Étude de cas nº 4 : M. JM

Lignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Étude de cas nº 4 :Étude de cas nº 4 :M. JMM. JM

2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Présentation de casPrésentation de cas

• Pompier de 64 ans à la retraite– A pris sa retraite il y a neuf ans; travaille à présent à

contrats comme menuisier

• Consulte pour un examen physique, se plaint que son dos est « pire que d’habitude » depuis trois semaines

• Ne prend aucun médicament• Ex-fumeur (45 paquets/an)

– A cessé de fumer il y a un an



Examen physiqueExamen physique• Taille : 180 cm (5'11")

– Le patient se rappelle avoir déjà mesuré 185,5 cm (6'1")

• Poids : 80 kg (prise de 5 kg par rapport à l’année précédente)

• Indice de masse corporelle (IMC) : 24,7 kg/m2

– Les changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébrales

– Autres indicateurs de fractures vertébrales lors de l’examen physique : distance côte-bassin et distance occiput-mur


Évaluation des facteurs de risqueÉvaluation des facteurs de risque

• Antécédents familiaux : sans particularités• Aucun antécédent de corticothérapie systémique

ou de traitement androgénosuppressif• Aucun antécédent de cause secondaire

d’ostéoporose• Perte de taille historique• Aucun antécédent de traumatisme• Consommation d’alcool : environ deux

consommations par semaine

Cliquer ici pour une discussion sur les facteurs reconnus pour accroître le risque de fracture chez les hommes.


Pourquoi sous-estime-t-on Pourquoi sous-estime-t-on l’ostéoporose chez l’homme?l’ostéoporose chez l’homme?

• Les hommes ont une masse osseuse maximale plus élevée

• Leur perte osseuse est plus lente• Leur espérance de vie est plus courte• Ils présentent une ostéogenèse périostée plus

marquée (diamètre plus grand de l’os en coupe transversale et avantage biomécanique puisque des os plus volumineux sont exposés à un moins grand risque de fracture)

Khan AA et coll. CMAJ 2007;176(3):345-348.


QuestionQuestion

• Quelles épreuves diagnostiques demanderiez-vous?


M. JM : Épreuves diagnostiques M. JM : Épreuves diagnostiques

• Selon les critères des lignes directrices 2010, un dépistage de l’ostéoporose par absorptiométrie biphotonique (DXA) est indiqué– T-score -1,9 au col fémoral

• On demande une radiographie latérale de la colonne thoracolombaire pour écarter les déformations vertébrales par compression– Le radiologiste note deux vertèbres en biseau répondant à

peine aux critères de fracture vertébrale par compression


QuestionQuestion

• Compte tenu de la présence de fractures vertébrales, est-il nécessaire de poursuivre l’évaluation du risque avant d’instaurer un traitement pharmacologique?


Enjeux du traitementEnjeux du traitement

• Les lignes directrices recommandent de fonder le diagnostic et les décisions thérapeutiques sur un outil d’évaluation des risques sur 10 ans validé (p. ex., CAROC ou FRAX)– FRAX évalue le risque à 12 % (risque modéré)1

• Toutefois, dans ce cas-ci, la présence de plus d’une fracture vertébrale place M. JM dans la catégorie à risque élevé– En fait, les outils d’évaluation sur 10 ans sous-

estiment le risque chez les patients porteurs de fractures vertébrales

1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.


QuestionQuestion

• Comment procéderiez-vous pour le traitement de M. JM?


