FACULTE DE MEDECINE DE...

1

Académie d’Orléans –Tours

Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2016 N°

Thèse

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

TEIXERA Noémie

Née le 14 janvier 1988 à Tours

Présentée et soutenue publiquement le 16 septembre 2016

TITRE

RECOURS AUX SOINS DES PATIENTS SURVIVANT A LA

REANIMATION APRES SYNDROME DE DETRESSE

RESPIRATOIRE AIGUE ET/OU CHOC SEPTIQUE : UNE

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE OBSERVATIONNELLE

Jury

Président de Jury : Monsieur le Professeur Pierre-François DEQUIN

Membres du jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ

Monsieur le Professeur Saïd LARIBI

Monsieur le Docteur Youenn JOUAN

Madame le Docteur Leslie GRAMMATICO-GUILLON

2

29 septembre 2015

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie

Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales

Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université

Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET

Professeur Catherine BARTHELEMY

Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Philippe BOUGNOUX

Professeur Patrick CHOUTET

Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL

Professeur Guy GINIES

Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Etienne LEMARIE

Professeur Chantal MAURAGE

Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT

Professeur Jean-Claude ROLLAND

3

PROFESSEURS HONORAIRES

P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU –

C. BERGER – P. BEUTTER – C. BINET – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L.

CASTELLANI – B. CHARBONNIER – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – B. GRENIER – A.

GOUAZE – M. JAN – J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – Y. LANSON – J.

LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C.

MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD –

A. ROBIER – A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B.

TOUMIEUX – J. WEILL

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel ......................................... Radiologie et imagerie médicale

ANDRES Christian ................................... Biochimie et biologie moléculaire

ANGOULVANT Denis ............................. Cardiologie

ARBEILLE Philippe ................................. Biophysique et médecine nucléaire

AUPART Michel ....................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

BABUTY Dominique ................................ Cardiologie

BALLON Nicolas...................................... Psychiatrie ; addictologie

Mme BARILLOT Isabelle .................................. Cancérologie ; radiothérapie

MM. BARON Christophe .................................. Immunologie

BERNARD Louis ..................................... Maladies infectieuses et maladies tropicales

BODY Gilles ............................................. Gynécologie et obstétrique

BONNARD Christian................................ Chirurgie infantile

Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ......... Physiologie

MM. BRILHAULT Jean .................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique

BRUNEREAU Laurent ............................. Radiologie et imagerie médicale

BRUYERE Franck .................................... Urologie

BUCHLER Matthias ................................. Néphrologie

CALAIS Gilles .......................................... Cancérologie, radiothérapie

CAMUS Vincent ....................................... Psychiatrie d’adultes

CHANDENIER Jacques ............................ Parasitologie, mycologie

CHANTEPIE Alain ................................... Pédiatrie

COLOMBAT Philippe .............................. Hématologie, transfusion

CONSTANS Thierry ................................. Médecine interne, gériatrie

CORCIA Philippe ..................................... Neurologie

COSNAY Pierre ........................................ Cardiologie

COTTIER Jean-Philippe ........................... Radiologie et imagerie médicale

COUET Charles ........................................ Nutrition

DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........... Chirurgie digestive

DE TOFFOL Bertrand ............................... Neurologie

DEQUIN Pierre-François .......................... Thérapeutique

DESTRIEUX Christophe .......................... Anatomie

DIOT Patrice ............................................. Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague .... Anatomie & cytologie pathologiques

DUCLUZEAU Pierre-Henri ...................... Médecine interne, nutrition

DUMONT Pascal ...................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

EL HAGE Wissam .................................... Psychiatrie adultes

EHRMANN Stephan ................................. Réanimation d’urgence

FAUCHIER Laurent.................................. Cardiologie

FAVARD Luc ........................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique

FOUQUET Bernard .................................. Médecine physique et de réadaptation

FRANCOIS Patrick ................................... Neurochirurgie

4

FROMONT-HANKARD Gaëlle ............... Anatomie & cytologie pathologiques

FUSCIARDI Jacques ................................ Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine

d’urgence

GAILLARD Philippe ................................ Psychiatrie d'adultes

GOGA Dominique .................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

GOUDEAU Alain ..................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

GOUPILLE Philippe ................................. Rhumatologie

GRUEL Yves ............................................ Hématologie, transfusion

GUERIF Fabrice ....................................... Biologie et médecine du développement et de la

reproduction

GUILMOT Jean-Louis .............................. Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire

GUYETANT Serge ................................... Anatomie et cytologie pathologiques

GYAN Emmanuel ..................................... Hématologie, transfusion

HAILLOT Olivier ..................................... Urologie

HALIMI Jean-Michel ................................ Thérapeutique

HANKARD Régis ..................................... Pédiatrie

HERAULT Olivier .................................... Hématologie, transfusion

HERBRETEAU Denis .............................. Radiologie et imagerie médicale

Mme HOMMET Caroline .................................. Médecine interne, gériatrie

MM. HUTEN Noël ............................................. Chirurgie générale

LABARTHE François ............................... Pédiatrie

LAFFON Marc .......................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine

d’urgence

LARDY Hubert ......................................... Chirurgie infantile

LAURE Boris ............................................ Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

LEBRANCHU Yvon ................................. Immunologie MMUNOLOGIE

LECOMTE Thierry ................................... Gastroentérologie, hépatologie

LESCANNE Emmanuel ............................ Oto-rhino-laryngologie

LINASSIER Claude .................................. Cancérologie, radiothérapie

LORETTE Gérard ..................................... Dermato-vénéréologie

MACHET Laurent ..................................... Dermato-vénéréologie

MAILLOT François .................................. Médecine interne, gériatrie

MARCHAND-ADAM Sylvain ................. Pneumologie

MARRET Henri ........................................ Gynécologie-obstétrique

Mme MARUANI Annabel ................................. Dermatologie-vénéréologie

MM. MEREGHETTI Laurent ............................ Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

MORINIERE Sylvain ................................ Oto-rhino-laryngologie

Mme MOUSSATA Driffa .................................. Gastro-entérologie

MM. MULLEMAN Denis.................................. Rhumatologie

ODENT Thierry ........................................ Chirurgie infantile

PAGES Jean-Christophe ........................... Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles .................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

PATAT Frédéric ........................................ Biophysique et médecine nucléaire

PERROTIN Dominique ............................ Réanimation médical, médecine d’urgence

PERROTIN Franck ................................... Gynécologie-obstétrique

PISELLA Pierre-Jean ................................ Ophtalmologie

QUENTIN Roland ..................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

REMERAND Francis ................................ Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence

ROINGEARD Philippe ............................. Biologie cellulaire

ROSSET Philippe ...................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique

................................................................... ROYERE Dominique Biologie et médecine du

développement et de la reproduction

RUSCH Emmanuel ................................... Epidémiologie, économie de la santé et prévention

SALAME Ephrem ..................................... Chirurgie digestive

................................................................... SALIBA Elie Biologie et médecine du développement et de la reproduction

Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................... Biophysique et médecine nucléaire

5

MM. SIRINELLI Dominique ............................. Radiologie et imagerie médicale

THOMAS-CASTELNAU Pierre ............... Pédiatrie

Mme TOUTAIN Annick .................................... Génétique

MM. VAILLANT Loïc ...................................... Dermato-vénéréologie

VELUT Stéphane ...................................... Anatomie

VOURC’H Patrick .................................... Biochimie et biologie moléculaire

WATIER Hervé ......................................... Immunologie

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

M. LEBEAU Jean-Pierre

Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie

PROFESSEURS ASSOCIES

MM. MALLET Donatien ................................... Soins palliatifs

POTIER Alain ........................................... Médecine Générale

ROBERT Jean ........................................... Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ANGOULVANT Théodora ....................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

M. BAKHOS David ........................................ Physiologie

Mme BERNARD-BRUNET Anne ..................... Cardiologie

M. BERTRAND Philippe ............................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de

communication

Mme BLANCHARD Emmanuelle .................... Biologie cellulaire

BLASCO Hélène ....................................... Biochimie et biologie moléculaire

M. BOISSINOT Éric ...................................... Physiologie

Mme CAILLE Agnès ......................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de

communication

M. DESOUBEAUX Guillaume ...................... Parasitologie et mycologie

Mmes DOMELIER Anne-Sophie ........................ Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

DUFOUR Diane ........................................ Biophysique et médecine nucléaire

FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ..... Anatomie et cytologie pathologiques

M. GATAULT Philippe .................................. Néphrologie

Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine .................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

GOUILLEUX Valérie ............................... Immunologie

GUILLON-GRAMMATICO Leslie ......... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de

Communication

MM. HOARAU Cyrille ...................................... Immunologie

HOURIOUX Christophe ........................... Biologie cellulaire

Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique .................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

LE GUELLEC Chantal ............................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

