EVALUATION DU PARTENARIAT ET DE LA CONCEPTION DANS UN PROJET-PILOTE DE SANTE MENTALE COMMUNAUTAIRE AXE SUR LE MAINTIEN EN MILIEU NATUREL

PRISME - CLSC DE L'ERABLE

S A N T É C O M

institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Christophe-Colomb, bureau200

Montréal (Québec) H2J3G8 Tél.: (514)597-0606

É V A L U A T I O N D U P A R T E N A R I A T

ET DE L A C O N C E R T A T I O N

D A N S U N P R O J E T - P I L O T E

DE S A N T É M E N T A L E C O M M U N A U T A I R E

A X É S U R LE M A I N T I E N EN M I L I E U N A T U R E L

P R I S M E - C L S C D E L ' É R A B L E

ÉVALUATION DU PARTENARIAT ET DE LA CONCERTATION

DANS UN PROJET-PILOTE DE SANTÉ MENTALE COMMUNAUTAIRE

AXÉ SUR LE MAINTIEN EN MILIEU NATUREL

PRISME - CLSC DE L'ÉRABLE

par

Claude Nélisse Sociologue

Université de Sherbrooke

avec la collaboration de

Paula Vachon Intervenante communautaire Réseau Prévention Suicide

Recherche subventionnée par la

Direction de la Santé Publique

Régie Régionale de la Santé et des Services Sociaux Mauricie—Bois-Francs

Août 1997

En mémoire de Nicole Dussault

REMERCIEMENTS

i

Cette recherche n'aurait pas eu lieu sans la collaboration de nombreuses

personnes. Nous remercions en premier lieu toutes celles qui ont très aimablement

accepté de nous rencontrer en entrevue. La confiance et l'intérêt qu'elles ont accordés à

notre démarche nous ont été précieux et nous leur sommes gré de la précision et de la

franchise de leurs propos. Nous remercions aussi Paula Vachon, assistante de recherche,

pour nous avoir épaulés dans toutes les opérations de la recherche en nous faisant

profiter tout particulièrement de sa grande connaissance du monde communautaire et des

bonnes relations qu'elle entretient avec tous ses membres. Nos remerciements vont aussi

à Marielle Fillion et France Tanguay qui ont conféré à tous les documents produits la plus

grande qualité qui soit. Nous tenons également à exprimer toute notre gratitude à Rémi

Moisan, directeur général du CLSC de l'Érable, pour son empressement à répondre à

toutes nos demandes quant à la gestion administrative et financière de cette recherche.

Nous ne pouvons terminer sans témoigner une reconnaissance toute particulière à Nicole

Dussault. N'eussent été son grand intérêt pour la santé mentale, sa ténacité et son

courage dans l'action, on peut dire que le PRISME n'aurait probablement jamais vu le jour.

C'est encore elle qui, heureuse et étonnée à la fois de la réception positive et du succès

du programme, initiera la présente recherche évaluative et en assurera avec succès la

coordination d'ensemble.

ii

RÉSUMÉ

La présente recherche traite du partenariat et de la concertation en santé mentale

dans la région des Bois-Francs. Il s'agit plus précisément de caractériser et d'évaluer ces

deux processus sociaux tels qu'ils se sont noués, des années 1990 à 1996, autour d'un

projet-pilote d'implantation d'une équipe de base. Le PRISME - programme de

réadaptation et d'intégration en santé mentale de l'Érable - est une "équipe-terrain-

multidisciplinaire" qui offre un soutien continu aux personnes qui présentent des troubles

mentaux sévères et persistants.

Le premier objectif a pour objet le partenariat dans l'implantation du PRISME : il

s'agit d'expliciter les conditions favorables et défavorables qui ont prévalu de la naissance

du programme jusqu'à son évolution présente (conditions tant politiques qu'économiques,

culturelles que sociales). Le second a pour objet la concertation : il s'agit d'expliciter les

relations concrètes entre les intervenants du PRISME et ceux des autres institutions du

réseau, du communautaire et du privé en mettant en relief les difficultés et les solutions

émergentes pour y faire face tant au niveau administratif qu!au niveau des pratiques

quotidiennes centrées sur les problèmes particuliers des usagers.

La recherche est descriptive, monographique et qualitative. Pour le premier objectif les sources de données sont les traces écrites, l'histoire racontée et commentée ainsi que les réponses à un questionnaire d'attitudes. Pour le second les sources sont les documents administratifs et des entrevues d'explicitation à partir d'une mise en situation. L'observation de deux séances d'un comité de coordination de zone a été utilisée dans les deux cas.

Le premier chapitre présente la demande, l'objet, la portée et la méthodologie de

la recherche en clarifiant particulièrement les termes de partenariat et de concertation en

différenciation avec la continuité de service.

La construction du PRISME est ensuite située dans son contexte. Des dynamiques

locales favorables à ce programme sont repérées tant au niveau sociodémographique

i

iii

qu'en terme de développement régional d'un intérêt et de compétences en matière de santé mentale. Un élément essentiel est la présence d'un mouvement communautaire fort et vivace dans le territoire des Bois-Francs ; mouvement particulièrement proactif et propice au partenariat.

Ce partenariat est décrit comme certain (i.e. l'appui des intervenants les uns aux autres est basé sur des perceptions réciproques globalement positives, toujours nuancées et exemptes des préjugés traditionnels), réservé (i.e. les partenaires supportent le nouveau venu en autant que l'arrivée de ce dernier n'oblige personne à des changements majeurs) et fragile (i.e. des phénomènes comme l'incertitude quant à la reconfiguration du système, la persistance des hiérarchies socioprofessionnelles... réactivent facilement des rapports d'adversité entre lès personnes et les groupes). Le partenariat est dit globalement de bon aloi : il mérite l'estime pour avoir surpassé les nombreux obstacles classiques dans le domaine mais il s'arrête là où les intérêts prioritaires des uns ou des autres seraient menacés.

Nous rendons compte de la concertation en décrivant d'abord ce qu'elle signifie pour les acteurs les plus directement concernés : intervenants communautaires, travailleurs sociaux en secteur psychiatrique et psychiatres. Un examen particulier est fait des échanges entre le PRISME et les services et instances de coordination internes au CLSC. Toutes ces descriptions permettent de dire que la concertation est réelle mais minimale, plus silencieuse qu'entreprenante, plus commandée par les mandats et fonctions à remplir qu'intéressée à un projet de renouvellement des pratiques.

Le partenariat-concertation-autour-du-PRISME améliore certainement plusieurs

services aux usagers, à leurs proches et à leurs familles. Mais la question de la continuité

de service - et surtout de la continuité de soutien - reste un point absent des discussions

et des intentions. Ce partenariat et cette concertation sont donc un pas dans la bonne

direction, mais sans constituer (encore ?) un témoignage exemplaire et éloquent de la

Politique de santé mentale que tous aimeraient voir implantée mais dans laquelle peu sont

disposés à investir énergiquement.

i v

TABLE DES MATIÈRES

Pago

Remerciements i Résumé ii Liste des figures vi Liste des abréviations vii Liste des annexes viii

CHAP. I PORTÉE ET OBJET DE LA RECHERCHE

1.1 La demande de recherche 1 1.2 Objectifs et limites de la recherche 6 1.3 Partenariat et concertation : clarification de vocabulaire 9 1.4 Méthodologie 26

CHAP. Il LA CONSTRUCTION DU PRISME DANS SON CONTEXTE

2.1 Des dynamiques locales favorables au PRISME 31 2.2 Un mouvement communautaire bien établi 35 2.3 L'élaboration du PRISME 41

CHAP. Ill UN PARTENARIAT DE BON ALOI

3.1 Les appuis officiels 49 3.2 Un partenariat certain 51 3.3 Conditions favorables 62 3.4 Un partenariat réservé 68 3.5 Un partenariat fragile: facteurs objectifs défavorables 72

CHAP. IV UNE CONCERTATION SILENCIEUSE ET FONCTIONNELLE

4.1 La concertation au cœur de l'action communautaire 80 4.2 Les travailleurs sociaux veillent aux compromis 84 4.3 La concertation : diffusion-relais de la psychiatrie 87 4.4 La difficile concertation à l'interne du CLSC 92 4.5 Complémentarité des services et concertation fonctionnelle 99

CHAP. V SYNTHÈSE ET CONCLUSION GÉNÉRALE

5.1 L'équipe de base comme projet-pilote 105 5.2 Clientèle cible d'une équipe de base en santé mentale . . . 107 5.3 La spécificité d'action d'une équipe de base . 108 5.4 Composition et modalités organisationnelles d'une équipe

debase 110

Bibliographie 113

ANNEXES

N.B. Dans le présent document le générique masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement pour alléger le texte.

LISTE DES FIGURES

Modèle politique de coordination de l'action

Sociogramme des appréciations entre intervenants

Réseau des relations sociales et professionnelles entre intervenants.

Vil

LISTE DES ABRÉVIATIONS

CSMQ = Comité de la Santé Mentale du Québec.

Les D 6 et Table des DG = La Table de concertation des Directeurs généraux des établissements de santé et de services sociaux du territoire des CLSC Suzor-Coté et de l'Érable

Les gens de l'Erable, dè HDA, de Suzor-Coté = Toutes les personnes interviewées (directions,

cadres, praticiens) appartenant à l'organisation en cause.

HDA = Hôtel-Dieu d'Artabaska.

Les intervenants en SM= Tous les praticiens et gestionnaires des services directs qui travaillent en santé mentale dans Suzor-Coté—de l'Érable.

MSSSS = Ministère de la Santé et des Services Sociaux.

PRISME = Programme de réadaptation et d'intégration en santé mentale de l'Érable.

PROS = Plan régional d'organisation des services de santé mentale pour la région Mauricie—Bois-Francs.

Suzor-Coté—de l'Érable = Les territoires couverts par les deux CLSC du même nom ou Région 04, zone 6.

I-

l'

v i i i

LISTE DES» ANNEXES

Annexe 1 Le but et les objectifs du projet-pilote de l'implantation d'une équipe de base

en santé mentale.

Annexe 2 Évaluation du partenariat. Questionnaire.

Annexe 3 Liste des personnes interviewées.

Annexe 4 Histoires de cas (vignettes).

t Annexe 5 Lettre de présentation aux interviewés.

Annexe 6 Recommandations et conclusion extraites de Belle-lslet Bergeron et

Dussault, 1989.

Annexe 7 Ressources disponibles en santé mentale sur le territoire du CLSC de

l'Érable selon l'intensité des problèmes (document interne dit "l'assiette")

i

CHAPITRE I

PORTÉE ET OBJET DE LA RECHERCHE i

1.1 La demande de recherche

Le maintien dans le milieu naturel des personnes qui présentent des troubles

mentaux sévères et persistants est une priorité politique, un souhait général et...

un défi de taille. Les services existants - institutionnels, communautaires et privés -

ne peuvent facilement à eux seuls contrer le syndrome de la porte tournante. La

présence d'une équipe de base en santé mentale dans un CLSC est une réponse

possible.

Le PRISME - programme de réadaptation et d'intégration en santé mentale

de l'Érable - est une "équipe-terrain-multidisciplinaire" rattachée aux services de

santé courants du CLSC qui offre un soutien continu aux personnes qui présentent

des troubles mentaux sévères et persistants. Le support à la communauté, le

maintien dans le milieu naturel, le soutien aux familles et aux proches ainsi que la

réintégration sociale sont à la base des activités de cette équipe dont l'objectif

général est de diminuer d'ici 10 ans de 10% le taux d'hospitalisation et de

réhospitalisation de ces personnes1.

Le PRISME est le résultat d'une proposition d'actualisation présentée à la

Régie régionale en mai 1992. Celle-ci l'a retenue comme projet-pilote et les

opérations ont débuté en janvier 1993 avec l'arrivée de quatre professionnels (un

médecin, une psychologue, Une infirmière et une travailleuse sociale).

1 Pour plus de détails sur ce programme, voir Belle-lsle, Carie, Dussault et Gaulin (s.d.)

2

L'implantation et l'actualisation des mandats d'une équipe de base en santé

mentale ne vont pas facilement de soi. Bien qu'une telle pratique soit fortement

valorisée dans tous les documents et politiques officielles depuis la fin des années

80, sés implications suscitent souvent des questionnements et des résistances

diverses.

Faisant partie de la restructuration d'ensemble des services de santé

mentale, une équipe de base comme le PRISME soulève inévitablement (1) une

question conceptuelle récurrente : la division entre première, deuxième et troisième

lignes et (2) les absences et discontinuités de service occasionnées par les rivalités

professionnelles et les "logiques d'établissement". Concrètement une telle équipe

de base innove en valorisant une redéfinition des mandats traditionnels et en

initiant un esprit de partenariat et de concertation, de façon concrète et

quotidienne.

En modifiant des pratiques existantes, l'implantation d'une telle équipe

accroît - au moins momentanément - les Incertitudes et les tensions dans le réseau

de distribution des services. Cette difficulté n'est pas propre à:la santé mentale ;

elle vaut pour tous les secteurs et elle est de taille. On admettra avec Robert

SCHNEIDER qu'en ce domaine "la grande majorité des expériences ont échoué ;

certaines ont survécu et finalement, un très petit nombre a réùssi" (1987. : X).

De l'avis général de la.grande majorité des intervenants en santé mentale

(tant du communautaire que delà psychiatrie) de la zone Suzor-Coté et de l'Érable,

le PRISME peut être dit une réussite. En effet, par ce programme, une clientèle qui

n'avait jusqu'à présent à peu près aucun service en miljeu naturel reçoit maintenant

des services de qualité. Ce maintien en milieu naturel éviterait l'hospitalisation dans

i

3

des pourcentages avoisinant ceux constatés par les évaluations faites de divers

programmes de soutien communautaire2.

Mais la grandeur même de cette réussite n'est pas estimée égale par tous

les acteurs impliqués. De plus, la reconnaissance d'une telle réussite n'en livre pas

d'elle-même les raisons et tout observateur ou intervenant étranger au programme

pourra toujours penser que cette performance est due aux qualités exceptionnelles

de quelques personnes ou à des circonstances locales particulières, voire à la

chance tout simplement. Le succès d'une innovation est toujours insuffisant à lui

seul pour en prévoir et en garantir d'autres applications.

C'est bien pourquoi la Régie régionale a conféré, dès le départ, au PRISME

le statut de projet-pilote espérant ainsi "dégager plusieurs enseignements afin

d'étendre son application dans d'autres territoires de CLSC..." (lettre de J.D.

ALLAIRE, coordonnateur des services en santé mentale, à R. MOISAN, directeur

général du CLSC de l'Érable, 26 mai 1992). Par la suite la Régie et le CLSC

conviendront ensemble des informations à fournir par ce dernier ainsi que des

mécanismes d'évaluation du programme3.

Cette demande d'évaluation de la Régie, en vue d'éventuelles applications

ultérieures, constitue la toile de fond de la présente recherche. Le PRISME était

disposé à produire lui-même la majorité des informations convenues et prit

l'initiative de contacter un chercheur externe afin de rendre compte de façon

2 Voir plus particulièrement Cormier et al. (1990) et Tessieret Clément (1992). 3

"Ces renseignements devraient nous permettre de nous assurer de la réalisation de votre proposition telle que soumise, de la formulation d'une programmation en conséquence et de l'identification des apprentissages que nous pourrons faire grâce à votre projet en ce qui a trait à l'application des concepts d'équipe et de service de base en santé mentale. (Lettre de J.D. Allaire à R. Moisan, 7 janv. 1993)

i t

4

détaillée et crédible de là dynamique des relations entre lui et ses différents

partenaires4.

/

La construction du projet de recherche, présenté au printemps 1995 à la

Direction de la santé publique, s'est faite en tenant compte de demandes

différentes restées le plus souvent à l'état implicite. La recherche devait certes

rencontrer les critères du programme de subventions^ Elle devait aussi satisfaire

à une part importante des objectifs et indicateurs de résultats convenus entre la

Régie et le PRISME (pour plus de détails, voir document de travail, annexe 1).

Mais il y a plus. Un projet de recherche évaluative présente toujours la

particularité de mettre à contribution des personnes ou des groupes dont les

actions et le travail seront ultimement objets d'appréciations mis publiquement en

circulation. On comprendra aisément qu'un tel projet se doit de viser une objectivité

exempte de partisànnerie, mais capable par ailleurs de respecter et de prendre au

sérieux le bien-fondé des diverses positions (affectives, morales, politiques...) en

regard de l'objet évalué. *

Ainsi à partir de discussions préliminaires avec les membres du PRISME et

l'auxiliaire de recherche, mais aussi et surtout à partir d'une première lecture de

toute la documentation disponible sur et autour du programme, nous avons délimité

un projet de recherche qui devait permettre de rendre compte à la fois de

Concrètement le contact était à l'initiative de M™ N. Dussault, intervenante sociale très impliquée dans le PRISME. Ce contact s'explique par les relations antérieures que N. Dussault et moirmême (Claude Nélisse) entretenions depuis quelques années: j'avais eu le plaisir de diriger son essai de maîtrise en service social portant sur la désinstitutionnaiisation et nous avions eu, par la suite, de longues et régulières discussions sur les problèmes de réinsertion sociale ainsi que sur les avantages et les difficultés des PSI (plan de service individualisé). Néanmoins, en dehors de ce contact amical, comme chercheur pressenti pour le projet de recherche, fai eu deux rencontres officielles avec P. Belle-lsle et N. Dussault ainsi qu'une rencontre avec les quatre membres du PRISME et la coordinatrice en charge de ce programme.

;

5

l'enthousiasme, des doutes et des oppositions à l'égard du PRISME en particulier

mais aussi de toutes autres formes de pratiques ou de services proches et

"concurrents" de ce programme.

Schématiquement, la "carte des positions" se présentait ainsi. Il y avait

d'abord le PRISME dont les membres étaient à la fois heureux de l'acceptation de

leur projet et étonnés, d'une certaine manière, de l'accueil rapide et positif en

provenance de tous leurs partènaires. "Ça marche mieux que prévu" pensaient-ils.

Ils souhaitaient, eux, comprendre les raisons d'être de ce bon accueil et voir en

quoi cela tenait à la qualité de ce qu'ils pouvaient tenir, à bon droit comme une

"formule gagnante1'.

Par ailleurs, les membres ou les partisans des ressources voisines (Centre

de jour de l'Hôtel-Dieu d'Artabaska, les Centres d'intégration communautaire de

l'Hôpital Ste-Thérèse et surtout l'équipe en santé mentale du CLSC Suzor-Coté)

pouvaient sentir leurs services injustement traités par une recherche qui, ne

s'intéréssant qu'au PRISME, ignorerait leur présence dans le champ de la santé

mentale et leurs opinions en là matière. C'est pourquoi ces dernières seront

pleinement considérées dans la présente recherche.

Il fallait compter aussi avec un fàit plus diffus et plus général : une certaine

méconnaissance de ce que faisait précisément le PRISME avec le sentiment de

n'avoir rien d'important à en dire et, plus encore, l'impression que "ce n'est peut-

être pas de nos affaires" et qu' "on a pas de raison majeure de porter atteinte à sa

bonne réputation", La recherche a recueilli les perceptions et les questionnements

de ces personnes qui ne s'attendaient pas à être interpellées.

Ces positions seront évidemment détaillées et nuancées tout au long de ce

rapport. Mais il est important de dire ici que toutes les personnes pressenties au

départ ont accepté très aimablement de nous rencontrer, qu'elles se sont

exprimées avec précision et sans arriére-pensée et qu'elles y ont mis le meilleur de

leurs énergies pour favoriser le succès de notre entreprise.

.2 Objectifs et limites de la recherche

Le 30 avril 1993, la Régie régionale avait déjà précisé et détaillé le but

général de l'évaluation du projet-pilote en établissant six (6) objectifs qui se lisaient

ainsi :

1. Clarifier et valider l'hypothèse du PROS sur la contribution spécifique d'une

équipe de base dans les services de base.

2. Distinguer la contribution de la première et de la deuxième ligne.

3. Clarifier la contribution des services de base en matière de réadaptation,

réintégration sociale et le maintien dans le milieu de vie.

4. Dégager les conditions minimales favorisant l'implantation des équipes de

base en santé mentale.

5. Identifier les écueils à éviter dans l'implantation d'une équipe de base.

6. Convenir des informations requises pour assurer un suivi des activités de

l'équipe de base par la Régie, à l'intérieur du rapport d'activité annuel.

Ces objectifs ont été revus et validés, le 19 octobre 1994, lors d'une

rencontre entre les responsables de la Régie et du PRISME. Le présent projet de

recherche reprend et fait sien ces objectifs en les aménageant techniquement de

façon à les intégrer dans une planification cohérente et opérationnelle de la

recherche.

Compte tenu des différences dans la nature et la portée des problèmes à

examiner ainsi que dans les types d'organismes et de professionnels impliqués, on

peut dire que :

les trois premiers objectifs ont un même objet : la spécialisa-

tion/coordination du travail qui affëcte directement la continuité et la

complémentarité des services'en milieu naturel ;

les objectifs 4 et 5 ont aussi un même objet : l'implantation d'un service

inexistant dans un réseau déjà constitué ;

le dernier objectif réfère au problème des systèmes d'information de gestion.

C'est un problème technique qui a trouvé sa solution à même le système

informatique du CLSC.

Du point de vue de fa recherche, il était plus intéressant et plus utile de

débuter par les objectifs 4 et 5. Ce premier objectif de recherche a été formulé

ainsi :

Expliciter les conditions favorables et défavorables qui ont prévalu de la naissance du PRISME jusqu'à son évolution présente (conditions tant politiques qu'économiques, culturelles que sociales).

Les trois premiers objectifs ont été'regroupés pour donner lieu à un second

objectif de recherche qui se lisait ainsi :

Expliciter les relations concrètes entre les intervenants du PRISME et ceux des autres institutions du réseau et du communautaire et du privé en mettant en relief les difficultés et les solutions émergentes pour y faire face tant au niveau administratif qu'au niveau des pratiques quotidiennes centrées sur les problèmes particuliers des usagers.

Ainsi que nous le définirons au point suivant (1.3), le premier objectif réfère

à ce que nous appellerons le partenariat et le second à la concertation. La

recherche examinera ces deux processus sociaux à l'oeuvre dans le champ de la

santé mentale, dans la région des Bois-Francs, du début des années 1990 jusqu'au

milieu de l'année 1996. Néanmoins l'étude centrera l'analyse de ces processus en

gardant le focus sur le PRISME. Nous parlerons alors de "partenariat-concertation-

autour-du-PRISME".

Avant d'aborder ces concepts, il est utile d'énoncer clairement les limites de

la présente recherche. Celle-ci n'abordera en aucune manière la "vie interne0 du

PRISME ni comme équipe de travail (type de pratiques, organisation du travail,

modalités de prise de décision...) ni comme dynamique interpersonnelle et

interprofessionnelle.

Une seconde limite a trait aux rapprochements possibles entre le PRISME

d'un côté et lés services de réadaptation comme le Centre de jour et les Centres

d'intégration communautaire et l'équipe en santé mentale du CLSC Suzor-Coté de

l'autre. Nous analyserons les rapports entre eux tous mais nous éviterons toute

comparaison qui justifierait un quelconque classement quant à leur utilité ou leur

valeurrespective. < ;

La troisième et dernière limite a rapport à la continuité de service. Nous nous

sommes abstenus d'enquêter à ce sujet pour des raisons pas très claires au début,

lors de la préparation même du projet. Cette enquête aurait nécessité l'entrevue de

plusieurs usagers et de leurs proches ainsi que le suivi de nombreux dossiers. Les

exigences en termes de compétences, temps, argent... nous ont paru tout de suite

hors de notre portée et de ce que nous présumions réaliste en termes d'attentes de

la Régie et du PRISME.

Mais une autre raison a aussi joué dont nous n'avons pris conscience que

vers la fin de |a recherche. Aucune des personnes et ou des groupes rencontrés

pour la préparation de cette recherche n'a manifesté d'intérêt à ce sujet. Même

plus, deux courtes tentatives de notre part auprès de deux intervenants différents

se sont rapidement terminées par : "non, interviewer des usagers ce serait

compliqué et pas utile pour comprendre le partenariat11 (le "maillage" a dit l'un

d'eux). Ceci manifeste un "point aveugle" que nous rencontrerons très souvent par

la suite : on pourrait comprendre les pratiques intersectorielles et interprofession-

nelle^sans inclure celles d'usagers. Nous verrons en conclusion que cette limitation

est sérieuse : elle empêchera, d'une certaine manière, de poser des jugements nets

et décisifs sur la valeur finale du partenariat et de la concertation.

Partenariat et concertation: clarification de vocabulaire

Dans tous les domaines d'intervention, il est communément admis

aujourd'hui que la qualité des interventions dépend directement du fait qu'elles sont

conduites ou pas en partenariat. Ce dernier terme néanmoins n'est pas toujours

très clair ni très stable. Plusieurs significations sont présentes en même temps et

il est aussi fréquemment associé ou confondu à des termes voisins comme

"concertation", "collaboration", "continuité", "maillage"

Même si les littératures professionnelles et institutionnelles ne sont pas

toujours très claires à cet égard, nous devons pour les fins de recherche nous en

donner des définitions plus précises et les situer dans un cadre théorique

homogène. Loin de nous l'idée que ces définitions soient les seules bonnes : il

s'agit en quelque sorte d'une "convention de vocabulaire", utile pour mieux décrire

le réel, pour clarifier nos réflexions et surtout pour donner un sens précis, juste et

communicable aux résultats de notre recherche. Pour rendre ces définitions

pertinentes, il nous faut cependant les construire au plus près de ce qui se dit et

s'écrit en santé mentale, ces derniers temps, au Québec.

1.3.1 Le partenariat en sant6 mentale

1 0

Dans le domaine de la santé mentale5, le terme partenariat apparaît au

grand jour, pour la première fois, en 1987, comme titre même du Rapport Harnois.

Il est néanmoins important de rappeler que ce rapport s'est fortement inspiré de

l'Avis émis deux ans plus tôt par le Comité de la santé mentale du Québec (1985).

Un court détour sur cet Avis est éloquent.

i.3.1.1 Le partenariat : une exigence de complémentarité différentielle.

Pour l'essentiel, cet Avis porte sur la recherche d'une définition "non

normative" et "problématique" de la santé mentale. Prenant comme fil

conducteur le modèle vulnérabilité/stress et les théories sur les mécanismes

d'adaptation, le Comité élargit et structure l'ensemble des savoirs à sa

disposition selon un modèle tridimensionnel dans lequel les trois dimensions

retenues6 sont "essentiellement complémentaires" (siouligné par les auteurs

eux-mêmes, : 131). "...Si la santé mentale se situe au point de convergence

entre ces trois grandes dimensions" (:132), il devient "essentiel de penser

les actions dans une optique de complémentarité et de pluralisme" (:142).

Tout au long de ce rapport nous nous en tiendrons à la distinction proposée par le Comité Harnois "Pour mieux désigner la réalité plus visible et mieux cernée des personnes dont la santé mentale est perturbée ou menacée, nous parlerons du CHAMP DE LA SANTÉ MENTALE. Le terme DOMAINE DE LA SANTÉ MENTALE sera utilisé, quant à lui, pour désigner l'univers élargi des réalités ayant une influence sur la santé mentale de la population et des groupes qui la composent" (Comité Harnois, 1987:33).

Les trois axes sont l'axe biologique (composantes génétiques et physiologiques des potentialités humaines), l'axe du psychodéveloppement (les composantes affectives, cognitives et relationnelles à l'oeuvre dans les relations de l'individu au monde) et l'axe contextuel (les diverses conditions, interpersonnelles et sociétales, qui influencent les problèmes rencontrés par les individus ainsi que les stratégies qu'ils utilisent pour- y répondre).

1 1

Dans ce sens, le Comité propose des principes généraux d'action : la

modification du rôle des professionnels (du leadership à des rôles de

soutien et de complément), rétablissement d'une collaboration entre les

professionnels et les groupes et communautés, une perception de ces

derniers non plus comme seules sources de problèmes mais comme dotés

de dynamiques propres à comprendre et à promouvoir, la création d'un

groupe de coordination interministériel...

Ces quelques clés pour l'action introduisent les notions de

collaboration (entre professionnels), de complémentarité (entre niveaux et

types d'intervention et d'intervenants) et de coordination (entre secteurs de

l'action étatique). Ces notions, qui seront reprises plus tard par d'autres sous

le terme de partenariat, sont ici des exigences pratiques imposées par la

définition de la santé mentale. C'est le propre de la santé mentale d'être

multidirectionnelle et d'exiger, en conséquence, des actions et des services

nécessairement complémentaires.

1.3.1.2 Le partenariat: changement de responsabilité, change-ment d'attitude.

Le Comité Hamois nous propose, lui, la définition suivante du

partenariat : "... une mobilisation concertée de la personne, de ses proches

et des intervenants, des intervenants entre eux, des ressources publiques

et de celle du milieu" (Comité Harnois, 1987, :50). Le développement du

partenariat est une des sept orientations spécifiques destinées à actualiser

les principes généraux avancés par le Comité. Le premier de ces principes

se lit ainsi : "La primauté de la personne et le respect auquel elle a droit" et

signifie pour l'essentiel "sa reconnaissance comme réalité de départ et

raison d'être de toute action en santé mentale", ,la prise en considération "de

son contexte de vie et environnement social" et l'exigence de "miser sur son

1 2

potentiel, d'encourager sa participation et de favoriser la contribution des

acteurs et des milieux qui lui sont significatifs" (:48).

-_ . '

Ce principe de la primauté de la personne est le point de départ et le

motif central du rapport du Comité. Au risque de simplifier, on peut dire que

l'argumentation clé est la suivante. Constat : les personnes aux prises avec

des problèmes de santé mentale se retrouvent objet dans un système de

services non intégré et incapable de les approcher globalement, de

respecter leurs besoins et de prendre positivement en compte leur potentiel

ainsi que celui de leurs proches, de leurs familles et de leurs milieux.

Diagnostic : cette absence d'intégration et cette "dépersonnalisation" est le

fruit d'un mouvement d'institutionnalisation auquel tous les acteurs ont

participé chacun à leur manière (Comité Harnois, :25-26), le tout renforcé et

soutenu par l'intervention massive de l'État7. Solution : poser autrement les

fondements de l'intervention de l'État: qu'il partage ses responsabilités et

ses fonctions avëc celles des personnes, des familles, des groupes et des

communautés locales et régionales... "dans le respect des particularités et

des compétences de chacun" (Comité Harnois, :45).

