Épilepsie chez le sujet âgéB. de Toffol

Résumé. – L’épilepsie est cinq fois plus fréquente après 75 ans qu’entre 24 et 35 ans avec un taux deprévalence qui la situe au troisième rang des problèmes neurologiques invalidants affectant le sujet âgé.Plusieurs caractéristiques cliniques, étiologiques et thérapeutiques distinguent les épilepsies des sujets âgés decelles de l’adulte jeune : prépondérance des crises partielles, fréquence des causes vasculaires, tolérancehabituellement médiocre des antiépileptiques. La prise en charge d’une épilepsie du sujet âgé est difficile :l’approche clinique est primordiale pour affirmer le diagnostic du caractère épileptique d’un malaise parmi denombreux diagnostics différentiels possibles. L’interprétation des examens complémentaires(électroencéphalogramme [EEG], scanner/imagerie par résonance magnétique [IRM]) doit tenir compted’une sensibilité et d’une spécificité largement modifiées par l’âge. La prise en charge thérapeutique estguidée par la préservation de l’autonomie. L’approche au cas par cas doit tenir compte du contexte cognitif,des pathologies associées, des interactions médicamenteuses et de la tolérance globale du traitementantiépileptique.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Épilepsie ; Crises symptomatiques ; Sujet âgé ; Épilepsie vasculaire ; Bilan diagnostique ; Revuegénérale

Introduction

Les crises épileptiques et les épilepsies qui surviennent chez le sujetâgé méritent d’être considérées dans un chapitre spécial. Elles posenten effet des problèmes originaux qui ne peuvent être résolus parsimple extrapolation des données connues chez l’adulte jeune. Lalimite à partir de laquelle un sujet est considéré comme « âgé » varied’une publication à l’autre et cette limite est d’autant plus basse quel’étude est plus ancienne. L’espérance de vie est en effet en constanteaugmentation : les spécialistes de la gériatrie fixent aujourd’hui lalimite inférieure à 75 ans. [30] Dans ce travail, pour pouvoir exploitercertains travaux importants de la littérature, [22, 57] nous avons fixé lalimite inférieure à 60 ans. La pertinence même d’une définitionstrictement chronologique du sujet âgé a cependant été discutée :« Nous sommes beaucoup trop préoccupés par la longévité, alors qu’ilfaut privilégier la qualité à la quantité. Si nous vivons dix ans de plusmais que les huit dernières de ces années se passent dans la dépendance,il s’agit plus de la prolongation d’un état pré-agonique que de laprolongation de la vie proprement dite. Pour le problème qui nousconcerne, cela signifie qu’il faut aider un sujet à vivre un grand âgeheureux en dépit de son épilepsie. » [71] Alors que les taux d’incidenceet de prévalence de l’épilepsie sont les plus élevés de la vie aprèsl’âge de 60 ans (voir le paragraphe épidémiologie), le diagnosticreste encore souvent méconnu : 25 % des médecins généralistesanglais interrogés par voie postale indiquent n’avoir jamais étéconfrontés au problème d’une épilepsie débutante chez le sujetâgé. [15] Cette méconnaissance est soulignée par de nombreuxauteurs : [57, 74, 78, 79] elle s’explique aussi bien par l’ignorance de laspécificité du problème de l’épilepsie du sujet âgé [74] que par ladifficulté particulière du diagnostic. [78] Les conséquences des crisespeuvent pourtant être graves et remettre en cause l’autonomie de

manière irréversible. Conceptuellement et pratiquement, unedistinction fondamentale doit être établie entre les crisessymptomatiques (contemporaines d’une agression cérébrale nonspécifique, directe ou indirecte) qui disparaissent avec le traitementde leur cause, et les crises qui s’inscrivent dans le cadre d’uneépilepsie, classiquement définie par la répétition spontanée de crisesépileptiques.

