X ~ CONFERENCE DE CONSENSUS EN R~'ANIMA T ION NIMES, 2 7 N O V E M B R E 1992

EPURA TION D IGESTIVE LORS DES I N T O X I C A T I O N S AIGUI:'S

"y du consensus : J.-L. LEJONC, D. ELKHARRAT, C. LAPANDRY, J.P. LEBLANC, R. ROBERT, AINT-MARTIN, D. SIMON, A.M. TABURET

L'intoxication aigu6 par ingestion est un motif fr6- quent de recours aux urgences. Son traitement n'est pas codifi6. Les techniques d'6puration digestive de rfffrence sont les vomissements provoqu6s et le lavage gastrique. Ce dernier est en France la m6thode la plus utilis6e bien que non valid6e. Depuis quelques ann6es, sont apparues d'autres m6thodes: @uration par adsorption des substances toxiques sur charbon activ6 administr6 par voie orale, et acc616ration du transit intestinal par laxatifs oll poly6thyl~ne glycol. L'objec- tif de cette X e Conf6rence de Consensus en R6anima- tion qui s'est tenue ~ NTmes le 27 novembre 1992, est de pr6ciser la place de l'6puration digestive dans les intoxications aigufs par ingestion et les strat6gies d'uti- lisation th6rapeutique des difffrentes m6thodes.

Apr6s avoir entendu les expos6s des experts dont les rfsumfis figurent dans ce numfro et les discus- sions auxquelles ces exposfs ont donn6 lieu entre les experts, l'assistance et le comit6 de consensus, ce dernier a 6labor6 ce texte en r@onse/~ cinq questions qui avaient 6t6 d6finies par le bureau du consensus de la Soci6t6 de R6animation de Langue Franqaise. Ces questions sont les suivantes :

-- quel est l'int6ret des vomissements pro- voqu~s ?

- - quel est l'int~r~t du lavage gastrique ? -- quel est l'intfiret du charbon activfi ?

- - quel est l'intdr~t de l'accdl~ration du transit intestinal ?

-- quelle est la place de l'@uration digestive dans les intoxications aigu~s ?

Bureau : F. Nicolas (Nantes), C. Arich (Nfmes), J. Carlet (Paris), A. Durocher (Lille), J.L. Pourriat (Bondy), C. Richard (Bic~tre), P. de Rohan-Chabot (Longjumeau), A. Tenaillon (Evry). Comite d'organisation : C. Arich (Nfmes), J.L. Lejonc (Cr~teil), F. Nicolas (Nantes). Correspondance : Dr C. Arich, R~animation M~dicale, CHU, 5,. rue Hoche, F-30006 Nfmes cedex.

Le diagnostic repose sur l'anamn~se, recueillie par l'entretien avec le patient et/ou les accompagnants. I1 permet de pr6ciser la nature et la dose de toxiques ing6r6s, ainsi que le d6lai entre l'ingestion et l'exa- men m6dical (, quoi, combien, quand ,).

Ces informations sont fiables et suffisent dans l'immense majorit6 des cas. La situation oh le malade passe d61ib6r6ment sous silence la nature du toxique ingfr6 est tout ~ fait inhabituelle et rel6ve de patho- logies psychiatriques exceptionnelles. Cette 6ventua- lit6 ne conduit donc pas ~ modifier le schema g6n6ral de la strat6gie. I1 n'y a pas lieu de proc6der ~ une analyse toxicologique pour documenter le diagnos- tic ou pour d6cider du traitement initial car: a) l'identification toxicologique gastrique des subs- tances n'est pas quantitative ; b) le r6sultat n'est pas disponible dans le temps imparti ~ la dfcision th6ra- peutique. Les seuls dosages toxicologiques 6ventuel- lement nfcessaires sont les dosages sanguins des m6dicaments ~ faible marge thfrapeutique. Ces dosa- ges aident ~ la conduite et ~ la surveillance du traite- ment (qu'il soit par antidote et/ou par @uration) : par exemple : parac~tamol, lithium, th6ophylline, digita- liques, carbamates, anti@ileptiques.

Lorsque le recueil de l'anamn6se est impossible, le diagnostic peut ~tre aid6 par l'administration d'un antidote : flumaz~nil, naloxone.

L'analyse s6miologique conduit ~ 6voquer certai- nes intoxications caract6ristiques : par exemple, syndrome atropinique de la belladone, syndrome cho- linergique des organophosphor6S.