MACHET Marie-Christine ........................ Anatomie et cytologie pathologiques

MM. PIVER Eric ................................................ Biochimie et biologie moléculaire

ROUMY Jérôme ....................................... Biophysique et médecine nucléaire

PLANTIER Laurent .................................. Physiologie

Mme SAINT-MARTIN Pauline ......................... Médecine légale et droit de la santé

MM. SAMIMI Mahtab ....................................... Dermatologie-vénéréologie

TERNANT David...................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

6

MAITRES DE CONFERENCES

Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia .......... Neurosciences

ESNARD Annick ..................................... Biologie cellulaire

M. LEMOINE Maël ........................................ Philosophie

Mme MONJAUZE Cécile .................................. Sciences du langage - orthophonie

M. PATIENT Romuald ................................... Biologie cellulaire

Mme RENOUX-JACQUET Cécile .................... Médecine Générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE

M. IVANES Fabrice ....................................... Cardiologie

CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

M. BOUAKAZ Ayache .................................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

Mmes BRUNEAU Nicole .................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

CHALON Sylvie ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

MM. CHARBONNEAU Michel ........................ Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

COURTY Yves ......................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

GAUDRAY Patrick ................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

GILOT Philippe ......................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282

GOUILLEUX Fabrice ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

Mmes GOMOT Marie .......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

GRANDIN Nathalie .................................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

HEUZE-VOURCH Nathalie ..................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

MM. KORKMAZ Brice ..................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

LAUMONNIER Frédéric .......................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930

LE PAPE Alain ......................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

Mme MARTINEAU Joëlle ................................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

MM. MAZURIER Frédéric ................................ Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292

MEUNIER Jean-Christophe ...................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966

RAOUL William ....................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292

Mme RIO Pascale ............................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069

M. SI TAHAR Mustapha ................................ Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie

Mme DELORE Claire ....................................... Orthophoniste

MM. GOUIN Jean-Marie ................................... Praticien Hospitalier

MONDON Karl ......................................... Praticien Hospitalier

Mme PERRIER Danièle ..................................... Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie

Mme LALA Emmanuelle ................................... Praticien Hospitalier

M. MAJZOUB Samuel ................................... Praticien Hospitalier

7

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas

à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

8

REMERCIEMENTS

A monsieur le Professeur Pierre-François DEQUIN. Vous me faites l’honneur de

présider le jury et de juger cette thèse. Vos cours et vos anecdotes ont rythmé mes études,

aussi bien en tant qu’externe qu’en tant qu’interne, j’ai beaucoup appris auprès de vous et du

service de réanimation. Je vous en suis très reconnaissante.

A monsieur le Docteur Youenn JOUAN. Je ne te remercierai jamais assez de m’avoir

encadrée pour ce travail et pour ces 6 mois de réanimation. Tu débordes tellement

d’enthousiasme que c’est un réel plaisir de travailler à tes côtés. Cette thèse m’a passionnée,

c’était un projet palpitant, merci de m’y avoir fait participer. Et puis merci également pour tes

encouragements et ta bonne humeur sans faille.

A madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, pour avoir accepté de

faire partie du jury. Merci également pour ces trois années d’étude au sein du DES de

médecine générale, merci de votre investissement et de votre motivation à faire de nous de

bons médecins.

A monsieur le Professeur Saïd LARIBI, pour avoir accepté de faire partie du jury.

Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Mais surtout un grand merci pour m’avoir accueillie

dans le monde passionnant des urgences.

A madame le Docteur Leslie GRAMMATICO-GUILLON, pour avoir accepté de

juger mon travail. Merci pour ton aide tout au long de ce travail, tes conseils précieux, ton

sourire et ta gentillesse et tous ces encouragements qui m’ont permis d’avancer.

A Claire HASSEN-KHODJA, merci de ton aide. Tu as été la bouffée d’oxygène qui

m’a permis de finir cette course.

A Christophe GABORIT, merci pour ton aide et ton expertise.

A Olivier LAUZE, merci pour vos coups de pouce sur Zotero et Pubmed.

A mon père, qui a probablement inconsciemment fait naître en moi le désir de soigner

mon prochain, merci d’avoir été aussi fort tout au long des épreuves que tu as traversé et

d’être là aujourd’hui.

A ma mère, pour ton aide constante au cours de ces études, ces échanges de mails

tardifs malgré la fatigue. Merci pour tes encouragements et ton soutien sans faille.

9

A ma grande sœur Héloïse, merci d’être toujours là pour moi. Tant de fous rires, de

secrets, de moments de vie partagés.

A mes petites sœurs Ophélie et Blandine ainsi qu’à tous mes beaux-frères. Merci pour

tous ces moments joyeux en famille.

A mon mari Sylvain, merci d’être ma moitié. Merci d’être là au quotidien, merci

d’avoir toujours une solution pour chaque problème. Une nouvelle aventure va bientôt

commencer pour nous, j’ai hâte de continuer à parcourir ce chemin à tes côtés.

A mes grands-parents adoptifs, merci d’être là et de garder précieusement mes

ordonnances comme le Saint Graal.

A mes beaux-parents Béa et Joël et à Aline et Sam, merci pour vos encouragements

sans faille au cours de ces longues années d’étude. Et merci de m’avoir accueillie au sein de

votre famille.

A mes amis de toujours qui ont égayé tant de moments de ma vie, des fous rires à la

pelle, des conversations à n’en plus finir, des soirées inoubliables, je vous aime : Maïlys,

Alexia, Lulu, Adel et Scrapy, Louis et Vanessa, Dudul et Lak, Marie et Berru, Corky et

Justine, Batou, Flush, Rémy, Clarisse, Lolo et tant d’autres…

A mes co-internes orléanais qui, au cours de ces six mois à la Madeleine, sont devenus

bien plus : Mathilde, Popo, Anne-So et Jo, Tristan, Arthur…

A mes co-internes et chefs de réanimation : Johan, Ben, Camille, Yonatan, Julia, Lila,

Simon, Charles, Charlotte, Emma. J’ai passé un stage formidable et inoubliable à vos côtés.

Nos soirées et nos cafés (parfois mouvementés) me manquent.

Aux équipes médicales et para-médicales du CH de Vendôme, des Urgences

Trousseau, de la Réanimation à Bretonneau et du CH de Chinon, merci à tous pour votre

bonne humeur. Ça a toujours été un plaisir de venir travailler à vos côtés.

10

RESUME

RECOURS AUX SOINS DES PATIENTS SURVIVANT A LA REANIMATION

APRES SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE ET/OU CHOC

SEPTIQUE : UNE ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE OBSERVATIONNELLE

Introduction- Les suites d’une hospitalisation en réanimation sont marquées par des

séquelles persistantes et variées, regroupées sous le terme de « syndrome post-réanimation ».

Il existe peu de données épidémiologiques sur ce syndrome, notamment pour les patients les

plus graves, et aucune dans le système de soins français.

Objectif- Décrire le parcours de soins des patients admis en réanimation pour choc septique

et/ou syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Patients et Méthodes- Etude de cohorte multicentrique rétrospective utilisant les bases de

données médico-économiques avec inclusion des patients adultes hospitalisés en région

Centre Val de Loire en 2011 pour SDRA et/ou choc septique ayant nécessité une ventilation

invasive d’au moins 5 jours. Le parcours de soins était analysé 2 ans avant et 2 ans après le

passage en réanimation.

Résultats- 293 patients sont sortis vivants de réanimation et ont été analysés. Le taux de

mortalité à 2 ans était de 14,5%. L’analyse du parcours de soins avant l’admission révélait un

recours à l’hospitalisation complète (58%), aux soins ambulatoires (54%), et des passages aux

urgences (57%). Dans les 2 ans suivant la sortie de réanimation, le recours aux soins était

significativement augmenté par rapport aux 2 ans précédents (pour les soins ambulatoires, les

hospitalisations complètes et les soins de suite).

Discussion- Les patients admis en réanimation pour choc septique et/ou SDRA graves ont

déjà, pour la plupart un recours aux soins lourd au préalable, que le passage en réanimation

majore de façon prolongée.

Conclusion- Notre étude tend à démontrer la réalité épidémiologique du syndrome post-

réanimation en France.

Mots Clés- Syndrome post-réanimation ; Réanimation ; Survie ; Mortalité ; Séquelles à long

terme ; Recours aux soins

11

ABSTRACT

HEALTHCARE RESOURCES UTILIZATION FOR SURVIVORS AT INTENSIVE

CARE UNIT AFTER ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AND/OR

SEPTIC SHOCK : AN EPIDEMIOLOGICAL OBSERVATIONAL STUDY

Introduction- Hospitalization in intensive care unit (ICU) is now known to be followed by

numerous and persistent disabilities and impairments, recently grouped as “post intensive care

syndrome” (PICS). However, epidemiological data are lacking, and notably for the most

severely ill patients, which are supposed to be at higher risk of PICS. Specifically, no data are

available in France.

