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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE

UNIVERSITE DE BAMAKO

REPUBLIQUE DU MALI

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Un Peuple-Un But-Une Foi

Année : 2006

Faculté de Médecine de pharmacie et d’odontostomatologie

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TITRE PLACE DE LA BILHARZIOSE URINAIRE DANS

LES TUMEURS DE VESSIE AU SERVICE D’UROLOGIE DE L’HOPITAL GABRIEL TOURE

AU MALI A PROPOS DE 102 CAS

THESE/ Présentée et soutenue publiquement le……….2005 devant la FMPOS par

ADAMA DEMBELE

Pour obtenir le grade de docteur en médecine

(Diplôme d’état)

Jury : Président : Professeur Kalilou Ouattara Membre : Dr Zanafon Ouattara Codirecteur de thèse : Dr Hamadoun Sangho Directeur de thèse : Professeur Sidi Yaya Simaga

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FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2005-2006

ADMINISTRATION DOYEN : Moussa TRAORE-PROFESSEUR 1er ASSESSEUR : Massa SANOGO- MAITRE DE CONFERENCES 2ème ASSESSEUR: Gangaly DIALLO-MAITRE DE CONFERENCES AGREGE SECRETAIRE PRINCIPAL:Yénimégué Albert DEMBELE-MAITRE DE CONFERENCES AGENT COMPTABLE : Madame Fatoumata Tall - CONTROLEUR DES FINANCES.

PROFESSEURS HONORAIRES Mr Aliou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Ortho-Traumato.Secourisme Mr Souleymane SANGARE Pneumo-Phtisiol Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou Lamine TRAORE Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Mohamed TOURE Pédiatrie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine Interne Mr Aly GUINDO Gastro-Entérologie

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. ET PAR GRADE

D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES

1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE Ortho-Traumatologie, Chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco-Obstétrique Mr Alhousseyni Ag MOHAMED O.R.L. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale Mr Abdoulaye K. DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr Gangaly DIALLO Chirurgie viscérale

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3. MAITRES DE CONFERENCES Mme SY Aissata SOW Gynéco-obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco-obstétrique 4. MAITRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique Mr Sadio YENA Chirurgie Générale Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique 5. ASSISTANTS CHEF DE CLINIQUE Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie Mr Sékou SIDIBE Ortho-Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr Tiéman COULIBALY Ortho-Traumatologie Mme TRAORE J.THOMAS Ophtalmologie Mr Nouhoum ONGOIBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale Mr Adama SANGARE Ortho-Traumatologie Mr Youssouf COULIBALY Anesthésie-Réanimation Mr Samba Karim TIMBO O.R.L. Mme KONIPO Fanta TOGOLA O.R.L. Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Ortho-Traumatologie

D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES

1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Bréhima KOUMARE Bactériologie-Virologie Mr Siné BAYO Anatomo-Pathologie. Histoembryologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Mr Yéya T. TOURE Biologie Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie organique Mr Ogobara DOUMBO Parsitologie 2. MAITRES DE CONFERENCE AGREGES Mr Yénimégué A. DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie, Chef de D.E.R. Mr Amadou TOURE Histoembriologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie

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3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdramane S. MAIGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Mamadou KONE Physiologie Mr Massa SANOGO Chimie analytique 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Mamadou CISSE Biologie Mr Sékou F.M. TRAORE Entomologie Médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie Animale Mr N’Yénigué Simon KOITA Chimie Organique Mr Abdramane TOUNKARA Biochimie Mr Ibrahim I. MAIGA Bactériologie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Amagana DOLO Parasitologie 5. ASSSISTANTS Mr Mounirou BABY Hématologie Mr Mahamadou A. THERA Prasitolgie D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

1. PROFESSEURS

Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAIGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie, Chef de DER Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Hamar Alassane TRAORE Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Somita KEITA Dermato-Leprologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine-Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie

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3. MAITRES ASSISTANTS Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne Mr Mamady KANE Radiologie Mme Tatiana KEITA Pédiatrie Mr Diankiné KAYENTAO Pneumo-Phtisiologie Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie 4. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie Mr Saharé FONGORO Néphrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Mahamadou B. CISSE Pédiatrie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie 5. ASSISTANT Mr Cheick Oumar GUINTO Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie analytique, Chef de D.E.R.

2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Arouna KEITA Matière Médicale Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Boulkassoum HAIDARA Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Bénoit KOUMARE Chimie Analytique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales Mr Alou KEITA Galénique Mr Ababacar I. MAIGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE

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1. PROFESSEUR Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique, Chef de D.E.R. 2. MAITRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAIGA Santé Publique 3. MAITRE DE CONFERENCE Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique

Mr Alassane A Dicko Santé Publique

CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES

Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Bokary Y. SACKO Biochimie Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souléymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématique Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu Mr Arouna COULIBALY Mathématiques Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Médicale Mr Yaya COULIBALY Législation Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie Mr Boubacar TRAORE Pharmacognosie Mr Saïdou MAYGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Oumar THIERO Bio statistique Mr Mangara BAGAYOGO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Moctar DIALLO Biologie Parasitologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr. Eric PICHARD Pathologie Infectieuse Pr. Mounirou CISSE Hydrologie Pr. Amadou Papa Diop Biochimie

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Dédicaces

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DEDICACES

Nous dédions ce travail à : DIEU le Tout Puissant, Le Clément et Le Miséricordieux. Mon père : Bourama Dembélé Tes conseils, ton soutien moral et matériel ne m’ont jamais fait défaut. Tu n’as cessé de me répéter que seul le travail paye et plus tu me as toujours montré le bon exemple. Par ce modeste travail, je crois avoir atteint en partie tes objectifs et surtout soulagé tes inquiétudes. Je continuerai toujours à persévérer dans ton sillage pour le bonheur et la dignité de la famille. Ma mère : feue Fatoumata Tangara En ce jour exceptionnel, j’aimerais savourer toute cette joie avec toi, mais le Bon Dieu ne l’a pas voulu ainsi. Chère maman sache que nous pensons à toi chaque instant de notre vie et particulièrement aujourd’hui. Tes vertus seront des lignes de conduite pour moi. Dors en paix chère maman, Amen. Ma femme : Fatoumata Koïta dite Bou. Ma chérie, tu as toujours été à mes cotés pendant les moments difficiles. Ton amour, ton soutien moral et matériel n’ont jamais fait défaut depuis le petit temps que dure notre mariage. Ma tendre et douce épouse, partages avec moi toute les joies en ce jour solennel car ce travail est le tien. Ma fille : la petite Fatoumata Dembélé dite Maman. Lumière de ma vie que Dieu te donne longue vie.

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Remerciements

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REMERCIEMENTS Nous profitons de cette occasion exceptionnelle pour adresser nos vifs et sincères remerciements à : Nos tantes : Mamou Coulibaly, Sitan Coulibaly. Pour toutes leurs bénédictions. A la famille Ina Tall à Bamako. Pour leur soutien sans faille. Puisse Dieu leur donne la récompense qu’elle mérite. Nos grands-mères : Feue Djeneba Dembélé dite Yé. Que Dieu l’accorde Sa grâce. Nènè Satourou Tall dite Gogo à Ségou. Pour leurs sages conseils et bénédictions. A la famille Dembélé à San. Pour leur soutien à toute épreuve. Nos frères : Lamine Dembélé, Mamoutou Dembélé. Nos sœurs : Korotimi Dembélé, Djeneba Dembélé, Hawa Dembélé, Mariam Dembélé, Fatoumata Dembélé, Ami Dembélé. Je souhaite aux uns et aux autres bonne santé, paix et bonheur éternel. A la famille Ouane. Abdoulaye Ouane, Kalilou Ouane, Mamadou Ouane, Sory Ouane, Boubacar Ouane, Moussa Ouane Madinè Ouane, Fatoumata Ouane, Djeneba Ouane, Ramata Ouane. Pour votre fraternité à toute épreuve. A la famille Koïta à Ségou, particulièrement, Tidiane Koïta, Adama Koïta, Bourama Koïta, Aminata Draba, Aminata Daffé, Mariam Koïta, Sory Koïta, Assan Traoré, Sory Traoré, Sitan Founé Koïta. Vous m’avez accueuilli dans votre famille à bras ouverts comme un fils, ce travail est aussi vôtre. Soyez assuré de toute ma profonde reconnaissance. A Madou Koïta et sa femme Korotimi N’diaye ; A la famille Nia Diarra du Point G. A la famille Adama Koïta et sa femme Niaga Sissoko ; A Dr Oumar Sangho et sa femme Maman Sangho ; A Dr Hamidou Coulibaly et sa femme Tenin Sanogo ; A Dr Lassinè Keita et sa femme Bintou Tall dite Binette ; A Dr Lazare Coulibaly et sa femme Marie Jeanne Traoré ;

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A Dr Hawa Thérèse Koné et son mari Diassana ; A Dr Diaba Denise Dansoko ; A Daouda Bekaye Traoré ; A Mahamadou M. Traoré dit Seyba ; A Dramane Niaré et sa femme Tata Traoré; A Djoba Coulibaly et à son amie Djelika ; A la famille Beddy Tall à Bamako; A Djénéba Traoré et son mari Madou Diarra A Dr Simon Coulibaly; A Dr Issa Diarra et femme Aminata TRaoré; A Dr Modibo Dao; A Sékou Koumaré; A Antoine Abraham Désiré Sidibé; A Ousmane Camara; A Dramane Diarra; A Dr Mamadou Togo; A Dr Daouda Thiero; A Salif Telly; A Réné Keita; A Fatoumata Ouologuème; A Fatoumata Camara; A Fatou Traoré; A Nana Camara; Tous ces amis et connaissances des deux sexes, je renouvelle ici l’expression de ma chaude amitié et mon indéfectible attachement. Au Docteur Youssouf Sow : Chirurgien, Médecin chef du centre de référence de la commune I de Bamako. Votre humanisme et votre disponibilité nous ont beaucoup marqué tout au long de notre formation. Ils font de vous un homme admirable. Trouvez ici cher maître les sentiments de notre profonde reconnaissance. Au Docteur Bassidy Sinayogo : Urologue à l’hopital Gabriel Touré. Vous avez été d’un apport capital dans notre formation, cher maître, votre disponibilité et votre collaboration font que ce travail est vôtre. Au Docteur Mamadou Lamine Diakité, Docteur Fousseyni Bolézogola, Docteur Diallo Ali, Docteur Diallo Mamadou, Docteur Daffé Sidy Ibrahim pour votre contribution considérable à notre formation. Trouvez ici toute notre reconnaissance. A l’AMES (Amicale des Etudiants de Ségou) ;

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Pour leur indéfectible attachement. A l’entente Sanoise (Association des ressortissants de San à Bamako) ; Pour leur encouragement. A l’ASECSS : Association en Santé des Etudiants du Cercle de San et Sympathisants ; Pour leur franche collaboration et leur esprit associatif. A l’état Major les « Bâtisseurs » de la FMPOS. Je formule pour tous et pour toutes des vœux de bonheur de paix et de réussite. A tout le personnel du service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré et aux anesthésistes. Acceptez ici mes sincères remerciements pour votre esprit de franche collaboration. Aux collègues du bureau : Dr Samaké Mamadou, Dr Tounkara Adama, Yacouba Cissé, Moussa Sanogo, Yacouba Sangaré, Sadia Tangara, Mohamed Ali Samaké, Moumine Z. Diarra, Kourbé Diarra, Amadou Kassogué, Modibo Sanogo, Richard Dolo, Ibrahim Berthé, Mamadou Ballo, Kassim Sidibé. Pour votre franchise et votre bonne collaboration. A tous mes jeunes frères de la FMPOS : Soumaïla B. Traoré, Salif Satao, Adama Sanogo, Bénoît Dembélé, Oumar Mariko, Souleymane Coulibaly, Bourama Coulibaly, Mohamed Baby, Siaka Sanogo, Sékou traoré, Mohamed Maba Taoré, Yehia Touré, Félix Sanogo, Mamadou Bagayogo, Koureissi Tall Pour leur attachement et leur dévouement.

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Remerciements aux membres du jury

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AUX MEMBRES DU JURY A notre maître et président de thèse: Professeur Kalilou Ouattara Docteur PH.D de l’institut d’urologie de Kiev, Chef du service d’urologie de l’hôpital du Point G. Président de la commission médicale de l’hôpital du Point G. Cher maître c’est un honneur considérable et un plaisir incommensurable de vous voir dans ce jury malgré vos multiples occupations. Votre accueil, votre simplicité, la qualité et la quantité de votre travail en urologie ont forcé notre admiration. En cet instant solennel, recevez cher maître l’expression de nos sentiments de profonde gratitude. A notre maître et juge, Docteur Amadou Mariko : Chef du service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré. C’est un honneur considérable et un plaisir incommensurable de vous voir siéger dans ce jury malgré vos multiples occupations. Cher maître vous nous avez accueilli dans votre service pas comme un étudiant mais tout simplement comme un fils. Vous nous avez fait profiter de votre très grande expérience pratique et vous nous avez donné les premières armes en chirurgie. Au cours de ce travail, nous avons pu découvrir avec vous le secret de la modestie et de la rigueur dans le travail et qui font de vous un homme admirable et très respectueux. Vous resterez éternellement pour nous un maître distingué. Veuillez trouver ici, cher maître dans ce modeste travail le témoignage de notre profonde gratitude. A notre maître et juge, Docteur Zanafon Ouattara : Assistant chef de clinique en urologie, chargé de cours à la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie. Cher maître, c’est un réel plaisir pour nous de vous voir siéger dans ce jury. Au cours de notre formation, nous avons été séduit par votre sens du travail bien accompli. Votre simplicité sans limite, votre franchise, votre humanisme et surtout votre souci permanent de formation ont forcé notre estime et notre admiration. Ces qualités font de vous un maître respectueux et respectable. En témoignage de notre reconnaissance infinie, nous vous prions de trouver en cet instant solennel, l’expression de notre profonde gratitude. A notre maître et codirecteur de thèse, Docteur Hamadoun Sangho : Assistant chef de clinique en santé publique à la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie, chef du département recherche au CREDOS.

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Cher maître, les mots ne sauraient traduire notre joie aujourd’hui par votre présence parmi ce jury. Vous nous avez toujours reçus comme un frère et nous avons été impressionnés par votre très grande capacité d’écoute. Votre souci permanent de formation et votre altruisme font de vous un homme admirable. Au cours de ce travail, nous avons été séduits par votre goût pour la recherche et votre scientifique. Vous avez toujours su nous consacrer le temps qu’il faille pour nous entraîner vers la bonne voie. Veuillez voir en ce modeste travail, le témoignage de notre profonde gratitude et notre très grande reconnaissance. A notre maître et directeur de thèse, Professeur Sidi Yaya Simaga : Professeur de santé publique, chef de DER de santé publique à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie. Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé. C’est tout l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans ce jury ; cela malgré vos multiples préoccupations. Cher maître, nous avons bénéficié de l’enseignement d’un pédagogue averti, d’un maître d’expérience et de compétence. Votre sens de l’humour, votre franchise et surtout votre rigueur scientifique ont forcé notre estime et notre admiration. Veuillez accepter ici cher maître l’expression de nos sentiments de profond respect.

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS:

CREDOS : Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation pour la Survie de l’Enfant. CSC : Centre de Santé de Cercle. CSCOM : Centre de Santé Communautaire. CSTS : Centre de Spécialisation des Techniciens de Santé. DNSP : Direction Nationale de la Santé Publique. DNS : Direction Nationale de la Santé. DNSI : Direction Nationale de la Statistique et de l’Information. D.E.R. : Département Etudes et Recherche. ECBU : Examen Cyto Bactériologique des Urines. ESS : Ecole Secondaire de la Santé. FMPOS : Faculté de la Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie. IECS : Information Education Communication pour la Santé. INRSP : Institut National de Recherche en Santé Publique. MS : Ministère de la Santé. OMS : Organisation Mondiale de la Santé. PNLSH : Programme National de Lutte contre les Schistosomiases. UCR : Uretrocystographie rétrograde. UIV : Urographie intra veineuse.

