EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

Morgane FLAHAULT

Quelques définitions: origine pédiatrique

¨  Marasme   Malnutrition protéino-calorique chez le jeune enfant avec

maigreur (aiguë) et retard de croissance (chronique) sans œdème, par carence d’apport équilibrée

¨  Kwashiokor   enfant (kwashi) rouge (orkor) en Ghana, se référent à la rougeur

de la peau des enfants qui en sont frappés.   Touche les nourrissons des pays à faible niveau de vie, lors d’un

sevrage brutal en passant à une alimentation pauvre en protéine è malnutrition protéique

Quelques définitions (1)

¨  Dénutrition protéino-énergétique ou Marasme:  Carence d’apport équilibrée  Réduction des apports è érosion masse maigre et

diminution masse grasse è diminution de la masse maigre musculaire moins rapide due à une diminution de la protéolyse

 Surtout en ambulatoire (ex: anorexie mentale)

Quelques définitions (2)

¨  Dénutrition par hypermétabolisme ou Kwashiokor  Chez l’adulte: dénutrition protéique souvent

caractéristique des états d’aggression (ex: brulures, polytraumatisme, infection, syndromes inflammatoires, chirurgie lourdes…)

 Surtout en pratique hospitalière

Dénutrition par hypermétabolisme: physiopathologie Réactions immuno-neuroendocriniennes lors d’agression aigue è  sécrétion des facteurs cachectisants (notamment TNF) et

interleukines

è  augmentation des besoins énergétiques

è  équilibre négatif entre l’augmentation de la synthèse protéique et celle de la protéolyse

è  utilisation d’AA à des fins néoglucogéniques

è  pertes augmentées de certains AA (K+, Mg, Ph, vitamines, oligo-éléments)

è  réduction de la synthèse protéique et du rendement énergétique

Continuum physiopathogique de la déutrition

Hépato-Gastro, n° 5, vol. 11, septembre-octobre 2004

Interrogatoire (1)

¨  Malnutrition par carence d’apport  ORL (trouble de la dentition, de la déglutition)  Symptômes astro-intestinaux  Déficits moteurs ou tremblements des membres

supérieurs  Troubles mnésiques, troubles psychiatriques  Thérapeutiques agressives, polymédications  Niveau socio-économique et perte d’autonomie

Interrogatoire (2)

¨  Malnutrition par hypercatabolisme  Pathologie inflammatoire   Infection  Hyperthyroïdie  Polytraumatisme, brûlures   Insuffisance rénale chronique, insuffisance respiratoire,

insuffisance cardiaque  Pathologie maligne

Histoire nutritionnelle (1)

¨  Amplitude de la perte pondérale ¨  Vitesse de la perte pondérale

 Valeur pronostique péjorative si n ≥ 2% en 1 semaine n ≥ 5% en 1 mois n ≥ 10% en 6 mois

¨  Caractère involontaire ¨  Evaluation qualitative et quantitative de la prise

alimentaire

Evaluation des ingesta en ambulatoire

¨  Enquête semi-quantitative en 3 classes:   Ingesta normaux ou sub-normaux / ingesta diminués

aux alentours de 50%/ ingesta nuls

¨  Echelle analogique visuelle ou verbale: autoévaluation en gradant la prise alimentaire actuelle par rapport à celle habituelle

è simple, rapide et réalisable en ambulatoire

EVA des ingesta

Thibaut et al, Clin Nutr 2006

r=0.89 P<0.0001

EVA verbale et ingesta (n=114) EVA verbale et visuelle chez dénutris (n=44)

Histoire nutritionnelle (2)

¨  Signes fonctionnels de la dénutrition  Défaut de mémorisation et de concentration  Asthénie  Diminution des capacités physiques  Désintérêt pour les activités courantes  Perte des fonctions sexuelles (homme) et aménorrhée

secondaire (femme)

Examen clinique: donnés anthropométriques

¨  Poids habituel / poids actuel et taille ¨  Indice de masse corporelle : P/T²

Examen clinique: donnés anthropométriques (2)

¨  Mesures des plis cutanés (tricipital, bicipital, sous-scapulaire et supra-iliaque) avec un adipomètre

¨  Circonférence musculaire brachiale:   Épaisseur cutanée tricipitale  Circonférence brachiale

è reflet de la masse musculaire de l’organisme

Examen clinique: signes cliniques de carences

¨  Fonte du tissu adipeux sous cutané ¨  Oedèmes des membres inférieurs et des

lombes ¨  Altération des phanères ¨  Peau sèche, hyperpigmentée et desquamante ¨  Hypertrichose lanugineuse du dos

Examen clinique: signes cliniques de carences

¨  Pétéchies, acrosyndrome ¨  Anomalies des muqueuses: glossite, stomatite,

oesophagite (carences vitaminiques, rare) ¨  Hypotension artérielle, bradycardie ¨  Constipation

Mesures physiques (1)

q  Bio-impédancemétrie électrique q Distingue la masse grasse de la masse maigre q Mesure la résistance du corps au passage du

courant électrique q Simple, non invasive, peu coûteuse

Mesures physiques (2)

q  L’absorption bi-photonique q Irradiation corporelle totale par un faisceau de

photons à 2 énergies è distingue l’absorption des différents tissus et permet de calculer leur masse avec précision

q Distingue masse minérale/masse grasse/masse maigre

q L’irradiation délivrée est considérée comme négligeable, sauf chez la femme enceinte