Cette solution - qui fait de l'État un partenaire parmi d'autres et non

plus une autorité centrale - implique un changement d'attitude,chez tous les

partenaires. "Dans une démarche de partenariat élargi, nous proposons (..)

que chacun, depuis le simple citoyen jusqu'au responsable des .décisions au

niveau gouvernemental, en passant par les intervenants en santé mentale,

s'interroge sur ses attitudes, ses croyances de même que ses convictions

Pour le Comité, cette intervention massive de l'État "a permis d'assurer une meilleure accessibilité aux services et une meilleure équité dans la distribution des ressoures...(mais)... la monopolisation des lieux de définitions des priorités^ des modes dé dispensation des soins et des services ainsi que des mécanismes de contrôle, a contribué à priver progressivement le citoyen souffrant de problèmes mentaux de la capacité d'entraide des familles et des communautés" (Harnois, 1987, .42)

1 3

par rapport à sa propre santé mentale et, au premier chef, par rapport aux

exigences des personnes aux prises avec un problème d'ordre mental"

(Comité Harnois, avant-propos). Cette attitude personnaliste génère une

conduite partenariale, "une façon privilégiée d'oeuvrer en santé

mentale" (:5).

1.3.1.3 Le partenariat : une façon de faire de la planification régionale ?

Reprenant les grandes lignes du Rapport Harnois, la Politique de

santé mentale déposée en 1989 par la Ministre T. Lavoie-Roux, inscrira la

consolidation du partenariat comme un des cinq "objectifs et orientations" de

cette politique. La définition de ce partenariat reste intégralement celle du

Comité Harnois mais avec deux ajouts paradoxaux. D'un côté, sa portée en

est élargie: il est la façon de faire à la fois des partenaires (personnes,

familles et proches, intervenants et communauté), de l'organisation des

services au sens large, et de la mise en oeuvre de l'intersectorialité au sein

du gouvernement. Et le texte de bien préciser, en deux pages, les

spécificités pàrtenariales de chacune de ces façons de faire (Gouvernement

du Québec, 1989, :26-28). "C'est toutefois (nous dit ce même passage) dans

l'organisation des services que le partenariat se révèle la façon privilégiée

d'oeuvrer en santé mentale" (id, :27).

Ce privilège est motivé par:

1. La nécessité de réponses adaptées au milieu de vie ;

2. Par l'existence de différences interrégionales quant aux problèmes,

aux populations en besoin et aux ressources disponibles ;

3. Par la volonté de maximiser l'utilisation efficace et efficiente des

ressources, le dynamisme communautaire et l'intégration coopérative

des services délivrés par les divers secteurs (autres que santé et

1 4

services sociaux) reliés à la santé mentale. Ce privilège, énoncé

dans les orientations, est tel qu'il ne sera plus question que de

l'organisation des services lorsque l'énoncé de politique abordera les

moyens d'action. Les cinq pages qui présentent en détail ces moyens

sont titrées: "Pour consolider le partenariat" et le premier paragraphe

éclaire le partenariat d'une nouveau sens. "Le partenariat implique

des collaborations à tous les niveaux, de la personne jusqu'aux

instances décisionnelles. Il se concrétise principalement dans

l'organisation des services au niveau régional et dans l'exercice des

responsabilités gouvernementales" (id, :52).

Le partenariat est certes toujours une attitude également valable pour

tous, mais sa motivation est maintenant directement liée à une politique.

Cette politique en est une de décentralisation et son moyen devient la

planification régionale qui, sous la responsabilité des conseils régionaux

aidés en cela par les comités tripartites8, devra produire des plans

d'organisation de services qui devront être approuvés par le Ministre

conformément à des critères bien précis.

"L'esprit de partenariat" (id, :54) est devenu le mode d'action obligé

dès Régies régionales à l'égard de tous... et donc aussi de ce partenaire

important (i.e. le Gouvernement du Québec) dont la responsabilité collective

sur nombre de questions essentielles lui permet de "donner l'exemple d'un

véritable partenariat et des possibilités offertes par une approche inter

sectorielle" (id, :56).

6

Pour une analyse des comités tripartites, voir Lamoureux (1994).

1 5

1.3.2 Cadre théorique

Du rapide tour d'horizon précédent, nous retenons les éléments explicites

suivants:

1. Le partenariat est une attitude nouvelle :

2. Cette attitude est également valable pour tous les acteurs impliqués dans le

domaine de la santé mentale ;

3. Elle suppose la mobilisation concertée de ces acteurs.

Nous retenons de plus un glissement de sens quant aux motifs justifiant

cette attitude nouvelle. En gros, pour le Comité de la Santé mentale du Québec, la

recherche de complémentarité dans l'action se justifie par la nature

multidirectionnelle de la santé mentale. Pour le Comité Hamois, il s'agit d'un

changement de responsabilités de tous les acteurs pour une prise en charge des

personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale qui soit effectivement

respectueuse de leur potentiel et de leurs "besoins en situation". Pour la Politique

de santé mentale c'est le moyen privilégié d'une planification régionale

conséquente d'une politique de décentralisation.

Le sens (i.e. la direction ou la finalité) du partenariat nous paraît de plus en

plus évident. Même si les textes ne le disent pas explicitement, ils énoncent en

creux un sens politique ; que ce soit sous l'aspect "noble" d'une redéfinition des

responsabilités générales de chacun ou sous celui plus "terre-à-terre" de

l'organisation des services et de la planification des ressources9.

Ce sens politique du partenariat ressort nettement de l'examen du déroulement des textes. Hormis les introductions, le terme partenariat (et ses quasi-synonymes) apparaissent, à la suite de l'exposé des problèmes et de la précision des notions, dans les. orientations ou perspectives proposées comme base d'une politique d'ensemble du domaine. On remarquera aussi que le thème du partenariat apparaît presque toujours conjointement à celui de l'État.

16

Pour la présente recherche, nous proposons la définition suivante:

Le partenariat est une attitude politique, nonnative et volontaire, induisant (et s'appuyant simultanément sur) une collégialité de tous les acteurs dans la coordination de l'action.

Le diagramme suivant (fig. 1) permettra d'en préciser le contenu en la situant

dans un cadre théorique un peu plus global.

Figure 1 : Modèle politique de coordination de l'action

Depuis plus de dix ans, un constat s'impose avec force : dans le domaine de

la santé et des services sociaux les dispensateurs de services sont, au centre, en

position de pouvoir et n'agissent qu'en fonction de leur spécificité propre. La

Commission Rochon officialisera un tel constat en pariant d'un système en otage"

dont un des principaux problèmes est d'offrir des services "trop souvent

discontinus, incomplets et impersonnels" (Commission Rochon, 1988, chap. 1, 3°

part.).

Le fait précédent est assez banal. On le retrouve dans la majorité des autres

secteurs d'activités en Occident et correspond à un effet généralisé de ce que la

sociologie appelle communément "la division du travail". Dans le domaine qui nous

occupe, il s'agit du partage des tâches et des fonctions : les professionnels

accomplissent un travail individuel et fragmentaire tandis que les organisations et

les établissements se distinguent par des missions ou des mandats spécialisés et

cloisonnés.

Toute division du travail pose un problème de taille: la coordination de

l'action. Le monde des rapports humains est toujours potentiellement instable et

conflictuel. La coopération et la collaboration entre acteurs ayant dés impératifs

pratiques divergents, voire contradictoires, sont toujours une nécessité et un

problème fondamental dans l'accomplissement d'une action un tant soit peu sociale

et développée. Comment assurer une coopération stable autour des "problèmes"

et de leurs "solutions", dirait-on aujourd'hui ?

Dans nos sociétés, trois grands moyens sont simultanément à notre

disposition pour permettre une coordination plus ou moins satisfaisante: le marché

(le contrat et le prix), l'organisation politique (la loi et le pouvoir) et là solidarité

1 9

communautaire (appartenance à des groupes et liens sociaux élémentaires)10. Pour

des raisons historiques qui dépasseraient largement le propos de la recherche, on

peut dire que l'avènement de l'État-Providence - dans le domaine de la santé et des

services sociaux en particulier - a donné lieu à des modalités de gestion et

d'intervention très fortement régulées par l'organisation politique.

Par "organisation politique", il ne faut pas entendre ici une organisation

particulière pas plus que l'organisation d'ensemble du système politique

proprement dit. Il s'agit seulement d'une manière (ensemble institutionnel de

normes, ressources, dispositifs et outils) capable de réguler localement un domaine

d'activités ; manière qui est inspirée, voire induite assez directement, par l'action

étatique. Cette régulation impulsée par l'État est toujours contraignante pour

l'ensemble du domaine et porte principalement sur la délimitation et l'attribution

des compétences et responsabilités, la désignation des leaders, la définition de la

légitimité et du bien commun, la résolution des conflits, la gestion des pouvoirs et

l'allocation des ressources.

Cette coordination de l'action par la régulation politique peut prendre deux

formes contrastées : l'ordre hiérarchique d'un côté et la collégialité de l'autre. Dans

le premier cas, les acteurs sont définis par des rapports de pouvoirs asymétriques

(la subordination), des échanges sont fortement codifiés, des tâches finement et

scientifiquement définies a priori, un contrôle "illimité" et pointilleux de la conformité

des conduites à de multiples systèmes normatifs internes, une centralisation des

décisions et des pouvoirs, un arbitrage des conflits par dessaisissement des

intéressés et recours aux autorités supérieures... Dans le second cas, des statuts

égalitaires président aux rapports entre les acteurs, les échanges sont plus souples

et libres, les tâches peuvent se définir en cours d'action, les décisions et les

Les développements qui suivent sont directement inspirés de Friedberg (1993) et Ogien (1988).

2 0

pouvoirs sont partagés et négociés en autogestion, les conflits se règlent au plus

près de l'action par la recherche d'un consensus entre acteurs directement

impliqués... ,

Dans l'ordre hiérarchique, la coordination de l'action est produite par

l'impositiori officielle d'un acteur central en position d'extériorité et de surplomb par

rapport aux "terrains" et aux acteurs. En bout de ligne (hiérarchique, justement)

l'État ordonne directement et par délégation un domaine d'activité. La collégialité,

quant à elle, coordonne l'action en structurant les espaces de négociations et de

jeux dans lesquels les acteurs participeront également à la définition de cette action

et la gestion de leur place respective et de leurs possibilités d'action. Ultimement,

celle-ci est autoconstruite et autogérée : elle est autonome.

Le partenariat est un mixte particulier de ces deux modèles politiques

de coordination. C'est l'introduction volontaire de la collégialité - ou d'un surcroît

de collégialité - dans un ordre fortement hiérarchisé.

C'est que les deux modèles, dans l'univers quotidien des services publics

en particulier, ne sont pas également "réalisés" si on peut dire. Avec la réforme

Castonguay, l'État et ses institutions centrales ont imposé et généralisé une

approche top-down de plus en plus respectueuse de la division hiérarchique

traditionnelle entre décision législative, implantation administrative et exécution

opérationnelle. C'est cette action étatique indépendante, légale, rationnelle et

autoritaire qui, face à ses nombreux échecs, est fortement remise en question

depuis le milieu des années 80.

Ces remises en question sont certes le fait de groupes sociaux divers aux

orientations politiques variées. Mais c'est toujours l'État qui, par ses commissions

d'enquêtes, ses comités parlementaires, ses projets de loi..., orchestre les débats

et les propositions. C'est toujours lui qui "en se redéployant, prend appui sur

2 1

plusieurs axes dont une régionalisation et une localisation de son administration,

une reconnaissance et une sollicitation des solidarités et dynamismes des milieux,

des organismes et services communautaires en place, entre autres, une mise en

place de structure de concertation, de partenariat, de négociation, une nécessité

d'adapter les actions et services aux diverses réalités particulières, enfin un appel

à l'intersectorialité" (Lamouréux, 1994 :23).

Dans ce sens le partenariat est plus une volonté qu'un fait. C'est plus

précisément une attitude politique: de l'État en premier et, à sa suite, de tous les

acteurs impliqués par cette nouvelle politique. Par cette attitude, l'État manifeste,

par exemple, le retrait de certaines de ses prérogatives gestionnaires, son

abstention possible de l'usage de contraintes, le renoncement à sa capacité de

décision autonome. Les acteurs, quant à eux, annoncent à tous la reconnaissance

mutuelle de leurs capacités et leur résolution à recourir à la négociation plutôt qu'à

la force ou encore à préférer la discussion ouverte aux marchandages politiques.

Cette attitude est moins une prédisposition psychologique permanente ou un choix

de valëur "profond" que la posture et l'engagement publics d'une certaine

détermination à "jouer le jeu" d'une manière plus égalitaire, flexible et franche qu'à

l'accoutumée.

De fait, communément, la régularité des rapports entre les acteurs est

l'exercice de la fbrce au service des intérêts particuliers dans une coordination de

l'action hiérarchiquement imposée. Le partenariat, lui, est une norme "idéale" à

laquelle consentent librement et volontairement tous les acteurs en manifestant, à

chaque occasion, un parti pris pour la collégialité. Le partenariat est un pari : on fait

comme si on était égal, comme si les différences d'intérêts étaient surmontables,

comme si les conflits pouvaient être tranchés sans l'usage de la contrainte.

Le partenariat suspend la hiérarchie des compétences et l'inégalité des

pouvoirs... Mais pour combien de temps ? En tout lieu et toute occasion ? Bien sûr

2 2

que non: Tous le savent : cette suspension est toujours momentanée et

conjoncturelle. "Le partenariat ouvre un espace de concertation et de coopération

spécifique, régi par des règles d'échange et d'usage particulières. Il s'y traite de

certaines questions, limitées à la seule sphère de ce qui est négociable

publiquement par chacune des parties prenantes. Hors de cet espace; il est

possible de considérer que les diverses activités pratiques de circonstance se

déroulent selon d'autres règles, appropriées au type d'impératifs pratiques que leur

engagement professionnel ou politique impose" (Ogien, 1988, :21)

D'où la question permanente de chacun: l'attitude partenariale manifeste des

autres ne cache-t-elle pas un "feux jeu" ou une tactique opportuniste ? Même plus

simplement : est-elle autre chose qu'une bonne intention qui n'engage

effectivement à rien en dehors des manifestations officielles ? Cette question est

d'autant plus cruciale que toute entreprise partenariale présuppose souvent "la

reconnaissance èt le respect des spécificités de chacun". Un tel rappel réveille

facilement les antagonismes passés et évoque surtout la possibilité toujours

présente que chaque membre puisse à tout moment mobiliser la hiérarchie et les

pouvoirs pour orienter à coup de force la démarche commune, voir pour sortir

légitimement du partenariat.

La connaissance du partenariat, dans un domaine d'activité donné, nous

informe bien des intentions et des engagements publics des acteurs impliqués

quant à leur approche collégiale des questions politiques propres à ce domaine

(orientation des actions, délimitation des fonctions et responsabilités, affectation

des ressources...). Mais cette connaissance ne nous dit rien quant au

fonctionnement concret et quotidien des rapports et des pratiques dans la

prestation et la gestion des services directs.

Une question reste ouverte: comment l'exigence de partenariat "qui est au

fondement du modèle de collégialité qu'elle propose, peut-elle se traduire

2 3

pratiquement dans l'activité collective de professionnels de l'intervention sur autrui

et de responsables administratifs détenteurs de positions statutaires, de missions

techniques et d'autorités de décisions inégales et hiérarchiquement ordonnées ?"

(Ogien 1988, :19).

À la connaissance du partenariat comme attitude politique normative et

volontaire, doit s'ajouter en contrepartie la connaissance de la concertation définie

comme comportements et processus de coopération sur le terrain qui :

"se tissent entre intervenants provenant d'organismes et de professions différents, s'identifiant à divers courants idéologiques, et qui se concentrent autour des problèmes particuliers vécus par les clients" (White, Mercier et Roy, 1993, :20).

La concertation ici réfère à l'ajustement réciproque des comportements, à

l'élaboration commune de buts spécifiques à chacun, à la construction d'ententes

sur ce qui fait problème dans les actions... ; ces différentes opérations étant le plus

souvent les fruits d'un travail ad hoc, en face-à-face et au jour le jour. La

concertation interrompt les cours d'action individuels pour permettre de projeter des

actions "rationnellement accordées les unes aux autres. Mais tout cela se fait dans

le feu même de cette.action, en temps réel et dans les situations professionnelles

et institutionnelles les plus ordinaires. Notons aussi que cette concertation vaut

autant pour la collaboration entre intervenants engagés dans la prestation des

services directs que pour celle qui lie les opérateurs, les cadres et les directions

dans la gestion des conditions d'exercice de cette prestation.

Le partenariat et la concertation, dans la théorisation de cette recherche11,

La définition de ces termes est loin d'être stabilisée et, dans d'autres littératures, il arrive que les deux termes soient tout à fait synonymes et équivalents ou qu'un seul soit utilisé sans distinction aucune. Ainsi, dans, la littérature politique, particulièrement en ce qui regarde l'administration publique, le termé concertation

(à suivre...)

s

2 4

ne sont ni opposés ni identiques. Ce sont deux feces complémentaires d'un même

phénomène: l'insertion de la collégialité dans un fonctionnement hiérarchique d'un

domaine d'action. On peut le voir sous l'angle politique de l'orientation et de la

gestion de ce domaine: comme posture publique où chacun, dans les réunions

officielles - et seulement là - s'engage à ne pas activer les antagonismes les uns

à l'égard des autres, à ne pas faire prévaloir son point de vue et à adhérer aux

règles et aux conventions produites en commun: c'est le partenariat. On peut le voir

sous l'angle de la maîtrise pratique et collective de toutes les actions

(professionnelles et autres) propres à ce domaine: c'est la concertation.

Le partenariat est un jeu politique (sans signification péjorative) qui existe

ou pas, qui prévaut ou ne prévaut pas. Joué par tous et s'imposant à tous il en est

la règle constitutive, dans un domaine et un temps donnés bien sûr. Que cette règle

soit facile - ou difficile - à admettre et à respecter, c'est ce qu'une enquête peut

décrire et essayer d'expliquer. La concertation, quant à elle, admet des degrés

d'existence: les actions faites de concert sont plus ou moins nombreuses,

régulières, complètes ; elles sont accomplies avec plus ou moins de soin et de

rigueur et portent plus ou moins à conséquence. L'enquête ici observera des

nuances et des variations dans des pratiques quotidiennes assez informelles, peu

visibles et, tout compte fait, assez banales.

Mais avant de laisser ce cadre théorique pour des considérations

méthodologiques conséquentes, il faut préciser un troisième terme très souvent

associé aux deux précédents : la continuité. Avec White, Mercier et Roy, dont nous

partageons pleinement la problématique théorique, nous dirons que "la continuité

se construit à partir des stratégies ponctuelles des usagers, des intervenants et des

11(...suite) était le plus en usage fin des années 7 0 et dans les années '80. Il était dans la continuation directe de "la participation" (terme en vogue dans la décade précédente) et son usage était - et est encore parfois - équivalent à la notion actuelle de partenariat.

2 5

membres du réseau naturel (...). La continuité ne peut donc se mesurer uniquement

à partir des pratiques organisationnelles et professionnelles, mais elle doit être

appréhendée surtout à partir de l'adéquation du rapport entre les ressources

disponibles pour les personnes psychiatrisées vivant dans la communauté et leur

capacité ou désir d'y recourir" (White, Mercier et Roy, 1993, :15).

La continuité de service n'a de sens que du point de vue pratique des

usagers, tandis que la concertation renvoie aux pratiques convenues entre les

dispensateurs de service. Ce sont, ici aussi, les deux faces complémentaires d'un

même objet : la valeur et l'effectivité du service rendu. Mais si la concertation est

nécessaire pour assurer une continuité, on peut dire, qu'à elle seule, elle n'est pas

une garantie. Une concertation peut, en effet, multiplier des services, ceux-ci

pouvant être adéquats.ou pas et le tout pouvant facilement maintenir des contrôles

professionnel et institutionnel sur les clientèles.

La concertation est une condition nécessaire mais non suffisante de la

continuité de service. Et il en va de même pour le partenariat, lui aussi, condition

nécessaire mais insuffisante à la concertation. La présente recherche s'attachera

à rendre compte de ce qu'il en est de la concertation sans pouvoir,

malheureusement, s'attarder à son pendant: la continuité de service.

1.3.3 Le-partenariat-concertation-autour-du-PRISME.

Ce point sera court mais d'importance. En définissant le partenariat comme

une.attitude politique, on pourrait laisser entendre qu'une telle attitude est un trait

profond qui caractériserait de façon stable la conduite des acteurs dans la plupart

des situations où ils se trouvent: Sans nier l'existence d'une certaine stabilité dans

les identités, on peut cependant dire que cette vision est quelque peu erronée. Si

elle était vraie, les acteurs n'auraient aucune difficulté à prédire avec justesse et

en toute circonstance les positions, voire les gestes, des autres. Or tel n'est pas

26

le cas. Selon les problèmes, les domaines ou les enjeux, un même acteur a des

attitudes partiellement différentes. Tout professionnel ou gestionnaire avisé le sait

fort bien: "en matière de...", X peut être assez constant. Mais changement de sujet,

changement d'attitude. Tout ceci est encore plus vrai pour la concertation qui est

un ensemble de rapports concrets et circonstanciels fortement dépendant des

changements internes ou externes à ce réseau.

Mais il nous faut réintégrer Le PRISME dont on peut dire, théoriquement du

moins, qu'il est à la fois un effet et un acteur du partenariat et de la concertation.

Comme effet on peut présumer que son apparition n'aurait pas été possible sans

un ensemble de conditions partenariales favorables qui lui sont étrangères. Comme

acteur on peut présumer qu'il a participé positivement (ou négativement) à

l'éventuelle transformation de ces conditions. Il en va de même de la concertation:

il ne peut faire sans les autres mais il peut, par ailleurs, en faire plus où moins,

mieux ou pire. Notre recherche s'intéressera au PRISME en le comprenant toujours

dans un ensemble plus large.

Ainsi tout ce qui va être dit dans ce texte vaut pour le partenariat noué

autour du PRISME en non pour tout autre partenariat réel ou possible en d'autres

domaines. Bien sûr cela vaudrait aussi pour toute autre équipe de base en santé

mentale considérée plus ou moins équivalente au PRISME. Certaines observations

seront certainement transférables ailleurs et nous ne nous priverons pas nous-

mêmes de faire certaines généralisations. Mais par cette courte remarque, nous

invitons le lecteur à être attentif aux particularités de la situation à l'étude et prudent

dans les transferts possibles à d'autres situations.

Méthodologie

La recherche est descriptive, monographique (ou étude de cas) et

qualitative. La différence entre les deux objectifs de recherche énoncés

27

précédemment (l'un sur le partenariat, l'autre sur la concertation) oblige à deux

plans de recherche distincts.

1.4.1 Plan de recherche sur l'implantation et le partenariat

Le programme étant en opération depuis deux ans lorsque la recherche a

débuté, l'analyse de son implantation a nécessité, dans un premier temps, une

reconstruction sociohistorique. Celle-ci s'est faite par confrontation entre deux

sources de données:

A. Toutes les traces écrites qui ont un rapport direct ou indirect avec ce

programme et ce depuis que l'idée première en a été lancée. C'est l'histoire

événementielle, que nous avons reconstruite dans la première étape de la

recherche.

B. Les souvenirs et les interprétations postérieures de cette histoire par les

acteurs impliqués de fait (neutres, favorables ou défavorables au projet).

Ces données ont été obtenues par entrevues. Nous avons soumis nos

connaissances et perceptions quant à la création et à l'implantation du

PRISME à toutes les personnes (N = 32) et leur avons demandé de les

compléter, d'en donner leur version et de s'en expliquer. À noter que pour

23 d'entre elles, cet échange ne constituait que la première partie de

l'entrevue tandis que pour les neuf (9) autres, (personne de.direction, cadre

ou organisateur communautaire) tout je temps d'entrevue y était consacré.

Les prédispositions culturelles et politiques au partenariat ont été analysées

à partir de deux sources de données:

A. Un questionnaire-maison administré auprès des intervenants principaux

(institutionnels, communautaires et privés) quant à leurs attentes,

2 8

perceptions et satisfactions mutuelles. Plus précisément, ce questionnaire

standardisé mesure des attitudes comme prédispositions latentes selon trois

(3) composantes (cognitives, émotionnelles et tendances à l'action) envers

chacun des partenaires réels et potentiels présentés anonymement comme

acteur générique (ex. les médecins de polycliniques, les CLSC, les groupes

communautaires... de la région Mauricie—Bois-Francs). (Voir consignes et

copie du questionnaire, annexe 2).

B. L'observation (avec notes) de deux rencontres, d'une journée chacune, du

Comité d'actualisation de zone. À la première de ces rencontres, les

membres terminaient le "bilan des besoins" et à la seconde, ils

entreprenaient le délicat problème d'établir les priorités à soumettre à la

Table de concertation. Nous avons pu par la suite suivre à distance

l'évolution de ce dossier12.

1.4.2 Plan de recherche sur la concertation dans la prestation des services

Deux sources de données ont été ici considérées pour être soumises à une

validation par triangulation:

Dans le projet de recherche initial, nous avions ici prévu deux sources de données qui devaient être (1) des notes suivies (événements, commentaires, observations...) consignées dans un cahier spécial fourni aux interviewés après l'entrevue et (2) une rencontre-colloque d'une journée avec invitation à tous les intervenants locaux en santé mentale (rencontre enrégistrée avec comme ordre du jour une restitution par le chercheur des principaux résultats obtenus jusque-là et un débat sur les services de base en santé mentale. Ces deux types d'activités ont été éliminés lorsque nous nous sommes rendus compte que les personnes étaient surchargées et qu'une recherche "autour du PRISME" ne représentait pas un intérêt suffisant pour les mobiliser si fortement D'un autre côté, le côté "artificiel" de la rencontre-colloque prévue a été très avantageusement remplacée par le "naturel" de l'observation de deux séances réelles du Comité d'actualisation de zone.

2 9

1. Tous les documents institutionnels (protocoles, formulaires...) ont été

analysés les uns par rapport aux autres pour saisir aux mieux les éventuels

problèmes de relations entre services.

2. Des entrevues (N = 23) auprès de praticiens et gestionnaires de service

quant aux pratiques concrètes de coordination de leurs activités. Il s'agissait

de soumettre aux interviewés des situations et problèmes types de référence

et d'explorer avec eux la faisabilité et la probabilité des solutions possibles13.

L'interviewé était mis en situation par une histoire de cas (choisie parmi deux

possibles, voir annexe 4). L'entrevue visait à rendre explicite ce que ferait

l'interviewé et ce que ferait, selon lui, les autres intervenants. Aussi peu

directive que possible, elle imposait cependant un questionnement

ascendant-descendant (des alternances entre pourquoi ? et comment ?)

Nous avons interviewé 32 personnes au premier tour si on peut dire. Par la

suite 7 personnes (4 directeurs ou cadres et 3 praticiens) ont été entrevues une

seconde fois. Deux entrevues ayant eu lieu en groupe de 2 et une en groupe de 3,

nous disposons donc, au total, de 35 entrevues. Elles étaient d'une durée d'une

heure environ et conduites de façon semi-structurée. Elles se sont déroulées

davantage comme une discussion ou un échange que comme une série de

questions réponses programmées. Elles ont été conduites de fin novembre 1995

à juin 1996. Un quart l'ont été par Madame Paula VACHON, assistante de

Nous avions initialement prévu ici une autre source de données : le suivi intensif de 2 ou 3 cas "critiques" (cas difficiles, inhabituels, litigieux du point de vue continuité de services), suivi fait par le chercheur, par téléphone et courte entrevue, "en temps réel" le plus possible. Les problèmes de confidentialité ont eu raison de notre intention. Mais aussi le fait que selon la majorité des intervenants "il n'y avait pas vraiment de cas difficiles ou litigieux". Du point de vue technique d'entrevue, nous avions prévu une incitation directe à classer les actions narrées dans l'entrevue selon la distinction entre première, deuxième et troisième ligne. Nous avons rapidement cessé cette incitation dès que nous nous sommes aperçus qu'elle bloquait trop souvent les échanges et que les interviéwés l'employaient d'eux-mêmes au besoin.

30

recherche et le reste par le chercheur principal lui-même. La manière d'approcher

les interviewés, de leur présenter la recherche et des garanties déontologiques à

fait l'objet d'une lettre (voir exemplaire en annexe 5).

Les entrevues (ou parties d'entrevues) portant sur l'implantation et le

partenariat (plan 1) était très dépendantes de la nature et de l'importance des

interactions de l'interviéwé passées et présentes avec le PRISME. La grille était

d'autant plus individualisée que nous accroissions le nombre d'entrevues et que

nous cernions mieux les questions et les enjeux. Cette individualisation se justifie

par le fait que l'interviewé n'est pas ici un représentant d'une population donnée

mais un informateur exprimant la position qu'il occupe ou occupait effectivement

dans la situation, objet de l'enquête.

Pour des raisons évidentes de commodité dans la conduite même de

l!échange ainsi que dans le traitement ultérieur des données, l'entretien a été

enregistré sur cassette avec la permission de l'interviewé bien sûr. Ce dernier était )

informé de la possibilité d'interrompre l'enregistrement s'il le souhaitait: Deux

demandes seulement nous ont été faites dans ce sens, et pour de courtes périodes.

L'analyse des données s'est faite à partir des documents, des notes

d'observation, de deux écoutes (avec notes résumées) de la majorité des entrevues

et du verbatim de six (6) entrevues jugées essentielles. Le traitement des données

s'est fait selon les consignes et techniques proposées par HUBERMAM et MILES

(1991) et l'élaboration des explications s'est faite selon l'analyse itérative (YIN,

1984). Ce sont là des méthodes de plus en plus reconnues pour ce type de

recherche où l'exposé des résultats et celui des interprétations s'entrecroisent en

cours de route et se développent mutuellement tout au long d'une argumentation

qui dessine progressivement un portrait précis, détaillé et nuancé de ce que l'on a

à comprendre.

CHAPITRE II

LA CONSTRUCTION DU PRISME DANS SON CONTEXTE

Des dynamiques locales favorables au PRISME

Des dynamiques locales assez particulières, tant au niveau des Bois-Francs

que dans la sous-région de l'Érable, ont fonctionné comme conditions nettement

favorables à l'implantation, par le CLSC de l'Érable, d'une équipe de base en santé

mentale.

2.1.1 La solidarité autonomiste de Plessisville

Considérons d'abord le portrait sociodémographique de la région de l'Érable.

Sa population est en décroissance alors que celle d'Arthabaska est en croissance.

Les deux sont vieillissantes, mais la première l'est plus rapidement que la seconde.

La région de l'Érable connaît des pertes d'emplois industriels (le cas de Forano par

exemple) et le départ de certains services gouvernementaux (Centre d'Emploi

Canada, Ministère des transports du Québec). Face à cette décroissance lente

mais continuelle, les acteurs locaux sont "sur la brèche", ensemble et très orientés

par la recherche de toute activité nouvelle.

Il en va ainsi des États généraux du monde rural qui, politiquement,

développent et renforcent une certaine "solidarité autonomiste". Une solidarité si

bien reconnue à l'extérieur qu'elle aurait fait écrire dans un document de la Régie

que "l'Érable était une nouvelle Beauce en développement communautaire".

Cet autonomisme vient aussi d'une rivalité avec Victoriaville. Plessisville est,

en effet, toujours deuxième (par rapport à Thetford-Mines dans le comté fédéral et

par rapport à Victoriaville au provincial). Cette dernière est menaçante: "On ne veut

pas se faire manger par Victo" nous ont dit trois personnes de Plessisville. Et deux autres de Victoriaville nous ont dit qu"'ils veulent toujours faire à part, à Plessisville".