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PLAN I- Introduction ..................................................................................................................1 II-Objectifs .......................................................................................................................3

1- Objectif général......................................................................................................3 2- Objectifs spécifiques..............................................................................................3

III- Généralités .................................................................................................................4 1- Qu’est-ce que la vessie ?..........................................................................................4 2- Rappel anatomique de la

vessie……………………………………..…………….4 3- Rappel physiologique de la

vessie…………………………………..…………….4 A- Bilharziose urinaire ...................................................................................................7

1- Définition...........................................................................................................7 2- Historique ..........................................................................................................8 3- Epidémiologie (5) .............................................................................................8

3-1- Le ver .........................................................................................................8 3-2-Les œufs ......................................................................................................9 3-3- Les bulins ...................................................................................................9

4- La clinique ....................................................................................................... 10 5- Le diagnostic (17) ............................................................................................ 10 5-1- Le diagnostic parasitologique........................................................................ 10 5-2- Le diagnostic indirect .................................................................................... 11 5-2-1- Utilisation des bandelettes réactives .......................................................... 11 5-2-2- Le diagnostic immunologique.................................................................... 11 6- Cycle de transmission de la bilharziose urinaire ........................................ 11 6-1- Les éléments du cycle.................................................................................... 11 6-2- Importance du cycle....................................................................................... 13 6-3- Description du cycle ...................................................................................... 13 7- Pathogénie et anatomie pathologique (5)...................................................... 13 8- Traitement de la bilharziose urinaire (17, 19) ............................................. 14 8-1- Traitement médical ....................................................................................... 15 8-1-1- Le praziquantel .......................................................................................... 15 8-1-2-Le metrifonate (Bilharcil) ........................................................................... 15 8-1-3- L’oxamniquine (Vansil) ............................................................................. 15 8-2- Le traitement chirurgical ............................................................................... 16 9- Les complications (1, 18).................................................................................. 17 10-Prophylaxie (5) ............................................................................................... 17 10-1- Prophylaxie générale ................................................................................... 17 10-2- Prophylaxie individuelle.............................................................................. 18 B- Tumeur de vessie (13) .......................................................................................... 18 1- Circonstances révélatrices.............................................................................. 18 1-1- Hématurie ..................................................................................................... 18 1-2- Troubles mictionnels ..................................................................................... 18

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1-3- Signes tardifs ................................................................................................. 18 1-4- Découverte fortuite ou « provoquée »........................................................... 18 2- Diagnostic des tumeurs de vessie................................................................... 19 2-1- Signes cliniques d’examen ............................................................................ 19 2-2- La cytologie urinaire...................................................................................... 19 2-3- L’échographie vésicale suspubienne ............................................................ 20 2-4- L’urographie intraveineuse (UIV)................................................................. 20 2-5- L’endoscopie vésicale .................................................................................. 20 2-6- La résection endoscopique ........................................................................... 20 2-7- Au total .......................................................................................................... 20 3- Anatomopathologie (24) ................................................................................. 21 3-1- Caractérisation des tumeurs........................................................................... 21 3-2- Classification des tumeurs primitives............................................................ 21 3-2-1- Classification histologique ......................................................................... 21 3-2-2- Stade tumoral.............................................................................................. 22 a) les tumeurs superficielles ...................................................................... 22 b) les tumeurs profondes ........................................................................... 22 c) A part le carcinome in situ .................................................................... 22 3-2-3- Grade tumoral.............................................................................................. 22 4- Bilan d’extension (24) ...................................................................................... 23 4-1- Le scanner thoraco-abdomino-pelvien .......................................................... .23 4-2- Lymphadenectomie chirurgicale ilio-obturatrice .......................................... 23 4-3- Autres examens............................................................................................... 23 4-3-1- Radiographie pulmonaire ............................................................................ 23 4-3-2- Echographie hépatique ................................................................................ 23 4-3-3- La scintigraphie osseuse.............................................................................. 23 5- Pronostic (24).................................................................................................... 24 6- Les autres facteurs pronostics ....................................................................... 24 7- Traitement des tumeurs de vessie (24)........................................................... 25 7- 1- Traitement des tumeurs superficielles .......................................................... .25 7-1-1-Les instillations endovésicales ..................................................................... 25 7-1-2- Indications ................................................................................................... 25 7-1-3- Surveillance après traitement ...................................................................... 25 7-1-4- Prévention.................................................................................................... 25 7-2- Traitement des tumeurs profondes ................................................................ 26 7-2-1- Traitement chirurgical ................................................................................. 26 a) Cystectomie radicale ............................................................................... 26 b) Dérivations urinaires après cystectomie radicale ................................... 26 7-3- Autres traitements............................................................................................ 26 a) Chimiothérapie............................................................................................. 26 b) Radiothérapie ............................................................................................... 27 c) Association radio chimiothérapie................................................................. 27 C- Relation entre bilharziose et tumeur de la vessie................................................. 27

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III- Méthodologie ........................................................................................................ 29 Définitions opératoires ............................................................................................. 29

1- Cadre de l’étude .................................................................................................. 29 2- Nature de l’étude................................................................................................. 30 3- Période d’étude .................................................................................................. 30 4-ECHANTILLONNAGE ...................................................................................... 30

4-1-Critères d’inclusion ........................................................................................... 30 4-2- Critères de non inclusion .................................................................................. 30 5- Collecte des données............................................................................................ 30 6- Analyse des données ............................................................................................ 30 IV- Résultats ............................................................................................................... 32

A- Etude descriptive ............................................................................................. 32 1- Etude des cas ................................................................................................. 32 2- Etude des témoins ......................................................................................... 47

B- Etude analytique ............................................................................................. 49 V- Commentaires et discussions ................................................................................. 52 A- La bilharziose urinaire .................................................................................... 52 B- La tumeur de la vessie...................................................................................... 53 C- Facteurs de risque ........................................................................................... 56 VI- Conclusion et recommandations ........................................................................... 58

A- Conclusion .......................................................................................................... 58 B- Recommandations.............................................................................................. 60

VII- BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................. 61 VIII- ANNEXES.......................................................................................................... 65

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I.INTRODUCTION : Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S), la schistosomiase ou bilharziose est une infestation parasitaire humaine très répandue dans le

Introduction

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monde. Seul le paludisme la précède par ordre d’importance sur le plan socio-économique et du point de vue de la santé publique dans les régions tropicales et subtropicales (1). Ainsi, par sa prévalence la bilharziose occupe le 1er rang des maladies transmises par l’eau et le 2e rang, pour son importance en santé publique dans les régions tropicales et subtropicales du globe derrière le paludisme (2). Elle affecte plusieurs millions de personnes en zone tropicale et intertropicale où elle menace particulièrement les personnes qui se plongent dans de l’eau douce provenant d’un réseau d’irrigation ou d’un système de mise en valeur des ressources hydriques (3). La schistosomiase est en effet, une affection liée à l’eau et aux mauvaises conditions d’hygiène, sévissant essentiellement dans les pays tropicaux et subtropicaux, où existent les conditions écologiques (température, rivières, mares, marigots, lacs naturels, et retenues d’eaux artificielles etc. ) favorables au développement et à l’infestation des mollusques (hôtes intermédiaires ) (4). Affection endémique, chronique, à évolution lente, insidieuse, à morbidité élevée et aux complications sévères voire mortelles (hypertension portale, infections urogénitales à répétition, glomérulonéphrite, stérilité, insuffisance rénale et tumeurs de vessie). La bilharziose entraîne souvent de graves incapacités physiques, sociales et économiques (5). En 2002 on estimait à 200 millions le nombre d’individus atteints dans 76 pays à travers le monde, et à 600 millions le nombre d’individus exposés (4). En Afrique, la schistosomiase à Schistosoma haematobium atteint une centaine de millions de personnes. Les principales zones d’endémies sont : la vallée du Nil, l’Afrique intertropicale notamment l’Afrique de l’Ouest et du sud. Elle sévit également au Maghreb en petits foyers (sud de la Tunisie et de l’Algérie), à Madagascar et en Ile Maurice. Il existe des foyers limités au Yémen, au Moyen Orient, en Inde. Les zones d’endémie sont dispersées au gré de la répartition des bulins. La quasi-totalité de leurs habitants est parasitée depuis l’enfance, à telle enseigne que l’hématurie est considérée dans certaines ethnies comme un phénomène physiologique normal chez le petit garçon à la puberté (5). Au Mali, les études menées par le Programme National de Lutte contre les Schistosomiases(PNLSH) de 1984 à 1994 sur toute l’étendue du territoire ont montré que la schistosomiase à Schistosoma haematobium est la plus répandue. On estime à environ 2,5 millions, le nombre de personnes infectées, c’est à dire un individu sur 4. La transmission est plus forte dans les régions de Kayes, Koulikoro, Ségou, Mopti, et dans le district de Bamako. Dans ces régions de développement hydro agricole et les localités situées le long des cours d’eau

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sont les plus atteintes. Cependant même dans ces zones la distribution de la bilharziose est très focalisée (1,6). Les études faites ont donné les résultats suivants : les zones de prévalence élevée sont respectivement : *le long du fleuve Sénégal (66,7 %). *l’office du Niger (62,7 %) *le plateau dogon (53,1 %) *le long du fleuve Niger (47,7 %) Les études de morbidité ont montré que la bilharziose est une cause de morbidité importante au Mali. Même dans les zones où les prévalences sont faibles, la schistosomiase entraîne des lésions sévères au niveau de l’arbre urinaire (chez 15 % de la population de l’office du Niger et du plateau dogon) (1). Les enfants d’âge scolaire sont une fois encore les plus touchés, 50 % d’entre eux ont des lésions vésicales et 30 % ont des lésions urétérales. Fort heureusement 80 % de ces lésions régressent après un traitement bien conduit. La détection de sang microscopique dans les urines par bandelette a permis de diagnostiquer 80 % des individus qui avaient des lésions pathologiques au niveau de l’arbre urinaire (1). En ce qui concerne la relation entre bilharziose et cancer de la vessie, plusieurs théories ont été développées afin d’expliquer une éventuelle relation entre la bilharziose et le cancer de la vessie. Toutefois certains auteurs s’élèvent contre cette relation de cause à effet entre ces deux pathologies (25). Les théories en faveur d’une relation étiologique entre la cystite bilharzienne et la transformation maligne de la muqueuse vésicale ont été nombreuses et exprimées d’abord en Egypte par Fergusson (15), (21) et (6). Les mécanismes évoqués ont donné naissance à quelques théories :

• une théorie « irritative » faisant jouer aux œufs eux-mêmes et à leur épine un rôle d’agression sur les cellules avoisinantes.

• Une théorie « d’irritation mécanique » (Diamantins), (1934) (4) ou le stimulus épithélial pré néoplasique est lié au frottement des couches cellulaires profondes de la muqueuse sur l’épaisseur des œufs calcifiés lors des contractions vésicales.

• Une théorie « d’irritation par l’infection alcaline » d’origine microbienne (Dolbey et Mooro (1924) (4).

• Une théorie « toxique » où l’agression cellulaire est très liée aux toxines miracidiales.

D’après des études faites en Egypte une des caractéristiques les plus marquantes et probablement de riches significations des cancers survenant sur vessie bilharzienne, est la prépondérance du type histologique épidermoïde alors que

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les tumeurs de vessie observées en Europe et en Amérique du Nord sont de type transitionnel papillaire ou non.

Une étude rétrospective réalisée à l’INRSP à propos de 215 cas de schistosomes tissulaires en 9 ans (1987-1996) a retrouvé 14 cas (6%) de granulome bilharzien associés à un processus tumoral malin. Sur le plan histologique ces cancers se sont révélés être des carcinomes épidermoïdes bien différenciés matures et truffés d’œufs de Schistosoma haematobium (17)

Toute fois le doute demeure quant à l’existence de cette relation et repose sur les considérations que voici :

• Incertitude dans le domaine statistique. En 1961 Maril et Ducassou ont émis leur doute quant à la responsabilité de la bilharziose car 80% de la population en Egypte était atteinte de la bilharziose.

• Incertitude dans le domaine expérimental. En 1930, E. Brumpt a fait des tentatives infructueuses sur des lots de souris.

Les tumeurs de vessie représentent la seconde tumeur des voies urogénitales avec une incidence de 30 pour 100.000 habitants par an et une mortalité de 11,2 par million d’habitants (7). Le taux d’incidence des tumeurs de vessie s’accroît chaque année. C’est la première cause de mortalité par cancer en Urologie dans le monde (8). En Côte d’Ivoire, au moins quatre cancers urinaires sur cinq sont des cancers de vessie (11). Au Sénégal, c’est le cancer le plus fréquent en Urologie et représente 86,9 % des cancers urinaires (12). Au Mali le cancer de vessie constitue 2,3 % de l’ensemble des cancers étudiés. C’est le cancer le plus fréquent de la sphère urogénitale. De pathogénie inconnue (13,14), le cancer de vessie connaît un certain nombre de facteurs de risque dont certains sont prouvés et d’autres évoqués (10) ; Les facteurs prouvés : - La bilharziose urinaire qui prédispose au cancer de vessie de type épidermoïde, c’est le cas le plus fréquent en Afrique (9). - Le tabac constitue le premier facteur reconnu de tous (15). - Les carcinogènes d’origine industrielle qui sont essentiellement les dérivés hydrocarbures et les dérivés de l’alanine. Les facteurs évoqués sont : le thé, le café, l’alcool, les édulcorants, les virus oncogènes, l’irritation chronique et l’infection vésicale. Selon l’étude réalisée par Dr Diallo à l’hôpital GABRIEL TOURE sur 37 cas de tumeur de vessie diagnostiqués, 27 ont un antécédent d’hématurie terminale

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bilharziose urinaire à l’enfance soit 73% .Et 18,8 % des cas de tumeur de vessie étaient tabagiques. L’hôpital GABRIEL TOURE, est un hôpital de 3è référence, situé en plein centre de la ville de Bamako, donc très accessible aux populations. La présente étude vise les objectifs suivants : II.OBJECTIFS : 1-Objectif général :

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Rechercher les facteurs de risques liés à la bilharziose urinaire et pouvant déboucher sur les tumeurs de vessie en milieu hospitalier au service d’Urologie de l’hôpital Gabriel Touré. 2-Objectifs spécifiques : - Déterminer la proportion de tumeurs de vessie d’origine bilharzienne au

service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré. - Déterminer l’incidence des tumeurs de vessie au service d’Urologie de

l’hôpital Gabriel Touré. - Rechercher d’autres facteurs de risque de tumeur de vessie.

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III.GENERALITE

Généralités

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1-Qu’est ce que la vessie ?

La vessie est un organe creux, située dans le petit bassin qui se remplit progressivement avec l’urine produite par les reins. Comme les reins produisent de l’urine en permanence, l’absence de vessie obligerait à aller uriner en permanence. La vessie stocke l’urine jusqu'à ce qu’une quantité suffisante (250 à 300) remplisse la vessie et envoie alors le signal au cerveau pour déclencher l’envie d’uriner. La vessie est comme un ballon de baudruche qui s’adapte en permanence au volume qu’elle contient, tout en maintenant une pression constante, basse, pendant le remplissage.

Pleine, la vessie a une forme sphérique. Elle reçoit les urines par les uretères venant des reins et se vide par l’urètre qui traverse la prostate située juste en dessous de la vessie de l’homme.

Les principales affections de la vessie sont les infections (cystite) les tumeurs (polypes, cancers, etc.), les calculs.

La vidange de la vessie nécessite à la fois le relâchement du système d’occlusion (sphincter) situé à la sortie de la vessie, et à la contraction active des fibres musculaires situées dans la paroi de la vessie (15).

2-Rappel anatomique de la vessie (7)

La vessie est un réservoir musculaire située en position rétro péritonéale en rapport étroit avec les organes du petit bassin.

• Chez l’homme : la prostate et vésicules séminales [fig1].

• Chez la femme : l’utérus et le vagin [fig2].

• Chez les deux sexes : le rectum, l’uretère terminal, l’urètre, anses intestinales, structures musculo-aponévrotiques, et le bassin osseux.

Ces structures et organes sont susceptibles d’être envahis en cas de cancer de la vessie.

3-Rappel physiologique de la vessie (7)

Une vessie normale autorise son remplissage progressif tout en empêchant les fuites permanentes. Lors du remplissage progressif, les fibres du détrusor s’étirent progressivement sans présenter aucune contraction.