ÉpidémiologieLes données épidémiologiques récentes se rapportant à l’épilepsieont fait l’objet d’une revue générale exhaustive dans l’EncyclopédieMédico-Chirurgicale. [43] Le taux d’incidence tous âges confondus del’épilepsie (nombre de nouveaux cas pour 100 000 habitants/an) estcompris entre 24 et 53. Le taux d’incidence après 65 ans dépasse111 dans l’étude de référence classique de Rochester [35] et a étéestimé à 160 après 80 ans. [15] L’incidence cumulative de l’épilepsieaprès 75 ans est de 5 %, celle des crises symptomatiques estsupérieure à 8 %. Elle est comprise entre 5,8 et 7 % pour l’ensembledes crises provoquées et spontanées. [42] La prévalence de l’épilepsie(nombre de sujets atteints exprimé en taux rapporté à 1 000 habitantspar an) est globalement, dans les pays industrialisés tous âgesconfondus, de 7. Elle est supérieure à 10 après 80 ans et un taux deprévalence de 12 a été établi dans un sous-groupe de patients âgésde 85 à 94 ans à Rotterdam. [17] Un quart ou plus de l’ensemble descrises inaugurales est observé chez les sujets âgés de plus de60 ans. [72] Une approche indirecte de l’ampleur du problème a étérécemment publiée : l’analyse d’une cohorte de 10 318 patientsaméricains âgés de plus de 65 ans admis dans 510 maisonsmédicalisées réparties sur le territoire des États-Unis révèle que7,7 % des sujets prennent un traitement antiépileptique (AE) àl’admission avec, dans plus des trois cinquièmes des cas, uneindication argumentée d’épilepsie. [27] Dans les trois mois suivantl’admission, 3 % des patients jusque-là non traités se voient prescrireun antiépileptique (AE). [27] Les trois facteurs associés à la prise d’unAE sont : un diagnostic d’épilepsie, un mauvais état cognitif ou un

B. de Toffol (Professeur des universités, praticien hospitalier, docteur en neurosciences)Adresse e-mail : detoffol@med.univ-tours.frService de neurologie et de neurophysiologie clinique, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex, France.

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trouble de l’humeur. La prescription d’AE n’est passignificativement influencée par le sexe, la race, le niveaud’éducation, l’origine géographique, les revenus ou laconsommation d’alcool, ce qui souligne l’universalité duproblème. [27]

Diagnostic d’une crise épileptique

CLASSIFICATION

Les crises épileptiques sont des manifestations cliniquesparoxystiques motrices, sensitives, sensorielles ou psychiques,accompagnées ou non d’une perte de connaissance, liées à unedécharge anormale, excessive et hypersynchrone d’une populationplus ou moins étendue de neurones du cortex cérébral. [82] Laclassification internationale des crises épileptiques (1981), encore envigueur, distingue les crises généralisées, les crises partielles et lescrises inclassables. Les crises généralisées observées chez le sujet âgése résument pratiquement aux crises tonicocloniques et plusrarement aux crises myocloniques, au cours desquelles la déchargeparoxystique intéresse d’emblée et simultanément les deuxhémisphères cérébraux. Les crises partielles témoignent d’un pointde départ focal de la décharge sur une région circonscrite du cortexcérébral et sont subdivisées en crises partielles élémentaires ousimples quand la conscience reste totalement préservée et crisespartielles complexes quand la conscience est altérée. Le cadre descrises inclassables est utilisé quand les renseignements permettantde rattacher la crise à l’une ou l’autre des deux catégoriesprécédentes sont manquants. Une crise partielle peut se généralisertrès rapidement et prendre la forme d’une crise tonicoclonique enapparence généralisée d’emblée : de ce fait, quand des signescliniques ou électriques focaux postcritiques sont observés, undiagnostic de crise partielle doit être retenu.

DISTRIBUTION DES CRISES CHEZ LE SUJET ÂGÉ

La distribution du type des crises est particulière chez le sujet âgé :70 % des crises sont partielles, secondairement généralisées ounon. [34] La difficulté de distinguer une crise partielle secondairementgénéralisée d’une crise généralisée d’emblée rend compte desdonnées divergentes de la littérature. Dix études totalisant1 695 sujets conduisent à établir un taux de crises partielles de58,4 %, [30] mais des valeurs extrêmes de 45 à 80 % pour les crisespartielles et de 9 à 50 % pour les crises généralisées ont étérapportées dans certaines séries. [24, 73] Pour Loiseau et al., [57] ladistinction entre crise partielle ou généralisée est difficile à établiralors qu’elle n’a qu’un intérêt pratique limité. Il est plus utiled’adopter d’emblée un raisonnement syndromique et de distinguerquatre situations : les épilepsies focales, les épilepsies indéterminées,les crises isolées sans cause apparente, les crises symptomatiquesaiguës (cf. infra). Il est admis qu’il n’existe pas de syndromesépileptiques idiopathiques de début tardif (susceptibles de débuteraprès 60 ans), même si le diagnostic d’épilepsie généraliséeidiopathique peut parfois n’être porté que très tardivement. [32] À cepropos, il faut rester attentif à la terminologie : le terme d’épilepsie« idiopathique » est parfois utilisé dans la littératureépidémiologique pour signifier qu’aucune cause n’a été retrouvéepour expliquer la survenue des crises, alors qu’il désigne dans laclassification internationale des syndromes épileptiques certainesépilepsies débutant dans l’enfance ou l’adolescence.

