Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) Dr C. Gautier CCLIN Sud-Ouest - Bordeaux 09/2010.

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Dr C. GautierCCLIN Sud-Ouest - Bordeaux

09/2010

Contexte

• Certification V2 : Accent mis sur – la qualité du management– la gestion des risques– l’évaluation des pratiques

professionnelles

(Réf 44, 45 et 46 notamment)

Contexte

• Certification V2010: – Exigences d’EPP renforcées en termes de structuration

institutionnelle et de déploiement des démarches ou programmes d’EPP dans les secteurs cliniques et médicaux techniques

– C’est aux ES de repérer et valoriser les démarches d’EPP– Intégrer l’EPP dans le quotidien des professionnels et

favoriser l’acquisition d’une culture pérenne de l’évaluation

• /exigence réglementaire d’EPP pour les médecins, coordonnée à la FMC (Loi du 13 août 2004)

problèmes logistiques et méthodologiques

EPP - Définition

• Analyse des pratiques professionnelles en référence à

des recommandations et selon une méthode validée

comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions

d’amélioration des pratiques (Décret du 14 avril 2005)

• Objectif :

– Amélioration de la qualité, de la sécurité et de l’efficience

des soins

Principe d’assurance qualité : Roue de Deming

EPP - Champ des « pratiques »• Types de prise en charge

– Transversales • processus de prise en charge, trajectoire du patient• collective et pluri professionnelles

– Non transversales• Pluri professionnelles / mono professionnelles (mono ou

pluridisciplinaire)

• Types de profession– médicale, paramédicale

• Types de soin– Prévention, dépistage, diagnostic, thérapeutique, …

Ce que n’est pas l’EPP

• Élaborer des recommandations

• Recherche évaluative– Connaître l’efficacité, l’efficience d’une pratique

• Ex: efficacité de l’interféron dans le traitement de l’hépatite C chronique

– Comparer l’efficacité, l’efficience de plusieurs pratiques

• Ex : efficacité de l’angiographie numérisée versus le scanner spiralé

pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire

• Ex : rapport coût/efficacité de la hausse du prix du tabac versus une

campagne d’information auprès des 15-24 ans

Les étapes d’une démarche d’EPP

• Choisir la thématique et définir les objectifs à atteindre

• Choisir le texte définissant la pratique de référence

– Texte de loi, recommandation, conférence de consensus

• Choisir la méthode/l’outil d’évaluation

• Identifier les écarts entre la pratique et le texte de référence

• Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de référence

• Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique)

– Élaborer des actions correctives

– Les mettre en œuvre

– Les suivre

Comment identifier les risques ?S. Zamaron et P. Goyon, CHU de Bordeaux

SignalementsVigilances, Risques hors vigilances

Cahiers de garde

Veille sur les risques

Retour d’expériencesGestion des plaintes

Commission de décès ou de morbidité

Analyse des processusCARTOGRAPHIE

DES RISQUES

La démarche de gestion des risquesEtape 2 : Analyse des risques

Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé – 18 09 09

PRECURSEUR

INCIDENTS

ACCIDENTS

ACCIDENTSMAJEURS

GR

AV

ITE 10

30

600

1

• Tout accident est précédé d’un événement précurseur• Environ 150 précurseurs par mois / équipe de 40 personnes• Analyse du précurseur met en évidence les mêmes facteurs

que ceux de l’accident

• 4 grandes familles de causes :– Organisation– Processus– Facteur humain– Environnement


Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé – 18 09 09


• Quantifier la gravité et la fréquence des risques

• Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice)

• Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l’accident ou à l’incident

• Rechercher l’ensemble des causes latentes

Choix des thématiques• Identification, reformulation et regroupement des thématiques• Discussion autour des critères sélectionnés

– critères méthodologiques• existence de recommandations et/ou d’outil d’évaluation• capacité des recommandations à être transformées en outil d’évaluation

– critères cliniques

• fréquence des écarts entre la pratique et le texte de référence

• gravité individuelle et collective des écarts entre la pratique et le texte de référence

