Nom : Prénom : 4 ans GLR

1

EXAMEN A 4 ANS Nom du Médecin Référent :______________________________LIEU :_________________________

Date de la visite |__ __ |__ __|__ __ __ __| Date de naissance |__ __ |__ __|__ __ __ __| AG |__ __| SA.

Age civil révolu |__|__| mois.

Changement d’adresse En clair :

Nouveau téléphone :

ENVIRONNEMEN T- MODE DE VIE - SOCIALISATION Mode de garde Ecole, Classe PS MS Suivi libéral Accueil Spécialisé

Parents Crèche/halte-garderie Assistante maternelle Garde à domicile Autre

Non scolarisé A temps plein A temps partiel

Orthophoniste Orthoptiste Kinésithérapeute Psychomotricien Psychologue Ergothérapeute Autre professionnel :

CAMSP SESSAD CMP/CMPP IME SAFEP Autre :

Intégration Facile Difficile

Dossier MDPH proposé OUI NON fait OUI NON AEH OUI NON

Avec AVS

FAMILLE Nb d’enfants vivant au foyer |__| Rang |__| Parents vivant en couple : Oui Non Niveau professionnel Activité professionnelle Bénéficie de la CMU

Mère |__|

Père |__|

1 Agriculteur 5 Employé 2 Artisan, commerçant ou chef d’entreprise 6 Ouvrier 3 Cadre ou profession intellectuelle sup 7 N’a jamais travaillé 4 Profession intermédiaire

Mère |__|

Père |__|

1 Actif 5 Chômeur 2 Retraité 6 Elève, étudiant en formation 3 Au foyer 7 Autre inactif 4 Congé parental

OUI NON

ALIMENTATION ORALITE tout est normal Commentaires alimentation

Mange seul(e) Utilise les couverts Boit au verre Accepte morceaux

0 Pas de problème/petites difficultés occasionnelles

1 Difficultés moyennes (ex: pas de morceaux, ne mange pas seul) implication particulière/parents

2 Difficultés +++ quotidiennes (refus, fausse-route, gastrostomie) avec retentissement familial

SOMMEIL tout est normal Commentaires sommeil

0 Dort dans sa chambre 2 Dans chambre des parents 2 Dans le lit des parents 0 Endormissement seul facile 0 Siestes Réveils nocturnes

0 Pas de problème/petites difficultés occasionnelles

1 Difficultés moyennes (endormissement difficile, réveils nocturnes) implication particulière/parents

2 Difficultés importantes régulières qui retentissent sur la vie familiale

COMPORTEMENT SOCIABILITE AUTONOMIE tout va bien

Séparation mère-enfant : Facile Difficile

Tempérament : Adapté Calme Agité, turbulent Inhibé Coléreux Opposant Inquiet

S’intéresse aux autres enfants Peut jouer seul

Pointe du doigt Se déshabille seul

Attention conjointe Se brosse les dents seul

Imite les gestes, les grimaces Propreté diurne

Répond à son prénom Propreté nocturne

Regarde l’objet montré du doigt

PATHOLOGIES DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION Hospitalisation(s), Nb |__|, Motifs :

Pathologies respiratoires (en clair) : Traitements :

Convulsions/ épilepsie Traitement :

Autres pathologies (en clair) :

Nom : Prénom : 4 ans GLR

2

FONCTION AUDITIVE tout est normal FONCTION VISUELLE tout est normal

Déficit modéré ou douteux Droit Gauche

Surdité confirmée Droite Gauche

Prise en charge par OPH Prise en charge par orthoptiste Suivi par structure spécialisée en basse vision Prise en charge ORL

Suivi par structure spécialisée en audition Appareillage, lequel ?