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Figure 1 Source : http : www.uro.bicètre.org/uroanatomie/vessie6htm

(27)

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Figure 2

Source : http : www.uro.bicètre.org/uroanatomie/vessie6htmc

(27)

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Par ailleurs, la morphologie de la vessie (et en particulier de la zone trigonale) concourt à fermer l’angle que fait la base de la vessie avec l’urètre. Lorsque la vessie se vide, le muscle trigonal se contracte, le col et les sphincters s’ouvrent en même temps que le détusor se contracte. En fin de miction, le sphincter strié se ferme en premier ; on peut voir radiologiquement que l’urine qui était dans l’urètre postérieur reflue alors vers la vessie.

Le remplissage vésical est donc autorisé par l’inhibition permanente de la contraction des fibres du détusor. Cette inhibition semble siéger à 2 niveaux :

- au niveau cortical et

- au niveau sous cortical.

Cette inhibition est tout d’abord inconsciente apparaissant en l’absence de tout besoin de miction et il semble que cette inhibition soit véhiculée par des influx activateurs des récepteurs bêta du système sympathique. Lorsqu’apparaît le besoin, cette inhibition devient consciente jusqu’à mettre en jeu une inhibition active par renforcement de l’activité du sphincter strié et relâchement du détusor. Il existe probablement aussi un niveau d’inhibition médullaire, voire vésicale. En effet, même lorsque les voies médullaires sont détruites en dessous du centre de la miction, la vessie conserve une capacité parfois proche de la normale.

Cette inhibition peut être considérée comme une qualité propre du détusor ou comme un phénomène réflexe. La volonté intervient pour inhiber mais aussi pour déclencher la miction. L'intervention de la volonté peut se faire, que le besoin existe ou non, levant l’inhibition corticale permanente ; le réflexe vésico-moteur se déclenche alors.

A.Bilharziose urinaire :

1-Définition :

Les bilharzioses sont des affections parasitaires dues à des vers plats, les bilharzies ou schistosomes, trématodes à sexes séparés, hématophages, vivant dans le système circulatoire (5).

Il existe 5 espèces de schistosomes pathogènes pour l’homme :

• Schistosoma haematobium est l’agent de la Bilharziose urogénitale

• Schistosoma mansoni est l’agent de la Bilharziose intestinale et hépatosplénique.

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• Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi déterminent une redoutable Bilharziose intestinale avec complication arterioveineuse.

• Schistosoma intercalatum est l’agent de la Bilharziose rectale (5).

2-Historique :

La bilharziose semble apparaître avec l’histoire même de l’humanité, mais l’ère moderne de cette endémie s’ouvre au 19è siècle avec la découverte, par Théodore Bilharz, au Caire, du parasite responsable de la maladie : Schistosoma haematobium (16)

Déjà citée dans le Papyrus d’Ebert (1500 avant J-C), l’existence de la bilharziose à Schistosoma haematobium a été établie par la découverte d’œufs calcifiés dans la vessie d’une momie égyptienne de la XXè dynastie (plus de 1000 ans avant J-C).

Au moyen âge, les médecins arabes parlaient de «pissements de sang >> des caravaniers revenant de Tombouctou et ces hématuries sont également signalées par les chirurgiens qui accompagnent Bonaparte en Egypte.

Au 17è siècle, la traite des noirs vers les colonies espagnoles et portugaises d’Amérique permet l’installation de Schistosoma mansoni dans le nouveau monde.

En 1904, Manson décrit les œufs de Schistosoma mansoni tandis que Katsura da, au Japon, découvre Schistosoma japonicum.

Enfin, en 1934, Fisher, au Zaïre, individualise Schistosoma intercalatum. Schistosoma mekongi est isolé au Laos en 1978 (5).

3-Epidémiologie : (5)

Ici, nous aborderons l’étude de la bilharziose urinaire

3.1 –Le ver :

Le ver mâle mesure 6 à 20 mm de long suivant l’espace. Il est cylindrique au niveau de son tiers antérieur qui porte 2 ventouses ; le reste du corps est aplati et les bords latéraux se replient ventralement pour délimiter le canal gynécophore où se loge la femelle. Les téguments sont couverts d’épines ou de tubercules.

La femelle mesure 7 à 20 mm de long ; elle est cylindrique, filiforme, plus longue que le ver mâle de la même espèce et la surface est lisse.

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Il existe, dans les deux sexes, une ventouse orale située à l’extérieur du corps qui s’ouvre dans l’œsophage et une ventouse ventrale, organe de fixation. Sauf au moment de la ponte, la femelle est placée dans le canal gynécophore, les organes génitaux mâles et femelles étant situés face à face, permettent ainsi une copulation quasi permanente, au cours des déplacements du couple à contre courant sanguin.

3-2-Les œufs :

Les œufs de Schistosoma haematobium et de mansoni sont ovalaires et mesurent 115 à170 µm de long sur 40 à 70 µm de large. La coque de l’œuf est lisse, épaisse, transparente, et percée de nombreux pores ultramicroscopiques ; elle entoure un embryon cilié et mobile, le miracidium, qui présente, dans sa partie postérieure de nombreuses cellules germinales.

Les œufs de Schistosoma haematobium portent, à un des pôles, un éperon caractéristique. Ils sont pondus par paquets, dans la sous muqueuse vésicale et sont éliminés avec les urines. La ponte journalière de chaque femelle est d’environ 300 œufs [fig3] Figure 3

Oeuf de Schistosoma Hæmatobium (27) Schistosoma haematobium dans biopsie vésiculaire (27)

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3-3- Les bulins :

Les bulins sont des mollusques à coquille globuleuse, à ouverture senestre sans opercule. Les principaux hôtes intermédiaires sont : Bulinus truncatus, Bulinus globosus, Bulinus africanus.

Les gîtes de cette espèce de mollusque se trouvent toujours dans des eaux peu profondes, stagnantes ou faiblement courantes, riches en matières organiques et comportant une végétation aquatique qui sert de support et de nutrition au mollusques. La température de l’eau doit être comprise entre 25° et 30° C ;par contre le pH et la salinité peuvent varier dans de larges proportions. Les mollusques préfèrent les eaux ombragées, ils vivent en général à 20 ou 30 cm de profondeur sur les tiges des plantes, les feuilles mortes ou dans la boue de fond.

Certaines espèces de bulins, très résistantes à la sécheresse, peuvent vivre dans des mares temporaires et être transportées à grande distance par les boues séchées, les sabots d’animaux, les oiseaux. En saison sèche, les densités de mollusques sont élevées dans les gîtes permanents.

Schistosoma haematobium est un parasite strictement humain.

4-la clinique : La pénétration des furcocercaires à travers la peau se traduit par une éruption papuleuse, de la fièvre, des sueurs et des céphalées. Il peut s’y associer des phénomènes urticariens, des arthralgies et des myalgies, des œdèmes fugaces, de la toux et souvent de dyspnée, de la diarrhée. Dans l’infection à Schistosoma haematobium, les principaux signes concernent le tractus uro-génital. Cliniquement, la dysurie et la pollakiurie précoces sont diurnes puis nocturnes. Il existe souvent une douleur sus pubienne exacerbée par la miction donnant l’impression de brûlure mictionnelle. Les hématuries quasi constantes sont typiquement terminales. Elles peuvent être totales et abondantes ou au contraire minimes ou microscopiques. Puis, les hématuries deviennent intermittentes, bien supportées par le malade qui ne s’inquiète plus et qui se produit pendant plusieurs années (1, 5). 5-Le diagnostic (17) : il existe principalement deux types de diagnostic biologique

• Diagnostic direct : c’est le diagnostic parasitologique.

• Diagnostic indirect : Bandelettes réactives, immunologie, biologie moléculaire.

5.1-Diagnostic parasitologique de la Bilharziose urinaire :

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Il repose sur la mise en évidence du parasite avec comme principale caractéristique morphologique la présence d’un éperon terminal. Cette méthode utilise deux techniques :

- La centrifugation qui est surtout une méthode qualitative.

- La filtration qui constitue la méthode de référence. Elle est à la fois qualitative et quantitative. Elle est d’une grande fiabilité aussi bien pour le diagnostic individuel que pour le dépistage communautaire et la surveillance épidémiologique. C’est la méthode de référence du programme National de lutte contre la Schistosomiase (PLNSH).

N.B : L’élimination des œufs de Schistosoma haematobium s’effectue selon le rythme circadien avec un pic vers 12 heures. Ainsi, il est recommandé de préférence de recueillir les échantillons d’urine entre 10 heures et 14 heures. 5.2- Diagnostic indirect de la bilharziose urinaire Il permet de donner des indicateurs appréciables sur la présence du parasite. 5.2.1- Utilisation des bandelettes réactives (haemastix) ou micro hématurie : L’infestation due à la bilharziose s’accompagne surtout d’une hématurie. Ainsi, la détection du sang dans les urines a été démontrée comme un indicateur significatif (environ une sensibilité de 80% dans les zones d’endémicité) de diagnostic de la bilharziose. La méthode est rapide et aisée. Elle est surtout recommandée pour le dépistage communautaire mais aussi individuel, là où la méthode directe n’est pas disponible. 5.2.2 - Le diagnostic immunologique : IL est basé en général sur la détection des anticorps ou des antigènes circulants. La détermination des anticorps est généralement très sensible mais moins spécifique. La méthode ne permet pas de différencier une infection active d’une infection ancienne. La détection des antigènes circulants est plus spécifique et sensible. Son application est actuellement encouragée, surtout pour l’évaluation de la chimiothérapie et la détection des faibles infestations. 6- Cycle de transmission de la schistosomiase (18) 6.1- Les éléments du cycle : Quatre éléments interviennent dans le cycle de transmission de la bilharziose urinaire :

• Le parasite : il s’agit du Schistosoma haematobium qui est responsable de la bilharziose urinaire.

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• L’homme : il est responsable de la cause de la maladie. Il constitue l’hôte définitif c’est à dire assure la localisation des vers adultes (mâle et femelle) et leur reproduction.

• Le mollusque d’eau douce : c’est l’hôte intermédiaire. C’est là où le parasite accomplit son cycle larvaire. Il s’agit du genre Bulinus pour Schistosoma haematobium.

• L’eau : c’est l’environnement nécessaire pour le maintien du cycle.

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Figure 4

Source : http : www.uro.bicètre.org/uroanatomie/vessie6htm

Cycle de la Bilharziose (27)

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6.2- Importance de l’étude du cycle : L’étude du cycle permet de :

comprendre le mécanisme de contamination et de la propagation de la maladie ;

comprendre la pathogenèse de la maladie ;

identifier le stade de diagnostic ;

entreprendre des mesures préventives et curatives appropriées.

6.3- Description du cycle : Les œufs issus des vers adultes femelles (chez l’homme) sont émis à l’extérieur et principalement dans l’eau douce à travers les urines (Schistosoma haematobium).

• Chez le mollusque Les œufs, dans l’eau, éclosent et des miracidiums entrent dans les mollusques, hôtes intermédiaires selon l’espèce parasitaire. Ainsi pour Schistosoma haematobium, l’hôte intermédiaire est le genre Bilunus. Les miracidiums se multiplient à l’extérieur des mollusques pour donner d’abord des sporocystes. Ces derniers émergent des mollusques en donnant des cercaires.

• Chez l’homme La contamination de l’homme a lieu par la pénétration transcutanée active des cercaires au cours des baignades, lessive, lavage de vaisselles, activités récréationnelles des enfants etc. Après pénétration, les cercaires se transforment en jeunes schistosomes appelés schistosomules qui, avec le courant sanguin, gagnent le cœur, les poumons, puis le foie où ils deviennent des adultes schistosomes et se différencient en sexes mâle et femelle. Pour Schistosoma haematobium la localisation finale se situe au niveau des vaisseaux sanguins de la vessie et des voies urinaires. L’élimination des œufs se fait par les voies urinaires. 7-Pathogénie et anatomie pathologique : (5) Les vers adultes vivants n’induisent pas de réactions inflammatoires des vaisseaux mais seulement l’apparition d’une immunité relative. Morts, ils provoquent une endophlébite proliférative avec fibrose. Les œufs sont responsables de la plupart des lésions anatomopathologiques en induisant la formation du granulome bilharzien. Centré par un œuf, embolisé

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dans un capillaire, il est formé d’éosinophiles et d’histiocytes puis de cellules épithélioides et géantes, enfin de fibroblastes. L’ensemble évolue vers la sclérose, puis la calcification (surtout pour Schistosoma haematobium). Les lésions siègent dans la muqueuse, la sous muqueuse et parfois la musculeuse de la vessie, des uretères et des organes génitaux pour Schistosoma haematobium, de l’intestin pour les trois autres schistosomes. Les 4 espèces de bilharzies sont responsables de lésions au niveau du foie (surtout Schistosoma mansoni et Schistosoma japonicum), des poumons, du système nerveux, de la peau, etc. Les dépôts immuns complexes jouent surtout un rôle au niveau des glomérules rénaux et aboutissent parfois à une glomérulonéphrite membraneuse proliférative responsable de syndromes néphrotiques au cours de la bilharziose à Schistosoma mansoni avec atteinte hépatosplénique. La rate est congestive avec une fibrose modérée de la pulpe blanche et une hyperplasie réticulo-endothéliale ; infarctus et périsplénite sont fréquents. La présence d’œufs vivants dans les tissus est indispensable à la formation des granulomes qui sont en rapport avec une réaction d’hypersensibilité retardée spécifique de l’espèce de parasite et faisant intervenir des lymphocytes T ; elle est induite par la sécrétion des antigènes solubles d’œufs provenant des glandes du miracidium qui forment avec les anticorps spécifiques des précipités péri ovulaires (substances éosinophiliques de Hoeppli). L’antigène soluble d’œufs stimule les lymphocytes T dont certains sécréteront des lymphokines inhibant la migration des macrophages et des éosinophiles ; cet antigène sensibilisera aussi les éosinophiles et entraînera la synthèse d’anticorps Ig E. Au fur et à mesure des réinfestations, il se produit un phénomène de désensibilisation endogène aboutissant, dans les infections chroniques, à la disparition de toute réaction cellulaire autour des œufs. 8-Traitement de la bilharziose urinaire (17, 19) : Le traitement idéal de la Bilharziose a pour but :

• Tuer les schistosomes adultes ;

• Traiter les conséquences de la fibrose due aux réactions provoquées par les œufs ;

• Et empêcher la réinfestations de l’homme en pays d’endémie. Or le traitement idéal est loin d’exister. Il y a actuellement plusieurs types de traitement selon l’action désirée. Certains traitements médicaux luttent efficacement contre les vers dans l’organisme humain mais il n’existe aucun traitement susceptible d’effacer les stigmates fibreux, séquellaires. Seule la chirurgie réparatrice, souvent mutilante, permet de mettre à l’abri l’arbre urinaire de ces conséquences. Il n’y a pas non plus de traitement empêchant la ré

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infestation. Seule l’éradication des vecteurs pourrait permettre d’arrêter la chaîne de transmission du parasite. 8.1-Traitement médical : A l’heure actuelle, il existe trois sortes de médicaments utilisés pour le traitement de la bilharziose. Il s’agit du praziquantel, de la métrifonate et de l’oxamniquine. 8.1.1-Le praziquantel C’est le médicament de choix retenu par le PNLSH. Il est efficace contre toutes les formes de schistosomiases et est absorbé par voie orale. Mode d’action : une fois exposé au médicament, le parasite se contracte, se détache des vaisseaux sanguins et se désagrège progressivement. Posologie : dose unique de 40 mg/kg de poids corporel. Présentation : comprimés de 600 mg. Effets secondaires : le praziquantel est généralement bien toléré s’il est pris à la fin d’un repas. Cependant chez certains sujets, on peut constater un gène abdominal, des diarrhées, nausées céphalées, somnolence. La prise du médicament est déconseillée chez les femmes enceintes. Le taux initial de guérison est généralement de 60 à 90% et la réduction de l’intensité (nombre d’œufs) est de l’ordre de 90 à 95% chez les sujets non guéris. 8.1.2-Le métrifonate (Bilarcil) Mode d’action : C’est un organophosphoré. Il a une activité sélective sur Schistosoma haematobium avec un effet paralytique. Présentation : comprimé dosé à 100 mg. Posologie : Chez l’adulte et chez l’enfant : 3 doses de 10 mg/kg de poids corporel à 15 jours d’intervalle. Effets secondaires : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, vertiges. 8.1.3-L’oxamniquine (Vansil) Ce médicament n’est pas actif sur Schistosoma haematobium, mais il agit sur Schistosoma mansoni. 8.2- Traitement chirurgical : Dans certains cas, l’indication opératoire et la technique sont évidentes.