Luttes de clocher passées, certainement. Mais des traces restent vives et

non sans effet Un des premiers effets qui nous intéressera (voir plus loin 2.2) sera

celui de la constitution d'un communautaire stable construit sur une base sociale

assez large. En santé plus particulièrement, quoique l'ancienne rivalité entre

l'Hôpital du Sacré-Coeur et l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska soit aujourd'hui oubliée,

persiste une tendance chez les gens de Plessisville à se rendre plus volontiers à

Québec qu'à Victoriaville14.

2.1.2 L'alliance des directions d'établissement

Au niveau de la région des Bois-Francs, une concertation - voire une

solidarité un peu particulière - existe entre les directions d'établiissements. Ils se

perçoivent volontiers en avance sur le reste de la région dans plusieurs dossiers

(dont celui de la santé mentale) et ils se voient fortement unis dans une attitude

proactive par rapport à la Régie. Il y a entre eux des différences certaines

d'orientation. Mais souvent, ils préféreront, disent-ils, passer outre ces différences

afin qu'une ressource nouvelle soit affectée à la région plutôt que de n'avoir rien.

Selon un médecin en activité à Plessisville, "Il y a encore des gens qui vont chercher leurs radiographies à Arthabaska pour aller se faire opérer à Québec". "Y vienne en beau maudit le monde d'Artabaska, quand ils le savent (...), il y a un manque de maturité, car les gens ont encore bien le droit de se faire soigner où ils veulent". Par ailleurs, une personne de Victoriaville, étrangère au monde de la santé et des services sociaux, mais assez active de longue date dans les affaires locales, nous a dit très sérieusement "c'est bien qu'il y ait des spécialistes en santé mentale à Plessisville, car il y a beaucoup de monde qui vivent seuls et reculés dans les montagnes du coin et qui ne sortiront jamais pour se faire soigner en ville (sous-entendu à Arthabaska)... y sont vieux, les enfants sont partis... ils ont bien des problèmes spéciaux car ils se mariaient entre eux.."

33

"Lorsque le dossier est bon, on est toujours prêt à passer notre tour et à ne pas se concurrencer".

La Régie ne semble pas populaire ici: "elle consulte peu dans l'ensemble,

elle est sur urgence, nous met des couteaux dans le dos (...) faut dire qu'elle les

reçoit de Québec elle aussi..." Tous les directeurs généraux sont cependant

d'accord sur un point: "en santé mentale, avec la Régie, c'est le beau fixe".

2.1.3 Un CLSC médical et social bien implanté dans son milieu

Le CLSC de l'Érable est un "vieux CLSC" (de la première génération), à

vocations multiples et "bien identifié" à son milieu, dit-on souvent. Il est en bonne

partie le résultat d'une concession dans une bataille pour sauver l'Hôpital du Sacré-

Coeur de Plessisville. Et la construction de son édifice en juillet 1975 est

indissociable de son unité de soins de longue durée (40 lits) et de son Centre de

jour de 60 places. Cela explique le fait, qu'aux yeux de tous, l'image du CLSC soit

si fortement marquée d'une vocation médicale et hospitalière.

il était, au départ, "ce qui restait de l'hôpital" auquel on adjoignait un module

sociocommunautaire dont peu de personnes - la direction de l'époque y compris,

semble-t-il - ne savait très précisément ce qu'il faisait ou ce qu'il pourrait faire.

Comme la plupart des autres CLSC de cette première génération, il connaîtra

cependant lui aussi, dès ses débuts, une lutte acerbe entre le médical et les

sociocommunautaires dont les enjeux multiples se sont cristallisés ici autour de la

question du salariat des médecins.

Il était hors de portée de notre recherche de comprendre le détail et les

épisodes des affrontements pas plus que les diverses sorties qui se sont

succédées. Mes entrevues ne m'ont pas permis non plus d'avoir une idée claire de

3 4

l'état des rapports actuels entre ces deux univers. Mes impressions sont cependant

que:

1. La tendance médicale est notablement plus forte que la tendance

sociocommunautaire et qu'en conséquence, tout projet nouveau doit se

modeler en partie sur les pratiques et la culture médicales standard et

recevoir l'approbation implicite des acteurs partageant cette vision ;

2. Des tensions sourdes persistent entre ces deux vocations qui rendent

difficiles, voire impossible à long terme, un programme qui tenterait de se

définir à la jointure des deux univers.

Les deux remarques précédentes ne sont nullement deux jugements négatifs

sur la vie interne du CLSC de l'Érable. Beaucoup d'autres CLSC connaissent ces

mêmes difficultés qui sont inscrites structurellement dans leurs missions mêmes

et qui constituent donc pour chacun un défi toujours difficile à relever. Nous

signalons cependant ces difficultés ici parce qu'elles vont nous permettre de

comprendre plus loin (4.4) certains obstacles et malentendus qui attendent

vraisemblablement toute implantation d'une équipe de base en santé mentale en

CLSC.

Le CLSC de l'Érable, par ailleurs; "connaît sa population" y compris en santé

mentale. Les praticiens médicaux et sociaux (qu'ils soient en privé, en CLSC ou en

communautaire) se connaissent fort bien au point de se retrouver souvent dans les

"mêmes dossiers" et de se référer les cas avec aisance. Le nombre de praticiens

est assez élevé pour permettre un large éventail de compétences en tout domaine

et assez limité pour favoriser les échanges verbaux personnalisés. Les intervenants

sont bien "maillés", selon une expression à la mode.

35

Par ailleurs, en ce qui concerne plus spécifiquement les personnes

présentant des troubles sévères et persistants, l'éloignement (tout relatif qu'il soit)

d'un centre hospitalier comme HDA rend plus légitime et plus facile l'implantation

d'une ressource spécialisée proche en qui les patients et leurs proches pourraient

progressivement avoir confiance. Face à la moindre situation de crise, les urgences

hospitalières sont des solutions attirantes parce que "faciles" dans une certaine

mesure. Il est communément reconnu, en santé mentale, que plus on est proche

de ces ressources ou plus grand est leur nombre, plus il est difficile de mettre en

oeuvre des ressources plus légères en CLSC comme de type communautaire. Le

CLSC de l'Érable, grâce aux caractères situationnels dits plus haut, offraient un

terrain très favorable à l'expérimentation d'une équipe de base destinée à cette

clientèle.

Un mouvement communautaire bien établi.

La présence d'un mouvement communautaire fort et vivace dans le territoire

des Bois-Francs n'est plus à démontrer. Cette région, dès la fin des années 60,

voyait naître des comités d'action - d'inspiration jociste entre autres - qui allaient

progressivement initier ou soutenir des initiatives de plus en plus nombreuses et

variées. On peut dire que tous les mouvements (syndicaux, populaires, coopératifs,

des femmes, de défense des droits...) que connaîtra le Québec ont trouvé leur

pendant dans les Bois-Francs. L'activité communautaire (au sens large) y a

toujours été en croissance et on peut même affirmer que cette région, relativement

à son étendue et à sa population, a connu et connaît une activité aussi, sinon plus

intense, que celle des grands centres urbains de Montréal ou de Québec.

36

En lien plus immédiat avec la présente recherche, nos observations mettant

en évidence quelques traits du développement communautaire particulièrement

favorables au partenariat15:

^ Il se caractérise d'abord par sa polyvalence : d'étroites collaborations entre

des initiatives et des actions de secteurs différents. Contrairement à ce qui

se passait souvent dans diverses régions du Québec, ici les échanges sont

permanents entre les coopératives (d'habitation, de travail, de

consommation...) et les organisations communautaires de service ; de même

qu'entre ces deux dernières et les organismes syndicaux au départ,

municipaux, sanitaires et scolaires par la suite. Polyvalence aussi d'un point

de vie idéologique : selon les périodes, toutes les orientations propres aux

mouvements sociaux ont pu se manifester sans qu'aucune d'entre elles ne

domine effectivement les autres. Ce développement communautaire se

caractérise ainsi - par une assez grande capacité d'adaptation aux

changements sociopolitiques et aux besoins manifestés par diverses

populations. On lui reconnaîtra aussi le pouvoir de saisir les opportunités qui

se présentent à lui et de négocier de façon crédible avec les différents

acteurs institutionnels ;

^ Il se caractérise aussi par sa régulation concertée (par "régulation" on

entend la production de valeurs, de normes et de règles qui engagent

réciproquement les membres). Les échanges entre une bonne partie des

groupes les plus importants ou les plus actifs (plus de la majorité

probablement) ont toujours été favorisés par l'existence d'un lieu ou d'une

Cette partie du rapport reprend, dans un vocabulaire un peu différent, ce que des organisateurs communautaires chevronnés nous ont dit et ont écrit surtout (Labonté, 1990 et Ninacs 1990). Il faut dire que l'histoire du mouvement communautaire des Bois-Francs a été bien rendue par beaucoup de ses militants dans diverses productions académiques (esssais de maîtrise en particulier).

i

i

37

instance à la fois de coordination et de "leadership développemental" si on

peut dire. Le CRIS (Centre de relèvement et d'information sociale) a bien

joué ce rôle de 1972 à 1981. Une Table de concertation, issue d'un sommet

syndicalo-populaire justement, reprenait ce travail de lien, d'appui et de

création de nouveaux projets jusqu'à ce que la Corporation de

développement communautaire des Bois-Francs en impulse une orientation

plus forte encore à partir de 1984 ;

L'existence d'un tel lieu commun est importante à bien des points de vue.

Nous en retiendrons en particulier deux avantages:

1. Cela permet la présence d'un nombre important d'intervenants

communautaires permanents qui peuvent accumuler des

connaissances précises et pertinentes dans tous les secteurs de la

vie régionale ainsi que des savoir-foire en matière de développement

communautaire. Ces connaissances et ces compétences sont aussi

transmises aux nouvelles recrues. Il y a ainsi à la fois une grande

stabilité de l'action dans le temps et un renouvellement possible à

chaque génération ;

2. Un réseau d'échanges et de solidarité se constitue entre organismes.

Mais il y a surtout le développement progressif d'une estimation

mutuelle du travail de chacun et d'un capital de confiance très élevé

entre les intervenants. Cela empêche les blocages et les ruptures

brusques du mouvement collectif ; blocages et ruptures assez

fréquents qui sont dus à des conflits internes ou à l'entrée d'acteurs

étrangers plus ou moins adversaires au mouvement communautaire.

C'est ainsi, par exemple, que l'ensemble du réseau communautaire

en santé mentale a pu constituer ses pratiques en se protégeant

facilement des effets jugés déstabilisants, selon beaucoup,

38

. provoqués par l'arrivée de mouvements alternatifs "radicaux" comme

le SRAD. Dans le même sens, on notera le support offert par les

groupes communautaires à l'Entrain qui a connu, durant sa première

année, des difficultés notables de fonctionnement.

Ces deux avantages accroissent notablement la crédibilité d'ensemble du

mouvement communautaire ainsi que celle de chacun des membres. Cette

crédibilité, nous le verrons plus loin (3.3.3 et 4.1) aura une grande importance tant

dans le réseau partenarial du PRISME que dans les concertations concrètes entre

intervenants en santé mentale.

Cette dynamique communautaire est, pour l'essentiel, assez identique dans

les deux sous-régions que sont celles correspondant respectivement aux territoires

des CLSC Suzor-Coté ou de l'Érable. Il y a certes des différences, voire même des

appréciations mutuelles négatives. Certains intervenants regréttent qu'un autre

regroupement - Le Réseau communautaire de l'Érable inc. - se soit constitué en

1987 à Plessisville ét cela parallèlement à la Corporation de développement

communautaire des Bois-Francs dont la résidence est à Victoriaville. Nous

n'entrerons pas ici dans l'argumentation des uns et des autres. Rien ne nous

indique en effet qu'il y ait là un véritable antagonisme. Par ailleurs, cette "division",

si elle limite la consolidation d'un réseau communautaire régional, présente aussi

un côté positif: elle rapproche beaucoup les groupes, intensifie leurs échanges

directs et quotidiens ; permettant ainsi une meilleure coordination et une plus

grande solidarité. Cette solidarité peut aller jusqu'à des moments de fusion entre

les membres. On constitue alors une "gang d'ami(e)s" où tout le monde se connaît

et se fréquente sur le mode du "party de fin de semaine". Ces moments - à la fois

positifs et négatifs pour la vie du mouvement - n'ont de sens que dans un espace

local assez étroit. On peut comprendre alors que des personnes dont le lieu de

travail et d'appartenance sont à une demi-heure d'une autre lieu se voient

progressivement "en dehors du coup". Cette distance, assez minime par ailleurs,

a pu jouer dans la création de deux regroupements dans les Bois-Francs.

La dynamique communautaire est certes moins intense dans le territoire de

l'Érable que dans celui d'Arthabaska. Mais la comparaison reste délicate : on est

principalement dans un milieu agricole en difficulté dans le premier cas et en milieu

urbain (avec mobilité et une certaine croissance économique) dans le second. Les

enjeux principaux ne sont pas les mêmes. Dans le cas qui nous intéresse plus

directement - celui de l'Érable - on peut dire que dans le passé (et au présent

encore) "on se mobilise contre la fermeture de..." et le "on" comprend tant des

organisations de services que des associations industrielles et agricoles, tant des

syndicats que les représentants d'institutions (commissions scolaires, municipalités,

CLSC...). Pour l'essentiel, il s'agit de sortir d'une certaine "mentalité de village"

(avec les rivalités paralysantes qui l'accompagnaient) au profit d'une défense et

d'une possible revalorisation des ressources au niveau de la MRC.

Dans ce travail de "modernisation", l'action du CLSC de l'Érable est notable

et estimée par tous. Les organisateurs communautaires du CLSC en particulier ont

contribué au lancement de nombreux groupes communautaires en évitant avec

succès de créer ou de maintenir une dépendance à l'institution néfaste

généralement pour eux. On peut dire que les rapports entre tous les groupes, et,

entre eux et le CLSC, sont ouverts et faits d'estime mutuelle.

Cela était particulièrement vrai dans le passé récent alors que dans un

avenir proche, ces rapports seront plus "délicats". Les regroupements par secteur,

suscités par un financement de l'État "tatillon" ët bien différenciés, provoquent du

durcissement dans ces rapports et des négociations laborieuses et très coûteuses

en regard du peu de moyens dont ils disposent. Le membership peut en souffrir à

moyen terme : lorsque les offres viennent d'une technocratie, les citoyens ont une

. . 40

perception moins claire de leurs besoins prioritaires. Le partenariat, dans ce

contexte, s'avère plus difficile.

Nous terminerons cette partie sur le développement communautaire en

décrivant succinctement une expérience en santé mentale précisément qui

témoigne bien de l'existence d'un partenariat authentique et "efficace" entre le

CLSC de l'Érable et une ressource communautaire.

En 1986, quelques citoyens, préoccupés par le taux de suicide élevé sur le

territoire de la MRC de l'Érable, font appel à la collaboration d'un organisateur

communautaire pour leur prêter main forte. Suicid'aide ainsi constitué négocie par

la suite un protocole d'entente avec le CLSC. Afin d'éviter de doubler les services

et de rendre possible la réponse continue, ils s'entendent sur un partage de la ligne

téléphonique de l'établissement (les intervenants sociaux sur les jours et heures

d'ouverture des CLSC et les intervenants de Suicid'Aide sur toutes les périodes

restantes). De plus ces derniers recevront le support nécessaire d'un intervenant

social du CLSC.

-En 1992, lorsque la Régie octroiera une subvention à ce qui deviendra le

Réseau de Prévention Suicide des Bois^Francs inc., ce dernier sera bien consolidé

pour élargir la portée de son action. Le cordon sera coupé avec le CLSC, mais non

les collaborations entre intervenants qui font très souvent équipe dès que la

situation le demande. Le CLSC de l'Érable est heureux de cette collaboration. Il tire

gloire de cette réussite. Certains intervenants communautaires se demandent

cependant s'il pourra facilement garder, dans l'avenir, sa philosophie de

collaboration égalitaire, sa connaissance et sa présence directe au milieu.

41

2.3 L'élaboration du PRISME

Nous montrerons ici qu'un intérêt particulier pour la santé mentale s'est

manifesté assez tôt et avec constance au CLSC de L'Érable. Quelques employés

ont progressivement développé des compétences en la matière et le CLSC était

tout à fiait prêt à proposer un programme articulé dès que l'opportunité en fut offerte

par la Régie Régionale.

L'intérêt du CLSC de l'Érable pour la santé mentale s'est manifesté assez

tôt, semble-t-il. Ainsi un programme de sensibilisation intitulé "C'est pas grave, rien

que vos nerfs..." est mis en oeuvre en 1982. Un autre intitulé "Quand je file un

mauvais coton" le suivra en 1987. L'année précédente il participait à l'opération

"Prévention suicide" et initiait le réseau Suicid-Aide selon la démarche décrite au

point précédent.

Par ailleurs, au printemps 1997, lors même de la sortie du Rapport Brunet,

la Table des DG dégageait trois (3) ou quatre (4) priorités (nos données ne sont

pas concordantes) pour fins d'études. La santé mentale en était une. Il serait plus

juste cependant de parler de "maladies mentales" car les commandes passées à

un comité restreint d'intervenants désignaient les "états dépressifs" et le burn-out

comme objets d'investigation16. Le comité présentera quatre documents à la Table

des DG. Quoique utilisant déjà le vocabulaire et la théorisation générale proposée

par le CSMQ (1985), les travaux restent hésitants (selon moi) entre une description

épidémiologique des "états dépressifs" et diverses données sur l'ampleur des

troubles mentaux. Les données comparatives entre les territoires Suzor-Coté—de

En plus de deux personnes provenant du DSC de l'Hôpital Ste-Croix, le comité comprenait des intervenants reconnus déjà dans leur milieu respectif comme ayant un intérêt, voire une tâche officielle, pour les problèmes de santé mentale. Les deux CLSC avaient chacun un représentant ainsi que le CH d* Artabaska et le CSS-Centre du Québec (voir Comité en santé mentale de la Table des D.G.(1988 -1990)

42

l'Érable, la région-04 et l'ensemble du Québec sont trop disparates pour révéler

quelques traits saillants que ce soit qui seraient propres aux premiers. Il en va de

même pour la connaissance du système, de soins et de services ainsi que pour la

perception qu'ont les intervenants des problèmes rencontrés par les gens vivant de

tels états et des interventions possibles. Sur tous ces thèmes, les documents

redisent et recommandent pour l'essentiel ce que le Rapport Harnois avait publié

un an plus tôt.

Ces recommandations seront néanmoins suivies d'une étude de faisabilité

confiée en 1990 à la firme Girard, Roy et Associés inc. Je n'ai pu prendre

connaissance de cette étude, mais seulement des réactions du Comité restreint ;

réactions destinées à la Table des DG. Huit activités y sont détaillées. La principale

vise la création d'équipes multidisciplinaires d'intervention curative en santé

mentale dans chacun des CLSC au coût de deux millions et demi sur cinq ans. À

ma connaissance, ces recommandations ont été sans suite directe. Néanmoins,

cette expérience aura au moins pour résultats de :

^ Renforcer une certaine idée à l'effet que l'ampleur des troubles mentaux et

de leurs diverses conséquences était forte pour les territoires Suzor-Coté et

dë l'Érable ; voire même plus importante que dans le reste du Québec ;

^ Faire apparaître un manque flagrant de ressources légères pour faire face

aux états dépressifs17 ;

On renforce ici l'idée d'une inégalité - jugée injustifiable par beaucoup - entre la grande majorité des services psychiatriques destinés aux deux pour cent de la population dit "cas lourds" et le peu de ressources dites légères affectées à là fois à la prévention, au traitement et à la réinsertion sociale de tous les autres cas.

4 3

^ D'acculturer les DG et de former quelques intervenants aux nuances des

discours psychiatriques récents ainsi qu'aux orientations et aux cadres

précis mis de l'avant, cette année-là même, par la politique de santé mentale

(MESSS, 1989). C'est le début d'une compréhension minimale commune et

"moderne" des problématiques en santé mentale ; compréhension partagée

ici par une bonne dizaine dè personnes clés dans lé domaine.

Par ailleurs, et parallèlement à la démarche précédente, le CLSC de

l'Érable, à la demande de son directeur général, formait un comité de trois

intervenants afin "de dresser un tableau des problèmes de santé mentale les

plus fréquemment rencontrés sur le territoire" (Belle-Isle, Bergeron,

Dussault, 1989, :4). Le rapport présente d'abord un relevé méticuleux de la

prévalence des troubles psychosomatiques et des troubles mentaux à partir

d'une compilation des diagnostics apposés à la clinique externe du CLSC

durant trois ans (1986-1989). Dans les vingt pages qui suivent et clôturent

le document, les auteurs insistent sur le fait qu'au-delà des Rapports

Harnois et Brunet et de la Politique de santé mentale:

"deux grands courants de pensées se sont profilés à l'intérieur des CLSC qui sans toutefois s'affronter sont devenus des antagonistes. Ces deux tangentes sont mieux connues sous l'appellation de "la position des durs" et la "position des purs" (Belle-Isle, Bergeron, Dussault, 1989, :175)n18

Le CLSC de l'Érable devra prendre position, disént-ils, et plusieurs passages

de leur texte argumentent clairement en faveur de la "position des durs". Ils

Les "durs" défendent l'idée de la réinsertion sociale des ex-psychiatrisés et de l'intervention en situation de crise pour contrer le "syndrome de la porte tournante. Les "purs" soutiennent que la promotion et la prévention de la santé mentale sont prioritaires dans la mission des CLSC.

4 4

s'appuient sur l'approche bio-psycho-sociale et sur différents documents

ministériels en matière de distribution de services pour dire que :

"L'ensemble de ces constats nous a obligé à jeter un regard critique sur ce qui se fait à l'intérieur du CLSC de l'Érable en matière de santé mentale et surtout à questionner notre propre culture organisa-tionnelle" (id. :183)

Leurs recommandations et conclusion sont "claires et nettes" comme on dit.

Nous nous permettons de les mettre en annexe (6) de ce rapport car elles seront

reprises ultérieurement dans mes analyses.

Les effets des deux études précédentes (Suzor-Coté—de l'Érable et de

l'Érable seul) ne sont pas faciles à établir avec certitude ; les acteurs impliqués n'en

ayant que des souvenirs vagues. Tous admettent cependant, que peu de choses

ont été initiées en matière de santé mentale de la fin de l'année 90 au milieu de

l'année 92.

Sous. réserve d'erreur de notre part, la conjonction de trois facteurs

expliquerait ce statu quo:

^ Le dossier "santé mentale" est dans cette période l'affaire de la Régie

régionale qui poursuit activement la confection du PROS ; les acteurs locaux

sont "en attente" ;

% Dans les deux cas les rapports ont été "tablettés" en attendant que des

argents neufs soient éventuellement disponibles ;

^ Des divergences et tiraillements persistent quant à la portée de l'intervention

des CLSC en santé mentale. La position des "purs" reste prédominante pour

la majorité des acteurs ; soit qu'ils en défendent le bien-fondé, soit qu'ils la

4 5

tiennent simplement pour plus "réaliste". Seul le groupe "Belle-lsle-

Bergeron-Dussault" (si je peux me permettre) soutient la "position dés durs",

supporté en cela, il faut le dire, par quelques autres intervenants qui "y

croient" mais "attendent" les résultats du PROS.

Un effet indirect; mais important pour la suite, de ces deux études est d'avoir

solidifié un duo d'intervenants qui amorcera, lentement mais sûrement, un réseau

d'intervention plus large dont nous dirons l'importance plus loin. Le duo, formé du

Dr Pierre Belle-lsle (omnipraticien) et de Mme Nicole Dussault (agente de relations

humaines), possède des caractéristiques intéressantes, très favorables à un

partenariat élargi. Ainsi:

Chacun d'eux, dans ses expériences professionnelles passées, a été

régulièrement exposé à des cas de santé mentale. Leur motivation pour ce

secteur d'action est confirmée. Les processus d'apprentissage, nécessaires

à une pratique spécialisée, peuvent alors être activés dans l'action elle-

même ;

Les deux intervenants se formeront "sur le tas" en maintenant tout à fait à

jour et ensemble deux ordres de connaissances souvent disjoints: celles qui

ont trait aux troubles de la santé mentale (savoirs psychiatriques) et celles

qui relèvent du système de distribution de services et d'organisation des

pratiques19. Cela leur permettra d'approfondir une approche bio-psycho-

Ces derniers savoirs ont à la fois pour objet les cadres (frames) intellectuels qui construisent une vision d'ensemble de la réalité sur laquelle tous travailleront et les problèmes et moyens d'organisation des services. Ces savoirs nouveaux étaient formulés dès 1985 par le Comité de la santé mentale du Québec, ils seront repris par le Rapport Harnois pour constituer finalement l'ossature de la Politique de santé mentale. Ces savoirs, plus récents que les recherches et les théories psychiatriques contemporaines, sont cependant aussi importants que ces dernières dès qu'on vise la

(à suivre...)

4 6

sociale qu'ils utiliseront, entre autres, comme guide pratique adapté à

chacun des troubles mentaux à l'étude (voir chap. Il de Belle-Isle, Bergeron,

Dussault, 1989) ;

% Les deux univers - médical et psychosocial - composant toute action de type

CLSC sont ici présents en complémentarité ; les deux intervenants ayant eu

l'occasion, dans leur travail antérieur respectif, d'établir des échanges

mutuellement satisfaisants.

L'intérêt principal du duo n'est pas dans les bienfaits d'une collaboration

entre deux intervenants comme individus mais bien plus dans le fait de servir

d'interface entre deux univers étrangers et traditionnellement assez méfiants l'un

de l'autre. Les deux univers ici sont plus précisément celui des médecins

généralistes locaux (qui reconnaissent volontiers au Dr Belle-Isle un intérêt et une

expertise générale notable en matière de santé mentale) et des intervenants

sociaux et communautaires (M™ Dussault connaissant une notoriété

professionnelle auprès d'une certaine partie de ses collèges dit "psychosociaux"

et surtout d'une forte reconnaissance de la part de la grande majorité des

intervenants communautaires)20.

Ce que nous venons de décrire depuis le début de ce chapitre permet de

comprendre la teneur du dossier PRISME qui sera présenté par le CLSC de

19(...suite) mise au point de programmes d'intervention efficaces. Ces deux types de savoirs ne sont pas toujours convergents ("technocratiques" ou "spécialistes bornés" entend-on souvent).

20

Les entrevues à notre disposition (celles de ces deux intervenants comme celles des autres acteurs) fourmillent de données appuyant ce qui est avancé ici, tant à ce qui a trait aux expériences et aux compétences des personnes qu'à la crédibilité qui est la leur dans divers milieux. Leur nombre ainsi que leur caractère dispersé et personnel nous empêchent de les décrire systématiquement.

4 7

l'Érable à la Régie régionale comme proposition d'actualisation des services de

base définis dans le PROS. Il fait la preuve d'une continuité d'intérêt et de pratique

du CLSC pour la santé mentale, son argumentation reprend l'essentiel des études

précédentes en les centrant sur les "troubles majeurs" et les objectifs proposés de

l'équipe se justifient par l'approche bio-psycho-sociale et sont opérationnalisés en

lien avec l'ensemble des services existants.

En arrêtant son choix sur le projet présenté par le CLSC de l'Érable, la Régie

régionale demande à celui-ci un complément d'information qui donnera lieu de sa

part à un second dossier plus étoffé encore que le premier. Une comparaison entre

les deux textes nous indique que:

^ On insiste plusieurs fois et fortement dans le second document sur le fait

que l'équipe de base ne sera pas une alternative mais un complément aux

services en place (qu'ils soient institutionnels, privés ou communautaires);

^ On y parle de "santé mentale communautaire" et on qualifie pour la première

fois l'équipe de base "d'équipe-terrain" dont l'objectif principal sera le

maintien dans le milieu de vie naturel" (Moisan, Dussault, 1992, :8) ;

^ On offre des garanties quant aux critères d'efficacité avancés par le Comité

de la santé mentale du Québec (respect de la médication appropriée,

intervention de crise et visites dans les milieux de vie, continuité des

services à long terme (PSI)... ;

% On priorise les clientèles avec plus de précisions ;

On détaille toutes les activités principales prévues en prenant soin de les

situer par rapport aux autres services disponibles sur le territoire ;

4 8

^ Pour ces deux derniers points en particulier le texte se tient très prêt des

termes et des balises du PROS.

De plus, le second document présente 10 annexes qui sont autant de lettres

d'appui d'établissements, de groupes communautaires, d'"autorités médicales" et

de la Table des DG. Il fout faire la preuve ici d'un maillage possible et d'une bonne

dynamique de collaboration dans le territoire. La Régie reconnaîtra publiquement

l'existence d'une telle dynamique. Le PRISME, lui, parlera plus volontiers de

partenariat et il en fera sa "marque de commerce" dès son ouverture.

Le mot partenariat est certes acceptable et sensé ici. Mais i| me faut

maintenant le caractériser, le nuancer ou plus justement en saisir les ressorts en

y distinguant les points forts et les points faibles. C'est là l'objet du chapitre

prochain où, pour ce faire, nous allons requestionner et établir des liens entre

certaines données déjà présentées en partie et d'autres provenant d'observations

directes et des réponses au questionnaire.

CHAPITRE III

UN PARTENARIAT DE BON ALOI

Dans ce chapitre nous verrons que derrière les appuis officiels (3.1), un esprit

certain de partenariat (3.2) préside bien aux relations entre les intervenants en santé

mentale. Ce partenariat est supporté par des échanges hiérarchiques actifs et de solides

réseaux d'intervenants (3.3). Les engagements y sont néanmoins réservés (3.4) et ce

partenariat reste encore fragile (3.5).

3.1 Les appuis officiels

On peut partir des lettres d'appui annoncées à la fin du chapitre précédent.

Elles illustrent assez bien la nature générale du partenariat en cause.

Ces lettres qui respectent les usages protocolaires en la matière, ne disent

pas toujours précisément les attitudes de fond de ceux qui les émettent. Il faut,

comme on dit, lire un peu entre les lignes. Mais soyons clair au départ: les appuis

qu'elles expriment sont tout à fait authentiques, mes entrevues ne laissant aucun

doute à cet égard. Mais les détails indiquent, si on peut dire, l'intensité de cet

appui. Ainsi les lettres en provenance de HDA et de l'Hôpital St-Julien avancent

l'idée de prêts de service. Mais ceux-ci restent bien hypothétiques et, au

demeurant fort modestes. La lettre de HDA s'inquiète d'une éventuelle duplication

de services et plusieurs autres lettres insistent sur l'assurance reçue d'un travail en

étroite collaboration avec tous les intervenants du milieu21 Cette idée de

21

À noter que la plupart des lettres ont été écrites suite à une réunion d'information sur le projet d'implantation du PRISME. Cela explique une certaine similitude de vocabulaire et l'insistance de tous sur la collaboration. Le compte rendu de cette réunion mentionne en effet que "Le consensus est clair tous s'entendent pour appuyer

(à suivre...)