Strabisme Amblyopie Troubles de la réfraction Port de lunettes ou lentilles

MOTRICITE GLOBALE/COORDINATION tout acquis COGNITIF/GRAPHISME/MOTRICITE FINE tout acquis

Acquis Non acquis

Court avec aisance Marche sur une ligne Saute pieds joints Saute à cloche-pied Appui unipodal quelques secondes Monte et descend escaliers en alternant Passe couché debout sans appui Pédale sur le tricycle Lance la balle Attrape la balle au bond

Marche sans aide à I_______I mois d’âge réel

Marche normale sans limitation Marche anormale Sur la pointe des pieds Autre anomalie de la marche

Sinon Marche avec une aide technique Fauteuil roulant Aucun déplacement

Appareillage en clair :

PARALYSIE CEREBRALE NON Topographie Symptôme

Hémiplégie Diplégie Quadriplégie

Spasticité Dyskinésie Ataxie Hypotonie de l’axe

PRAXIES FACIALES tout acquis Tire la langue Claque la langue Ferme les yeux Gonfle les joues Fait le bisou

Acquis Non

acquis

Tient le crayon entre le pouce et l’index Reproduit le cercle fermé Reproduit le carré Reproduit la croix Reproduit une échelle Dessine le bonhomme têtard Plie la feuille en 2 (démonstration) Découpe avec les ciseaux selon une droite Construit un pont de 5 cubes Construit une tour de 9-10 cubes Dévisse le bouchon Revisse le bouchon Encastre les formes, puzzle aisément

SCORE « Acquis » I___I/13 Dominance manuelle Droite Gauche

PRAXIES IDEOMOTRICES tout acquis Imitation de gestes en face à face

Paumes des mains Poings fermés

OUI OUI

Alternances des poings fermés ouverts OUI

Alternance bras vertical et bras horizontal OUI

SCORE : nombre « OUI » I___I/4

SCORE COGNITIF (graphisme, motricité fine, praxies idéomotrices)

Score total =+= I___I/17

Nom : Prénom : 4 ans GLR

3

SCORE : nombre de « OUI » I___I/12

Commentaires langage/communication bilinguisme

Poids : |___________| g

Taille : |________| cm

PC : |___|___|,|__| cm IMC P(kg)/ T2(m2) :|_____|

Tension Artérielle : |___|___|

Comportement de l’enfant lors de l’examen Participe volontiers Participe peu S’oppose

Questionnaire ASQ48 mois ou IDE Complété Non complété. Pourquoi ? Commentaires ASQ donnés aux parents

Questionnaire SDQ 4 ans Score total des difficultés : |____| 0 Normal [0-13] 1 Etat Limite [14-16] 2 Anormal [17-40]

Score troubles émotionnels : |____| 0 Normal [0-3] 1 Etat Limite [4] 2 Anormal [5-10]

Score troubles comportementaux : |____| 0 Normal [0-2] 1 Etat Limite [3] 2 Anormal [4-10]

Score d’hyperactivité : |____| 0 Normal [0-5] 1 Etat Limite [6] 2 Anormal [7-10]

Score troubles relationnels : |____| 0 Normal [0-2] 1 Etat Limite [3] 2 Anormal [4-10]

Score prosocial : |____| 0 Normal [6-10] 1 Etat Limite [5] 2 Anormal [0-4]

Vécu familial Score : |________| Appréciation générale des parents concernant la qualité de vie familiale à la suite de problèmes éventuels de leur enfant

0 Pas de répercussion sur la vie familiale 1 Contrainte modérée ayant peu d’impact sur la vie familiale 2 Inquiétudes et contraintes importantes avec impact notable sur la famille 3 Impact très lourd ayant totalement bouleversé la famille

OUI NON LANGAGE COMMUNICATION Connaît son prénom, son âge, son sexe Utilise le «je » Connaît au moins 5 couleurs A le sens de la temporalité (hier, demain, matin, soir) Montre le trait le + long, le + petit Connaît les contraires (petit/grand…)

Bonne articulation des mots ERTL4 E1 (7 nains et 7 petits indiens)

Atchoum/Timide/Prof/Joyeux/Simplet/Grincheux/Dormeur Yéroi/Gontra/Dimanko/Zulseu/Otrudiré/Favikère/Meunulivou