Les rétrécissements de l’urètre imposent une urétrotomie endoscopique s’ils sont peu étendus ou une urétroplastie s’ils récidivent ou s’ils sont trop étendus.

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Les lésions intra vésicales : le bilharziome est traité par résection endoscopique comme toute zone douteuse qui ferait craindre l’existence d’un cancer. Le cancer de la vessie bilharzienne doit être traité comme les autres cancers de vessie.

Les lésions du col vésical peuvent imposer une cervicotomie soit au résecteur soit à la lame froide.

Les lésions suspendues de l’uretère sont traitées par urétérectomie segmentaire et urétéroraphie termino-terminale.

Parmi les cas traités chirurgicalement, on peut citer entre autres : les sténoses des bas uretères et la petite vessie bilharzienne. 9- Complications : (1 ; 18) C’est à partir d’autopsies post mortum en Egypte qu’il a été établi, il y a plus de 1000 ans que la bilharziose est responsable de graves lésions pathologiques. Ces lésions ne sont pas causées par les vers adultes mais par les œufs libérés dans la paroi vésicale et dans le système sanguin. Plusieurs techniques permettent d’évaluer ces complications : radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), urographie intraveineuse (UIV), cystoscopie, échographie. C’est ainsi que plusieurs organes peuvent être atteints.

- La vessie : irrégularités, épaississement de la muqueuse, polype, cystite, calcification, granulome bilharzien, cancer ;

- L’uretère : sténose unique ou multiple, dilatation ou même lithiase ;

- L’urètre : rétrécissement urétral ;

- Les reins : hydronéphrose, insuffisance rénale

- Les organes génitaux : épididymite, annexite, endométrite, stérilité

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FIGURE 5 : schéma d’évolution de la bilharziose (27)

Schéma d’évolution de la bilharziose :

Source : http : www.uro.bicètre.org/uroanatomie/vessie6htm

10- Prophylaxie : (5) 10.1-Prophylaxie générale : La lutte contre les mollusques, hôtes intermédiaires, est chimique et biologique. On dispose de nombreux molluscicides efficaces (dérivés du cuivre, de l’étain, du plomb, niclosamide, N-tritymorphine, yurimine), mais ils sont chers et toxiques pour les poissons qui représentent souvent le seul apport protéique en

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zone tropicale. Les méthodes écologiques n’ont pas cet inconvénient : assèchement périodique des canaux d’irrigation et des rivières, destruction des végétaux dont se nourrissent les mollusques. L'oxamniquine, le praziquantel et l’oltipraz, grâce à leur efficacité en cure unique, permettent d’envisager une chimiothérapie de masse, leurs seules limites d’utilisation pouvant être leur coût. 10.2- Prophylaxie individuelle : Il n’existe aucun moyen chimioprophylactique. On doit seulement conseiller à l’Européen se rendant sous les tropiques de ne se baigner que dans la mer ou les piscines traitées et surveillées. B- Cancer de vessie (13) 1-Circonstances révélatrices :

1.1- Hématurie : Elle est classiquement macroscopique et de type terminal. Cependant peut être uniquement microscopique (dépistage par bandelette urinaire). Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et le caractère superficiel ou profond de la tumeur vésicale. Ce symptôme impose la recherche d’une tumeur urothéliale de l’appareil urinaire.

1.2- Troubles mictionnels : Non spécifiques d’une tumeur vésicale, ils peuvent être à l’origine de sa découverte. Il s’agit avant tout de signes d’irritation vésicale : pollakiurie, impériosités mictionnelles, Cystites récidivantes ou dysurie peuvent parfois être révélatrices. 1.3- Signes tardifs :

- Manifestations cliniques de l’extension locorégionale : il s’agit essentiellement de douleur lombaire par compression urétérale ganglionnaire ou par envahissement direct du méat urétéral ;

- Manifestations cliniques de l’extension à distance :métastases osseuses, pulmonaires,…

- Insuffisance rénale par envahissement des deux méats urétéraux.

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1.4- Découverte fortuite ou « provoquée »

- Sur un examen cytologique pratiqué dans le cadre de la médecine du travail pour la surveillance des sujets populations à risque professionnel ;

- Lors d’examens radiologiques pratiqués dans un autre but : UIV (recherche de malformation après infection urinaire) ; Echographie vésicale lors d’un bilan.

2- Diagnostic des tumeurs de vessie : Il est endoscopique et histologique :

- visualisation de la tumeur par l’endoscopie vésicale qui est faite sous anesthésie locale ;

- détermination de sa nature par l’analyse anatomopathologique de fragments de tumeur obtenus par résection endoscopique, geste chirurgical sous anesthésie générale.

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques mais ont valeur d’appel. L’échographie vésicale suspubienne permet souvent le diagnostic de tumeur de vessie, mais elle ne permet pas de visualiser celles de petites dimensions. La cytologie urinaire peut permettre d’évoquer le diagnostic dans un certain nombre de cas mais sa négativité n’élimine pas le diagnostic. L’urographie intraveineuse est toujours indispensable pour la recherche d’une possible tumeur urothéliale associée du haut appareil. 2.1- Signes cliniques d’examen : L’examen clinique à la recherche de signes physiques est en général très pauvre. Seul le toucher pelpien (rectal ou vaginal) combiné à la palpation de l’hypogastre peut permettre de palper certaines tumeurs suffisamment volumineuses. Néanmoins, l’examen clinique sera complet en :

- Recherchant les facteurs de risques ;

- Datant l’ancienneté des troubles ;

- Recherchant des signes d’extension locorégionale (douleur lombaire) et métastatique (douleurs osseuses,…)

2.2- La cytologie urinaire : C’est un examen anatomopathologique (frottis de cyto-détection) réalisée sur un échantillon d’urine prélevé en l’absence d’infection urinaire.

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Il recherche les cellules urothéliales desquamées dans l’urine et permet un classement en 5 classes différentes (selon l’aspect inflammatoire et la cellule tumorale). La cytologie est anormale surtout en cas de tumeur de haut grade (GII et GIII), et en cas de carcinome in situ. La normalité n’élimine pas le diagnostic car il existe un grand nombre de faux négatifs. La cytologie peut donc avoir un intérêt dans le diagnostic initial mais son intérêt réside surtout dans le suivi des tumeurs superficielles de vessie traitées, afin de dépister leur récidive. 2.3- L’échographie vésicale suspubienne : Elle permet souvent de faire le diagnostic de tumeur de vessie : lésion tissulaire appendue à la paroi de la vessie. Sa normalité n’élimine pas le diagnostic, car elle peut méconnaître de petites tumeurs du dôme vésical. 2.4- L’urographie intraveineuse (UIV) L’UIV peut mettre en évidence la tumeur sous la forme d’une lacune sur les temps de cystographie, mais sa normalité n’élimine pas le diagnostic. Elle est néanmoins indispensable dans le bilan d’une tumeur de vessie à la recherche d’une tumeur associée du haut appareil et rechercher une dilatation pyélocalicielle. 2.5- L’endoscopie vésicale C’est l’examen clef du diagnostic de tumeur vésicale car elle permet de voir directement et de localiser la ou les tumeurs, le siège le plus fréquent étant la base de la vessie (trigone). De plus il permet de faire une analyse macroscopique, première estimation sur la nature bénigne ou maligne de la tumeur. L’endoscopie vésicale est réalisée en consultation à l’aide d’un endoscope souple ou rigide après une anesthésie locale. 2.6- La résection endoscopique C’est l’examen qui permet le diagnostic de la nature de la tumeur par l’analyse histologique des fragments de tumeur réséqués : type histologique, grade. La résection endoscopique participe au bilan d’extension locale de la tumeur : en effet, l’analyse histologique des copeaux de résection précise l’état du chorion et de la musculeuse vésicale sous-jacente. La résection endoscopique de la tumeur de vessie est un acte chirurgical mené sous anesthésie au bloc opératoire. 2.7- Au total En cas de suspicion clinique de tumeur de vessie :

45

• l’échographie peut permettre de suspecter le diagnostic de tumeur de vessie ;

• la cystoscopie confirme le diagnostic de tumeur ;

• la résection endoscopique permet le diagnostic histologique de la tumeur et son degré d’infiltration.

3- Anatomopathologie (24) 3.1- Caractérisation des tumeurs L’analyse macroscopique est réalisée lors de la visualisation endoscopique. Certains caractères permettent de présumer du caractère bénin ou malin de la ou les tumeurs :

• Bénignité probable si aspect papillaire, pédiculée, à base d’implantation étroite et souple ;

• Malignité probable si aspect bourgeonnant, sessile, à base d’implantation large ;

• A part le cancer in situ si aspect dépoli de la muqueuse avec congestion et œdème.

Néanmoins, seule l’analyse anatomopathologique des copeaux de résection tumorale permet :

• d’établir avec certitude le caractère de la tumeur ;

• son type histologique et le grade ;

• son degré d’infiltration. Les tumeurs superficielles sont les plus fréquentes (80% des tumeurs de vessie) et peuvent être considérées comme bénignes, leur risque étant avant tout celui de la récidive locale. Les tumeurs profondes ou infiltrantes sont malignes et de mauvais pronostic malgré un traitement bien conduit Le risque de passage dans le temps d’une forme superficielle bénigne à une forme infiltrante maligne est faible en dehors d’une forme histologique particulière : tumeur vésicale superficielle de haut grade infiltrant le chorion de la muqueuse (pT1G3). A part, les tumeurs secondaires, très rares, liées à un envahissement de voisinage (cancers de prostate, du côlon). 3.2-Classification des tumeurs primitives 3.2.1- Classification histologique La classification de l’OMS distingue 4 types histologiques de tumeurs de vessie :

46

• les carcinomes à cellules transitionnelles (90 %) ;

• les carcinomes à cellules squameuses (6%) ;

• les adénocarcinomes (2%) ;

• les carcinomes indifférenciés (moins de 1%). Les associations de différents types histologiques possibles. 3.2.2- Stade tumoral « T » Les tumeurs de vessie sont divisées en deux groupes, les tumeurs superficielles et les tumeurs profondes (autrement appelées « infiltrantes »), en fonction de l’importance de leur pénétration dans la paroi vésicale. Ces deux groupes ont des traitements et un pronostic très différents. Le degré d’infiltration définit le stade tumoral « T »

a) Tumeurs de vessie superficielles (80% des cas) : Elles ne dépassent pas le chorion de la muqueuse. On différencie plus précisément les tumeurs limitées à l’épithélium de la muqueuse (pTa) et des tumeurs atteignant le chorion de la muqueuse, sans le dépasser (pT1). Deux tiers de ces tumeurs ne posent que le problème de possibles récidives locales sur le même mode superficiel, mais un tiers risque de récidiver sur un mode profond, infiltrant le muscle (stade pT1 de haut grade + +).

b) Tumeurs de vessie profondes ou infiltrantes (20% des cas) : Elles atteignent le muscle et sont classées en fonction de l’extension en profondeur : _ pT2a si elles ne dépassent pas la couche musculaire superficielle ; _ pT2b si elles atteignent, sans la dépasser, la couche musculaire profonde du détusor ; _ pT3 si elles atteignent, sans la dépasser, la graisse péri vésicale ; _ pT4a s’il existe une atteinte d’un organe de voisinage (prostate, utérus ou vagin); _ pT4b si la tumeur est fixée à la paroi pelvienne ou abdominale. Lorsqu’il existe une infiltration du muscle vésical, des métastases ganglionnaires et/ou à distance surviennent dans environ 50% des cas, et l’espérance moyenne de survie spécifique est de 50% à 5 ans. C) A part, le carcinome in situ (CI S) : Il s’agit d’une néoplasie intra épithéliale correspondant à une dysplasie de haut grade cytologique. Il représente environ 5% des cas. Il s’agit rarement d’une lésion vésicale primitive isolée (1% des cas), et le plus souvent, le CIS accompagne une tumeur profonde de vessie de haut grade (4% des cas). 3.2.3-Grade tumoral

47

Il s’agit de l’analyse du degré de différenciation par l’anatomopathologiste permettant une classification supplémentaire de la tumeur en « grade » intervenant dans l’identification de facteurs pronostiques. Ce système de classification prend en compte l’architecture de la tumeur, et les caractéristiques des cellules qui la composent. Le système de « grading » le plus utilisé est celui de Mostofi qui distingue trois Grades :

Grade I : Tumeur bien différenciée,

Grade II : Tumeur moyennement différenciée,

Grade III : Tumeur peu différenciée. A infiltration égale, plus le grade tumoral est élevé, plus le potentiel évolutif de la tumeur est grand. 4- Bilan d’extension (24) : 4.1- Scanner thoraco-abdomino-pelvien Il est systématique en cas de tumeur atteignant le chorion de la muqueuse vésicale (stade pT1) et à un stade plus avancé d’infiltration en profondeur (pT2, pT3 et pT4). Le scanner abdomino-périnéal recherche des ganglions ilio-obturateurs sous –veineux premier relais ganglionnaire des tumeurs de vessie. Il permet aussi de rechercher un éventuel envahissement des organes de voisinage (prostate, vésicules séminales, rectum, utérus) et apprécier le retentissement éventuel sur le haut appareil urinaire (adénopathie rétro péritonéale compressive, envahissement urétéral). Des métastases hépatiques peuvent être visualisées mais la performance est moins bonne que l’échographie. Le scanner thoracique recherche des métastases pulmonaires. 4.2- Lymphadenectomie chirurgicale ilio-obturatrice : Couplée avec l’analyse histologique des ganglions prélevés : elle est le seul examen permettant un diagnostic de certitude de l’extension ganglionnaire locorégionale. Lorsqu’elle est indiquée (rarement de façon isolée), elle est réalisée surtout comme premier temps d’une cystectomie. 4.3- Autres examens : 4.3.1- Radiographie pulmonaire : Elle peut être une alternative au scanner thoracique. Elle participe au bilan préopératoire et recherche notamment des pathologies associées au tabac (Emphysème, cancer broncho-pulmonaire). 4.3.2- Echographie hépatique Plus performante que le scanner pour la recherche de métastases hépatiques.

48

4.3.3- La scintigraphie osseuse Elle est réservée aux patients ayant des douleurs osseuses à la recherche de métastases osseuses. Au terme de l’analyse anatomopathologique et du bilan d’extension, la pathologie tumorale peut être décrite dans sa globalité en utilisant la classification TNM. 5- Pronostic (24) Le stade TNM et le grade sont les deux facteurs pronostiques les plus importants. Classification des tumeurs de vessie TNM (1997) -Tumeur primitive (T) Tx : Tumeur non classée T0 : Pas de tumeur Ta : Carcinome papillaire superficiel respectant la membrane basale Tis : Carcinome in situ plan respectant la membrane basale T1 : Carcinome papillaire envahissant le chorion de la muqueuse T2 : Carcinome envahissant le muscle (T2a moitié interne, T2b tout le muscle) T3 : Carcinome envahissant la graisse péri vésicale (T3a envahissement microscopique, T3b macroscopique) T4 : Carcinome envahissant une structure péri vésicale (T4a : prostate, utérus, vagin, T4b : paroi pelvienne ou abdominale)

- Ganglions locorégionaux (N) Nx : Ganglions régionaux non évaluables N0 : pas d’envahissement ganglionnaire régional N1 : Métastase ganglionnaire unique < 2 cm N2 : Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et < 5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm N3 : Métastase dans un ganglion > 5 cm

- Métastases à distance (M) Mx : Métastase non décelable M0 : Pas de métastase à distance M1 : Métastase à distance 6- Les autres facteurs pronostiques :

- la taille de la tumeur

- l’aspect de la tumeur

- la multifocalité

49

- la ploïdie (détermination du contenu en ADN des cellules par cytométrie de flux)

- autres facteurs biologiques (la détermination en immunohistochimie de différentes glycoprotéines de surfaces ; le récepteur de l’E.G.f. ; les mutations p53).