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

Les circonstances au cours desquelles le diagnostic de criseépileptique doit être évoqué de principe sont fréquentes et nonspécifiques. Elles sont résumées dans le Tableau 1 : mouvementsanormaux au cours de la veille ou du sommeil, chutes, [5, 6]

sensations physiques ou psychiques inhabituelles, troubles de laconscience ou de l’état mental. [76] Le problème est double :

Tableau 1. – Situations cliniques au cours desquelles le diagnostic de crise épileptique doit être envisagé et principaux diagnostics différentiels

Mouvements anormaux et chutes Sensations anormales épisodiques Troubles de l’état mental

Activité motrice bilatérale Hallucinations visuelles élémentaires Perte de conscience– crises psychogènes – pathologies oculaires syncope– syncope convulsivante – lésions occipitales commotion cérébrale– myoclonus non épileptique – toxiques médicamenteux accès de sommeil– dyskinésies – hallucinations hypnagogiques– rigidité de décortication et de décérébration– troubles du sommeil– intoxications (strychnine, camphre...)Activité motrice focale Hallucinations auditives élémentaires Amnésie– myoclonus non épileptique – pathologies ORL ictus amnésique– troubles du sommeil – myoclonies vélopalatines rêveries diurnes– accident ischémique transitoire sevrage alcoolique– reflux gastro-œsophagien médicaments (BZD)

amnésie psychogèneChutes Vertiges Confusion

– drop-attacks – pathologies ORL toxiques

– syncopes – accidents du tronc cérébral alcoolhypoglycémie

Paralysies Paresthésies et sensations viscérales– AIT – AIT autres causes métaboliques– migraines avec auras – neuropathies périphériques hyponatrémie

– syndrome des jambes sans repos hypercalcémie– attaque de panique AVC ischémiques droits– hallucinations hypnagogiques

Hallucinations complexesSensations abdominales toxiques– pathologies gastro-intestinales encéphalopathies métaboliques– effets secondaires des médicaments delirium tremens

hallucinose pédonculaireTroubles dysautonomiques hallucination hypnagogique– flush, pâleur, palpitations, automatismes de déglutition état délirant– lipothymie– attaques de panique Peur et rage– hypoglycémie attaques de panique– syndrome carcinoïde

ORL : oto-rhino-laryngologique ; AIT : accident ischémique transitoire ; AVC : accident vasculaire cérébral ; BZD : benzodiazépines.

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démontrer le mécanisme épileptique d’une crise cérébrale d’unepart, mais aussi ne pas méconnaître un diagnostic différentieldemandant une prise en charge spécifique d’autre part. Lediagnostic repose fondamentalement sur l’interrogatoire du patientet des témoins et accessoirement sur d’éventuelles corrélationsélectro-cliniques quand l’électroencéphalogramme (EEG) estcontributif. La nature essentiellement clinique du diagnostic positifde crise épileptique rend compte de sa particulière difficulté à unâge où la fréquence des crises impliquant un dysfonctionnementcérébral de mécanisme non épileptique est particulièrementélevée. [89] En pratique, la conviction clinique est primordiale : elleest fondée sur un examen clinique neurologique et somatiquecomplet et soigneux et doit comporter une reconstitution de tous lesantécédents médicochirurgicaux ainsi qu’un inventaire exhaustif detous les traitements prescrits. L’enquête sur les circonstances et ledéroulement du malaise doit être « policière », les témoins potentielsdoivent être systématiquement interrogés. La pertinence de chaquecontribution doit être pondérée pour établir un faisceau d’argumentsen faveur du diagnostic. Les crises étant des événements cliniquesstéréotypés, la constatation d’épisodes antérieurs strictementsimilaires est d’une grande aide diagnostique. Les difficultés dudiagnostic sont différentes après une crise tonicocloniquegénéralisée, d’emblée ou secondairement, et une crise partielle.Après une crise généralisée tonicoclonique, par définition, le patientne conserve aucun souvenir du début de la crise ni du déroulementde celle-ci. On conçoit que le diagnostic de crise épileptique soitrétrospectivement difficile à porter chez un patient vivant seul,retrouvé au sol à son domicile. [71] Les observations d’un témoin, sipossible consignées par écrit, [78] ont une valeur diagnostiqueirremplaçable. Il convient d’obtenir des renseignements à propos dela nature des symptômes inauguraux, de l’existence éventuelle d’uneperte de connaissance, de la présence de mouvements anormaux, del’éventuelle morsure de langue, de la perte d’urines possible, et ilfaut insister sur la description précise de l’état postcritique enrecherchant notamment une confusion mentale, des céphalées, unesomnolence, un déficit postcritique. [78] La chronologie de survenuedes symptômes et la durée de la crise sont des éléments qui ont unegrande valeur d’orientation rétrospective. [78] Les élémentssémiologiques suivants sont habituels chez le sujet âgé par rapportà l’adulte jeune : la durée prolongée de la confusion postcritique(plusieurs heures), la moindre fréquence des pertes d’urine, la raretédes morsures de langue chez des sujets édentés. [89]

