Examens des données probantes pour… les Directives canadiennes de prévention clinique

concernant les immigrants et les réfugiés récemment arrivés

à l’intention des praticiens en soins primaires

Kevin Pottie, MD, M.CI.Sc. Centre de santé mondiale, Institut de recherche sur la santé

des populations, Université d’Ottawa

Site Web : www.ccirh.uottawa.caSite Web : www.ccirh.uottawa.ca

Répercussions sur le plan de la politique• Surveillance des maladies : Statistique Canada procède

régulièrement à la subdivision des données de morbidité et de mortalité des immigrants et des réfugiés.

• Il faut définir et étudier « la santé de l’établissement »;• Il faut lier entre eux l’EMI, l’établissement avec les

praticiens des soins primaires et le modèle communautaire de courtage en matière de santé de l’établissement;

• Il faut étudier la littératie de la santé et la compétence linguistique comme paramètres de prévisions en matière de santé de l’établissement.

Collaboration canadienne pour la santé des immigrants et des réfugiés (CCSIR)

(www.ccirh.uottawa.ca)(www.ccirh.uottawa.ca)• 43 participants Delphi • 23 équipes responsables du chapitre interdisciplinaire • 10 membres siégeant au Comité directeur :

Kevin Pottie (coprésident), Peter Tugwell (coprésident), John Feightner, Vivian Welch, Chris Greenaway, Laurence Kirmayer, Helena Swinkels, Meb Rashid, Lavanya Narasiah, Noni MacDonald

• 7 partenaires de collaboration : 7 partenaires de collaboration : Agence de la santé publique du Canada, Agence de la santé publique du Canada, Citoyenneté et Immigration Canada, Organisation internationale pour les Citoyenneté et Immigration Canada, Organisation internationale pour les migrations, Edmonton Multicultural Health Broker, Programme de Calgary migrations, Edmonton Multicultural Health Broker, Programme de Calgary pour les réfugiés, Champlain LIHN, Instituts de recherche en santé Canada.pour les réfugiés, Champlain LIHN, Instituts de recherche en santé Canada.

Méthodes d’action clinique reposant sur des données probantes

Synthèse de l’efficacité :• « ce qui fonctionne »;• mise en œuvre, « comment cela fonctionne »; • rendement des ressources, « quel est le rapport

coût/bénéfice »? • efficacité expérientielle, opinion de la clientèle;• diversité probable de l’efficacité.

Établissement et santé

• Examen médical de l’Immigration et information des systèmes de santé à CIC

• Services d’établissement canadiens• Soins d’urgence canadiens-Secours d’urgence • Soins primaires et préventifs• Intervenants non professionnels pour la promotion

de la santé des communautés

Aperçu du projet de la CCSIR

• Objectif du projet• Sélection Delphi • Examens des données probantes• Approche GRADE aux recommandations• Recommandations• Diffusion

Objectif du projet• Élaborer les lignes directrices de la prévention

clinique à partir de données probantes, au bénéfice des immigrants et des réfugiés récemment arrivés au Canada – en mettant l’accent sur les cinq premières années – à l’intention des praticiens en soins primaires.

Contexte canadien

• > 70 % des immigrants au Canada sont originaires de pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure (Recensement canadien de 2006).

• Enjeux : – Hausse de la mortalité causée par des maladies évitables

et traitables (DesMeules 2005);

– Taux inférieur de recours aux soins de santé et aux services de prévention.

Statut des nouveaux immigrants en matière de santé

• Répercussions positives sur la santé des immigrants (en raison de la présélection)

• Réduction de toutes les causes de mortalité (ratio standardisé de mortalité=0,34-0,40)

TOUTEFOIS

Singh Can J. Santé publique. 2004:95:14-21/ DesMeules Can J. Santé publique. 2004:95:22-26/ DesMeules J. Santé des immigrants. 2005:7:221-232

Ratios standardisés de mortalité chez les immigrants en comparaison aux Canadiens