7- Traitement des tumeurs de vessie (24) 7.1- Traitement des tumeurs superficielles : Il repose sur l’association de résections endoscopiques à de possibles instillations endovésicales pour réduire le risque de récidives locales sur un même mode ou sur un mode infiltrant. 7.1.1- Les instillations endovésicales Deux types principaux d’instillation sont utilisés : chimiothérapie (mitomycine C) ou immunothérapie par le bacille de Calmette et Guérin (BCG). Quel que soit le produit utilisé, une instillation endovésicale par semaine pendant six semaines est le protocole habituellement utilisé. Le produit est injecté par une sonde vésicale retirée immédiatement après l’instillation. Toute instillation endovésicales peut se compliquer d’infection bactérienne due

à la mise en place de la sonde. 7.1.2- Indications : 1er temps : la résection tumorale endoscopique Le traitement de première ligne des tumeurs superficielles de vessie est la

résection transurétrale de la tumeur. 2èmetemps : les instillations endovésicales Elles sont indiquées en cas de tumeurs pTa de grade élevé ou multi récidivante

et en cas de tumeurs pT1. En cas d’échec : la chirurgie radicale d’exérèse de la vessie (rare) peut être

discutée. 7.1.3- Surveillance après traitement Son but est de détecter les récidives. Elle repose sur la cytologie urinaire associée à l’échographie vésicale et à

l’endoscopie sous anesthésie locale. En l’absence de récidive, ces examens sont répétés tous les trois mois la

première année, puis tous les six mois la deuxième année, puis tous les ans pendant 5 ans.

7.1.4- Prévention :

50

Dans tous les cas il faut supprimer le facteur favorisant s’il existe : tabac, exposition professionnelle.

7.2- Traitement des tumeurs profondes de vessie (> PT2 :) 7.2.1- Traitement chirurgical : Il consiste en une cystectomie radicale avec dérivation des uretères qui est

proposée en l’absence de métastase et parfois à titre palliatif pour de grosses tumeurs symptomatiques et métastasées.

a) Cystectomie radicale Elle reste la référence en matière de traitement des tumeurs infiltrantes de la vessie. Elle consiste à enlever tout le réservoir vésical et son entourage cellulo-graisseux. Un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral de stadification est pratiqué dans tous les cas.

- Cystoprostatectomie chez l’homme : l’intervention enlève la vessie et la prostate. Parfois il convient de réaliser une Cystoprostatectomie avec urétrectomie totale quand l’urètre prostatique est envahi.

- Pelvectomie antérieure chez la femme : il s’agit d’une cysto-urétrectomie totale accompagnée d’une hystérectomie avec annexectomie et d’une exérèse de la paroi antérieure du vagin.

b) Dérivations urinaires après cystectomie radicale Les uretères sont abouchés soit à la peau, soit au tube digestif

- Dérivation cutanée des urines qui peut être : Directe (urétérostomie cutanée où chaque uretère est amené séparément à la peau) ; Indirecte par l’intermédiaire d’un segment d’anse intestinale ; la dérivation peut être alors non continente (Bricker) ou continente (poche de Kock dont la vidange est faite par sondage intermittent par le patient). - Dérivation interne des urines par : Implantation directe des uretères dans le haut rectum (Coffey) ; Implantation des uretères dans un réservoir confectionné à partir d’un segment d’intestin abouché à l’urètre : vessie de substitution ou entéroplastie. 7.3- Autres traitements : Les tumeurs de vessie sont peu chimiosensibles et peu radiosensibles, mais l’association chimio-radiothérapie peut donner de bons résultats.

51

a) Chimiothérapie - Chimiothérapie exclusive : elle est réservée aux tumeurs métastasées. Les agents (cisplatine, doxorubicine, vinblastine, méthotrexate) sont utilisés selon différentes combinaisons : CISC (cisplatine, doxorubicine, cyclophosphamide) ; CMV (cisplatine, méthotrexate, vinblastine) ; le M-VAC (cisplatine, méthotrexate, vinblastine, adriamycine) Le M-VAC semble être la combinaison la plus efficace, mais ne permet que 18% de réponse, avec 3% de mortalité due au traitement. - Chimiothérapie néo adjuvante : Il s’agit d’une chimiothérapie préalable à la cystectomie et donc réservée aux tumeurs volumineuses, non réséquables ni extirpables d’emblée et nécessitant donc une réduction préalable du volume. - Chimiothérapie adjuvante : il s’agit d’une chimiothérapie postopératoire systématique. Son intérêt n’est pas démontré.

b) Radiothérapie La radiothérapie peut être exclusive, néo adjuvante ou adjuvante. La dose délivrée est habituellement de 60 Grays. Le bénéfice de ces techniques n’est pas encore démontré alors que les effets secondaires sont nombreux.

c) Association radio chimiothérapie Cette association est logique car certains types de chimiothérapie (5 FU et Cisplatine) inhibent la réparation des dommages cellulaires induits par de la radiothérapie, potentialisant ainsi l’action de celle-ci. L’association radio chimiothérapie consiste à délivrer 24 Grays en 8 séances de 3 Grays, en associant sur 3 jours répétés à 15 jours d’intervalle du 5FU et du cisplatine (CDDP 15mg/m2/j – 5FU 400mg/m2/J). La radio chimiothérapie peut être une alternative à la chirurgie d’exérèse surtout pour des tumeurs profondes peu volumineuses. Les bons résultats préliminaires (survie à 5 ans sans récidive de 51%) doivent être confirmés.

52

Définitions opératoires : Bilharziose urinaire : hématurie terminale chez un individu vivant en zone d’endémie. Hématurie : présence de sang dans les urines. Hématurie terminale : présence de sang à la fin de la miction. Cancer de vessie d’origine bilharzienne : Cancer de vessie détectée chez un individu vivant en zone d’endémie et ayant des antécédents d’hématurie terminale.

1- Cadre de l’étude :

Capitale du Mali, Bamako est une ville cosmopolite. L’extension de la ville s’est faite à un rythme impressionnant, en 1998 la ville avait une superficie de 252 km 2 et une population estimée à 1016 296 habitants avec une densité très forte soit de 2612,2 habitants par km 2 (30). Les projections selon la DNSI pour 2003 étaient de 1 150 987 habitants et de 1 190 919 habitants pour 2004 soit une croissance de 54,4% en 11 ans. Cette évolution rapide de la population peut s’expliquer par les flux migratoires en direction de Bamako qui concentre l’essentiel des infrastructures socio-économiques et sanitaires du pays (30). La ville est divisée en 6 communes dont 4 sur la rive gauche et 2 sur la rive droite. Elle est traversée par le fleuve Niger sur plusieurs kilomètres. L’hôpital Gabriel Touré a été créé en 1957 sous le nom de dispensaire central. Il est situé en commune II dans le quartier commercial de Bamako en plein centre de la ville. Son accès est très facile ce qui explique la grande affluence au niveau de cette structure. Par exemple en 2003 il y a eu 188 712 consultations, 198 612 en 2004. Son taux de mortalité global était de 2,15% en 2004 (31). Actuellement l’hôpital compte plusieurs services de référence dont la pédiatrie, la gynécologie obstétrique, la gastro-entérologie, la traumatologie, l’ORL, la cardiologie, l’urologie, la chirurgie et la médecine interne. C’est en 1984 que son service d’urologie est devenu un service à part entière ; avant il était rattaché à la chirurgie générale et n’avait que quatre lits d’hospitalisation. A ce jour le service d’urologie dispose de 12 lits d’hospitalisation. Son personnel est constitué de 3 urologues, 2 techniciens de santé, 2 agents techniques de santé, 3 aides soignantes, 2 manœuvres. Les missions assignées à ce service sont :

Assurer la prise en charge des affections urogénitales des patients de tout âge ;

53

Contribuer à la formation des étudiants des différentes écoles socio sanitaires (FMPOS, ESS, EIPC, CSTS, Structures privées) et la formation continue du personnel de santé ;

Conduire des travaux de recherche dans le domaine de l’urologie. Les activités du service sont entre autres les consultations, les actes chirurgicaux, les endoscopies urinaires la formation des étudiants et les gardes de chirurgie d’urgence. En 2003 le service a effectué plus de 3953 consultations dont 47 cas de tumeur de vessie et plus 430 interventions chirurgicales dans le bloc à froid et aux urgences. Le taux d’occupation des lits est actuellement de 70% et son taux de décès est 1,42%(31).

2- Période de l’étude : Elle est de deux ans allant de février 2003 en mars 2005

3- Type d’étude : Il s’agit d’une étude cas/ témoins. Les témoins ont été choisis le même jour que les cas et proviennent de la même région mais ne présentent pas de tumeur de vessie.

4- Echantillonnage :

Malades présentant une tumeur de vessie diagnostiquée au niveau du service ;

Malades ayant été consulté pour des motifs autres que les tumeurs de vessie.

4-1-Critères d’inclusion :

Patient reçu soit pour hématurie, soit pour douleur, soit pour dysurie, ou soit pour rétention d’urine et ayant réalisé l’un et/ou des examens para cliniques suivantes : échographie, cystoscopie, UCR, UIV, ECBU ; ayant fortement suspectés une tumeur de la vessie.

Patient venu en consultation pour toute autre pathologie que la tumeur vésicale ayant immédiatement suivi un cas de tumeur de vessie de même provenance.

54

4-2-Critère de non inclusion :

Malade non vu au service d’urologie du CHU Gabriel Touré. Tumeur de vessie diagnostiquée au cours d’une intervention chirurgicale.

Au total 102 patients ont été retenus pour l’étude

5- Collecte des données : Un questionnaire est rempli pour chaque cas de tumeur de vessie et chaque témoin à partir de l’interrogatoire du patient et de sa fiche d’observation. 6-Traitement et analyse des données : La saisie et l’analyse des données ont été faites avec les logiciels « EPI INFO 6 », et Microsoft Excel. Les données ont été présentées sous forme tabulaire et graphique.

55

Résultats

56

V. RESULTATS : A- Etude descriptive :

1- Etude des cas :

Répartition selon le sexe des cas de tumeur de vessie détecté à l’hôpital Gabriel Touré. Graphique 1 : Répartition selon le sexe des patients présentant une tumeur de vessie détecté à l’hôpital Gabriel Touré.

72%

28%

12

Tableau I : Répartition des patients présentant une tumeur de vessie selon le sexe

Sexe Effectif Pourcentage Masculin 74 72,5 Féminin 28 27,5

Total 102 100 Au cours de notre étude nous avons constaté une prédominance du sexe masculin soit 72,5%.

Masculin

Fémini

57

Tableau II: Répartition selon la profession des patients présentant une tumeur de vessie

Profession Effectif Pourcentage Ménagère 20 19,6

Cultivateur 17 16,7 Commerçant 8 7,8

Berger 8 7,8 Enseignant 6 6,9

Maçon 6 6,9 Chauffeur 6 6,9 Tisserand 6 6,9

Autres 6 6,9 Pêcheur 5 4,9 Militaire 5 4,9

Élève 5 4,9 Manœuvre 4 3,92 TOTAL 102 100

Les ménagères et cultivateurs sont dominants avec respectivement 19,60% et 16,70% ; les autres sont représentés par les infirmiers, les vendeurs, comptables, les policiers, les menuisiers, les cordonniers, les manœuvres etc.…

58

Graphique 2 : Répartition selon les classes d’âge des patients présentant une tumeur de vessie

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

- de 30 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60 ans et +

Fréquence

Fréquence

Tableau III : Répartition des patients présentant une tumeur de vessie selon les classes d’âge

Classes d’âge Effectif Pourcentage - de 30 ans 16 15,69 30-39 ans 10 09,80 40-49 ans 21 20,58 50-59 ans 19 18,63

+ de 60 ans 36 35,29 Total 102 100

Les patients de plus 60 ans sont les plus représentés avec 35,29%.

59

Graphique 3 : Répartition selon la région de provenance des patients présentant une tumeur de vessie détectés à l’hôpital Gabriel Touré.

20,58%

24,50%

11%

13,72%

7,84%

14,70%

7,84%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

Pourcentage

Bamako Ségou Sikasso Kayes Koulikoro Mopti AutresRégion

Fréquence

Tableau IV : répartition des patients présentant une tumeur de vessie selon la région de provenance détectés à l’hôpital Gabriel Touré.

Provenance Effectif Pourcentage Ségou 25 24,50

Bamako 21 20,58 Mopti 15 14,70 Kayes 14 13,72

Sikasso 11 11 Koulikoro 8 7,84

Autres 8 7,84 Total 102 100

La région de Ségou a été la plus représentée dans notre échantillon avec 24,50%.

60

Tableau V: Répartition selon la notion d’antécédent d’hématurie terminale chez les patients présentant une tumeur de vessie détecté à l’hôpital Gabriel Touré. Notion de Bilharziose Effectif Pourcentage

Antécédent d'hématurie terminale 75 73,50 Pas d'antécédent d'hématurie terminale 27 26,50

Total 102 100 Sur les 102 cas de cancer de vessie diagnostiqués au cours de notre étude, il y a 75 cas où nous avons retrouvé un antécédent d’hématurie terminale (bilharziose urinaire à l’enfance soit 73,5%.) Tableau VI : Répartition selon le premier recours devant une hématurie terminale présumée d’origine bilharzienne des patients présentant une tumeur de vessie détecté à l’hôpital Gabriel Touré. N= 75

Premier recours Effectif Pourcentage Cas non traité 31 41,33

Traitement moderne 9 12 Traitement traditionnel 35 44,66

TOTAL 75 100 Sur les 75 cas qui ont eu un antécédent d’hématurie terminale à l’enfance 31 cas n’ont reçu aucun traitement soit 41, 33% Parmi les 35 cas qui ont reçu un traitement traditionnel 23 n’ont pas pu préciser le médicament utilisé. Tableau VII: Répartition selon le résultat du premier recours devant une bilharziose urinaire des patients présentant une tumeur de vessie détectés à l’hôpital Gabriel Touré.

Résultat du 1er recours Effectif Pourcentage Pas de guérison 49 65,30

Guérison 26 34,70 Total 75 100

Sur les 75 cas d’antécédent d’hématurie terminale 26 affirment être guéri après le premier recours soit 34,7%.

61

Tableau VIII : Répartition selon les motifs premiers de consultation des patients présentant une tumeur de vessie

Motif de consultation Effectif PourcentageDouleur 18 17,60 Dysurie 24 23,50

Hématurie totale 29 28,40 Hématurie terminale 12 11,70

Rétention d'urine 17 16,70 Autres 2 1,90

TOTAL 102 100 L’hématurie totale a été le motif de consultation le plus retrouvé chez les patients soit une fréquence de 28,40%. Tableau IX : Répartition des patients selon les recours devant différents signes de tumeur de vessie.

Recours Effectif PourcentageNon traités 12 12

Traitement traditionnel 24 24 CSCOM 13 12,74

Structure privée 6 5,88 CSC 17 16,66

Hôpital 30 29,41 TOTAL 102 100

Pour le traitement des différents de tumeur de vessie, l’hôpital a été le plus sollicité avec 29,41%.

62

Tableau X : Répartition des éléments de diagnostics devant les différents signes de cancer de vessie.

Éléments de diagnostic Effectif PourcentageÉchographie 45 44,11 Cystoscopie 22 21,56

UCR 11 10,78 UIV 17 16,66

Diagnostic per opératoire 7 6,86 TOTAL 102 100

Pour le diagnostic du cancer de vessie, l’échographie et la cystoscopie ont été les examens les plus demandés soit respectivement 44,11% et 21,56%. Tableau XI: Répartition des médicaments devant les différents signes du cancer de vessie.

Classes de médicaments Effectif PourcentageAntibiotiques 31 30,39

Antibilharziens 18 17,64 Antalgiques 31 30,39

Instillations vésicales 16 15,68 Autres 6 5,88

TOTAL 102 100 Les antibiotiques et antalgiques ont été les médicaments les plus utilisés chez les patients au cours de notre étude. Tableau XII : Répartition des patients selon les structures d’accueil des cas de tumeur de vessie devant la douleur.

Recours Effectif PourcentageNon traités 3 3,22 Tradition 24 25,80 CSCOM 13 13,97

Structure privée 6 6,45 CSC 17 18,27

Hôpital 30 32,25 TOTAL 93 100

Devant la douleur l’hôpital a été le plus sollicité par les patients soit 32,25%.

