Claude ................................. Cancérologie ; Radiothérapie

LORETTE Gérard ................................... Dermato-Vénéréologie

MACHET Laurent ................................... Dermato-Vénéréologie

MAILLOT François ................................. Médecine Interne

MARCHAND-ADAM Sylvain ................ Pneumologie

MARRET Henri ...................................... Gynécologie et Obstétrique

MARUANI Annabel ................................ Dermatologie

MEREGHETTI Laurent ........................... Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

MORINIERE Sylvain .............................. O.R.L.

MULLEMAN Denis ................................ Rhumatologie

PAGES Jean-Christophe .......................... Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles .................................. Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique

PATAT Frédéric ...................................... Biophysique et Médecine nucléaire

PERROTIN Dominique ........................... Réanimation médicale ; médecine d’urgence

PERROTIN Franck .................................. Gynécologie et Obstétrique

PISELLA Pierre-Jean............................... Ophtalmologie

QUENTIN Roland ................................... Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

ROBIER Alain......................................... Oto-Rhino-Laryngologie

ROINGEARD Philippe ............................ Biologie cellulaire

ROSSET Philippe .................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique

ROYERE Dominique............................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

RUSCH Emmanuel .................................. Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention

SALAME Ephrem ................................... Chirurgie digestive

SALIBA Elie ........................................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria .................. Biophysique et Médecine Nucléaire

MM. SIRINELLI Dominique............................ Radiologie et Imagerie médicale

THOMAS-CASTELNAU Pierre .............. Pédiatrie

Mme TOUTAIN Annick ................................... Génétique

MM. VAILLANT Loïc ..................................... Dermato-Vénéréologie

VELUT Stéphane .................................... Anatomie

WATIER Hervé ....................................... Immunologie.

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie .......... Médecine Générale

PROFESSEURS ASSOCIES

MM. HUAS Dominique ................................... Médecine Générale

LEBEAU Jean-Pierre ............................... Médecine Générale

MALLET Donatien ................................. Soins palliatifs

POTIER Alain ......................................... Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ANGOULVANT Théodora...................... Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie

M. BAKHOS David ...................................... O.R.L.

Mme BAULIEU Françoise ............................... Biophysique et Médecine nucléaire

M. BERTRAND Philippe .............................. Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication

Mme BLANCHARD Emmanuelle ................... Biologie cellulaire

BLASCO Hélène ..................................... Biochimie et biologie moléculaire

MM. BOISSINOT Eric ..................................... Physiologie

DESOUBEAUX Guillaume ..................... Parasitologie et mycologie

Mme DUFOUR Diane ...................................... Biophysique et Médecine nucléaire

M. EHRMANN Stephan ............................... Réanimation médicale

Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie .... Anatomie et Cytologie pathologiques

M. GATAULT Philippe ................................ Néphrologie

Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ................. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUILLEUX Valérie .............................. Immunologie

MM. GYAN Emmanuel ................................... Hématologie, transfusion

HOARAU Cyrille .................................... Immunologie

HOURIOUX Christophe .......................... Biologie cellulaire

Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique ................. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

LE GUELLEC Chantal ............................ Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique

MACHET Marie-Christine ...................... Anatomie et Cytologie pathologiques

MM. PIVER Eric .............................................. Biochimie et biologie moléculaire

ROUMY Jérôme ...................................... Biophysique et médecine nucléaire in vitro

Mme SAINT-MARTIN Pauline ........................ Médecine légale et Droit de la santé

MM. SAMIMI Mahtab ..................................... Dermatologie

TERNANT David .................................... Pharmacologie – toxicologie

Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie .. Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière

M. VOURC’H Patrick ................................... Biochimie et Biologie moléculaire

MAITRES DE CONFERENCES

Mmes BOIRON Michèle .................................... Sciences du Médicament

ESNARD Annick .................................... Biologie cellulaire

M. LEMOINE Maël ...................................... Philosophie

Mme MONJAUZE Cécile ................................. Sciences du langage - Orthophonie

M. PATIENT Romuald ................................. Biologie cellulaire

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE

Mmes HUAS Caroline ....................................... Médecine Générale

RENOUX-JACQUET Cécile ................... Médecine Générale

M. ROBERT Jean ......................................... Médecine Générale

CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM

M. BOUAKAZ Ayache ................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

Mmes BRUNEAU Nicole .................................. Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

CHALON Sylvie ..................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

MM. COURTY Yves ....................................... Chargé de Recherche CNRS – U 618

GAUDRAY Patrick ................................. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

GOUILLEUX Fabrice ............................. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

Mmes GOMOT Marie ........................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

HEUZE-VOURCH Nathalie .................... Chargée de Recherche INSERM – U 618

MM. LAUMONNIER Frédéric......................... Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930

LE PAPE Alain ........................................ Directeur de Recherche CNRS – U 618

Mmes MARTINEAU Joëlle ............................... Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

POULIN Ghislaine .................................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour la Faculté de Médecine

Mme BIRMELE Béatrice.................................. Praticien Hospitalier (éthique médicale)

M. BOULAIN Thierry .................................. Praticien Hospitalier (CSCT)

Mme CRINIERE Lise ....................................... Praticien Hospitalier (endocrinologie)

M. GAROT Denis ......................................... Praticien Hospitalier (sémiologie)

Mmes MAGNAN Julie ....................................... Praticien Hospitalier (sémiologie)

MERCIER Emmanuelle ........................... Praticien Hospitalier (CSCT)

Pour l’Ecole d’Orthophonie

Mme DELORE Claire ...................................... Orthophoniste

MM. GOUIN Jean-Marie.................................. Praticien Hospitalier

MONDON Karl ....................................... Praticien Hospitalier

Mme PERRIER Danièle ................................... Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie

Mme LALA Emmanuelle.................................. Praticien Hospitalier

M. MAJZOUB Samuel ................................. Praticien Hospitalier

Remerciements :

J’exprime mes profonds remerciements à mon directeur de thèse, le Docteur Pierre

Archambault pour l’aide compétente qu’il m’a apportée, ses conseils avisés, sa gentillesse, sa

disponibilité et sa patience pour ce travail commencé depuis longtemps…

Je remercie les professeurs Anne-Marie Lehr-drylewicz, François Maillot et Emmanuel Rusch

pour leur disponibilité et l’intérêt qu’ils portent à mon travail.

Je remercie les médecins généralistes d’avoir participé à la réalisation de mon travail de thèse.

Je remercie plus particulièrement les docteurs Marie-Laure Archambault, François

Guillemont, Philippe Rosquet, et Marie-Véronique Constant, de m’avoir accompagnée dans

l’apprentissage du métier de médecin généraliste et d’avoir partagé leur expérience au profit

de mon futur exercice. Un grand merci aux docteurs Julien Lefrançois et Antoine Bastier qui

m’ont permis de débuter ma carrière médicale dans les meilleures conditions.

