Article original

Évaluation de la qualité de vie après chirurgie antireflux

P. Hauters1*, J. Sorrentino2, M. Papillon3, H. Johanet4, R. Janer5, S. Auvray6, O. Merlier7,J. Saba8, C. Bertrand9, D. Poels10, C. Peillon11

1Clinique Notre-Dame, 9, rue Delmée, 7500 Tournai, Belgique ; 2polyclinique du Parc, 18, avenue Georges-Corneau,08000 Charleville Mézières, France ; 3clinique Charcot, 51, rue du Commandant-Charcot, 69110 Sainte-Foy-les-Lyon, France ;

4clinique Sainte-Marie, 16, rue Eric-de-Martinprez, 95000 Pontoise, France ; 5clinique des Ursulines, 17, rue Raymond-Poincaré,10000 Troyes, France ; 6clinique Saint-Martin, 18, rue des Rocquemeonts, 14050 Caen, cedex, France ; 7clinique des Acacias, 4,place des Acacias, 59300 Valenciennes, France ; 8clinique du parc Léopold, 38, rue Froissart, 1040 Bruxelles, Belgique ; 9hôpitalde Jolimont, 159, rue Ferrer, 7100 Haine-Saint-Paul, Belgique ; 10clinique de l’Europe, 73, boulevard de l’Europe, 76100 Rouen,

France ; 11CHU Charles-Nicolle, 1, rue Germot, 76000 Rouen, France

RESUMEBut de l’étude : Évaluer la qualité de vie (QdV) despatients opérés pour reflux gastro-œsophagien (RGO).Patients et méthodes : Cette étude prospective a portésur 82 patients consécutifs soumis à une chirurgie antire-flux entre octobre 1998 et janvier 1999. Pour évaluer leurQdV, un nouveau questionnaire a été utilisé : le gastroin-testinal quality of life index (GIQLI) qui comporte 36 itemsportant sur cinq dimensions : les symptômes, la conditionphysique, les émotions, l’intégration sociale et le traite-ment médical. La série comportait 44 hommes et 38femmes dont l’âge médian était 47 ans (extrêmes : 18–78).La QdV a été évaluée avant et six mois après l’interven-tion, avec un suivi de 94 % (77/82). Le score GIQLI pré- etpostopératoire des patients opérés pour RGO ainsi que lescore GIQLI enregistré dans un groupe contrôle de 110sujets sains ont été comparés.Résultats : Avant chirurgie, le score GIQLI (90 ± 23) étaittrès inférieur au score (123 ± 13) du groupe contrôle(p < 0,001). Après chirurgie, une augmentation significa-tive (p < 0,001) du score GIQLI (110 ± 23) a été observéemais celui-ci demeurait cependant statistiquement infé-rieur au score du groupe contrôle (p < 0,001). Le scorepostopératoire enregistré dans la dimension des symptô-mes était inférieur au score du groupe contrôle : 55 ± 11contre 66 ± 6 (p < 0,001) alors qu’aucune différence signi-ficative n’était enregistrée dans les quatre autres dimen-sions. L’analyse statistique univariable révélait que le

score GIQLI postopératoire (y) était significativement cor-rélé au score GIQLI préopératoire (x) selon la formule :y = 0,43 x + 71 (p < 0,001) ainsi qu’au sexe des patients,le score GIQLI postopératoire étant plus élevé chez leshommes (115 ± 19) que chez les femmes (103 ± 23)(p < 0,02).Conclusion : La QdV des patients est fortement amélio-rée après chirurgie antireflux, mais n’atteint pas le niveauespéré chez un sujet sain. Une meilleure sélection despatients devrait permettre d’améliorer les résultats. Dansnotre série, les patients de sexe masculin ou les patientsayant un score GIQLI préopératoire élevé sont lesmeilleurs candidats à une chirurgie antireflux. © 2000Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

fundoplicature / qualité de vie / reflux gastro-œsophagien

ABSTRACTQuality of life assessment after antireflux surgery.Aim of the study: To assess the quality of life (QoL) ofpatients operated for gastroesophageal reflux disease(GERD).Patients and methods: This prospective study included82 consecutive patients submitted to antireflux surgerybetween October 1998 and January 1999. A new ques-tionnaire was used to assess their QoL: the GastroIntes-tinal Quality of Life Index (GIQLI) that includes 36 itemsconcerning 5 dimensions: symptoms, vitality, emotions,social relations and medical treatment. The series con-sisted of 44 men and 38 women with a mean age of 47years (range: 18-78). QoL was assessed before and

Reçu le 1er septembre 2000 ; accepté le 2 octobre 2000.* Correspondance et tirés à part.Adresses e-mail : ph.hauters@bipweb.be (P. Hauters),www.clubcoelio.com (P. Hauters).