63

Tableau XIII : Répartition des types de traitement utilisés devant les différents signes de tumeur de vessie

Pour la douleur les antalgiques ont été les plus sollicités avec 42,42%. Devant la dysurie les antibiotiques ont été les plus utilisés avec 40,61%. Les Antibilharziens et les hémostatiques ont été les plus utilisés devant l’hématurie. Devant la rétention d’urine les sondes à demeure ont été les plus utilisés.

Douleur Dysurie Hématurie terminale Hématurie totale Rétention d’urine Types de traitement Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Antibiotiques 20 30,30 39 40,61 - - 7 10,30 9 33,33 Hémostatiques 1 1,51 10 10,41 2 9,52 16 23,52 - -

Antalgiques 28 42,42 25 26,04 1 4,77 12 17,65 2 7,41 Antibilharziens 1 1,51 11 11,46 16 76,19 5 7,35 - -

Sonde à demeure

8 12,12 - - - - 10 14,71 12 44,44

Instillation vésicale

2 3,03 3 3,12 - - 10 14,70 - -

Autres 6 9,09 8 8,34 2 9,52 8 11,77 4 14,81 Total 66 100 96 100 21 100 68 100 27 100

64

Tableau XIV : Répartition des résultats cliniques devant la douleur Signes cliniques effectif Pourcentage Masse pelvienne 11 42,30 Examen normal 15 57,70

Total 26 100 Chez les patients qui ont consulté pour douleur 57,70% avaient un examen clinique normal. Tableau XV : Répartition des éléments de diagnostic des cas devant la douleur. Eléments de diagnostic Effectif Pourcentage

Echographie 22 84,66 Cystoscopie 2 7,69

IUV 1 3,84 Autres 1 3,84 Total 26 100

L’échographie a été l’examen le plus demandé pour le diagnostic de la douleur. Tableau XVI: Répartition selon les structures d’accueil des patients devant une dysurie Structures d’accueil Effectif Pourcentage

Non traité 5 19,23 Tradition 3 11,53 CSCOM 4 15,38

CSC 4 15,38 Structures privées 1 3,84

Hôpital 9 34,61 Total 26 100

Devant la dysurie c’est l’hôpital qui a été le plus sollicité.

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Tableau XVII: Répartition des signes associés des cas de tumeur de vessie devant la dysurie

Signes cliniques Effectif PourcentageMasse pelvienne 7 30,43

Hypertrophie prostatique 3 13,04 Prostatite 2 8,69

Leucorrhée 2 8,69 Pollakiurie 9 39,13

Total 23 100 La pollakiurie a été le signe le plus associé à la dysurie avec un taux de 39,13%. Tableau XVIII : Répartition des éléments de diagnostic des cas de tumeur de vessie devant une dysurie. Éléments de diagnostic Effectif Pourcentage

Échographie 11 21,15 Cystoscopie 5 9,61

UCR 4 7,69 ECBU 27 51,92 IUV 3 5,76

Autres 2 3,84 Total 52 100

C’est l’ECBU qui a été l’examen le plus demandé devant la dysurie avec 51,92%. Tableau XIX : Répartition des patients selon les structures d’accueil des cas de tumeur de vessie devant une hématurie totale.

Recours Effectif PourcentageTradition 6 6,06 CSCOM 11 11,11

CSC 9 9,09 Structures privées 7 7,07

Hôpital 66 66,66 Total 99 100

Devant l’hématurie totale, l’hôpital a été le plus sollicité par les patients avec 66,66%. Tableau XX : Résultat des investigations devant l’hématurie totale chez les patients porteurs de tumeurs de vessie.

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Signes cliniques Effectif PourcentageMasse pelvienne 17 33,33

Hypertrophie prostatique 1 1,96 Tumeur intra vésicale 29 56,86

Autres 4 7,84 Total 51 100

Les examens cliniques et paracliniques ont montré que les tumeurs intra vésicales ont été les plus fréquentes avec 56,86%. Tableau XXI : répartition des éléments de diagnostic devant une hématurie totale des cas de tumeur de vessie : Eléments de diagnostic Effectif Pourcentage

Echographie 47 69,11 Cystoscopie 9 13,23

UCR 5 7,35 UIV 4 5,88

Cytologie 2 2,94 Autres 1 1,47 Total 68 100

L’échographie a été l’examen le plus demandé devant l’hématurie totale avec 69,11%. Tableau XXII : Répartition des éléments de diagnostic des cas de tumeur de vessie devant une hématurie terminale. Elément de diagnostic Effectif Pourcentage

Echographie 6 25 Cystoscopie 3 12,50

UIV 3 12,50 ECBU 10 41,67 Autres 2 8,33 Total 24 100

C’est l’ECBU qui a été l’examen le plus sollicité devant l’hématurie terminale avec 41, 67%. Tableau XXIII : Répartition des patients selon les structures d’accueil des cas de tumeur de vessie de vessie devant la rétention d’urine.

Recours Effectif PourcentageCSCOM 3 8,33

CSC 6 16,67

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Structures privées 1 2,77 Hôpital 26 72,22 Total 36 100

L’hôpital a été le recours le plus sollicité par les patients devant la rétention d’urine avec 72,22%. Tableau XXIV : Répartition des signes cliniques des cas de tumeur de vessie associés à la rétention d’urine. Signes cliniques Effectif Pourcentage

Masse pelvienne 10 27,03 Hypertrophie prostatique 10 27,03

Colique néphrétique 2 5,40 Pâleur 7 18,92

Pollakiurie 7 18,92 Oedème 1 2,70

Total 37 100 L’hypertrophie prostatique et les masses pelviennes ont été les plus fréquentes devant la rétention d’urine. Tableau XXV : Répartition des éléments de diagnostic des cas de tumeur de vessie devant la rétention d’urine : Eléments de diagnostic Effectif Pourcentage

Echographie 21 87,50 Cystoscopie 2 8,33

UCR 1 4,16 Total 24 100

L’échographie a été l’examen le pus demandé devant la rétention d’urine avec 87,50%.

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FACTEURS DE RISQUES : Tableau XXVI : Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque tabac au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré.

cas Témoins Tabac Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Non fumeur 47 46,10 114 55,88 Fumeur 55 53,90 90 44,12 Total 102 100 204 100 Le tabac est un facteur significativement associé aux cas de tumeur de vessie (P= 0,004). Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie fumeurs est supérieur à celui des témoins fumeurs soit 53,90 % contre 44,12 %. Tableau XXVII : Répartition des patients en fonction de la durée de tabagisme actif au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré.

Durée de tabagisme actif Effectif Fréquence 0-10 ans 15 27,20% 11-20 ans 26 47% 21-30 ans 13 24% 31-40 ans 1 1,80%

Total 55 100% 47% des 55 fumeurs ont une durée de tabagisme actif entre 11et 20 ans. Tableau XXVIII : Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque thé au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré.

Cas Témoins Thé Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Consommateurs 64 62,70 125 61,27 Non consommateurs 38 37,30 79 38,73 Total 102 100 204 100 Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie consommateurs de thé est comparable à celui des témoins.

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Tableau XXIX : Répartition des patients en fonction de durée de consommation de thé au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré.

Durée de la consommation Effectif Fréquence 0-10 ans 10 15,62% 11-20 ans 32 50% 21-30 ans 16 25% 31-40 ans 6 9,37%

Total 64 100% 50% des consommateurs de thé ont une durée de consommation de 11 à 20 ans. Tableau XXX: Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque Alcool au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré

Cas Témoin Alcool Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Consommateurs 34 33,30 50 24,51 Non consommateurs 68 66,70 154 75,49

Total 102 100 204 100 L’alcool est un facteur significativement associé aux cas de tumeur de vessie (OR=2,03 [1,21 ; 3,37] ). Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie consommateurs d’alcool est supérieur à celui des témoins soit 33,30 % contre 24,51%. Tableau XXXI: Répartition des patients en fonction de la durée de consommation d’alcool au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré

Durée de la consommation Effectif Fréquence 0-10 ans 18 52,94% 11-20 ans 12 35,29% 21-30 ans 2 5,88% 31-40 ans 2 5,88%

Total 34 100% Parmi les 34 consommateurs d’alcool 52,94% ont une durée de consommation d’alcool inférieure ou égale à 10 ans.

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Tableau XXXII : Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque café au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré

Cas Témoin Café Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Consommateurs 47 46,10 32 15,69 Non consommateurs 55 53,90 172 84,31

Total 102 100 204 100 Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie consommateurs de café est nettement supérieur à celui des témoins soit 46,10% contre 15,69%. Tableau XXXIII : Répartition des patients en fonction de la durée de consommation de café au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré

Durée de la consommation Effectif Fréquence 0-10 ans 10 21,28% 11-20 ans 16 34,04% 21-30 ans 13 27,65% 31-40 ans 5 10,63%

Plus de 40 ans 3 6,38% Total 47 100%

Sur les 47 consommateurs de café 34,04% ont une durée de consommation de 11-20 ans.

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2-ETUDE DES TEMOINS :

Tableau XXXIV : Répartition des témoins selon le sexe Sexe Effectif Fréquence Masculin 173 84,80% Féminin 31 15,20% Total 204 100% Le sexe masculin est dominant avec 84,80%. Tableau XXXV: Répartition des témoins selon les classes d’âge Classes d’âge Effectif Fréquence <30 ans 46 22,55% 30-39 ans 36 17,65% 40-49 ans 39 19,11% 50-59 ans 21 10,30% ≥ 60 ans 62 30,39% Total 204 100% Les plus de 60 ans sont les plus représentés avec 30,39%. Tableau XXXVI : Répartition selon la pathologie des témoins. Pathologies Effectif FréquenceAdénome de le prostate 37 18,13% Adénocarcinome de la prostate 24 11,76% Prostatite 22 10,78% Lithiase urinaire 21 10,30% Cystite 20 9,80% Tumeur rénale 6 2,94% Rétrécissement urétral 17 8,33% Orchite+ épididymite 16 7,84% Gonococcie 10 4,90% Pyélonéphrite 14 6,86% Autres 17 8,33% Total 204 100% Les adénomes de prostate représentent la pathologie dominante des témoins avec 18,13%. Les autres représentent les traumatismes du bassin, la maladie du col vésical, la gangrène de bourse. B- ETUDE ANALYTIQUE

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Tableau XXXVII : Répartition selon la notion de bilharziose urinaire à l’enfance des cas/témoins.

Cas Témoins Notion de

bilharziose

Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Antécédent d’hématurie terminale 75 73,50 117 57,40 Pas d’antécédent d’hématurie terminale 27 26,50 87 42,60

Total 102 100 204 100 La présence de l’hématurie terminale est un facteur significativement associé au cas de tumeur de vessie (OR= 2,07[1,23 ;3,47] ). P= 0,005 Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie ayant un antécédent d’hématurie terminale à l’enfance est nettement supérieur à celui des témoins soit 73,50% contre 57,40%. Tableau XXXVIII: Répartition selon le premier recours devant une bilharziose urinaire à l’enfance des cas/témoins.

Cas Témoins Premier recours Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Non traité 31 41,90 37 31,60 Traitement traditionnel 35 45,94 48 41

Traitement médical 9 12,16 32 27,40 Total 75 100 117 100

Le faible taux de traitement médical est un facteur significativement associé au cas de tumeur de vessie (OR=0,43 [1,61; 3,43]); P=0,039

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Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie ayant reçu un traitement médical à l’enfance devant la bilharziose est nettement inférieur à celui des témoins soit 12,16% contre 27,40%. IC=95%

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Tableau XXXIX: Répartition selon les médicaments utilisés au premier recours devant une bilharziose urinaire des cas/témoins.

Cas TémoinsNom du médicament

Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Médicaments traditionnels non précisés 41 89,13 48 60 Praziquantel 1 2,17 25 31,25

Autres 4 8,70 7 8,75 Total 46 100 80 100

Le pourcentage des patients présentant une tumeur de vessie ayant été traité au Praziquantel au premier recours est significativement plus faible que celui des témoins (P= 0,004) Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie ayant été traité au Praziquantel au premier recours est nettement inférieur à celui des témoins soit 2,17 % contre 31,25%. Et 89,13% des cas n’ont pas pu identifier le traitement traditionnel reçu à l’enfance. Tableau XL: Répartition selon le deuxième recours devant une bilharziose urinaire des cas/témoins.

Cas Témoins Deuxième recours Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Non traité 16 24,24 34 33 Traitement traditionnel 31 46,96 24 23

Traitement médical 19 28,80 46 44,20 Total 66 100 104 100

La différence est significative (P= 0,004) Le pourcentage des cas de tumeurs de vessie ayant reçu un traitement médical contre la bilharziose au deuxième recours est nettement inférieur à celui des témoins soit 28,80% contre 44,20%.

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Tableau XLI: Répartition selon les médicaments utilisés au deuxième recours devant une bilharziose urinaire des cas/témoins

Cas Témoins Médicaments utilisés Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Médicaments traditionnels non précisés 46 88,46 56 81,16 Praziquantel 3 5,77 12 17,39

Autres 3 5,77 1 1,45 Total 52 100 69 100

Il n’y a pas de différence significative entre le pourcentage des cas de tumeur de vessie traités au Praziquantel par rapport aux témoins (P= 0,07). Au deuxième recours le pourcentage des cas de tumeurs de vessie traités au Praziquantel est nettement inférieur à celui des témoins soit 5,77% contre 17,39%.

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Commentaires &

Discussions

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VI.COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

A- La Bilharziose urinaire :

Au cours de notre étude au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré, sur la place de la bilharziose dans les tumeurs de vessie (portant sur 102 cas pendant deux années de février 2003 à mars 2005), nous avons eu 75 cas qui ont un antécédent d’hématurie terminale à l’enfance soit 75,50%. Sur ces 75 cas 31 soit 41,33% n’ont reçu aucun traitement à l’enfance et 35 cas soit 44,66% ont été traité traditionnellement. Egalement sur les 75 cas d’hématurie terminale à l’enfance 46 cas soit 65,30% n’ont pas été guéri au premier recours. Sur les 44 cas qui reçu un traitement 18 cas auront eu jusqu’à trois recours sans être guéri. Cette forte prévalence d’hématurie terminale présumée bilharzienne chez les cas de tumeur de vessie s’explique par la présence dans notre pays de plusieurs zones hyper endémique selon la classification de l’OMS. Malgré les efforts du PNLSH, la forte prévalence de la bilharziose urinaire s’explique par les croyances populaires, les modes de vie, les mœurs et surtout le manque d’IEC sur la maladie. Ce résultat est compatible à celui de Diallo M. (6) à Bamako et celui de Logmo K. L. chez qui nous retrouvons près de 73% d’antécédent d’hématurie terminale à l’enfance. Il est également comparable à celui de Diabaté qui avait eu 80% d’antécédent d’hématurie terminale à l’enfance. Cette fréquence est compréhensible pour le Mali si l’on sait que la bilharziose urinaire présente près de 12% des consultations au service d’urologie du CHU Gabriel Touré et qu’un malien sur quatre est infecté par la schistosomiase à Schistosoma Hæmatobium (1). La bilharziose urinaire est considérée comme une maladie logique à l’enfance, voir même comme signe de virilité au sein de certaines communautés ; de ce fait c’est une maladie qui est non ou presque pas traitée. L’eau étant au centre de toutes les activités, le manque d’IEC ne pourrait qu’aggraver l’extension de la maladie (34). Notre étude a montré que sur les 75 cas de cancer de vessie ayant un antécédent d’hématurie terminale 31 soit 41,33% n’ont reçu aucun traitement à l’enfance ce qui prouve à suffisance le manque d’information et surtout le danger que constitue cette maladie pour la santé de nos populations. Cette insuffisance se trouve renforcée par plusieurs études précédentes : à Bamako, Coulibaly H. (33) a trouvé que 46,40% des enfants interrogés n’ont aucune idée sur le mode transmission et seulement 40% des enfants affirment que la baignade constitue le mode de contamination le plus important. Au Niger 46,6% des sujets interrogés dans la zone d’intervention du projet de lutte contre la bilharziose, ignorent tout moyen de lutte contre cette maladie ; 41,5% des personnes interrogées ignorent l’intervention d’un hôte intermédiaire (Mollusque) dans la transmission de la bilharziose urinaire, la notion de ré infestation demeure peu connue. En 2004 Logmo K. L. (25) a trouvé que 46,8% des sujets interrogés ignorent que la bilharziose urinaire est une maladie liée à l’eau.

