F. Fourrier Réanimation polyvalente

CHRU et Université de Lille 2

AER Lyon 2013

Que de progrès dans la connaissance !

�  La physiologie de la coagulation est mieux connue

� Son rôle dans la défense antibactérienne innée est confirmé

�  La physiopathologie de la CIVD est mieux expliquée

Coagulation : une vue classique et simpliste…

I

P-lipides memb. Ca++

VIIa FT FT Xa Va

Tenase IXa

VIIIa

Amplificateur

XI XII

Déclencheur

Initiateur

Complexe FT

Pro thrombinase

II

IIa

Effecteur

FF 2002

VIIa Xa P-lipides memb. Ca++

FT Va

IXa

Tenase VIIIa

Prothrombine

II

IIa

Complexe FT

XI

XII

I

Excès et prolongation sont limités par les inhibiteurs physiologiques…

TFPI

C1 inhibiteur

Antithrombine

Protéine C

La fibrinolyse est inhibée par le sepsis

PAI-1 TNF IL-1 ETX

AMPc Oestr.

Plasminogène Plasmine

αα 2 - aPl

Fibrinogène Fibrine

IIa

PDF -DD

t-PA u-PA

CCooaagguullaattiioonn :: iill yy aa dduu nneeuuff…….. llaa NNEETToossee

Schultz C et al JTH 2013; 11:233-43

SSeeppssiiss,, rréédduuccttiioonn ddeess fflluuxx,, lleeuuccooccyytteess eett NNeeuuttrroopphhiill EExxttrraacceelllluullaarr TTrraappss

Thrombose NP – NET

Avant réduction du flux

Schultz C et al JTH 2013; 11:233-43

CCooaagguullaattiioonn:: uunnee vvuuee iinnttééggrrééee,, ll’iimmmmuunnootthhrroommbboossee

Schultz C et al JTH 2013; 11:233-43

Flip-flop : la dissémination est assurée par la micro-particulation, elle même déclenchée par la thrombine

LLaa ccooaagguullaattiioonn ppaarrttiicciippee àà llaa ddééffeennssee aannttiibbaaccttéérriieennnnee iinnnnééee

Schultz C et al JTH 2013; 11:233-43

Et les bactéries activent la fibrinolyse pour assurer leur dissémination

Et malgré tant de progrès…..

TTrreennttee hhuuiitt aannss ddee ddéécceeppttiioonnss……

1975 : Femme – 25 ans Septicémie à S. aureus Décédée : J21 (aspergillose)

2013 : homme – 55 ans Accès pernicieux palustre Décédé J21 (aspergillose)

Trente-huit ans de déceptions…

J3 – 9h

2012 - Homme – 62 ans Pneumococcémie sur asplénie

J1 – 9h

Que faire ? Attendre ?

7 Février 2012 – 9h 13 Février 2012– 9h

Homme – 46 ans Pneumococcémie

�  Les blancs peuvent être bas (< 1000) �  La CRP peut être normale (c’est plus grave !) �  On n’a pas besoin du LCR �  On biopsie les lésions cutanées (PCR) �  Un fibrinogène normal est anormal �  Un TP à 70% est anormal �  Au début le VII est plus bas que le V, puis c’est

l’inverse �  Les D-dimères peuvent être bas

� Mr B. Admission le 20/10/2013 02h �  60 ans - Aucun antécédent � Fièvre à 39° - malaise – Urgences � Conscience et TA normales � Erythème diffus � Bilan de débrouillage

� CRP: 4 GB : 2200 Coag « normale » � Diagnostic : éruption fébrile…

� Mr B. Admission le 20/10/2013

IRA anurique à H12 Défaillance VG à H24

Antibiothérapie débutée à H+8 PCR et HC + méningocoque B

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400

Plaquettes (103/ml) 201

94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20

Fibrinogène (g/l) 2,2

1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400

Plaquettes (103/ml) 201

94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20

Fibrinogène (g/l) 2,2

1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400

Plaquettes (103/ml) 201

94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20

Fibrinogène (g/l) 2,2

1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400

Plaquettes (103/ml) 201

94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20

Fibrinogène (g/l) 2,2

1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Coagulation – consommation – antifibrinolyse - fibrinolyse

0

50

100

150

200

250

02h 06h 14h 02h 14h

Plaquettes TCA TP

0

20

40

60

80

100

120

140

160

02h 06h 14h 02h 14h

Fibring FV D.dimères MonomF

Admission

Interprétation

�  La coagulation est activée �  Les monomères de fibrine augmentent �  La fibrinolyse est inhibée �  Les D-dimères sont relativement bas �  Le fibrinogène diminue par défibrination �  L’inverse se produit lorsque la

coagulation s’arrête

Conséquences

�  Les scores de CIVD ne signent que des situations évoluées

� Plus l’état du patient est cliniquement inquiétant, plus vite il faut les répéter