Immigrants Immigrantes Réfugiés Réfugiées

SMR 95% CI SMR 95% CI SMR 95% CI SMR 95% CI

Toutes les causes 0,34 0,33-0,35 0,4 0,39-0,41 0,48 0,45-0,51 0,58 0,54-0,63

Maladies infectieuses 0,8 0,66-0,94 0,91 0,69-1,13 0,72 0,54-0,91 1,97 1,2-2,7

SIDA 1,0 0,77-1,24 3,66 2,1-5.23 0,62 0,41-0,84

Hépatite 1,78 1,05-2,51 3,81 1,87-5,67

Tous les cancers 0,38 0,36-0,41 0,4 0,38-0,43 0,59 0,53-0,66 0,62 0,54-0,7

Maladie nasopharyngienne

2,9 1,51-4,24

Cancer du foie 2,18 1,69-2,68 1,77 1,18-2,37 4,89 3,29-6,49

DesMeules J. Imm Health,. 2005:7:221-232

Sondage national 2007 auprès des médecins

• 83 % des médecins de famille ont pour patients de récents immigrants au Canada;

• 6,4 % des médecins de famille déclarent 10 % de leurs patients comme étant immigrants. – 41 % sont âgés de moins de 45 ans;– 53,2 % parlent deux langues ou plus; – 79,9 % ont leur cabinet médical situé dans les centres

urbains, banlieues ou quartiers.

Perspective du médecin

• 1. Les praticiens composent avec des priorité différentes en matière de prévention (dentaire, hépatite B, troubles de stress post-traumatique).

• 2. Ils font face à de nouveaux défis en matière de gestion clinique (p. ex. parasites intestinaux, conseil préalable aux analyses du VIH).

• 3. Ils rencontrent des difficultés dans la prestation des soins (obstacles linguistiques et culturels, immigrants ayant peu eu accès à des soins préventifs et des soins aux maladies chroniques).

Liste de contrôle des soins préventifs pour les immigrants et les réfugiésPremière visite Seconde visite

(2-7 jours)3e visite

(1-3 mois)

Visites ultérieures (3 à

6 mois)

Évaluation psychologique

•Conditions de logement•Croyances religieuses

•Surveiller les signes de TSPT

Surveillance des symptômes de dépression

Niveau d’études •Conseil (allaitement)•Pratique

•Prévention ITS•Dépistage du cancer du col

•Voyage dans son pays (p. ex. malaria)

•Soins dentaires

Analyses de laboratoire

•Dépistage Mantoux •Hémogramme complet, formule leucocytaire, ferritine (enfants, femmes)

•Anticorps de la varicelle•Hépatite B Ag/Ab•VIH sur consentement éclairé•Selles pour O et P X 3

•Analyse urinaire pour la grossesse

•Radiographie pulmonaire en cas de Mantoux >10mm

Immunisation •Enfants : selon l’âge (DTC-P, ROR, Hib, etc.)

•Adultes : DTC, ROR

•Grippe•Varicelle (personnes non immunisées)

Rappel DTC

•Hép A•Hép B

Aperçu

• Objectif du projet• Sélection Delphi • Examens des données probantes• Approche GRADE aux recommandations• Recommandations• Diffusion

Processus de sélection Delphi Sélection des cas de santé prioritaires, évitables par prévention et traitables, chez les immigrants et les réfugiés récemment arrivés.

• Importance

• Utilité

• Disparité

(Oxman et coll., Établissement des priorités OMS, 2006)

Sélection de 20 casMaladies infectieuses• Hépatite B*• Hépatite C• VIH / SIDA*• Parasites intestinaux*• Malaria • ROR/DTC-P-Hib• Syphilis• Tuberculose*• Varicelle

Santé mentale• Dépression*• Maltraitance et violence conjugale*• Troubles de l’anxiété et de l’adaptation*• Troubles consécutifs à la torture et

stress post-traumatique*

Autres maladies chroniques• Cancer du col de l’utérus• Contraception• Diabète*• Caries dentaires/maladie des gencives*• Anémie causée par une carence en fer*• Suivi de la grossesse • Troubles oculaires

Swinkels H, Pottie K, Tugwell P, Rashid M, Narasi8h L. Sélection des cas de maladies évitables par prévention et traitables chez les immigrants et les réfugiés récemment arrivés au Canada : Consensus Delphi. (contrôle par les pairs, JAMC), 2009

Aperçu

• Objectif du projet• Sélection Delphi • Examens des données probantes• Approche GRADE aux recommandations• Recommandations• Diffusion

Méthodes

• Nous avons adapté certaines méthodes à l’examen des données probantes [Groupe de travail canadien-américain (Harris 2001), Cochrane Collaboration, NICE]

• Nous avons adapté la collaboration à l’approche GRADE pour émettre des recommandations à partir de données probantes (GRADE approach, Guyatt et coll., série BMJ 2008 ).