Patients & Methods- Restrospective multicenter study using administrative discharge

database including adult patients admitted to ICU for septic shock and/or acute respiratory

distress syndrome (ARDS) in Centre Val de Loire region in 2011, and who were invasively

ventilated for at least five days. Healthcare use was analyzed two years before and two years

after ICU.

Results- 293 patients survived ICU and were analyzed. Two-year mortality rate was 14,5%.

Healthcare resources utilization analysis before ICU revealed use of hospitalization (58%),

ambulatory care (54%), emergency admissions (57%). During the two-year follow-up,

healthcare resources utilization was significantly increased for hospitalizations, ambulatory

care and rehabilitation facilities. There were also significantly more comorbidities compared

with the pre-ICU period. Most of the healthcare use occurred during the first three quarters,

and emergency admissions tended to increase at the end of the two-years follow-up.

Discussion- Patients admitted to ICU for severe ARDS and/or septic shock already have a

significant healthcare resources utilization before, which ICU admission increases afterwards.

Conclusion- Our study tends to demonstrate epidemiological impact of PICS in France.

Key words- Post-intensive care syndrome ; Intensive care unit ; Healthcare utilization ;

Mortality

12

Table des matières

Introduction _____________________________________________________________________________13

1. Epidémiologie des admissions en réanimation __________________________________________13

2. Le syndrome post-réanimation ou « Post-intensive care syndrome » ________________________15

3. Conséquences épidémiologiques et médico-économiques du syndrome post-réanimation _______17

4. Comment prévenir et prendre en charge ce syndrome post-réanimation ? ___________________18

5. Etat des lieux en France_____________________________________________________________18

6. Problématiques actuelles ____________________________________________________________19

7. Objectif de l’étude _________________________________________________________________20

Patients et Méthodes ______________________________________________________________________21

1. Type d’étude ______________________________________________________________________21

2. Définition de la population __________________________________________________________21

3. Sélection de la population d’étude ____________________________________________________21

4. Définition de cas via un algorithme PMSI ______________________________________________22

5. Validation des cas __________________________________________________________________23

6. Données analysées / variables d’intérêts _______________________________________________23

7. Analyse statistique _________________________________________________________________25

8. Cadre éthique _____________________________________________________________________26

Résultats ________________________________________________________________________________27

1. Population d’étude _________________________________________________________________27

2. Description de la population en réanimation et dans les deux ans précédant l’admission _______27

3. Evolution deux ans après l’hospitalisation en réanimation ________________________________29

4. Evaluation comparative du recours aux soins deux ans avant et deux après la réanimation _____31

Discussion_______________________________________________________________________________35

1. Données générales _________________________________________________________________35

2. Mortalité _________________________________________________________________________36

3. Recours aux soins après la réanimation ________________________________________________37

4. Limites de l’étude __________________________________________________________________38

5. Perspectives ______________________________________________________________________39

Bibliographie ____________________________________________________________________________41

Annexes ________________________________________________________________________________46

Annexe 1 : Tableau des caractéristiques épidémiologiques des patients décédés en réanimation ________46

Annexe 2 : Index de Gravité Simplifié II (IGS II) ______________________________________________47

Annexe 3 : Score de comorbidités de Charlson ________________________________________________48

Annexe 4 : Comorbidités Charlson - PMSI ___________________________________________________49

Annexe 5 : Accord CNIL __________________________________________________________________50

Annexe 6 : Comparaison des comorbidités avant et après le séjour en réanimation. __________________51

13

Introduction

1. Epidémiologie des admissions en réanimation

Augmentation du recours à la réanimation

Une hospitalisation en réanimation a pour objectif de pallier à une ou plusieurs

défaillances d’organes mettant en jeu le pronostic vital d’un patient à très court terme.

Derrière cet objectif, il existe cependant dans les faits, une grande hétérogénéité dans les

politiques d’admission que ce soit dans le temps et selon les pays, et pour une unité de

réanimation, selon la disponibilité des lits et les politiques d’admissions locales. Il n’en reste

pas moins, qu’à l’échelle globale, il semble que les admissions en réanimation augmentent. A

notre connaissance, il n’existe pas de donnée exhaustive à ce sujet en France, mais, les études

régulièrement publiées aux Etats-Unis font état d’une augmentation du recours à la

réanimation au cours de la dernière décennie, avec en parallèle, la constatation d’une

augmentation du nombre de lits d’hospitalisation en unité de réanimation, une augmentation

des admissions ainsi qu’une majoration des coûts (1).

Cette augmentation du nombre d’admissions s’accompagne d’une variation importante

dans le profil des patients admis ainsi que de leur pathologie, possiblement en rapport avec les

progrès médicaux et le vieillissement de la population. Ainsi, des patients qui, avant, étaient

récusés sont désormais admis en réanimation et survivent, les exemples types étant les

personnes âgées et les patients avec de nombreuses comorbidités, notamment oncologiques.

Ainsi, concernant l’épidémiologie des admissions des personnes âgées en réanimation,

il est tout d’abord intéressant de noter que la définition même d’une personne âgée est non

consensuelle et évolue dans le temps. Historiquement, il s’agissait plutôt de patients âgés de

plus de 65 ans, mais la littérature récente semble déplacer la limite à 75/80 ans. Ainsi, dans

une large étude menée entre 2000 et 2005 en Australie et Nouvelle-Zélande il était notée une

hausse de 5,6 % par an des admissions de patients âgés de plus de 80 ans (2). Parallèlement,

les motifs d’admissions des personnes âgées en réanimation semblent évoluer, comme le

laisse suggérer l’étude de Sjoding et al. : le sepsis est désormais la première cause

d’hospitalisation en réanimation aux Etats-Unis chez les patients de plus de 64 ans, alors qu’il

s’agissait des causes cardiologiques en 1996 (3). Des prédictions basées sur les données

démographiques et d’épidémiologie hospitalières effectuées par une équipe norvégienne vont

également dans le sens d’une augmentation des admissions en réanimation pour les patients

âgés (4).

14

Les patients avec de lourdes comorbidités médicales, au premier rang desquelles

figurent les patients atteints de cancer (solides ou hématologiques), ont également largement

fait évoluer le profil des admissions en réanimation (5). L’augmentation de l’incidence des

cancers, les survies prolongées sous traitements, mais aussi les complications des traitements

conduisent à des admissions plus fréquentes en réanimation (5) (6). Ainsi, 15% des patients

de 198 réanimations d’Europe avait un cancer ou une hémopathie en 2002 (7).

Evolution de la mortalité en phase aiguë en réanimation

Cette augmentation du recours à la réanimation semble s’accompagner globalement

d’une amélioration de la survie en phase aiguë des patients admis. Il est cependant difficile de

comparer de façon claire l’évolution de la mortalité brute dans le temps, du fait des

importantes évolutions des politiques d’admissions et des pathologies traitées évoquées plus

haut. L’analyse de sous-groupes de patients ou de pathologies, probablement plus pertinente,

révèle donc effectivement une amélioration de la mortalité en phase aiguë, notamment pour

les pathologies « phares » des services de réanimations que sont le choc septique et le

syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (7). Il a ainsi été mis en évidence une baisse

de la mortalité hospitalière dans le sepsis et le choc septique de 35 % à 18,4 % dans la vaste

étude de Kaukonen et al. portant sur la période 2000-2012 en Australie et Nouvelle-Zélande

(8). Concernant le SDRA, la synthèse des données de mortalité des grands essais montre

également une baisse de mortalité en phase aiguë (60 jours) d’environ 35% à 20% (9).

Concernant les catégories spécifiques de patients évoquées plus haut, ces mêmes

tendances à la diminution de la mortalité en phase aiguë sont également rapportées dans la

littérature. Ainsi, Lerolle et al. se sont intéressés à deux cohortes historiques (1991-1994 ;

2001-2004) de patients âgés de plus de 80 ans admis en réanimation, et ont montré que les

patients de la seconde cohorte étaient plus graves à l’admission comparativement à la

première, avec cependant un meilleur taux de survie en phase aiguë (10). Concernant les

patients atteints de néoplasie admis en réanimation, l’ensemble des données des études

montre une diminution de la mortalité dans le temps, notamment concernant les admissions

pour SDRA et sepsis (11).