�  L’apparition des déficits dépend de l’état de base

Etape 3 : Résultats des tests de coagulation et score

Test et Score 0 1 2

Plaquettes > 100 G/l < 100 G/l < 50 G/l

Augmentation

CSMF - PDF- D-

dimères

Absente

Modérée Forte

Temps de Quick

(par rapport au témoin)

< 3 sec

> 3 et < 6 sec > 6 sec

Taux du fibrinogène >1 g/l

< 1 g/l

Etape 4 : Calcul du score

Score ≥ 5 : compatible avec une CIVD décompensée.

Score < 5 : compatible avec une CIVD latente (débutante), répéter les examen

Score de l’ISTH : imparfait !

Admission : score 0 H12 : score 4 H24 : score 6

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500

Plaquettes (103/ml) 15

10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138

Fibrinogène (g/l) 2,2

2,7 3,4

4,5

D-dimères (mg/l) 80

60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37

Les 12 heures suivantes (sous traitement)

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500

Plaquettes (103/ml) 15

10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138

Fibrinogène (g/l) 2,2

2,7 3,4

4,5

D-dimères (mg/l) 80

60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37

Les 12 heures suivantes (sous traitement)

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500

Plaquettes (103/ml) 15

10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138

Fibrinogène (g/l) 2,2

2,7 3,4

4,5

D-dimères (mg/l) 80

60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37

Les 12 heures suivantes (sous traitement)

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500

Plaquettes (103/ml) 15

10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138

Fibrinogène (g/l) 2,2

2,7 3,4

4,5

D-dimères (mg/l) 80

60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37

Les 12 heures suivantes (sous traitement)

Sepsis THROMBINE

FIBRINE

Mon/MO/PS Endothélium

PC-PS-TM FT -VII-X

ANTI-COAGULATION

FIBRINOLYSE ANTI-FIBRINOLYSE

COAGULATION

t-PA PAI

Antithrombine

Fibrine soluble - PDF

Inhibe

La substitution en anticoagulants naturels corrige la coagulation

0

50

100

150

200

250

02h 06h 14h 02h 14h

Plaquettes TCA TP

0

20

40

60

80

100

120

140

160

02h 06h 14h 02h 14h

Fibring FV D.dimères MonomF

Admission AT 6000UI PC : 3000 UI

AT 6000UI PC : 3000 UI

Traitements

� Héparine � Antithrombine � Protéine C � Thrombomoduline

� Dérivés nitrés � Bétabloquants � Alphabloquants �  ?

Anticoagulants Micro-vasculaires

�  Il faut absolument �  un diagnostic ultra-précoce pour une

antibiothérapie horaire �  l’expérience des pièges sémiologiques �  un regard critique sur la biologie �  un pilotage biologique étroit des traitements

�  Il nous manque hélas un traitement efficace des troubles vasomoteurs et microcirculatoires.

Propositions simplistes

Choc septique Bilan CIVD

ISTH > 4

Hémorragie

Défibrination ?Fibrinolyse ?

Pas d’hémorragie

Ischémie ? Vasospasme ?

Non: AT ? Oui: PC ?

ISTH ≤ 4

Refaire bilan à H6 et H12

Pilotage du traitement

Complexes de fibrine

D-dimères Palud et al. Abstr. Réanimation 2011

Traitement inhibiteur CIVD prolongée

Recette

�  Supplémenter 2 jours au moins �  en tenant compte d’une demi-vie de 20h

�  Contrôler le résultat sur

�  Activité anti Xa (effet et risque hémorragique)

�  Monomères de fibrine (activité anti-thrombotique)

�  D-dimères (fibrinolyse)

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr ccoonncceennttrrééss dd’’AAnnttiitthhrroommbbiinnee CCoorrrreeccttiioonn dduu ddééffiicciitt

Taux plasmatiques d‘‘AT après dose fixe de 40 IU/Kg/j chez 10 patients en choc septique avec CIVD

0

20

40

60

80

100

120

Day 0 Day 1 Day 2 Day 3

12345678910

AT (%)

Fourrier et al. Intensive Care Med 1990

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr ccoonncceennttrrééss dd’’AAnnttiitthhrroommbbiinnee :: DDeemmii--vviiee lloonngguuee

Stop

J6

Ilias et al. Intensive Care Med. 2000

Comparaison des scores

Asael Berger Mémoire DESC 3013