• coût des écarts entre la pratique et le texte de référence

• marge d’amélioration

• acceptabilité des coûts des actions correctrices

• lien entre la thématique et les priorités nationales

Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soinspour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux

Améliorer l’organisation du dispositif de prévention des IN pour accroître l’efficacité de la gestion du risque infectieux

Les étapes d’une démarche d’EPP

• Choisir la thématique et définir les objectifs à atteindre

• Choisir le texte définissant la pratique de référence

– Texte de loi, recommandation, conférence de consensus

• Choisir la méthode/l’outil d’évaluation

• Identifier les écarts entre la pratique et le texte de référence

• Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de référence

• Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique)

– Élaborer des actions correctives

– Les mettre en œuvre

– Les suivre

Choix de la méthode

EPP Choix de la méthode*

• Approche par comparaison à un référentiel– audit clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence de soins, enquête de

pratique

• Approche par processus– méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus, chemin clinique, AMDEC

(analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité)

• Approche par problème– méthode de résolution de problèmes, analyse de processus, revue de mortalité

– morbidité, méthode d’analyse des causes

• Approche par indicateurs

*L’EPP dans le cadre de l’accréditation des établissements de santéHAS - Juin 2005

Objectifs Approches Caractéristiques communes auxméthodes par approche

Bilan d'une pratique au regard del'état de l'art

Approche par mesure d'un écart à untexte de référence

- Abord de l'EPP par la pratiqueprofessionnelle ou organisationnelle- Méthode quantitative- Comparaison directe avec le texte deréférence- Limité dans le temps

Améliorer une prise en chargeMaîtriser les risques d'un secteurou d'une activité

Approche par processus - Abord de l'EPP par la prise en chargedu patient- transversale,- avec interfaces entre professionnels

et/ou services- Possibilité d'adjoindre d'autresméthodes quantitatives (audits nichés)- Démarche d'amélioration continue dela qualité

Traiter un dysfonctionnement oufaire face à la survenue d'événements indésirables

Approche par problème - Abord de l'EPP par la survenued'évènements indésirables pour éviterleur réapparition

Surveiller un phénomèneimportant et agir en fonction durésultat

Approche par indicateur - Abord de l'EPP par les résultats- Analyse et recherche d'améliorationuniquement en fonction des résultats

Choix de la méthode

Des outils innovants pour la gestion du risque infectieux :

Analyse de scénarios

Analyse de scénarios

Analyser un problème avec les professionnels d’un service : Quelles défaillances ?

défenses mises en place, mais non fonctionnelles défenses absentes

Quelles solutions ? identifier des axes d’amélioration

Mettre en place les mesures adaptées de prévention qui éviteront la survenue du scénario étudié

Analyse de scénarios cliniques et prévention du risque infectieux

Analyse d’évènements indésirables liés aux soins : expérience du CCECQA

(Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine)

Projet SECURIMED Projet d’EPP dans les établissements de santé d’Aquitaine

Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé

Projet DECLICS : amélioration de la culture de sécurité des soignants

CCLIN Sud-Ouest Développer l’usage de la méthode dans l’inter-région

Analyse de scénarios cliniquesMéthode

Approche par comparaison à un référentiel audit clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence de soins, enquête de pratique

Approche par processus méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus, chemin clinique, AMDEC

Approche par problème méthode de résolution de problèmes, analyse de processus, revue de mortalité –

morbidité, méthode d’analyse des causes

Approche par indicateurs

*L’EPP dans le cadre de l’accréditation des établissements de santéHAS - Juin 2005


Approche par problème :

Abord de l’EPP par la survenue d’évènements indésirables dans le but

d’éviter leur répétition (différence entre une situation existante et une

situation attendue)

Analyse a priori, démarche anticipative,

Démarche participative et peu contraignante en terme de

disponibilité


Lieu de mise en œuvre : Unités de soins sélectionnées par le CLIN sur proposition de l’EOH :

concernées par la problématique abordée, services à risques, situations dangereuses …

Unités de soins volontaires, adhérant à la démarche

Matériel : scénarios issus de cas cliniques réels description des circonstances de survenue des défauts de soins, description des conséquences des défauts de soins, enseignements tirés dans un but de prévention.