Lorsque le clinicien en charge du patient intoxiqufi rencontre des difficult6s d'ordre diagnostique ou th6rapeutique, il peut faire appel au centre anti- poisons qui dispose de spficialistes en toxicologie et d'une banque de donnfes 6tendue. Ce recours est particuli6rement utile lorsque le toxique en cause est un produit m6nager, chimique, agricole ou indus- triel.

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Chez l'enfant, l'intoxication accidentelle est la cir- constance la plus habituelle. Chez l'adulte, l'intoxi- cation est le plus souvent volontaire, essentiellement par psychotropes.

Les contre-indications sont comparables pour les dif- f6rentes m6thodes d'@uration digestive. Elles sont regroup6es dans le tableau I.

Tableau I Contre-indications d I 'dpuration digestive

dans les intoxications aigu~s

• Intoxication par caustiques, hydrocarbures, acides, produits moussants.

• Alteration de I'~tat de conscience (pr~sente ou susceptible de survenir & br~ve ~ch~ance), saul si le malade est intub~ avec sonde & ballonnet gonfl&

• Chez le malade non intub6, toute situation comportant un risque d'inhalation : - - convulsions, - - perte des r6flexes de protection des voies a~riennes sup6rieures, - - personnes &g6es d6pendantes.

• Age inf6rieur & 6 mois. • Condition h~modynamique pr6caire, sauf pour

le charbon activ& • En cas d'il~us, sauf pour le lavage gastrique.

L'efficadtd des diff6rentes m6thodes a 6t6 habituel- lement 6valu6e sur des crit&res indirects (volumes soustraits, quantit6s de toxiques soustraits, diminu- tion de la demi-vie th6orique), rarement sur l'am6- lioration de l'6tat clinique des patients intoxiqu6s. Les choix strat6giques adopt6s dans cette Conf6rence de Consensus reposent davantage sur des pr6somptions que sur des preuves d'efficacit6.

• Quel est I'int~r~t des vomissements provoqu6s ?

Deux 6mdtiques sont utilis6s : le sirop d'ip6ca et l'apomorphine.

Le sir@ d'ipdca est d~riv6 de racines de plantes d'Am~rique Latine ; son action provient de deux alca- loides agissant directement sur la muqueuse gastri- que et par stimulation des ch6mor6cepteurs centraux. Lors de l'administration du sirop d'ip6ca, plus de 90 % des patients pr6sentent un vomissement dans les 30 minutes, le temps moyen d'induction 6tant de 20 minutes. Le nombre moyen d'dpisodes est de 3

4 dans les heures qui suivent l'administration. La quantit6 de substance r6cupdr6e peut d6passer 50 % si le sirop es t ing6r6 dans les 5 minutes suivant l'intoxication, les taux moyens 6rant de 30 % avant la 1TM heure. Apr~s une heure, une faible quantit6 de substance peut etre r6cup6r6e. La posologie du sirop d'ipdca varie avec l'age du patient : 6-9 mois : 5 ml,

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9-12 mois : 10 ml, 1-12 ans: 15 ml, > 12 arts : 30 ml. La dose doit etre r@6tde si 20 minutes apr~s l'admi- nistration aucun effet 6m6tisant n'est obtenu.

L'apomorphine est beaucoup moins employ6e que le sirop d'ip6ca malgr6 une efficacit6 identique et un d~lai d'action plus court (4 ~ 6 min). Les r6ticences ~t son emploi par le m~decin tiennent ~ des effets secondaires: s~dation, d@ression respiratoire (20 %), hypotension art~rielle, troubles r6versibles par l ' injection intramusculaire de naloxone (0,02 mg/kg) juste apr~s le vomissement. L'apomor- phine s'emploie par voie sous-cutan6e fi la dose de 0,1 mg/kg chez l'adulte et 0,07 mg/kg chez l'enfant.

Les complications des vomissements provoqu6s (VP) sont en rapport avec les vomissements (pneu- mopathies d'inhalation, syndrome de Mallory-Weiss) ou avec l'6m~tisant : vomissements prolong~s (pen- dant plus d'une heure), vomissements r@6t~s (sup6- rieurs ~ 6). Le sirop d'ip6ca peut provoquer des diarrh~es, de la somnolence, une irritabilitd, des acc~s de sueurs et de la fi~vre.