La qualité de l’interrogatoire est déterminante pour le diagnostic decrise partielle simple et présuppose un état cognitif de baseparfaitement préservé. Les ruptures du contact, caractéristiques descrises partielles complexes, et les états confusionnels postcritiquesbrefs sont volontiers négligés par méconnaissance de la possibilité

d’un diagnostic de crise partielle complexe chez le sujet âgé. [74] Lesautomatismes oroalimentaires ou moteurs qui accompagnent lescrises temporales doivent faire l’objet d’une recherche spécifiquesous peine de rester méconnus.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Les affections qui peuvent générer des crises cérébrales mimant unecrise épileptique chez les sujets âgés sont particulièrementfréquentes et résumées dans le Tableau 2. [74, 76, 78, 79] Le Tableau 3résume les éléments sémiologiques discriminants concernant lesprincipaux diagnostics différentiels.Un certain nombre de situations, fréquentes ou rares, méritent d’êtrebrièvement passées en revue dans ce paragraphe, parce qu’ellesposent des problèmes pratiques parfois très difficiles à résoudre. Il

Tableau 3. – Éléments sémiologiques discriminants au cours des crises épileptiques et des principaux diagnostics différentiels

Crises épileptiques Syncopes AIT carotidien Ictus amnésique

Généralisées PartiellesCGTC Secousses Simples Complexes

Prodromesou symptômesinauguraux

Aucun Aucun Fonction du point de départde la décharge

Lipothymieou aucun

Signesdéficitairesde début brutal

Aucun

Durée 1 à 2 minutes Variable,habituellementbrève

30 secondes à 1 minute 30 Quelques secondes< 3 minutes

Quelques minutesà 1 heure

Inférieureà 12 heures

État de conscience Altéré Préservé Préservé Altéré Altéré Préservé PréservéSymptômes observéspar un témoin

– Chute – Secoussesdes membre

– Variable – Absence deréponse

– Pâleur – Signes déficitairesunilatéraux

– Trouble isoléde la mémoire

– Mouvementsanormaux

– Identique au patientpour les signesmoteurs

– Regard fixe – Secoussesdes épaules

– Troublesdu langage si HG

– Stertor – Automatismes – Hypotonie– Morsure de langue– Perte d’urines

Rythme cardiaque Tachycardie Pas de modification Pas de modification Variable Ralenti ou normal Normal NormalEEG aprèsl’événement

Ondes lentesdiffuses ± activitésparoxystiques

± Anomaliesparoxystiques

Normal ± anomaliesparoxystiques

Foyer d’anomalieslentes ± anomaliesparoxystiques

Normal Normal Normal

AIT : accident ischémique transitoire ; EEG : électroencéphalogramme ; CGTC : crises généralisées tonicocloniques ; HG : hémisphère gauche.

