Examen électrophysiologique(Electrophysiologie clinique)

TechniquesRésultats

Examen électrophysiologiqueTechniques

• Electrodiagnostic de stimulation ou évaluation de l ’excitabilité des muscles au courant faradique ou galvanique

• Electromyographie (Technique de détection)

• Mesure de la conduction nerveuse périphérique • et de la conduction cérébro-médullaire (Techniques de

stimulo-détection)

Techniques de détection

Electromyographie

Electromyographie• Détection et enregistrement de

l ’activité électrique des muscles ayant subi une dépolarisation

• Unité motrice : ensemble formépar le motoneurone alpha et les fibres musculaires innervées

• Potentiel d ’unité motrice = potentiel électrique synchronisépar activation simultanée des fibres musculaires de l ’unitémotrice

Electromyographie

• - Détection des potentiels d ’unité motrice par des électrodes

• Electrodes cutanées ou aiguilles-électrodes

• - Amplification de l ’activité électrique

• - Contrôle visuel, sonore et graphique de l ’activitéélectrique

Electromyographie• Contraction volontaire

progressive du muscle

• normal• --> Activation et sommation

spatiale (recrutement) des potentiels d ’unité

• motrice• Activité interférentielle normale

= muscle normal disposant d ’une grande quantité d ’unités motrices

Electromyographie

• Diagnostic des atrophies musculaires progressives myogènes incomplètes

• --> Interférence pathologique

• (oscillations irrégulières déchiquetées de faible amplitude, correspondant à lafaiblesse musculaire clinique)

Electromyographie

• Diagnostic des atrophies musculaires progressives neurogènes incomplètes

• Si l ’atrophie musculaire est incomplète, on peut suivre la sommation temporelle de potentiels d’unité motrice = > 25 Hz

Techniques de stimulo-détection

Mesure de la conduction nerveuse périphérique

Vitesse de conduction nerveuse

• on peut mesurer la vitesse de conduction seulement des fibres ayant une gaine de myéline (fibres nerveuses myélinisées)

• VC = (45) 50 - 65 (70) m/sec

• Fibres algiques et thermiques sont inexplorables par l’électrophysiologie clinique (VC de l ’ordre de 5 m/sec)

Vitesse de conduction nerveuse

• Variabilité avec l’âge

• Variabilité en fonction de la température (mains froides)

Mesure de la latence motrice• Pour les nerfs courts,seule peut

être mesurée la latence motrice (ms)

• Ex. nerf axillaire :à noter l ’aspect biphasique, bien synchronisé, du potentiel évoqué, sa durée (ms) et son amplitude (uV ou mV)

• L ’amplitude détectée par électrodes cutanées = reflet du nombre d ’unités motrices du muscle

Latence motrice (en ms)

• La latence motrice n’est pas convertible en VCM en raison de 3 inconnues qui dépendent du recueil du potentiel global évoqué au niveau du muscle

• 1-Temps de diffusion intramusculaire de l ’influx nerveux

• 2- Temps de transmission neuro-musculaire• 3- Temps de dépolarisation des fibres musculaires

Vitesse de conduction motriced’un nerf long

• Double stimulation, proximale et distale du nerf fibulaire commun

• Différences des latences motrices

• Mesure de la longueur du nerf entre les deux points de stimulation

Anomalies de lavitesse de conduction motrice

• Ex. nerf fibulaire

• - Ralentissement homogène de la conduction nerveuse

• -Ralentissement hétérogène de la conduction nerveuse

Vitesse de conduction motriceElectroneurographie

• VCM du nerf médian• - au bras• - à l’avant bras• - au canal carpien par la

latence distale motrice < 4 ms

• Potentiel musculaire global détecté au m. court abducteur du pouce par électrodes cutanées

Vitesse de conduction sensitive

• VCS orthodromique• VCS du nerf médian• Une latence sensitive (index-

poignet) peut être convertie en VC sensitive (m/s)

• La VCS à l ’avant bras est mesurable par la différence des latences sensitives et la mesure de la longueur du segment nerveux entre les deux points de détection du potentiel sensitif

VC des fibres nerveuses proprioceptives

• Mesure du réflexe de Hoffmann (réflexe H)

• obtenu par faible stimulation des fibres proprioceptives du nerf tibial au creux poplité

• Latence approx. 30 ms

VC des fibres nerveuses proprioceptives

• Exploitation clinique du réflexe H (Polyneuropathies chroniques diabétiques avec incoordination motrice proprioceptive)

• Rapport amplitude H max/ amplitude M max = 0.5

• Index H = (Taille sujet en cm/ latence H -latence M) au carré x 2 = 100%

Vitesse de conduction motrice proximale

• VCM proximale mesurable par l ’onde F obtenue par stimulation supramaximale des fibres motrices du nerf tibial au creux poplité.