L'induction de VP est indiqude en pr6sence d'une ingestion datant de moins de 1 heure de produits fort potentiel toxique (Tabl. 11). Le sirop d'ip6ca doit etre pr6conis6 en raison de son innocuit& I1 peut etre utilis~ en dehors du milieu hospitalier par le m~de- cin traitant ou par le m6decin du service mobile d'urgence et de rdanimation. En dehors de cette situation, les vomissements provoqu6s ne sont pas recommand6s car ils sont susceptibles de retarder l'administration de charbon activ6.

Tableau II

Principales substances ~ fort potentiel toxique irnpliqudes dans les intoxications ainu,s par ingestion *

Toxiques 16sionnels Toxiques fonctionnels

Paraquat Colchicine

Antiarythmiques Antid~presseurs tricycliques Barbituriques Carbamates Chloroquine Digitaline Th~ophylline

* Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisons disposent de banques de donn#es.

Dans la situation exceptionnelle d'une intoxication accidentelle grave (en r~gle chez l'enfant), survenant en un lieu 61oign6 de toute possibilit6 d'acc~s rapide (< 30 rain) f~ un m6decin, la conduite particuli~re sui- vante a 6t6 sugg6r6e : conseiller par t616phone aux parents l'administration de 3 cuiller6es ~ soupe de liquide pour laver la vaisselle ~t la main dans un verre d'eau. L'efficacit6 est identique ~ celle du sirop d'ip6ca. I1 est indispensable de s'assurer que l'inter-

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locuteur est ~ m~me de ne pas confondre ce liquide avec d'autres produits commercialis6s pour le lavage de la vaisselle en machine et qui contiennent des caustiques. Le risque grave de confusion avec un caustique domestique fair que cette att i tude ne peut faire l 'objet d 'une recommandation aupr~s des m6de- cins g6n6ralistes.

Les VP ont aussi leur int6ret lorsque les substan- ces pr6sentes dans l 'estomac doivent ~tre 6vacufies et sont de volume trop important. C'est en par- ticulier le cas lors d'ingestion de v6g6taux toxi- ques.

• Quel est I'int6r~t du lavage gastrique ?

Le lavage gastrique est r6alis~ & l'aide d 'une sonde gastrique (tube de Faucher en silastix) de gros dia- m~tre (36 F - 12 mm chez l 'enfant et 40 - 13,2 mm chez l'adulte) introduite par la bouche. Le patient est install6 en d~cubitus lat6ral gauche, en 16g~re d6clive, voire meme en d6cubitus ventral, pour une plus grande efficacit6 et une meilleure protection des voies a6riennes sup6rieures.

Avant de commencer le lavage gastrique (LG), on aspire le contenu en notant son aspect et la pr6sence ou non de dfbr is de comprimfs. La demande d 'une analyse toxicologique quantitative et qualitative doit res ter limit6e aux incertitudes diagnostiques. On n 'a t tendra pas les r6sultats de cette analyse pour poser l ' indication et r6aliser le LG.

Pour le LG, on utilise un mflange ~ moiti6 d 'eau distillfe et de s f rum physiologique fi 37 °C afin d'fvi- ter une hyponatr6mie et une hypothermie.

De meme, afin de ne pas provoquer une ~ chasse pylorique ~ du contenu gastrique, on doit utiliser pour chaque cycle de lavage une quantit6 d 'eau ne d6pas- sant pas 300 ml chez l 'adulte et introduite par sim- ple gravit6 (4 ml/kg/cycle chez l'enfant, ~t la seringue). L 'eau de lavage est ensuite r6cup~r6e en quantit6 6gale en siphonnant, ainsi que les d6bris alimentai- r e s e t toxiques, en surveillant la permfiabilit6 de la sonde. Les cycles sont r6pf t f s jusqu'~ ce q u e le liquide revienne ~ c l a i r , et pour une quantit6 totale qui ne doit pas ~tre inffr ieure ~ 10 1.

Les accidents et les complications spdcifiques du LG sont soit li6s ~ l ' introduction de la sonde : broncho- spasme, syndrome vagal, blessure et perforation au niveau du pharynx, de l'cesophage, de l 'estomac, soit li6s au lavage : hyponatr6mie, hypothermie, effet de ~, chasse pylorique ,, avec passage de toxiques et aggravation des sympt6mes cliniques.

I1 est donc n6cessaire de pratiquer le LG dans un local et un environnement m6dical permettant la rfa- lisation imm6diate des gestes de r6animation d 'urgence.