Considérations thérapeutiquesConsidérations thérapeutiques

• Analyses sanguines pour écarter les causes secondaires de l’ostéoporose

• Présumer que le taux de vitamine D est bas et instaurer des suppléments(avec calcium)

• Selon les Lignes directrices d’OC 2010 : – La pharmacothérapie est indiquée chez les patients à

risque élevé (voir Modèle intégratif de prise en charge)– Le traitement par testostérone n’est pas recommandé


M. JM : ConclusionsM. JM : Conclusions

• M. JM est exposé à un risque élevé en raison de ses fractures vertébrales

• Dans ce cas, les outils d’évaluation sur 10 ans sous-estiment le risque

• Les patients à risque élevé tirent avantage du traitement pharmacologique– Agents recommandés en première intention chez

les hommes : alendronate, risédronate ou acide zolédronique


Documentation additionnelleDocumentation additionnelle

Cas nº 4 Cas nº 4 – – M. JM

On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas


Importance du poidsImportance du poids

• Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO

basse et à des fractures– Faible poids corporel

(< 60 kg)– Perte de poids majeure

(> 10 % du poids à l’âge

de 25 ans) 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715.2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.

3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.

5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54.6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70.


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Importance de la perte de tailleImportance de la perte de taille

• Risque accru de fracture vertébrale– Perte de taille historique

(> 6 cm)1,2

– Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5

• Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire

1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296.2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562.

3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432.4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.

5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993.


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Tests additionnels de dépistage Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébralesclinique des fractures vertébrales

Test Objectif Méthode InterprétationDistance côte-bassin1

Repérer les fractures lombaires

Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire

< 2 travers de doigts : associé à des fractures vertébrales

Distance occiput-mur2,3

Repérer les signes de fracture de la colonne thoracique

Position debout, talons et dos contre le mur

> 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale

1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22.2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900.

3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.


2010 Guidelines2010 Guidelines

Distances côte-bassin et occiput-murDistances côte-bassin et occiput-mur

4 cm

3 traversde doigts

8 cm

12 cm

2 traversde doigts

Perte de taille3 cm

8 cm


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Facteurs de risque avec preuves solidesFacteurs de risque avec preuves solidesde DMO basse chez les hommesde DMO basse chez les hommes• Vieillissement

– Entre 50 et 80 ans, les hommes connaissent un déclin de 1,5 % à 2,5 % par année de leur DMO au niveau de la hanche

– La DMO de la colonne lombo-sacrée augmente avec l’âge (fausse élévation due à la formation d’ostéophytes)

• Tabagisme– Les fumeurs actifs sont exposés à un risque plus grand

de DMO basse au niveau de la hanche comparativement aux ex-fumeurs

– Sous-groupes à risque le plus élevé• Hommes > 20 paquets/an• Fumeurs actifs dont le poids corporel est bas (< 75 kg)

Papaioannou A et coll. Osteoporosis Int 2009;20:507-518.


Facteurs de risque avec preuves solides de Facteurs de risque avec preuves solides de DMO basse chez les hommesDMO basse chez les hommes

• Poids faible/perte de poids– La DMO à la hanche augmente d’environ 3 % à 7 %

avec chaque tranche de 10 kg de gain pondéral– Un poids/IMC bas au départ est prédicteur d’une

perte osseuse subséquente au niveau de la hanche

• Restrictions physiques– Les hommes qui peuvent se lever d’une chaise sans

utiliser les accoudoirs ont une DMO au niveau de la hanche de 2 % à 4 % plus élevée que les hommes qui en sont incapables

• Fracture prévalente après l’âge de 50 ansPapaioannou A et coll. Osteoporosis Int 2009;20:507-518.Retour au cas


• Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans• Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des

facteurs de risque clinique de fracture : – Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans – Emploi prolongé de corticostéroïdes† – Emploi d’autres médicaments comportant un risque* – Fracture de la hanche chez un parent – Fracture vertébrale ou ostéopénie à la

radiographie– Tabagisme actif – Forte consommation d’alcool – Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge

de 25 ans) – Polyarthrite rhumatoïde – Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose

† > 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour* p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressifRetour au cas

Indications de l’évaluation de la DMOIndications de l’évaluation de la DMO


Radiographies simples de Radiographies simples de la colonnela colonne

Type Utilisation(s)

Radiographies complètes, simples

Chercher la cause de symptômes tels que la dorsalgie, ou après un traumatisme

Radiographies limitées, simples

Dépistage spécifique des fractures ostéoporotiques

Radiographies additionnelles, simples

Vue de la colonne sur des radiographies effectuées à d’autres fins (p. ex., radiographies pulmonaires latérales)