Au total, le taux de mortalité au décours de la réanimation diminue, avec

parallèlement, une augmentation du nombre de patients admis en réanimation, conduisant

mécaniquement à l’augmentation du nombre de patients survivant à la réanimation (12). C’est

donc de façon naturelle, mais très progressive, que s’est posée la question du devenir de ces

survivants à la réanimation, en particulier pour les patients les plus graves, aux comorbidités

lourdes et/ou âgés. Le critère classique d’évaluation « mortalité à J30 » de nombreuses études

15

en réanimation tend à être étoffé voire remplacé par des critères d’évaluations à plus long

terme et qui ne concernent pas uniquement la survie (11). L’étude d’Iwashyna et al. s’est ainsi

intéressée aux patients survivant 3 ans après un séjour en réanimation pour sepsis sévère aux

Etats-Unis entre 1996 et 2008 et a montré un risque important d’altération de la qualité de vie,

d’incapacités fonctionnelles et de troubles cognitifs chez ces patients (12). Sur le plan

pratique, ces nouveaux critères de jugements se muent progressivement en objectifs de soins

pour les réanimateurs : la société américaine de soins intensifs l’a récemment explicitement

inscrit dans ses recommandations (13) (14).

Ce corpus croissant des données issues de la littérature montre que la survie des

patients après la réanimation s’améliore mais au prix de séquelles variées, lourdes et

prolongées (13).

2. Le syndrome post-réanimation ou « Post-intensive care

syndrome »

Généralités et définition :

Ces séquelles survenant après un séjour en réanimation sont regroupées, depuis 2010,

sous le terme de « Post-intensive care syndrome » ou syndrome post-réanimation (15) (13).

Ce syndrome, récemment nommé et encore peu connu des réanimateurs eux-mêmes, regroupe

des séquelles variées, touchant les sphères physiques, cognitives et psychiatriques, et

impactant largement la qualité de vie après la réanimation. La physiopathologie en reste

cependant mal connue, et fait l’objet de travaux de recherche fondamentale (notamment sur

les effets secondaires de cytokines pro-inflammatoires) (16).

Séquelles cognitives :

En l’absence de toute affection initiale du système nerveux central, les survivants

d’une hospitalisation en réanimation souffrent fréquemment de séquelles cognitives

persistantes. L’importance de ces séquelles varie probablement selon l’état cognitif antérieur

du patient et selon le déroulement du séjour en réanimation. Ces troubles cognitifs regroupent

des troubles de la mémoire, de l’attention, des fonctions exécutives, de la vitesse de réflexion,

des fonctions visio-spatiales (11). La survenue d’un délirium de réanimation et sa durée

semble augmenter le risque de troubles cognitifs au décours (17) (18). La physiopathologie à

l’origine de ces troubles reste cependant mal comprise, et est probablement multifactorielle,

avec un rôle supposé central de la neuroinflammation (19). Ces troubles semblent toucher

aussi bien des patients relativement jeunes et sans trouble cognitif manifeste préalable (20),

16

que des patients plus âgés chez qui il a été noté une augmentation et une majoration des

troubles cognitifs après un sepsis (12).

Séquelles psychiatriques :

L’hospitalisation en réanimation représente une agression, un stress aigu pour le

patient. Les principaux troubles psychiatriques rapportés, secondaires à cette agression, sont

la dépression, l’anxiété et l’état de stress post-traumatique (21) (22). La prévalence de l’état

de stress post-traumatique varie mais serait proche de 20 % (23). La dépression est une autre

pathologie fréquente en post réanimation, avec des prévalences évaluées entre 26 % et 46 %

sur l’année suivant l’hospitalisation (21) (24) (25). La persistance de l’anxiété après une

hospitalisation en réanimation est également fréquente, avec un retentissement significatif

pour 23 à 48 % des patients au cours de la première année post réanimation (26) (27). La

morbidité psychiatrique au décours de la réanimation est donc majeure, conduisant à une plus

grande consommation de psychotropes, et à un taux de réadmission à l’hôpital plus fréquent

(hors secteur de psychiatrie) (27).

Séquelles neuro-musculaires :

Les séquelles neuro-musculaires en lien avec une hospitalisation prolongée peuvent

être de plusieurs types : polyneuropathies, myopathies, amyotrophies (28). Des facteurs de

risques ont été identifiés : le sepsis (avec persistance d’une inflammation systémique

importante), la défaillance multiviscérale, l’immobilisation prolongée et l’hyperglycémie

(29). L’impact de ces séquelles semble perdurer au-delà la première année suivant

l’hospitalisation en réanimation (30).

Séquelles en lien avec une dysfonction d’organe persistante :

La persistance de dysfonctions d’organes après la réanimation est un enjeu majeur de

prise en charge. La survenue d’une insuffisance rénale aiguë multiplie par huit le risque

d’évolution vers une insuffisance rénale chronique (31). De même, l’insuffisance rénale aiguë

est associée à la survenue d’accidents cardio-vasculaires au long cours de manière

significative (32). Les survivants à un choc septique présentent également un sur-risque

d’évènements cardio-vasculaires (33). Concernant la fonction respiratoire, les séquelles

pulmonaires liées au SDRA ont été les plus étudiées. Une diminution de la capacité de

diffusion du monoxyde de carbone (CO) est fréquemment mise en évidence, et peut persister

longtemps après la sortie de réanimation (30).

17

Altération de la qualité de vie :

L’ensemble de ces séquelles est à l’origine d’une perte d’autonomie, d’un handicap.

Comme le témoigne l’altération des échelles évaluant les actes de la vie quotidienne : ADL

(Activities of Daily Living) et IADL (Instrumental Activities of Daily Living), et la diminution

du périmètre de marche au test de marche de 6 minutes chez les patients survivant à un SDRA

(34). Les personnes âgées survivant à la réanimation sont particulièrement touchées par ces

séquelles fonctionnelles, ce qui a pour conséquence une perte d’autonomie significative

(échelle ADL), touchant un pourcentage de 12 à 97 % des survivants à 6 mois selon les

études, mais globalement supérieur aux personnes âgées hospitalisées en secteur autre que la

réanimation (35).

La perte d’autonomie globale ou le handicap résultant des séquelles de réanimation est

ainsi difficilement explicable de façon simple et univoque, par exemple seulement par les

séquelles neuromusculaires. C’est donc bien l’ensemble des séquelles, qui, prises isolément

ne sont pas nécessairement majeures, qui vont finalement avoir un impact lourd sur le

quotidien des survivants. Les données disponibles confirment l’impact négatif sur la qualité

de vie au moins durant la première année suivant l’hospitalisation en réanimation (3) (36)

(37).

3. Conséquences épidémiologiques et médico-économiques du

syndrome post-réanimation

Ce point est de description récente, et les données scientifiques sont encore faibles et

difficiles à généraliser car provenant d’étude de méthodologies variées, sur des populations

hétérogènes de réanimation, avec des gravités très variables et dans des systèmes de soins

différents. Il semble cependant, que l’hospitalisation en réanimation est à l’origine d’une sur-

morbidité et d’une surmortalité à court et long terme (37) (38) (39) (40) (41) par rapport à des

populations contrôles (hospitalières ou seulement ajustées sur l’âge et le sexe). Par ailleurs,

ces travaux rapportent une augmentation de la consommation de soins (hospitalisations

répétées, consultations plus fréquentes en ambulatoire, arrêts de travail prolongés…) (42) (39)

(43). L’hospitalisation en réanimation semble donc constituer une cassure dans la trajectoire

de santé des patients. Nous manquons cependant à ce jour de données afin d’identifier les

patients à risque et les facteurs de risque de parcours de soins plus lourds, de morbidité accrue

voire de surmortalité au long cours après la réanimation.

18

4. Comment prévenir et prendre en charge ce syndrome post -

réanimation ?

Afin de prévenir l’apparition de ce syndrome post-réanimation le plus tôt possible (dès

l’hospitalisation en réanimation), des études sont menées pour déterminer les facteurs de

risque exposant à ce syndrome. Certains éléments favorisant son apparition ont ainsi pu être

mis en évidence : profondeur des sédations, ventilation mécanique prolongée (17) (44).

Plusieurs stratégies de dépistage, de prévention et de prise en charge de ce syndrome

ont été proposées, soit au décours immédiat de la réanimation, soit après la sortie de l’hôpital :

journal de bord (45), guide remis aux patients à leur sortie, équipe médicale et para-médicale

de réanimation mobiles dans les services de médecine (46), programme de réhabilitation à

domicile (47), programmes de suivi régulier ambulatoire (« ICU follow-up clinics ») (48)

(49). D’après une enquête réalisée auprès des patients anglo-saxons après leur séjour en

réanimation, le suivi par les « ICU follow-up clinics » est très satisfaisant. Ces derniers

témoignent d’une meilleure compréhension de leur séjour en réanimation et d’une

amélioration de leur état de santé global. A l’inverse les patients non suivis font part de leur

sentiment d’abandon après la réanimation (50). En revanche, quels que soient les types

d’interventions proposées à ce jour, le niveau de preuve concernant leur efficacité est mince et

limité. Il faut cependant se garder de conclusion hâtive à ce stade : les difficultés

méthodologiques et le faible nombre d’études sont probablement les principales causes

d’absence d’argumentation formelle à ce jour. Le bon sens clinique doit, pour le moment,

prévaloir : proposer un suivi multidisciplinaire et une coordination des soins à des malades

lourds jusqu’à présent mal identifiés ne peut être que bénéfique.

