Face à la douleur « Le patient le médecin et le traitement ...

«« Le patient le mLe patient le méédecin decin et le traitement et le traitement

de la douleur du cancerde la douleur du cancer»»Docteur Pierre TAJFELDocteur Pierre TAJFEL

VersaillesVersaillesPraticien hospitalier UnitPraticien hospitalier Unitéé dd’’EvaluationEvaluation

et de Traitement de la Douleur,et de Traitement de la Douleur,et Met Méédecin gdecin géénnééraliste,raliste,

Face Face àà la douleurla douleur

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La Douleur est une Sensation qui comporte La Douleur est une Sensation qui comporte 4 param4 paramèètres pertres perççus par notre cerveauus par notre cerveau

CERVEAUCERVEAULOCALISATIONLOCALISATIONINTENSITINTENSITÉÉDUREEDUREEQUALITQUALITÉÉ

MMéémorisationmorisation

PerceptionPerception

DOULEUR DOULEUR SENSATIONSENSATION

EmotionEmotionMMOOEELLLLEE

EEPPIINNIIEERREE

NERF PERIPHERIQUENERF PERIPHERIQUEAGRESSIONAGRESSIONDOULOUREUSEDOULOUREUSE

Douleur Corps et âmeDouleur Corps et âme

DouleurDouleur PerceptionPerception

ÉÉmotionmotion

InterrogationInterrogation

AnxiAnxiééttéé

InsomniesInsomnies

IrritabilitIrritabilitéé

DDéépressionpression

SouffranceSouffrance

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Douleur = InterrogationsDouleur = Interrogations

la douleurla douleurinquiinquièètete

DouleurDouleurDouleur



= = Sensation dSensation déésagrsagrééableable

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DOULEUR, PATIENTDOULEUR, PATIENTET MEDECIN ET MEDECIN DiagnosticDiagnostic

��localisationlocalisation��horairehoraire��intensitintensitéé��qualitqualitéé��etiologieetiologie

??

???

ANPEANPE??

HH ??NatureNature

Plage merPlage mer

???

??

douleur, je suis inquiet

douleur, douleur, je suis inquietje suis inquiet

11--Le phLe phéénomnomèène "douleur" ne "douleur" 22--La douleur chronique La douleur chronique 33--La douleur du cancerLa douleur du cancer

44--La prise en chargeLa prise en charge55--ConclusionConclusion

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FACE A LA DOULEURFACE A LA DOULEURen pratique quotidienneen pratique quotidienne

NOUVEAUX CANCERS/ANNOUVEAUX CANCERS/AN

Dans le monde: Dans le monde: 1d1dééccèès / 10 par cancer.s / 10 par cancer.En France: En France: >> 320 000320 000 nveauxnveaux cas / an;cas / an;800 000800 000 malades atteints de cancermalades atteints de cancerTous stades de cancer confondus :Tous stades de cancer confondus :�� 1/3 1/3 àà 1/2 sont douloureux.1/2 sont douloureux.�� 1/3 1/3 àà 2/3 douleur 2/3 douleur ««modmodéérréée e àà forte forte »»��Douleurs = 35% Douleurs = 35% àà 80%; 170,000 80%; 170,000

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En phase de rEn phase de réémission :mission :�� 1/3 1/3 àà 1/2 sont douloureux1/2 sont douloureux�� 1/2 douleur 1/2 douleur «« modmodéérréée e àà forte forte »» ..En phase de traitement du cancer :En phase de traitement du cancer :�� 1/2 des sont douloureux 1/2 des sont douloureux �� 1/3 douleur 1/3 douleur «« modmodéérréée e àà forte forte »»En phase de cancer avancEn phase de cancer avancéé ::�� 2/3 des patients sont douloureux2/3 des patients sont douloureux�� 1/2 une douleur 1/2 une douleur «« modmodéérréée e àà forte forte »»