Exemple de scénario :Scénario 2

Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007

Monsieur X est hospitalisé dans un service de chirurgie pour une colectomie droite. Il présente de nombreux antécédents. Une VVC jugulaire lui est posée dès son arrivée au bloc opératoire avant l’intervention. Quatre jours après la pose de la voie centrale et de la réalisation de la colectomie, le patient présente une infection sur voie veineuse centrale à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (SASM). La VVC est enlevée. Malgré l’antibiothérapie mise en place le patient décède d’une bactériémie à ce même micro-organisme dans le mois qui suit l’intervention.

Exemple de scénario :

Principaux défauts de soins : Au moment de la pose :

Non respect des procédures d’habillage au moment de la pose de la VVC

Non respect des règles de manipulation d’une ligne veineuse. Dans le service :

Méconnaissance des pratiques relatives à la manipulation de la VVC

Scénario 2Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007


Facteurs contributifs : absence de protocole concernant la gestion des VVC dans le

service de chirurgie, état général du patient et comorbidités, défaillance dans la prise en charge antibiotique de

l’infection, …



Défenses qui auraient pu éviter cet évènement : Le respect strict des conditions d’asepsie lors de la pose

d’une VVC au bloc opératoire Consignes pour la manipulation et la gestion du cathéter et

des lignes veineuses Analyse ou évaluation régulière des pratiques dans le

service Modalités de prise en charge antibiotique de l’infection

(sollicitation d’un référent antibiotique,…)


Collecte des données par un entretien collectif semi-

structuré (1/4)

Participants : représentants de l’encadrement et de chaque catégorie professionnelle,

de chaque équipe, correspondant en hygiène

maximum 15 personnes

Animation et collecte des données par un ou deux professionnels formés à la méthode


Collecte des données (2/4)

Déroulement :

introduction (5’) : rappeler les objectifs et le déroulement de l’analyse de

scénario

présentation du cas (5’) : retenir un scénario pertinent au regard de

l’activité du service

analyse du scénario (10’) : laisser s’exprimer chaque participant, ne

pas laisser un leader monopoliser la parole, guider la recherche des

défauts de soins en reprenant chaque point clé de la prévention, donner

assez rapidement les résultats de l’analyse des causes faite lors de

l’investigation


Identification des défensesAilleurs Ici

oui non oui non

La pose du CVC

La pose du CVC est programmée

Il existe un protocole de pose des CVC mis à jour au regard des dernières recommandations

Le site sous-clavier est privilégié

La pose est effectuée dans des conditions d’asepsie chirurgicale :

- respect d’une hygiène des mains (friction chirurgicale, lavage chirurgical)

- tenue (coiffe, masque chirurgical, casaque stérile, gants stériles)

La préparation cutanée se fait en 4 temps

L’antisepsie est réalisée avec un ATS alcoolique

L’entretien et l’utilisation du CVC et de la ligne veineuse

Il existe un protocole précisant les modalités d’entretien et d’utilisation de la ligne veineuse

Une friction avec PHA (ou à défaut un lavage hygiénique) est réalisée avant et après chaque manipulation

Les manipulations sont effectuées par des professionnels formés ou sous la supervision directe d’un professionnel formé

Les manipulations se font avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique

Les septums sont désinfectés avant chaque usage

Les bouchons des robinets ou rampes sont changés à chaque usage

Le temps de séchage complet de l’antiseptique est respecté

Le changement de ligne veineuse est effectué au maximum toutes les 96h

Le changement de ligne veineuse est effectué dans les 24h pour les dérivés sanguins et les produits lipidiques



Déroulement :

analyse des vulnérabilités et défenses de l’unité (10’)


Identification des défensesAilleurs Ici

oui non oui non

La pose du CVC

La pose du CVC est programmée

Il existe un protocole de pose des CVC mis à jour au regard des dernières recommandations

Le site sous-clavier est privilégié

La pose est effectuée dans des conditions d’asepsie chirurgicale :

- respect d’une hygiène des mains (friction chirurgicale, lavage chirurgical)

- tenue (coiffe, masque chirurgical, casaque stérile, gants stériles)