50

collaboration entre tous est presque obsessive ; un peu comme si elle ne pouvait

aller de soit qu'il faut toujours en exiger d'autrui des preuves publiques et que... "le

PRISME se le tienne pour dit !".

Plus intéressant encore pour comprendre les nuances de ce partenariat est

la résolution de support et d'appui de la Table des DG. Elle est proposée par M. R.

Desrochers, directeur du CLSC Suzor-Coté alors même que l'approche de ce

CLSC, quant aux équipes de base en santé mentale, est différente et opposée à

celle du PRISME. Cette opposition est notoire et pleinement ouverte. Son

représentant peut cependant soutenir, en toute franchise, une position adverse

dans la mesure où :

^ Le projet du PRISME est solidement bâti, avec des personnes compétentes

et un cadre organisationnel fiable ;

^ Les autres DG lui aocordent leur appui ;

^ Une ressource de plus dans la région Suzor-Coté—de l'Érable est en soi

une "bonne affaire", aux retombées secondaires positives pour tous.

C'est une illustration exemplaire d'une attitude partenariale: un acteur n'a

pas la même vision d'un problème ou d'une pratique donnée qu'un autre mais il

supporte minimalement l'intérêt de cet autre en s'interdisant d'y faire obstacle alors

qu'il pourrait pratiquement et légitimement le foire.

21(...suite) le projet et des lettres précisant la volonté de chacun des organismes de collaborer, dans un esprit de complémentarité et de partenariat, seront acheminées au bureau du directeur général..."(annexe 11 de Moisan, Dussault, 1992). Font exceptions à ce mouvement les lettres des directeurs d'établissements ainsi que celle du Dr. Parenteau, chef de département de psychiatrie de HDA (celle-ci étant la plus personnalisée et la plus engageante de toutes).

51

On pourra toujours dire qu'une telle attitude est très intéressée: "je te

soutiens aujourd'hui... tu me soutiendras la prochaine fois". Le retour de

l'ascenseur, comme on dit. Il est important d'admettre ce fait incontournable: le

partenariat n'est pas un geste gratuit ou la manifestation d'une identité - d'une

fusion - psychologique ou culturelle commune. C'est un type de rapport (parmi

d'autres possibles) où chacun y retrouve un intérêt bien pensé. Mais cela n'est pas

possible sur la simple volonté d'un acteur. Il faut qu'existent au moins quelques

conditions objectives qui incitent tous et chacun à s'engager dans le partenariat22.

Les conditions objectives sont détaillées plus loin et par la suite la force des

engagements sera appréciée au plus juste. Mais au préalable on va s'assurer que

ce partenariat existe bel et bien de façon généralisée.

3.2 Un partenariat certain

Deux types de preuves complémentaires nous permettent de dire qu'un

partenariat existe bel et bien en santé mentale en général et autour du PRISME en

particulier. La première relève de la manière avec laquelle les acteurs parlent les

uns des autres et la seconde des attitudes mutuelles révélées par les réponses au

questionnaire.

3.2.1 Des perceptions sans préjugés

La manière avec laquelle les acteurs parlent les uns des autres a été

analysée (1) dans les nombreuses parties des entrevues où de telles opinions

étaient émises et surtout (2) observées dans les séances de deux jours du Comité

d'actualisation de zone.

Les conditions objectives sont nécessaires mais jamais suffisantes. Ce ne sont que de bonnes raisons et non des causes mécaniques. L'engagement nécessaire lui aussi, reste fondamentalement une activité libre de l'acteur qui peut toujours en sortir ou s'y investir plus ou moins puissamment.

52

Les entrevues comme les discussions en comité manifestent de la part de

chacun une connaissance nuancée non seulement des problèmes de son travail,

de son service ou de son organisation mais aussi de la situation et des difficultés

propres aux autres acteurs. La connaissance des autres (comme acteurs impliqués

en santé mentale) est assez "réaliste" et juste, exempte des préjugés traditionnels

qui peuplent bien souvent nos univers de travail.

Les discussions en comité étaient à la fois très animées et particulièrement

vives, surtout que le Comité approchait des échéances qui lui étaient fixées et qu'il

se devait de faire ses recommandations. Malgré l'urgence d'en finir, les problèmes

qui suscitaient des divergences n'étaient cependant pas évacués. Un temps

d'examen raisonnable y était consacré et la conclusion faisait l'objet de transactions

assez âprement discutées. Vu de l'extérieur, il semble bien que ces négociations

étaient plutôt du type "gagnant-gagnant"23, qu'on prenait soin d'explorer diverses

alternatives et que les décisions finales étaient véritablement des compromis dont

le contenu et ses implications étaient "lucidement" admis par tous.

Un autre point était remarquable. Les temps de parole laissés à chacun,

sans être égaux, n'étaient cependant pas dépendants des statuts des uns et des

autres. Les interventions se répondaient la plupart du temps et indiquaient une

compréhension assez juste de ce qui avait été dit préalablement. Par ailleurs tout

en respectant d'assez près son ordre du jour, les procédures étaient très peu

contraignantes indiquant bien par là, une confiance du groupe dans sa propre

démarche. Les membres se connaissent assez pour ne pas avoir besoin

d'instaurer la procédure en mesure de sécurité. Un tel "relâchement" des

La relecture de nos notes indique cependant trois moments, assez courts, où les débats étaient plus durs et où la décision indiquait nettement un vàinqueur. Il nous a semblé cependant qu'il s'agissait plus d'un rééquilibrage des pouvoirs que d'une victoire décisive d'un acteur sur un autre.

53

procédures permet une exploration plus large des problèmes et une expression

individuelle moins autocensurée.

L'absence de préjugés - d'évidences assénées ou de réponses toutes faites

- était tout à fait caractéristique des discussions du Comité. On peut en imputer la

raison (1) au fait du petit nombre de personnes, (2) de personnes qui d'une manière

ou d'une autre devront de toute façon continuer à collaborer, et (3) de personnes

qui ont toutes, d'une certaine manière, des fonctions de leadership (avec le fair play

et la politesse raffinée qu'exige cette fonction). Mais cette absence de préjugés

s'est confirmée dans toutes les entrevues. Il y a bien sûr fréquemment des

jugements négatifs sur la conduite d'un autre. Mais ces jugements sont documentés

et justifiés, si on peut dire. Ils expriment un autre point de vue, sur un objet assez

circonscrit souvent, et non une affirmation globale sur la personnalité même du

sujet. Sans pour autant que les personnes se perçoivent toutes positivement (loin

de là dans certains cas), il n'a pas de perception extrémiste et systématiquement

déqualifiante des autres. L'interviewé accompagne souvent son jugement négatif,

lorsque c'est le cas, d'une tentative d'explication qui réfère à la situation de l'autre

et non à sa personne.

Reste néanmoins, dans quelques cas, des traces de préjugés tenaces, en

particulier entre "l'hospitalier" et "le CLSC". On entretient l'idée de deux cultures

incompatibles. Le premier dit que le second ne fait que réfléchir et remplir des

dossiers, sans vraiment agir. Le second accuse le premier de garder absolument

l'argent, les patients et le statu quo... "derrière leurs beaux discours du service aux

clients". Ces accusations nous ont paru parfois plus un "baroud d'honneur" ritualisé

qu'une attaque bien pensée et calculée. Empêchent-elles le partenariat ?

Probablement pas. Mais elles peuvent soutenir certains obstacles ainsi qu'on le

verra plus loin (3.5.2).

54

3.2.2 Des perceptions globalement positives

Cette faible activation des préjugés était si étonnante que nous nous

sommes demandés parfois si les interviewés n'étaient pas restés complètement sur

leur réserve en s'adressant à nous. La réécoute de quelques extraits, à l'occasion,

nous indique le contraire. Et c'est ce que nous confirment les réponses, tout à fait

anonymes elles, au questionnaire conçu à cet effet.

Dans les pages qui suivent, nous allons argumenter à partir des réponses à ce questionnaire afin de montrer le caractère vraisemblable des affirmations suivantes:

1. En santé mentale, dans la région Suzor-Coté—de l'Érable, les intervenants

se perçoivent mutuellement de façon assez positive tant dans leurs

compétences, que dans leur collaboration et leur esprit de partenariat et de

concertation ;

2. Certains intervenants (les professionnels non médicaux ispécialisés en

psychiatrie et les permanents des groupes communautaires) sont perçus

plus positivement et unanimement pariensemble que d'autres (généralistes

ou omnipraticiens en particulier), mais les marges sont peu significatives ;

3. Il n'y a pas d'intervenants qui se perçoivent très très positivement et qui en

perçoivent d'autres très très négativement. Dit autrement, les appréciations

mutuelles ne se répartissent nullement selon "les bons" et "les mauvais".

Les appartenances institutionnelles ou professionnelles rie créent pas de

clivage du type "nous" / "les autres".

Les argumentations que nous allons développer peuvent être un peu

laborieuses à suivre. Elles ne sont pas indispensables pour la suite du texte et si

55

le lecteur veut bien accorder quelques crédits aux affirmations que nous en tirons,

il peut reprendre sa lecture au point 3.3.

Généralement, on peut dire d'abord que les intervenants ne sont pas jugés

très différentiellement selon les huit (8) compétences retenues pour caractériser

ses activités ou ses fonctions en santé mentale. S'il est jugé bon, il est jugé assez

également bon en tout. Même chose pour les jugements négatifs. Les

représentations restent très globalisées et compactes, un peu comme si on ne

pouvait se juger les uns et les autres à la fois très fort sur un point et très faible sur

un autre.

Il y a cependant des nuances qui expriment, d'une certaine manière, des

différences de culture organisationnelle. Ainsi, 1/4 des réponses en provenance du

communautaire marque un écart sur une seule compétence et quelques écarts

seulement sur deux compétences ou plus24. Les réponses en provenance des

CLSC sont plus "extrémisantes" : près de la moitié marque un écart sur une

compétence et un peu plus du quart un écart sur deux compétences. C'est tout le

contraire pour les réponses en provenance des établissements : très peu d'écarts

sur une compétence et pratiquement aucune sur deux:

Un écart signifie ici que l'opinion d'un répondant, sur les huit (8) compétences, en présente au moins deux non contiguës sur l'échelle +2 +1 -1 -2. Un écart sera compté si une compétence est cochée +2 et une autre -1 ou encore +1 et -2, (+2 et -2 ne s'étant présenté aucune fois). Nous.avons choisi une échelle sans point neutre (0) au centre pour "forcer" les intervenants à plutôt prendre position alors qu'ils auraient tendance, dit-on parfois, à se cantonner souvent dans la neutralité. Expérience faite, notre échelle aurait dû alors avoir six (6) positions et non quatre (4). Car avec moins de choix, les répondants ont pu vouloir éviter les extrêmes et se sont donc trouvé à "balancer" entre -1 et +1, une manière comme une autre ici de ne pas trop prendre position.

56

Il y â plusieurs interprétations possibles aux deux remarques précédentes,

mais les hypothèses seraient totalement impossibles à traiter par le matériel à notre

disposition. Nous préférons donc n'en tirer aucun enseignement.

Un point important par contre est très évident: la très grande majorité des

opinions sont légèrement positives. Pour comprendre la portée de ce résultat, il faut

bien voir que chaque opinion (celle du psychiatre sur le bénévole par exemple)

pouvait aller de -16 à +1625. Une opinion "0" peut signifier soit (A) que 4

compétences ont été jugées très négatives (-2) et que 4 autres l'ont été très

positivement (+2), soit (B) que 4 compétences ont été jugées un peu négatives (-1 )

et 4 autres un peu positives (+1), soit encore (C) une combinaison intermédiaire de

type, par exemple, 3 très négatives, 4 un peu positives et une très positive.

Or si l'on se rappelle l'observation faite plus haut sur l'absence d'écart

extrême, cela signifie que l'alternative (A) est pratiquement absente et que

l'alternative (C) est peu présente. L'alternative (B) est, de loin, majoritaire. Dit

autrement, les opinions vont se distribuer au centre et une opinion légèrement

positive (+2 ou +4) signifie qu'elle est composée très souvent de cinq (5) ou six (6)

jugements positifs à +1 pour trois (3) ou deux (2) jugements négatifs à t1. (Une

opinion assez positive totaliserait de +8 à +12 et une opinion très positive +14 ou

+16).

Si nous tenons compte du fait que nous disposons d'un total de 30 réponses,

nous dirons que le score reçu par chaque intervenant peut se situer entre - 480

(-16X30) à + 480 (+16X30). Ces deux chiffres extrêmes nous permettent de situer

les intervenants les uns par rapport aux autres.

Ce calcul s'obtient en donnant +2 à "tout à fait d'accord", +1 à "en accord", -1 à "en désaccord", -2 à "tout à fait en désaccord". Cette échelle s'applique à 8 items ou compétences pour chaque opinion. Les deux extrêmes sont donc =16 (+2 X 8) et -16 (-2X8).

57

Appréciations des compétences par intervenant

tes professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie : +226 (dif=15)

les intervenants permanents communautaires : +212 (dif=50)

les psychiatres : +162 (dif=87)

les bénévoles : +129 (dif=10)

les travailleurs sociaux non spécialisés en psychiatrie +106 (dif=50)

les psychologues non spécialisés en psychiatrie : +90 (dif=30)

les infirmières non spécialisées en psychiatrie : +29 (dif=66)

les généralistes ou omnipraticiens : +16 (dif=59)

(les données dif= seront utilisées plus loin)

Nous constaterons d'abord qu'aucun intervenant n'est jugé négativement.

Cela ne signifie pas évidemment qu'il n'ait reçu aucune appréciation négative forte

(-2) ou faible (-1). Cela signifie qu'au total il récolte un peu ou beaucoup plus

d'appréciations positives que négatives. Avoir +16 à notre questionnaire pourrait

s'écrire "pas pire ou acceptable, qui répond au minimum". Avoir +225 peut signifier

quelque chose comme "être très apprécié, se voir reconnaître au moins cinq fois

plus de points forts que de points faibles".

Mais ces chiffres hiérarchisent plus qu'ils n'évaluent. Les mêmes données

traduites dans une représentation visuelle du type sociogramme est plus parlante.

58

Faiblement positives

Assez positives

Très positives

Appréciations négatives

Figure 2: Sociogramme des appréciations entre intervenants

59

De ce sociogramme (et des autres données non présentes pour éviter son

alourdissement), nous tirons principalement trois observations.

L'essentiel est d'abord dans l'existence d'un trio qui se dégage nettement par

ses appréciations positives réciproques allant de fortes à très fortes. Il unit, autour

des professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie, les psychiatres et les

intervenants permanents communautaires. S'y ajoutent secondairement les

bénévoles qui reçoivent également des trois premiers une appréciation positive.

En second lieu les appréciations entre la plupart des autres intervenants,

non représentés dans l'organigramme, sont positives bien sûr mais elles se

distribuent au hasard, sans donner lieu à quelque réseau significatif que ce soit.

On retiendra en troisième lieu les appréciations négatives. Sur le grand total

leur nombre est faible et leur distribution ne donne aucunement lieu à un sous

réseau qui serait mis en marge de l'ensemble. Ainsi les infirmières non spécialisées

reçoivent des appréciations négatives des psychiatres et du communautaire mais

qui sont partiellement compensées par celles émises très positivement par les

professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie. Par ailleurs les

généralistes ou omnipraticiens reçoivent des appréciations négatives des

travailleurs sociaux non spécialisés en psychiatrie et du communautaire surtout

mais elles sont partiellement compensées par les appréciations positives des

psychiatres entre autres.

En réponse à la question neuf (9) sur la collaboration et les échanges avec

treize ressources, on peut dire que tous les intervenants - à l'exception des gens

du communautaire - estiment cette collaboration plus que satisfaisante. Pour le

communautaire, les insatisfactions ont rapport quelque peu avec les urgences

hospitalières, mais surtout avec les groupes de défense des droits et les groupes

autopsy ; ces deux dernières ressources faisant l'objet, elles aussi, d'une

6 0

insatisfaction mitigée de tous les intervenants. Par ailleurs aucune ressource

n'obtient vraiment un score maximum ; même pas des intervenants qui en sont les

"propriétaires" si on peut dire. Cela manifeste de la part de tous un sens critique et

réaliste, prédisposant chacun à reconnaître un minimum de valeur aux autres et

des limites à ses propres prétentions.

Les réponses à la question dix (10) confirment tout à fait les données

précédentes. A l'effet de savoir qui a un meilleur esprit de partenariat et de

concertation ainsi qu'une meilleure qualité de travail - et inversement l'esprit et la

qualité les plus faibles - aucun des intervenants n'obtient jamais plus de 1/3 des

choix exprimés. On pourrait penser que les individus se choisissent positivement

ou négativement selon leur groupe institutionnel ou professionnel d'appartenance.

La distribution des données selon ces sous-groupes confirme une-part assez

normale de cette tendance (on reconnaît plus de valeur "aux siens" qu'"aux autres")

mais le spectre est assez large et on voit du "bon" et du "moins bon" un peu

partout.

Par ailleurs, dans ce concours, ceux qui récoltent le plus de choix positifs

sont ici aussi les professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie et les

intervenants permanents des groupes communautaires ; les choix négatifs allant

aux infirmières non spécialisées et aux généralistes. Quant aux réponses à la

dernière question, elles s'avèrent malheureusement peu fiables par rapport à l'objet

estimé (le besoin de formation au partenariat) et nous n'en tiendront donc pas

compte dans nos interprétations26.

Quatre répondants ont en effet dit que les médecins et les psychiatres recevaient déjà des budgets pour la formation et qu'ils les excluaient de leurs réponses. Et surtout les répondants ont vraiment fait leurs choix à partir de considérations différentes sans un même rapport à l'objet mesuré. Ainsi le plus typique en est que les généralistesTsont le plus souvent proposés comme ceux à qui on devrait payèr de la formation, alors que les infirmières non spécialisées (dont les scores sur les autres questions sont toujours

(à suivre...)

61

Reste un type de données important: la plus ou moins grande unanimité ou

pas qui caractérise la totalité des appréciations émises à l'égard d'un intervenant.

La notation "dif^" dans le tableau précédent en est l'indice27. Un plus petit chiffre

signifie une plus grande unanimité et un chiffre plus élevé des opinions nettement

plus divergentes selon que les répondants sont du communautaire ou des CLSC

ou des établissements hospitaliers.

Ainsi les deux premiers qui récoltent le plus de choix positifs les reçoivent

avec unanimité, si on peut dire. La divergence la plus grande, par contre (dif=87),

se rapporte aux psychiatres qui arrivent cependant en troisième place. Les

psychiatres "divisent l'opinion" si on peut dire. Les établissements hospitaliers,

toutes professions confondues, les apprécient beaucoup (+89 pour 9 répondants);

les permanents communautaires un peu (+8 pour 7 répondants) tandis que les

travailleurs sociaux non spécialisés en psychiatrie des CLSC les déprécient

quelque peu (-4 pour 4 répondants). Mais à y bien regarder, les chiffres sont à

prendre avec des pincettes lorsqu'on a d'aussi petits nombres. Ainsi le total de -4

contient à la fois un -10 et un +8 (avec en plus -2 et 0).

À la vue de cet écart, nous sommes retournés aux entrevues faites auprès

de ces deux répondants. Nous avons constaté que la personne qui a mis -10

n'indiquait aucune activité de travail qui l'ait mis en contact avec des services

26(...suite) proches de celui des généralistes) sont ici désignées comme celles à qui on en donnerait peu. Ce n'est pas le besoin de formation qui a servi ici de critère mais l'opportunité pratique.

27

Nous avons repérer les différences en classant les questionnaires selon les 4 types de répondant suivants: psychiatres, permanents communautaires, travailleurs sociaux non-spéciaiisés en psychiatrie et professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie. Nous les avons aussi classés selon trois appartenances institutionnelles: communautaire, CLSC, établissements hospitaliers. Les résultats entre les deux classifications sont sensiblement les mêmes. Nous présentons ici ceux fournis par le seconde classification.

62

psychiatriques alors que celle qui a mis +8 nous a parlé de deux contacts réussis

avec ces services. Cela nous a ramené à ce qu'on pourrait tenir pour une évidence:

il y a plus de chance d'avoir des perceptions positives des autres lorsqu'on est

entré en contact avec eux que lorsqu'on ne les connaît que de l'extérieur ou par

ouï-dire seulement.

C'est avec une telle idée que nous avons réinterprété certaines données du

questionnaire. Ainsi nous pensons que les appréciations les plus faibles obtenues

par les infirmières non spécialisées en psychiatrie et les généralistes (appréciations

assez divisées aussi) proviennent essentiellement de répondants qui ont eu peu

ou pas de contact professionnel avec eux. Dans ce cast ce sont des stéréotypes

plus globaux qui détermineraient les perceptions. De nombreuses autres données,

trop longues à présenter ici, autoriseraient une interprétation semblable.

Si bien que, d'une façon globale, la grandè majorité des appréciations sont

positives parce que la plupart des personnes rencontrées ont eu l'opportunité de »" -

collaborer effectivement. Ces contacts effectifs pourraient expliquer aussi en partie

pourquoi ces appréciations ne sont jamais "absolument" positives. Dit autrement

les intervenants en santé mentale, dans la région Suzor-Coté—de l'Érable ont

des perceptions réciproques globalement positives, mais nuancées et sans

ralliement ou coalition à partir des appartenances institutionnelles ou

professionnelles traditionnelles. C'est là le signe significatif d'un bon esprit de

partenariat dont il resterait encore à voir par quoi il est soutenu et avec quelle

intensité les intervenants s'y engagent.

Conditions favorables

3.3.1 La Table des DG

La Table des DG, en matière de santé mentale, avait ét a encore un

dynamisme de type proactif, et cela préalablement à la mise en chantier du PROS.

Un des facteurs relève d'un sentiment partagé chez les DG d'une grande distance

et d'une velléité "autoritaire" (selon leur perception) à l'égard de la Régie

régionale28. Une certaine solidarité de groupe favorable au partenariat

s'expliquerait par la présence d'un "adversaire" commun, réel ou supposé. C'est ici

un phénomène bien documenté en psychologie sociale.

Les coordonnateurs par ailleurs sont convaincus que cette Table des DG

tient compte et respecte, autant que foire se peut, les propositions qui viennent de

la base (en particulier dans le cas du Comité d'actualisation de zone). Ils sont

conscients des divergences possibles entre eux; divergences qu'ils estiment très

profondes dans certains dossiers. Néanmoins presque tous pensent qu'aucun ne

peut faire cavalier seul, que "c'est donnant-donnant" et donc que finalement un

certain équilibre des pouvoirs prédomine. Ils pensent alors que la Table fait bien

"front commun" lorsque cela est nécessaire.

Cette confiance des coordonnateurs à l'égard des DG comme groupe est

également bien perçue par ces derniers qui estiment dès lors que le travail des

comités composés de gens de terrain est un travail sérieux et que leurs résultats

doivent être pris sérieusement en compte. Deux permanents communautaires nous

ont dit aussi que les DG ont un sens et un respect du communautaire.

Cette relation de confiance mutuelle crée une synergie qui, nous devons le

dire, nous a quelque peu étonnés: nos observations dans d'autres sites ou d'autres

Nous tenons ces perceptions pour des données dans la mesure où mes entrevues sont très redondantes à ce sujet. Néanmoins, je n'ai pu vérifier leur "fond de vérité" si tant est que cela se vérifie. De plus je ne peux comparer cette situation à celle qui prévaut dans d'autres régions. Je ne peux donc affirmer que cette situation est tout à fait particulière à la Région Suzor-Coté—de l'Érable. Nous devons cependant dire que la force et la constance exprimées de cette "opposition" à la Régie ont à voir avec la dynamique de la Table. Néanmoins, pour nous, cette question reste difficile, dans la mesure où une part ce cette opposition nous est peut être adressée comme chercheur-messager; les DG sachant qu'un rapport s'en ira à la Régie.

6 4

secteurs de la santé et des services sociaux au Québec vont souvent en sens

contraire. Ceci dit, un rappel important est nécessaire: notre observation vaut pour

le domaine de la santé mentale, des années 1990 à 1996.

3.3.2 Connaissance et respect mutuels

La "densité" sociodémographique de la région Suzor-Coté—de l'Érable, au-

delà des différences dites plus haut (2.1.1) entre les deux sous-territoires, est

particulièrement favorable au partenariat. On peut dire en gros que tous les

individus, dans un temps relativement court de quelques années, peuvent se faire

connaître en dehors de leur organisation respective: leur intérêt, leur spécificité et

leur orientation professionnelle seront facilement reconnus par tout autre individu

impliqué dans le même secteur. Nous sommes ici loin de l'anonymat des moyens

et grands centres urbains où chaque professionnel (sauf exception) n'est connu

qu'au titre de représentant/officiel ou pas, de son organisation. Les luttes et les

préjugés interorganisationnels y sont plus forts que les individus dont l'action sera

jugée à l'aune de la réputation de son lieu de travail. Ici au contraire les

professionnels peuvent raisonnablement espérer faire connaître précisément leurs

positions et les discuter, les négocier avec d'autres en dehors des positions

officielles de leurs employeurs.

Ce fait n'est pas rare au Québec. Mais il me semble très fort ici : tous les

gens rencontrés connaissaient, avec détail et justesse, la carrière professionnelle

des autres. Cela était vrai entre gens appartenant au réseau institutionnel. Mais,

fait plus rare, cela était aussi vrai entre gens de ce réseau et ceux du

communautaire au sens large. Et il important ici de se rappeler ce que nous avons

dit plus haut du communautaire (2.2): il est ici un. acteur particulièrement

dynamique, bien établi qui a "de la profondeur dans l'équipe" comme on dit au

hockey.

6 5

Par ailleurs, le caractère beaucoup plus urbain que rural de l'ensemble de

la région, fait que ces mêmes individus ne sont pas insérés dans des réseaux

parentaux, amicaux et communautaires (au sens ancien) tels qu'ils ne pourraient

s'exprimer publiquement sous l'effet des contrôles sociaux de proximité. Les

professionnels peuvent ainsi foire connaître leurs positions sans prendre de risques

majeurs, sans subir la marginalisation ou l'exclusion. Les divergences peuvent être

dévoilées, explicitées et débattues ouvertement.

Cette situation d'équilibre (être assez proches pour se faire connaître/ assez

lointains pour ne pas être réprimés) favorise le partenariat. Ainsi, dans le cas

présent, deux avancées rassortent nettement.

D'abord l'opposition entre les deux façons de concevoir une équipe de base

en santé mentale (les "purs" et les "durs") a pu s'expliciter, l'une par rapport à

l'autre, en divers moments et lieux. (Un relevé de nos données sur ce point indique

cinq (5) occasions de débats). Le fait d'avoir pu élucider ces positions antagonistes

est, contrairement à ce qu'on pense parfois, favorable au partenariat car il permet

une transparence, des attentes plus claires et des prédictions plus justes sur la

conduite des autres. C'est "le respect mutuel"29.

En second lieu, la possibilité pour le PRISME de défendre la spécificité de

son orientation a eu pour effet, non pas de la durcir constamment, mais de la

préciser, de la négocier surtout et de fournir ainsi aux autres des gages de bonne

foi. Une lecture pointilliste de tous les documents produits par le PRISME indique

une constante dans des modifications qui sont autant d'adaptations à des attentes,

voire à des exigences, d'autres acteurs. Cela peut paraître paradoxal, mais il est

Un peu laconiquement on pourrait dire qu'une (petite) partie du succès de l'option du PRISME avancée par le CLSC de l'Érable est redevable à l'option adverse ouvertement défendue par le confrère le plus semblable, soit l'autre CLSC de la région.

fréquent que dans bien des situations, la liberté d'expression produit non pas un

accroissement d'"ëxtrémisme" mais bien plutôt un certain degré de normalisation.

Comme on dit "Ca va mieux, il devient parlable !". (On notera ici l'importance du

"cadre commun de compréhension" développé assez tôt à l'occasion d'activités de

recherche; voir ci-dessus 2.3.3 et 2.3.4)

3.3.3 Un noyau interface

Un troisième facteur objectif qui a favorisé le partenariat est l'existence

d'intervenants créant des ponts ou des interfaces entre la majorité des sous-

secteurs interpellés de fait par le PRISME. La figure 3 visualise ce réseau.

67

CLSC de l'Érable

3.3.4 Un programme "à la mode"

Un quatrième et dernier facteur favorable au partenariat est l'inscription

assez nette du PRISME dans le courant de la désinstitutionnalisation et de la non

institutionnalisation en santé mentale. Un programme qui vise à éviter la

psychiatrisation (quel qu'en soit sa qualité) attire positivement l'attention. Surtout

dans une région où "aller au 6e", ne serait-ce que pour un temps court - constitue

encore un stigmate assez fort30

On a dit plus haut aussi (2.3.5) à quel point le duo Belle-lsle-Dussault s'était

formé "sur le tas". Cela permettait au PRISME de tenir publiquement un discours

faisant référence aux savoirs cliniques et organisationnels en santé mentale des

plus officiel et à jour. Ces deux derniers faits signifient que le projet du PRISME ne

pouvait que socialement recevoir un bon accueil. Des réserves, voire une critique

de fond, étaient possible"ët ont effectivement été émises. Mais le poids de la

charge pèse sur ceux et celles qui les émettent et non sur le PRISME, dont les

objectifs sont des plus louables. Ces réserves et critiques ne pouvaient d'ailleurs

être faites que dans le monde circonscrit des intervenants et gestionnaires en santé

mentale. Cette situation favorise le partenariat autour du PRISME car une

opposition trop nettement marquée et répétée apparaîtrait à contre-courant.

3.4 Un partenariat réservé

Mais cette dernière incitation au partenariat laisse elle-même voir sa limite:

un engagement qui ne serait fait que pour éviter de perdre la face n'est pas très

profond; ce qui, soit dit en passant, n'est pas totalement négligeable. Les

"Aller au 6e" = faire un séjour dans les services psychiatriques de HDA. Le stigmate que laisse un tel séjour est aujourd'hui moindre que par le passé. Mais il reste quand même plus fort dans une région comme celle-ci que dans des centres urbains plus importants. "Ça se sait plus vite... jusqu'à ta job et à l'aide sociale".

6 9

paragraphes qui suivent vont tenter d'apprécier la force de l'implication

partenariale.

On peut dire que c'est le PRISME lui-même qui s'est engagé le plus dans le

partenariat. C'est avec fébrilité et ténacité - avec souplesse aussi on l'a vu - qu'il

a soigneusement recherché des contacts et des accords avec tous les acteurs

externes au CLSC de l'Érable. Il en va tout autrement dans ses relations avec les

acteurs internes. Certains diront que la PRISME n'a pas véritablement recherché

de rapports partenariaux avec ses collègues. Ce jugement peut se comprendre.

Mais la question des rapports entre individus ou unités de travail dans une même

organisation n'est pas, à proprement parler, un problème de partenariat mais de

coordination et de collaboration à l'institution (CLSC dans ce cas)31. La nuance est

essentielle "pour ne pas se tromper de problème" comme on dit, et la question sera

examinée dans le chapitre suivant sur la concertation.