5. Etat des lieux en France

Concernant spécifiquement la France, les données sont encore plus minces, voire

inexistantes. Il n’existe pas, à notre connaissance, de donnée épidémiologique récente sur le

parcours de soins des patients après la réanimation (en dehors de filières spécialisées, du type

post-traumatisme crânien, ou insuffisants respiratoires chroniques). De fait, il n’existe pas non

plus actuellement de filière identifiée et clairement établie de suivi post-réanimation qui

viserait à dépister et aider à la prise en charge du syndrome post-réanimation (en dehors, là

encore des filières spécialisées). Trente pour cent des réanimations anglo-saxonnes en était

pourtant dotées dès 2006 (51), et le suivi-post réanimation est inscrit dans leurs

recommandations de bonnes pratiques (52), ainsi que dans les recommandations de la société

américaine de soins intensifs (13) (14).

19

A ce titre, en réanimation polyvalente à Tours, un programme de suivi post-

réanimation a été récemment créé pour les patients considérés comme à haut risque de

syndrome post-réanimation (c’est-à-dire les patients hospitalisés longtemps en réanimation,

sédatés et ventilés). Ces patients sont ainsi convoqués à 1 mois, 3 mois et/ou 6 mois après leur

sortie de réanimation (plus s’ils sont demandeurs, ou si des problèmes identifiés le

nécessitent). Lors de la visite, l’ensemble de l’examen clinique et des examens réalisés visent

à dépister les éventuelles séquelles présentes au décours de la réanimation, et, le cas échéant,

à orienter le patient vers le spécialiste concerné. L’ensemble du spectre des séquelles

potentielles est ainsi exploré : état général, qualité de vie, sphères psychiatrique, cognitive et

fonctionnelle, recherche de dysfonctions d’organes persistantes. Un compte rendu détaillé est

ensuite adressé au médecin généraliste du patient. Ainsi, le but est également d’informer

spécifiquement le médecin généraliste des séquelles potentielles ou existantes afin d’agir

comme un support dans le rôle complexe du dépistage et de la coordination du parcours de

soins pour ces malades lourds.

La finalité de ce suivi post-réanimation serait de permettre une optimisation de la

coordination des soins et ainsi d’améliorer la prise en charge globale du patient afin de

dépister et de prendre en charge précocement le syndrome post-réanimation.

6. Problématiques actuelles

Ainsi nos connaissances sur la problématique du recours aux soins après la

réanimation doivent être affinées. En effet, nous disposons de connaissances croissantes sur

les séquelles spécifiques après la réanimation, essentiellement pour les patients ayant été

hospitalisés pour sepsis/choc septique ou SDRA, mais, sur le plan épidémiologique, nous

disposons de données très globales qui tendent à montrer que les patients sortant vivants de

réanimation ont une morbi-mortalité accrue. Forts de ces connaissances, les efforts de

recherche doivent donc désormais se porter vers l’analyse pragmatique du devenir de sous-

groupes spécifiques de patients admis en réanimation. Ceci afin d’apporter des connaissances

généralisables sur les conséquences en terme de recours aux soins, de morbidité, afin

d’identifier des facteurs de risques, et pour pouvoir, à terme, intervenir efficacement.

Ainsi, pour ce travail, nous avons donc souhaité aborder spécifiquement la

problématique du parcours de soins de patients lourds de réanimation. Par ailleurs, il nous

semblait également pertinent de centrer le travail sur les situations de réanimation dont on

pouvait raisonnablement faire l’hypothèse, au vu des données de la littérature, qu’elles étaient

à haut risque de syndrome post-réanimation, à savoir le choc septique et le SDRA. Enfin,

20

l’absence de données épidémiologiques en France sur cette thématique renforçait la

pertinence du travail, à la fois sur le plan des connaissances scientifiques, et en vue de projets

de suivi post réanimation sur le territoire français.

7. Objectif de l’étude

L’objectif de ce travail était de décrire l’impact d’un passage en réanimation pour choc

septique et/ou SDRA sur le parcours de soins des patients par une analyse comparative deux

ans avant et deux ans après leur séjour en réanimation.

21

Patients et Méthodes

1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte historique multicentrique portant sur l’ensemble des

patients hospitalisés en réanimation en région Centre Val de Loire (CVL) en 2011 pour

SDRA et/ou choc septique, ventilés de façon invasive au moins cinq jours et sortis vivants du

séjour hospitalier.

2. Définition de la population

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) était défini selon les critères de

Berlin (53) :

- insuffisance respiratoire aiguë hypoxique survenant au maximum 7 jours après une

agression clinique reconnue comme à risque de SDRA

- hypoxie définie par un rapport PaO2/FiO2 < 300 mm Hg

- patient en ventilation mécanique avec une PEP > 5 cm H2O

- opacités bilatérales à la radiographie thoracique, non complètement expliquées par

une insuffisance cardiaque, des nodules ou une atélectasie

Le choc septique était défini par la présence d’une infection suspectée ou prouvée,

compliquée d’une défaillance hémodynamique imposant le recours aux amines vasopressives

(54) (55).

La ventilation artificielle invasive était définie comme le recours à la ventilation

mécanique via une intubation trachéale ou une trachéotomie. La durée de ventilation

mécanique est un reflet de la gravité des patients et est également corrélée au développement

de complications à court et moyen terme (56). Ainsi, notre étude s’est intéressée aux patients

ayant eu une durée de ventilation mécanique invasive supérieure ou égale à cinq jours.

3. Sélection de la population d’étude

L’étude a été menée sur les bases de données du Programme de Médicalisation des

Systèmes d’Informations (PMSI) de 2011 de la région CVL. La région CVL est une région

présentant 2,5 millions d’habitants sur des territoires urbanisés et ruraux, un centre hospitalier

universitaire (CHU), un centre hospitalier régional et 37 centres privés et publics. Vingt-et-un

centres disposent d’un service de réanimation adulte. Le PMSI génère en permanence une

22

base nationale exhaustive de données médicalisées. Chaque séjour hospitalier, en

établissement public ou privé, est enregistré dans cette base. Chaque patient a un numéro

d’attribution unique et anonyme permettant ainsi de reconstituer le parcours de soins

hospitalier (ANO) qui permet de relier les séjours d’un même patient. Grâce à ce numéro

d’anonymisation, la trajectoire de chaque patient peut être reconstituée dans le champ des

établissements de santé de court séjour ou de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Le

PMSI devient ainsi un outil utile en épidémiologie (57) (58), d’intérêt désormais reconnu en

France comme au niveau international (59). L’exploitation des données du PMSI permet,

pour les patients atteints d’une pathologie, d’identifier et de caractériser les parcours de soins

hospitaliers, de mettre en évidence des variations de parcours de soins en fonction des

différents paramètres tels que les complications graves, les passages en réanimation, etc.

L’impact économique peut aussi être apprécié à partir de la valorisation des séjours

hospitaliers.

4. Définition de cas via un algorithme PMSI

Le diagnostic de SDRA et de choc septique était basé sur les codes PMSI développés

par différents experts : réanimateur, infectiologue, et médecin d’information médicale. Ainsi,

les codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) du SDRA et du choc

septique utilisés étaient respectivement J80 et R572. La définition de cas dépendait des codes

diagnostiques utilisés dans le résumé de séjour, de leur position dans ce résumé et de leur

association ou pas.

Les patients ventilés plus de cinq jours étaient sélectionnés à partir de la classification

des actes de l’assurance maladie (CCAM) par les codes de ventilation suivants : GLLD015

(Ventilation mécanique intra-trachéale avec PEP ≤ 6 et FiO2 ≤ 60 % par 24h), GLLD008

(Ventilation mécanique intra-trachéale avec PEP ≥ 6 et/ou FiO2 > 60 % par 24h), GLLD004

(Ventilation mécanique intra-trachéale avec PEP ≥ 6 et/ou FiO2 ≥ 60 % avec techniques de

décubitus ventral alterné par 24h), GLLD009 (Ventilation par oscillation à haute fréquence

par 24h).

Les patients de moins de 18 ans étaient exclus de l’étude, ainsi que les patients

décédés durant le séjour hospitalier contenant l’hospitalisation en réanimation (Annexe 1).