L'efficacitd du LG a 6t~ ~valu~e par de nombreu- ses 6tudes exp~rimentales et cliniques. Ces 6tu- des sont discordantes et ne permet tent pas de conclure. On peut cependant souligner que toutes montrent une efficacit~ d~cevante du LG et que son e f f icac i t~ t o x i c o c i n ~ t i q u e est d i f f 6 r e n t e selon la nature du toxique ing~r& Ainsi, par exemple :

-- pour le phfnobarbi tal : l'efficacitfi est relati- vement bonne, corr~l~e ~ la dose suppos~e ing6r6e (DSI) et au dfilai de r6alisation du LG ;

- - pour les benzodiaz@ines : il n 'y a pas de cor- r61ation entre l 'efficacit6 du LG d'une part, le d61ai et la dose ing6r~e d 'autre part.

Les 6tudes cliniques ne permet tent pas de corr& ler efficacit6 toxicocin~tique et int~r6t du LG.

Ainsi, dans une 6rude prospective randomisfie por- rant sur 592 patients, le LG est d'int~ret discutable chez les patients ayant des troubles de la conscience si le dalai intoxication-admission est sup6rieur 1 heure.

Une deuxi~me 6rude prospective portant sur 808 patients conclut que l '6vacuation gastrique ne sem- ble pas n~cessaire pour les patients asymptomatiques et amine un b6nffice clinique limit6 dans le traite- ment de routine des patients symptomatiques avec un taux de complications non n~gligeable.

Le LG est indiqud dans routes les intoxications par toxiques 16sionnels (Tabl. I1), l 'objectif ~tant de dimi- nuer par tousles moyens possibles l'absorption diges- tive du toxique ainsi que dans toutes les intoxications graves par des toxiques fonctionnels non adsorbables par le charbon activ~ (Tabl. II1).

Tableau III Substances non adsorbables par le charbon active*

Acides forts Cyanures Fer et m~taux Iourds

Alcool (6thylique et Chlorures de sodium Lithium methylique) et de potassium

Bases fortes ~thyl~ne glycol M~tasilicate de sodium

* Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisons disposent de banques de donn#es.

I1 est inutile de prat iquer un LG quand la DSI est inf~rieure ~ la dose toxique et chez les patients ayant ing6r~ des benzodiaz@ines seules ou des produits non toxiques.

Dans les autres circonstances, il n 'y a pas de con- sensus sur l'utilit~ du LG seul ou associ~ aux autres m6thodes.

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• Quel est I'intSrC~t du charbon activ~ ?

Le charbon activ6 (CA) est une poudre noire inso- luble, sans odeur ni saveur, obtenue par pyrolyse de substrats organiques et lavSe fi l'acide pour ~viter tout relargage de produits toxiques. L'activation par un courant gazeux oxydant h haute temp6rature (600 ° ~ 900 °C) permet d'obtenir un fin r~seau de pores, ce qui angmente la surface spficifique de 1 000 h 3 500 m~/g et multiplie 2 h 3 lois son pouvoir d'adsorption.

Une dose unique de CA est utilisable dans toutes les intoxications m~dicamenteuses impliquant des substances adsorbables. Son pouvoir @urateur est au moins 6gal voire supfirieur fi celui du lavage gas- trique. Les principaux m6dicaments dont l'adsorp- tion a ~t6 d6montr6e in vitro sont report~s sur le tableau IV. Ce sont essentiellement les antid@res- seurs, les barbituriques, les anti-@ileptiques, les digi- taliques, la th6ophylline, les salicyl6s, les toxiques 16sionnels : colchicine, paraquat. Dans les intoxica- tions mixtes m6dicaments-alcool, la pr6sence d'fitha- nol n'affecte pas in vivo les capacit6s d'adsorption du charbon activ6.

Les substances non adsorbables, peu nombreuses, ne sont pas une indication ~ l'utilisation du CA ( Tabl. II1).