En second lieu, ce sont les groupes communautaires qui, malgré leurs

maigres ressources en temps et en personnel, investissent dans la qualité de leurs

rapports avec le PRISME. On peut y voir, bien sûr, les fruits des bonnes relations,

passées et présentes, entre Mme Dussault et eux. Mais il faut y voir aussi une

certaine proximité idéologique quant à la non-institutionnalisation, voire à la

"dépsychiatrisation". Ils savent que les argents neufs mis dans le PRISME ne leur

Les partenaires, dans le discours commun du monde des affaires ou des services publics, sont des acteurs qui appartiennent à des organisations étrangères. Les acteurs dans une organisation ont des rapports qui sont construits par l'organisation et ne peuvent se comprendre qu'à l'intérieur d'une dynamique institutionnelle propre à l'organisation en cause. Cette différence dans la nature de ces rapports n'est pas facile à saisir surtout en ces derniers temps où les modes manegariales modernes tentent de briser le tissu organisatiorinel traditionnel pour transformer l'organisation en unités de service autonomes reliées entre elles comme sur un marché et faisant ainsi de chaque acteur non plus un employé mais un entrepreneur responsable au service de l'organisation. Beaucoup de luttes aujourd'hui dans nos milieux de travail sont provoquées par ces transformations. Les problèmes "de partenariat" du PRIME à l'interne en sont une bonne illustration.

7 0

reviendraient pas, tant les tâches de ce dernier sont essentiellement socio-

médicales. Ils pensent que les résultats de PRISME sont moins coûteux ques'ils

étaient assurés par des services psychiatriques. Ils estiment donc globalement

qu'un renforcement de ces services est souhaitable et que cela pourrait ultimement

permettre le transfert de ces petites économies pour supporter leur développement.

Dans la conjoncture actuelle, ils seront des alliés "naturels" de toute équipe de

base en santé mentale qui leur garantira la compréhension et le respect intégral de

leur spécificité. Les garanties à donner doivent aller au-delà des textes et des

discours. La bonne foi ne suffit pas. Elles doivent reposer sur des relations de

confiance antérieures et éprouvées dans des actions communes.

Quant aux ressources institutionnelles, leur engagement est ici d'une

implication matérielle ou financière très limitée. À l'exception de l'Hôpital Ste-

Thérèse, aucun acteur du réseau n'est directement pénalisé en terme de

ressources par l'existence du PRISME. Quelques passages d'entrevues

m'indiquent cependant qu'il en irait autrement si les établissements ou services

avaient à se départir de quelques-unes de leurs ressources au bénéfice du

PRISME.

Il y a bien quelques nuances ici et là entre acteurs. Les travailleurs sociaux

de HDA, les plus (vaguement) menacés au départ, admettent que quelques

ressources pourrait, en théorie, être redistribuées autrement. Mais au bénéfice de

quj et comment, ce n'est pas clair pour eux. Ils savent de toute manière, qu'ils

n'auront pas grand chose à dire de telles réallocations assez hypothétiques encore.

Pour l'admistration de HDA et les psychiatres, les ressources hospitalières

en psychiatrie sont déjà sous la moyenne québécoise. Et s'il y avait des argents

neufs, ils estiment qu'ils devraient être affectés à des ressources ambulatoires

comme le Centre de jour. Au mieux accepteraient-ils participer au financement

d'une équipe de base comme "point de service".

71

Quant au CLSC Suzor-Coté, on comprend très bien que son orientation

générale lui interdise de supporter, financièrement dans son territoire ou plus

idéologiquement ou politiquement à l'extérieur, un programme comme le PRISME.

Restent les médecins en pratique privée qui sont, on l'imagine bien, satisfaits de

l'existence d'un programme qui ne leur enlève aucune clientèle et qui, au contraire,

leur permet de référer aisément les "cas difficiles".

Chacun admet que le PRISME offre ou pourrait offrir, des services utiles;

d'une utilité jugée plus ou moins forte selon chacun. Personne ne peut donc être

contre. Mais personne, à l'exception du communautaire, n'est vraiment pour au

point d'y engager, financièrement et politiquement surtout, des énergies au cas où

cela s'avérerait nécessaire. Dit autrement le PRISME - et toute autre équipe de

base en santé mentale assez semblable - n'est pas le fruit d'une action collective

où chacun, convaincu du bien-fondé du projet, investit une part de ses ressources

et.s'engage ainsi à le promouvoir.

On peut parler ici d'un partenariat réservé comme tonalité générale. La clé

de cette réserve étant la complémentarité entre services existants. Dans la mesure

où le PRISME est un plus "quelque part" et que, pour cela, il n'oblige à aucun

changement majeur, chacun est bien prêt à lui donner sa chance. Cette

prédisposition est tout à fait sincère. Même plus: si le PRISME satisfait à ses

engagements, un soutien plus actif sera pensable.

Nous tenons ces indications sur des engagements possibles des parties

d'entrevues où nous avons exploré, quelque peu, divers scénarios quant au futur

des ressources en santé mentale dans la région. Mais les idées avancées étaient

conditionnelles aux reconfigurations de service et aux réallocations budgétaires de

la Régie régionale. Et l'incertitude, à cet égard, est un facteur défavorable au

partenariat.

72

3.5 Un partenariat fragile : facteurs objectifs défavorables.

3.5.1 Incertitude, irréalisme et statut quo.

Une majorité notable d'interviewés estiment que la Régie "ne sait pas très

bien ce qu'elle veut" en matière de santé mentale ou - plus justement - qu'elle subit

les pressions changeantes et hésitantes du Ministère et qu'elle les reporte "sur le

terrain". Tout le monde admet que la Régie est claire et constante dans son

intention d'établir des équipes de base en santé mentale. Mais beaucoup estiment

que cette volonté est plus ou moins ferme et surtout qu'elle est à la merci de

considérations budgétaires imprévisibles. Les tâches exactes de ces équipes ainsi

que leur rattachement institutionnel leur semblent variables et incertains. Comme

témoin de ces hésitations, certains répondants font référence aux incertitudes

quant à l'avenir des CIC. D'autres invoquent le fait que le mandat, en matière de

santé mentale, n'est pas exclusif et que le partage des responsabilités reste très

flou.

La présente enquête ne peut dire si de telles perceptions sont fondées ou

non et si l'incertitude perçue n'est qu'un prétexte à un certain "immobilisme

attentiste". Mais ce problème est symptomatique d'un trait plus général dans les

rapports entre acteurs. Il s'agit d'une bonne volonté certaine mais "abstraite",

détachée, "en survol" par rapport aux difficultés concrètes et récurrentes dans le

champ de la santé mentale.

Cette dernière attitude - assez partagée par tous (à des degrés divers bien

sûr) - apparaît nettement lorsqu'on compare la connaissance vaste et précise que

chacun a des problèmes concrets et le caractère général, globalisant et systémique

des débats et des documents publics. Nous avons dit plus haut (3.2) à quel point

les acteurs avaient une connaissance assez précise et juste les uns des autres.

Mais ces dernières connaissances, exprimées aisément en privé comme en groupe,

7 3

ne donnent cependant pas lieu, à une vision concrète et "stratégique" des

orientations centrales à prendre collectivement à court ou à moyen terme. Dit

autrement, les "comités de travail", à quelque niveau qu'ils soient ont peine à

répondre à une question du type: "Quels sont les deux ou trois changements

majeurs à introduire entre nous pour les deux ans à venir ?".

Les divers lieux de discussions dont nous avons pu percevoir quelques

traces32 étaient engagés dans un même pattern, si on peut dire. Tous les

problèmes pratiques y sont également décrits avec précision et reconnus par tous.

À chaque problème une solution est proposée et convenue. Cela donne de vastes

tableaux "hyperréalistes", bâtis de plus en plus conformément aux cadres

conceptuels émis par le Ministère et aux grilles standardisées produites par les

PROS. Ces cadres perdent leur fonction de guide ou d'aide à la découverte et à la

décision pour devenir des manuels d'opérations prescriptifs et contraignants.

La confbrmisation à ces cadres normatifs a certes des effets favorisant une

meilleure communication autour d'une compréhension commune des

problématiques (ex. différences entre dépression névrotique, situationnelle,

suicide...), des principes directeurs quant à l'organisation des services, de

l'importance des divers niveaux d'intervention (promotion, prévention...). Mais, à

l'inverse, les recommandations sont "à tout vent" et dégagent bien mal des priorités

opérationnelles. De plus des questions concrètes et impliquantes comme, par

exemple, "faut-il instaurer des ressources particulières de première ligne en

CLSC?", ou encore "l'équipe psychiatrique de HDA peut-elle vraiment assurer la

continuité des services à long terme?"... restent non-discutées en groupe. Ce

"silence" et cette absence de priorisation nette permettent à chaque protagoniste

Notre observation a porté uniquement sur deux lieux. D'abord sur les demandes de la Table des DG et des travaux du comité restreint tels que décrits plus haut en 2.4.2. Et surtout sur deux séances (avec un suivi ultérieur à distance) des travaux du Comité d'actualisation de zone.

7 4

de lire en fin de compte les situations comme il le désire et de maintenir ou de

développer des projets selon la logique traditionnelle qui est la sienne.

En résumé, s'il y a probablement les incertitudes du Ministère et de la Régie,

il y a aussi une incapacité collective, sur le terrain, à convenir d'une analyse

commune des principaux enjeux et à prioriser les actions les plus urgentes. En fin

de compte, c'est le statut quo. Par rapport à une nouvelle ressource comme le

PRISME (et ceci vaudrait pour toute autre ressource probablement) chacun s'y

adapte bien volontiers et change, au besoin, ses comportements. Mais ces

changements sont mineurs et "à la marge". Il n'est pas évident, après enquête,

qu'ils s'inscrivent bien dans une transformation (même lente) du système de soins

et d'aide en santé mentale.

3.5.2 La persistance des hiérarchies

L'obstacle précédent est principalement de nature politique au sens large.

Il a trait à l'action publique et à ses difficultés notoires à introduire des

changements substantiels dans des secteurs très professionnalisés comme la

santé et les services sociaux. Beaucoup imputeront ces difficultés - et nos

paragraphes précédents le suggèrent aussi - à la centralisation étatique et à la

manière technocratique d'imposer des changements. Mais ce n'est qu'une partie

de la vérité. L'autre partie est à rechercher dans les luttes corporatistes entre

établissements et dans la tendance forte (quoique très inégale) des professionnels

à la monopolisation de leurs activités. Ces traits, bien décrits dans le rapport de la

Commission Rochon, restent présents dans le cas qui nous occupent. Nos

observations les ont retracés à de nombreuses reprises. Nous en retiendrons deux

exemplaires.

Le premier à trait à ce que nous pourrions appeler les velléités de

supervision, voire de contrôle, d'une ressource telle une équipe de base en santé

75

mentale. Un des points, dans nos entrevues, était un test hypothétique: "Si la Régie

dégageait demain matin des argents neufs pour constituer une équipe de base en

santé mentale, où devrait-elle se situer, selon vous?" La grande majorité des

répondants ont pris soin de distinguer le lieu d'implantation de l'équipe de son

rattachement administratif ou plus justement institutionnel. Tous s'accordent sur

une implantation très proche des populations : CLSC, clinique privée, centre

d'achat... peu importe. L'essentiel étant le rattachement dont chacun estimait que

son service ou son établissement était le mieux placé pour en garantir les

conditions de travail et la qualité des résultats. Plusieurs ont distingué rattachement

administratif et supervision des personnels en essayant de concevoir des doubles

rattachements. Mais au-delà de ses tentatives, une certaine constante demeurait

: plus l'interviewé appartenait à une profession, un service ou un établissement

haut placé dans la hiérarchie sociale - implicite mais bien réelle - de notre système

sociosanitaire, plus son opinion sur le rattachement était directe, simple et bien

assurée. Ici comme ailleurs bien souvent, plus on a de pouvoirs, plus on est

autorisé à en accumuler. Et le partenariat est uri partage des tâches, des influences

et des responsabilités conforme à cet ordre général traditionnel.

Le second exemplaire est plus symbolique et non moins révélateur de la

persistance des hiérarchies sociales. Le rapport annuel 93-94 de l'Hôtel-Dieu

d'Arthabaska indique que ce dernier a "enregistré une baisse de 7% des visites

externes en psychiatrie, explicable comme suit:

^ L'intervention des professionnels de l'équipe de base du CLSC de l'Érable

favorise une réponse ponctuelle aux besoins de cette clientèle;

La mise sur pied de groupes de thérapie à court et moyen terme permet

d'intégrer..." (Voir Hôtel-Dieu d'Arthabaska, s.1)

76

Dans les jours et les semaines qui ont suivi, le PRISME a diffusé une copie

de cette page et utilisé verbalement ces données, à quelques occasions pour

justifier le bien-fondé de son action. Qu'a-t-il fait et dit, au juste ? Notre enquête ne

peut l'exhiber. Cependant nous avons longuement entendu parlé de la "bourde du

Dr Belle-lsle" qui "a utilisé ces informations hors contexte" pour 'Vanter la

performance du .PRISME" et "aller se mettre en avant". L'affaire est montée en

épingle dans le monde bien restreint des DG et des intervenants institutionnels. On

invoque bien sûr la limite temporelle des données, le peu de fiabilité de la

méthodologie, l'impossibilité de conclure quant aux résultats du PRISME. À

l'évidence, ces objections sont fondées.

Néanmoins, comme observateur extérieur, nous avons du mal à admettre

qu'elles aient pu justifier, à elles seules, la vigueur de l'attaque dirigée à l'endroit

du Dr Belle-lsle et l'obligation qui lui aurait été faite de faire "amende honorable".

Il faut remarquer d'abord que le PRISME est ici réduit à un seul membre, soit le

médecin. Il est fait aussi plusieurs fois référence à son statut de généraliste, "... un

généraliste très compétent, plus que bien d'autres même en santé mentale, mais

la recherche, c'est encore autre chose...". La controverse a dû prendre un tour bien

acrimonieux si je me fie à l'intensité émotionnelle avec laquelle les protagonistes

nous en reparleront plus d'un an après.

Mais le plus étonnant encore est que personne, dans ces entrevues, n'ait fait

ni référence à ni usage d'un document statistique, paru entre temps; document plus

détaillé et plus fiable et qui conclut:

"La présente analyse, bien que ne portant que sur trois années , nous laisse entrevoir des indications assez claires de l'efficacité de l'équipe de base en santé mentale. Cependant seule une analyse rétrospective sur plusieurs années permettra de confirmer cette efficacité... Toutefois, les résultats de la consultation de l'équipe du service social de l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska appuient cette tendance observée statistiquement" (HDA, 1995)

77

Il ne s'agissait donc pas d'une querelle d'interprétation, comme cela est si

fréquent à l'occasion d'études, quelles qu'elles soient. D'autres petits indices nous

permettent de soutenir une conclusion à l'effet que cet événement (1) était

occasionné par des discussions (bien informelles encore) sur l'intérêt ou

l'éventùalitâ d'implanter une équipe semblable au PRISME à Victoriaville et (2)

qu'il tient sa force de la permanence d'une animosité sourde mais certaine entre le

médico-hospitalier et les services médicaux ou sociaux généraux ou de première

ligne.

Ce type d'animosité, toute proportion gardée, est également actif dans les

niveaux plus bas du champ sociosanitaire. Ainsi deux interviewés, très étrangers

l'un de l'autre et extérieurs au CLSC de l'Érable, nous ont dit que le PRISME "se

prenait trop au sérieux", qu' "il se gonfle" en "se présentant un peu partout comme

des bons". Un des interviewés, employé d'un Centre hospitalier, a ajouté "au moins

deux CLSC me l'ont dit, leur Fédération ne reconnaît même pas leur modèle".

Le nombre de personnes impliquées dans les deux cas étant assez limité,

il serait tentant d'y voir des conflits de personnalité. Nous pensons qu'au contraire,

il s'agit ici de la concrétisation d'une difficulté systémique. Le PRISME, à qui tous

accordent au départ et de bonne foi quelques crédits, est soumis par la suite à une

épreuve moins sur sa "performance réelle" ("voyons les résultats concrets de votre

travail") que sur le respect de leur place dans la hiérarchie sociale implicite au

système ("reste-t-il bien dans le rang?").

Cela met inévitablement le PRISME dans une situation à double contrainte.

D'un côté, il est présupposé et attendu qu'il soit efficace; c'est sur cette base qu'on

lui a accordé quelques crédits de départ. On lui demande donc de "faire ses

preuves". Mais comme il ëst un nouveau venu dans le champ, "à lui seul de les

faire", la charge de la preuve est de son côté. Ce qui l'oblige à une certaine

7 8

visibilité sociale sans quoi on lui reprochera - ce que deux interviewés ont

effectivement fait - "de manquer de transparence", voire de faire les choses en

cachette33. Et dés que cette visibilité s'accroît, on reproche à l'autre sa prétention

excessive, son peu de reconnaissance de ceux qui lui avaient donner des crédits

de départ. En se rendant visible, pour faire ses preuves, le nouveau joueur ne

"redonne pas exactement à César tout ce qui revient à César".

Le PRISME a connu et connaît ici un phénomène fréquent et d'autant plus

fort et "subtil" qu'on est dans des milieux fortement intellectualisés, invités ou

soumis aujourd'hui à plus de compétitivité. L'excellence consiste à se comporter de

plus en plus comme un entrepreneur au service d'une organisation plus générale.

La personne qui prend une initiative importante réactive des rapports d'adversité

dans les relations avec les acteurs qui, eux aussi, sont des entrepreneurs au

service de la même organisation.

En conclusion,

Les obstacles que nous venons de décrire n'annulent pas eux seuls le

partenariat. Ce dernier est une résultante et la difficulté est d'en estimer la

consistance et la stabilité à travers les processus systémiques qui l'avantagent et

ceux qui lui font obstacle.

Nous avons montré que le "partenariat autour du PRISME" était certain,

réservé et fragile. En le qualifiant globalement de partenariat de bon aloi nous

voulons signifier qu'il mérite l'estime compte tenu justement des obstacles qui, très

très souvent encore dans le champ de la santé et des services sociaux, bloquent

l'émergence de rapports partenariaux nouveaux.

33

Ce qui sous-entend souvent une conclusion du type ".. et qui a donc des choses à cacher".

7 9

Cependant l'important est d'en saisir la portée (actuelle du moins). Ce

partenariat n'est pas le fait d'un projet commun à tous les acteurs. On ne peut pas

dire que le PRISME est une ressource construite à partir d'une besoin de services

identifié et reconnu valable par la majorité des protagonistes. N'eût été de

l'obstination des deux personnes initiatrices, le PRISME n'aurait certainement

jamais vu le jour. Non pas qu'une telle ressource apparaisse vaine ou inutile. Au

contraire, la très grande majorité l'estimait et l'estime d'une "certaine utilité", sans

quoi le partenariat n'aurait pas été possible.

Mais tout est dans ce "certaine" : il signifie ici que chaque acteur peut

trouver un intérêt particulier à l'existence de cette nouvelle ressource et qu'il est

donc prêt à collaborer, jusqu'à un certain point, avec elle. Ce qui est recherché par

chacun est une complémentarité par rapport à ce qui est déjà là et ne pourra être

affecté par le nouvel arrivant. Cette vision "utilitariste" correspond à une

réorganisation marginale dans la distribution actuelle des services en santé

mentale. Le partenariat-autour-du-PRISME améliore probablement plusieurs

services aux usagers. Il n'est cependant pas (encore?) un témoin éloquent de la

Politique en santé mentale que beaucoup aimeraient voir implantée mais dans

laquelle bien peu sont disposés à investir. Reste néanmoins cette question: ce

partenariat permet-il effectivement une forte ou une faible collaboration concrète

dans l'amélioration des services? La réponse à cette question est l'objet du chapitre

suivant.

CHAPITRE IV

UNE CONCERTATION SILENCIEUSE ET FONCTIONNELLE

La concertation désigne l'ensemble des échanges entre les praticiens ou

intervenants motivés par le fait que leurs actions portent sur les problèmes propres à un

même usager. Dans ce chapitre nous rendons compte de la concertation "autour du

PRISME" en trois temps.

Nous décrivons d'abord ce que le fait de se concerter représente et signifie pour

les acteurs les plus directement concernés : intervenants communautaires (4.1),

travailleurs sociaux en secteur psychiatrique (4.2) et les psychiatres (4.3). Par la suite

nous examinons les échanges entre le PRISME et les services et instances de

coordination internes au CLSC de l'Érable (4.4).

À partir des descriptions précédentes nous tentons de rendre compte des

caractéristiques essentielles de cette concertation en général (4.5). Nous la disons réelle

mais minimale, plus silencieuse qu'entreprenante, plus commandée par les fonctions à

remplir qu'intéressée à un projet de renouvellement des pratiques.

4.1 La concertation au coeur de l'action communautaire.

"La concertation, j'y crois. On a besoin de se concerter... le partenariat, je n'y crois pas. Plusieurs personnes qui deviennent partenaires, par définition ces gens-là sont tous sur le même pied d'égalité, ils sont partenaires, vont faire les mêmes profits... et ça ne m'intéresse pas d'être partenaire..." (une interv. commun.)

La position précédente est clairement exprimée par trois intervenants

communautaires sur cinq. Pour elles et eux, le partenariat présuppose une égalité

entre les parties qui, d'une certaine manière, partagent les mêmes droits et les

mêmes obligations. Cette égalité n'existant pas dans les faits, les groupes

81

communautaires estiment que toute volonté de partenariat est une certaine

imposition qui leur est faite en vue de lier leurs actions aux intérêts prioritaires des

professionnels et des établissements.

À l'inverse, la concertation leur paraît essentielle.

"Moi, je la vois [la concertation] comme ça la résolution du problème... Il faut viser une approche globale... que toutes les ressources soient mises à contribution. Le médecin a un rôle à jouer... le travail d'un psychologue, d'une infirmière, c'est important. Le travail que nous autres on fait c'est important, le Réseau de prévention suicide des Bois-Francs c'est important, le travailleur de rue. (...) concentre-toi sur les forces et sur ce que tu as à faire et fais-le du mieux que tu peux, après réfère vers la ou les ressources adéquates..." (un interv. commun.).

Nous avons retenu l'extrait précédent parce qu'il exprime deux éléments que

nous retrouvons dans toutes les entrevues faites auprès des groupes

communautaires.

Le premier est le caractère foncièrement pragmatique de la concertation :

c'est la résolution d'un problème qui commande d'établir des relations avec les

autres. Dans cette perspective le travail de chacun est également important et il

doit être connu et reconnu à sa juste valeur par tous les autres. La base de la

concertation réfère aux problèmes des usagers (personnes et familles) ainsi qu'aux

problèmes pratiques rencontrés par les intervenants dans leurs actions

quotidiennes. C'est sur cette base qu'ils jugent de la conduite des autres et de la

qualité des services. Les disputes quant aux ressources, les luttes d'influence, la

participation aux divers comités régionaux... leur semblent importantes, mais non

prioritaires. Ce n'est pas sur cette base politique qu'ils établissent leurs relations

et qu'ils apprécient l'action des autres. La concertation, pour eux, s'évalue au jour

le jour, "sur le plancher des vaches" et les appels au partenariat les laissent le plus

souvent sceptiques et méfiants.

82

Lé second point est dans la suite du premier. Parce que la concertation est

un problème pragmatique, l'importance des relations de travail nouées avec lés

autres est proportionnelle à la proximité sociale et à la quantité des échanges

quotidiens. Ainsi les intervenants communautaires décrivent concrètement la

concertation en invoquant spontanément d'abord les relations qu'ils ont avec les

autres intervenants communautaires, puis avec les praticiens des CLSC et de

l'hospitalier ensuite et ultimement avec les spécialistes médicaux et le personnel

cadre des établissements. Cette "hiérarchisation" n'exprime nullément un choix de

valeur quant à l'importance relative accordée à chacun. Pour les intervenants

communautaires rencontrés, tous et chacun ont une place égale et importante en

regard d'une prise en charge globale d'un problème de santé mentale.

Pour eux les débats idéologiques et théoriques sur la nature (sociale ou

biologique) des troubles mentaux ainsi que les questions de préséance d'un

traitement médical ou d'un suivi social sont des "affaires passées" tout à fait

secondaires. Contrairement à "certaines positions extrémistes", ils estiment que la

maladie mentale existe, qu'ils ne peuvent ignorer les diagnostics posés et que la

médication est utile et acceptable. Ils reconnaissent tous volontiers qu'eux-mêmes

doivent user de beaucoup de retenue dans l'utilisation des diagnostics et qu'ils ne

peuvent prendre aucune initiative en matière de médication. Chacun a ses

compétences particulières, admettent-ils et ils estiment que dans la région des

Bois-Francs, "on est insatisfait de personne", "tout le monde fait bien sa job".

La concertation se mesure alors, dans chaque cas, à la bonne volonté et à

la disponibilité à échanger concrètement avec les autres dans un esprit de

résolution de problème. C'est, dit un intervenant communautaire,

"le souci de travailler avec les autres (...) mais ceux qui sont le plus soucieux de la concertation c'est le communautaire et les travailleurs sociaux en psychiatrie".

8 3

Pour comprendre cette phrase à sa juste portée, il faut dire que les

intervenants communautaires des Bois-Francs, en plus de reconnaître la job bien

faite des autres, apprécient positivement aussi le fait qu'il est toujours facile de

communiquer et d'échanger avec les autres intervenants quand cela est

nécessaire. Les échanges - même avec les psychiatres - sont toujours assez

rapides et satisfaisants34. Mais les différences, quant à la concertation, viennent

des missions spécifiques respectivement du communautaire et des travailleurs

sociaux en psychiatrie.

Le communautaire n'est pas complémentaire au réseau (autre manière de

dire qu'il ne peut être partenaire) car il travaille autrement.

"Nous on est en égalité de fait avec les usagers (...) les gens nous parlent très librement., ils ne se sentent pas jugés, analysés... on les aide à briser leur isolement, on les accompagne... et on voit globalement à leur insertion sociale"

Cette visée d'insertion (maintien ou rétablissement) oblige à mobiliser toutes les ressources possibles et à assurer des suivis multiples, souples et variés. C'est pourquoi la concertation est au coeur même de leur travail. Pour les groupes communautaires et selon eux, la concertation est "naturellement" leur souci pratique, quotidien et permanent.

De leurs points de vue, il en va de même pour les travailleurs sociaux en

psychiatrie dont une bonne partie de la tâche vise aussi l'insertion des usagers.

Cette quasi-identité dans les missions n'est pas sans problème dans la mesure où

les salaires des uns et des autres - pour une même tâche - sont bien différents.

Plusieurs intervenants communautaires nous ont dit qu'il y a quelques années, "il était plus difficile de rejoindre les psychiatres, quoique cela se faisait déjà". Ils admettent que c'est bien mieux aujourd'hui et que les difficultés (quand il y en a) sont dues au nombre nettement trop faible de psychiatres dans la région.

84

Mais, disent les intervenants communautaires, "on finit par passer là-dessus", "c'est

hors de notre contrôle pour eux comme pour nous" et depuis longtemps déjà "on.

travaille bien main dans la main".

En extrapolant un peu, on pourrait dire que, pour les groupes

communautaires, la concertation en santé mentale dans la région des Bois-Francs

est un état de fait tout à fait satisfaisant et qui est dû, pour l'essentiel, à la maturité

des groupes eux-mêmes et à leurs heureux échanges avec les travailleurs sociaux

de HDA.

Un tel jugement est-il fondé ? Notre enquête le confirme en général. Mais les

détails présentés ci-après apporteront des nuances non négligeables qui porteront

particulièrement sur certaines limites à la portée concrète de cette concertation.

Nous commencerons par aller voir ce qu'en disent les travailleurs sociaux en

psychiatrie.

Les travailleurs sociaux veillent aux compromis

Les travailleurs sociaux en psychiatrie perçoivent en bonne partie leur travail

comme une médiation entre les services hospitaliers psychiatriques - "l'interne"

comme ils disent - et tous les autres intervenants "externes" d'une certaine

manière, Dans un sens ils collectent le plus possible de données de toute origine

afin de fournir aux psychiatres les informations pertinentes afin que ces derniers

puissent faire un diagnostic complet. À l'inverse, ils organisent tous les services

complémentaires au traitement psychiatrique en informant les usagers et leurs

proches - ainsi que tous les autres intervenants - des diverses ressources

disponibles dans la communauté.

Ils observent un "changement de mentalité" lent mais certain chez tous les

intervenants :

85

"C'est fini le jour où on disait : nous autres on fait ça et vous autres arrangez-vous avec le reste. On a maintenant à partager un problème ensemble... on a à décider ensemble par rapport à ce problème, ça objective davantage sur toute la situation et si l'on réussit à faire ça, on réussit à donner des services personnalisés et appropriés plus complets..."

Ce partage des connaissances sur un cas et cette décision commune sont-

ils plus qu'un idéal ou un voeu pieux ? À leur avis, c'est aujourd'hui une façon de

faire qui se réalise bien plus facilement que par le passé mais qui dépend

beaucoup, à chaque fois, des intervenants impliqués. "Les cas ne sont jamais

pareils" et au-delà des différences de situations des usagers, il y a surtout les

différences de compétences et les "petites rivalités" entre les intervenants.

Les différences de compétences sont assez bien identifiables : elles

dépendent finalement de l'expérience et de la "formation continue", si on peut dire

de chacun, à l'égard des cas de santé mentale. Pour eux, il est important que tout

autre intervenant - qu'il soit médecin généraliste, professionnel au CLSC ou

intervenant communautaire - accepte de se spécialiser minimalement sur les

maladies mentales. Il faut "penser maladie" et pas seulement "santé mentale" ou

"réadaptation sociale à l'état pur"(sic). Selon eux, cette approche est aujourd'hui

assez bien partagée par tous, en CLSC comme dans le communautaire. Mais cela

n'a pas toujours été facile. Dans l'entrevue, ils évoquent à plusieurs reprises

l'existence de rivalités qu'ils se devront d'aplanir par leur travail de médiation. Ils

comparent souvent leur travail à la construction d'un PSI où, à la suite de multiples

contacts,

"...on doit s'interroger à savoir qu'est-ce qu'on doit récupérer et qu'est-ce qui est récupérable, qu'est-ce qu'on va prioriser comme service., .et tous ensemble on a un problème (...) et nécessairement on va arriver avec des compromis... (...) l'important qu'on ait l'heure juste tout le monde, ça prend du travail ça..."

86

Là où les sources des rivalités évoquées ne sont jamais clairement décrites

et il nous est difficile de les intégrer à notre recherche. Deux points cependant

rassortent avec une certaine netteté.

Les travailleurs sociaux devraient d'abord combler un fossé entre, d'un côté,

les références et les demandes en provenance des CLSC en particulier et les

attentes et disponibilités des psychiatres, de l'autre. La charge de travail de ces

derniers étant assez grande, il faut

"...leur présenter (aux psychiatres) les dossiers comme du monde. Sinon ils (les praticiens peu familiers avec les problèmes de santé mentale) créent des résistances. Quand on crée de la résistance avec les psychiatres, ce sont des grosses résistances".

