Étude anatomique et échographique des veines … · but de ce travail est de réaliser une...

IntroductionKAMINA décrit l'anatomie échographique comme la

"branche de l'anatomie étudiant le corps à l'aide des tech-niques échographiques" [8], c'est dans ce cadre que s'inscritcette étude du foie chez le Chien. Si le système veineux portea déjà fait l'objet de descriptions anatomiques [1, 2, 3, 5, 6, 7,10, 14] et échographiques [4, 15], en revanche le systèmeveineux hépatique (Vv. hepaticae) reste moins bien connu[11]. Sa dichotomie et l'analyse des images échographiquesle concernant apportent pourtant une aide précieuse pour sesituer dans le foie. Nous avons donc réalisé une étude dechaque veine hépatique, de son trajet dans le foie, afin depouvoir identifier ces vaisseaux au cours des examens écho-

graphiques du foie, en fonction de la position de la sonde. Lebut de ce travail est de réaliser une topographie des veineshépatiques du chien en échographie.

Matériels et méthodesNous avons étudié les veines hépatiques du foie du chien

en suivant deux objectifs : connaître la dichotomie radicalede ce système veineux et être capable d’en reconnaître leséléments au cours d’une échographie. C'est pourquoi, nousétudierons dans la première partie de ce travail l'anatomie desveines hépatiques, puis nous nous attacherons à l'étude écho-graphique.

ARTICLE ORIGINAL

Étude anatomique et échographique des veineshépatiques (Vv. Hepaticae) du chien

F. COSSU, L. MARESCAUX, S. MADEC et C. GUINTARD

Département de Morphologie Fondamentale et Appliquée, École Nationale Vétérinaire de Nantes, B.P. 40706, F-44307 Nantes cedex 03Correspondance : Claude Guintard, Unité d’Anatomie Comparée, École Nationale Vétérinaire de Nantes, B.P. 40706, F-44307 Nantes cedex 03

RÉSUMÉ

Pour se situer au sein de la structure hépatique du Chien, il faut pouvoirutiliser un certain nombre de points de repère. Les veines hépatiques (Vv.hepaticae), tout comme la vésicule biliaire, sont d'une grande utilité pourpouvoir se localiser dans la structure homogène du foie. Le système veineuxhépatique est composé de 3 troncs principaux : veines hépatiques droite,intermédiaire et gauche. L'étude anatomique (injection du foie d’un chien àl'ALTUFIX P10 et angiographie du foie de deux chiens) a permis de préci-ser la dichotomie de ce système veineux et de retrouver les veines ainsi défi-nies en échographie (étude portant sur deux chiens). En effet, les veineshépatiques sont reconnaissables en échographie par l’absence de liserééchogène sur leurs bords, à la différence des rameaux de la veine porte. Deplus, les 3 principales veines hépatiques sont observables en échographiepour des positions de la sonde très précises, permettant donc un repéragedans le parenchyme hépatique.

MOTS-CLÉS : veines hépatiques - chien - échographie -anatomie - foie.

SUMMARY

Anatomic and ultrasonographic study of the hepatic veins (Vv.Hepaticae) in the dog. By F. COSSU, L. MARESCAUX, S. MADEC andC. GUINTARD.

To take marks in dog’s hepatic structure, few landmarks can be utilised.Hepatic veins (Vv. hepaticae), as gall bladder, are essential to locate anystructure within liver which is homogen in echography. The veinal hepaticsystem is composed of three main trunks : right hepatic vein, left hepaticvein and intermediate hepatic vein. The anatomical study (injection in thedog’s liver with ALTUFIX P10 and angiography) has allowed us to definethe dichotomy in the veinal hepatic system and to recognize it with ultraso-nography. Indeed, the hepatic veins are identifiable by the lack of echogenline on their border contrary to the portal veins. Furthermore, it is possibleto differentiate the three main hepatic veins with specific localisations of theprobe, allowing accurate location into the liver parenchyma.

KEY-WORDS : hepatic veins -dog - ultrasonography -anatomy - liver.

Revue Méd. Vét., 2001, 152, 5, 405-412

A) ÉTUDE ANATOMIQUE DES VEINES HÉPATIQUESDU CHIEN

Deux méthodes d'étude ont été utilisées : le moulage vas-culaire par une résine autopolymérisable suivi de la corro-sion, et l'angiographie de contraste.