Processus des méthodes de la CCSIR en 14 étapes

• Approche de modèle logique élaboré par (le groupe de travail canadien-américain)

• Stratégies de recherche, sommaire des tableaux de conclusions et considérations en matière d’équité (Cochrane Equity)

• Évaluations des examens (NICE; AGREE, EPOC) • Évaluation qualitative (collaboration GRADE)

Étape I : Tableau du sommaire cliniquePopulation Immigrant/réfugié d’âge adulte Enfant immigrant/réfugié (moins de 5 ans)

Conclusions cliniques A – Recommandation du service X D – Le service X n’est pas recommandé

Considérations cliniques pour une population spécifique (poids de la maladie, risque de base, effets indésirables : mortalité et morbidité, questions génétiques et culturelles, écarts de conformité)

La maladie X est plus fréquente parmi les populations : - D’immigrants/de réfugiés originaires des pays subsahariens (liste des pays)- D’hommes d’âge adulte, moins souvent soumis au dépistage de la maladie X

Mesures cliniques durant le processus de migration

Durant leur migration, il n’y a pas de dépistage pour les réfugiés ou immigrants pour la maladie X (Selon l’examen de santé de Citoyenneté et Immigration Canada et le dépistage/traitement avant le départ de l’Organisation internationale.)

Dépistage par analyses Le diagnostic de la maladie X se fait par l’intermédiaire de l’analyse Y. Selon l’analyse Y, les critères cliniques suivants indiquent un résultat positif : Pour les hommes : Pour les femmes :

Dépistage dans l’intervalle Ne s’applique pas – Un seul dépistage à l’âge adulte durant la période médicale de l’installation est nécessaire.

Traitement Il comprend :

Autres sources de directives Santé Canada recommande également un dépistage pour une maladie en particulier; les recommandations indiquent que …Le document peut être consulté à l’adresse suivante : www.

Questions relatives à la pratique et barème des coûts

Coût du traitement…Obstacles à ces services…Le texte complet de la recommandation peut être consulté à l’adresse suivante : www.

Étape II : Élaborer un modèle logique et des questions clés

• Adapté à partir du groupe de travail américain

Étape II : Élaborer un modèle logique et des questions clés

• Adapté à partir du groupe de travail américain (voir traduction dans la page commentaire)

Valeur ajoutée de l’approche basée sur des données probantes

• Mesure de prévention clinique et poids des effets recherchés et des effets secondaires.

• Points cliniques spécifiques à une population• Questions relatives à la mise en œuvre

Extrapolation (équité Cochrane)

– Risques de base – Résultats cliniques importants – Facteurs génétiques et culturels (régime, mode

de vie)– Écarts de conformité (adhésion du patient et du

médecin)

Aperçu

• Objectif du projet• Sélection Delphi • Examens des données probantes• Approche GRADE aux recommandations• Recommandations• Diffusion

Émettre une recommandation

Degré de confiance, à savoir si les effets Degré de confiance, à savoir si les effets recherchés, en adhérant à la recherchés, en adhérant à la recommandation, pèsent plus que les effets recommandation, pèsent plus que les effets indésirables. indésirables.

Effets Effets recherchésrecherchés•Meilleure santéMeilleure santé•Allègement du Allègement du fardeaufardeau•ÉconomiesÉconomies

Effets Effets indésirablesindésirables•MauxMaux•Alourdissement du Alourdissement du fardeaufardeau•DépensesDépenses

Approche GRADE : Recommandation, estimation, élaboration et évaluation

• Examiner les barèmes de notation en vigueur;

• Élaborer un barème de notation pour la qualité des données et la solidité des recommandations concernant les lignes directrices en vue de la pratique clinique, ayant fait ses preuves pour combler les lacunes des systèmes antérieurs :

– Le manque de distinction entre la qualité des données et la solidité des recommandations,

– Le manque de transparence des jugements,– Le manque d’affirmation explicite des valeurs et des préférences.

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, et coll. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.