La préparation cutanée se fait en 4 temps

L’antisepsie est réalisée avec un ATS alcoolique

L’entretien et l’utilisation du CVC et de la ligne veineuse

Il existe un protocole précisant les modalités d’entretien et d’utilisation de la ligne veineuse

Une friction avec PHA (ou à défaut un lavage hygiénique) est réalisée avant et après chaque manipulation

Les manipulations sont effectuées par des professionnels formés ou sous la supervision directe d’un professionnel formé

Les manipulations se font avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique

Les septums sont désinfectés avant chaque usage

Les bouchons des robinets ou rampes sont changés à chaque usage

Le temps de séchage complet de l’antiseptique est respecté

Le changement de ligne veineuse est effectué au maximum toutes les 96h

Le changement de ligne veineuse est effectué dans les 24h pour les dérivés sanguins et les produits lipidiques


Analyse de ce qui pourrait se passer dans l’unité de soins

Probabilité de survenue d’un tel scénario ?

probable

rare

extrêmement rare

extrêmement improbable

Principales défenses existantes ?

Principales vulnérabilités existantes ?

Propositions d’améliorations ?


Déroulement :

discussion sur les actions d’amélioration (15’)

synthèse des enseignements issus de l’analyse


Retour d’information Rapport écrit et/ou présentation orale

Auprès du CLIN et des professionnels concernés

Analyse de scénarios cliniquesPerspectives interrégionales (CCLIN SO)

Développer l’analyse de scénarios adaptés à la prévention du risque infectieux. Mise à disposition d’outils :

Prévention de la diffusion des BMR Pose et entretien des CVC Pratiques de rachianesthésie Pose et entretien des cathéters veineux périphériques Maîtrise de la diffusion de la gale

Formation

Cas pratique :

Évaluation de la maîtrise de la diffusion des SARM, EBLSE et AB dans les

établissements de santé

Justification de cette thématique

Programme national de prévention

Large diffusion en milieu hospitalier

Mortalité et morbidité élevées

Surcoût lié à la prolongation du séjour et

l’antibiothérapie

Facteurs de risques connus

Prévention possible

Objectifs de l’évaluation

Analyser avec des professionnels d’un service, les

défenses présentes et possibles contre la

diffusion de ces BMR

Comprendre les difficultés rencontrées dans la

mise en œuvre de la stratégie de maîtrise

Mettre en place des actions d’amélioration

Choix méthodologique

Approche gestion des risques

Approche par problème (différence entre

situation existante et situation attendue)

Analyse a priori, démarche anticipative,

démarche participative et peu contraignante en

terme de disponibilité

Méthode : analyse de scénarios cliniques

Méthode déjà utilisée dans le projet

SECURIMED

Méthodologie

Lieu de mise en œuvre : 1 à 5 unités de soins

volontaires dans chaque ESUnités sélectionnées par le CLIN sur proposition de l’EOH

Lieu d’épidémies, de survenue d’un cas d’infection grave,

services à risques, situations dangereuses …

Référentiel : Recommandations du CTIN (1999), du

C.CLIN Sud-ouest (1999), du C.CLIN Paris-Nord

(1998), CTIN et SFHH (1998), C.CLIN Est (2001);

Prévention transmission croisée (2009)

RéférentielCritères d’évaluationDétection et notification

• Délai court entre détection et mesures d’isolement

Signalisation

• À l’entrée de la chambre

• Au niveau du dossier patient

Système d’information

• Document d’information pour autre structure

• Information de la décision d’isolement

• Information des mesures à respecter

Prescription et levée d’isolement

• Prescription médicale pour l’isolement

• Prescription médicale pour la levée de l’isolement

RéférentielCritères d’évaluationMesures d’isolement• Chambre avec point d’eau

Distributeur de savon douxDistributeur de savon antiseptiqueDistributeur d’essuie-mains à usage unique

• PHA• Gants à usage unique

Devant la chambre du patientDans la chambre du patient

• Tabliers ou surblouses dans la chambre• Stéthoscope individualisé• Tensiomètre individualisé• Petit matériel de soins individualisé• Sacs déchets dans la chambre• Déchets emballés dans la chambre• Conteneur à déchets individualisé• Sacs permettant d’identifier le linge du patient

Méthodologie

Matériel : scénarios issus de cas cliniques réels

ou fournis par les membres du groupe de

travail « Hygiène » ou des experts avec

Description des circonstances de survenue des

défauts de soins

Description des conséquences des défauts de soins

Enseignements tirés dans un but de prévention

Exemple de scénario

Une épidémie à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

(SARM) est survenue dans un établissement hospitalier.