L'injection d'ALTUFIX P10 a été réalisée sur un foie isoléà partir d'un cadavre de Caniche provenant du service d'au-topsie de l'École Nationale Vétérinaire de Nantes (ENVN).Cet animal ne présentait pas d’anomalies hépatiques. Nousavons rincé l'organe en introduisant de l'eau sous pression,dans les différents systèmes veineux, artériel et biliaire.Quatre cathéters ont été mis en place successivement sur laveine porte, la veine cave caudale, l'artère hépatique et leconduit biliaire principal. Nous avons injecté un polymèrecoloré pour chaque système, respectivement violet, bleu,rouge et vert. L'organe a été ensuite placé 24 heures dans unedilution d'acide nitrique à 30 %. Le produit de cette digestiona été nettoyé méticuleusement afin d'obtenir le modèleinjecté du foie du chien. Nous avons sectionné à l'aide deciseaux d'ophtalmologie les ramifications mineures afin demettre en évidence les réseaux importants.

L'angiographie a également été réalisée sur un foie isolé àpartir d'un cadavre de chien provenant du service d'autopsiede l'ENVN. Cet animal ne présentait pas non plus d’anoma-lies hépatiques. L'organe, une fois retiré, a été rincé afin de levider des caillots sanguins formés post-mortem. Une pince àforcipressure a été posée au niveau de la veine cave caudaleen avant du foie, et le produit de contraste a été introduitgrâce à la mise en place d'un cathéter sur la portion caudalede la veine cave caudale. 20 ml de produit de contraste iodéionique (Télébrix 35ND) ont été injectés dans le foie isolé etposé à plat sur sa face viscérale sur la table de radioscopie. Laprogression a été suivie sous radioscopie et des clichés radio-graphiques ont été réalisés après que l'ensemble du systèmeveineux a été mis en évidence.

B) ÉTUDE ÉCHOGRAPHIQUE DES VEINES HÉPA-TIQUES DU CHIEN

Les échographies ont concerné deux chiens, d'une dizainede kilogrammes, un croisé indéterminé et un de race beagle.Les animaux étaient a jeun depuis 12 heures afin que lesimages de l'estomac n'interfèrent pas avec celles du foie. Lesanimaux, non tranquillisés, étaient tondus et un gel a été uti-lisé afin de réaliser l'étude échographique. Différentes inci-dences ont été utilisées, les animaux ont été successivementplacés :

• en décubitus dorsal (figures 1 et 2)

- pour la coupe médiane, en plaçant la sonde dans le planmédian de l'animal à 1 cm en arrière du processus xiphoïde,

- pour la coupe sagittale droite, en plaçant l'axe de la sondedans un plan sagittal, du côté droit, le long de l’arc costal,

- pour la coupe sagittale gauche, en positionnant la sondecomme précédemment mais à gauche,

- pour la coupe transversale, en plaçant le plan de coupe dela sonde dans un plan transversal, juste caudalement au pro-cessus xiphoïde,

- pour la coupe oblique droite 45° anti-horaire (AH), enplaçant le plan de coupe de la sonde perpendiculairement auplan sagittal de l'animal caudalement à l’arc costal à droite eten la faisant tourner de 45° dans le sens inverse des aiguillesd'une montre,

- pour la coupe oblique gauche 45° horaire (H), obtenuecomme précédemment mais du côté gauche de l'animal et enfaisant tourner la sonde de 45° dans le sens des aiguillesd’une montre.

Toutes ces coupes peuvent être complétées par des coupesdites récurrentes, c’est-à-dire en faisant pivoter le faisceaud’ultrasons dans une direction cranio-dorsale.

• en décubitus latéral gauche (figure 3)

- pour les coupes intercostales droites, en plaçant la sondeà mi-hauteur du thorax dans les 9e et 10e espaces intercos-taux droits (EIC) suivant les axes longitudinaux et transver-saux.

• en décubitus latéral droit (figure 4)- pour les coupes intercostales gauches, en plaçant la sonde

à mi-hauteur du thorax dans les 7e et 8e espaces intercostauxgauches suivant les axes longitudinaux et transversaux.