Je remercie tous les patients qui m’ont reçue et qui ont pris le temps de répondre à mes

questions.

Je remercie mon mari, Brice pour son soutien, sa patience, ses conseils et ses encouragements

tout au long de ces années d’études, à sa présence qui est un réconfort quotidien. Un grand

merci à Clara, mon amour de fille, qui a participé au retard de ma thèse en arrivant dans nos

vies.

Je remercie ma famille pour leur soutien et la confiance qu’ils m’ont accordés au cours de

mes études.

Je remercie toutes mes amies, et futures confrères, rencontrées sur les bancs de la faculté ou

sur les terrains de stage, Céline, Laetitia, Marie-Laure, Stéphanie, Marine et charlotte pour les

rires, les pleurs, les questionnements, les moments de folie, les moments de vie que l’on a

partagés et que l’on continuera de partager encore longtemps.

Merci à Alban pour son amitié et son aide « linguistique » dans mon travail de thèse.

Et enfin, je remercie le Docteur Thierry Millet, qui a suscité mon envie de devenir médecin de

famille depuis toute petite…

RESUME

Objectif: Estimer le niveau de connaissance du traitement de fond à visée antihypertensive

et/ou antidiabétique et/ou hypolipémiante d’un échantillon de patients âgés d’au moins 65

ans, sans troubles cognitifs, consultant en médecine générale, et déterminer si le niveau de

cette connaissance dépendait du nombre total de médicaments présents sur l’ordonnance.

L’objectif secondaire était d’estimer le taux de concordance entre le jugement des médecins

concernant cette connaissance et la connaissance réelle du traitement pour chacun de leurs

patients.

Matériel et Méthode : Etude exploratoire transversale descriptive par un questionnaire oral

réalisé au domicile de 50 patients, inclus par 6 médecins généralistes volontaires, en présence

de leurs boîtes de médicaments, par un médecin investigateur unique. Le niveau de

connaissance était considéré comme correct si le patient ne commettait aucune erreur ou

insuffisant si le patient commettait au moins une erreur.

Résultats : L’échantillon était composé de 50 répondants, la moyenne d’âge était de 76 ans, il

comprenait 28 hommes (56%). Soixante-dix pourcents des patients ne connaissaient pas le

nom des médicaments concernés par l’étude. Trente et un d’entre eux (62%) ont obtenus un

niveau de connaissance de leur traitement correct en ne commettant aucune erreur. Le nombre

d’erreur était inversement proportionnel au nombre de médicaments sur l’ordonnance si l’on

excluait les quartiles inférieur et supérieur. La sensibilité des médecins à détecter les patients

n’ayant pas une connaissance correcte de leur ordonnance était égale à 31,6%. La spécificité

était de 67,7%. Les médecins surestimaient le niveau de connaissance de leurs patients.

Conclusion : il est possible d’évaluer concrètement le niveau de connaissance de leur

traitement en milieu ambulatoire chez des patients âgés. Des travaux ultérieurs sont

nécessaires afin d’améliorer la fiabilité et la reproductibilité des procédures utilisées. Ceci

permettrait de mettre en place des programmes d’audit ou de formation des praticiens, afin

d’évaluer et d’améliorer la compréhension des traitements par leurs patients, dans le but

d’améliorer l’observance et de diminuer la iatrogénie quand la personne âgée gère seule ses

médicaments.

Mots clés : niveau de connaissance du traitement de fond, étude descriptive, médecine

générale, patients âgés, risque cardiovasculaire.

PATIENTS’ UNDERSTANDING OF THEIR BASAL TREATMENT IN A

POPULATION AT LEAST 65 YEARS WITH CARDIOVASCULAR RISK AND

PRACTICIONERS’ ABILITY TO ESTIMATE THIS KNOWLEDGE:

AN EXPLORATORY TRANSVERSE AND DESCRIPTIVE STUDY IN GENERAL PRACTICE

ABSTRACT

Objectives: To estimate the level of understanding of chronic therapy with anti-hypertensive

and / or antidiabetic and / or lipid-lowering drugs in a sample of patients aged at least 65 years

without cognitive deficit, consulting a general practitioner, and to determine if the level of

this knowledge depended on the total number of drugs on the prescription. The secondary

objective was to estimate the rate of concordance between the judgment of physicians on this

knowledge and the real knowledge of the treatment for each patient.

Materials and Methods: Exploratory transversal study with an oral descriptive questionnaire

conducted at the home of 50 patients which were included by six volunteers’ general

practitioners, in the presence of their boxes of drugs by a single physician investigator. The

level of knowledge was considered correct if the patient committed no error or inadequate if

the patient committed at least one error.

Results: The sample consisted of 50 respondents. The average age was 76 years. Seventy

percent of patients did not know the names of drugs covered by the study. Thirty-one (62%)

of them made no mistake. The error number was inversely proportional to the number of

drugs on the prescription if the lower and upper quartiles were excluded. The sensitivity of

doctors to detect patients without correct knowledge of their order was equal to 31.6 %. The

specificity was 67.7 %. Physicians overestimated the level of knowledge of their patients.

Conclusion: It is possible to concretely assess the level of knowledge of their treatment in

elderly patients. Further studies are needed to improve the reliability and reproducibility of

the employed procedures. Then it would be possible to implement audit or continuing medical

education programs, for a better assessment and a better understanding of their treatments by

the patients in order to improve compliance and reduce iatrogenic when elderly are managing

their own medications.

Keywords: Knowledge, understanding, evaluation of basal treatment, descriptive study,

general medicine, elderly patients, cardiovascular risk.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas

à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ............................................................................................................................ 1

MATERIEL ET METHODES .............................................................................................................. 3

RESULTATS ................................................................................................................................... 5

Patients .............................................................................................................................................. 5

Tableau I. Caractéristiques de l’échantillon ................................................................................... 5

Ordonnance ........................................................................................................................................ 6

Tableau II. Données fournies par l’analyse des ordonnances ........................................................ 6

Génériques et consommation ............................................................................................................ 7

Tableau III. Compréhension des génériques et consommation générale des médicaments ......... 8

Connaissance du traitement............................................................................................................... 9

Tableau IV. Niveau de connaissance du traitement de fond ......................................................... 9

Figure 1. Nuage de points et droite de régression tous patients confondus ................................ 10

Figure 2. Nuage de points et droite de régression après exclusion des patients des quartiles su-

périeurs et inférieurs ................................................................................................................... 10

Tableau V. Tableau de contingence entre le jugement des médecins et les données de l'observa-

tion .............................................................................................................................................. 11