Ann Chir 2000 ; 125 : 948-53© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394400004028/FLA

6 months after surgery; the follow-up rate was 94% (77/82). The pre- and postoperative GIQLI scores of the studygroup and the GIQLY score of a control group of110 healthy patients were compared.Results: Before surgery, the GIQLI score (90 ± 23) wasgreatly impaired compared to the score (123 ± 13)observed in the control group (p < 0.001). After surgery,the GIQLI score (110 ± 23) increased significantly(p < 0.001), but remained statistically lower than the scoreof the control group (p < 0.001). The postoperative scorerecorded in the symptoms dimension was lower than thecontrol group score: 55 ± 11 versus 66 ± 6 (p < 0.001),while no significant difference was observed in the other 4dimensions. Univariate statistical analysis revealed thatthe postoperative GIQLI score (y) was correlated with thepreoperative GIQLI score (x) according to the formula:y = 0.43 x + 71 (p < 0.001) and the sex of the patients, asthe postoperative GIQLI score was higher in male patients(115 ± 19) than in female patients (103 ± 23) (p < 0.02).Conclusion: The QoL of the patients was greatly improvedafter antireflux surgery, but remained lower than that of acontrol group of healthy subjects. Better patient selectionshould improve the results. In our series, male patients orpatients with a high preoperative GIQLI score were thebest candidates for antireflux surgery. © 2000 Éditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS

fundoplication / gastroesophageal reflux disease /quality of life

La nécessité d’une évaluation réelle de la qualité devie (QdV) des patients est de plus en plus reconnue,notamment pour l’analyse de l’efficacité des traite-ments médicaux ou chirurgicaux [1-3]. Une telleévaluation est particulièrement nécessaire en cas depathologie fonctionnelle comme le reflux gastro-œsophagien (RGO). La chirurgie antireflux est unmoyen sûr et efficace de supprimer les symptômes,guérir l’œsophagite ou restaurer la pression dusphincter œsophagien inférieur [4-6]. Des résultatsencourageants ont été rapportés dans des sérieslaparoscopiques [7-9], mais des effets secondairesgastro-intestinaux sont fréquemment rapportés aprèsce type de chirurgie [10].

Une évaluation scientifique de la QdV impose detransformer un critère subjectif (le bien-être) en uneentité chiffrable, ce qui nécessite l’usage de ques-tionnaires qui sont remplis par le malade sansintervention du médecin.

Le but de cette étude prospective multicentriqueétait d’évaluer la qualité de vie après l’opération

antireflux avec la version française [11] du gastroin-testinal quality of life index (GIQLI) développé parEypasch et al., et applicable pour toute pathologiedu système digestif [12].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Un protocole a été établi au sein du club Coelio(http ://www.clubcoelio.com/) afin d’analyser defaçon prospective la QdV des patients opérés pourRGO. Cette étude concernait 82 patients consécutifsémanant de huit centres différents et opérés pourRGO entre octobre 1998 et janvier 1999. Tous lespatients ont eu au moins une endoscopie digestivehaute prouvant le diagnostic d’œsophagite peptique.L’opération antireflux ne fut proposée qu’à despatients ayant bénéficié d’un traitement médicalpendant une durée minimum de six mois. Il s’agis-sait de 44 hommes et 38 femmes avec un âgemédian de 47 ans (extrêmes : 18–78). La duréemoyenne du traitement médical avant l’ interventionétait de 52 ± 45 mois. Il y avait trois types d’ indi-cation opératoire : les patients satisfaits sous traite-ment médical mais avec récidive des symptômes deRGO dès l’arrêt de celui-ci (n = 48), les patientsinsuffisamment améliorés par le traitement médical(n = 24) et les patients porteurs d’une volumineusehernie hiatale (n = 10). La technique chirurgicaleétait laissée à l’appréciation de l’opérateur. Troistypes de cure antireflux ont été réalisés : opérationde Nissen (n = 6), opération de Nissen-Rossetti(n = 38) et opération de Toupet (n = 38). Un cali-brage peropératoire de l’œsophage (bougie deSavary 50 French) a été utilisé chez 15 patients.