L’investigation de cette épidémie a montré que cette souche

bactérienne a diffusé à partir d’un premier cas d’infection à 17

patients, 3 professionnels de santé et 12 items dans

l’environnement hospitalier (dossiers, téléphones, stéthoscopes).

Le premier isolat a été identifié chez un patient transféré d’un

autre établissement où il existe une endémie avec cette bactérie

multirésistante. Avant que ce patient soit identifié comme infecté,

il a eu des contacts avec le personnel médical et d’autres patients.

Méthodologie (1)Collecte des données par un entretien collectif

semi-structuréParticipants : un représentant de l’encadrement et

de chaque catégorie professionnelle et de chaque

équipe, correspondant en hygiène

+ kiné, brancardier, personnel de nuit…

Animation

Idéalement deux professionnels : animation et

recueil des informations

Un membre de l’EOH

Méthodologie (2)Collecte des données par un entretien collectif

semi-structuréDéroulement :

introduction (5’),

présentation du cas (5’),

Analyse du scénario survenu dans un autre

établissement (10’),

analyse des vulnérabilités et défenses de l’unité

(10’),

discussion d’actions d’amélioration (15’)

Méthodologie (3)

Analyse des données Examen des résultats

Recherche d’améliorations possibles

Retour d’informationRapport écrit et/ou présentation orale

Auprès du CLIN et des professionnels concernés

Exemple de résultats

Évaluation des pratiquesDétection et notification

• Délai court entre détection et mesures d’isolement Oui

Signalisation

• À l’entrée de la chambre Oui

• Au niveau du dossier patient Oui

Système d’information

• Document d’information pour autre structure Oui

• Information de la décision d’isolement Oui

• Information des mesures à respecter Oui

Prescription et levée d’isolement

• Prescription médicale pour l’isolement Oui

• Prescription médicale pour la levée de l’isolement Oui


Evaluation des pratiquesMesures d’isolement• Chambre avec point d’eau Oui

Distributeur de savon doux Oui

Distributeur de savon antiseptique Oui

Distributeur d’essuie-mains à usage unique Non

• PHA à disposition Oui

• Gants à usage unique

Devant la chambre du patient Oui

Dans la chambre du patient Oui

• Tabliers ou surblouses dans la chambre Oui


Évaluation des pratiquesMesures d’isolement

• Stéthoscope individualisé Non

• Tensiomètre individualisé Non

• Petit matériel de soins individualisé Non

• Sacs déchets dans la chambre non évalué

• Déchets emballés dans la chambre Oui

• Conteneur à déchets individualisé Oui

• Sacs permettant d’identifier le linge du patient non évalué

Exemple de résultats Les défenses identifiées dans le service Séances de formation et d’information

Sensibilisation du personnel

Identification rapide des patients porteurs de SARM grâce au système

informatique du centre hospitalier

Réalisation de prélèvements bactériologiques en cas de signes cliniques

d’infection

Présence de flacons de produits hydroalcooliques

Existence de protocoles dans le service

Éducation des patients pour le port du masque

Organisation particulière des soins en présence de SARM

Exemple de résultatsLes vulnérabilités identifiées dans le service Présence de chambres doubles favorisant la promiscuité Méconnaissance possible du risque lié à l’admission de patients venant

d’un autre établissement en situation endémique Absence de système d’information inter hospitalier pour la maîtrise de

la diffusion des BMR Absence de dépistage systématique pour les patients transférés

d’établissements ou services à risque Ruptures de stock pour le matériel utilisé pour l’isolement technique Conditions de travail difficiles : surcharges de travail, interruption de

tâches

Exemple d’interprétation des résultats

Niveau de connaissance élevé de l’ensemble de l’équipe sur les modalités d’information et d’organisation, les attitudes relatives à la prise en charge d’un patient colonisé ou infecté par une BMR