Ainsi, tous les patients hospitalisés dans le secteur public ou privé, répondant aux

critères de sélection, étaient extraits de la base PMSI des établissements présentant une unité

de réanimation en région CVL, entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2011 et suivis à

23

travers leurs séjours hospitaliers consécutifs au passage en réanimation jusqu’à deux ans

après, pour la description de leur parcours de soins. De même, une étude descriptive du

parcours de soins sur les deux années précédant l’admission en réanimation a été menée.

5. Validation des cas

La sélection des cas par le PMSI a été validée en utilisant un échantillon de dossiers

médicaux de réanimation du CHU de Tours. Cent-cinquante dossiers ont été sélectionnés

aléatoirement, dont 50 ayant les critères PMSI de sélection pour l’étude. L’examen des

dossiers s’est fait localement par l’équipe de réanimation. La présence des critères de

définition clinique des cas a été relevée.

Il a ainsi pu être calculé les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) de la

sélection des cas par l’algorithme PMSI.

Ainsi, la VPP correspond à la capacité à sélectionner les cas relevant effectivement de

la définition ( =

) donc probabilité qu’un SDRA ou choc septique

soit présent lorsque l’algorithme retrouvait un cas de SDRA ou de choc septique. La VPN

correspond à la capacité de ne pas retenir les cas ne relevant pas de la définition

(=

), soit ici la probabilité qu’un SDRA ou choc septique soit

absent lorsque l’algorithme PMSI ne retrouvait pas de cas de SDRA ou de choc septique.

La VPP de la sélection des cas par l’algorithme PMSI était mesurée à 92 % et la VPN

à 96 %.

6. Données analysées / variables d’intérêts

En réanimation

Les variables recueillies lors du passage en réanimation étaient : l’âge, le sexe, l’IGS II

(Annexe 2), le département d’origine du patient, le mois de sortie du séjour hospitalier

comportant l’hospitalisation en réanimation, le nombre de jours de ventilation mécanique, la

durée de séjour en réanimation et à l’hôpital.

La majorité des patients admis en réanimation proviennent de services de médecine ou

chirurgie avant leur admission, ou y ont été dirigés au décours immédiat de la réanimation.

Dans notre travail, le « séjour hospitalier » était donc défini par le/les séjours en

médecine/chirurgie/obstétrique avant ou après le séjour en réanimation, et contigu à celui-ci.

Un éventuel séjour en SSR après la réanimation n’était cependant pas considéré comme

24

faisant partie du séjour hospitalier, mais comme appartenant au parcours de soins après la

réanimation (cf paragraphe suivant).

Parcours avant et après la réanimation

Le parcours de soins des patients inclus a été analysé durant les 2 ans précédant la date

d’entrée en réanimation et les 2 ans suivant la date de sortie (au maximum, date de fin d’étude

le 31 décembre 2013) (Figure 1).

Figure 1 : Schéma de l’étude : Recours aux soins 2 ans avant et 2 ans après un séjour

hospitalier avec admission en réanimation. (HC = Hospitalisation Complète en médecine ou

chirurgie, SSR= Soins de Suite et de Réadaptation, HAD= Hospitalisation à domicile)

Nous avons recueilli les principales comorbidités relevées lors du parcours de soins

sur ces deux périodes. La notation employée pour les comorbidités utilisait celle du score de

Charlson. Le score de Charlson est un score de comorbidités validé et largement utilisé du fait

de sa simplicité, et qui permet également de stratifier le risque de décès à 10 ans en lien avec

les comorbidités (60) (Annexe 3). Le Service d'Information Médicale d'Épidémiologie et

d'Économie de la Santé du CHU de TOURS a développé et validé une méthode utilisant le

codage du PMSI pour évaluer les comorbidités selon les items du Charlson (Article en cours

de publication) (Annexe 4).

25

Les décès hospitaliers dans les deux années suivant la réanimation, ont également été

recueillis. Les décès survenant hors des structures hospitalières ne sont cependant pas tracés

par le PMSI. Ainsi, les éventuels patients sans passage dans une structure hospitalière ou sans

décés notifié dans les deux ans ou au-delà étaient considérés comme perdus de vue, puisque

leur statut vivant ou décédé ne pouvait être déterminé. La date des dernières nouvelles était

alors rapportée.

L’analyse du parcours de soins était basée sur la comptabilisation du nombre de

journées passées pour les soins, avec une journée comptabilisée par consultation ou par

hôpital de jour, et, pour les hospitalisations complètes un calcul du nombre de jours basés sur

le nombre de nuits passées en hospitalisation. Il a ainsi été analysé 1/ le nombre de

consultations externes dans les centres hospitaliers, 2/ le nombre de jours d’hospitalisation

complète (HC) dans les services de médecine ou chirurgie aiguë, 3/ le nombre d’admissions

aux urgences (passages aux urgences sans hospitalisation au décours), 4/ le nombre de jours

d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en hospitalisation à domicile

(HAD). Les consultations auprès des omnipraticiens et des spécialistes hors structures

hospitalières publiques ou privées ne pouvaient pas être évaluées, car non tracées par le

PMSI.

L’évolution du recours aux soins durant les deux ans avant et les deux ans suivant

l’hospitalisation en réanimation a également été évaluée par une comptabilisation

séquentielle, trimestre par trimestre. Afin de prendre en compte l’attrition (décès et perdus de

vue) sur les deux ans suivant la réanimation, le nombre de jours de recours aux soins par

trimestre a été rapporté au nombre de personnes-jours du trimestre considéré. Ainsi, pour

chaque patient, et par trimestre, était évalué le nombre de jours de recours aux soins, rapporté

au nombre de jours durant lequel le patient était présent (de 1 journée jusqu’à tout le

trimestre). Le nombre de personnes-jours total sur le trimestre représente donc la somme du

nombre de jours de suivi pour l’ensemble des patients du trimestre considéré.

7. Analyse statistique

Les résultats numériques des variables sont présentés sous forme de moyenne écart-

type ou médiane et intervalles interquartiles. Les tests de McNemar et de Wilcoxon ont été

utilisés, respectivement pour la comparaison de la distribution des variables qualitatives et des

variables quantitatives sur données appariées.

La méthode de Kaplan-Meier était utilisée pour décrire la probabilité de survie sans

événement (décès ou recours aux soins) au cours du temps. Pour la probabilité de survie sans

26

recours aux soins, les consultations externes, les hospitalisations de jour ou complète en

médecine ou chirurgie aiguë, les séjours en HAD et SSR ont été considérés comme recours

aux soins.

Le seuil de significativité était fixé pour une valeur de p < 0,05. Les analyses

statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel R version 3.2.2.

8. Cadre éthique

Le traitement des données de cette étude a été approuvé par la Commission Nationale

de l’Informatique et des Libertés (CNIL), en accord avec la déclaration d’Helsinki.

L’obtention d’un consentement éclairé n’était pas nécessaire pour cette étude

épidémiologique rétrospective (Annexe 5).

27

Résultats

1. Population d’étude

Entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2011, 552 patients ont été hospitalisés en

réanimation pour SDRA et/ou choc septique en région CVL, 303 sont sortis vivants du séjour

hospitalier. Parmi eux, 293 patients (96,7%) ont pu être analysés : dix patients n’ont pu être

étudiés du fait de données manquantes (Figure 2).

Figure 2 : Diagramme de flux

2. Description de la population en réanimation et dans les deux ans

précédant l’admission

Caractéristiques démographiques en réanimation

L’âge moyen était de 61,3 ans (±14,2) et le sexe-ratio H/F de 2,2 (201/92). Les

caractéristiques principales des patients lors du séjour en réanimation sont décrites dans le

tableau 1. Les patients présentant les critères d’inclusion dans l’étude, mais décédés durant le

séjour hospitalier, représentaient 249 patients (45 %).

28

Tableau 1 : Caractéristiques des patients sortis vivants de l’hôpital après le séjour en

réanimation.

Comorbidités avant la réanimation

Parmi les principales comorbidités relevées durant les deux ans avant l’admission en

réanimation, 26,3 % des patients présentaient une maladie cardiaque chronique, 15,7 % une

maladie respiratoire chronique, 13,3 % une maladie rénale chronique, et 12,3 % une maladie

hépatique chronique. L’ensemble des codes CIM-10 se rapportant à ces notations sont

données en annexe 4.

Recours aux soins dans les deux ans précédant le séjour en réanimation

Concernant le recours aux soins durant les deux ans précédant l’admission en

réanimation, 77 patients (26 %) ont été hospitalisés en service de médecine ou chirurgie au

moins une fois (hospitalisation complète). Par ailleurs, 159 patients (54 %) avaient un recours

aux soins ambulatoires (consultations ou hôpitaux de jour programmés) et 17 patients (6 %)

avaient des séances d’hémodialyse, de radiothérapie ou de chimiothérapie. Concernant les

passages aux urgences, 166 patients (57 %) ont été admis aux urgences, dont 93 pour une

hospitalisation complète (56 % des admissions aux urgences, et 32 % de la population

d’étude).