Douleur & CancerDouleur & Cancer

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SYMPTOMES EN CANCEROLOGIE SYMPTOMES EN CANCEROLOGIE

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�� DouleursDouleurs 70 %70 %�� AnorexieAnorexie 65 %65 %�� AmaigrissementAmaigrissement 60 %60 %�� AsthAsthéénienie 50 %50 %�� ConstipationConstipation 45 %45 %�� DyspnDyspnééee 42 %42 %�� ŒŒddèèmesmes 31 %31 %�� Toux rebelleToux rebelle 30 %30 %�� InsomnieInsomnie 27 %27 %

Selon WALSCH et SAUNDERS sur 647 maladesSelon WALSCH et SAUNDERS sur 647 malades

DOULEURS en CHIFFRESDOULEURS en CHIFFRESIncidence douleur en HAD: 94Incidence douleur en HAD: 94EtudeEtude prospective, prospective, SantSantéé Service en Service en I.de F.I.de F.989 malades 989 malades éétuditudiéés par IDE.s par IDE.�� 484 malades douloureux = 484 malades douloureux = 48,9 %48,9 %�� 396 malades canc396 malades cancééreux = reux = 40,0 %40,0 %

�� 229 cancers douloureux = 229 cancers douloureux = 57,8%57,8%

* Sant* Santéé Service 1994Service 1994��

StadeStade LieuLieu N douleurN douleur RRééfféérence rence

AmbulatoireAmbulatoire CLCCCLCC 326(326(33%33%)) PortenoyPortenoy 9292

Tout stadeTout stade 20 20 rev.lit.rev.lit. 4,346(53%)4,346(53%) BonicaBonica 9090AvancAvancéé 33 33 rev.lit.rev.lit. (71%)(71%) BonicaBonica 8585TrTrèès Avancs Avancéé domiciledomicile 695(70%)695(70%) HigginsonHigginson 9797

TrTrèès Avancs Avancéé hospicehospice 500(500(84%84%)) TwycrossTwycross 7474

HigginsonHigginson ProceedingsProceedings 88èème congrme congrèès IASPs IASP

Douleur en cancDouleur en cancéérologierologieselon le stade selon le stade éévolutifvolutif

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ETIOLOGIES DLR. CANCERETIOLOGIES DLR. CANCER

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��Douleurs liDouleurs liéées es àà l'l'éévolution tumorale:volution tumorale:1 1 -- LLéésions osseuses,sions osseuses,2 2 -- LLéésions nerveuses,sions nerveuses,3 3 -- LLéésions viscsions viscéérales,rales,4 4 -- Atteintes des vaisseaux,Atteintes des vaisseaux,5 5 -- Atteintes cutanAtteintes cutanéées & Immunologique.es & Immunologique.

70%70%

�� Douleurs liDouleurs liéées aux es aux tttttt. oncologiques:. oncologiques:1 1 -- PostPost--chimiothchimiothéérapie,rapie,2 2 -- PostPost--radiothradiothéérapie,rapie,3 3 -- PostPost--chirurgicale.chirurgicale.4 4 –– PostPost--stimulations hstimulations héématopoimatopoièèsese

�� Douleurs liDouleurs liéées es àà des pathologies des pathologies intercurrentes:intercurrentes:

Migraines, Arthrose, TIF, lombalgieMigraines, Arthrose, TIF, lombalgie5%5%

25%25%

ETIOLOGIES DLR. CANCERETIOLOGIES DLR. CANCER

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PrimaryPrimary sitesite IncidIncid. of pain(%). of pain(%)BoneBone / os/ os 85%85%CervixCervix / / colecole utut 85%85%Oral / Oral / bucalbucal 80%80%StomachStomach / estomac/ estomac 7070--75%75%LungLung / poumons/ poumons 5050--70%70%FemaleFemale GU / GU / femininfeminin 70%70%PancreasPancreas 70%70%

K. K. FoleyFoley, 1979 (11) , 1979 (11) andand BonicaBonica, 1980 (17), 1980 (17)

ETIOLOGIES DLR. CANCERETIOLOGIES DLR. CANCER--22

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ETIOLOGIES DLR. CANCERETIOLOGIES DLR. CANCER--22

PrimaryPrimary sitesite IncidIncid. of pain (%). of pain (%)Male GU / masculinMale GU / masculin 6060--75%75%BreastBreast / sein/ sein 5555--68%68%ColonColon--rectumrectum 5050--60%60%IntestineIntestine 58%58%KidneyKidney / rein/ rein 55%55%LymphomaLymphoma 20%20%LeukaemiaLeukaemia 5%5%

K. K. FoleyFoley, 1979 (11) , 1979 (11) andand BonicaBonica, 1980 (17), 1980 (17)��

MODIFICATION SEUIL DOULEURMODIFICATION SEUIL DOULEUR--11

ModifiModifiéé de de TwycrossTwycross RG, RG, LackLack SA. TTT. in terminal cancer,1986.SA. TTT. in terminal cancer,1986.