Par ailleurs, ces mêmes travailleurs sociaux doivent veiller à faire circuler

les demandes et les informations de "clinicien à clinicien ou de praticien à praticien"

(sic) car dans les "grosses boîtes" que sont les établissements il faut passer par les

hiérarchies. La question des pouvoirs, des missions et des mandats entre en ligne

de compte : le tout retarde et les refus se multiplient. Le travail social, par la

personnalisation des contacts, facilite beaucoup les "accommodements" entre

ressources au bénéfice des usagers et de leurs familles.

La concertation semble donc bien une tâche importante pour les travailleurs

sociaux à HDA et, comme chercheur, nous n'avons pas de doute qu'ils s'en tirent

de façon satisfaisante. D'abord tous les autres intervenants sont assez élogieux à

l'égard de leur travail. Et surtout, dans notre exercice de simulation de cas, ce sont

eux qui ont décrit avec le plus de netteté, de précisions et de nuances les diverses

alternatives probables à la situation proposée35.

Une telle analyse de cas fonctionne un peu comme un test révélateur des savoirs pratiques que les uns ont des autres et de la familiarité concrète que le répondant a

(à suivre...)

87

Mais - telle est du moins notre opinion - c'est une tâche qui est probablement

plus difficile qu'ils ne veuillent bien le laisser entendre. On peut, en effet, à bon

droit, estimer que leur insistance sur les problèmes de concertation signifie que ces

derniers sont des problèmes très présents et sérieux. La concertation n'irait donc

pas globalement de soi, à telle enseigne qu'il fout donc des agents qui veillent

particulièrement à son bon fonctionnement en facilitant les compromis.

4.3 La concertation : diffusion-relais de la psychiatrie36.

En matière d'échanges entre intervenants, une chose étonne : autant les

psychiatres disent avoir peu de demandes et de références en provenance de

l'extérieur dè l'hôpital, autant les autres intervenants des divers secteurs

soutiennent s'adresser régulièrement à eux et être bien souvent satisfaits de leurs

disponibilités. Nous avons tenté d'y voir objectivement un peu plus clair. Sans

succès. D'un côté comme de l'autre, les chiffres et les données factuelles sont

inexistantes. La vérité est probablement entre les deux. Reste à comprendre

néanmoins la raison d'être et les effets de cette forte divergence dans les

perceptions de ce que sont les relations entre intervenants.

35(...suite) de l'ensemble du champ de pratique. De toutes les personnes interviewées, les travailleurs sociaux à HDA ont été les plus "performants" à ce test.

36 L'expression "la psychiatrie" désigne ici la position des psychiatres de HDA considérée dans sa globalité, comme point de vue général ou ligne de fond. Car, bien évidemment, chacun des trois psychiatres expriment des opinions et des attentes personnelles et différenciées. À cet égard, celles du Dr Parenteau, directeur du département, s'écarte le plus des deux autres. Sa fonction de gestion ainsi que son implication dans les dossiers en santé mentale lui donnent une connaissance fine du travail et de la compétence dé tous les autres intervenants, communautaires y compris. Il accorde, par ailleurs, plus de crédits à leurs interventions et leur reconnaît un potentiel d'action plus grand. Mais au-delà de ces nuances - importantes par ailleurs - un certain nombre de jugements, d'appréhensions et de volontés de base sont assez communs; formant ainsi ce qu'on peut appeller une "culture psychiatrique". C'est elle que nous allons aborder dans cette partie du texte.

On notera d'abord un premier point : les psychiatres sont assez silencieux

quant à leurs relations avec les intervenants communautaires. Une seule évocation

en matière communautaire : ils comprennent mal - et jugent peu utile - toute

structure alternative qui, comme le SRAD* vise l'accompagnement des patients

dans une démarche qui n'aurait d'autre but que la seule défënse des droits. Dans

le même sens, ils appréhendent, même à titre d'intervenant en CLSC, la présence

de personnes aux orientations antipsychiatriques.

Les relations avec les médecins généralistes leur paraissent meilleures que

par le passé mais les références que ces derniers leur font sont encore trop

souvent peu élaborées ou trop inadéquates. Ils leur font sensiblement les mêmes

reproches que ceux qu'ils adressent aux intervenants des CLSC.

Car c'est à l'égard de ces intervenants des CLSC que leurs critiques sont les

plus appuyées. Elles valent également pour les deux CLSC des Bois-Francs, le

Prisme ne faisant pas vraiment, selon eux, de différence37. L'extrait suivant résume

fort bien l'esprit général présidant à leur perception :

"Il y a eu une jonction avec le Prisme sur le plan administratif ; sur le plan clinique, il n'y en a pas eu. Peut-être qu'il pourrait y en avoir plus, avec ces gens-là que je connais un peu (...) s'il y avait plus de disponibilités de part et d'autre (...) peut-être le Prisme réapparaîtrait comme quelque chose avec lequel on pourrait bien travailler en collaboration ; un peu comme on le fait avec le Centre de jour..."

On remarquera d'abord - et c'est valable pour l'ensemble des entrevues -

qu'il n'est pas question ici de concertation mais de jonction (un terme assez formel)

et de collaboration (un terme plus ponctuel). La jonction administrative réfère au

Ils admettent cependant que la présence au PRISME d'un médecin, intéressé et compétent en santé mentale, est une différence importante. Mais ce qui fait que "ça marche un peu mieux là qu'ailleurs" (sic) n'est qu'une question de personne et non pas d'équipe, ou de projet-pilote et encore moins de structure officielle.

protocole signé entre HDA et le Prisme ainsi qu'à tout formulaire de référence où

ne figurent que des informations des plus sommaires. L'absence de jonction

clinique signifie que, pour un patient donné, il y a rarement des échanges

approfondis d'informations et d'opinions.

Les psychiatres regrettent une telle situation. Et c'est avec force détails et

insistance qu'ils en décrivent les effets les plus dommageables. Il y a d'abord la

duplication de services : selon eux, elle est plus fréquente qu'on ne le dit et ces

"services complémentaires offerts en CLSC" sont bien souvent inutiles. Mais il y a

pire parfois : les praticiens, par manque de formation sérieuse sur les pathologies

mentales, défont souvent auprès d'un client ce qu'ils (les psychiatres) ont mis

beaucoup de temps à construire. "De quel droit se permet-on d'intervenir avec mon

patient ?". Et en dernier lieu, pour eux, ce manque de formation des divers

praticiens est responsable de la mauvaise qualité du tri ou du screening. Ce qui a

pour effet d'occasionner une forte surcharge des services psychiatriques38.

Quant à l'explication d'une telle situation, ils s'en tiennent à l'évocation peu

convaincue - "peut-être, s'il y avait..."- d'une absence de disponibilités due à la forte

charge de travail des uns et des autres. Un peu comme si chacun évitait d'appeller

les autres par souci de ménagement mutuel des temps de travail ! L'argument a

certes du vrai dès lors que les ressources se font toujours plus rares. Mais il est un

peu court.

Ils évoquent volontiers les nombreuses situations où des clients manipulateurs, des "mangeurs de services", des maîtres-chanteurs au suicide... ont souvent raison de l'ignorance de praticiens incompétents qui ne peuvent leur dire non et qui, pour ne pas prendre de risques, les réfèrent en psychiatrie. À quoi s'ajoutent les caractériels, les troubles transitoires - quand ce ne sont pas les problèmes conjugaux ou les états d'ébriété du samedi soir - que les intervenants poussent trop facilement dans "l'entonnoir de la psychiatrie".

90

La référence au Centre de jour, comme exemple de collaboration réussie,

nous oriente sur une seconde explication. Au Centre de jour, les réunions sont

interdisciplinaires : la plupart des intërvenants sont présents, les échanges sont

directs, chacun donne son opinion :

"Ces réunions de groupe permettent d'avoir une idée plus juste sur une pathologie et permettent une bonne jonction, une bonne articulation entre ce qui se fait ici et ce qui se fait ailleurs..."

La justesse et l'efficacité des interventions - psychiatriques et autres - sont

directement dépendantes de la connaissance de la pathologie en cause. Cette

connaissance appartient d'abord et avant tout au psychiatre qui place ainsi son

savoir et sa compétence au centre de toutes les relations nouées entre

intervenants. C'est moins le psychiatre comme poste ou personne centrale d'un

ensemble de relations que la psychiatrie comme savoir de référence incontournable

qui, dans cètte perspective, donne sens et légitime les interventions en santé

mentale.

Ainsi, la collaboration - très souhaitée par les psychiatres - prend d'une

certaine manière la forme d'un réseau, d'un maillage où le savoir psychiatrique et

ses impératifs, autour d'un cas donné, se diffusent de relais en relais. Les

intervenants se distribuent ainsi du centre à la périphérie selon l'importance de

leurs fonctions et des compétences requises pour exécuter leurs tâches

conformément à ce que requiert le savoir psychiatrique le plus à jour.

Le psychiatre deviendrait alors de plus en plus consultant et de moins en

moins traitant ; réservant cette dernière action aux pathologies lourdes non

stabilisées. Il se verrait ainsi assurer des permanences dans les équipes de base

91

en santé mentale. C'est d'ailleurs à cette condition qu'il accorderait toute sa

confiance à cette nouvelle ressource39.

Dans cette perspective, chaque intervenant se doit de fàire circuler de la

périphérie au centre toute information jugée utile par ce dernier. C'est cette

information qui permettra au psychiatre de produire un meilleur diagnostic et de

valider les diverses interventions faites par tout un chacun. À l'inverse, chaque

intervenant se doit de penser son action après s'être assuré de son bien-fondé

"psychiatrique" si on peut dire et, en cas de doute, de se rapporter au psychiatre.

Ce modèle de concertation - que nous qualifions de diffusion-relais - n'est

pas pure volonté des psychiatres. Il est, en fait, plus ou moins bien partagé et

intériorisé par la grande majorité des intervenants que nous avons rencontrés.

C'est ce qui explique, pensons-nous, le fait que ces intervenants aient beaucoup

insisté dans les entrevues pour dire qu'ils entraient souvent en contact avec les

psychiatres. Et comme ces derniers, de l'avis de tous et d'eux-mêmes, vivent un

peu moins que par le passé dans leur "tour d'ivoire", ces contacts nouveaux sont

vécus jusqu'à présent comme satisfaisants par la majorité des non-psychiatres.

Pour les psychiatres, ces ouvertures sont heureuses... mais bien trop foibles

encore. Il ne faudrait pas arrêter en si bon chemin. Ils s'attendent donc à ce que les

collaborations s'accroissent... à l'initiative des autres, principalement. Car ils sont

bien peu nombreux, comparativement aux autres praticiens, et leurs fonctions les

maintiennent "en urgence" d'une certaine manière au centre du réseau, dans les

services hospitaliers. Ils veulent savoir ce qui arrive à leurs patients, ils ont besoin

La présence en CLSC d'un médecin généraliste, particulièrement intéressé et formé en santé mentale, leur semble un strict minimum en deçà duquel il est inadmissible de parler sérieusement d'une équipe de base. Mais il faudrait au moins y adjoindre un psychiatre en consultation; sinon, idéalement, un encadrement et une supervision directe sous la direction du département de psychiatrie.

92

de feed-back précis sur leurs interventions, ils peuvent donner de précieux

conseils... ils désirent ardemment les échanges. Mais ils ne savent trop comment

les provoquer, et ne se sentent pas ténus de le faire40.

4.4 La difficile concertation à l'interne du CLSC.

En résumé des points précédents on peut dire que la concertation en santé

mentale dans la région des Bois-Francs en général, et plus particulièrement autour

du PRISME, est jugée assez satisfaisante par tous. Il n'en va pas de même à

l'intérieur du CLSC de l'Érable. Au moment dè notre enquête - hiver et printemps

1996 - on peut résumer sommairement les principaux éléments de la manière

suivante.

Les servicès médicaux courants perçoivent assez positivement le PRISME

tout en ne comprenant pas toujours très bien comment établir les bonnes

références. Par le biais du CMDP, les médecins généralistes ont été bien informés

des orientations et du fonctionnement du PRISME et ils sont heureux de sa

présence dans la mesure où les cas de santé mentale les plus lourds sont

beaucoup moins directement présents dans leur service. Ils disent cependant avoir

peu de contacts avec le PRISME et le perçoivent un peu comme isolé dans le

CLSC;

Les services de maintien à domicile s'attendaient, lors de l'arrivée du

PRISME, à pouvoir utiliser cette nouvelle ressource. Ils seront très vite déçus dès

qu'ils se feront dire non à la quasi-totalité de leurs demandes et qu'ils en

apprendront la raison : " on n'est pas dans l'assiette" selon une expression qui leur

semble bien parlante (voir copie de ce tableau dit "assiette" en annexe 7). Ils

Ils ajoutent aussi qu"'il y a encore parfois des préjugés à leur égard" et que leur participation à des comités - surtout quand les bureaucraties s'en mêlent - n'ont jamais été â leur avantage.

93

doivent se battre,sans grand succès, pour faire accepter qu'une personne de plus

de 64 ans puisse présenter des troubles mentaux graves.

Les services sociaux courants expriment une déception tout à fait semblable

à la précédente. Ils estiment n'avoir pas bien été informés des orientations du

PRISME, n'avoir pu discuter avec ses membres des modalités d'échanges et ils

comprennent mal les motifs des refus qui leur sont faits. "On ne peut pas utiliser le

PRISME, disent-jls, mais on peut se faire utiliser par eux". La situation persiste et

ils ne voient pas - comme praticiens des services sociaux courants - ce qu'ils

pourraient faire pour l'améliorer. Ils sont "vraiment résignés".

Pour compléter le tableau, il est cependant important de noter que les

intervenants et leurs coordonnateurs estiment la grande compétence des membres

du PRISME ainsi que la qualité de leur aide lorsqu'il leur est demandé de

l'information, du support et des "coups de main". Plus encore, les liens entre

services sont tout à fait satisfaisants dans bien des cas. Les difficultés et

déceptions - importantes néanmoins - se présentent cinq (5) ou six (6) fois l'an

(estimation sommaire).

Quoique notre étude ne nous permette pas d'analyser spécifiquement la

dynamique organisationnelle du CLSC de l'Érable, nous n'avons pu faire autrement

que de recevoir également tous les commentaires qui nous étaient faits et de

comprendre autant que possible quelques raisons d'être de ces difficultés de

concertation entre les protagonistes. Les trois explications que nous livrons ici sont

partielles (d'autres pourraient certainement s'ajouter à la liste) et vraisemblables (il

y a des chances qu'elles soient vraies, mais sans toutes les preuves souhaitables).

94

4.4.1 Élaboration et implantation du PRISME

Une première explication a trait au processus d'élaboration et d'implantation

du PRISME. Celui-ci a été conçu principalement par deux personnes à l'emploi du

CLSC mais en impliquant beaucoup plus des partenaires externes qu'internes ; la

raison principale en étant une de recherche de partenariat. Le calendrier

d'élaboration et d'implantation était, de plus, très dépendant des aléas et des

opportunités "politiques" locales, régionales et québécoises en santé mentale.

Dans un tel contexte, les promoteurs d'un nouveau prpgramme cultivent

avant tout les relations externes au détriment d'une recherche d'intéressement

pratique des collègues à l'interne. "Le PRISME arrive, voilà... et c'est ça...". L'entrée

est vécue comme un fait accompli et personne ne sera partie prenante de

l'actualisation à venir. Le sentiment d'un "parachutage" est présent : il occasionnera

des luttes acrimonieuses sur la répartition des locaux41, sur les réquisitions

administratives, le "millage", le logo, les enregistrements statistiques...

"Les privilèges du nouveau-né" pensent quelques personnes qui en parlent

comme le "chouchou, le petit dernier qui a un beau budget fermé, alors que nous

on est coupé". Ajoutons, pour terminer, que les présentations initiales du PRISME

ont pu être trop courtes compte tenu, en particulier, des particularités et de la

spécificité, strictement bien délimitée, de ses orientations et de ses priorités.

Il faut être conscient, que dans bien des organisations, l'entrée d'une nouvelle équipe pose, dès le départ ,des problèmes de ressources matérielles et surtout de locaux qui obligent une restructuration des espaces, physiques et symboliques, dans laquelle la grande majorité des membres sont engagés malgré eux. Et le meilleur emplacement du PRISME, pour des raisons de dispositions tout à fait locales, l'amenait à occuper des locaux à la fois fort prisés de l'administration et quelques peu isolés, à la marge de l'ensemble de l'établissement.

95

4.4.2 Catégorisation et chevauchement des clientèles

Une seconde explication a trait précisément à cette spécification et aux

délicats problèmes qu'elle pose inévitablement en termes de catégorisation et de

chevauchement des clientèles. Les personnes admises au PRISME (avec leurs

familles et leurs proches) doivent présenter "des troubles mentaux sévères et

persistants". Cette appellation récente, pour tous ceux et celles qui ne sont pas

pleinement familiers avec le vocabulaire psychiatrique, n'est pas bien plus claire

que celle de "malades mentaux chroniques" qu'elle supplante depuis peu42. On

peut toujours s'en référer à six (6) ou sept (7) diagnostics du DSM-IV. Mais cela n'a

pratiquement pas de sens pour les non-psychiatres, la grande majorité des

médecins généralistes y compris..

Pour tous ces derniers il est difficile de ne pas y inclure ce qui leur paraît

être et se présente à eux comme "une dépression profonde", des "idées

suicidaires", une "phobie" ou de l'"anxiété chronique". La frontière n'est pas

toujours claire entre une dépression majeure et une dépression situationnelle. Dans

ce cas, on peut comprendre que les intervenants jouent "safe" comme on dit et

qu'ils s'attendent à recevoir parfois, au-delà des informations et des conseils

experts, une offre au moins partielle de prise en charge.

Une difficulté de même nature a trait aux chevauchements. Outre le cas

assez classique des troubles mentaux chez les personnes âgées, à qui revient le

suivi d'une famille dont la mère dite "psychotique" demande un service pour "qu'on

place rapidement ses deux enfants qu'elle ne peut plus supporter du tout ?" Qui

On comprend mieux l'importance de ces difficultés lorsqu'on compare la classification mise de l'avant officiellement dans la Politique de santé mentale (Gouvernement du Québec, 1989) avec celle proposée plus récemment par le Comité de la santé mentale du Québec (1994) qui, pour l'occasion, reprend celle de Santé et Bien-Être Social Canada.

se doit de recevoir l'adulte "désinstitutionnalisé" qui a été mis à la rue par son

propriétaire pour tapage et bris répétés ? Hormis en période de crise, il est légitime

de n'y voir qu'un problème de placement ou d'hébergement. Mais il est tout aussi

légitime, dans une perspective de prise en charge globale, d'y voir des cas

normalement assignables à des programmes comme le PRISME.

La situation est plus épineuse encore dans les cas pour lesquels un

diagnostic n'a pas encore été posé. Au cas où le docteur P. Belle-lsle est appelé

à poser ce diagnostic, comme membre du PRISME, il se trouve alors à là fois juge

et partie. Certaines de ses décisions seront facilement jugées partiales et "sans

appel".

Ce qui est difficile et pénible pour les intervenants non familiers avec ces

clientèles lourdes, c'est d'avoir le fardeau de la preuve lorsqu'ils font une référence

alors qu'ils sont précisément ceux qui connaissent le moins bien la problématique

en cause. Novices d'une certaine manière, ils ont à justifier leurs choix et leurs

jugements, seuls, face à des experts, décideurs de surcroît. Les jeux sont pipés :

c'est du moins ainsi qu'ils le vivent. Frustrés par des refus dont ils comprennent mal

le bien-fondé, ils finissent par "surveiller" tous les cas possibles et ils accuseront

le PRISME de prendre quelques fois des décisions injustes, discriminatoires, en

"passe-droit".

À ces accusations lè PRISME répond qu'il vise un service optimal à une

clientèle bien précise plutôt qu'une dispersion des efforts. Pour nous faire une

place et upe clientèle, dit-il, nous avons été très flexibles au début. Le resserrement

nécessaire des critères par la suite est la source des difficultés et frustrations

présentes. À quoi s'ajoutent, selon le PRISME toujours, les cas "pathétiques" où

97

tout le monde est impuissant, mais qui n'ont pas à relever pour autant de sa

responsabilité43.

Les problèmes de catégorisation et de chevauchement des demandes sont

communs et permanents dans tous les établissements et plus largement dans

toutes les bureaucraties professionnelles. Les manières de les gérer consistent à

faciliter les échanges face à face à la base, à produire ensemble des règles, et à

négocier régulièrement entre les cadres responsables des unités de travail. Ces

manières échouent parfois ici parce que persiste activement un certain

cloisonnement entre les coordinations propres aux CLSC (celui de l'Érable comme

ailleurs) : celles qui gèrent "le médical" d'un côté et le "social" ou le

"sociocommunautaire" de l'autre.

4.4.3 L'opposition du médical et du social.

La décision de rattachement du PRISME aux services médicaux courants fut

prise dès le début de son implantation sans que personne n'ait, pensons-nous, la

pleine conscience des implications à moyen et long terme de ce choix44. Il n'y a rien

là de plus normal dans la mesure où les rivalités traditionnelles entre le médical et

Le cas type de cette situation est celui du "client qui appelle tous les vendredis en après-midi et occupe un intervenant social plus d'une heure de temps". On aurait entendu plusieurs fois au CLSC des paroles du genre "Ce cas-là, c'est de la maladie mentale... il va y aller, lui, au PRISME !" (interv. PRISME).

Les détails de cette prise de décision sont assez vagues dans l'esprit des interviewés. Plusieurs nous ont dit qu'elle était basée sur une recommandation antérieure suite à la recherche de Belle-lsle, Bergeron et Dussault (1989). Or, la recommandation en cause (3.1) se lit ainsi "Au plan organisationnel, cette équipe pourrait tout autant être rattachée au module social qu'à la clinique externe ou qu'au maintien à domicile" (id.t .185). Outre l'énoncé d'un ou deux arguments généraux, personne n'a pu nous restituer les termes précis du débat et le processus même de la prise de décision. À supposer qu'il y ait eu débat et processus explicites!. Il est bien possible que le tout se soit passé très rapidement et dans le seul registre de l'implicite.

98

le social s'étaient quelque peu estompées ; surtout dans un CLSC comme celui de

l'Érable où la présence d'activités médicales a toujours été notable: Mais

l'introduction du PRISME, comme nouvelle ressource importante en ces temps de

réduction, a exacerbé une opposition qui est, d'ailleurs, toujours beaucoup plus vive

qu'on ne veut bien le croire.

Mais il y a plus. La santé mentale en général et surtout le PRISME dans ses

orientations spécifiques appellent des pratiques qui ne peuvent être que vraiment

médicales et sociales à la fois. Le suivi bio-psycho-social de la personne ainsi que

le maintien minimum de ses relations familiales et sociales - dans des situations

changeantes, incertaines et dramatiques souvent - commandent une égale

mobilisation souple et rapide de ressources et de compétences médicales,

psychiatriques, psychosociales et communautaires.

Le PRISME, comme,toute équipe de base en santé mentale, est tenaillé

entre deux perspectives contradictoires. Il peut être défini, en effet, en fonction

d'une logique de "première, deuxième ou troisième ligne" ou en fonction d'une

politique de traitement et maintien en milieu naturel.

Dans le premier cas, nous avons affaire à une manière de structurer un

réseau de distribution de services qui peut être opératoire, en santé physique

surtout, dans la mesure où on peut "enchaîner" des ressources et compétences

différenciées en fonction d'un ensemble de maladies dont le traitement et l'évolution

sont assez prévisibles. La logique des lignes est une logique administrative qui

peut classer des activités avec efficacité en autant que ce classement puisse être

mis en correspondance avec des processus de prise en charge stables, reconnus

et normalisés. On peut systématiser des activités, parce qu'on peut systématiser

des états de maladies et des trajectoires assignables aux malades.

99

Dans le second cas, nous avons affaire non plus à des structurations de

processus mais bien à une finalité commune à des actions diverses. La finalité ici

est ('"amélioration de la qualité de vie en milieu naturel" et les actions sont celles

d'intervenants multiples aux intérêts, aux valeurs, aux compétences... vraiment

différents. La coordination de l'action ici est beaucoup plus exigeante. Il ne s'agit

plus, comme dans la logique des lignes, de préciser toujours plus finement des

places dans un processus global, avec des intervenants qui se conforment aux

fonctions et aux tâches ainsi prescrites. Il est plutôt demandé à chacun des

intervenants de penser et d'accomplir ses activités en fonction d'une finalité ultime

qui ne peut être approchée que par la réussite, non de chacun, mais de la

concertation effective de tous.

Les textes du PRISME et tous les discours enregistrés à l'interne comme à

l'externe du CLSC oscillent entre ces deux perspectives (i.e. 1èr0- 2 e - 3 e ligne -VS-

maintien en milieu naturel). Ni l'une ni l'autre ne sont claires dans leurs implications

et tous les utilisent presque toujours pour justifier à posteriori leurs positions. Elles

deviennent plus des "paroles de guerre" que des moyens intellectuels pour mieux

comprendre et agir. Et chacun a toujours raison : ces deux perspectives sont

également mises en vigueur à tous les niveaux du secteur de la santé et des

services sociaux. Le CLSC, lui, devrait se fonder sur les deux. Un défi difficile et...

impossible encore (selon nous) en santé mentale.

4.5 Complémentarité des services et concertation fonctionnelle.

Dans les faits, bien involontairement, les rapports noués entre le PRISME

et ses partenaires internes au CLSC sont assez proches de ceux que l'on

rencontrait traditionnellement - et qu'on peut croiser encore - entre les services

psychiatriques et toute autre ressource non psychiatrique. À l'interne, le PRISME

n'a pu éviter une certaine "ghettoïsation". il est devenu la "forteresse psychiatrique"

du CLSC, selon l'expression souvent utilisée pour désigner les unités hospitalières

5

100

en santé mentale45. Il faut bien jouer des savoirs psychiatriques pour lui adresser

une demande. Une demande qu'il serait tenté de refuser de peur de devenir,

comme son homologue hospitalier, le déversoir des urgences et des services de

première ligne.

À l'externe, l'esprit de partenariat et une certaine concertation dite plus haut

ont permis et permettent des échanges nouveaux alors qu'à l'interne, une

rigidification progressive des rapports rend plus difficile la concertation et a fragilisé

le partenariat, à court terme du moins. Mais il ne faudrait pas noircir le tableau. Si

le partenariat est très bon à l'externe et incertain à l'interne, la concertation dans

les deux cas n'est peut-être pas si différente qu'il n'y paraît à première vue.

Dans les deux cas, en effet, la grande majorité des acteurs partage une

vision implicite de la concertation assez semblable. L'essentiel pour chacun est de

pouvoir coordonner son action avec les autres en échangeant à partir d'une

définition claire des mandats et missions, d'une spécification détaillée des objectifs

et des clientèles de chaque service, du respect intégral de l'autonomie de chacun

et d'une régulation précise de ces échanges (qui, quand, quoi, comment...). La

Nous attirons l'attention du lecteur sur le fait que dans les paragraphes précédents nous nous efforçons de caractériser et d'expliquer des situations sans en imputer la responsabilité à qui que ce soit Quand nous disons, par exemple, que le PRISME n'a pu éviter... nous ne voulons pas dire qu'il a essayé et n'a pas réussi, ou qu'il n'a pas essayé, ou qu'il a cherché à maintenir, ou encore que d'autres l'ont forcé à... Nous ne regardons pas qui serait à la source de cette situation mais les caractéristiques de celle-ci qui infléchissent le comportement des personnes ou groupes impliqués: Ceci pour deux raisons. D'abord nous n'avions ni le mandat ni les moyens de faire enquête; au sens de rendre compte à des autorités des conduites humaines en cause. Et surtout, en second lieu, nous pensons que les dynamiques de travail s'expliquent beaucoup plus par des phénomènes sociaux "objectifs" propres aux situations dans lesquelles ces êtres humains sont impliqués que par des traits personnels propres à chacun d'eux. Pour nous, des conflits sociaux peuvent produire des "conflits de personnalité" par exemple; mais non l'inverse.

101

gamme des services doit pouvoir se représenter aisément comme "système intégré

et continu", lequel ne doit souffrir aucun dédoublement ou chevauchement.

Cette gamme de services est pensée en fonction de clientèles bien

circonscrites. C'est l'approche "service-client" qui supplée (au moins dans les

intentions) la défense des territoires et des pouvoirs traditionnellement impartis aux

établissements et aux professions. Et selon l'esprit même du partenariat,

l'implantation de cette gamme de services intégrés est plus Une prérogative des

acteurs de terrain eux-mêmes que le fait d'une instance centrale et autoritaire.

Mais ces changements récents ont leurs limites : cette vision des services

présuppose encore que ceux-ci soient séparables, autonomisables et

complémentaires tant pour les prestataires que pour les usagers. Ces services sont

conçus les uns par rapport aux autres selon un principe de division formelle des

activités où chacun ^ prestataires comme usagers toujours - voit sa place et son

rôle assez bien prédéterminés.

Certes, on n'entrevoit moins la nécessité d'une structure où, comme par le

passé, tout le terrain était centré sur l'hôpital avec le médecin comme chef

d'orchestre. On se représente volontiers un orchestre sans chef attitré où le

partenariat permettra d'établir consensuellement les programmes à présenter

chaque année avec une distribution des rôles claire et convenue par tous. Mais il

n'est pas question d'improvisation ou de création originale : les programmes et les

rôles sont prédéterminés. Les interventions ne s'inventent pas les unes les autres,

de manière ad hoc, dans le cours de l'action elle-même. Les scénarii sont certes

écrits par les acteurs eux-mêmes et avec grande précaution. Mais c'est le scénario

qui ést décisif et la performance de ces acteurs se mesurera dès lors par la

conformité de leurs gestes aux multiples prescriptions initiales.

102

Dans la région 04, pour la période observée, on peut dire que les

partenaires, bien disposés les uns à l'égard des autres, se concertent avec succès,

assez souvent ; quoique de façon inégale. Mais cette concertation, pour heureuse

qu'elle soit, reste un accomplissement silencieux et réservé des tâches et

fonctions, produits visibles et "labellisés" des accords partenariaux (plans

d'organisation, protocoles d'entente...). En se concertant, on se parle de la situation

d'un usager, des alternatives possibles, des ressources disponibles, des

compétences de chacun, de ce qui a été fait46... Mais cela n'ira pas jusqu'à une

prise en charge conjointe avec responsabilité partagée. On ne crée pas ensemble

un projet pour et avec l'usager. On reste en quelque sorte individualiste dans

l'action (les médecins plus que d'autres, peut-être, mais ce n'est qu'une question

de degré). L'action d'un professionnel - et de tout intervenant - s'arrête là où

commence celle d'un autre. La concertation n'est pas une mise en commun et une

action partagée mais seulement la bonne transmission des informations ainsi qu'on

transmet le témoin dans une course à relais.