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La région de Ségou est la plus représentée dans notre échantillon ; cette tendance est confirmée par d’autres études réalisées au Mali par Diabaté M. (20) et Yalkwé Y. (37). Ce qui n’est pas le cas pour les études réalisées par Sangho H. (1) et Diallo M. où la région de Kayes est dominante. Sur les 204 témoins enregistrés, 117 ont un antécédent d’hématurie terminale soit 57,35%. Ce résultat est comparable à celui de Diallo M. (6) qui a 54,1% ; il est inférieur à celui de Coulibaly H (33) qui est de 69,9% en milieu périurbain de Bamako. Parmi les 117 témoins qui ont un antécédent d’hématurie terminale, seulement 37 soit 31,60% n’ont eu aucun traitement, 32 soit 27,40% ont été traité au praziquantel. Ce résultat est inférieur à celui de Diallo M. (6) qui a eu 60% des témoins qui ont été traités au praziquantel. Aussi 48 témoins soit 41% ont eu un traitement traditionnel ; ce taux est plus élevé que ceux révélés par les études de Diallo M. (25%); de Coulibaly (18,40%) (33) ; pour les 37 témoins qui n’ont pas été traités soit 31,60%, Coulibaly et Sangho O. ont eu un résultat similaire soit respectivement 30,20% et 38,80%. Mais Diallo M. (6), a eu un résultat inférieur soit 15%. Au deuxième recours le pourcentage des témoins traités au Praziquantel est trois fois supérieur à celui des cas de tumeurs de vessie. Ce qui prouve à suffisance le rôle de la bilharziose en tant que facteur de risque dans la survenue de tumeur de vessie chez les patients.

B- Tumeur de la vessie : 1) Aspect sociodémographique :

En deux ans, le service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré a compilé 102 cas de tumeur de vessie. Ce résultat est supérieur à celui de Diabaté (20) qui n’a enregistré que 47 cas en deux ans. Ce résultat s’explique par :

La persistance de l’état d’hyper endémie de la bilharziose urinaire dans beaucoup de nos villes et villages malgré les efforts du PNLSH;

La plus grande accessibilité et à la grande affluence au niveau du CHU Gabriel Touré.

Dans notre étude l’âge moyen des patients est 46 ans avec des limites d’âge allant de 14 à 84 ans. Ce résultat se rapproche de celui de Touré A. (38) à Bamako ; de Touré (39) à Dakar et en fin de Diabaté (20) à Bamako. Par contre il est inférieur à celui des études réalisées par l’association Française contre le cancer (26), en Egypte (28) et en Suisse (29) où l’âge moyen des patients au moment de la découverte du cancer est de 65 ans. Ici aussi les plus de 60 ans sont également les plus représentés avec 30,39%. L’âge moyen des cas de cancer de vessie aussi bien que les témoins s’explique par le jeune âge de la population générale subsaharienne où seulement 3,6 à 6,6% de la population vivent au delà de 60 ans (40). Conformément au résultat d’autres études menées en France et aux Etats-Unis (16, 8, 38, 41) nous avons trouvé une prédominance du sexe masculin avec 72,5%. Ce résultat est contraire à celui des études réalisées dans certains pays d’Europe où les femmes sont les plus souvent atteintes par ce cancer (42). Les bambaras ont été les plus nombreux suivis par les malinkés, les peulhs, les Sarakolés et les bozos. Ce résultat est conforme à ceux de Diabaté (20) et de Yalkwé Y. (37). Il est différent de

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celui de Diallo M. (6) où les Sarakolés ont été les plus nombreux. Les témoins sont également dans ce même ordre. Nos résultats ont montré une prédominance des ménagères avec 19,60% suivies par les cultivateurs avec 16,70% ; cet ordre est inversé chez les témoins où les cultivateurs sont les plus nombreux suivis par les ménagères. Ces deux catégories socioprofessionnelles sont les plus importantes au Mali (43, 44). Dans notre étude nous avons constaté que cette pathologie est inégalement répartie à travers le Mali. La plupart de nos patients proviennent de la région de Ségou (25%) suivi de Bamako (20%) et de Mopti et Kayes. Cela peut s’expliquer par le fait que la région de Ségou est à l’instar de la région de Kayes, Mopti et Koulikoro, la zone qui a la plus forte transmission de schistosomiase à Schistosomæ haematobium au Mali (1). Ce résultat est différent de celui de Diallo M. (6) où la région de Kayes était prédominante.

2. ETUDE CLINIQUE La symptomatologie est variable d’un malade à l’autre. 2-1 L’hématurie : Bien que non pathognomonique des tumeurs de vessie l’hématurie a été le signe le plus retrouvé avec 25,09% d’hématurie totale et 7,86% d’hématurie terminale soit un total de 32,95%. Ce résultat est inférieur à celui de Diallo M. (6) qui a eu 91,9%. Le traitement médical a été le recours le plus sollicité face à l’hématurie, soit pour l’hôpital 66,66%, le CSCOM 11,11%, le CSC 9,09%, les structures privées 7,07% soit un total de 93,93% alors que les études précédentes ont montré que le traitement traditionnel était le plus sollicité par les patients : Diallo M., Diabaté (20) à Bamako ; Touré A. (39) à Dakar. Pour le diagnostic l’échographie a été l’examen le plus demandé avec un taux de 69,11% ce résultat se rapproche de celui de Diallo M. (6) à Bamako. L’échographie est suivie par la cystoscopie avec 13,23%. Les hémostatiques sont prescrits à 23,88% des patients pour la prise en charge de l’hématurie totale. Il est à noter que les antibiotiques ont été prescrits à tous les patients ce qui dénote de la surinfection quasi permanente des tumeurs de vessie. 2-2 LA DOULEUR Elle a été retrouvée chez 25,84% de nos patients, ce résultat se rapproche de celui de Diallo M. mais est inférieur à ceux d’autres études (20, 38, 39). Devant la douleur l’hôpital a été le recours le plus sollicité par les patients avec 33,25% suivi du traitement traditionnel avec 25,80%. Chez Diallo M. (6) et Diabaté (20) cet ordre est inversé. A l’examen clinique de ces patients 75% présentaient déjà une masse pelvienne palpable. Ce qui prouve que les patients consultent presque toujours tardivement. Cela est confirmé par presque toutes les études précédentes. L’échographie et la cystoscopie ont été les examens complémentaires les plus demandés face à la douleur. Face à la douleur les antalgiques ont été les plus sollicités avec 42,42%.

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2-3 LA DYSURIE : Elle était très souvent associée à des signes d’irritation vésicale tel que la pollakiurie. 31,08% de nos patients présentaient une dysurie. Ce résultat est inférieur aux résultats des études précédentes réalisées au Mali, au Sénégal et en France (10, 11, 22, 46, 47). A l’examen clinique 30,43% des patients présentaient une masse pelvienne palpable ; et 18,92% également avaient une hypertrophie prostatique. Ceci s’explique par le fait que les patients de 60 ans sont les plus nombreux dans notre échantillon. 51,91% des patients ont bénéficié de l’ECBU ; Pour le diagnostic l’ECBU a été le plus sollicité avec 51,92% ; Devant la dysurie l’hôpital a été le recours le plus sollicité avec 34,61% ; Les antalgiques et les antibiotiques ont été les plus prescrits. 2-4 LA RETENTION D’URINE : Ce signe constitue une urgence en urologie. La rétention aiguë d’urine est apparue chez 10,11% de nos patients. Ce résultat est inférieur celui de Touré à Dakar (39) de Diallo M. (6) et de Diabaté (20) à Bamako. Devant une rétention aiguë d’urine l’hôpital a été le recours le plus sollicité avec 72,22%. L’examen nous a révélé 27,03% d’hypertrophie prostatique, 78,92% d’anémie, 2,72% de masse pelvienne. L’échographie clinique a été l’élément de diagnostic le plus sollicité. Les antibiotiques ont été les plus prescrits. Le cathétérisme urétral a été le geste le plus souvent réalisé.

C- LES FACTEURS DE RISQUE Nous avons étudié les facteurs de risques suivant : le tabac, le thé, l’alcool, le café, et autres. 1-Le tabac : risque relatif multiplié par quatre ; phénomène en relation avec la présence de carcinogènes vésicaux dans la fumée inhalée (Alanine et Beta-2-naphtylamine (45). Nous avons trouvé que le pourcentage des cas de tumeurs de vessie fumeurs est nettement supérieur à celui des témoins et presque la moitié de ces patients ont une durée de tabagisme actif comprise entre 11 et 20 ans ; ce résultat prouve que le tabac est effectivement un facteur de risque potentiel de tumeur de vessie. Le tabac apparaît comme l’un des facteurs de risque en voie d’augmentation en Afrique. Ceci est confirmé par d’autres auteurs (39, 21, 11, 36). Par contre en Europe et en Amérique le tabac constitue le premier facteur de risque (15, 48). La durée de consommation du tabac est supérieure à 20 ans chez 29,1% des patients.

2-Le thé : Dans notre étude 62,7% des patients consommaient le thé. Ce pourcentage est comparable à celui des témoins qui ont 61,27%. La durée de consommation de thé était supérieure à 20 ans chez 26,2% de ces patients. Ce résultat montre ici que le thé ne peut pas être considéré à priori comme un facteur de risque important dans la survenue de tumeurs de vessie dans notre étude.

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3-L’alcool :

Nous avons trouvé que 33,3% des cas de tumeur de vessie étaient alcooliques, et la durée de consommation de l’alcool était supérieure à 20 ans chez 20,6% des patients et à 10 ans chez 35,3% des patients. Ces pourcentages sont beaucoup plus supérieurs à ceux des témoins. De nombreuses études faites en Europe et aux Etats Unis (15, 44, 47) ont mis l’accent sur le rôle néfaste de l’alcool sur l’organisme humain en général, ce qui montre que l’alcool ne doit pas être négligé comme facteur de risque potentiel dans la survenue de tumeur de vessie.

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4-Le café : Dans notre étude 46,1% des cas de tumeur de vessie consommaient le café, et leur durée de consommation était égale à 20 ans chez 26,1% des patients et à 30 ans chez 28,3% des patients. Ce pourcentage de consommation est nettement supérieur à celui des témoins qui ont seulement 15,69%.

5-Les autres facteurs de risques : Dans notre échantillon des cas de tumeur de vessie 20,9% des patients consommaient la kola et seulement 1,1% prenaient de la drogue. Mais aucun témoin ne consommait la drogue et leur pourcentage de consommation de kola était comparable à celui des cas de tumeurs de vessie.

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Discussions

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VII. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS A- CONCLUSION : Au terme de notre étude, nous retenons que la bilharziose urinaire tient une place prépondérante dans les tumeurs de la vessie au Mali. La lutte contre cette maladie impose une campagne d’information continue notamment sur le mode de transmission et les conséquences, associée au traitement de masse dans les zones hyper endémiques. Notre étude s’est étendue sur deux ans, de février 2003 à mars 2005 au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré qui est un hôpital de 3ème référence. Elle nous a permis de détecter 102 cas de tumeur de vessie en deux ans. En même temps nous avions sélectionné 204 témoins soit deux témoins pour un cas. Sur ces 102 cas de tumeur de vessie, 75 cas avaient un antécédent d’hématurie terminale à l’enfance soit 73,50%, ce qui nous a conduit à dire que 73,50% de nos tumeurs sont très probablement d’origine bilharzienne ; puisque chez les témoins ce pourcentage est considérablement réduit. La disponibilité et l’accessibilité des moyens de diagnostic (échographie, cystoscopie, UIV, UCR) ont beaucoup contribué dans la détection de nombreux cas de tumeur de vessie qui passeraient inaperçu. Dans le cadre de la bilharziose urinaire, le recours au traitement traditionnel contribue au retard de consultation et perd un temps précieux pour une prise en charge efficiente. L’I.E.C. devrait insister sur cet aspect pour amener un changement positif de comportement. Ainsi, une hématurie terminale à l’enfance sera prise au sérieux et bien traitée dans une structure sanitaire. Dans notre étude le sexe masculin est fréquemment plus atteint que le sexe féminin soit une fréquence respective de 72,5% pour 27,5%. Dans le contexte malien l’âge moyen de survenu de tumeur de vessie est de 46 ans avec des limites d’âge de 14 à 84 ans selon nos résultats. Et les professions les plus atteintes sont les cultivateurs et les ménagères selon nos résultats. La région de Ségou est la plus représentée dans notre échantillon, elle est suivie par le district de Bamako, la région de Mopti et de Kayes. Au cours de notre étude, nous avons eu des difficultés à suivre nos patients, du fait de l’éloignement, du coût des différents examens et certains malades ont disparu après la première consultation. Les tumeurs de vessie sont fréquentes et de mauvais pronostic. Ainsi toute hématurie, même minime, doit pousser la hantise du praticien à éliminer une tumeur de la vessie par un bon examen

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clinique appuyé par les examens complémentaires (échographie, U.I.V, cystoscopie, U.C.R et anatomopathologie). Une fois le diagnostic établi, le patient doit être référé le plus rapidement aux structures adéquates.

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B- RECOMMANDATIONS : Au terme de cette étude des recommandations sont proposées et s’adressent : 1- Aux autorités de direction du programme de lutte contre les shistosomiases: Renforcer les activités de lutte contre la schistosomiase dans les zones d’endémie. Mettre en place un système moins onéreux de dépistage de tumeur de la vessie. 2- Aux populations : - Considérer une hématurie terminale à l’enfance comme une maladie grave - Traiter toute hématurie terminale à l’enfance dans une structure sanitaire adéquate - Soutenir et participer activement aux activités d’IEC du P.N.L.S.H. - Eviter la contamination. 3- Aux prestataires de santé dans les zones d’endémies :

Traiter toute hématurie terminale en zone d’endémie avec le praziquantel qui est le médicament de choix du P.N.L.S.H.

Faire l’I.E.C. pour la santé auprès des populations chaque fois que cela est possible sur l’évolution à bas bruit des tumeurs de vessie et les signes qu’elle minimise et les conséquences d’une bilharziose urinaire non traitée ou mal traitée.

Demander chaque fois que cela est possible l’échographie, la cystoscopie et/ou l’U.I.V chez tous les malades se plaignant d’hématurie persistante aussi minime soit-elle.

Référer précocement les patients atteints ou suspects de tumeur de vessie aux services spécialisés.

Référer les cas chroniques ou de rechutes d’hématurie dans les services spécialisés.

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Bibliographie

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VIII. BIBLIOGRAPHIE 1- Sangho H. Importance des schistosomiases au Mali (Séminaire régional de formation sur les schistosomiases/ année 2000). 2- Rougemont A. Brunet J., Jailly Planifier, Gérer, évaluer la santé en pays tropicaux Doin-Edition-Paris (1989). 3- Etardj F., Audibert M., Dabo A Age acquired resistance and predisposition to reinfestation with Schistosoma haematobium after treatment with praziquantel in Mali. American journal of tropical Medecine and hygiene (AJTMH) 1995, 52: 549-558. 4- Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) Comité d’expert (série de rapports techniques – 830 Lutte contre les schistosomiases. Deuxième rapport du comité O.M.S d’expert (1993) 5- Châtelain C Bilharziose urogénitale Edition Masson Paris (1977). 6- Diallo M. Place de la bilharziose dans les tumeurs de vessie Thèse de Médecine 2003 64 p, N°03-M-21 7- Touré A, Traoré M, Kamaté M, Bayo S. Les schistosomiases tissulaires au Mali (a propos de 215). Mali Médical 2000, 3 ; 29-31 8-Gentilini M. Médecine Tropicale Edition Médecine science, Flammarion, Pari (1995). 9- Duvernet Battesté F Cancer en Côte D’Ivoire : Etude statistique portant sur 816 cas confirmés en 3 ans Thèse de Médecine Abidjan (1970), N°28 10-Chauvet B. ; Fleix Faurec. , Choquenet C.