DISCUSSION ................................................................................................................................ 12

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 16

ANNEXES..................................................................................................................................... 19

Fiche patient ..................................................................................................................................... 19

Questionnaire patient ...................................................................................................................... 20

1

INTRODUCTION

Si la France se situe actuellement dans la moyenne Européenne concernant la consommation

des classes thérapeutiques les plus couramment utilisées : antibiotiques, anxiolytiques,

antidépresseurs, antiulcéreux, hypolipémiants, antihypertenseurs, antidiabétiques et

antiasthmatiques, elle reste encore aujourd'hui un des pays du Monde ou cette consommation

demeure la plus élevée.1 Une étude récente

effectuée dans sept pays européens (France,

Allemagne, Italie, Pays-Bas, Espagne, Suisse, Royaume-Uni) a montré qu'en 2010, malgré la

plus faible croissance des volumes de médicaments consommés sur la période 2006-2009

(+0.5% annuelle), la consommation annuelle d’un français s’élevait à 382 comprimés, doses

ou gélules (unités standards) parmi les huit classes de médicaments observés.1,2,3

et la

consommation de soins et de biens médicaux atteignait 175 milliards d’euros, soit 2692 euros

par habitant, avec une moyenne de 530 euros de médicaments et produits pharmaceutiques

par habitant, chiffre en progression de 2,3% par rapport à l'année précédente.4

Ces chiffres trouvent leur explication dans le vieillissement de la population française avec

l’allongement de la durée de vie et la poly médication des plus âgés. Selon l’Institut National

de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), au premier janvier 2012, la France

comptait 65,35 millions d’habitants. Les personnes de 65 ans ou plus représentaient 17,1 % de

la population (contre 16,0 % il y a dix ans) dont plus de la moitié étaient âgées de 75 ans ou

plus.5 En outre, parmi les 10 millions de personnes âgées de plus de 65 ans, environ 1,5

million consommaient quotidiennement au moins sept médicaments, de classes thérapeutiques

différentes. Les médicaments de l’appareil cardiovasculaire étaient largement les plus

prescrits chez les personnes âgées (37% des lignes d’ordonnance, et 44% des coûts), suivis

par les psychotropes (9%), puis les médicaments du système nerveux central dominés par les

antalgiques (8%) et ceux de l’appareil digestif (8%).6

En France, la poly médication est un problème de santé publique car la iatrogénie induite

entraîne environ 130 000 hospitalisations par an (soit 5 à 10% des entrées voire 20% après 80

ans) et 10 000 décès/an (7,6%). En 2005, une estimation chiffrait à 320 millions d’euros par

an la prise en charge hospitalière des cas de iatrogénie chez la personne âgée de 70 ans ou

plus.6 La iatrogénie peut être liée au médecin prescripteur mais aussi à la mauvaise

observance des patients, qui est présente à 40% chez les plus de 75 ans.6

Si les liens entre la connaissance des traitements et l’observance ont fait l’objet de

nombreuses publications, mettant en évidence qu’une bonne connaissance du schéma

thérapeutique par le patient améliore l’observance de son traitement au long cours, peu

d’études ont été menées en milieu ambulatoire, afin de déterminer le niveau de connaissance

de leur traitement de fond par les patients de médecine générale.7,8,9,10

Une analyse des études,

menées majoritairement en milieu hospitalier, révèle que la connaissance du traitement est

difficile à mesurer et qu’il n’existe, à ce jour, aucun outil de mesure valide. La notion de

connaissance du traitement reste donc variable selon les auteurs. Pour la majorité d’entre eux,

la connaissance s’attache à la capacité du patient à citer le nombre de médicaments, leur nom,

l’indication et leurs effets secondaires.11-17

Quelque uns rattache la posologie, l’horaire des

prises et la durée du traitement à leur définition.18-21

2

L’objectif principal de ce travail était d’estimer le niveau de connaissance du traitement de

fond à visée antihypertensive et/ou antidiabétique et/ou hypolipémiante d’un échantillon de

patients âgés d’au moins 65 ans, sans troubles cognitifs, consultant en médecine générale, et

de déterminer si le niveau de cette connaissance dépendait du nombre total de médicaments

présents sur l’ordonnance.

L’objectif secondaire était d’estimer le taux de concordance entre le jugement des médecins

concernant cette connaissance et la connaissance réelle du traitement pour chacun de leurs

patients.

3

MATERIEL ET METHODES

Il s’agissait d’une étude exploratoire transversale descriptive sur un échantillon non

représentatif de patients de médecine générale dans le Loiret.

Un échantillon de médecins généralistes a été constitué sur la base du volontariat. Chacun des

médecins participants s’engageait à recruter de façon consécutive un maximum de quinze

patients se présentant à la consultation, quel que soit le motif de leur venue, sur une période

de deux mois.

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

- âge supérieur ou égal à 65 ans,

- absence de signes patents de troubles cognitifs, (Test Mini Mental State (MMS) non requis)

- consommant au moins un médicament appartenant aux antidiabétiques, antihypertenseurs

et/ou hypolipémiants,

- gérant seul la préparation et la prise de ses médicaments,

- ayant donné son accord pour participer à l’enquête.

Pour chaque patient, le médecin devait remplir un formulaire (« Fiche patient », Annexe 1),

au dos duquel il lui était demandé d’agrafer l’ordonnance sur laquelle il devait noter

l’indication HTA/diabète/lipides en face de chaque médicament concerné par l’étude.

L’enquête, effectuée par questionnaire oral (Annexe 2), a été réalisée par un médecin

enquêteur unique au domicile des patients afin de recréer au plus près les conditions de prise

médicamenteuse quotidienne. Le questionnaire comportait plusieurs rubriques :

1- Les données individuelles (sexe, âge, statut marital, niveau d’étude, et activité

professionnelle).

2- Les caractéristiques de l’ordonnance (nombre de médecins pour le suivi, nombre

d’ordonnances différentes, modifications dans les 6 derniers mois, lisibilité, explications et

informations données)

3- La consommation générale des médicaments et la place des génériques.

4- La connaissance du traitement de fond à visée antihypertensive, antidiabétique et

hypolipémiante. A partir de chaque boite de médicament présentée par l’enquêteur, le patient

devait en préciser l’indication, la posologie journalière et l’horaire de prise. L’ensemble des

médications reconnues étaient confrontées à l’ordonnance du médecin traitant. Le niveau de

connaissance était ensuite déterminé selon deux modalités :

a) correct si les réponses (indication, posologie, horaire) pour chaque

médicament des trois classes HTA/diabète/lipides étaient toutes correctes,

b) insuffisant s’il existait au moins une erreur.