Pour différencier sur les images échographiques les sys-tèmes veineux hépatique et porte, nous nous sommes baséssur deux critères

- les veines portes, contrairement aux veines hépatiques,sont entourées d'un liseré très fortement échogène. En effetl’espace porte est plus important et contient souvent du tissuadipeux [12, 13],

- on peut suivre l'abouchement des veines hépatiques dansla veine cave caudale, élément facilement reconnaissable àl’échographie.

L'appareil, qui a permis l'obtention des images, était detype «Sim Challenge 7000 Esaote Biomedica» avec unesonde sectorielle annulaire (3.5 ou 5 Mhz).

Résultats

A) ÉTUDE ANATOMIQUE DES VEINES HÉPATIQUESDU CHIEN

Comme le montre le moulage obtenu par corrosion (figure5) et l’angiographie veineuse (figure 6), le système veineuxhépatique se compose de 3 ensembles principaux :

une racine gauche drainant les lobes gauches latéral etmédial

une racine intermédiaire provenant des lobes droit médialet carré

une racine droite latérale provenant du lobe droit latéral etune racine droite médiale provenant du lobe droit médial.

Il se compose également de veines d'un diamètre inférieurdrainant le processus caudé et le processus papillaire du lobecaudé.

La racine gauche ou veine hépatique gauche (1) est forméepar la réunion de deux veines :

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406 COSSU (F.) ET COLLABORATEURS

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ÉTUDE ANATOMIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE DES VEINES HÉPATIQUES (Vv. HEPATICAE) DU CHIEN 407

FIGURE 1. — Coupes échographiques obtenues en décubitus dorsal : (1)coupe médiane et médiane récurrente, (2) coupe sagittale droite (3) coupesagittale gauche.

FIGURE 2. — Coupes échographiques obtenues en décubitus dorsal : (4)coupe transversale, (5) coupe oblique droite 45° antihoraire, (6) coupeoblique gauche 45° horaire.

FIGURE 3. — Coupes échographiques obtenues en décubitus latéral gauche :(7) coupe intercostale droite longitudinale 9e EIC, (8) coupe intercostaledroite transversale 9e EIC, (9) coupe intercostale droite transversale 10e EIC.

FIGURE 4. — Coupes échographiques obtenues en décubitus latéral droit :(10) coupe intercostale gauche transversale 7e EIC, (11) coupe intercos-tale gauche transversale 8e EIC.

FIGURE 5. — Réseau veineux du foie d’un chien après injection àl’ALTUFIX P10 et corrosion. (1) veine hépatique gauche, (2) veinelobaire gauche latérale, (3) veine lobaire gauche médiale, (4) veine hépa-tique intermédiaire, (5) veine lobaire carrée, (6) veine médiale du lobedroit médial, (7) veine latérale du lobe droit médial, (8) veine lobairedroite latérale, (9) veine du processus caudé du lobe caudé, (10) veines duprocessus papillaire du lobe caudé, (11) veine cave caudale.

FIGURE 6. — Réseau veineux du foie isolé après injection d’un produit decontraste iodé. Légende identique à la figure 5. La flèche noire pointe surle tronc commun entre la veine hépatique intermédiaire (4) et la veinehépatique gauche (1). La veine lobaire carrée (5) est peu visible, car peuremplie par le produit de contraste.

• la première draine le lobe gauche latéral du foie, elle seranotée veine lobaire gauche latérale du foie (2),

• la seconde draine le lobe gauche médial du foie, elle seranotée veine lobaire gauche médiale du foie (3).

La veine hépatique intermédiaire (4) est, quant à elle, for-mée par la réunion de deux veines qui constituent un V carac-téristique de chaque côté de la vésicule biliaire :

• la veine lobaire carrée du foie (5) drainant le lobe carré,

• la veine médiale du lobe droit médial du foie (6) drainantune partie du lobe droit médial.

On peut également noter la présence d'un court tronc com-mun entre les veines hépatiques gauche et intermédiaireavant leur abouchement dans la veine cave caudale (flèchesur la figure 6).

On observe un abouchement distinct, au niveau de la veinecave caudale, de la veine lobaire droite latérale (8) et de laveine latérale du lobe droit médial (7). On a également mis enévidence les abouchements des rameaux veineux drainant lesprocessus caudé (9) et papillaire du lobe caudé (10).