Nous traduisons ici une certaine vision de la concertation sous-jacente aux

comportements des partenaires. C'est une vision prégnante qui guide beaucoup de

comportements. Pas tous, cependant. Il existe, en effet, des concertations plus

proches d'une prise en charge conjointe avec implication des usagers et partage

des responsabilités. Quel volume ? C'est bien difficile à dire, car les interviewés en

Une caractéristique des réponses aux entrevues nous a étonné. Dans la seconde partie de cette entrevue, lorsqu'il s'agit de commenter un cas fictif, la majorité des intervenants parlent péu ou difficilement de la conduitè possible ou prévisible des autres. La description de ces conduites est générale et exprimée dans un vocabulaire très institutionnel. D'un autre côté, l'usager et ses proches sont pratiquement absents de tous les commentaires. Il est délicat d'interpréter une telle caractéristique qui peut dépendre pour une bonne part de certaines particularités mal contrôlées de l'entrevue. Nous y voyons cependant l'indice de ce que les intervenants se connaissent moins par leurs actions concrètes et communes que par leurs fonctions officielles. Dit autremènt, les situations de concertation seraient encore peu l'occasion d'apprentissages mutuels "dans et par l'action".

103

parlent très peu. Ce n'est pas une question de secret. On n'y pense pas trop, tout

simplement. C'est une réussite dont on est heureux de signaler la présence, mais

qui relève un peu du hasard. Ce n'est pas une situation modèle, une norme à

atteindre, le critère même d'une concertation réussie.

Dans l'ensemble, les attentes à l'égard de la concertation - comme

implication concrète de plusieurs autour de la situation particulière d'un usager -

sont réelles mais limitées souvent à une conformité à des normes, valeurs et

procédures établies. Tous souhaitent et participent effectivement à ce que ces

dernières soient flexibles et autogérées au plus près des terrains. Mais chacun

s'attend, par ailleurs, à oeuvrer en un lieu précis qui lui est propre, dans un

système de services intégrés, continus, complémentaires... Pour la majorité des

intervenants (avec une certaine exception pour le communautaire) la concertation

est une collaboration discrète selon une logique institutionnelle bien définie plutôt

que l'engagement dans des activités quotidiennes communes visant la recherche

de pratiques vraiment innovantes47.

N'y aurait-il vraiment rien de nouveau ? Doit-on ici aussi, en matière de

concertation, admettre avec le Vérificateur général du Québec que la Politique de

santé mentale est un échec ? La conclusion qui suit avance une réponse.

Dans les termes propres à White et al. (1992 et 1993), on pourrait dire que la concertation en santé mentale dans la région des Bois-Francs se rapproche du modèle de la collaboration. Néanmoins le modèle de la complémentarité reste prégnant chez beaucoup comme représentation idéale. . Il faut dire que les textes institutionnels -ministériels en tête - restent assez bien accrochés à ce dernier modèle.

CHAPITRE V

SYNTHÈSE ET CONCLUSION GÉNÉRALE

Dans l'ensemble, les résultats observés ici sont assez proches de ceux

présentés par d'autres recherches. Parlant de concertation entre les proches, les

intervenants en clinique externe et le réseau de la santé et des services sociaux

Dufort et al. (1994) concluent que :

"Malheureusement les données de l'étude portent à croire que cette concertation n'est pas toujours présente et semble parfois difficile, voire même impossible à réaliser" (: XIII)

Analysant le partenariat dans le développement d'un service d'intervention

de crise, Lebeau et Viens (1991) écrivent :

"Les rapports interstructurels et interorganismes ont donné naissance à de nouvelles alliances stratégiques plutôt qu'à une pratique d'interventions de réseau ou une action collective de résolution de problème" (Lebeau et Viens, 1991, :131)

Se demandant en conclusion "... pourquoi ces sous-systèmes de pratique

ne conduisent pas à "faire autrement"", ils répondent par une hypothèse sur

"... la définition d'un discours apparemment consensuel sur la personne, la globalité, la multidisciplinarité, le partenariat: en somme, la production d'un discours idéologique collectif qui justifie et maintient la poursuite d'objectifs individuels" (id., :137).

La partenariat et la concertation ne seraient-ils finalement que matière à

rhétorique ? Quoique nous admettions, nous aussi, les nombreux usages

mystificateurs de ces thèmes, le résultat global de la présente recherche ne conclut

pas exactement de cette manière.

105

Un esprit de partenariat est bel et bien en vigueur, en santé mentale, dans

le réseau de la santé et des services sociaux de la région des Bois-Francs. Cela

rend possible réellement des concertations entre intervenants plus directes et

flexibles que par le passée Mais ces dernières restent fragiles, discrètes et

prudentes. Elles ne s'aventurent que rarement dans les pratiques novatrices que

supposerait la mise en oeuvre effective et sérieuse de la politique québécoise en

santé mentale. L'ensemble de ces pratiques - celles du PRISME y compris -

s'inscrit positivement et proactivement même, dans cette réorientation d'ensemble.

Le mouvement est bien engagé. Il est cependant lent et réservé. Ses résultats ne

sont pas encore à la hauteur des ambitions de cette politique.

Nous présentons ici, pour terminer, quelques remarques et commentaires

susceptibles d'aider, avec modestie et réserve, à la conception et à l'implantation

d'autres expériences proches ou semblables au PRISME.

L'équipe de base comme projet-pilote.

Le PRISME s'est constitué conformément au mécanisme dit de "proposition

d'actualisation" privilégié par le PROS en santé mentale. Sans juger de la validité

ou pas de ce mécanisme, nous devons néanmoins en signaler un problème. En

plaçant les proposeurs dans une certaine compétition et en donnant un statut de

projet-pilote à leur programme, ce mécanisme les met dans une situation

paradoxale où il faut d'un côté développer un entrepreneurship soucieux de

visibilité et de l'autre s'intégrer le plus "normalement du monde" dans la culture

propre à un établissement. L'équipe doit à la fois publiciser ses activités (et donc

se distinguer) et donner satisfaction à des attentes nombreuses et diverses (et

donc se conformer).

Le PRISME a surtout satisfait à la première condition en étant présent à

l'externe dans de nombreuses activités où il pouvait justifier le bien-fondé de ses

106

orientations et, plus encore, montrer qu'il était "une formule gagnante". Mais cela

ne va pas sans risques ainsi que nous avons pu l'observer. La difficulté majeure

vient de ce qu'un tel faire-valoir implique que ses promoteurs puissent exhiber

publiquement des résultats peu contestables. Sans quoi les reproches et

accusations sont faciles: "ils se pètent les bretelles", "une belle vitrine avec pas

grand chose dans le magasin"...

Or les résultats d'un projet-pilote sont, par définition, plus facilement

discutables que ceux d'un programme bien établi. Mais il y a plus. Les actions (1 )

de maintien en milieu naturel, (2) auprès d'une clientèle "lourde et chronicisée", (3)

en santé mentale constituent vraiment un domaine où les données sont des plus

molles qui soient (soft data). Globalement, depuis une vingtaine d'années, nous

savons mieux assurer les soins spécialisés psychiatriques et les compétences en

réadaptation se sont nettement améliorées. La description des interventions et la

mesure des résultats y sont donc un peu plus assurées. Mais la (ré)intégration

familiale et sociale reste un défi dont lés exigences sont énormes et d'autant plus

souvent mésestimées qu'on est loin du lieu précis de cette action. En cette matière,

on voit mal et souvent, on ne voit pas les résultats.

En dehors des critères pertinents mais sommaires comme les niveaux de

médication, les taux de réhospitalisation, le nombre d'épisodes de crise... (pour un

bon exemple, voir Cormier et al. ,1990), personne ne peut prétendre à une

connaissance un tant soit peu pertinente et fine de la qualité dé services en regard

des diverses trajectoires des usagers, de leur qualité de vie et des effets sur les

familles et leurs proches. Il y aurait lieu d'ailleurs dans les années à venir de

développer ici des approches et des instruments d'analyse nouveaux adéquats à

ces situations d'intervention particulièrement complexes par le nombre et la variété

des personnes impliquées.

107

D'ici là toute évaluation d'équipe plus ou moins semblable au PRISME -

évaluation interne comme externe, formelle ou informelle - devra toujours être

considérée avec circonspection.

5.2 Clientèle cible d'une équipe de base en santé mentale.

La spécificité du PRISME est claire et répétée à souhait par ses membres:

il vise la réadaptation et l'intégration des personnes présentant des troubles

mentaux sévères et persistants. Nous l'avons vu précédemment (4.4.2), cette

restriction ne va pas de soi. Elle se justifie par l'absence de services en milieu de

vie pour cette population particulière alors que de tels services existent dans les

programmes habituels en CLSC pour les personnes vivant des troubles mentaux

transitoires et celles dont la santé mentale est menacée.

Cette justification bute cependant sur une première série d'obstacles.

D'abord il n'est pas évident que les CLSC disposent des ressources nécessaires

compétentes et disponibles quant aux services à rendre aux personnes présentant

des troubles mentaux transitoires. D'autant plus que la distinction entre ces

dernières et les premières ("malades mentaux chroniques") est plus formelle que

réelle du point de vue de services en milieu naturel ou communautaire. Cette

distinction est probablement plus facile à faire si l'on use des classifications

diagnostiques du DSMIV. Mais les services en CLSC se classent beaucoup moins

selon la nature du trouble mental que selon la trajectoire de la personne et les

multiples conditions psychosociales et sociales qui la déterminent. De ce dernier

point de vue il est fréquent que des clientèles qui vivent des troubles mentaux

transitoires requièrent sensiblement les mêmes services que les autres.

La spécificité d'une équipe de base en santé mentale devrait être finement

établie et de façon ad hoc en tenant compte de ces obstacles. Nous pensons qu'il

est essentiel de dresser un portrait aussi réaliste que possible des services et des

108

ressources en personnel (compétentes et disponibles) propre au CLSC en cause.

C'est en mettant ce tableau en rapport avec des données d'une étude fiable des

besoins locaux de services en santé mentale qu'il sera possible de décider

précisément des clientèles à desservir. Ainsi une équipe de base en santé mentale

pourrait, dans certains CLSC, ne s'adresser qu'aux clientèles "lourdes et

chroniques" alors que dans d'autres elle pourrait élargir ses critères à des

clientèles moins chronicisées.

Dans un cas comme dans l'autre, il sera toujours nécessaire - tant dans la

conception que dans l'implantation d'une équipe - d'impliquer tous les intervenants

dans les décisions touchant ce découpage des clientèles. Et cela après avoir

assuré une bonne formation sur les particularités de chacune d'elles ; une

formation non uniquement axée sur les pathologies cliniques et les traitements

psychiatriques mais centrée sur les trajectoires des patients, leurs particularités

psychosociales, la multiplicité des formes d'intervention et des diverses conditions

de leurs efficacités. Tout découpage des populations posera toujours problème.

L'important est de maintenir une vision claire de ces problèmes et de veiller

soigneusement à rechercher un minimum de consensus quant aux décisions qui les

concernent.

La spécificité d'action d'une équipe de base.

Admis des clientèles présentant des troubles mentaux sévères plus ou moins

chroniques, il semble bien que toutes les interventions doivent converger vers une

amélioration de la qualité de vie des personnes avec maintien en milieu naturel

(Mercier, 1993, Santé mentale au Québec, 1988). Cette situation est vue

aujourd'hui à la fois comme le meilleur état de bien-être possible pour ces

personnes et comme un impératif économique (virage ambulatoire).

109

La notion de (ré)intégration sociale caractérise une telle situation idéale: elle

désigne la finalité d'action, non d'un type d'établissement ou d'intervenant, mais de

tout un réseau de soins, d'aides et d'interventions. La (ré)intégration n'est pas le

but propre d'un acteur mais l'horizon sur lequel tous et chacun, devenus

partenaires, pourront et devront fixer leurs objectifs spécifiques.

Mais cette visée générale de (ré)intégration sociale ne va pas de soi, elle

non plus, comme nous l'avons vu précédemment pour le PRISME lui-même (4.4.3).

Il y a d'abord une difficulté de vocabulaire. En effet dans la Politique de santé

mentale, et à sa suite dans les PROS, la réadaptation et la réintégration figurent

comme un type de services directs à la clientèle (le dernier de la gamme

précisément). On peut certes définir des services précis de réintégration (en

famille, à l'emploi, à l'école...) avec un ou des organismes ou intervenants

particulièrement mandatés à cet effet. Mais le risque est grand de confondre ce

niveau des services (et leurs spécificités respectives) avec celui de la finalité

générale commune à tous.

Cette confusion est très fréquente : elle conduit les intervenants à

coordonner leurs actions selon la définition de la seule place qu'ils occupent

chacun dans un système prédéfini où toutes les cases (les territoires ou les

"créneaux" comme ils disent) sont établies en fonction des mandats et des

expertises. La (ré)intégration n'est qu'une place parmi d'autres, occupée par des

intervenants spécialisés. Chacun agit conformément à la place qui lui est désignée

et n'a pas à s'engager avec les autres dans des actions vraiment communes où on

viserait ensemble, chaque fois, à maximiser une qualité de vie en milieu naturel

(qualité pour le patient comme pour ses proches).

La (ré)insertion sociale du patient est-elle uniquement l'affaire d'une équipe

de base en santé mentale ? Si oui, il faudrait en tirer les conséquences à la fois

quant à sa composition et quant à ses relations - formelles alors - avec les

110

intervenants qui précédent. Et dans ce cas, faut-il parler de première ou de

troisième ligne ? Si par contre, on récuse cette division du travaild'aide et de soins

(et ce serait notre position), il faut oublier ces distinctions selon des systèmes en

lignes pour leurs préférer une organisation en réseaux flexibles où la valorisation

de la finalité commune est mise de l'avant plutôt que le respect intégral des

prérogatives de chacun.

Il s'agit dans ce dernier cas d'un changement de culture à l'intérieur de tout

le secteur de la santé et des services sociaux. Ce n'est pas l'affaire d'un jour, ni

d'un an. Si cela est visé à long terme, il est important alors d'accroître les

discussions et les débats à ce sujet car toute équipe de base (en CLSC ou pas)

s'adressant particulièrement à des clientèles "lourdes et chronicisées" doit

s'orienter nécessairement dans un sens ou dans l'autre. Et il en va aussi

directement de ses rapports partenariaux avec les autres et surtout des

engagements mutuels de tous dans des concertations concrètes.

5.4 Composition et modalités organisationnelles d'une équipe de base.

La présente enquête sur le PRISME avait comme toile de fond, pour

plusieurs interviewés, la présence "concurrente" de deux autres types de pratique

fort proches de la première : les CIC (Centre d'intégration communautaire) de

l'Hôpital Ste-Thérèse et les pratiques et projets d'équipe de base en santé mentale

du CLSC Suzor-Coté. Les données recueillies nous ont permis surtout de

comprendre les particularités du PRISME sans pouvoir nous livrer aucunement à

une recherche comparative sérieuse.

Reste néanmoins une question générale d'importance : y a-t-il une forme

meilleure, voire idéale, d'équipe de base en santé mentale ? Personnellement,

nous ne le croyons pas et la majorité des interviewés vont pratiquement dans le

même sens. De l'avis de plusieurs, les structures sont secondaires. L'essentiel,

111

disent-ils, dépend de la qualité des personnes. Nous ne partageons cependant pas

cette justification.

Une équipe de base peut, en effet, être composée de diverses manières

avec plusieurs modalités organisationnelles et rattachée, éventuellement, à

d'autres établissements qu'un CLSC, voire à une instance communautaire

autonome. Mais ces variations structurelles ne sont pas neutres pour autant. Au

contraire, les modalités choisies influenceront toujours grandement ce que pourra

faire ou pas l'équipe. Il n'y a cependant pas de formule passe-partout et l'important

est dès lors de choisir ces modalités en fonction des contextes locaux.

La qualité des personnes impliquées est certainement une variable

importante de ce contexte en cause. Mais cette qualité des personnes s'est

construite et est reconnue à partir de leur performance dans la situation passée et

présente et non par rapport à une situation nouvelle en projet. Or celle-ci, comme

on l'a vu au point précédent, est soit orientée vers la réorganisation d'un système

formel de services continus, complémentaires... ou vers un réseau flexible de

ressources mobilisables en vue de l'amélioration de la qualité de vie des usagers

en milieu naturel.

Plus que la qualité en soi des personnes, l'essentiel pour construire une

équipe de base.en santé mentale est leur implication dans des projets locaux

concrets visant moins cette continuité de services qui "... telle qu'elle existe dans

le modèle de complémentarité, est une continuité de soins, imposée, plutôt qu'une

continuité de soutien, recherchée par la personne elle-même" (White, Mercier, Roy,

1993, :144). C'est la mise en réseau de ces intervenants et gestionnaires

partageant des engagements communs lorsque des personnes le demandent qui

est une des situations les plus propices à l'émergence d'une équipe de base.

112

"Assurer la primauté de la personne" ou "la personne au centre des

services" sont deux principes bien connus aujourd'hui. Si on veut aller au-delà du

simple slogan idéologique, il est essentiel de réorienter plus fërmement les attentes

et les pratiques sur cette exigence de continuité de soutien.

Cette dernière exigence marque d'ailleurs bien les limites de ja présente

recherche. Nous avons tenter, en effet, de décrire et d'expliquer un certain état des

rapports partenariaux et des concertations noués par les protagonistes en santé

mentale dans la région des Bois-Francs ; et cela, tout particulièrement en regard

du PRISME dans sa construction et dans ses deux premières années de

fonctionnement Nous avons pu en indiquer quelques points forts et points faibles

et poser des jugements globaux en référence à la fois à ce que nous savons du

passé et à ce que propose la Politique de santé mentale.

Mais ces évaluations restent partielles, on n'est certain que ce qui nous

paraît foible ou fort l'est vraiment. Le critère vraiment décisif devrait être les

résultats concrets de ce qui a été observé en regard des usagers, de leurs familles

et de leurs proches.

Pour donner pleinement ses effets, toute étude sur le partenariat et la

concertation devrait être mise en relation avec une connaissance plus fine des

diverses trajectoires des clientèles, de leurs appropriations et de leurs

appréciations des services reçus. Ce sont des connaissances de ce type qu'il

faudra prioritairement développer dans les années à venir. S'intéresser moins aux

prestataires de service et plus aux usages et aux usagers. Sans quoi une certaine

manifestation de partenariat et de concertation, même bien réelle, ne sera pas

toujours garante de la continuité de soutien et de la qualité de vie des personnes.

BIBLIOGRAPHIE

BÉLANGER, J.-P. (1987), La concertation dans le réseau des services de santé et des services sociaux aux Québec, Commission d'enquête sur les services sociaux et de santé (Dossier thématique), Québec, Editeur officiel.

BELLE-ISLE, P., L. BERGERON et N. DUSSAULT (1989), Étude de l'état de la santé mentale de la population du territoire à partir des diagnostics de la clinique externe et d'urgence du CLSC de l'Érable, Plessisville, CLSC de l'Érable.

BELLE-ISLE, P., L. CARLE, N. DUSSAULT et L. GAULIN (s.d.), Prisme - Programme de réadaptation et d'intégration en santé mentale de l'Érable, Plessisville, CLSC de l'Érable.

BELLE-ISLE, P., N.DUSSAULT, L. GAULIN et J. ISABELLE (1995), Dossier de candi-dature au Prix André-Tétreault 1995, Plessisville, CLSC de l'Érable.

BELLE-ISLE, P. et N. DUSSAULT (1996), Document d'évaluation. Projet pilote. Prisme, Plessisville, CLSC de l'Érable.

Commission Rochon (1988), Rapport, Québec, Les Publications du Québec.

Comité Brunet (1987), Rapport du Comité de réflexbn et d'analyse des services dispensés par les CLSC, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux.

Comité de la santé mentale du Québec (1994), Recommandations pour développer et enrichir la Politique de santé mentalef Québec, Les Publications du Québec.

Comité en santé mentale de la Table de concertation Suzor-Coté et de l'Érable (1988-1990), Priorités à la concertation. (7 documents portants sur "Les états dépressifs" et "Plan d'action en santé mentale".

Comité Harnois (1987), Pour un partenariat élargi. Projet de politique de santé mentale pour le Québec, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux.

Conseil de la santé et des services sociaux de la région de Trois-Rivières (1991 ), Le plan d'organisation des services de santé mentale dans la région 04, Documents I, Il et III, Trois-Rivières, CRSSS 04.

Corporation de développement communautaire des Bois-Francs (1987), Fais-moi signe de changement: les actes du colloque provincial sur le développement communautaire tenu à Victoriaville, oct. 1986.

114

CORIN, E. et G. LAUZON (1988), "Réalités et mirages: les espaces psychiques et sociaux de la réinsertion" dans Santé mentale au Québec, XIII, 1, p. 69-85.

CORIN, E., F. GRUNBERG, G. SEGUIN-TREMBLAY et L. TESSIER (1985). La santé mentalef de la biologie à la culture, Québec, Comité de la santé mentale du Québec.

CORMIER, H. et al. (1990), Description et évaluation du programme de soutien commu-nautaire du CLSC de Portneuf. Rapport de recherche, Québec, CHUL, Unité de recherche en santé mentale.

DUBE, Denis et al. (1995), Étude comparative de deux modèles d'organisation de services en santé mentale dans la région 04, l'un public, l'autre, communautaire. Trois-Rivières, Le Regroupement des Organismes de Base en Santé Mentale de la Région 04, 8 p.

DUFORT, F. et al. (1994), Évaluation du potentiel de maintien dans la communauté chez les personnes fréquemment hospitalisées en psychiatrie. Résumé, Québec, Programme conjoint MSSS-CRSSS. Projet 0060.

DUSSAULT, N. et R. MOISAN (1992) proposition d'actualisation relative aux services de base en santé mentale dans le territoire du CLSC de l'Érable, Plessisville, CLSC de l'Érable.

FCLSCQ (1996), Virage ambulatoire, volet 4- Santé mentale, Montréal, Fédération des CLSC du Québec, mars 1996.

FRIEDBERG, E. (1993), Le pouvoir et la règle. Dynamiques de l'action organisée. Paris, Seuil.

GINGRAS, D. et al. (1991), Le champ d'intervention des équipes de base en santé mentale. Document de travai, Regroupement des CLSC de la Région Mauricie/Bois-Francs/Drummond, 8 p.

GOERING, P. et J. ROGERS (1986), "Un modèle de planification en vue de la coordi-nation des interventions " dans Santé mentale au Canada, vol. 34, No 1, : 10-13 et 28.

Gouvernement du Québec (1989), Politique de santé mentale, Québec, Ministère de la Santé et des Services Sociaux.

Gouvernement du Québec (1989), La santé mentale dans les CLSC, Perspectives et éléments de réflexion, Québec, Ministère de la Santé et des Services Sociaux.

115

Gouvernement du Québec (1989), Plans régionaux de services en santé mentale. Vue d'ensemble et canevas de planification, Québec, Ministère de la Santé et des Services Sociaux.

Hôtel-Dieu d'Arthabaska (s.d.), Rapport annuel 93-94 et 94-95. Victoriaville, H.D.A.

Hôtel-Dieu d'Arthabaska (1995), Analyse statistique de l'évolution des services hospitaliers psychiatriques à l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska, pour les territoires des MRC d'Arthabaska et de l'Érable, pour trois années: septembre 1991 à août 1994. Victoriaville, H.D.A.

HUBERMAN, M. et M.B. MILES (1991), Analyse des données qualitatives. Recueil de nouvelles méthodes, Bruxelles, De Boeck.

LABONTE, H.-P. (1990) ,Ce germe porteur d'un si bel avenir, ronéo, 13 p.

LAMOUREUX, J. (1994), Le partenariat à l'épreuve. Montréal, Ed. Saint-Martin.

LEBEAU, A. et C. VIENS (1991), "L'exercice du partenariat: une analyse exploratoire à travers le développement d'un service d'intervention de crise dans le territoire du Haut-Richelieu" dans Santé mentale au Québec, 1991, XVI, 2,121-138.

MATHIEU R. et C. MERCIER (1994) "Dossier arrimage entre le communautaire et le secteur public" dans Nouvelles pratiques sociales, vol. 7, No 1.

MERCIER, C. et D. WHITE (1995), "La politique de santé mentale et la communauta-risation des services" dans Santé mentale au Québec, XX, 1, p. 17-29.

MERCIER, C. ss. la coord, de (1993), "Dossier qualité de vie et des services" dans Santé mentale au Québec, XVIII, 2.

MOISAN, R. et N. DUSSAULT (1992), Complément d'information. Proposition d'actua-lisation relative aux services de base en santé mentale dans le territoire du CLSC de l'Érable, Plessisville, CLSC de l'Érable.

NINACS, W.A. (1990), "L'intervention communautaire: une alternative à l'intervention sociale" dans Revue canadienne de santé mentale communautaire, vol. 9, No 1, p. 75-96.

OGIEN, A. (1988), "Coopération, collégialité, partenariat" dans Sociétés, No 20, p. 19-21.

PANET-RAYMOND, J. et D. BOURQUE (1991), Partenariat ou pater-nariat La collabo-ration entre établissements publics et organismes communautaires oeuvrant auprès des personnes âgées à domicile, Montréal, Université de Montréal, École de service social.

116

Régie Régionale de la Santé et des Services Sociaux Mauricie Bois-Francs (1996), Informations concernant la réadaptation, la réinsertion sociale et le maintien dans le milieu de vie selon le PROS en santé mentale,Trois-Rivières, Régie..., Document de travail.

Régie Régionalè de la Santé et des Services Sociaux Mauricie Bois-Francs (1993), Plan régional d'organisation des services de santé mentale pour la région Mauricie-Bois-Francs. Version abrégée, Trois-Rivières, Régie...

Régie Régionale de la Santé et des Services Sociaux Mauricie Bois-Francs (1995), Cadre d'interaction entre la Régie Régionale et les organismes communautaires, Trois-Rivières, Régie...

RENAUD, C., C. MERCIER et R. TEMPER (1991), "Perception par les équipes soignantes de l'approche communautaire en psychiatrie" dans Revue canadienne de santé mentale communautaire, vol. 10, No 1, p. 65-79.

RENAUD, M. (1989), "Le Québec en débat: enjeux et perspective dans le domaine sanitaire" dans Sciences Sociales et Santé, vol. VII, No 4, p: 11-38.

SAINT-LAURENT, D. (1986), Dossier "Santé mentale", Québec, Commission d'Enquête sur les services de Santé et les Services sociaux, Programme de consultation d'experts.

Santé mentale au Québec (1988) ."Dossier: la réinsertion sociale" dans Santé mentale au Québec, XIII, 1.

SCHNEIDER, R. (1987) tGestion par concertation, Montréal, Agence d'Arc inc.

TESSIER, L. et CLÉMENT M. (1992), La réadaptation psychosociale en psychiatrie, Boucherville, Gaétan Morin.

VACHON, P. (1992), Réseau communautaire de l'Érable Inc. Enfin bref. Plessisville, ronéo, 18 p.

WHITE, D., C. MERCIER, H. DORVIL et L. JUTEAU "Les pratiques de concertation en santé mentale: trois modèles" dans Nouvelles pratiques sociales, vol. 5, No 1, p. 77-93.

WHITE, D., C. MERCIER et D. ROY (1993), Concertation et continuité de soins en santé mentale: trois modèles montréalais. Montréal, Université de Montréal, Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la prévention.

117

WHITE, D., C. MERCIER, F. DESBIENS et M.-C. ROBERGE (1994), Le développement des ressources communautaires en santé mentale: étude des processus de réforme. Montréal, Université de Montréal, Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la prévention.

YIN, R.K. (1984), Case Study Research. Design and Methodes, Beverly Hilles, Sage.

I ANNEXE 1

LE BUT

Approfondir les différents concepts en cause et mettre en lumière les gestes à poser et les

adaptations éventuellement requises pour étendre leur application dans d'autres territoires

de CLSC.

LES OBJECTIFS

^ Clarifier le contribution spécifique d'une équipe de base dans les services de base.

Distinguer la contribution de la première et de la deuxième ligne.

•sp Clarifier la contribution des services de base en matière de réadaptation,

réintégration sociale et le maintien dans le milieu de vie.

Dégager les conditions minimales favorisant l'implantation des équipes de base en

santé mentale.

Identifier les écueils à éviter dans l'implantation d'une équipe de base.

^ Convenir des informations requises pour assurer un suivi des activités de l'équipe

de base par la Régie, à l'intérieur du rapport d'activité annuel.

INDICATEURS DE RÉSULTATS

Les indicateurs de résultats ont été déterminés en référant au but et aux objectifs

du projet-pilote. Rappelons que le but visé par la Régie Régionale est:

Approfondir les différents concepts en cause et mettre en lumière les gestes à poser et les adaptations éventuellement requises pour étendre leur application dans d'autres territoires de CLSC.

Pour chacun des six objectifs du projet-pilote, des indicateurs ont été identifiés.

1. Clarifier et valider l'hypothèse du PROS sur la contribution spécifique d'une équipe

de base dans les services de base.

a) La procédure interne du CLSC de l'Érable clarifiant le rôle de l'équipe de

base par rapport aux autres services du CLSC, y incluant les modalités de

référence interservices ;

b) La trajectoire d'une personne à travers l'ensemble des services de base du

territoire ;

c) La collecte et l'analyse des données clientèle-services qui permettent

d'identifier les référants, la nature de la demande, les services requis, la

capacité et les limites de réponse de l'équipe de base ;

d) Un avis du comité d'actualisation par zone de coordination.

2. Distinguer la contribution de la première et de la deuxième ligne dains un milieu

semi-rural.

a) L'entente de service intervenue entre la première et la deuxième ligne.

Cette entente devra clarifier les aspects suivants: les rôles, les mandats, les

champs d'intervention de chacun, les modalités de référence et/ou de suivi

conjoint, les liens de support professionnel entre eux et à l'intention d'autres

ressources oeuvrant en santé mentale ou dans un secteur connexe, les

mécanismes qui assureront la non-duplication et la complémentarité des

programmes et des services. "

b) L'analyse et les commentaires du CLSC après l'expérience de ce qui devrait

préciser les protocoles d'entente.

3. Clarifier la contribution des services de base en matière de réadaptation,

réintégration sociale et le maintien dans le milieu de vie.

a) Le document du CLSC qui décrit la conception de leurs actions dans ces

domaines ;

b) Un avis du comité d'actualisation par zone de coordination.

4. Dégager les conditions minimales favorisant l'implantation des équipes de base en

santé mentale.

Une analyse critique du CLSC mettant en lumière les enjeux de l'implantation en

termes d'étapes à franchir avant la mise en place, les aspects organisationnels de

la mise en place (recrutement, sélection, formation...), les attentes face aux

partenaires y compris le Régie Régionale...

5. Identifier les écueils à éviter dans l'implantation d'une équipe de base.

Un bilan sur l'expérience telle qu'elle s'est vécue par l'ensemble des partenaires.

6. Convenir des informations requises pour assurer un suivi des activités de l'équipe

de base, à l'intérieur du rapport d'activité annuel de l'établissement.