Diminution seuilDiminution seuil�� DOULEURDOULEUR�� InconfortInconfort�� InsomnieInsomnie�� FatiguFatiguéé�� AnxietAnxietéé�� DDéépressionpression�� TristesseTristesse

Augmentation seuilAugmentation seuil�� douleurdouleur�� ConfortConfort�� SommeilSommeil�� ReposReposéé�� QuiQuiéétudetude�� IntIntéérêtrêt�� DistractionsDistractions

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MODIFICATION SEUIL DOULEURMODIFICATION SEUIL DOULEUR--22

Diminution seuilDiminution seuil�� DOULEURDOULEUR�� IncertitudeIncertitude�� EnnuiEnnui�� IrritabilitIrritabilitéé,col,colèèrere�� IntroversionIntroversion�� SolitudeSolitude�� Abandon social Abandon social

Augmentation seuilAugmentation seuil�� douleurdouleur�� ComprComprééhension hension �� OccupationOccupation�� CalmeCalme�� EncouragementsEncouragements�� AccompagntAccompagnt..�� Soutien socialSoutien social

ModifiModifiéé de de TwycrossTwycross RG, RG, LackLack SA. TTT. in terminal cancer,1986.SA. TTT. in terminal cancer,1986.��

Facteurs de mauvais pronosticFacteurs de mauvais pronostic�� CComposante neuropathique:omposante neuropathique:

-- compression, compression, -- envahissement,envahissement,-- destruction,destruction,-- dysfonctionnement SNCdysfonctionnement SNC

�� AccAccèès douloureux paroxystiquess douloureux paroxystiquesLemaLema M.J. & all 10 M.J. & all 10 CongCong. . Mond.DouleurMond.Douleur 20022002

Douleurs du cancerDouleurs du cancer

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Facteurs de mauvais pronosticFacteurs de mauvais pronostic��NNéécessitcessitéé dose croissante d'opiodose croissante d'opioïïdes:des:

-- aggravation douleuraggravation douleur-- phphéénomnomèène de tolne de toléérancerance

��DDéétresse psychologique:tresse psychologique:-- DDéépression et/ ou Anxipression et/ ou Anxiééttéé

��AntcdAntcd. d'abus drogues ou d'alcool. d'abus drogues ou d'alcoolLemaLema M.J. & all 10 M.J. & all 10 CongCong. . Mond.DouleurMond.Douleur 20022002

Douleurs du cancerDouleurs du cancer

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La douleur est subjective,La douleur est subjective,mais certainement pas mais certainement pas

imaginaire ni fictive.imaginaire ni fictive.Cependant elle reste virtuelleCependant elle reste virtuelle

pour celui qui ne la ressent pas.pour celui qui ne la ressent pas.

F. MORILLE F. MORILLE (psychologue clinicienne) (psychologue clinicienne)

Croire Croire àà la douleur de l'autrela douleur de l'autreDOULEUR, PATIENT ET MEDECINDOULEUR, PATIENT ET MEDECIN

DOULEUR TOTALEDOULEUR TOTALEDouleur Douleur SomatiqueSomatique-- tumoraletumorale-- iatrogiatrogèènene-- progressiveprogressive

AnxiAnxiééttéé-- peur hôpitalpeur hôpital-- peur souffrirpeur souffrir-- peur mourirpeur mourir-- incertitudeincertitudesocialesociale

ColColèèrere--retard retard diagnostdiagnost..--contraintescontraintesmméédicalesdicales

--constat constat ééchecschecs--taches taches administadminist..