Le moulage du système veineux du foie a permis non seu-lement de résoudre les problèmes de superpositions radiogra-phiques, mais également de mettre en évidence les rapportsentre les veines hépatiques, le système porte, le système arté-riel et le système biliaire.

La distribution observée sur le cliché de l'angiographie(figure 6) est globalement la même. La superposition de laveine cave caudale (11) et de l'abouchement du tronc droit n'apas permis de mettre en évidence une éventuelle réunionentre les veines hépatiques droites médiale et latérale.

Cette étude a permis non seulement de définir la dichoto-mie des veines hépatiques du chien, mais aussi également deprendre conscience des éléments fondamentaux pour l'inter-prétation des images échographiques. Les images montrent laréunion de la veine hépatique gauche et de la veine hépatiqueintermédiaire pour former un tronc commun se jetant dans laveine cave caudale (figure 6). La disposition en 7 segmentshépatiques se superposant aux lobes hépatiques chez lesCarnivores, classiquement décrite, apparaît compliquée parla présence d’un drainage double du lobe droit médial chez lechien (respectivement par la veine médiale du lobe droitmédial (6), qui se jette dans la veine hépatique intermédiaireet par la veine latérale du lobe droit médial (7), qui s'abouchedans la veine cave caudale.

B) ÉTUDE ÉCHOGRAPHIQUE DES VEINES HÉPA-TIQUES

Nous étudierons successivement les coupes nous permet-tant de suivre les différents réseaux veineux hépatiques.

1) La veine hépatique intermédiaire (4)

Elle s'observe sur les coupes : sagittale droite, médiane,oblique droite 45° AH, transversale et intercostale transver-sale gauche au 7e EIC.

• Coupe sagittale droite (figures 7a et 7b)

Elle croise les lobes droits médial et latéral, et le lobe carré.On identifie aisément la vésicule biliaire (à gauche de

l’image), structure anéchogène homogène de forme ovalaireet le diaphragme décrivant un arc à concavité ventrale etoblique caudo-dorsalement. La veine cave caudale (11) che-mine dans la partie basse de l’image et on suit sa traversée dudiaphragme. L'élément veineux hépatique que l'on peutsuivre le plus aisément provient de la partie ventrale situéeau-dessus de la vésicule biliaire, il descend en ligne droitepour s'aboucher au niveau de la veine cave dorsalement. Onnote la présence d’affluents nombreux. Cette situation enétroite relation avec la vésicule biliaire nous permet de direqu'il s'agit d’une racine de la veine hépatique intermédiaire(4) du système veineux hépatique. Néanmoins, il est difficilede préciser sur cette coupe s'il s'agit de la veine lobaire carréeou de la veine médiale du lobe droit médial, différentiationpossible sur la coupe suivante.

• Coupe médiane récurrente (figure 8)

Cette coupe précise la précédente. En effet, elle montre lesmêmes éléments veineux, mais la vésicule biliaire a disparu.Ainsi l’élément veineux visible est situé médialement à lavésicule biliaire. On en déduit qu’il s’agit de la veine lobairecarrée (le lobe hépatique droit médial du foie étant placé pluslatéralement que le lobe carré).

Le départ de la veine médiale du lobe droit médial n’est pasvisible car elle doit être coupée transversalement.

• Coupe oblique droite 45° AH (figure 9)

Cette coupe d’orientation complexe permet d'observer denombreux éléments (angle de 45° dans le sens contraire desaiguilles d’une montre, par rapport au plan médian et enregardant le chien ventralement). L’identification de ces élé-ments est rendue plus aisée grâce à la présence de la vésiculebiliaire. On reconnaît ainsi le V caractéristique qui l’englobeavant de former un tronc commun qui se jette dans la veinecave caudale (11). Le rameau le plus médial (à droite surl’image) correspond à la veine lobaire carrée (5) et le rameaule plus latéral (à gauche sur l’image) à la veine médiale dulobe droit médial (6).

Cette coupe ne permet cependant pas de préciser la naturede l’abouchement de la veine hépatique gauche et de la veinehépatique intermédiaire (abouchements séparés, abouche-ment commun ?).

• Coupe transversale (figure 10)

La veine hépatique intermédiaire (4), réunion de la veinelobaire carrée et de la veine médiale du lobe droit médial, seretrouve sur cette coupe. Cela permet aussi d’observer laréunion de la veine hépatique intermédiaire et de la veinehépatique gauche (1) pour former un tronc commun se jetantdans la veine cave caudale (11).