4

Nous avons décidé d’utiliser Excel 2000R pour exploiter les résultats de l’enquête.

22 Les

méthodes statistiques utilisées étaient celles de la statistique descriptive, avec calcul de la

moyenne et de l’écart-type. Pour déterminer si le niveau de connaissance variait en fonction

du nombre de produits présents sur l’ordonnance, nous avons calculé la pente de la droite de

régression observée et testé l’écart entre cette pente et 0.

Secondairement, nous avons évalué la concordance entre le jugement des médecins

généralistes sur la connaissance du traitement de fond de chacun de leurs patients et la

connaissance réelle de ces derniers. Le jugement a été recueilli par le médecin enquêteur, au

moment de la collecte des fiches patients chez chacun des médecins volontaires. Ces derniers

étaient préalablement non informés de cette partie de l’étude, afin de ne pas biaiser les

résultats. La méthode d’analyse a reposé sur l’établissement d’un tableau de contingence qui

aboutissait à un calcul de sensibilité et de spécificité du jugement des médecins dans la

détection des patients n’ayant pas compris leur ordonnance.

5

RESULTATS

1- Patients

L’enquête s’est déroulée du 05 janvier au 04 mai 2013, avec la participation de six médecins

volontaires. Cinquante-sept patients ont été inclus dans l’enquête, mais seulement 50 ont pu

être interrogés. L’éloignement géographique et l’indisponibilité expliquent la non-inclusion

de sept d’entre eux. L’échantillon était composé majoritairement d’hommes (n=28, 56%).

L’âge moyen était de 76 ans (±7.08) (Tableau I).

Tableau I. Caractéristiques de l’échantillon

Hommes (%) Femmes (%) Total (%)

n=28 (56,0) n=22 (44,0) n=50 (100,0)

Age moyen (±7.08) 76 (±6.85) 78 (±7.36) 76 (±7.08)

Statut marital

Célibataire 1 (3,6) 0 (0,0) 1 (2,0)

Divorcé 2 (7,1) 0 (0,0) 2 (4,0)

Marié 25 (89,3) 12 (54,5) 37 (74,0)

Veuf 0 (0,0) 10 (45,5) 10 (20,0)

Niveau d’étude

Baccalauréat 3 (10,7) 2 (9,1) 5 (10,0)

Brevet 2 (10,7) 2 (9,1) 4 (10,0)

CAP* 6 (21,4) 1 (4,5) 7 (14,0)

Certificat d’études 10 (35,7) 10 (45,5) 20 (40,0)

Etudes supérieures 2 (7,1) 0 (0,0) 2 (4,0)

Aucun 5 (17,9) 7 (31,8) 12 (24,0)

Activité professionnelle

Agriculteur 2 (7,1) 1 (4,5) 3 (6,0)

Artisan, commerçant 6 (21,4) 2 (9,1) 8 16,0)

Cadre 2 (7,1) 0 (0,0) 2 (4,0)

Profession intermédiaire 2 (7,1) 0 (0,0) 2 (4,0)

Employé 7 (25,0) 15 (68,2) 22 (44,0)

Ouvrier 4 (14,3) 1 (4,5) 5 (10,0)

Autre, sans 5 (17,9) 3 (13,6) 8 (16,0)

*CAP : certificat d’aptitude professionnelle.

6

2- Ordonnance

Quinze patients (30%) était suivis uniquement par leur médecin généraliste et 35 patients

(70%) suivis par un ou plusieurs spécialistes en plus de leur médecin référent. Bien que la

majorité ait été suivie par divers professionnels de santé, tous les médicaments figuraient sur

une même ordonnance pour 42 (84%) d’entre eux. Quarante-sept patients interrogés (94%)

ont estimé tout à fait lisible leur ordonnance, surtout quand cette dernière n’était pas

manuscrite, et 48(96%) ont jugé que le traitement y était expliqué de façon claire.

Néanmoins, 30 d’entre eux (60%) lisaient les notices signalétiques de façon systématique

(Tableau II).

Tableau II. Données fournies par l’analyse des ordonnances

Hommes (%) Femmes (%) Total (%)

n=28 (56,0) n=22 (44,0) n=50 (100,0)

Nombre de Médecins pour le suivi

< 2 7 (25,0) 8 (36,4) 15 (30,0)

>= 2 21 (75,0) 14 (63,6) 35 (70,0)

Moyenne 2,4 2,3 2,4

Tous les produits sur la même ordonnance ?

Oui 23 (82,1) 19 (86,4) 42 (84,0)

Si non, autre prescripteur

Médecin généraliste 1 (20,0) 0 (0,0) 1 (12,5)

Spécialiste 4 (80,0) 3 (100,0) 7 (87,5)

Si modification dans les 6 derniers mois, par qui ?

Médecin généraliste 5 (50,0) 7 (70,0) 12 (60,0)

Spécialiste 5 (5,3) 3 (30,0) 8 (40,0)

Ordonnance lisible

Oui 26 (92,9) 21 (95,5) 47 (94,0)

Non 2 (7,1) 1 (4,5) 3 (6,0)

Ordonnance clairement explicative

Oui 27 (96,4) 21 (95,5) 48 (96,0)

Non 1 (3,6) 1 (4,5) 2 (4,0)

Explications données

Non 3 (3,2) 3 (13,6) 6 (12,0)

Oui 25 (89,3) 19 (25,0) 44 (88,0)

Si oui, par qui ?

Médecin généraliste 21 (84,0) 15 (78,9) 36 (81,8)

Spécialiste 1 (4,0) 2 (10,5) 3 (6,8)

Pharmacien 2 (8,0) 2 (10,5) 4 (9,1)

Autre 1 (4,0) 0 (0,0) 1 (2,3)

Lecture des notices signalétiques

Systématique 14 (50,0) 16 (72,7) 30 (60,0)

Parfois 10 (35,7) 4 (18,2) 14 (28,0)

Jamais 4 (14,3) 2 (9,1) 6 (12,0)

7

3- Génériques et consommation

Quarante-huit patients interrogés (96%) ont répondu posséder des médicaments génériques

sur leurs ordonnances. Seuls 8 (15,3%) ont expliqué que cela compliquait la compréhension

de leur traitement. Pour chaque question relative à la définition du médicament générique, la

majorité des patients, dans les deux sexes, ont donné la bonne réponse.

Dix-neuf (38%) patients, majoritairement les hommes (n=12, 42,9%) ont reconnu consommer

occasionnellement d’autres médicaments qui ne figuraient pas sur leurs ordonnances. Les

classes thérapeutiques les plus consommées étaient, par ordre décroissant, les antalgiques, les

régulateurs du transit puis les IPP et les antibiotiques.