Le CLSC, selon la codification de la classification de la clientèle, identifie les

données statistiques qui permettront de suivre les activités de l'équipe de base

dans le centre d'activités de la santé mentale.

I ANNEXE 2

ÉVALUATION DU PARTENARIAT

QUESTIONNAIRE

Après les échanges que vous venez d'avoir sur l'histoire des relations

partenariales en santé mentale, nous aimerions connaître vos opinions et

perceptions quant aux compétences des divers intervenants actifs dans

ce champ.

Auriez-vous la bonne obligeance de remplir le petit questionnaire qui suit?

Soyez assuré(e) de la confidentialité de vos réponses: seuls Claude

Nélisse et Paula Vachon en auront connaissance et les règles

déontologiques qui vous ont été communiquées par écrit plus tôt

s'appliqueront intégralement ici.

Les opinions recherchées sont générales et il est possible que pour l'une

ou l'autre question, vous ayez envie d'apporter des distinctions ou des

précisions. Lorsque cela arrivera, mettez un crochet juste là où vous

aimeriez en dire plus. Nous commencerons ainsi la seconde partie de

l'entrevue en reprenant verbalement et systématiquement ces points.

Voici certaines opinions concernant les compétences de différents intervenants. Pourriez-vous nous dire si vous êtes plutôt en accord ou en désaccord avec chacune de ces opinions.

1- En général, la plupart des psychologues non spécialisés en psychiatrie:

— Se soucient de la prévention des problèmes èt de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

2- En général, la plupart des psychiatres:

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

Tout à fait d'accord

En accord

En désaccord

Tout à fait en désaccord

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Tout à fait d'accord

En accord

En désaccord

Tout à fait en désaccord

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

3- En général, la plupart des intervenants permanents dans les ressources communautaires:

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

Tout à fait d'accord

En accord

En désaccord

Tout à i en désac

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

4- En général, la plupart des travailleurs sociaux non spécialisés en psychiatrie:

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

Tout à fait d'accord

En accord

En désaccord

Tout à 1 en désac

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

5- En général, la plupart des bénévoles (dans les groupes communautaires, les amis ou proches reconnus comme "aidants naturels"...):

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

Tout à fait En En Tout à fart d'accord accord désaccord en désaccord

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • n • • • • •

6- En général, la plupart des infirmières non spécialisées en psychiatrie:

Tout à fait En En Tout à fait d'accord accord désaccord en désaccord

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé. • • • •

— Dépistent bien les problèmes de santé • • • • mentale. • • • • — Accueillent bien la personne qui présente • • • • ces problèmes. • • • • — Analysent et évaluent avec justesse ces

problèmes. • • • • — Interviennent efficacement en regard de

ces problèmes. • • • • — Orientent et réfèrent bien quand c'est

nécessaire. • • • • — Accompagnent, suivent et relancent bien

s'il y a lieu. • — Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu. • • • •

— Se soucient du maintien dans le milieu de • • vie de la personne ou de sa réintégration • • • • sociale le cas échéant.

/ 7- En général, la plupart des généralistes ou omnipraticiens:

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

8- En général, la plupart des professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie (psychologue, infirmière, travailleuse sociale, ergothérapeute...):

Tout à fait d'accord

En accord

En désaccord

Tout à 1 en désac

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

— Se soucient de la prévention des problèmes et de la promotion de la santé.

— Dépistent bien les problèmes de santé mentale.

— Accueillent bien la personne qui présente ces problèmes.

— Analysent et évaluent avec justesse ces problèmes.

— Interviennent efficacement en regard de ces problèmes.

— Orientent et réfèrent bien quand c'est nécessaire.

— Accompagnent, suivent et relancent bien s'il y a lieu.

— Se soucient du maintien dans le milieu de vie de la personne ou de sa réintégration sociale le cas échéant.

Tout à fait En En Tout à fait d'accord accord désaccord en désaccord

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

V

9- En général, la collaboration et les échanges professionnels sont avec:-

Très 1 Très satisfaisants Satisfaisants Insatisfaisants insatisfaisai

@ Les urgences hospitalières • • • • © Les groupes d'entraide • • • • ® Les ressources intermédiaires • • • • e Les hôpitaux généraux, de courte durée • • • • ® Les C.L.S.C. • • • • e Les groupes de défense des droits • • • • ® Les départements psychiatriques des • • • • hôpitaux de courte durée • • • • © Les centres d'accueil et de réadaptation • • • • ® Les cliniques médicales privées • • • • e Les centres de jour • • • • © Les groupes auto-psy. • • • • @ Les centres d'acceuil et d'hébergement • • • • ® Les centres hospitaliers psychiatriques • • • •

10- Parmi tous les intervenants de la liste suivante: 1. Les psychologues non spécialisés en psychiatrie. 2. Les psychiatres. 3. Les intervenants permanents des ressources communautaires. 4. Les travailleurs sociaux non spécialisés en psychiatrie. 5. Les bénévoles - aidants naturels. 6. Les infirmières non spécialisées en psychiatrie. 7. les généralistes ou omnipraticiens. 8. Les professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie.

Je pense que le meilleur esprit de partenariat et de concertation se rencontre chez les: Q

(inscrire les deux chiffres qui correspondent aux deux intervenants choisis.)

Je pense que l'esprit de partenariat et de concertation le plus faible se rencontre chez les: Q ] Q

Je pense que la meilleure qualité de travail dans leur activité professionnelle se rencontre chez les: Q Q

Je pense que la plus faible qualité de travail dans leur activité professionnelle se rencontre chez les: Q Q ]

11- Supposons que des séminaires de formation développent bien des aptitudes au partenariat et à la consultation ont fait leurs preuves au Québec. Votre Régie régionale dispose cette année de $100,000.00 pour une telle formation. Elle vous consulte et vous demande de répartir cette somme pour la formation des intervenants qui en auraient le plus besoin selon vous.

J'accorderais: i

K K

aux psychologues non spécialisés en psychiatrie. aux psychiatres. aux intervenants permanents des ressources communautaires, aux travailleurs sociaux non spécialisés en psychiatrie, aux bénévoles - aidants naturels, aux infirmières non spécialisées en psychiatrie. aux généralistes ou omnipraticiens. aux professionnels non médicaux spécialisés en psychiatrie.

TOTAL:

Merci beaucoup pour vos réponses, vous pouvez maintenant signifier à Pintervieweur ou à l'intervieweuse les passages où vous avez mis un crochet.

v j

ANNEXE 3

LISTE DES PERSONNES INTERVIEWÉES

Remarque:

E1 : Signifie que toute l'entrevue de cette personne a porté uniquement sur

l'implantation et le partenariat (plan 1).

E1 + E2 : Signifie que l'entrevue a porté dans un premier temps sur les thèmes

précédents et dans un second temps sur la concertation (plan 2)

BARTKOWIAK, Jean, Directeur général, H.D.A. E1

BEAUCHENES, Huguette, t.s., psychiatrie, H.D.A. E1 + E2

BELLE-ISLE Pierre, M.D., Clinique de méd. fàmil. et PRISME E1+E2

BOURSIER, Sylvain, organisateur communautaire, CLSC de l'Érable E1

BERGERON, Benoit, coordonnateur Le P A S . E1 + E2

BUSSIERE, Paul, ta., psychiatrie, H.D.A. E1 + E2

CAMIRE, René, coordonnateur, services sociocommunautaires,

CLSC de l'Érable E1 + E2

CHARROIS, Lucylle, coordonnatrice, services de santé courants,

CLSC de l'Érable E1 + E2

CODAIRE, Madeleine, coordonnatrice à la réadaptation, H. St-Julien E1 + E2

DEMERS, Anne-Marie, intervenante communautaire, L'Entrain E1 + E2

DESROCHER, Richard, Directeur général, CLSC Suzor-Coté E1

DUSSAULT, Nicole, intervenante sociale, PRISME E1 + E2

FRADETTE, Pierrette, présidente-fondatrice Le P.A.S. E1 + E2

GRENIER Hélène, intervenante sociale, CLSC Suzor-Coté E1 + E2

HAYES, Myriam, chef de service C.I.C. de Trois-Rivières E1

HODUC, Viviane, M.D., serv. de santé courants, CLSC de l'Érable E1 + E2

ISABELLE, Johanne, infirmière, PRISME E1 + E2

LABONTE, Henri-Paul, une entrev. comme agent de dév. commun. E1

Une seconde entrev. comme coordonnateur de l'Entrain E1 + E2

LAROCHE, Michèle, responsable du dossier "santé mentale",

Régie Régionale, Trois-Rivières E1

MÉTHÉ, Marie-Hélène, directrice, Maison des Femmes. E1 + E2

LECLERC, Yoland, coordonnateur, psychiatrie, H.D.A. E1 + E2

LEVASSEUR, Jean, t.s., psychiatrie, H.D.A. E1 + E2

MOISAN, Rémi, Directeur général, CLSC de l'Érable E1

NINACS, William A., organisateur communautaire, Corporation

de développement communautaire des Bois-Francs E1

PARENTEAU Rosaire, Dr. psychiatre, chef de département, H.D.A. E1 + E2

PERREAULT, Robert, Dr. psychiatre, H.D.A. E1 + E2

PICARD, Robert, M.D., DSP, Hôpital St-Julien El

ROY, Yvon, coordonnateur, serv. sociaux courants, CLSC Suzor-Coté E1 + E2

TALEB Ben Aid, Dr. psychiatre, H.D.A. E1 + E2

VAILLANCOURT, Sylvie, t.a.s., serv. sociaux courants, CLSC de l'Érable E1 + E2

VEILLEUX, Jacinthe, intervenante, maintien à domicile, CLSC de l'Érable E1 + E2

ANNEXE 4

VIGNETTES - HISTOIRES DE CAS

HISTOIRE DE CAS N»1

M. Richard habite Princeville, il a 40 ans et est maniaco-dépressif depuis 3 ans.

Il prend assez régulièrement sa médication sous la "surveillance" de sa conjointe qui le

"menace" quelques fois, comme il y a quelques années, de "demander le divorce s'il ne

se prend pas en main".

Il travaille depuis 16 ans dans une petite entreprise locale. Il est un bon employé

avec peu de périodes d'absence. Son patron s'est toujours assez bien habitué à ses

petites sautes d'humeur.

Ces sautes sont plus nombreuses depuis une dizaine de jours. Il a pratiquement

arrêté sa médication. Il propose sans arrêt des changements dans son travail et la

"chicane a pogné" trois fois avec ses collègues et son patron. Il consomme cinq à.six

bières le soir et répète à sa femme qu'il voudrait acheter une petite shop pour partir à son

compte. Madame est inquiète car il refuse systématiquement de prendre sa médication,

quoique, par ailleurs, il accepte toujours que ce soit elle qui gère ses revenus.

Vendredi midi, son employeur lui signifie ne plus avoir besoin de ses services pour

deux ou trois mois. C'est une mise à pied temporaire, à cause d'une baisse de production,

et qui vaut aussi pour deux ouvriers plus jeunes (les deux derniers entrés).

Il est rentré chez lui, pour le repas du midi, très survolté. Il est reparti à sa

"dernière" demi-journée de travail en disant qu'il allait reprendre certains des outils qui

étaient à lui, selon ses dires....

(à compléter selon les interviewés)

Sa femme, très très inquiète, appelle l'urgence du

qui vous la transfère immédiatement à titre de

ou

Sa femme, qui connaît assez bien les services de.... (nom du groupe communautaire),

vous appelle, très très inquiète

HISTOIRE DE CAS N« 2

Stéphanie a 19 ans, au début de sa deuxième année d'université à Québec. Des

difficultés personnelles se sont présentées à la fin de son CEGEP et se sont accrues de

plus en plus fréquemment l'an dernier. Ce début d'année est très difficile ; elle entre en

délire et demeure cloîtrée trois bonnes journées, seule dans sa chambre.

La responsable des résidences étudiantes appelle la police qui l'emmène au Centre

Hospitalier de l'Université Laval. Après 5 jours, elle est transférée au Département de

psychiatrie de l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska. Suite à une hospitalisation de 21 jours, elle est

référée à son médecin de famille et au PRISME. Son "retour" dans sa famille y crée un

haut niveau de stress et son évolution, à elle, reste encore incertaine au moment où....

...dix jours plus tard, son père devient délirant et est hospitalisé à l'Hôtel-

Dieu d'Arthabaska dans la journée du samedi...

La famille restante (sa mère et son frère de 21 ans) panique, pour l'état du père

certes ; mais aussi et surtout pour celui de Stéphanie: ils soupçonnent une maladie grave.

Et, tôt le lundi matin, Stéphanie et sa mère - sous l'entraînement pressant de cette

dernière - se présentent au PRISME.

Selon vous, quel sera le scénario des événements le plus probable.... et pourquoi.,

en ce qui regarde les actions de tous les intervenants possibles ?

ANNEXES

LETTRE DE PRÉSENTATION AUX INTERVIEWÉS Lettre individualisée - Modèle de base

Sherbrooke, le

Madame (qualification) (adresse)

Réf. Recherche: Évaluation du partenariat.... programme PRISME.

Madame,

C'est avec honneur que je m'adresse à vous et que je sollicite votre collaboration pour la recherche ci-haut mentionnée.

Vous trouverez ci-joint un court texte présentant le cadre administratif et les objectifs de cette recherche ainsi que les règles déontologiques qui régiront notre rencontre et mes comptes rendus publics.

Au titre de et de je souhaiterais vous rencontrer pour une entrevue d'une durée d'une heure environ. Celle-ci se déroulera plus comme une discussion ou un échange que comme un interrogatoire fait de questions-réponses programmées.

Le premier thème sera votre perception des relations générales (passées et présentes) entre les diverses ressources en santé mentale dans la zone 06 et plus particulièrement des vôtres avec le PRISME. Dans un second temps, je recevrai vos commentaires sur les problèmes concrets de coordination de service dans votre milieu à partir d'un cas fictif prédéterminé.

Je serai à ..... lieu , dates de disponibilité, téléphone....

Vous trouverez en annexe à la présente, un questionnaire sur le partenariat. Pourriez-vous le compléter, selon les consignes présentées sur la première page et me le remettre lors de notre rencontre.

En vous remerciant beaucoup pour votre précieuse collaboration, je vous prie d'agréer, Madame, l'expression de mes meilleurs sentiments.

Claude Nélisse, Professeur-chercheur, Université de Sherbrooke

ÉVALUATION DU PARTENARIAT DANS UN PROJET-PILOTE

DE SANTÉ MENTALE COMMUNAUTAIRE

AXÉ SUR LE MAINTIEN EN MILIEU NATUREL

PRISME - CLSC DE L'ÉRABLE

Programme de subventions en Santé Publique, Régie Régionale de la Santé et des

Services Sociaux Mauricie—Bois-Francs

Établissement assurant la gestion administrative: CLSC de l'Érable.

Dépôt du rapport final : décembre 1996.

Chercheur principal: Claude Nélisse, doct. en sociologie, Université de Sherbrooke. Matinées et soirées: (819) 569-1154 Après-midi: (819) 821-7252 Télécopieur: (819) 821-6930

Assistante de recherche: Paulà Vachon, Ste-Sophie.

En soirée: (819) 362-2132

Secrétaire de la recherche: France Tanguay.

N.B. Le texte complet du protocole de recherche peut être obtenu sur demande auprès

du chercheur principal.

Objectifs de la recherche

Le premier objectif a pour objet le partenariat dans l'implantation du PRISME: il

s'agit d'expliciter les diverses conditions favorables et défavorables qui ont prévalu de sa

naissance à son évolution présente (conditions tant politiques qu'économiques, culturelles

que sociales).

Le deuxième objectif a pour objet la concertation dans la recherche de la continuité-

complémentarité des services: il s'agit d'expliciter les rouages entre les intervenants du

PRISME et ceux du réseau, du communautaire et du privé en mettant en relief les

difficultés et les solutions émergentes pour y faire face tant au niveau administratif qu'au

niveau des pratiques quotidiennes.

Règles déontologiques

L'équipe de recherche, composée de Claude Nélisse et Paula Vachon :

1. Présentera par écrit les objectifs de la recherche et les réexpliquera au besoin

avant l'entrevue ;

2. Présentera, avant que ne débute l'entrevue, les objets et les types d'information

recherchés dans celle-ci et le déroulement prévu;

3. Communiquera et discutera les règles suivantes qui portent sur la confidentialité

et l'anonymat.

3.1 L'entrevue

Pour des rajsons évidentes de commodité dans la conduite même de

l'échange ainsi que dans le traitement ultérieur des données, nous

souhaiterions vivement pouvoir enregistrer l'entretien sur cassette.

3.1.1 Ce dernier ne pourra être réécouté ou retranscrit que par les seuls

membres de l'équipe et par la suite la cassette sera effacée.

3.1.2 Nous nous abstiendrons systématiquement de communiquer à

d'autres quelque donnée que ce soit provenant de cette entrevue.

3.1.3 S'il arrive, au cours de l'entretien, que vous souhaitiez interrompre

l'enregistrement, nous fermerons l'appareil jusqu'au moment où vous

nous autoriserez à le remettre en marche.

Malgré ces précautions, vous pouvez ne pas apprécier l'enregistrement.

Vous êtes libre d'accepter ou de refuser et vous pouvez nous communiquer votre

choix juste avant l'entrevue.

3.2 Compte rendu et texte final

Lors de la publication des rapports, il nous sera difficile de garantir

l'anonymat absolu. Cela vient de ce que vous êtes peu nombreux dans la

situation qui est l'objet de cette recherche et que vous vous connaissez

assez bien quant à vos positions respectives sur certains problèmes. Dans

le rapport de certains événements, nous devrons probablement utiliser des

noms propres, au moins pour des personnes clés, bien connues de tous par

ailleurs.

Nous maximiserons cependant l'anonymat en:

3.2.1 Utilisant que des informations documentées avec mention des

sources.

3.2.2 En ne citant jamais aucun commentaire particulier d'un acteur sur un

autre acteur.

3.2.3 En livrant les "interprétations des faits" que vous pourriez faire (1 ) à

titre d'hypothèses, (2) seulement si elles sont corroborées par

plusieurs autres acteurs et (3) sans nommer les sources.

ANNEXE 6

RECOMMANDATIONS ET CONCLUSION

(extraites de Belle-lsle, Bergeron et Dussault, 1989)

ETUDE DE L ' E T A T DE LA SANTE MENTALE

DE LA POPULATION DU T E R R I T O I R E A P A R T I R DES

D I A G N O S T I C S DE LA C L I N I Q U E EXTERNE ET D 'URGENCE

DU C . L . S . C . DE L ' E R A B L E

P i e r r e B e l l e I s l e , o m n i p r a t i c i e n

L y n d a B e r g e r o n , i n f i r m i è r e

N i c o l e D u s s a u l t , a g e n t e de r e l a t i o n s humai nés

Nos recommandations vont donc dans le même sens et v i s en t à imp lante r

i c i , une programmation en mat iè re de santé mentale qui r e s p e c t e r a

l ' en semb le des p r i n c i p e s o r g a n i s a t i o n n e l s et d ' i n t e r v e n t i o n s p rônés

par une mul t i tude de t ravaux et de r appo r t s de recherche.

Dans ce t te opt ique de cohérence nous recommandons donc que le C . L . S . C .

de 1 ' E r a b l e :

1. Déc la re la santé mentale comme étant l ' u ne de se s p r i o r i t é s

pour l e s c inq p rocha ines années;

Adopte, à l ' i n t é r i e u r de l ' i n s t i t u t i o n , les p r e c i p e s o r g a n i s a -

t i o n n e l s de la c o n c e r t a t i o n et de la complémentar i té en t r e

le s i n te rvenant s et l e s s e r v i c e s , de .façon à f a v o r i s e r la j o n c t i o n

entre le.médical et le p s y c h a - s o c ï a l ;

3. implante une équipe permanente d ' i n t e r v e n t i o n e- san té menta le ,

composée ae quat re i n t e r v e n a n t s à temps co.no 1 et dont

un(e) psychologue formé(e) à l ' i n t e r v e n t i o n de groupe et à

l ' i n t e r v e n t i o n i n d i v i d u e l l e b rève, un(e) i n t e r v e n a n t e ) p s y cho -

s o c i a l ( e ) , un(e) i n f i r m i e r ( è r e ) en santé communautaire, un (e )

a u x i l i a i r e f a m i l i a l (e) et d ' u n médecin de la c l i n i q u e ex te rne

sur une base de temps p a r t i e l éva luée à un minimum d ' u n e jou rnée

semaine. Se ra i en t également appelés à se j o i nd re à l ' é q u i p e ,

s e l on le s problémat iques rencont rées et les beso in s de la program-

mat ion, un(e) n u t r i t i o n n i s t e et un(e) o r g a n i s a t e u r ( t r i c e )

communautaire.

3.1 Au p lan o r g a n i s a t i o n n e l cette équipe p o u r r a i t tout

autant ê t re r a t t achée au module s o c i a l q u ' à la c l i n i q u e

externe ou q u ' a u maint ien à d o m i c i l e . Cependant,

quelque so i t le cho ix de la d i r e c t i on à cet égard ,

nous recommandons t r è s fortement que t ou te s l e s s o l u t i o n s

s o i en t envi sagées de façon à ce que 1 ' équ i pe pui s se

ê t re en l i e n c on t i nu avec tous l e s i n t e r v e n a n t s de

tous l e s s e c t eu r s d ' i n t e r v e n t i o n s au C . L . S . C . . et

q u ' e l l e s o i t le p l u s près p o s s i b l e de sa c l i e n t è l e .

3.2 L ' é q u i p e d ' i n t e r v e n t i o n en santé mentale couv r i ra i t

l e s v o l e t s s u i v a n t s : l ' i n f o r m a t i o n , le d é p i s t a g e ,

l ' i n t e r v e n t i o n de c r i s e , le t r a i t ement , la r é i n s e r t i o n

s o c i a l e . E l l e o f f r i r a i t donc les s e r v i c e s d ' i n f o r m a t i o n

sur l e s problèmes de santé mentale tant a l ' i n t e r n e

qu ' à l ' e x t e r n e , 1 'ensemble des s e r v i c e s de base en

santé mentale que sont l ' a c c u e i l , l ' é v a l u a t i o n , le

t ra i tement s e l on l ' a pp roche b i o - p s y c h o - s o c i a l e , l ' i n t e r -

ven t i on de c r i s e , le s u i v i de cour t terme, l ' o r i e n t a t i o n

ve r s l e s au t r e s s e r v i c e s du t e r r i t o i r e et b ien entendu,

e l l e s e r a i t a u s s i responsab le des p l an s de s e r v i c e s

q u ' e l l e a u r a i t à b â t i r dans chacun des ca s . E l l e

aura i t également un r ô l e d ' i n t e r l o c u t e u r auprès des

b é n é f i c i ai r e s et de leur f a m i l l e , tout autant q u ' a u p r è s

des i n t e r v e n a n t s de tous les s e r v i c e s , i n t e r n e s et

e x t e r n e s , de façon à s ' a s su re r de 1 a c on t i nui té des

s e r v i c e s , du l i e n entre ces s e r v i c e s et de re spect

des i n d i v i d u s dans l ' a p p l i c a t i o n des p lans de s e r v i c e s

et de t r a i t e m e n t .

3.3 En mat ière de r é i n s e r t i o n soci a ie e l l e au ra i t un rô l e

p r imord ia l d ' i n f o r m a t i o n , de sou t i en et de suppo r t

auprès des fami1 les des personnes aux p r i ses avec

de g raves problèmes de santé mentale.

3.4 En accord avec les recommandations du comité de t r a v a i l

s o u s - r é g i o n a l Suzor -Côté et de l ' E r a b l e sur la p r o b l é -

matique des é ta t s d é p r e s s i f s , 1 ' équ ipe d 1 i n t e r v e n t i o n s

en santé mentale s e r a i t d ' une pa r t , en l i e n . é t r o i t

avec un comité c o n s u l t a t i f s o u s - r é g i o n a l en san té

mentale, et d ' a u t r e p a r t , avec toute au t re s t r u c t u r e

s o u s - r é g i o n a l e , éventuel 1ement créée pour répondre

aux besoi ns de la populat ion durant l e s heures et

l e s pé r i ode s où le C . L . S . C . ne p o u r r a i t o f f r i r l a

gamme complète des s e r v i c e s d ' i n t e r v e n t i o n s .

3.5 A f i n d ' a s s u r e r des s e r v i c e s de q u a l i t é et une bonne

i n t é g r a t i o n de tous l e s i n te r venan t s et s e r v i c e s con -

cernés , i l e s t important de p r é v o i r , dès la c o n s t i t u t i o n

de 1 ' é q u i p e , un mécanisme permanent d ' é v a l u a t i o n des

i n t e r v e n t i o n s et des a c t i v i t é s .

Pour a s s u r e r une s u p e r v i s i o n adéquate, nous p roposons

qu ' un (une ) p r o f e s s i o n n e l ( l e ) du t e r r i to i r e , reconnu (e )

pour sa compétence, son e x p e r t i s e et son expé r i ence

en mat ière d ' i n t e r v e n t i o n s auprès des personnes s o u f f r a n t

de problèmes légers et g raves de santé mentale, s o i t

r e q u i s ( e ) par le C . L . S . C . , sur une oase c o n t r a c t u e l le

ou au t re , a f i n d 'assumer ce r ô l e et ce, j u s q u ' à ce

que l ' é q u i p e s o i t en mesure d 'a s sumer un r ô l e d ' a u t o -

é v a l u a t i o n .

Le domaine de 1 1 i n t e r v e n t i o n en santé mentale e s t

va s te et nous c r o yon s , de façon unanime, qu ' on ne

s au ra i t prendre t rop de p récau t i on s a f i n de g a r a n t i r

1 ' e x ce l l e n ce des s e r v i c e s qui se ront d i s p e n s é s , t ou t

autant que de la compétence de ceux et ce 11 es qu i

en assumeront la r e s p o n s a b i l i t é .

4. Imp 1 an te , sur une base permanente, un s e r v i ce spéci a 1i sé

de c o n s u l t a t i o n matr imon ia le et q u ' i l le fa s se c o n n a î t r e de

façon à ce q u ' i l p u i s s e ê t re a c c e s s i b l e pour l ' e n semb le de

no t re popu l a t i on .

5. S ' i m p l i q u e sér ieusement dans l ' i n s t a u r a t i o n c-j la r e s t a u r a t i o n

d ' u n s e r v i c e s p é c i a l i s é d ' i n t e r v e n t i o n s et de t ra i tement en

a 1 c o o l i sme et toxicomani e de façon à répondre à 1 ' ampleur des

b e s o i n s en ce domaine.

6. Délègue à l ' en semb le des équ ipes de t r a v a i l déjà e x i s t a n t e s

au C . L . S . C . , le mandat ae s ' o c c u p e r du vo le t de la p r é v e n t i o n

en santé mental e, de façon à cont i nuer le t r a va i 1 déjà bi en

amorcé.

7. Di spénse, à tous l e s i n t e r v e n a n t s su scept ib1 es d ' i n t e r v e n i r

auprès des personnes aux p r i s e s avec des problèmes de s an té

menta le, une format ion axée p r i o r i tairement sur 1 ' app roche

b i o - p s y c h o - s o c i a l e et l ' i n t e r v e n t i o n de c r i s e .

C O N C L U S I O N

Le C . L . S . C . de l ' E r a b l e 1 a i s s e r a - t - i 1 pas ser le t r a i n en mat i è re

de santé mentale? A c c e p t e r a - t - i 1 de s ' i m p l i q u e r au n iveau du d é p i s -

tage , de 1 1 in tervent i on, du t ra i tement et de la ré i n s e r t i on s o c i a l e

de ceux et de c e l l e s qui s o u f f r e n t de probl èmes de santé men ta 1 e

au s e i n de sa popu la t i on ?

Le présent t r a v a i l se v o u l a i t tout au p l u s apporter c e r t a i n e s préc i -

s i o n s sur l ' ampleur des problèmes psychosomat iques et de s an té mentale

rencont rés à la c l i n i q u e ex te rne du C . L . S . C . Les données r e c u e i l l i e s

sont parcel l a i r e s , b ien s û r , ma i s e l l e s ont l ' a v a n t a g e d ' a p p o r t e r

un é c l a i r a g e p lus p r é c i s et une conna i s sance mieux é c l a i r é e de no t r e

c l i e n t è l e en demande de s e r v i c e s .

Les s o l u t i o n s ne do ivent p l u s ê t r e uniquement p r é ven t i v e s ou uniquement

méd ica le s . E l l e s se d o i v e n t d ' ê t r e conc rè te s , g l o b a l e s et s u r t o u t

teni r compte de tous 1 es a spec t s du vécu des per sonnes . L ' approche

b i o - p s y c h o - s o c i a l e d e v r a i t ê t r e 11 approche' p r i v i 1 é g i é e par le C . L . S . C .

de l ' E r a b l e , et ce, le p l u s rapidement p o s s i b l e .

Les usagers du t e r r i t o i r e ne dev r a i en t p l u s ê t r e t ou jou r s r é f é r é s

à V i c t o r i a v i l i e ou A r thaba ska pour recevo i r des s e r v i c e s de base

en santé mental e, des s e r v i ces de psychothérap i e, de c o n s u l t a t i on

matr i moni a ie ou encore des s e r v i c e s spéci a 1i sés en a 1 c o o l i sme et

tox icomanie.

Le C . L . S . C . e s t l a r e s s o u r c e la p l u s complète, l a p l u s a c c e s s i b l e ,

la mieux équ ipée et s u r t ou t la p l u s près de l a p o p u l a t i o n de la

M.R.C. de l ' E r a b l e . Les u t i 1 i s a t e u r s t t r i c e s ) de ses s e r v i c e s dev ra i en t

y r e c e v o i r des s o i n s de q u a l i t é en con fo rmi té avec l e s n o u v e l l e s

tendances en mat i è re de santé mentale. Conséquemment, l a c l i n i que

externe ne d o i t p l u s ê t re l ' u n i q u e r e s s ou r ce d i s p o n i b l e . L ' a l l i a g e

du p s y c h o - s o c i a l et du médical nous semble o f f r i r l a m e i l l e u r e p i s t e

d ' i n t e r v e n t i o n et s u r t o u t la p lus s u s c e p t i b l e de répondre aux be so i n s

des u s a g e r s ( è r e s ) .

Ce t r a v a i l p o u r r a i t ê t r e en quelque s o r t e un déc lencheur , un po in t

de départ pour entamer un processus de remise en q u e s t i o n de ce

qui se f a i t et de ce q u ' i l est p r i o r i ta i re - d ' i n s t a u r e r et de réamé-

nager au C . L . S . C . de l ' E r a b l e pour a t t e i n d r e un n iveau d ' e f f i c i e n c e

et d ' e x c e l l e n c e dans le secteur de la santé mentale.

ANNEXE 7

Ressources disponibles en santé mentale

sur le territoire du CLSC de l'Érable selon l'intensité des problèmes

(document interne dit "l'assiette")

G 1 2 , 6 3 5 E x . 1