Adhésion à l’approche GRADE• UpToDate • British Medical Journal • ACPACP • BMJ Clinical Evidence BMJ Clinical Evidence • Society of Vascular SurgerySociety of Vascular Surgery • European Respiratory SocietyEuropean Respiratory Society• Society of Critical Care MedicineSociety of Critical Care Medicine• American College of Chest PhysiciansAmerican College of Chest Physicians• EBM Guidelines, FinlandeEBM Guidelines, Finlande• National Institute for Clinical Excellence National Institute for Clinical Excellence

(NICE)(NICE)• Agency for Health Care Research and Quality Agency for Health Care Research and Quality

(AHRQ)(AHRQ)• Swedish National Board of Health and Swedish National Board of Health and

WelfareWelfare• Agence canadienne des médicaments et des Agence canadienne des médicaments et des

technologies de la santé (ACMTS) technologies de la santé (ACMTS) • Ministère de la Santé de l’Ontario, Secrétariat Ministère de la Santé de l’Ontario, Secrétariat

de consultation médicalede consultation médicale• Agencia sanitaria regionale, Bologne, ItalieAgencia sanitaria regionale, Bologne, Italie

•The German Agency for Quality in The German Agency for Quality in Medicine Medicine •Evidence-based Nursing Sudtirol, Alta Evidence-based Nursing Sudtirol, Alta Adiga, ItalieAdiga, Italie•Norwegian Knowledge Centre for the Norwegian Knowledge Centre for the Health ServicesHealth Services•University of Pennsylvania HealthUniversity of Pennsylvania Health•System Center for EB PracticeSystem Center for EB Practice •Journal of Infection in Developing Journal of Infection in Developing Countries - InternationalCountries - International•Organisation mondiale de la santéOrganisation mondiale de la santé•American Thoracic SocietyAmerican Thoracic Society•Cochrane CollaborationCochrane Collaboration•Polish Institute for EBMPolish Institute for EBM•Society of Pediatric EndocrinologySociety of Pediatric Endocrinology•American Endocrine SocietyAmerican Endocrine Society•Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign•European Soc of Thoracic SurgeonsEuropean Soc of Thoracic Surgeons•Allergic Rhinitis in Asthma GuidelinesAllergic Rhinitis in Asthma Guidelines

Émettre des recommandations (approche GRADE)

• Cerner la question selon GRADE (PICOT)• Déterminer les résultats les plus importants, qu’ils

soient négatifs ou positifs (tableau des résultats)• Noter la qualité des données (directes)• Déterminer la recommandation (oui/non)

Approche GRADE

• Équilibre des effets recherchés et des effets indésirables

• Qualité des données

• Valeurs et préférences du patient

• Coût (attribution des ressources)Approche par étapes (GRADE) : recommandation, examen, élaboration et évaluation

Diffusion

Journal de l’Association médicale canadienne

(JAMC-Web électronique)

Diffusion

Proposition de directives électroniques pour le JAMC

• 6 chapitres d’introduction – Sommaire des recommandations – Aperçu de la migration et de la santé – Évaluation des besoins : sélection des maladies prioritaires – Méthodes fondées sur des données probantes – Contexte pédiatrique – Aperçu des maladies mentales

• 10 maladies : examen des données probantes sur deux phasesParutions universitaires (jusqu’à 4 000 mots)

Proposition de supplément au JAMC (anglais/français)

• 1. Aperçu

• 2. Processus/méthodes d’élaboration des directives

• 3. Travail de collaboration avec des interprètes, des courtiers culturels et des travailleurs communautaires

• 4. Une page de recommandations sur l’action clinique GRADE

• 5. Emploi clinique et directives :– Établir les antécédents d’une migration– Populations spécifiques – Liste de contrôle sur les soins préventifs (instrument de mise en œuvre pratique)

• Références et membres du Comité

Répercussions sur le plan de la politique

• Surveillance des maladies : Statistique Canada procède régulièrement à la subdivision des données de morbidité et de mortalité des immigrants et des réfugiés.

• Il faut définir et étudier « la santé de l’établissement »;• Il faut lier entre eux l’EMI, l’établissement avec les

praticiens des soins primaires et le modèle communautaire de courtage en matière de santé de l’établissement;

• Il faut étudier la littératie de la santé et la compétence linguistique comme paramètre des prévisions en matière de santé de l’établissement.

MERCI