Tableau 2. – Causes possibles des crises cérébrales de mécanisme nonépileptique pouvant être confondues avec des crises épileptiques

Causes possibles des crises cérébrales non épileptiques chez le sujet âgé

I. Syncopes– Vasovagales, convulsives, réflexes– D’origine cardiaque : troubles du rythme– Orthostatiques : hypotension orthostatique, dysautonomie, neuropathie végétative

II. Mouvements anormaux– Tremblements– Chorée– Dyskinésies

III. Myoclonus non épileptique– Myoclonies d’endormissement– Myoclonies spinales– Myoclonies réticulées– Myoclonies toxiques et métaboliques

IV. Accidents vasculaires– Carotidiens (lobe pariétal droit)

– Vertébrobasilaires (thalamiques, drop-attacks)V. Troubles du sommeil– Syndrome d’apnées du sommeil– Mouvements périodiques du sommeil

VI. Toxiques et métaboliques– Sevrage alcoolique– Hypoglycémie– Syndrome carcinoïde– Phéochromocytome– Hallucinose pédonculaire

VII. Troubles psychiatriquesCrises psychogènes

VIII. DiversIctus amnésique

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s’agit principalement des manifestations syncopales, de certainsaccidents ischémiques transitoires, des troubles nocturnes et desictus amnésiques.

¶ Syncopes [55]

Le diagnostic différentiel le plus commun est celui des syncopes,cadre générique hétérogène qui regroupe toutes les altérationsrapides et transitoires de la vigilance accompagnées d’une perte dutonus musculaire, dont le mécanisme est cardio-vasculaire. [7] Lessyncopes sont fréquentes : l’étude longitudinale d’une cohorte de711 patients âgés suivis en institution montre une prévalence sur10 ans de 23 % et une incidence annuelle de 7 %. [55] Lesenregistrements vidéo-EEG-électrocardiogramme (ECG) desyncopes, qui ont permis une analyse précise des symptômescliniques, [54] expliquent pourquoi un diagnostic de crise épileptiqueest souvent porté par excès. [46] À l’occasion d’une syncope, les signeslipothymiques et la pâleur, caractéristiques, sont en réalité absentsune fois sur deux. Les prodromes, parfois très brefs, peuvent serésumer à un vertige, une nausée ou une vision tunnellaire. Lepatient peut tomber brutalement avec une hypertonie des membres.Une révulsion oculaire précoce est fréquente. Lors de la phaseanoxique, des secousses des épaules ou des myoclonies rythmiquessont observées dans près de 90 % des cas. Des automatismes(mouvements anormaux involontaires) sont observés chez 80 % desmalades. Les yeux peuvent rester ouverts et une déviationobservable du regard est constatée dans la moitié des cas. Deshallucinations auditives isolées ou auditives puis visuelles sontrapportées dans 60 % des cas. Une morsure de langue ou une perted’urines sont rares mais possibles. Il n’y a habituellement pas deconfusion postcritique chez un sujet jeune, mais elle n’est pasexceptionnelle chez un sujet âgé. [79] Les syncopes réflexes sontimportantes à reconnaître : une perte de connaissance au décoursd’une miction nocturne, d’un effort de toux, à l’occasion d’unefausse route ou de la défécation est presque toujours de mécanismevasovagal. Il résulte de ces données que l’examen clinique de routineréalisé après un malaise avec perte de connaissance doitsystématiquement comprendre : une recherche soigneuse destraitements à visée cardiovasculaire avec leur chronologie deprescription, une mesure de la pression artérielle en décubitus puisen orthostatisme et un ECG. Un tilt-test peut être pratiqué pourtenter de reproduire les symptômes du malaise. [31]

¶ Accidents ischémiques transitoires

Des mouvements anormaux d’un membre ressemblant à desmyoclonies épileptiques (mouvements irréguliers, plus ou moinsrythmiques, d’amplitude variable) peuvent survenir dans uncontexte de sténose préocclusive ou d’occlusion de la carotidecontrolatérale. Ces mouvements anormaux sont favorisés par unehyperglycémie concomitante. Ils surviennent par salves d’une duréede plusieurs minutes et sont majorés à l’occasion des changementsposturaux. Le mécanisme n’est pas épileptique mais rapporté à unehypoperfusion symptomatique de la région centrale : [94] en effet, laconscience est préservée, la face est toujours respectée, les EEG sontnormaux et les antiépileptiques sont inefficaces. A contrario, descrises épileptiques caractérisées par un déficit moteur pur sansmyoclonies avec un EEG confirmant la nature critique duphénomène ont été rapportées. [23] Un échodoppler des vaisseauxcervicaux est indiqué.Des épisodes répétés d’arrêt du langage isolés de début brutal, d’unedurée de 2 à 5 minutes, sans troubles de la compréhension ni signesmoteurs associés, pouvant se répéter plusieurs fois par jour, ont étécorrélés à des décharges épileptiques bifrontales chez le sujet âgé,redressant le diagnostic initial d’accident ischémique transitoire detype aphasique. [12]

¶ Manifestations nocturnes

Quand les manifestations cliniques sont strictement nocturnes etconsistent en des mouvements anormaux pouvant parfoisressembler à des salves de myoclonies, un enregistrement

polysomnographique est nécessaire compte tenu de la variété et dela fréquence des manifestations liées au sommeil de mécanisme nonépileptique survenant chez les sujets âgés : le grand nombre desdiagnostics possibles sort du cadre de cette revue (revue in [38]).