DDéépressionpression--perte positionperte positionsociosocio--familialefamiliale

--fatigue, fatigue, insomninsomn..--sentimtsentimt. d'abandon. d'abandon--modifmodif. image corps. image corps

Total Total painpain

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Le choix des armesLe choix des armes

douleurdouleur

�� MMéédicamentsdicaments�� Traitements physiquesTraitements physiques�� PsychoPsycho--relaxationrelaxation�� Techniques anesthTechniques anesthéésiquessiques�� NeurochirurgieNeurochirurgie

++�� EffetEffetplaceboplacebo

ECOUTERECOUTER:: la description,DECODERDECODER:: comprendre le malade

au travers de la douleur.EVALUEREVALUER:: souffrance & retentisst.EXAMINEREXAMINER:: préciser l'étiologie.EXPLIQUEREXPLIQUER:: la douleur et son ttt.

combattre les préjugés.

APPROCHE PATIENTAPPROCHE PATIENTDOULOUREUXDOULOUREUX

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TTT. DOULEUR & CANCERTTT. DOULEUR & CANCER

11-- Modifier le processus pathologiqueModifier le processus pathologique

22-- Modifier la perception de la douleurModifier la perception de la douleur

33-- Moduler la rModuler la rééaction action éémotionnellemotionnelle

44-- Agir sur le trajet nerveuxAgir sur le trajet nerveux

55-- Traiter les autres symptômesTraiter les autres symptômes

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Conclusion 1Conclusion 1

�� MultiplicitMultiplicitéé des mdes méécanismes canismes

�� VariVariééttéé des syndromes cliniques.des syndromes cliniques.

�� Plusieurs mPlusieurs méécanismes peuventcanismes peuvent

coexister chez un même patient.coexister chez un même patient.�� traiter avec agentstraiter avec agents

««ciblciblééss»» selon les mselon les méécanismes.canismes.

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Importance de l'Importance de l'éévaluation:valuation:�� diagnostique, diagnostique, �� éétat physiquetat physique�� psychologiquepsychologique�� de la souffrance globalede la souffrance globale�� des consdes consééquences socialesquences sociales

��


�� PrPréévenir la mvenir la méémorisationmorisation=> soulager rapidement=> soulager rapidement=> pr=> préévenir la douleur prvenir la douleur préévisiblevisible

�� GGéérer les consrer les consééquences quences éémotionnelles, psychologiques.motionnelles, psychologiques.et et sociosocio--familialesfamiliales

�� Approche holistiqueApproche holistique

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11-- Selon les recommandations de Selon les recommandations de l'OMS, de l'EAPC, FNCLCC, la l'OMS, de l'EAPC, FNCLCC, la morphine orale est le traitement de morphine orale est le traitement de premipremièère intention des douleurs re intention des douleurs canccancééreuses intenses.reuses intenses.22-- Une prise en charge adUne prise en charge adééquate quate vise une antalgie satisfaisante avec vise une antalgie satisfaisante avec les effets indles effets indéésirables les plus sirables les plus faibles possibles. faibles possibles.

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33-- La majoritLa majoritéé des patients qui des patients qui ddééveloppent des effets secondaires veloppent des effets secondaires intolintoléérables, peuvent obtenir un rables, peuvent obtenir un soulagement confortable avec un soulagement confortable avec un autre opioautre opioïïde de autoadministrautoadministréé perper os os ou transdermique .ou transdermique .

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44-- Pour une faible proportion de Pour une faible proportion de patients, le changement de la voie patients, le changement de la voie d'administration ou l'utilisation de d'administration ou l'utilisation de mmééthodes thodes neuroneuro--chirurgicalechirurgicale, est , est justifijustifiéé. . 55-- Les traitements spLes traitements spéécifiques du cifiques du cancer et des mcancer et des méétastases ont leur tastases ont leur place, dans un but palliatif.place, dans un but palliatif.

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Docteur Pierre TAJFELDocteur Pierre TAJFELUnitUnitéé Douleur Douleur

Centre Hospitalier de VersaillesCentre Hospitalier de Versailleset Met Méédecin gdecin géénnééralisteraliste


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