Soixante-huit patients (23,2 %) n’ont eu aucun recours aux soins dans les deux ans

précédant l’hospitalisation en réanimation.

29

3. Evolution deux ans après l’hospitalisation en réanimation

Perdus de vue

Des données de suivi étaient disponibles pour tous les patients à deux ans (et/ou au-

delà des deux ans), ainsi, le statut vivant ou décédé était connu pour tous les patients à la date

de fin du suivi. Pour la survie, il n’y avait donc aucun patient perdu de vue.

Mortalité à 2 ans

Au terme des deux ans de suivi, 45 patients étaient décédés, soit une mortalité de

15,4 % à deux ans. La figure 3 représente la courbe de survie des patients sur les deux ans

après l’admission en réanimation (Figure 3).

Figure 3 : Courbe de survie à deux ans de la sortie d’hospitalisation avec séjour en

réanimation.

Comorbidités après la réanimation

Les principales comorbidités ont augmenté dans les 2 ans après le séjour en

réanimation, par rapport aux deux années précédant le séjour : 32,4 % des patients

présentaient une maladie cardiaque chronique (versus 26,3 %, p < 0,001), 27 % une maladie

respiratoire chronique (versus 15,7 %, p < 0,001), 20,8 % une maladie rénale chronique

(versus 13,3%, p < 0,001), et 17,1 % une maladie hépatique chronique (versus 12,3%,

différence non significative). L’évolution des autres comorbidités est décrite en annexe 6.

30

Recours aux soins dans les deux ans suivant le séjour en réanimation

Concernant le recours aux soins, 82 patients (39%) ont été hospitalisés en médecine ou

chirurgie au moins une fois (hospitalisation complète). Par ailleurs, 215 patients (73%)

avaient eu recours aux soins ambulatoires (consultations ou hôpitaux de jour programmés) et

40 patients (13%) avaient des séances d’hémodialyse, de radiothérapie ou de chimiothérapie.

Concernant les passages aux urgences, 194 patients (66%) ont été admis aux urgences, dont

130 sont restés en hospitalisation complète (67% des admissions aux urgences, et 44% de la

population d’étude). Par ailleurs, 158 patients ont été hospitalisés en SSR (54%) et 6% ont été

en « hospitalisation à domicile » (HAD).

Survie sans recours aux soins

L’évaluation de l’évolution du recours aux soins durant la période de suivi a porté sur

273 patients, la donnée du délai de recours aux soins après le séjour en réanimation étant

manquante pour 20 patients. La figure 4 représente le pourcentage de patients sans recours

aux soins en fonction du temps, sous forme d’une courbe de Kaplan-Meier (survie sans

recours aux soins). La moitié des patients avaient eu recours aux soins en structure

hospitalière au 31ème jour après la sortie d’hospitalisation.

Figure 4 : Délai écoulé depuis la sortie d’hospitalisation sans recours aux soins (en jours)

31

4. Evaluation comparative du recours aux soins deux ans avant et

deux après la réanimation

Evaluation globale quantitative

La comparaison du recours aux soins sur les deux ans avant et deux ans après la

réanimation est présentée en détail tableau 2. Le nombre de patients ayant nécessité une

hospitalisation complète était significativement plus élevé durant les deux ans suivant

l’hospitalisation en réanimation, comparativement aux deux ans précédant (212 versus 170, p

< 0,001). De la même façon, le nombre d’hospitalisations complètes par patient était

significativement plus élevé durant les deux ans après la réanimation (2,5 versus 1,7, p <

0,001). Le recours aux soins ambulatoires était également significativement supérieur (215

versus 159, p < 0,001), de même que le recours à des séances d’hémodialyse, de

chimiothérapie ou de radiothérapie l’était également (40 versus 17, p < 0,001).

Enfin, le nombre de patients hospitalisés en SSR et admis en HAD était également

significativement plus important durant les deux ans après l’admission en réanimation (158

versus 30, p < 0,001 ; et 17 versus 2 p < 0,001, respectivement).

32

Tableau 2 : Parcours de soins 2 ans avant et 2 ans après le séjour de réanimation.

Evaluation dynamique

Nous avons ensuite évalué la dynamique du recours aux soins de la population d’étude

durant les deux ans avant et les deux ans après l’hospitalisation en réanimation (Figure 5).

2 ANS AVANT 2 ANS APRES valeur de p

Hospitalisations complètes en médecine/chirurgie (n,%) 170 (58.0) 212 (72.4) p < 0,001

avec passage aux urgences 93 (54.7) 130 (61.3)

sans passage aux urgences 77 (45.3) 82 (38.7)

Nombre par patient, moyenne (min-max) 1.7 [0-30] 2.5 [0-18] p < 0,001

avec passage aux urgences 0.6 [0-30] 0.9 [0-12]

sans passage aux urgences 1.1 [0-13] 1.6 [0-17]

Hospitalisation de jour et consultations externes programmées (n,%) 159 (54.3) 215 (73.4) p < 0,001


Consultations aux urgences (n,%) 73 (24.9) 64 (21.8) ns

Nombre par patient, moyenne (min-max) 0.4 [0-19] 0.3 [0-5] ns

Séances radiothérapie/chimiothérapie/hémodialyse (n,%) 17 (5.8) 40 (13.7) p < 0,001


Séjours en SSR (n,%) 30 (10.2) 158 (53.9) p < 0,001


Séjours en HAD (n,%) 2 (0.7) 17 (5.8) p < 0,001

Nombre par patient, moyenne(min-max) 0.0 [0-1] 0.1 [1-4] p < 0,001

Séjours en psychiatrie (n,%) 11 (3.8) 18 (6.1) ns

avec passage aux urgences 3 (27.3) 3 (16.7)

sans passage aux urgences 8 (72.7) 15 (83.3)

Nombre par patient, moyenne (min-max) 0.1 [0-11] 0.1 [0-8] ns

avec passage aux urgences 0.0 [0-3] 0.0 [0-2]

sans passage aux urgences 0.1 [0-11] 0.1 [0-6]

ns = non significatif

Patients vivants à la sortie du séjour hospitalier n=293

33

5A – Pourcentage de journées en hospitalisations complètes par trimestre pendant les 2

ans précédant et les 2 ans suivant la réanimation.

5B – Nombres de consultations aux urgences et hospitalisations complètes via les

urgences rapportés pour 100 patients / trimestre pendant les 2 ans précédant et les 2 ans

suivant la réanimation.

34

5C – Pourcentage de journées en SSR par trimestre pendant les 2 ans précédant et les 2

ans suivant la réanimation.

Figure 5 : Courbes dynamiques du recours aux soins par trimestre exprimé en pourcentage par

trimestre, en nombre de journées passées dans les soins, en hospitalisation complète (figure

5A), aux urgences (figure 5B), et en SSR (figure 5C) rapporté aux nombres de personnes-

jours (personnes suivies durant le trimestre considéré).

35

Discussion

Notre étude portait sur le parcours de soins de patients graves de réanimation, admis

pour SDRA et/ou choc septique ventilés de manière invasive pendant au moins cinq jours, sur

l’ensemble de la région Centre Val de Loire en 2011. La mortalité était de 14,5 % à deux ans

pour les patients sortis vivants de l’hôpital au décours de leur admission en réanimation. La

grande majorité des patients avaient eu recours aux soins hospitaliers durant les deux ans

précédant leur admission en réanimation, avec pour près de la moitié des patients une

hospitalisation complète, et les deux tiers une admission aux urgences. Ceci s’accompagnait

d’un nombre significatif de comorbidités répertoriées durant les deux ans avant l’admission

en réanimation. L’analyse du parcours de soins durant les deux ans suivant la réanimation

retrouvait une augmentation significative comparativement aux deux ans avant l’admission

en réanimation, avec un retour rapide aux soins après la sortie de l’hôpital, y compris via les

urgences. Cette surconsommation de soins s’accompagnait d’une augmentation significative

des comorbidités graves (maladies cardiaques, pulmonaires ou rénales chroniques) durant les

deux ans après la réanimation, par rapport aux deux ans précédents.