Lorsqu’on leur a demandé de quantifier leur consommation, 39 patients (78%) ont estimé

prendre assez de médicaments et 11 (22%) ont répondu prendre trop de médicaments

(Tableau III).

8

Tableau III. Compréhension des génériques et consommation générale des médicaments

Hommes (%) Femmes (%) Total (%)

n=28 (56,0) n=22 (44,0) n=50 (100,0)

Avez-vous des génériques ?

Oui 27 (96,4) 21 (95,5) 48 (96,0)

Non 1 (3,6) 1 (4,5) 2 (4,0)

Compliquent-ils votre compréhension ?

Oui 2 (6,7) 6 (27,3) 8 (15,4)

Non 28 (93,3) 16 (72,7) 44 (84,6)

Définition du générique

Nouveau Mdt* Vrai 4 (14,3) 6 (27,3) 10 (20,0)

Faux 24 (85,7) 16 (72,7) 40 (80,0)

Bas de gamme Vrai 9 (32,1) 9 (40,9) 18 (36,0)

Faux 19 (67,9) 13 (59,1) 32 (64,0)

Même principe actif Vrai 24 (85,7) 20 (90,9) 44 (88,0)

Faux 4 (14,3) 2 (9,1) 6 (12,0)

Moins cher Vrai 26 (23,2) 20 (90,9) 46 (92,0)

Faux 2 (7,1) 2 (2,3) 4 (8,0)

Moins efficace Vrai 10 (35,7) 9 (40,9) 19 (38,0)

Faux 18 (64,3) 13 (59,1) 31 (62,0)

Utilisation pilulier Oui 7 (25,0) 5 (22,7) 12 (24,0)

Non 21 (75,0) 17 (77,3) 38 (76,0)

Consommation autre Mdt* Oui 12 (42,9) 7 (31,8) 19 (38,0)

Non 16 (57,1) 15 (68,2) 31 (62,0) Si oui, quelle classe ?

Antalgiques 10 (62,5) 3 (50,0) 13 (59,1)

Antibiotiques 1 (6,3) 0 (0,0) 1 (4,5)

IPP† 1 (6,3) 0 (0,0) 1 (4,5)

Régulateur du transit 2 (12,5) 1 (16,7) 3 (13,6)

Homéopathie 0 (0,0) 2 (33,3) 2 (9,1)

Autre 2 (12,5) 0 (0,0) 2 (9,1)

Avis sur nombre de Mdt*

Assez 21 (75,0) 18 (81,8) 39 (78,0)

Pas assez 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Trop 7 (25,0) 4 (18,2) 11 (22,0) *Mdt : médicament †IPP : inhibiteurs de la pompe à protons

9

4- Connaissance du traitement

Quinze patients (30%) interrogés ont su donner le nom des médicaments des trois classes

thérapeutiques concernés par l’étude, parmi l’ensemble de leurs médicaments.

Dix-sept (77,3%) femmes ont obtenus un niveau de connaissance de leur traitement correct en

ne commettant aucune erreur, tandis que le niveau de connaissance des hommes s’est révélé

pour une moitié (n=14, 50%) correct et l’autre moitié (n=14, 50%) insuffisant (Tableau IV).

Tableau IV. Niveau de connaissance du traitement de fond Hommes (%) Femmes (%) Total (%)

n=28 (56,0) n=22 (44,0) n=50 (100,0)

Connaissance nom des médicaments

Oui 9 (32,1) 6 (27,3) 15 (30,0)

Non 19 (67,9) 16 (72,7) 35 (70,0)

Niveau de connaissance

Aucune erreur

14 (50,0) 17 (77,3) 31 (62,0)

Plus d'une erreur

14 (50,0) 5 (22,7) 19 (38,0)

L’étude de la relation entre le niveau de connaissance et le nombre de médicaments présents

sur l’ordonnance a montré l’absence de liaison entre ces deux facteurs (r = 0,10, NS) (fig. 1).

Cependant, au vu de la courbe, si l’on excluait de l’analyse les patients des quartiles

supérieurs et inférieurs (c’est-à-dire ceux qui n’avaient fait aucune erreur ou ceux qui

n’avaient fait que des erreurs), on obtenait une droite de régression visible figure 2. Dans ce

dernier cas, il existait une relation linéaire statistiquement significative (r = -0,61) entre les

deux variables, le nombre d’erreurs variant de façon inversement proportionnelle au nombre

total de produits notés sur l’ordonnance. Cependant, le calcul du coefficient de détermination

montrait que seul 37% de la variabilité du modèle était expliquée par la régression. L’analyse

des résidus montrait que la validité du modèle était réalisée pour la normalité de leur

distribution (100%) mais pas pour leur indépendance (le coefficient de Durbin-Watson étant

égal à 3,55, en dehors de l’intervalle]-1,96 ; +1,96[). Il existait donc une dépendance entre les

observations, induites par leur ordre d’acquisition.

10

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Po

urc

enta

ge d

'err

eurs

Nombre total de médicaments

Figure 1. Nuage de points et droite de régression tous patients confondus

r = 0 n = 50 n.s.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

0 2 4 6 8 10 12 14

Po

urc

enta

ge d

'err

eurs

Nombre total de médicaments

Figure 2. Nuage de points et droite de régression après exclusion des patients des quartiles supérieurs et inférieurs

r = -0,61 n = 14 p < 0,025

11

Concernant le facteur jugement des médecins, l’analyse des données a permis de construire le

tableau de contingence suivant. Nous avons choisi de calculer la sensibilité et la spécificité

relative à la détection des patients n’ayant pas compris leur ordonnance, plutôt que l’inverse,

le poids de l’erreur de non détection d’un patient n’ayant pas compris nous semblant plus

important que l’inverse (tableau V).

Tableau V. Tableau de contingence entre le jugement des médecins et les données de

l'observation

Patients

Pas

compris Compris Total

Pas compris 6 10 16

Médecins Compris 13 21 34

Total 19 31 50

Sensibilité 31,6 % Prévalence 38%

Spécificité 67,7 %

Valeur prédictive positive 37,5%

Valeur prédictive négative 61,8%

D’où on déduisait une sensibilité de détection des patients n’ayant pas compris de 31,6%, et

une spécificité de détection des mêmes patients de 67,7%. La valeur prédictive positive (VPP)

s’établissait à 37.5%, et la valeur prédictive négative (VPN) à 61.8%, dans la population

étudiée où la prévalence des patients n’ayant pas compris leur traitement était de 38%.