• Réponses M et F par rejet de l ’influx moteur au niveau médullaire (-1 ms)

E l e c t r o p h y s i o l o g i e

P a r a l y s i e s p é r i p h é r i q u e s

p a r a t t e i n t e d u n e u r o n e m o t e u r

p é r i p h é r i q u e

E l e c t r o p h y s i o l o g i e

P a r a l y s i e s p é r i p h é r i q u e s

• P a r a l y s i e s s o m a t i q u e s

• ( N e u r o n o p a t h i e s )

• P a r a l y s i e s a x o n a l e s

• ( N e u r o p a t h i e s )

Paralysie périphérique aiguëDégénérescence wallérienne

• = Dégénérescence• - de la cellule• - de l ’axone (en aval de la lésion)

• - des fibres musculaires de l ’unité motrice

• = Activité spontanée de dénervation dans le muscle dénervé (dégénéré)

• = Inexcitabilité des fibres nerveuses dégénérées

• (3 semaines après début de la paralysie aiguë)

Paralysies somatiques

Poliomyélite antérieure aiguëIschémie centro-médullaire

Paralysies somatiques par ischémie centromédullaireVascularisation artérielle du segment médullaire

• Les artères radiculomédullairesforment les artères spinales antérieure ou postérieures

• L ’artère sulco-commissurale, issue de l ’artère spinale antérieure, vascularise la corne antérieure, la commissure grise et la région intermédio-latérale d ’un côté ou des deux côtés.

Vascularisation artérielle du segment médullaire

• Artères sulco-commissurales aux étages

• - cervical • - thoracique

• - lombaire

• de la moelle

• (A.K. Thron Vascular Anatomie of the Spinal Cord. Springer Verlag)

Vascularisation artérielle de la moelle

• Afférences artérielles radiculomédullairesantérieures formant l ’artère spinale antérieure =

• Point de départ des artères sulcocommissurales

• (Schéma de Lazortes)

Afférences artérielles radiculomédullairesantérieures de la moelle cervicale

• Afférences à partir des artères collatérales des artères sous-clavières

• - A. vertébrale• - Tronc cervico-intercostal

avec A. cervicale profonde• - A. cervicale ascendante

Afférences artérielles radiculomédullaires antérieures de la moelle thoraco-lombo-sacrée

• A partir des A.pariétales thoraciques (12) lombaires (5) et sacrées (3) issues de l ’aorte et des branches terminales de division:

• A. sacrée moyenne (L5)• A. ilio-lombaire (S1)• - A. sacrées latérales sup.

et inf. (S2 et S3)

Artères pariétales thoraciques--> Artères intercostales

• Rameau dorso-spinal• - Rameau dorsal -->

muscles paravertébraux

• - Rameau spinal --> • A. radiculaire ou• A. radiculomédullaire

Paralysies somatiques aiguës• Arguments cliniques :• 1- déficit moteur (corne antérieure) complet ou incomplet à

topographie segmentaire concernant une partie d’un myotome, un ou plusieurs myotomes, déficit unilatéral ou bilatéral, généralement asymétrique; (les muscles d ’un myotome ne sont pas paralysés de façon égale)

• 2 - pas de déficit sensitif associé.

• 3 - Si déficit sensitif associé (commissure grise), complet ou incomplet, il est à topographie segmentaire et concerne uniquement la sensibilité algique (et thermique), la sensibilité tactile discriminatoire étant conservée =dissociation syringomyélique

Paralysies somatiques• - Paralysies motrices pures• - Paralysies motrices avec déficit

sensitif algique (dissociation

syringomyélique)• = le déficit complet ou incomplet de la

sensibilité algique doit être recherché

par des stimulations algiques itérativesen explorant successivement les différents dermatomes.