Marqueurs biologiques (1)

q  Albumine q Marqueur de morbi-mortalité q Demi-vie longue: 20 jours →  évaluation à long terme q Dénutrition sévère si < 30g/l q Limites : hypoalbuminémie si

q  Insuffisance hépato-cellulaire q  Syndrome infectieux ou inflammatoire q  Fuites glomérulaires ou digestives

è Interprétation valable uniquement si prise en compte de la CRP, TP et Hte

Marqueurs biologiques (2)

q  Pré-albumine (ou transthyrétinémie) q Dénutrition si < 110mg/l q Marqueur des ingesta q Demi-vie de 2 jours →  indicateur des

fluctuations rapides du statut nutritionnel

Marqueurs biologiques (3)

¨  IGF-1 (taux d’excrétion urinaire d’insuline growth factor-1)

q  Protéine vectrice du rétinol q  Transferrine q  Le taux de lymphocytes q  Hypo-Ca, hypo-Mg, hypo-Ph

Index multivariés (1)

Nutritional Risk Index (N.R.I)

N.R.I. = 1,519 x Albuminémie (g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100

è NRI > 97,5% : état nutritionnel normal è  NRI 83,5%-97,5% : dénutrition modérée è NRI < 83,5% : dénutrition sévère

Index multivariées (2)

Pronostic Inflammatory and Nutritional Index

P.I.N.I. = CRP x orosomucoïde / Alb x pré-albumine

<1: patients non dénutris, non infectés 1-10: risque faible 11-20: risque modéré 21-30: risque de complications >30: risque vital

Index de Detzki: Evaluation globale subjective

Score de dépistage: MNA-SF

Mini-mental Assessment chez les patients ≥ 70 ans questionnaire simple sur :

q Vie quotidienne q Prise médicamenteuse q Mobilité physique q Anthropométrie q Diététique q Evaluation subjective de l’état de santé et nutrition

Mini Nutritional Assesment Patients > 70 ans

Outils simples de dépistage de la dénutrition en ambulatoire: HAS 2007

¨  IMC:   Dénutrition probable si <17 ou <21 pour les plus de 70

ans ¨  Perte de poids:

  critères d’alerte=perte de poids involontaire de 5% en 1 mois et 10% en 6 mois

¨  Hypoalbuminémie :   <30g/L avant 70 ans et <35g/L après 70 ans

¨  Evaluation des ingesta (étude semi-quantitative en 3 classes / EVA nutritionnelle)

¨  Les indices nutritionnels peuvent compléter l’évaluation mais difficile à réaliser en ambulatoire (MNA, Detski)

Critères HAS de dénutrition

Avant 70 ans Après 70 ans

Perte de poids en 1 mois > 5% > 5%

Perte de poids en 6 mois > 10% > 10%

IMC < 17 <21

Hypoabuminémie* < 30 g/L < 35 g/L

Transthyrétinémie* < 110 mg/L 110 mg/L

Calcul d’index - MNA-SF ≤ 11

* En l’absence de syndrome inflammatoire D’Après HAS 2007

è Critères de dépistage de la dénutrition pour la prise en charge de la dénutrition en milieu hospitalier.

Critères HAS de dénutrition sévère

Avant 70 ans Après 70 ans

Perte de poids en 6 mois > 15% > 15%

Perte de poids en 1 mois > 10% > 10%

IMC < 18

Hypoalbuminénie* < 20g/L < 30g/L

Transthyrétinémie* <50 g/L <50 g/L

*En l’absence de syndrome inflammatoire D’Après HAS 2007

è Critères de dépistage de la dénutrition pour la prise en charge de la dénutrition en milieu hospitalier.

Cas particuliers: patient obèse

¨  Faux négatifs de l’IMC : IMC > 25 avec amaigrissement masqué par la persistance d’une masse adipeuse sous cutanée normale ou augmentée

è Intérêt de déterminer la composition corporelle par:

n Plis cutanées n Circonférence musculaire brachiale n Impédance bioélectrique n Absorption biphotonique

Cas particuliers: patient cirrhotique

¨  Critères non fiables:   IMC, Poids è ascite et œdème  Albuminénie è diminution de la synthèse hépatique au

cours de la cirrhose  Méthodes de détermination de la composition

corporelle è rétention hydro-sodée

¨  Critères fiables retenus  Paramètres antropométriques: pli cutané triccipital et

circonférence musculaire brachiale

Conclusion

¨  En pratique: à chaque consultation, suivi du poids, de l’IMC et de l’évaluation des ingesta.

¨  Distinction dénutrition par hypermétabolisme vs carence d’apport

¨  Permettant des mesures d’intervention qui sont d’autant plus efficace qu’elles sont entreprises précocement et seront adaptées à la sévérité et à la cause de la dénutrition

Bibiographie

¨  ANAES sept 2003: evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés

¨  HAS 2007: dénutrition personnes agées

¨  JFHOD 2011: P Crenn: reconnaitre et traiter la dénutrition en ambulatoire

¨  JFHOD 2011 : B. Dupont, S. Elounou, MA P.: Nutrition chez le cirrhotique

¨  Diagnostic de la dénutrition et de ses facteurs de risques - Collèges des enseignants de nutrition

¨  Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001

¨  Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition - Collèges des enseignants