12

DISCUSSION :

Bien que n’ayant pas comptabilisé le nombre de patients ayant refusé d’emblée de participer à

notre enquête l’acceptabilité de notre travail a été bonne avec 50 patients interrogés sur les 57

ayant initialement donné leur accord (87,7%). L’accord du patient pour participer n’était que

verbal, le risque encouru était que lorsque l’enquêteur entrait en contact téléphonique pour

déterminer d’un rendez-vous, le patient ne refuse, ce qui pouvait majorer le nombre de perdus

de vue. Seuls 7 patients n’ont pu être interrogés, pour raison d’éloignement géographique

(hospitalisation ou vacances) et non pour refus ce qui traduit un intérêt réel au sujet de

l’enquête.

N’ayant pas retrouvé dans la littérature d’outil validé pour estimer le niveau de connaissance

d’un traitement, nous avons fait le choix d’évaluer la connaissance de façon concrète. Afin de

recréer les conditions de prises médicamenteuses quotidiennes, nous avons demandé au

patient, à son domicile, de citer l’indication, la posologie et l’horaire des prises des différents

médicaments à partir d’un support visuel (les boites). Ce procédé différait des critères

habituels plus théoriques retrouvés dans les études où il était demandé de citer le traitement de

mémoire.

Notre échantillon de patients n’était pas représentatif. La constitution du groupe médecin

investigateur n’a pas été réalisée de façon aléatoire mais était basée sur le volontariat. Etant

majoritairement des maitres de stages, les médecins volontaires étaient ouverts et motivés

pour les travaux de recherche en médecine générale. Ceci introduisait un biais de recrutement.

Une étude du même type sur un échantillon représentatif aboutirait vraisemblablement à des

résultats différents, mais se poserait alors le problème de l’acceptabilité comme dans le travail

de thèse de E. Piketty où le nombre de perdus de vus était important.15

Le choix des patients de 65 ans et plus a été motivé par la raison que cette proportion de la

population représente 39% de la consommation des médicaments de ville.4 L’âge moyen des

patients de l’enquête était de 76 ans, en accord avec la notion qu’à cet âge apparaissent les

particularités de la prise en charge gériatrique et que la consommation médicamenteuse est la

plus élevée (70 à 80% des plus de 75 ans prennent des médicaments au long cours).12

L’absence de MMS a été un choix délibéré. La lourdeur de la procédure aurait fait baisser

l’acceptabilité du travail par les médecins et les patients. De plus, la démence faisait partie des

critères de non inclusion et il était légitime de s’appuyer sur la connaissance qu’avaient les

médecins de leur patient concernant cet item.

Les médicaments de l’appareil cardio-vasculaire ont été choisis car ce sont les plus largement

prescrits chez les personnes âgées, ils représentent 37% des lignes d’ordonnances.3 Le choix

de seulement 3 classes thérapeutique présentait l’avantage de simplifier la mémorisation des

médecins volontaires et de l’enquêteur mais n’explorait qu’une partie limitée de la

connaissance globale du traitement.

13

Si la méthode employée dans notre étude d’un questionnaire orale semblait un bon outil

d’évaluation de l’opinion des ordonnances, des médicaments, de l’information et de la

connaissance du traitement, celle-ci présentait des limites. Le principal inconvénient résidait

dans la subjectivité du procédé, dont la fiabilité dépendait de la sincérité des personnes

interrogées. La majorité des questions étaient volontairement fermées afin de faciliter la

compréhension pour le patient. Les questions ouvertes n’ont pas fait l’objet d’un

enregistrement et donc ont pu être biaisées par l’enquêteur au moment de la retranscription.

Nous avons privilégié la simplicité et la clarté dans la formulation des questions. Néanmoins

le questionnaire n’a pas fait l’objet d’un test préalable auprès de quelques patients afin d’en

évaluer la compréhension.

Ainsi l’étude possède un certain nombre de limites dont certaines étaient volontaires dans le

but d’améliorer son acceptabilité : (1) médecins recruteurs connus de l’enquêteur car maitres

de stages, (2) échantillon de patients non représentatif, (3) niveau de connaissance déterminé

sur seulement 3 classes de médicaments, (4) questionnaire non standardisé ni validé.

Néanmoins, l’objectif principal de notre travail a été atteint avec une estimation, du niveau de

connaissance du traitement de fond des patients de plus de 65 ans, correct pour 62% et

insuffisant pour 38% des 50 patients interrogés. Nos chiffres s’accordent avec une étude

menée dans un CHU parisien, auprès de 197 patients hospitalisés sortants et 212 patients vus

en consultation externe pour lesquels un score global de connaissance était établit de 0 à 5

selon qu’ils connaissaient ou pas l’indication, les modalités d’administration, l’horaire de

prise, la durée et les effets secondaires de chacun de leur médicaments. Soixante-dix-sept pour

cent des consultants avaient un score global de connaissance supérieur à 4.19

De même dans

l’étude d’Atallah, qui portait sur le niveau de connaissance des traitements antihypertenseurs

chez 452 patients issus des DOM-TOM en milieu ambulatoire, la connaissance des

traitements était considérée comme bonne pour 57% d’entre eux.13

Les études menées à la sortie des hospitalisations, mettent en avant que les patients

connaissent l’indication des médicaments prescrits et comment les prendre dans plus de 75%

des cas, mais qu’il existe une importante méconnaissance du nom des médicaments.11,14,18,20

Avec 30% des patients interrogés capable de citer le nom de leurs médicaments, nos résultats

sont cohérents avec une étude américaine menée sur 43 patients à la sortie d’un hôpital new-

yorkais, dans laquelle 27.9% étaient capable de donner le nom de l’ensemble de leurs

médicaments, et une étude française réalisée sur 94 patients de plus de 75ans hospitalisés dans

un service de médecine interne dans laquelle 33% des sujets âgés étaient capables de citer

l’ensemble de leur traitement.11,12

Deux travaux comparables, ont montré que le nombre de médicaments n’influençait pas sur

la connaissance des noms, de l’indication, de la posologie et des effets secondaires des

médicaments.12,15

Notre travail s’accorde avec la littérature dès lors que l’on considère

l’ensemble des patients. Mais, si on exclut les patients n’ayant commis aucune ou que des

erreurs, nous avons mis en évidence une relation linéaire statistiquement significative (r = -

0,61) entre les deux variables, plus le nombre de médicaments sur l’ordonnance est important,

moins les patients ne commettent d’erreur sur les classes thérapeutiques étudiées. Cette

14

observation va à l’encontre des résultats attendus et des idées reçues selon lesquelles plus il y

a de médicaments prescrits, plus le nombre d’erreurs est important.