• Ce déficit peut concerner une partie d ’un dermatome, un dermatome entier, plusieurs dermatomes, il est uni- ou bilatéral et alors généralement asymétique; il est parfaitement délimité

Paralysies somatiquespar ischémie centromédullaire

Degrés de gravité

Paralysie aiguë1-par perte momentanée du fonctionnement

2-par lésion (nécrose)des cellules des motoneurones alpha de la corne

antérieure de la substance grise médullaire)

Paralysie somatique aiguëpost-chirurgicale

• Par ischémie cellulaire et perte momentanée du fonctionnement cellulaire L4-L5 gauche

• - 3 semaines après le début de la paralysie, pas de signes de dégénérescence wallérienne àl ’exception du m. tibial antérieur

• - pas de déficit sensitif associé• - à remarquer que les potentiels

d ’unité motrice restants sont parfaitement synchronisés (biphasiques)

Paralysie somatique aiguëEvolution

• Ischémie aiguëcentromédullaire droite

• avec déficit moteur et déficit sensitif algique

• C5-C6• Pas de signes

électrophysiologiques de dégénérescence wallérienne,

• Pronostic favorable

Paralysie somatique aiguë- Evolution• Si signes

électrophysiolgiques de dégénérescence wallérienne -->

• séquelles définitives d ’atrophie neurogène chronique complète ou incomplète

• Exemple d’une atrophie neurogène incomplète

• C5-C6. Signes à l ’IRM

Myélopathie aiguëpar ischémie centromédullaire

• Séquelles définitives d ’atrophie neurogène complète des muscles S1-S2 gauche

• - fléchisseurs plantaires du pied et des orteils

• - biceps fémoral• - grand fessier

Paralysies somatiques aiguës Evolution

• Dans des cas de séquelles d’atrophie neurogène chronique incomplète : Régénération collatérale à partir d’une unité motrice restée intacte

Paralysies somatiques aiguës• Atrophie neurogène chronique

après régénération collatérale

• --> potentiels géants :• augmentation de l ’amplitude

du potentiel électrique par intégration des potentiels polyphasiques de réinnervation dans l’unité motrice restée fonctionnelle

• Amélioration de la force après 1 an

Paralysies somatiques multisegmentaires

Infarctus médullairescervicaux, thoraciques, lombo-sacrés

Infarctus médullaire cervical C7-C8-T1

Infarctus médullaire thoracique• Infarctus thoracique après

correction chirurgicale d ’une scoliose thoracique

• = Syndrome de section médullaire

• - avec déficit sensitif bilatéral sous-lésionnel, complet, global

• de niveau T6• - en aval de T10, après choc

spinal, récupération des fonctions médullaires automatiques

Vascularisation artérielle de la moelle lombo-sacrée

• Artère d ’Adamkiewicz

• avec visualisation des artères sulcocommissurales

Infarctus lombosacré

• 1 - Infarctus total, ventrale et dorsal

• (A. Lazorthes)

• 2 - Infarctus ventral• (A. Adamkiewicz)

Infarctus médullaires lombo-sacrés Etiologies

• 1 - spontanés• 2 - traumatiques

(traumatisme vertébral)• 3 - par hernie discale • 4 - post-opératoires

• Dans tous ces cas, nécrose du cône terminal total ou ventrale avec nécrose des centres parasympathiquesS2-S4

Infarctus médullaires lombo-sacréSéquelles définitives

• Atrophie musculaire complète des MI et du plancher pelvien

• Déficit sensitif complet global ou dissocié sous-lésionnel

• Vessie et rectum autonomes

• Impuissance sexuelle

Paralysies aiguës axonales

Radiculairesplexuelles

tronculairespolyneuropathies aiguës

(paralysies bilatérales et symétriques)

Paralysies axonales aiguës

• Arguments cliniques :• - Paralysie complète ou incomplète (testing

musculaire), globale (réflexes 0) et flasque• - Déficit moteur à topographie radiculaire,

plexuelle ou tronculaire, parfois bilatéral et symétrique (polyneuropathies aiguës)

• - Déficit sensitif global associé• - Evolution

Paralysies axonalesDegré de gravité de l’atteinte d’un tronc nerveux

Interruption fonctionnelle de la conduction nerveuse = Neurapraxie (Bloc de conduction)

Pas de signes de dégénérescence wallérienne en aval du bloc de conduction

Interruption lésionnelle de la conduction nerveuse Signes de dégénérescence wallérienne en aval de

la lésion nerveuse= Axonotmésis - Neurotmésis

Nerfs périphériques

• Interruption fonctionnelle de la conduction nerveuse = Neurapraxie, réversible en 3 mois