¶ Ictus amnésique

L’ictus amnésique (IA) se caractérise par un trouble isolé de lamémoire de début brutal, en pleine conscience, avec préservationdes capacités perceptivognosiques, praxiques ou intellectuelles et uncomportement adapté. D’une durée moyenne de 4 à 6 heures(toujours inférieure à 24 heures), l’IA laisse une lacune mnésique depériode variable. Le diagnostic rétrospectif est impossible enl’absence de témoin. L’interrogatoire d’un témoin confirme l’atteintepure et isolée de la mémoire épisodique : le patient pose sans cesseles mêmes questions, oublie les réponses, est désorienté dans letemps mais non dans l’espace, poursuit normalement les activitésdans lesquelles il est engagé : par exemple, il conduit normalementsa voiture en respectant le Code de la route, ou bien cuisine sanserreur. [58]

ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME

La crise épileptique est un événement électroclinique qui justifie lapratique systématique d’un EEG, qui est pratiquement toujoursréalisé à distance de la crise (sauf en cas d’état de mal nonconvulsivant (cf. infra). Le développement de l’examen vidéo-EEG àbut diagnostique devrait permettre, dans le futur, d’enregistrer deplus en plus souvent les crises en temps réel, assurant le diagnosticde manière formelle : dans une série scandinave, il a été montré quela moitié des crises considérées comme épileptiques à l’issue del’examen clinique relevaient en réalité d’un autre mécanisme. [46]

Cette technique n’est cependant utile qu’en cas de malaises répétésdont la fréquence est compatible avec une probabilité raisonnabled’enregistrement. L’interprétation de l’EEG est difficile du fait del’augmentation avec l’âge de la proportion des anomalies nonspécifiques qui font courir le risque de faux positifs : ralentissementplus ou moins symétrique de l’activité de fond, fréquence accruedes rythmes lents thêta parfois organisés en foyers asymétriques surles régions temporales qui peuvent intéresser jusqu’à 15 % des sujetsâgés normaux (revues in [87, 88]). Un certain nombre de patterns EEGinhabituels mais physiologiques (dépourvus de significationpathologique) ont été observés chez les sujets âgés principalementlors de la somnolence : trains d’ondes lentes de rythme delta detopographie bifrontale, d’une durée de 2 à 10 secondes et de hautvoltage (FIRDA), [45] décharges d’ondes thêta parfois aiguës plus oumoins asymétriques sur les régions pariéto-occipitales qui durentquelques secondes ou plusieurs minutes (SREDA), [93] ondes enarceau parfois très asymétriques dans les régions temporalesantérieures. [87] De plus, la présence d’anomalies paroxystiquesauthentiques sur un EEG réalisé à distance d’un malaise n’est passpécifique de l’épilepsie puisqu’elle a été observée chez des patientsnon épileptiques atteints de démences variées (revue in [8]). Certainesactivités paroxystiques périodiques focalisées (décrites actuellementsous l’appellation « PLEDs » pour Periodic Lateralised EpileptiformDischarges), autrefois considérées comme de mécanisme épileptique,sont aujourd’hui reconnues comme aspécifiques. Il s’agit d’ondespointues et d’ondes lentes qui affectent un hémisphère et dontl’amplitude varie entre 50 et 300 µV avec une périodicité compriseentre 0,3 et 5 secondes. [21] Les PLEDs sont contemporains d’uneagression cérébrale aiguë avec atteinte parenchymateuse, quellequ’en soit la cause, et sont transitoires. Une série de 130 patientspermet de préciser la répartition étiologique suivante : une moitiéd’accidents vasculaires ischémiques, puis un nombre plus faible (parordre décroissant) d’infections, de tumeurs, d’hématomes, d’anoxies,d’hémorragies méningées, de traumatismes et de maladies deCreutzfeldt-Jakob. [26] Soixante-cinq patients parmi 130 ont des crisesépileptiques. [26] Enfin, il a été montré que la proportion de patientsâgés authentiquement épileptiques qui ont des anomaliesparoxystiques intercritiques (API) sur l’EEG est significativementplus faible que celle des sujets jeunes : les API sont observées sur