Tableau IV Substances adsorbables par le charbon activ~

Aconitine Cocafne M~tronidazole Aflatoxines Colchicine M(~xil~tine Alcaldide de I'ergot Dapsone Muscarine Aminophylline Datura Stramonium N~fopam Amiodarone Dextropropoxyph~ne Nicotine Amph~tarnines 2,4-D Parac(~tamol Ampicilline Digitaliques Paraquat Antihistaminiques D isopyramide Ph~nolphtale'ine Antiinflarnmatoires Ethchlorynol Phenothiazines Antipyrine Fl~cafnide Ph~nylpropanolamine Atropine Furosemide Polychlorobiphenyles Barbituriques Glibenclamide Probenecide Benzodiaz~pines. Glipizide Ouinacrine B~ta-bloqueurs Glut~thirnide Quinine Bleu de M(}thyl~ne Hydantdine Salicyl~e Carbamaz(~pine Inhibiteurs calciques Sulphadoxine Carbutamide iode Sulfametoxazole Chlord~cone Ip~ca Strychnine Chloroquine Isoniazide Th~ophylline Chlorprepamide M(orobamate Tilidine Cim~tidine M~thotrexate Tolbutamide

M~toclopramide Warfarine

Dans les intoxications massives au parac6tamol, le CA est insuffisant. L'antidote sp6cifique, la N-ac~tyl cyst6ine, doit ~tre donn6 le plus rapidement possi- ble. En cas de prise simultanfie d'autres m~dica- ments, la N-ac6tyl cyst6ine sera administr~e par voie intraveineuse et le CA per os. R#an. Urg., 1993, 2 (2 his), 169-175

L'utilisation du CA est inutile dans les intoxications mineures : quantit6 connue et faible du m6dicament.

Les doses rdpdtdes sont utilisables dans les intoxica- tions s~v~res par des substances fi faible marge th& rapeutique (th~ophylline y compris les formes retard, digoxine) ayant une r6trodiffusion fi travers le tube digestif (dialyse intestinale) et/ou une circulation ent~ro-h6patique (Tabl. V). L'administration de doses r@~t6es de CA peut 6galement s'avdrer utile en cas de dSfaillance h@atique ou r~nale.

Tableau V Substances pour lesquelles une administration r~p~t~e

de charbon activ6 peut ~tre propos&e

Phenobarbital Th6ophyll ine Digitaline M~thotrexate Carbamaz~pine Ph6nylbutazone Gluth6timide Dapsone Nadolol Sotalol Quinine Dextropropoxyph~ne Amitriptyl l ine Nortriptyline Valproate

Les complications sont rares. Des vomissements peuvent survenir si l'ingestion est trop rapide. La constipation peut 6tre li6e au charbon ou au toxique ing6r6.

Une obstruction colique est possible apr~s admi- nistration de doses r6pfitfies. Elle est favoris6e par les mfidicaments qui ralentissent le transit intestinal.

L'inhalation de CA est une complication rare mais grave, pouvant 6tre responsable d'un syndrome de d6tresse respiratoire aigu6 souvent mortelle. Cette inhalation est favoris~e par l'administration de CA chez un patient obnubil6 dont les voies a~riennes ne sont pas protfig6es, au cours d'une convulsion ou apr~s une extubation accidentelle.

Les formes de charbons commercialis~es en France sont le Carbomix ® et le charbon activ6 officinal. La forme suspension dans l'eau est la plus efficace (1 g pour 10 ml d'eau). L'efficacit6 du charbon est maxi- male si le rapport pondfiral entre le charbon et le toxi- que ing6r6 est 6gal ou supfirieur h 10. I1 est imp6ratif de respecter ce rapport pour ~viter les ph6nom~nes de dfisorption.

En prescription unique, la dose recommand6e chez l'adulte est de 50 fi 100 g en fonction de l'importance de l'intoxication et du produit ingfir6.

Chez l'enfant, les posologies sont suivant le poids :

-- < 10kg : 1 0 h 2 0 g ; - - 1 0 - 1 5 k g : 2 0 g ;

- - 1 5 - 2 0 k g : 2 0 h 3 0 g ;

- - > 2 0 k g : 3 0 f i 5 0 g .

I1 est recommand6 de pr6senter h l'enfant le CA dans un r6cipient opaque et de ne pas ajouter d'6dul-

X e Conf6rence de consensus en r6animat ion - 1 7 3 -

corant. II est preferable d'administrer le CA en plu- sieurs prises sur 15 fl 20 minutes pour 6viter les vomissements. Le CA doit 6tre administr~ le plus t6t possible. Si un lavage gastrique a 6t~ entrepris, on utilisera le tube de Faucher laiss~ en place pour ins- tiller lentement le CA.