La QdV a été évaluée avant et six mois aprèsl’ intervention au moyen du questionnaire GIQLI[11, 12] ; 94 % des patients ont été suivis (77/82). Ils’agit d’un questionnaire système spécifique qui estapplicable à toutes les pathologies du système diges-tif. Il comporte 36 items ou questions avec pourchacune cinq réponses possibles notées de 0 à 4 (0étant la plus mauvaise appréciation et 4 lameilleure). Par ailleurs, le questionnaire explore cinqdimensions : les symptômes (19 items), la conditionphysique (sept items), les émotions (cinq items),l’ intégration sociale (quatre items) et le traitementmédical (un item). Ce questionnaire a été testé surun groupe de 110 sujets sains. Le score enregistré(moyenne ± écart-type) était de 123 ± 13, le scoremédian de 126 et l’ intervalle de confiance à95 % de

Qualité de vie après chirurgie antireflux 949

121,5–125,5. Ces valeurs étaient tout à fait super-posables aux valeurs enregistrées par Slim et al.,Eypasch et al. et Kamoltz et al. dans leurs groupescontrôles [11-13].

Six mois après l’ intervention, la satisfaction despatients a été également évaluée au moyen d’uneéchelle verbale en cinq points (résultat global estimécomme mauvais, médiocre, satisfaisant, bon ouexcellent).

Le score GIQLI pré- et postopératoire des patientsopérés et le score GIQLI du groupe contrôle ont étécomparés. Nous avons aussi recherché s’ il existaitune corrélation entre le score GIQLI postopératoireet les paramètres suivants : l’âge et le sexe despatients, la durée du traitement médical avant l’ inter-vention, l’ indication opératoire, la technique chirur-gicale, le calibrage peropératoire de l’œsophage, lescore GIQLI préopératoire et la satisfaction despatients.

Pour l’analyse statistique, ont étéutilisés les tests :t de Student, ANOVA, �2 et de régression linéaire.Une valeur du p < 0,05 a été considérée commestatistiquement significative.

RÉSULTATS

Avant l’ intervention, le score GIQLI de 90 ± 23 étaitnettement inférieur au score de 123 ± 13 noté dansle groupe contrôle (p < 0,001). Une même différencestatistiquement significative était constatée pour tou-tes les dimensions du questionnaire (tableau I).Après chirurgie antireflux, le score GIQLI était de110 ± 23, largement supérieur au score préopéra-toire (p < 0,001). Cette différence statistiquementsignificative était également trouvée dans toutes lesdimensions (tableau I). Cependant, le score totalpostopératoire restait statistiquement inférieur auscore total du groupe contrôle (p < 0,001).

La comparaison des scores enregistrés dans lesdifférentes dimensions révélait que seul le scorepostopératoire de la dimension des symptômes était

inférieur au score du groupe contrôle : 55 ± 11contre 66 ± 6 (p < 0,001) alors qu’aucune différencestatistiquement significative n’était enregistrée pourles autres dimensions (tableau I). L’analyse détailléedes différents items de la dimension des symptômesmontrait que les plaintes les plus fréquentes despatients avant l’ intervention étaient régurgitations,éructations, ballonnement et pyrosis (tableau II).Hormis le ballonnement, on retrouvait les plaintestypiquement rencontrées dans le RGO et qui serontparfaitement contrôlées par la chirurgie antirefluxpuisque les scores postopératoires étaient similairesaux scores du groupe contrôle (tableau II). Lesplaintes les plus fréquentes des patients après l’ inter-vention étaient flatulence, obligation de mangerlentement, ballonnement et gargouillis abdominaux(tableau II). Les deux premiers symptômes (flatu-lence, obligation de manger lentement) étaient légè-rement aggravés après la chirurgie antireflux, maisils étaient déjàsignalés avant l’ intervention avec uneintensité supérieure à celle enregistrée dans legroupe contrôle. Pour les deux derniers symptômes(ballonnement et gargouillis abdominaux), le scoremoyen préopératoire était même plus péjoratif quele score moyen postopératoire (tableau II).