Répète les « messages » sans difficulté ERTL4 E2

- Il fait froid j’ai bien sommeil - Mariette aime bien jouer avec les petits chatons - Nous allons acheter des caramels pour Arthur

Connaît les notions spatiales DEDANS, A CÔTE, DEVANT, DERRIERE, DESSOUS (petit chien ERTL4)

Exprime une action sur l’image de la toilette (phrases complexes, pronom, articles) ERTL4 E4 Exprime ses sentiments, désirs, difficultés Joue à faire semblant

Nom : Prénom : 4 ans GLR

4

SYNTHESE DE LA CONSULTATION DE 4 ANS

0 L’enfant va bien, pas de difficulté de développement, pas d’inquiétude 1 L’examen met en évidence des anomalies, des difficultés de développement (tableau ci-dessous) MOTRICITE GLOBALE COORDINATION

0 Pas de trouble 1 Anomalies suspectées 2 Anomalies certaines

Trouble de la coordination Paralysie cérébrale Retentissement fonctionnel Niveau GMFCS I____I

Niveau 1 : Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte les escaliers sans imitation. Peut courir, sauter, mais avec une limitation de la vitesse et de la coordination Niveau 2 : Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte un escalier en s’aidant d’une rampe, mais la marche est limitée en terrain accidenté ou incliné, dans la foule. La course et le saut sont limités. Niveau 3 : La marche à l’intérieur et à l’extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un escalier est possible en s’aidant d’une rampe. Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à l’extérieur ou en terrain accidenté nécessitent un transport aidé. Niveau 4 : Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l’intérieur et à l’extérieur pour les parcours connus. Niveau 5 : Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et incomplètement compensées par des aides, les déplacements autonomes en fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu’en fauteuil électrique

ASPECT COGNITIF GRAPHISME MOTRICITE FINE PRAXIES

SCORE = I___I/17

0 Pas de trouble (Score >11)

1 Anomalies suspectées ou légères sans retentissement à l’école (Score [8-11]) Réévaluer avant 5 ans 2 Anomalies certaines avec retentissement à l’école (Score<8) Proposer un bilan psychomoteur

FONCTIONS SENSORIELLES

Anomalies visuelles NON Légères (lunettes et suivi OPH) Droite Gauche Sévères (structure spécialisée basse vision)

Anomalies auditives NON Légères (suivi ORL) Droite Gauche Sévères (appareillage auditif)

LANGAGE

SCORE = I___I/12

0 Pas de trouble (Score > 7 ou ASQ comm>42)

1 Anomalies légères /suivi orthophonique sans répercussion sur la communication (Score [6-7] ou ASQ comm. [31-42]) Réévaluer avant 5 ans

2 Anomalies sévères /suivi orthophonique avec répercussion sur la communication (Score <6 ou ASQ comm. <31) faire bilan de langage

DOMAINE PSYCHOLOGIQUE (Relation, comportement, TED…)

0 Pas de trouble

1 Anomalies légères avec difficultés dans la vie quotidienne

2 Anomalies sévères (troubles psy./anomalies au M-CHAT ou SDQ entre[17- 40]) Consultation pédopsychiatrique ou évaluation au CRA

DOMAINE SOMATIQUE, AUTRE

0 Pas de trouble 1 Anomalie suspectée ou certaine sans retentissement sur la vie quotidienne 2 Anomalie certaine avec retentissement sur la vie quotidienne En clair :

ORIENTATION A L’ISSUE DE L’EXAMEN DE 4 ANS NON

PRISE EN CHARGE PAR CONSULTATION DE RECOURS Kinésithérapeute Orthophoniste

Psychomotricien Orthoptiste

Ergothérapeute Psychologue

Autre :

CAMSP Neuropédiatre Médecin MPR Pédopsychiatre OPH ORL

Autre :

Coordonnées des professionnels intervenants dans la prise en charge, des spécialistes des Cs de recours

Nom Tél, lieu d’exercice Ville

Nom et ville du médecin Traitant

Prochain examen de suivi à réaliser à 5 ans

Examen 4 ans (d’après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014

Examen 4 ans (d’après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014