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Alfonsi M., Davin J L., Reboul F Radio chimiothérapie des cancers de vessie, facteurs prédilectifs du contrôle local et la survie, analyse multifactorielle chez 113 patients Clinique Sainte Catherine BP 846 84082 Avignon Cedex Monaco Marseille France. 11-Jardin A Traitement chirurgical du cancer de la vessie Bull Cancer/radiother Elsevier, Paris (1994) 12-Desgrand Champ F Epidémiologie des tumeurs épithéliales de vessies Edition technique. Encycl-Med-Chir-Paris-France Néphrologie Urologie (1995) 13-Desgrand Champs F. ; Ravery V., Amary de Gouvello, Internat Médecine Urologie Edition 2002 14- Culinis. , Gustall J.P, Théodor C., Droz J.P. Chimiothérapie des Tumeurs de la vessie 15-Koroltchouh V; Stanley K., Jernswardj ST., Mott K. Bladder cancer: approaches to prevention and control Bull World health organisation (1987) 16- Sacho M Cycle de transmission des Schistosomiases au Mali Thèse de Medecine p 35-56, N°01-M-12 17- Page d’accueil : Santé Web Traitement de la Bilharziose urinaire http:// www.artp.org/data/tome 2 mal para/trai bil. htm 18- Sacko M., Diarra Z., Touré A Diagnostic Biologique des Schistosomiases P 67 19- Viollet G L’urologie en 20 leçons Malione. S. A. Paris, édition 1978 20- Diabaté M

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Etude des tumeurs de vessie en urologie de l’Hôpital National du Point G Thèse de Médecine Bamako 1998 page 74, N°00-M-88 21- Traoré M. Traoré A. H, Rudiger. Diarra .A, Landouré .A. Verter U. Doc Ringe. Bradley D .J The public health significance of urinary schistosomiasis as a cause of morbidity in two district in Mali. American journal of tropical Medecine and hygiene (AJTMH) 1998 407-423 22- Rougemont A. ; Brunet J. Planifier, gérer, évaluer la santé en pays tropicaux. Doin-Edition Paris 1989 23- Manson Bahr P.E.C Bell D.K Schistosomiasis Edition Manson Tropical diseases 1987 448-488. 24- B. Debré et P. Teyssier Traité d’urologie Editions Médicales Pierre Fabre 2000 P 184-194 25- Logmo Kenfack Linda Place de la bilharziose dans les cancers de vessie au service l’anatomopathologie de l’INRSP à propos de 78 cas. Thèse de Medecine 2004, p63, N°04-M-97 26- Page Santé web Les tumeurs de vessie www.spirale.univ.lyon1.fr/polycops/urologie 27- Google. Anatomie du petit bassin. http : www.uro.bicètre.org/uroanatomie/vessie6htm 28-Tumeurs de vessie et Bilharziose urinaire www.uropage.com 29- Ligue Suisse contre le cancer. Le cancer de la vessie : causes- symptômes- diagnostic- traitement- pronostic. P 12. 30-Direction Nationale de la statistique et de l’Informatique Enquête Démographique et de Santé (EDSM III). p 88.

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31-Direction Nationale de la statistique et de l’Informatique Annuaire statistique du district de Bamako. Année 1998, 1999, et 2000, P206 32- Diallo S. Morbidité échographique de la bilharziose urinaire Thèse de Medecine, Bamako 1999, p 44, N°07 33-Coulibaly H. Evaluation épidémiologique, étude clinque et enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques de la population en matière de bilharziose en milieu péri urbain du district de Bamako (Djicoroni para). Thèse de Medecine, Bamako 2001, p74, N°02-M-18

34-Sangho O. Étude parasitologique, clinique et enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques de la population concernant la schistosomose dans la zone de riziculture irriguée de l’office du Niger. Thèse de Medecine, Bamako 2001, p 76. 35- MS/ DNSP/PNLSH Rapport des sessions régionales de formation sur les stratégies de lutte contre les schistosomiases au Mali (Mopti, Ségou, Kayes), 2000. p 23 36-MS/DNSP/PNLSH Plan d’action 1999-2003 de lutte contre les schistosomiases. Bamako 1999. p 8 37- Yalkwé Y. Les cancers vésicaux au Mali à propos de 40 cas. Thèse de Medecine, Bamako 1986. p56. 38- Touré A. Notre expérience sur les cancers de vessie en milieu africain : clinique Urologie CHU de Dakar. Thèse de Medecine, Dakar 1999, p 89, N°08 39- Touré A. Contribution à l’étude des cancers au Mali à propos de 1378 cas. Thèse de Medecine, Bamako 1985, p 145, N°01-M-99. 40- Banque Mondiale Word demographie data

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Word population profile (2000) p 45. 41- Martel I., Pica A., Hannoun J.M., Ardiet J.M., Romestaing P., Gerard J.P. Traitement conservateur des cancers infiltrants du dôme vésical par cystotomie partielle et curiethérapie à l’uridium. P 123. 42- Morrisson A.S., Cole P. Epidemiology and bladder cancer Urol clin-N-Amer, 1976. p 95 43- Diallo K.S. Hernie inguinale, traitée par la technique de Shouldice en chirurgie B à l’hopital du Point G à propos de 123 cas. Thèse de Medecine, Bamako 2002, p 103. 44- Dimenza L., Baron J.C., Viellefond A., Caudat D., Boccon gibod L., Zummer K. et le groupe cancer de vessie pétri. Facteurs de risque des tumeurs de vessie, étude épidémiologique chez 701 sujets en île de France, p 207. 45- Marc B. Garnick Tumeur de l’appareil urinaire in Harrison, médecine interne. http : www.vulgaris-medical.com/textv/vessie.htlm 46- Peneau M., Chautard D., Lanson Y. Etiologie des hématuries, étude de 500 dossiers consécutifs. J. Urol (1982), p77. 47- Steg A. Cancer de la vessie in situ à propos de 10 cas. ANN Urol (1978). P. 98.

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Annexes

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ANNEXE I FICHE SIGNALITIQUE

Prénom : Adama Bourama Nom : DEMBELE Titre : Place de la bilharziose urinaire dans les tumeurs de vessie au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré de février 2003 à mars 2005. Pays d’origine : Mali Ville de Soutenance : Bamako Lieu de dépôt : bibliothèque de la FMPOS de Bamako Secteurs d’intérêt : Santé publique -Urologie. Résumé : Nous avons réalisé une étude prospective, comparative, cas/témoins s’étendant sur une période de deux ans allant de février 2003 à mars 2005 au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré. Elle a porté sur 102 cas de tumeurs de vessie et 204 témoins qui proviennent des mêmes régions que les cas. Globalement le pourcentage de la bilharziose urinaire est nettement plus élevé chez les cas de tumeur de vessie que chez les témoins. Ensuite les témoins ayant eu la bilharziose urinaire ont plus eu accès aux traitements médicaux que les cas. La tumeur de vessie a été plus retrouvée chez les hommes que chez les femmes, le ratio est de 3 pour 1. Les ménagères et les cultivateurs ont été les couches socio-économiques les plus touchées. L’hématurie n’est pas le seul motif de consultation chez les cas de tumeur de vessie car la dysurie, la douleur, la rétention aigue d’urine ont un pourcentage non négligeable. La région de Ségou a eu le pourcentage le plus élevé dans notre échantillon de cas de tumeur de vessie. La durée de consommation et le pourcentage de patients fumeurs sont nettement plus élevés chez les cas de tumeur de vessie que chez les témoins. Il en est de même pour le café et l’alcool. La bilharziose urinaire et le tabac ont donc été les facteurs de risques les plus importants retrouvés dans notre étude. La bilharziose urinaire étant encore endémique dans beaucoup de nos régions et le tabac est un phénomène qui va crescendo dans notre société, la lutte contre les tumeurs de vessie passera nécessairement et obligatoirement par une meilleure sensibilisation de la population contre ces deux fléaux.² Mots clés : Bilharziose, tumeur de vessie, hématurie. ANNEXE II TABLE DES FIGURES, GRAPHIQUES ET TABLEAUX

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FIGURES Figure 1 : anatomie de la vessie chez l’homme. ........................................................... 5 Figure 2 : anatomie de la vessie chez la femme............................................................ 6 Figure 3 : les œufs de Schistosoma haematobium ........................................................ 9 Figure 4 : cycle de transmission de la schistosomiase. ............................................... 12 Figure 5 : schéma d’évolution des complications de la bilharziose............................ 17

GRAPHIQUES :

Graphique 1 : répartition selon le sexe des cas de tumeur de vessie détectés à l’hôpital Gabriel Touré de février 2003 à mars 2005. ............................................................................ 32 Graphique 2 : répartition selon les classes d’âge des cas de tumeur de vessie détectés à l’hôpital Gabriel Touré de février 2003 à mars 2005. ............................................................... 34 Graphique 3 : répartition selon la région de provenance des cas de tumeur de vessie détectés à l’hôpital Gabriel Touré février 2003 à mars 2005. ..................................................... 35

TABLEAUX Tableau I : Répartition des patients présentant une tumeur de vessie selon le sexe................................................................................................................. 33 Tableau II: Répartition selon la profession des patients présentant une tumeur de vessie. 35 Tableau III : Répartition des patients présentant une tumeur de vessie selon les classes d’âge 36 Tableau IV : répartition des patients présentant une tumeur de vessie selon la région de provenance détectés à l’hôpital Gabriel Touré. .......................................................... 36 Tableau V: Répartition selon la notion d’antécédent d’hématurie terminale chez les patients présentant une tumeur de vessie détecté à l’hôpital Gabriel Touré ........................... 36 Tableau VI : Répartition selon le premier recours devant une hématurie terminale présumée d’origine bilharzienne des patients présentant une tumeur de vessie détecté à l’hôpital Gabriel Touré............................................................................................................................ 37 Tableau VII: Répartition selon le résultat du premier recours devant une bilharziose urinaire des patients présentant une tumeur de vessie détectés à l’hôpital Gabriel Touré. ........... 37

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Tableau VIII : Répartition selon les motifs premiers de consultation des patients présentant une tumeur de vessie. ......................................................................................................... 37 Tableau IX : Répartition des patients selon les recours devant différents signes de tumeur de vessie. .......................................................................................................................... 38 Tableau X : Répartition des éléments de diagnostics devant les différents signes de cancer de vessie. ......................................................................................................................... 38 Tableau XI: Répartition des médicaments devant les différents signes du cancer de vessie: 39

Tableau XII : Répartition des patients selon les structures d’accueil des cas de tumeur de vessie devant la douleur ......................................................................................................... 40 Tableau XIII :

Répartition des types de traitement utilisés devant les différents signes de tumeur de vessie 40 Tableau XIV : Répartition des résultats cliniques devant la douleur ........................ 41 Tableau XV : Répartition des éléments de diagnostic des cas devant la douleur...... 41 Tableau XVI: Répartition selon les structures d’accueil des patients devant une dysurie 41 Tableau XVII: Répartition des signes associés des cas de tumeur de vessie devant la dysurie: 41 Tableau XVIII : Répartition des éléments de diagnostic des cas de tumeur de vessie devant une dysurie ......................................................................................................................... 42 Tableau XIX : Répartition des patients selon les structures d’accueil des cas de tumeur de vessie devant une hématurie totale. ....................................................................................... 42 Tableau XX : Résultat des investigations devant l’hématurie totale chez les patients porteurs de tumeurs de vessie. ....................................................................................................... 42 Tableau XXI : répartition des éléments de diagnostic devant une hématurie totale des cas de tumeur de vessie : ....................................................................................................... 43 Tableau XXII : Répartition des éléments de diagnostic des cas de tumeur de vessie devant une hématurie terminale ..................................................................................................... 43 Tableau XXIII : Répartition des patients selon les structures d’accueil des cas de tumeur de vessie de vessie devant la rétention d’urine:......................................................................... 43 Tableau XXIV : Répartition des signes cliniques des cas de tumeur de vessie associés à la rétention d’urine .......................................................................................................... 44

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Tableau XXV : Répartition des éléments de diagnostic des cas de tumeur de vessie devant la rétention d’urine ......................................................................................................... 44 Tableau XXVI : Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque tabac au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré............................................................. 45 Tableau XXVII : Répartition des patients en fonction de la durée de tabagisme actif au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré. ....................................................................... 45 Tableau XXVIII : Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque thé au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré. ........................................................... 45 Tableau XXIX : Répartition des patients en fonction de durée de consommation de thé au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré. ....................................................................... 46 Tableau XXX: Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque Alcool au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré ............................................................ 46 Tableau XXXII : Répartition des patients et témoins en fonction du facteur de risque café au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré............................................................. 46 Tableau XXXIII : Répartition des patients en fonction de la durée de consommation de café au service d’urologie de l’hôpital Gabriel Touré ............................................................ 46 Tableau XXXIV : Répartition des témoins selon le sexe.......................................... 46 Tableau XXXV: Répartition des témoins selon les classes d’âge ............................. 47 Tableau XXXVI : Répartition selon la pathologie des témoins. .............................. 47 Tableau XXXVII : Répartition selon la notion de bilharziose urinaire à l’enfance des cas/témoins. . .................................................................................................................................... 48 Tableau XXXVIII: Répartition selon le premier recours devant une bilharziose urinaire à l’enfance des cas/témoins............................................................................................................ 49 Tableau XXXIX: Répartition selon les médicaments utilisés au premier recours devant une bilharziose urinaire des cas/témoins............................................................................ 50 Tableau XL: Répartition selon le deuxième recours devant une bilharziose urinaire des cas/témoins .................................................................................................................. 51

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Tableau XLI: Répartition selon les médicaments utilisés au deuxième recours devant une bilharziose urinaire des cas/témoins............................................................................ 52

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ANNEXE III

QUESTIONNAIRE

Date : N°---------------------------- A- Identification : Nom et Prénom du malade : Profession :

Sexe : Ethnie : Nationalité :

Age:

Localisation : Contact à Bamako :

B -Bilharziose

Date d'apparition du 1er épisode de bilharziose :

B1 -Date 1er recours :

Tradition CSCOM CSC Clinique Hôpital Non traite

Si traite, citez les médicaments:

Guérison Oui Non

B2 -Date 2eme recours

Tradition CSCOM CSC Clinique Hôpital Non traité Si traite, citez les médicaments : Guérison Oui Non B3 -Date 3eme recours Tradition CSCOM CSC Clinique Hôpital Non traité Si traité, citez les médicaments : Guérison Oui Non

100

C -CANCER DE V£SSIE

Recherche du 1er signe de cancer de vessie

C1 –Douleur Date Recours

Tradition CSCOM CSC Clinique

Hôpital Non traité Conduite tenue 1. Examen Clinique : 2. Eléments de diagnostic

Echographie Cystoscopie UCR UIV Examen anapath Cytologie urinaire Biopsie sous endoscopie Anapath Autres (préciser) 3. Traitement : C2 -Dysurie Date : Recours

Tradition CSCOM CSC Clinique

Hôpital Non traité

Conduite tenue

4. Examen Clinique 5. Eléments de diagnostic Echographie Cystoscopie UCR UIV Examen anapath Cytologie urinaire Biopsie sous endoscopie + Anapath Autres (préciser)

101

6. Traitement : C3 -Hématurie totale Date Recours Tradition CSCOM CSC Clinique Hôpital Non traite Conduite tenue 7. Examen clinique

8. Eléments de diagnostic

Echographie Cystoscopie UCR UIV Examen anapath Cytologie urinaire Biopsie sous endoscopie + anapath Autres (préciser)

9. Traitement :

C4 -Hématurie terminale

Date

Recours

Tradition CSCOM CSC Clinique Hôpital Non traite Conduite tenue 10. Examen Clinique 11. Eléments de diagnostic Echographie Cystoscopie UCR UIV Examen anapath Cytologie urinaire Biopsie sous endoscopie + anapath Autres (préciser)

12. Traitement :

C5 -Rétention d'urine

Date

Recours

102

Tradition CSCOM CSC Clinique

Hôpital Non traité

Conduite tenue 13. Examen clinique

14. Eléments de diagnostic

Echographie Cystoscopie UCR UIV Examen anapath Cytologie urinaire Biopsie sous endoscopie + anapath Autres (préciser)

15. Traitement :

D- Autres facteurs de risques

Tabac Oui Non Durée :

Thé Oui Non Durée :

Alcool Oui Non Durée :

Café Oui Non Durée :

Autres (préciser) Oui Non Durée :

103

ANNEXE IV

SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant

L’effigie d'Hippocrate ; je promets et je jure au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de I

'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail ; je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois

de l'humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai a leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je soit couvert d’opprobre et méprise de mes confrères si j’y manque.

JE LE JURE.