Sensibilisation des soignants majorée après un antécédent d’épidémie

Pratiques déclarées conformes aux bonnes pratiques Une difficulté majeure : la possibilité d’une identification tardive

de patients porteurs de BMR provenant d’un autre établissement, pouvant justifier d’une stratégie de dépistage ciblée

Cette évaluation pourra être complétée par une observation des pratiques réelles pour mieux appréhender les difficultés de terrain

Exemple d’actions proposées (1)

• réaliser des prélèvements systématiques chez les patients à risque hospitalisés en réanimation

• améliorer les locaux avec un sas permettant de mettre une tenue adaptée avant de pénétrer dans la zone de soins, avec un secrétariat hors du service

• suggérer par l’infirmier ou un autre professionnel une prescription médicale d’isolement du patient

• améliorer les équipements nécessaires pour l’hygiène des mains (points d’eau, solutions hydro-alcooliques dans les chambres et au niveau du sas)

Exemple d’actions proposées (2)

• mettre à disposition de nouveaux équipements : un kit d’usage

unique (unité mobile de protection avec tenue et matériel), une

armoire à linge propre fermée dans la chambre ; un bac pour le

transport de la vaisselle sale ou de la vaisselle à usage unique

• proposer une formation spécifique pour le personnel de

réanimation

Conclusion

Analyse de scénario en hygiène : méthode de réflexion

collective utile pour appréhender la perception du risque infectieux,

les connaissances, les attitudes, les difficultés et les contraintes de

chaque professionnel

Intérêt pour cette démarche participative résolution rapide de problèmes

bonne faisabilité

Promotion de l’utilisation de cet outil

Etablissement de soins de suite et de réadaptationAnimateur : Praticien hospitalier en hygiène,

Participants (2 services) :

1ère analyse : IDE (3), ASH (2), AS (6), Médecin (1), Kinésithérapeute (1),

Diététicienne (1), Responsable qualité (1), Biologiste (1), Technicien de laboratoire

(1)

2ème analyse : IDE (2), AS (4), Médecin (3), pharmacien (1), Kinésithérapeute (4),

Diététicienne (1), Biologiste (1), Technicien de laboratoire (2)

Analyse de scénarios cliniquesExemples de résultats : scénario

sur la maîtrise de la diffusion des BMR

Principaux résultats : défenses présentesForte adhésion des professionnels à l’usage des PHA dans leur

pratique quotidienne, dans le cadre des précautions standard

Sensibilisation importante de l’équipe vis-à-vis du risque de diffusion

des BMR formations internes, journées de sensibilisation animées par l’EOH

Unité mobile de protection adaptée dans les chambres des patients

« BMR »,

Existence d’une procédure actualisée sur les précautions

complémentaires « contact »



Principaux résultats : défenses présentesPolitique de détection des patients à l’entrée sur la base d’arguments

cliniques précis

Information des visiteurs et des familles concernant les mesures à

respecter lors des visites des patients « BMR »

Laboratoire au sein de l’établissement : réactivité dans la transmission

des données microbiologiques et la mise en place sans délai des

mesures de prévention



Principaux résultats : vulnérabilitésDéfaut de communication inter-établissement sur le statut

infectieux des patients

Risque de diffusion des BMR plus marqué en secteur de

kinésithérapie Moindre sensibilisation des professionnels

Difficulté concernant l’entretien des surfaces et des dispositifs partagés

Communication défaillante entre professionnels et auprès des patients



Axes d’améliorationAméliorer la communication sur les BMR auprès des professionnels et

des patients en kinésithérapie : proposition d’un travail interne autours de supports visuels plus adaptés à afficher

dans ce secteur ;

Renforcer l’entretien du matériel partagé au niveau du plateau

technique de kinésithérapie : révision des modalités et fréquences d’entretien des matériels

Améliorer l’information inter-établissement mise en place d’une fiche de liaison



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