Autres radiographiesAutres radiographiesde la colonne vertébralede la colonne vertébrale

Type Utilisation(s)

Analyse de fracture vertébrale (AFV), T4 à L4

Complément de l’absorptiométrie biphotonique (DXA) – fournit des images de moindre résolution de la colonne, non sujettes aux déformations de projection

Tomographie par ordinateur de la colonne

Clarification des signes radiologiques subtils ou douteux

Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne

Examen des tissus mous ou clarification de l’acuité de la fracture vertébrale

Scintigraphie osseuse

Dépistage de l’activité ou de la distribution de la maladie Peut aussi aider à diagnostiquer des problèmes, telle la maladie métastatique, et à clarifier l’acuité d’une blessure


Retour au cas


Évaluation du risque sur 10 ans : Évaluation du risque sur 10 ans : CAROCCAROC

• Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans– Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %,

modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %)

• La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral

• Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé

Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

* Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal* Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal


Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base)pour les hommes (risque CAROC de base)

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].


Me

This is the wrong graph. See English slides. (This is the graph for women; it should be the graph for men.)


Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base)chez l’homme (risque CAROC de base)

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé

50 au-dessus de - 2,5 - 2,5 à - 3,9 en dessous de - 3,9


60 au-dessus de – 2,5 - 2,5 à - 3,7 en dessous de - 3,7





85 au-dessus de – 2,0 - 2,0 à - 3,8 en dessous de - 3,8


Évaluation du risque CAROC : Importants Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnelsfacteurs de risque additionnels

• Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante(c.-à-d., de faible à modéré ou demodéré à élevé)– Fracture de fragilisation après l’âge

de 40 ans*1,2

– Utilisation récente et prolongée de

corticostéroïdes systémiques**2

1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899.

* Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé.** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour.

Retour au cas


Évaluation du risque FRAXÉvaluation du risque FRAX

• Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans*– La DMO doit être celle du col fémoral– FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche

seule sur 10 ans

• Ce système a été validé au Canada1

• On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX

* risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus

1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

* risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus


Système FRAX : Outil de calcul en ligneSystème FRAX : Outil de calcul en ligne

www.shef.ac.uk/FRAX.


www.shef.ac.uk/FRAX.

Me

English

Me

English


Facteurs de risque cliniques FRAX Facteurs de risque cliniques FRAX

• Fracture de la hanche chez

un parent• Antécédents de fracture• Emploi de corticostéroïdes• Tabagisme actif• Forte consommation

d’alcool• Polyarthrite rhumatoïde

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Analyses biochimiques recommandées chez les Analyses biochimiques recommandées chez les patients évalués pour ostéoporose patients évalués pour ostéoporose

• Calcémie, corrigée pour l’albumine • Hémogramme complet• Créatinine• Phosphatase alcaline• Thyréostimuline (TSH)• Électrophorèse des protéines sériques chez les

patients présentant des fractures vertébrales• 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)*

* La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal > 75 nmol/L .



Dépistage des causes secondaires Dépistage des causes secondaires potentielles potentielles Chez les patients présentant :

Affection/ maladie

Analyse

Élévation persistante de la calcémie

HyperparathyroïdieHormone parathyroïdienne (PTH)

Fractures vertébrales multiples ou atypiques

Myélome multipleÉlectrophorèse des protéines

ImmunoélectrophorèseSymptômes/signes de malabsorption ou absence de réponse au traitement par vitamine D

Maladie cœliaqueAnticorps associés à l’entéropathie au gluten

Signes et symptômes de déficit androgénique (chez l’homme)

HypogonadismeTestostérone (biodisponible ou totale)

Prolactine sérique

Antécédents de calculs rénaux Hypercalciurie Calciurie des 24 heures


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Suppléments de vitamine D Suppléments de vitamine D recommandésrecommandés

GroupeApport

recommandé en vitamine D (D3)

Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D

400 – 1 000 UI par jour(10 mcg à 25 mcg

par jour)

Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D)

800 – 2 000 UI par jour(20 mcg à 50 mcg

par jour)

Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.