Le résultat de l’ intervention a été considérécomme excellent par 43 patients (56 %), bon par 19(25 %), satisfaisant par dix (13 %) et médiocre parcinq (6 %). Aucun mauvais résultat n’a été enregis-tré. Il existait une bonne corrélation (p < 0,001)entre le score GIQLI postopératoire et la satisfactiondes patients (figure 1). Ainsi, plus le score GIQLIobservé après chirurgie était élevé, plus l’apprécia-tion du patient était favorable (R2 = 0,52).

L’analyse statistique univariable a révélé que lescore GIQLI postopératoire et le degré de satisfac-tion étaient significativement corrélés au sexe despatients et au score GIQLI préopératoire(tableau III). D’une part, nous avons enregistré 37bons ou excellents résultats (37/40 = 92 %) chez leshommes contre 25 (25/37 = 68 %) chez les femmes

Tableau I. Comparaison entre les scores GIQLI.

Total Symptômes Condition physique Émotions Intégration sociale Traitement médical

Score préopératoire 90 ± 23 46 ± 13 17 ± 6 12 ± 4 12 ± 3 3 ± 1Score postopératoire 110 ± 23 55 ± 11 21 ± 6 16 ± 5 14 ± 3 4 ± 1Score groupe contrôle 123 ± 13 66 ± 6 22 ± 4 17 ± 3 14 ± 2 4 ± 1

GIQLI : gastrointestinal quality of life index.

950 P. Hauters et al.

(p < 0,001) ; la satisfaction des patients étant parailleurs corrélée au score GIQLI préopératoire(p < 0,02) de la même manière qu’elle l’était auscore GIQLI postopératoire mais avec un coefficientde détermination beaucoup plus bas (R2 = 0,12).D’autre part, le score GIQLI postopératoire étaitplus élevé chez les hommes (115 ± 19) que chez lesfemmes (103 ± 23) (p < 0,02). Enfin, le score GIQLIpostopératoire (y) était corrélé au score GIQLIpréopératoire (x) (p < 0,001) selon la formule :y = 0,43 × + 71 (figure 2). Ainsi, plus le patient avaitun score GIQLI élevé avant chirurgie, plus il pou-vait espérer un score GIQLI élevé après chirurgiemais, avec un coefficient de détermination bas(R2 = 0,20).

Figure 1. Corrélation entre le score GIQLI (gastrointestinal qualityof life index) postopératoire et la satisfaction des patients.

Tableau III. Analyse univariable des facteurs prédictifs du score GIQLI postopératoire et de la satisfaction des patients.

Variable Score GIQLI postopératoire Satisfaction des patientsp p

Âge 0,136 0,256Sexe 0,014 0,001Durée du traitement médical 0,560 0,605Indication opératoire 0,411 0,172Technique opératoire 0,158 0,462Calibrage de l’œsophage 0,944 0,202Score GIQLI préopératoire 0,001 0,012

GIQLI : gastrointestinal quality of life index.

Tableau II. Plaintes majeures notées avant et après chirurgie antireflux*.

Avant la chirurgie antireflux Score préopératoire Score postopératoire Score groupe contrôleSymptômes

— Régurgitation 1,4 3,6 3,7— Éructation 1,5 3,2 3,5— Ballonnement 1,8 2,4 2,9— Pyrosis 1,9 3,4 3,8

Après la chirurgie antirefluxSymptômes

— Flatulence 1,9 1,7 2,9— Obligation de manger lentement 2,1 1,8 3,7— Gargouillis abdominaux 1,9 2,1 3,2— Ballonnement 1,8 2,4 2,9

* Les scores dans ce tableau sont exprimés en moyenne. Les plaintes les plus fréquentes sont citées par ordre décroissant. Pour rappel, plusle score est bas plus le symptôme est invalidant. Le fait que le pyrosis (symptôme le plus pathognomonique du RGO) soit cité seulement enquatrième position est facilement compréhensible car la quasi-totalité des patients ont rempli leur questionnaire préopératoire alors qu’ ilsbénéficiaient toujours d’un traitement médical.