Neurapraxie ou bloc de conduction

• Bloc de conduction total = Paralysie complète

• Bloc de conduction partielle = Paralysie incomplète

• En aval du bloc de conduction, pas de signes de dégénérescence wallérienne

Bloc de conduction total du nerf radial au bras après traumatisme du bras

• Pas de signes de dégénérescence wallérienne en aval de l ’atteinte du tronc nerveux au bras,

• 3 semaines après le début de la paralysie radiale

• Réversibilité du bloc de conduction en 3 mois

Nerfs périphériques

• Interruption lésionnelle de la conduction nerveuse

• --> Dégénérescence wallérienne des fibres nerveuses en aval de la lésion du nerf et dégénérescence des fibres musculaires innervées

Régénération nerveuse après axonotmésis

• Régénération spontanée des fibres nerveuses motrices et sensitives (intégrité des enveloppes du nerf, épinèvre, périnèvre et endonèvre)

• Parfois, erreurs d ’aiguillage des fibres nerveuses régénérées

Régénération nerveuse spontanée

• Régénération des fibres nerveuses motrices et sensitives

• 1mm/jour• Apparition précoce

dans le muscle paralysé de potentiels polyphasiques de réinnervation

Régénération nerveuse spontanée Régénération des fibres motrices du nerf fibulaire commun

• Activation volontaire de potentiels musculaires de réinnervation

• Désynchronisation des réponses musculaires évoquées par stimulation du nerf fibulaire commun

• (groupements de potentiels polyphasiqes de réinnervation -latences motrices augmentées)

Stade terminal de la réinnervation musculaire

• Paralysie aiguë complète du nerf radial

• Régénération spontanée des fibres motrices et resynchronisation des potentiels musculaires évoqués au stade terminal de la réinnervation musculaire

Régénération nerveuse après neurotmésis

• Suture nerveuse (immédiate)• Greffe nerveuse (plus tardive)• Délais de récupération :• - Suture du nerf médian au poignet :

Récupération en 1 an• - Greffe du nerf médian au poignet :• Récupération en 2 ans et demi

Régénération nerveuse après greffe du nerf tibial au creux poplité

Régénération nerveuse et réinnervation musculaire et cutanée

• L ’examen éléctrophysiologique permet :• - de suivre les processus de régénération nerveuse et de

réinnervation musculaire et cutanée ( à noter que les fibres nerveuses régénérées ne sont pas excitables au courant électrique et conduisent lentement, leur gaine myéline ne se formant que plus tard)

• - de déterminer, au stade terminal, le degré quantitatif et qualitatif de la réinnervation (expertise : à noter que la conduction nerveuse après régénération nerveuse reste définitivement ralentie)

• - et d’aider la rééducation fonctionnelle et la réadaptation

Paralysies axonales aiguës

Paralysies radiculaires aiguëspar hernie discale

Paralysie axonale aiguëpar compression brutale de la racine nerveuse

• Desynchronisation des potentiels d ’unité motrice du fait d’altérations brutales de la gaine de myéline des axones àl’endroit de la compression radiculaire(intérêt de l ’onde F)

• = Potentiels polyphasiques

Paralysies axonales

et ralentissement de la conduction nerveuse

Paralysies axonales aiguës

• Paralysies aiguës bilatérales et symétriques par démyélinisation aiguë

• = Polyradiculoneuropathies (Guillain-Barré)• Ralentissement hétérogène de la conduction

nerveuse à prédominance distale

Paralysies periphériques aiguëspar démyélinisation axonale

• Démyélinisation de l ’axone (altération totale de la gaine de myéline sans dégénérescence axonale)

• = ralentissement hétérogène de la conduction motrice

• (et sensitive)

Paralysies progressives par compression chronique de nerfs = syndromes canalaires

• Compression chronique de nerfs dans des canaux ou des défilés (ex. syndrome du canal carpien)

• Manifestations cliniques initiales : algies et paresthésies

• Ralentissement focal de la conduction du segmentnerveux comprimé

Paralysies progressives par dégénérescence des nerfs et anomalies des gaines de myéline

Neuropathies progressives acquises ou héréditaires

• Neuropathies bilatérales et symétriques :

• - Polyneuropathies diabétiques • - Polyneuropathies héréditaires

type Charcot-Marie-Tooth, type 1:

• Ralentissement total de la conduction de toutes les fibres du nerf restées fonctionnelles.

• (Charcot-Marie-Tooth :10 m/s)

Conclusion

L ’examen électrophysiologique est indispensable àl ’évaluation diagnostique et pronostique

des atteintes nerveuses périphériques