En prescription r@6t6e, les doses utilis~es rappor- t6es dans la litt~rature varient de 20 ~ 60 g toutes les 4 ~ 12 heures ~ 1 g/kg routes les 48 heures en fonction des utilisateurs et de la gravit6 de l'intoxi- cation. Le CA est alors donn6 apr~s le lavage gastri- que s'il a ~t~ pratique, par le tube de Faucher, puis par une sonde gastrique laiss6e en place. Une sur- veillance clinique est indispensable, en particulier du transit intestinal (vomissements, iMus). L'utilisation de cette technique d'@uration doit ~tre r6serv~e aux intoxications tr~s graves d'autant qu'aucun b6n6fice clinique n'a ~t~ clairement d~montr6.

Les capacit~s d'adsorption du CA ont 6t6 d6mon- tr~es in vitro pour toutes les substances cities dans le tableau I K

Chez les volontaires sains, quelques ~tudes ont mon- tr6 la sup~riorit6 du CA sur le lavage gastrique ou les vomissements. Ainsi par exemple, l'absorption de for- tes doses d'ampicilline est inhib6e de 57 % apr&s administration de CA et de 32 et 38 % respectivement avec des vomissements provoqu~s ou un lavage gastri- que. Pour l'aspirine, l'administration de sirop d'ip~ca r~duit l'absorption de 30 %, celle de CA de 44 %.

Dans les intoxications, le b~n~fice clinique de l'@u- ration par le CA n'est pas clairement d~montr6 mais il semble mieux tol~r6 que le lavage gastrique et les vomissements provoqu6s.

[] Quel est I'int~rOt de I'acc~l~ration du transit intestinal ?

L'acc~Mration du transit intestinal peut etre obte- nue par deux types de m~thodes : traditionnellement par l'utilisation de purgatifs et plus r~cemment par l'introduction de l'irrigation intestinale continue.

On distingue les purgatifs salins et saccharidiques : - - les purgatifs salins (sulfate de magn6sium,

citrate de magnfisium, sulfate de sodium, phosphate disodique) ne sont plus gu~re utilis~s ;

-- les purgatifs saccharidiques : mannitol, lactu- lose, sorbitol ; seul le sorbitol a pu ~tre recommandfi en association avec le charbon activ~ gtla dose de :

• 50 fl 150 ml de la solution ~ 70 °70 chez l'adulte,

• et 4 ml/kg de solution ~ 35 070 chez l'enfant.

L'irrigation intestinale continue est employee pour la pr6paration ~t la chirurgie colique et aux colonos- copies. On utilise une solution isotonique de poly6thy- l~ne glycol (PEG). Cette solution ~tant non absorb6e, de grandes quantit6s peuvent etre employ6es. Le

patient doit etre coop~rant et rester plusieurs heu- res sur une chaise percfie. Durant cette p6riode, la solution est infusfie par une sonde nasogastrique au rythme de 2 l/h chez l'adulte et de 500 ml/h chez l'enfant, jusqu'~ ce que l'effluant rectal soit clair (ell g~n~ral 3 ~t 6 h). La solution de PEG peut aussi ~tre prise par voie orale, on utilise alors des bolus. Ce pro- c6d~ contraignant pour le malade impose une lourde charge au personnel.

Le but de l'acc61~ration du transit intestinal est de permettre une 6vacuation complete du contenu gastro-intestinal lorsque les substances, ayant fran- chile pylore, ne peuvent plus 6tre 6vacu~es par voie haute et ainsi de diminuer l'absorption du toxique.

Les diff~rentes fitudes montrent une acc616ration r~elle du transit intestinal surtout avec le sorbitol. En revanche, seules deux ~tudes chez des volontaires sains montrent que l'associatioi1 CA-sorbitol est d'efficacit~ supfirieure au CA seul pour diminuer l'absorption intestinale du toxique.

Les effets secondaires les plus fr6quemment obser- ves avec l'association charbon activ~-sorbitol sont les douleurs abdominales, les naus~es et vomissements, le sorbitol augmentant dans 20 ~ 30 % des cas le vomissement de la suspension de CA.

L'association CA-sorbitol entra~ne un risque accru de vomissements du CA, sans efficacit6 sup6rieure d6montr6e. On l'utilise uniquement lors de l'admi- nistration du CA fl doses r@~t~es (pour lutter con- tre l'effet constipant du CA et augmenter l'effet de , dialyse intestinale )>). L'administration du sorbitol pourrait etre limitfie ~ la premi6re prise de CA.

L'irrigation intestinale continue ne semble pas avoir en l'6tat actuel des connaissances d'int6r~t dans l'@u- ration digestive des toxiques, en dehors de circons- tances tr~s parfictfli~res : intoxication par des produits non adsorb~s par le CA apr~s 6chec ou en compl6- ment des autres m6thodes d'@uration digestive.