• Coupe transversale au niveau du 7e EIC gauche (figure11)

L'enchaînement veine lobaire carrée (5), veine hépatiqueintermédiaire (4) est net sur cette coupe transversale auniveau du 7e EIC, l'animal se trouvant en décubitus latéraldroit. La veine lobaire carrée se positionne médialement à lavésicule biliaire (au dessus, sur l’image).


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FIGURE 7a. — Échographie sagittale droite. FIGURE 7b. — Échographie sagittale droite.

FIGURE 8. — Échographie médiane récurrente. FIGURE 9. — Échographie oblique droite 45° antihoraire.

FIGURE 10. — Échographie transversale. FIGURE 11. — Échographie transversale au niveau du 7e espace intercostal,à gauche.

2) La veine hépatique gauche (1)

Nous l’observons sur les coupes : sagittale gauche, obliquegauche 45° H et 45° H récurrente, transversale 7e EIC gaucheet transversale 8e EIC gauche.

• Coupe sagittale gauche (figure 12)

Cette coupe, décalée de 2 cm sur la gauche, passe par leslobes gauches médial et latéral du foie. On reconnaît le dia-phragme qui décrit une courbe à concavité ventrale et obliquecaudo-dorsalement ; la coupe n’est pas dans l’axe de la veinecave caudale, mais elle met en évidence une branche desveines hépatiques, coupée longitudinalement et une brancheporte coupée transversalement. La veine hépatique se dirigedorsalement et caudalement en longeant le diaphragme. Deplus, à son extrémité la plus dorsale, on note un renflement,situé juste en dessous de la coupe transversale de la veineporte, qui pourrait correspondre à un tronc hépatique coupélui aussi transversalement.

La position de la sonde et l’orientation des vaisseaux per-mettent de penser qu’il s’agit :

1 du rameau gauche de la veine porte en coupe transver-sale,

2 de la veine lobaire gauche médiale du foie (3) en coupelongitudinale et de son abouchement avec :

3 la veine lobaire gauche latérale (2), coupée transversale-ment, et qui forme avec la précédente la veine hépatiquegauche du foie (1).

• Coupe oblique gauche 45° H (figure 13)

Cette coupe est riche en enseignements. Globalement, nouspouvons déjà y distinguer la veine hépatique gauche et lerameau gauche de la veine porte. Mais on peut très facile-ment, en déplaçant très légèrement la sonde, voir l’abouche-ment de la veine hépatique intermédiaire (4) sur la veinehépatique gauche (1) pour ne plus former qu’un seul tronccommun. Ceci confirme la formation d’un tronc communentre la veine hépatique intermédiaire et la veine hépatiquegauche. De plus, on peut également préciser la formation dela veine hépatique gauche. On peut, en effet, reconnaître laveine lobaire latérale gauche (2) descendant dorsalement et

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FIGURE 12. — Échographie sagittale gauche. FIGURE 13. — Échographie oblique gauche 45° antihoraire.

FIGURE 14. — Échographie transversale au niveau des 9 et10e espaces inter-costaux, à droite.

FIGURE 15. — Échographie longitudinale au niveau du 9e espace intercostal,à droite.

médialement, avec l’abouchement de nombreuses racinessecondaires. On peut également penser qu’il s’agit de laveine lobaire gauche médiale plus courte, plus médiale etplus dorsale, mais ceci est moins évident.

• Coupe transversale au niveau du 7e EIC : gauche (figure11) :

Cette coupe, même si elle présente une orientation diffé-rente, est très proche de la précédente. Ainsi, on retrouve laveine hépatique intermédiaire (4) formée par la réunion de laveine lobaire carrée (5) et de la veine médiale du lobe droitmédial (6). On reconnaît également la veine hépatiquegauche (1) très volumineuse formée par la veine lobairegauche latérale. Cette coupe confirme la réunion de la veinehépatique gauche et de la veine hépatique intermédiaire en untronc commun avant de se jeter dans la veine cave caudale.