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77 % des tracés dans les épilepsies débutant avant l’âge de 10 ans,sur 39 % après l’âge de 40 ans [41] et sur 26 % après l’âge de 60 ans. [20]

EXAMENS MORPHOLOGIQUES

La mise en évidence d’une lésion structurelle de l’encéphale reposeidéalement sur l’IRM [74, 78] qui détecte la plupart des atteintesmorphologiques patentes à l’exception des hémorragies sous-arachnoïdiennes. En cas d’épilepsie symptomatique d’originelésionnelle (infarctus, tumeur, malformation vasculaire, …), lerendement diagnostique de l’IRM était supérieur à 80 % en 1997. [80]

Pour des raisons d’accessibilité et compte tenu de sa sensibilité dansla détection des lésions ischémiques, le scanner cérébral peut suffireau bilan diagnostique dans certaines situations cliniques (cf. infra).L’interprétation des examens morphologiques est difficile etnécessite une analyse adéquate des corrélations anatomocliniquescompte tenu de la fréquence des lésions morphologiques nonspécifiques chez le sujet âgé. [74, 78, 80]

SITUATIONS CLINIQUES ET DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE

Plusieurs problèmes conceptuels doivent être envisagés avantd’aborder les problèmes cliniques. L’approche syndromiqueproposée par Loiseau et al, 1990 [57] est instructive : pour ces auteurs,quatre syndromes peuvent être identifiés chez le sujet âgé.

¶ Épilepsies partielles symptomatiques

Elles regroupent tous les patients pour lesquels il existe :

– une preuve clinique, EEG ou morphologique d’un début focal descrises ;

– la mise en évidence d’une lésion cérébrale épileptogèneauthentifiée ;

– un début des crises plus de 1 semaine après la phase aiguë.L’intérêt pratique de ce cadre est qu’un diagnostic d’épilepsie peutêtre porté dès la première crise.

¶ Épilepsies indéterminées

Elles regroupent les patients qui ont eu au moins deux crisescertaines (partielles ou généralisées) sans cause évidente.

¶ Crises isolées

Elles correspondent à la survenue d’une seule crise certaine, quelque soit son type, sans cause claire.

¶ Crises symptomatiques aiguës

Elles surviennent dans la semaine qui suit une agression cérébraleaiguë directe (traumatisme crânien, infection du système nerveux,accident vasculaire cérébral [AVC] …) ou indirecte (toxique,métabolique, sevrage alcoolique ou médicamenteux).Cette approche simple permet de bien poser les problèmes quicompliquent l’exploitation des données de la littérature consacrées àla démarche étiologique. Définir une crise par sa cause n’est passuffisant, il faut tenir compte de sa chronologie de survenue parrapport à l’agression cérébrale initiale : ainsi, une crise de causevasculaire peut correspondre à une crise symptomatique aiguë, nonspécifique, contemporaine de l’agression cérébrale ou, en cas desurvenue tardive, à une véritable épilepsie vasculaire, quand ladécharge prend son origine au sein de la cicatrice cérébraledéfinitive. Les caractéristiques cliniques, EEG, et morphologiquessont différentes pour chacune de ces deux situations (cf. infra). Il enrésulte que la définition de la durée de la phase aiguë conditionne lesmodalités de répartition des patients au sein de chacun des deuxgroupes (crise aiguë symptomatique ou épilepsie partiellesymptomatique). Or, cette définition est variable selon les auteurs :une semaine pour Loiseau et al., 1990, [57] de 24 heures à 1 mois dansla littérature, [36, 50] avec une durée moyenne de 2 semaines (revue

in [90]). La répartition au sein des deux cadres crises isolées sans causeet épilepsies indéterminées est fonction du degré d’exhaustivité et dela nature des moyens diagnostiques mis en œuvre : il y a un plusgrand nombre de patients au sein de ces deux groupes dans lesséries exploitant le scanner cérébral par rapport à celles utilisantl’IRM. La variété des anomalies biologiques recherchées modifieégalement les modalités de répartition (cf. infra). Par exemple, porterun diagnostic d’encéphalopathie d’Hashimoto présuppose demesurer le taux des anticorps antithyro-peroxydase. [13]

Dans un souci pragmatique et didactique, nous allons envisager, aulit du patient, quatre situations posant des problèmes diagnostiqueset thérapeutiques très différents :

– la survenue d’une crise chez un sujet âgé connu pour êtreépileptique depuis l’enfance ou l’âge adulte ;

– la survenue d’une première crise ;

– la survenue d’une crise s’inscrivant dans un syndrome épileptiquedûment authentifié ;

– la survenue d’un état de mal épileptique, convulsivant ou nonconvulsivant.