• Quelle est la place de 1'6puration digestive dans les intoxications aigu~s ?

Devant toute intoxication aigu6, la sauvegarde des fonctions vitales est la priorit~ essentielle. L'~pura- tion digestive, traitement usuel des intoxications, ne peut 6tre entreprise que sur un patient en condition stable. Sa technique d@end de l'~ge et de l'6tat cli- nique du malade, des circonstances et du d~but prfi- sumfi de l'intoxication, enfin de la nature du toxique.

L 'dpuration digestive doit #tre envisag6e dans la majoritd des intoxications aigu~s

Les vomissements provoqu~s par le sirop d'ip~ca, peuvent ~tre indiqu6s ~ domicile, en particulier chez l'enfant vu dans l'heure suivant l'ingestion de toxi- ques potentiellement graves.

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- 174 - X e Conf6rence de consensus en r#animation

A l'h6pital, le traitement 6purateur de l'intoxica- tion aigu6 peut s'envisager selon plusieurs situations : intoxication par substances adsorbables par le CA, par substances non adsorbables et par certains m6di- caments particuliers.

1) I n t o x i c a t i o n s p a r m 6 t t i c a m e n t s a d s o r b a b l e s p a r l e c h a r b o n a c t i v 6 :

-- chez le malade asymptomatique ou peu sympto- matique, c'est-~-dire pouvant communiquer verba- lement et ayant un 6tat h6modynamique, respira- toire et un ECG normau_x, le lavage gastrique est inutile, le CA seul est indiqu6, l'alternative est l 'abstent ion th6rapeutique sous surveillance continue ;

-- chez le malade symptomatique, c'est-~-dire pr6- sentant une perturbation du r6flexe naus6eux et/ou des troubles de conscience pouvant aller jusqu'au coma, il est important d'6valuer la n6cessit6 d'une intubation endotrach6ale.

Si l ' i n t u b a t i o n e s t d6c id6e -- dans les cas d'intoxications pures aux benzo-

diaz6pines, l'@uration digestive peut consister en la seule administration de CA, quelles que soient la mol6cule et la gravit6 de l'intoxicarion. Bien qu'il existe un antidote, le flumaz6nil, il n'y a pas suffi- samment de travaux permettant de le recommander comme seul traitement de cette intoxication. I1 est contre-indiqu6 en cas de manifestations 6vocatrices d'une co-intoxication s6v~re aux antid6presseurs tricycliques ou en cas d'ant6c6dents convulsifs connus ;

-- dans les autres cas, le traitement consiste en 1'association de lavage gastrique, suivi de 1'adminis- tration de CA. I1 faut souligner que l'efficacit6 clinique du lavage gastrique dans ces situations devra ~tre 6valu6e par des 6tudes prospectives compa- ratives ;

-- dans tous ces cas, le CA doit ~tre administr6 par l'interm6diaire d'une sonde gastrique. Le b6n6- rice clinique de la r6p6tition de doses de CA ne peut ~tre confirm6 ~ l'heure actuelle. Si la d 6 c i s i o n e s t de n e p a s i n t u b e r le m a l a d e

L'attitude ult6rieure peut d6pendre des r6sultats du test diagnosrique au flumaz6nil par vole intravei- neuse (0,2 mg ~ 1,5 mg en 1 ~ 2 min).

Si l'am61iorarion de l'6tat de conscience obtenue autorise une d6glutition normale, du CA seul peut ~tre administr6 per os. L'6tat de conscience et la fonc- tion respiratoire de ces malades doivent ~tre surveil- 16s en raison du risque de vomissements.

Si l'6tat clinique reste inchang6, il n'y a pas d'atti- tude codifi6e. Dans tous les cas, la surveillance de ces patients et la strat6gie de leur 6puration digestive doivent se d6cider en milieu de r6ani- marion.

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2) P l a c e de l ' 6 p u r a t i o n d i g e s t i v e a u c o u r s des i n t o x i c a t i o n s par les p r o d u i t s n o n a d s o r b a b l e s

Leur liste a 6t6 rappe16e au tableau III. Dans ces cas, il est 6vident que l'administrarion de CA n'a aucune place. I1 existe peu de donn6es concernant l'efficacit6 des autres m6thodes d'6puration diges- tive. La vidange gastrique peut ~tre envisag6e. Pour l'alcool m6thylique et l'6thyl~ne glycol, l'6vacuation gastrique n'a d'int6ret que si eUe est r6alis6e dans la demi-heure suivant 1'ingestion. Leur traitement principal consiste en l'administrarion d'antidotes (6thanol IV ou 4 m6thylpyrazol).