Qualité de vie après chirurgie antireflux 951

DISCUSSION

L’Organisation mondiale de la santé définit la santécomme un état de bien-être à la fois physique,mental et social [1]. Si l’on se réfère à cettedéfinition, le retentissement d’une maladie sur lasanté ne peut être correctement évalué par la seulemesure de la morbidité, mais doit aussi prendre enconsidération les perceptions subjectives despatients. Pour obtenir une évaluation scientifique dela QdV, les cliniciens ont classiquement recours àdes questionnaires comprenant des séries de ques-tions (ou items) explorant plusieurs dimensions. Laréponse à chaque item est graduée, ce qui permetfinalement par addition d’obtenir un score global. Ilexiste deux types de questionnaires : générique ouspécifique (d’une pathologie ou d’un organe). Lequestionnaire générique donne une évaluation fiablesur l’état de bien-être général du patient, mais pourévaluer, par exemple, l’efficacité d’un traitementavec une bonne sensibilité, l’utilisation d’un ques-tionnaire spécifique est indispensable. Une associa-tion de ces deux types de questionnaires est doncclassiquement conseillée [2, 14].

La plupart des auteurs qui ont étudié la QdV chezdes patients souffrant de RGO ont utilisé le medicaloutcome study short form (SF-36) comme question-naire unique ou bien le psychological general well-being index (PGWB) en combinaison avec le gas-trointestinal symptoms rating scale (GSRS) [15-20].Plus récemment, le questionnaire GIQLI a été éga-lement utilisé àcet effet [13, 21]. Toutes ces études

démontrent que la QdV des patients souffrant deRGO est fortement améliorée voire normalisée parle traitement médical ou chirurgical.

Dans cette étude, le questionnaire GIQLI a étéchoisi car il nous paraissait être un compromis entreles questionnaires génériques et spécifiques et pou-vait être utilisé comme questionnaire unique, ce quifacilite l’ interprétation des résultats. Nous avonségalement constaté que la QdV des patients étaitfortement améliorée après chirurgie antireflux, maissans atteindre la QdV enregistrée dans une popula-tion contrôle de sujets sains. Cette différence s’expli-quait uniquement par l’existence de différents symp-tômes gastro-intestinaux tels que flatulence,gargouillis ou ballonnement qui étaient rapportés defaçon anormalement fréquente par les patients enpostopératoire. Ces symptômes, probablement sous-estimés dans la littérature, sont classiquement décritscomme des effets secondaires spécifiques aprèschirurgie antireflux et sont même parfois considéréscomme le prix àpayer pour être définitivement guéridu RGO [10]. La réalité est probablement plusnuancée car nous avons remarqué que ces symptô-mes étaient déjà présents avant l’opération et cesmêmes constatations ont également été faites pard’autres auteurs [20, 22]. Il est donc probable que denombreux patients souffrant de RGO ont égalementune « dysmotilité » digestive dont les différentssymptômes gastro-intestinaux atypiques sont mas-qués par les plaintes spécifiques du RGO plusinvalidantes et sur lesquelles se focalise l’attentionde ces patients dans la phase préopératoire. L’exis-tence de ces symptômes pourrait éventuellementconstituer un important facteur pronostique péjoratifpour le succès à long terme de la chirurgie antireflux[20].

De plus, cette étude démontre que la satisfactiondes patients après chirurgie antireflux ne dépend pasuniquement de la correction du RGO mais qu’elleest avant tout corrélée à l’obtention d’une QdV lameilleure possible. La satisfaction et la QdV posto-pératoires des patients n’étaient pas influencées parl’âge, par la durée du traitement médical, par l’ indi-cation opératoire ni par le choix de la techniquechirurgicale. En revanche, ces deux paramètresétaient statistiquement corrélés au sexe et au scoreGIQLI préopératoire des patients. Une meilleuresélection des patients est le seul moyen, ànotre avis,de garantir une amélioration des résultats en termes

Figure 2. Corrélation entre les scores GIQLI (gastrointestinalquality of life index) pré- et postopératoires.

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de satisfaction ou de QdV. La difficulté est dedéterminer des critères préopératoires fiables. Cetteexpérience invite à beaucoup de prudence chez lespatients de sexe féminin qui présentent un scoreGIQLI préopératoire anormalement bas.

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