Vitamine D : Taux optimauxVitamine D : Taux optimaux

• Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L– Pour la plupart des

Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau


Vitamine DVitamine D



Quand faut-il mesurer la 25-OH-D Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique?sérique?• Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux

risquent d’affecter la réponse au traitement– Personnes souffrant de malabsorption intestinale– Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie

• À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose

• Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé




Apport calcique recommandéApport calcique recommandé

• Provenant de l’alimentation et desuppléments : 1 200 mg par jour– Il existe plusieurs types différents

de suppléments calciques

• Les preuves attestent des bienfaitsdu calcium sur la réductiondu risque de fracture1

• On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4

1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.

3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.Retour au cas



Agents recommandés en première Agents recommandés en première intention pour la prévention des intention pour la prévention des fractures chez les hommesfractures chez les hommes

• Alendronate• Risédronate • Acide zolédronique

Retour au cas


Modèle intégratif de prise en chargeModèle intégratif de prise en chargedes patients à risque de fracturesdes patients à risque de fractures

Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans

•Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans•Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres

médicaments comportant un risque élevé•Fracture de la hanche chez un parent •Fracture vertébrale ou ostéopénie à la

radiographie•Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif •Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids

majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans)•Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose

• Fractures de fragilisation• Emploi de médicaments

comportant un risque élevé• Hypogonadisme• Syndromes de malabsorption• Maladies inflammatoires

chroniques• Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé

étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures

•Tous les hommes et toutes les femmes

Épreuve de DMO initiale

Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes



Évaluation du risque de fracture

Risque modéré(Risque de fracture

sur 10 ans 10 % - 20 %)

Risque faible(Risque de fracture sur

10 ans < 10 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-

L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent

guider la prise de décision en révélant des fractures

vertébrales

Risque élevé(Risque de fracture sur 10 ans

> 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture

de fragilisation)

Résultats probants avec la pharmacothérapie

Toujours tenir compte de la

préférence des patients

Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la

pharmacothérapieRéévaluer le risque dans 5 ans

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie…


Modèle intégratif de prise en charge (suite)Modèle intégratif de prise en charge (suite)



Évaluation du risque de fracture

Risque modéré(Risque de fracture

sur 10 ans 10 % - 20 %)

Risque faible(Risque de fracture sur

10 ans < 10 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-

L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent

guider la prise de décision en révélant des fractures

vertébrales

Risque élevé(Risque de fracture sur 10 ans

> 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture

de fragilisation)

Résultats probants avec la pharmacothérapie

Toujours tenir compte de la

préférence des patients

Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la

pharmacothérapieRéévaluer le risque dans 5 ans

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie…

Modèle intégratif de prise en charge (suite)Modèle intégratif de prise en charge (suite)



2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010Risque modéré

(Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en

révélant des fractures vertébrales

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la

radiographie latérale de la colonne vertébrale•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou

dont le T-score est < -2,5•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral•Perte osseuse rapide•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale

ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé

•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte

osseuse rapide ou aux fractures

Résultats probants avec la

pharmaco-thérapie

Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le

risque

Modèle intégratif de Modèle intégratif de prise en charge (suite)prise en charge (suite)

2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010Risque modéré

(Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la

radiographie latérale de la colonne vertébrale•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans

ou dont le T-score est < -2,5•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral•Perte osseuse rapide•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la

prostate•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du

sein•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie

orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé

•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois

•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Résultats probants avec la

pharmaco-thérapie

Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le

risque

Modèle intégratif de Modèle intégratif de prise en charge (suite)prise en charge (suite)

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Testostérone chez l’homme : Énoncé et Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommairerecommandation - Sommaire

Énoncé Niveau

La testostérone maintient la DMO chez les hommes hypogonadiques, mais ne s’est pas révélée apte à réduire le risque de fractures

Niveau 2

Recommandation Catégorie

La testostérone n’est pas recommandée pour le traitement de l’ostéoporose chez les hommes

B


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