Concernant l’objectif secondaire de notre travail, il était difficile de demander au médecin de

quantifier de façon continue la connaissance du traitement de fond de ses patients, en utilisant

par exemple une échelle visuelle analogique (EVA). Ainsi la question posée aux médecins

pour chacun de ses patients : « selon vous, connait-il ou ne connait-il pas ses traitements ? »

appelait une réponse binaire de type oui/non. Ceci nous a permis de calculer une sensibilité

des médecins à détecter les patients n’ayant pas une connaissance correcte de leur ordonnance

égale à 31,6%. Le taux important de faux négatifs (au nombre de 13) a montré que les

médecins surestimaient le niveau de connaissance de leurs patients. La spécificité était

meilleure (67,7%). Les médecins dépistaient mieux les patients ayant compris leur

ordonnance que ceux qui ne l’avaient pas comprise. Si cette surestimation du niveau de

connaissance des patients par leur médecin n’apparait pas étudiée dans la littérature, elle

pourrait expliquer le fait que le temps d’une consultation pour renouvellement d’ordonnance

apparaisse de durée plus courte que les 16 minutes du temps moyen d’une consultation en

France.23

Concernant cette partie de l’enquête, nous n’avons volontairement informés les

médecins qu’une fois le recrutement de patients terminé, afin d’éviter toute possibilité d’effet

Hawthorne. Le choix de laisser les médecins dans l’ignorance nous assurait que les réponses

données par les patients au questionnaire n’avaient pas été influencées par l’attitude du

médecin au cours de la consultation.

Concernant l’automédication, notre étude a mis en évidence que 38% des patients interrogés y

avaient recours à 59.1% pour les antalgiques et 13.6% pour les régulateurs du transit. Ces

résultats coïncident avec ceux de la littérature ou un tiers des personnes âgées avouaient

prendre essentiellement des laxatifs et des antalgiques.10,12

Nous n’avons pas retrouvé de

prédominance féminine comme classiquement décrit.10,12

Quatre-vingt-huit pour cent des patients interrogés ont reconnus avoir reçu des explications

sur leur traitement, dont 81.8% données par leur médecin généraliste. Si ces résultats

reflétaient un haut niveau d’information, ils ont posé le problème d’un biais de complaisance

médecin/malade, d’autant qu’ils contrastaient avec seulement 62% pour qui le niveau de

connaissance était correct. A la question d’une relation entre information et connaissance du

traitement, Bordenave-gabriel C et al, ont montré au cours d’une enquête sociologique auprès

de patients souffrant de troubles psychotiques suivis en ambulatoire, une tendance selon

laquelle l’information augmenterait le pourcentage de patients ayant acquis des connaissances

sur leur traitement mais sans jamais atteindre la significativité.24

Si l’HAS a mis en place des programmes d’évaluation et d’amélioration des pratiques des

médecins dans le domaine de la prescription médicamenteuse de la personne âgée, il n’existe

à ce jour aucun programme d’audit ou d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) leur

permettant d’évaluer et d’améliorer la compréhension des traitements par leurs patients.25

Afin d’établir un outil structuré destiné à évaluer la connaissance du traitement des patients,

notre étude pourrait être étendue à un échantillon représentatif de patients, en utilisant un

questionnaire simplifié centré sur la compréhension de l’ordonnance dont la reproductibilité

15

aurait été validée (calcul de la variabilité intra et inter-observateurs). Ceci soulèverait alors le

problème de l’acceptabilité. Une fois un outil standardisé défini et validé, d’autres travaux

seraient nécessaires afin de définir quels sont les facteurs qui interviennent dans le processus

de la compréhension de l’ordonnance, et s’il est possible d’agir sur eux afin d’améliorer cette

compréhension, dans un but d’efficience et de sécurité.

16

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(18) Pullar T, Roach P, Mellor E J, et al. patients ‘knowledge concerning their medications on

discharge from hospital. J Clin pharm Ther 1989;14:57-9.

(19) Patris-vandesteene S, Macrez A, Quenon JL, Soury F, Rufat P, Farinotti R et al.

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Journal de pharmacie Clinique, 2002(21);2:115-21.

(20) Louis-Simonet M, Kossovsky MP, Sarasin FP et al. Effects of a structured patient-

centered discharge interview on patients ‘knowledge about their medications. Am J Med.

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(21) Holloway A. Patient knowledge and information concerning medication on discharge

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(22) Georgin JP, Gouet M. Statistiques avec Excel 2000. Paris : Eyrolles, 2000:338

(23) Gallois P, Charpentier JM, Drahi E, Le Noc Y, Vallée JP. Médecine au quotidien. Paris :

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(24) Bordenave-gabriel C, Giraud-Baro E, De Beauchamp I, Bougerol T, Calop J. Peut-on

établir un lien entre information, connaissance et observance médicamenteuse chez les

patients souffrants de troubles psychotiques? Journal de Pharmacie clinique. 2002;2(21):123-

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18

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(26) Maisonneuve H, Lorette G, Maruani A, Huguier M. La rédaction médicale. Paris : Doin,

2010:232.

19

ANNEXES

1- FICHE PATIENT

ENQUETE NIVEAU DE CONNAISSANCE ORDONNANCE PATIENTS AGES 03/01/2013

MEDECIN |__|__|__| |__|__|__|

DATE |__|__| |__|__| |__|__|

FICHE PATIENT

NOM |__|__|__| PRENOM |__|__|__|

ÂGE |__|__| ans

SEXE Homme ☐ Femme ☐

ADRESSE

TELEPHONE

CRITERES D’INCLUSION

Age supérieur ou égal à 65 ans ☐ Absence Troubles cognitifs ☐

Consomme MDT HTA/Diabète/Lipides ☐ Accord participation ☐

(Au moins 1)

Gérant la préparation et la prise des MDT seul ☐

NOMBRE D’ORDONNANCES DIFFERENTES |__|__|

MERCI D’AGRAFER A CETTE FICHE LA OU LES DERNIERES ORDONNANCES DU PATIENT EN NOTANT EN FACE

DES MEDICAMENTS CONCERNES PAR L’ETUDE LEUR INDICATION : HTA, DIABETE OU LIPIDES.

PARTIE A REMPLIR APRES LA FIN DES INCLUSIONS

MEDECIN |__|__|__| |__|__|__|

NOM |__|__|__| PRENOM |__|__|__|

PENSEZ-VOUS QUE CE PATIENT CONNAISSE LES MEDICAMENTS CONCERNES PAR L’ETUDE ? :

Oui ☐ Non ☐

20

2. QUESTIONNAIRE PATIENT

QUESTIONNAIRE PATIENT DATE |__|__| |__|__| |__|__|

NOM |__|__|__| PRENOM |__|__|__| ÂGE |__|__| ans

SEXE Homme ☐ Femme ☐

STATUT MARITAL Célibataire ☐ Marié ☐ Veuf ☐ Divorcé ☐

MODE DE VIE Seul ☐ Entouré ☐

Si entouré, précisez par qui : Famille ☐ Soignant ☐ Voisins ☐

Autre ☐ (en clair)

QUEL EST VOTRE NIVEAU D’ETUDE ? (CERTIFICAT D’ETUDES, BACCALAUREAT, ETUDES SUPERIEURES,

FORMATION PROFESSIONNELLE…)

QUEL ACTIVITE OU TRAVAIL AVEZ-VOUS EXERCE LE PLUS LONGTEMPS ?