• Coupe transversale au niveau du 8e EIC gauche :

Cette coupe n’apporte que peu d’éléments supplémentairespar rapport à la précédente. On peut observer cependant unebranche très ramifiée venir se jeter dans la veine hépatiquegauche. Il pourrait s’agir de la veine lobaire gauche médiale,dont la ramification est proche de celle observée sur le mou-lage.

3) La veine lobaire droite latérale (8) et la veine médialedu lobe droit médial (7)

Elles sont observées sur les coupes réalisées sur un animalen décubitus gauche : coupe transversale au niveau des 9e et10e EIC droits et coupe longitudinale au niveau du 9e EICdroit.

• Coupes transversales au niveau des 9e et 10e EIC droits(figure 14) :

L’ensemble veineux droit du foie est difficilement obser-vable en échographie. On peut néanmoins identifier sur cescoupes, la veine lobaire droite latérale (8), qui longe le dia-phragme à droite pour venir se jeter dorsalement au niveau dela veine cave caudale (11). Son trajet n'est observable que surune courte distance.

• Coupe longitudinale au niveau du 9e EIC droit (figure 15) :

On retrouve la veine lobaire droite latérale (8) qui se jettecrânialement à la veine lobaire du processus caudé du lobecaudé (9) dans la veine cave caudale (11).

Enfin, on retrouve de façon plus anecdotique la veinelobaire du processus papillaire sur les coupes transversalesdans le 11e EIC droit et longitudinales dans le 9e EIC droit.Elles sont représentées par de fins trajets anéchogènes courtsse jetant dans la veine cave caudale.

DiscussionLa dichotomie des veines hépatiques du chien est sem-

blable a celle décrite par les Nomina Anatomica Veterinaria,qui différencient trois principales veines : V. hepatica dextra,V. hepatica media, V. hepatica sinistra. En revanche, nousavons observé, tout au long de cette étude, la réunion en untronc commun très court des veines hépatiques gauche etintermédiaire (contrairement aux études précédemment réali-sées) [6, 15].

De plus, contrairement à ce que décrit CARLISLE [4],nous ne pouvons parler de veine hépatique droite. En effet,nos observations montrent, comme celles de BARONE [1,2], que la veine latérale du lobe droit médial et la veinelobaire droite latérale se jettent séparément dans la veinecave caudale. Certes notre étude a porté sur un faible nombrede cas, mais néanmoins, la distribution observée a été retrou-vée dans l'étude échographique. Il faut noter cependant quedes variations individuelles sont toujours possibles. Ainsi, lesimages échographiques qui sont présentées ont été obtenuessur deux animaux différents. Notre expérience en cliniquenous a montré que, selon les animaux, ces images ne pou-vaient pas être obtenues avec l’orientation de la sonde écho-graphique exactement comme nous l’avons observé sur lesdeux chiens de ce travail. Il est absolument nécessaire, poursuivre les trajets vasculaires intrahépatiques, de mobilisertrès légèrement la sonde échographique par des mouvementslents et de faible amplitude.

Pour les praticiens désirant retrouver les différentes veineshépatiques dans l'étude échographique du foie, deux pointsnous semblent importants à souligner. Le premier est le rôlede repère fondamental de la vésicule biliaire pour se localiserau sein de l'organe. Elle permet en effet de retrouver très rapi-dement la veine hépatique intermédiaire. Le second concernela différentiation veine hépatique/veine porte, qui repose sur2 critères :

- les veines portes en échographie sont entourées d'un épaisliseré très échogène contrairement aux veines hépatiques,

- les veines hépatiques sont situées dans un plan transversalplacé crânialement dans le foie et qui se distingue du plancommun occupé par le système porte, le système artériel et lesystème biliaire, plus caudaux.

La connaissance de la topographie des veines hépatiquesobtenue en échographie est nécessaire pour se situer dansl’image échographique du foie. Le fait qu'il soit d’«échogé-néicité» uniformément échogène et que les lobes qui le composent ne soient pas identifiables (malgré les scissuresqui les séparent) rend l'étude particulière des différents élé-ments hépatiques complexe. Ainsi, il est plus aisé lorsquel'on connaît l'élément veineux efférent, de situer tel ou tellobe hépatique. Ceci est plus particulièrement intéressant quece soit pour la réalisation des biopsies échoguidées ou pourlocaliser une lésion circonscrite du foie (tumeur, abcès) envue d'une éventuelle intervention chirurgicale.

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