1. Données générales

Dans la littérature émergente qui étudie l’évolution des patients après la réanimation,

les principales études épidémiologiques se sont essentiellement intéressées à des groupes

hétérogènes de patients sortant vivants de réanimation, sans cibler de population particulière,

avec donc, des malades de gravité initiale variable. Ces études ont apporté des connaissances

épidémiologiques majeures sur cette thématique, notamment concernant la mortalité à long

terme. Ainsi, dans la large étude de cohorte rétrospective écossaise de Lone et al., la mortalité

à un an après une admission en réanimation était de 10,9 % et de 32,3 % à cinq ans, mais pour

des patients de gravité moindre comparativement à notre étude (IGS II à 27 contre 49

respectivement) (39). De la même façon, dans le travail de Hill et al. portant sur les patients

ayant survécu à la réanimation en Ontario sur une période de 10 ans, il était rapporté une

mortalité de 32 % sur une durée médiane de suivi de 5,3 ans. Ces travaux comprenaient

également la comparaison à une cohorte contrôle (population générale ou hospitalière hors

réanimation) : il était systématiquement retrouvé une surmortalité dans le groupe des patients

ayant survécu à la réanimation (39) (40). Une étude épidémiologique taïwanaise portant sur

des bases de données médico-administratives portant sur une population admise pour sepsis,

retrouvait également une surmortalité chez des patients admis pour sepsis comparativement à

un groupe contrôle (41).

36

Notre travail se proposait d’aborder spécifiquement la problématique de l’évolution à

long terme des patients les plus graves admis en réanimation. Ainsi, nous avons sélectionné

deux pathologies graves dont les séquelles post réanimation sont les plus documentées (cf.

première partie) : le SDRA et le choc septique. Le choix d’une durée de ventilation

mécanique invasive minimale a été pris afin d’exclure les patients évoluant rapidement

favorablement, et donc potentiellement moins à risque de complications liées au syndrome

post-réanimation. La gravité des cas se vérifiait par 45 % de mortalité dans le séjour initial

(Figure 1). Il est en effet probable que la durée de ventilation mécanique et du séjour en

réanimation soient associés à la survenue des complications à long terme qui constituent le

syndrome post-réanimation (61). Ensuite, le choix de la durée minimum de cinq jours de

ventilation mécanique était basé sur l’impression clinique qu’au-delà de cette durée, les

patients concernés étaient souvent ventilés et hospitalisés longtemps en réanimation et au

décours. A ce titre, la mortalité hospitalière de 45%, la durée de ventilation mécanique

médiane de 10 jours, l’IGS II élevé à 49 (malgré un âge moyen de 61 ans) et la durée médiane

de séjour hospitalier de 40 jours valident notre définition de cas graves. Notre étude a donc

effectivement sélectionné un sous-groupe spécifique de patients en termes de gravité, qui a

nécessité un déploiement de moyens hospitaliers extrêmement lourds. A ce titre, la question

du devenir de ces malades après la réanimation est donc fondamentale, sur le plan de la

connaissance médicale bien sûr, mais aussi sur le plan éthique (au niveau individuel et

sociétal).

2. Mortalité

La mortalité à deux ans de la cohorte est de 14,5%, ce qui peut sembler inférieur aux

données énoncées précédemment, compte tenu de la gravité des patients de notre étude. A

notre connaissance, ces données n’étaient pas connues à ce jour sur le territoire français. Or,

compte tenu de la variabilité des patients inclus dans les études précédemment citées, et des

grandes variabilités dans la disponibilité et le recours à la réanimation entre les différents pays

(62) (63), ces données sont importantes, à la fois pour la connaissance épidémiologique

française avec les spécificités du système de soins français et pour la connaissance spécifique

du devenir de ces malades particuliers de réanimation. Les courbes de survie révèlent que les

décès surviennent de façon progressive sur les deux ans. Ainsi, dans une perspective de suivi

à long terme, cela inciterait à inscrire sur la durée les efforts pour le dépistage et la prise en

charge des comorbidités et déficiences nouvelles ou s’aggravant après la réanimation. Ceci

souligne le rôle majeur de la médecine ambulatoire dans ce contexte, et en particulier de

37

l’omnipraticien, qui est le seul médecin à assurer un suivi transversal à long terme parmi

l’ensemble des praticiens qui peuvent être amenés à intervenir pour ces patients.

3. Recours aux soins après la réanimation

La méthodologie utilisée dans notre étude permettait d’observer l’évolution du recours

aux soins d’une même cohorte de patients avant et après leur séjour en réanimation. Cette

perspective est intéressante car elle apporte une information différente comparativement aux

études antérieures et une réponse possible à la problématique complexe du groupe contrôle

pour la population particulière de cette étude. Nous avons ainsi pu observer une augmentation

globale du recours aux soins de ces patients, avec une différence significative en termes

d’hospitalisations complètes, d’hospitalisations de jour, de consultations programmées, de

séjours en SSR et en HAD, de séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse.

L’impact socio-économique en lien avec cette surconsommation de soins n’a pas été mesuré

mais semble évident. Nous n’avons pas observé, en revanche, d’augmentation significative

des consultations aux urgences, ce qui peut s’expliquer d’une part, par le nombre de patients

de notre étude peut-être trop faible ne permettant pas une puissance statistique suffisante pour

mettre en évidence une augmentation de ce type de recours. L’étude de Hill et al., qui avait

retrouvé une augmentation du passage aux urgences par rapport à une population contrôle

hospitalière irait dans le sens de cette hypothèse (40). D’autre part, il est possible qu’il

n’existe réellement pas de différence significative, probablement du fait qu’au sein de la

région CVL, le parcours de soins s’organise autour de consultations ou d’hospitalisation

directes et/ou programmées permettant ainsi de limiter les admissions aux urgences.

De façon cohérente avec cette surconsommation globale des soins durant les deux ans

après la réanimation, nous avons également mis en évidence une augmentation significative

du nombre de comorbidités au décours de la réanimation. Ainsi, outre l’augmentation de

fréquence des maladies cardiaques, rénales et respiratoires après la réanimation, il a

également été retrouvé une augmentation de diagnostics de dénutritions. Ces résultats tendent

à valider l’existence épidémiologique du syndrome post-réanimation et son spectre varié de

déficiences.

L’analyse temporelle du recours aux soins (figure 5) durant les deux ans qui suivent

l’hospitalisation en réanimation montre que la répartition des soins les plus lourds

(hospitalisations complètes) semblait majoritairement se répartir sur les premiers semestres

après la réanimation, avec une diminution progressive ensuite. Notre travail ne peut fournir

d’explications claires sur ce phénomène, mais la méthode utilisée (normalisation par le calcul

38

des patients-trimestre) permet raisonnablement de faire l’hypothèse que cette diminution est

due à une moindre nécessité de soins, une amélioration progressive de l’état de santé des

patients. Le recours au SSR se situe majoritairement sur la période précoce post-réanimation,

en cohérence avec les données publiées par Prescott et al. sur une cohorte de patients admis

en réanimation pour sepsis sévère (43). Il n’est pas constaté de nouveau recours au SSR

ensuite. Les admissions aux urgences, quant à elles, tendent à diminuer rapidement en post

réanimation, mais augmentent secondairement. Notre travail ne permet pas d’expliquer ce

phénomène, ni même de conclure qu’il s’agisse d’une ascension significative, mais il est

intéressant de noter que cette ascension des admissions aux urgences se situe dans la période

où les hospitalisations et les SSR sont moins importants. Il serait donc particulièrement utile

de poursuivre le suivi post réanimation sur une plus longue période notamment en

coordination avec le médecin généraliste. Cela tend, de toute façon, à conforter l’idée émise

plus haut qu’un suivi régulier et prolongé semble nécessaire.

Enfin, l’analyse de la dynamique du recours aux soins avant l’hospitalisation en

réanimation révèle une hausse du recours aux soins avant le passage en réanimation, aussi

bien en hospitalisations complètes qu’en consultations aux urgences. Là encore, ce

phénomène ne peut être expliqué par ce travail, mais la tendance est superposable aux

résultats de deux études ayant analysé le parcours de soins avec des méthodes et des patients

différents (64) (43). De façon intéressante, Ferrante et al. ont spécifiquement décrit des

trajectoires fonctionnelles chez des patients âgés de plus de 70 ans dans le Connecticut

(« minimal disability » à « severe disability ») l’année précédant et l’année suivant un séjour

en réanimation. Ils ont constaté que de nombreux patients voyaient leurs incapacités

augmenter jusqu’au séjour en réanimation et que ces patients étaient plus enclins à décéder

précocement après leur sortie de réanimation (61).

4. Limites de l’étude

Notre étude a plusieurs limites. Les premières sont liées à la méthodologie. En effet,

l’utilisation des bases de données issues du codage, à visée budgétaire, et non de recherche

médicale initialement, peut conduire à des erreurs de sélection des cas : sélection à tort de

non-cas (faux-positifs) ou cas réels non sélectionnés (faux négatifs). Afin de limiter ces biais,

nous avons procédé à une évaluation de la performance de notre algorithme de sélection des

patients par le PMSI par un retour sur un échantillon de dossiers au CHU de Tours, qui nous a

permis de retrouver une VPP et une VPN largement sati

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