Agriculteurs exploitants ☐ Professions intermédiaires ☐

Artisans, commerçants et chefs d’entreprise ☐ Employés ☐

Cadres et professions intellectuelles supérieures ☐ Ouvriers ☐

Autres, sans activité professionnelle ☐

QUEL EST LE NOMBRE DE MEDECINS QUI VOUS SUIVENT REGULIEREMENT ? |__|__|

VOS MEDICAMENTS FIGURENT-ILS TOUS SUR LA MEME ORDONNANCE ?

Oui ☐ Non ☐

Si non, qui vous les a prescrit (cardiologue, diabétologue, rhumatologue…) ?

Y A-T-IL EU UNE MODIFICATION DANS VOTRE TRAITEMENT CES 6 DERNIERS MOIS ?

Oui ☐ Non ☐

SI OUI, PAR QUI A-T-ELLE ETE REALISEE ?

Médecin généraliste Spécialiste Vous même

TROUVEZ- VOUS VOTRE (VOS) ORDONNANCE(S) :

Lisible(s) Oui ☐ Non ☐

Expliquant le traitement de façon claire Oui ☐ Non ☐

VOUS A-T-ON EXPLIQUE VOTRE (VOS) ORDONNANCE(S) ?

21

Oui ☐ Non ☐

Si Oui, qui l’a fait le mieux ?

Le pharmacien ☐ Le médecin ☐ Le spécialiste ☐ Autre ☐

Si autre, précisez

LISEZ-VOUS LES NOTICES SIGNALETIQUES DES MEDICAMENTS ?

Systématiquement pour chaque médicament ☐

Parfois ☐

Jamais ☐

AVEZ-VOUS DES GENERIQUES PARMI VOS MEDICAMENTS ?

Oui ☐ Non ☐

SELON VOUS ; QU’EST-CE QU’UN MEDICAMENT GENERIQUE ?

Un nouveau type de médicament vrai ☐ faux ☐

Un médicament bas de gamme vrai ☐ faux ☐

Un médicament avec le même principe actif qu’un original vrai ☐ faux ☐

Un médicament moins cher vrai ☐ faux ☐

Un médicament moins efficace vrai ☐ faux ☐

LES GENERIQUES COMPLIQUENT-ILS LA COMPREHENSION DE VOTRE TRAITEMENT ?

Oui ☐ Non ☐

UTILISEZ-VOUS UN PILULIER ?

Oui ☐ Non ☐

CONSOMMEZ-VOUS AUTRE CHOSE QUE LES MEDICAMENTS PRESCRITS SUR VOS ORDONNANCES ?

Oui ☐ Non ☐

Si Oui, précisez quoi (Homéopathie, laxatifs, somnifères, antalgiques, crème…) :

PENSEZ-VOUS QUE VOUS PRENEZ :

22

Assez ☐ Pas assez ☐ Trop ☐

de médicaments

CONNAISSEZ-VOUS LE NOM DES MEDICAMENTS QUI VOUS SONT PRESCRITS ?

Oui ☐ Non ☐

Si Oui, pouvez-vous les énumérer (dire leur nom) ?

1-

2-

3-

4-

5-

6 -

A PARTIR DES BOITES, POSER DIRECTEMENT LES QUESTION S SUIVANTES :

Pouvez-vous dire la raison principale pour laquelle ce médicament vous a été prescrit ? (indication)

Combien en prenez-vous par jour, (posologie) et à quel moment de la journée ? (horaire)

Nom Indication Posologie journalière Horaire

Académie d’Orléans-Tours

Université François Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS

Barthaburu Aurélie, née Marchand Thèse n°

22 pages - 5 tableaux - 2figures - 2annexes

RESUME

Objectif : Estimer le niveau de connaissance du traitement de fond à visée antihypertensive et/ou

antidiabétique et/ou hypolipémiante d’un échantillon de patients âgés d’au moins 65 ans, sans troubles

cognitifs, consultant en médecine générale, et déterminer si le niveau de cette connaissance dépendait

du nombre total de médicaments présents sur l’ordonnance. L’objectif secondaire était d’estimer le

taux de concordance entre le jugement des médecins concernant cette connaissance et la connaissance

réelle du traitement pour chacun de leurs patients.

Matériel et Méthode : Etude exploratoire transversale descriptive par un questionnaire oral réalisé au

domicile de 50 patients, inclus par 6 médecins généralistes volontaires, en présence de leurs boîtes de

médicaments, par un médecin investigateur unique. Le niveau de connaissance était considéré comme

correct si le patient ne commettait aucune erreur ou insuffisant si le patient commettait au moins une

erreur.

Résultats : L’échantillon était composé de 50 répondants, la moyenne d’âge était de 76 ans, il

comprenait 28 hommes (56%). Soixante-dix pourcents des patients ne connaissaient pas le nom des

médicaments concernés par l’étude. Trente et un d’entre eux (62%) ont obtenus un niveau de

connaissance de leur traitement correct en ne commettant aucune erreur. Le nombre d’erreur était

inversement proportionnel au nombre de médicaments sur l’ordonnance si l’on excluait les quartiles

inférieur et supérieur. La sensibilité des médecins à détecter les patients n’ayant pas une connaissance

correcte de leur ordonnance était égale à 31,6%. La spécificité était de 67,7%. Les médecins

surestimaient le niveau de connaissance de leurs patients.

Conclusion : Il est possible d’évaluer concrètement le niveau de connaissance de leur traitement en

milieu ambulatoire chez des patients âgés. Des travaux ultérieurs sont nécessaires afin d’améliorer la

fiabilité et la reproductibilité des procédures utilisées. Ceci permettrait de mettre en place des

programmes d’audit ou de formation des praticiens, afin d’évaluer et d’améliorer la compréhension

des traitements par leurs patients, dans le but d’améliorer l’observance et de diminuer la iatrogénie

quand la personne âgée gère seule ses médicaments.

Mots clés : niveau de connaissance du traitement de fond, étude descriptive, médecine générale,

patients âgés, risque cardiovasculaire.

Jury :

Président : Madame le Professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz

Membres du jury : Monsieur le Professeur François Maillot

Monsieur le Professeur Emmanuel Rusch

Monsieur le Docteur Pierre Archambault

Date de la soutenance : 23 juin 2014