3) P l a c e de l ' 6 p u r a t i o n d i g e s t i v e d a n s c e r t a i n s cas p a r t i c u l i e r s d ' i n t o x i c a t i o n s m 6 d i c a m e n t e u s e s

En raison de la haute gravit6 potentielle et/ou de l'existence d'antidotes, certaines intoxications imposent une strat6gie d'6puration digestive parti- culi~re.

Le traitement de l'intoxication grave par les digitali- ques doit s'envisager en fonction de la disponibilit6 en anticorps sp6cifiques. Ceux-ci sont imm6diate- ment disponibles, la priorit6 est ~ la neutralisation du toxique par injection intraveineuse de Fab sp6ci- fiques anti-digitoxine. Le traitement 6vacuateur, tou- jours utile, est entrepris dans un second temps. L'antidote sp6cifique n'est pas disponible et/ou s'il n 'y a pas d'indication t~ cet antidote, le traitement 6vacuateur est prioritaire. Le traitement 6vacuateur consiste en l'association LG et CA 6ventuellement r6p6t6, le but 6tant d'empecher dans toute la mesure du possible la poursuite de l'absorption du toxique, afin de r6duire au minimum les cons6quences de l'intoxication.

Les intoxications massives par antid@resseurs tricy- cliques, thdophylline et colchicine, peuvent avoir des cons6quences cardiotoxiques et h6modynamiques dont la gravit6 est corr616e ~ la quantit6 absorb6e des toxiques. Dans la mesure oil il n'existe pas d'antidote

ces toxiques, il est pr6conis6 d'utiliser vomisse- merits, lavage gastrique et CA afin de retirer le maxi- mum de toxiques.

Avant l'arriv6e ~ l'h6pital, il faut tenter de provo- quer des vomissements. L'administration de CA est licite dans une ambulance m6dicalis~e.

D~s l'arriv6e ~ l'h6pital, il faut proc6der, pendant que le traitement symptomatique est entrepris sans retard, au LG puis ~ l'administration de CA. La d6ci- sion de r6p6ter le lavage et/ou le charbon acriv6 doit etre raisonn6e sur les r6sultats des traitements symptomatiques, 1'6tat clinique, l'6ventuelle progres- sion des taux sanguins dans le cas particulier de l'intoxicarion ~ la th6ophylline. Cette d~cision doit etre prise en tenant compte de la sensibilit6 parricu- li6re de ces patients ~ toute stimulation sympathique et ~ la rentabilit6 incertaine ou faible de la r6p6tition de l'6purarion digestive.

X e Conf6rence de consensus en r6animat ion - 1 7 5 -

Dans les comas d'~tiologie probablement mfidica- menteuse, aprSs avoir ecart~ la possibilitfi d 'une pathologie non toxique, le t rai tement @ura teur pr6- conis~ est l 'association du lavage gastrique ~ l'admi- nistration de charbon active. Dans ces cas, la recherche toxicologique est indiqu~e.

Cas ol) I'dpuration digestive est inutile

Au cours des intoxications aigu6s, l '6puration digestive est inutile dans trois situations :

- - au cours des ingestions massives par des pro- duits d@ourvus de toxicite (contraceptifs oraux) ;

-- au cours des intoxications m~dicamenteuses avec des doses inf6rieures aux doses toxiques ;

-- en cas d'intoxication aux opiac~s of~ le traite- ment consiste en l 'administration de naloxone.

A I'dgard du public

A l'6gard du public, volontiers tr6s sensibilis6 ~ ces probl6mes -- tout particuli~rement pour les intoxi- cations accidentelles chez l 'enfant - - il convient d 'e t re tres prudent avant de formuler les consignes qui pourraient lui e t re transmises.

La seule conduite recommand6e est de t616phoner un m6decin : Centre 15, m6decin de famille. En la

mati~re, les dispositions r6glementaires en cours d'application stipulent que les Centres 15 sont habi- lit6s ~ r6pondre aux appels du grand public. En consequence, les centres antipoisons deviennent les structures de recours du corps m~dical. I1 faut d4courager les initiatives populaires que sont : faire vomir par divers moyens notamment m4cani- ques et/ou faire ing4rer des substances r6put4es anti- dotales.

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