SURVENUE D ’UNE CRISE CHEZ UN SUJET ÂGÉCONNU POUR ÊTRE ÉPILEPTIQUE

Cette catégorie de patients mérite d’être individualisée car on courtle risque de porter à tort un diagnostic de crise épileptique devantun malaise de nature douteuse en surestimant l’importance desantécédents. L’étude de l’histoire naturelle des épilepsies traitées ounon, tous syndromes confondus, montre que le taux de rémission à10 ans est de 40 % et à 20 ans de 55 %. [37] Après 5 ans sans crise, lerisque de rechute est estimé à 1 % par an pendant les 10 ans quisuivent, et à 5 % après cette période. [37] Ainsi, après une longuepériode sans crises, la récidive, bien que possible, reste rare, et tousles diagnostics différentiels doivent être soigneusement envisagés.L’évolution de la sémiologie des crises partielles au cours du tempsa été peu étudiée. Tinuper et al., en 1996, [85] ont évalué la sémiologiedes crises dans un groupe de 53 patients âgés de plus de 60 ans dontl’épilepsie active évoluait depuis 44 ans en moyenne. Chez29 patients, la sémiologie des crises restait inchangée. Chez20 patients, la sémiologie des crises s’était modifiée dans le sensd’une durée moins longue, de symptômes moins marqués, d’unedisparition des généralisations secondaires. Chez quatre patients, lasymptomatologie s’était aggravée avec apparition de chutes, d’unefréquence plus élevée de crises et de généralisations secondairesdans un contexte de détérioration cognitive. Ces quatre patientsavaient tous eus des accidents vasculaires cérébraux authentifiés parla présence d’hypodensités sur le scanner. [85]

SURVENUE D ’UNE PREMIÈRE CRISE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Cette occurrence est particulièrement fréquente. L’étudebordelaise [57] évaluant la survenue d’une première crise non fébrilependant une période de 1 an au sein d’une population de1 128 164 sujets (dont 223 224 âgés de 60 ans ou plus) montre queparmi les 804 premières crises observées, 284 sont survenues chezles sujets âgés de plus de 60 ans (35 %). Plus de la moitié despremières crises du sujet âgé sont symptomatiques aiguës, illustrantl’importance pratique de la recherche étiologique. La distributiondes causes, quand elle est connue, est la suivante : accidentvasculaire (à la phase aiguë, c’est-à-dire au cours de la premièresemaine) : 54,1 %, cause métabolique : 15,1 %, cause toxique : 14,5 %,démences : 9,3 %, traumatismes : 4,1 %, infections : 2,9 %. Quelle quesoit l’origine géographique de la série publiée, les causes vasculairesoccupent la première position, les autres étiologies occupant un rangvariable selon la nature du recrutement. [22, 36, 78] Un travailrétrospectif récent également réalisé en France portant sur341 premières crises survenues chez des patients d’âge moyen72,34 ans [30] objective 33 % de crises vasculaires, 32 % de crises sanscause, 7 % de crises lors de démences corticales, 7 % de crisespostopératoires, 7 % de crises tumorales, 5 % de crises toxiques, 7 %de crises métaboliques et 3 % de crises de causes diverses.

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¶ Crises symptomatiques aiguës de cause vasculaire

Selon les différents travaux, de 0,5 à 5,5 % des sujets victimes d’unAVC ont une crise épileptique dans les premières 48 heures,intervalle de temps qui regroupe 90 % des crises précoces (revuein [61]). La survenue de crises précoces est péjorative sur le plan dupronostic vital avec un taux de mortalité de 30 % (contre 7 à 19 % enl’absence de crises) parce qu’elle est corrélée à la gravité initiale del’AVC mesurée par les échelles cliniques. [70] Les facteurs quiaccroissent significativement le risque de crise précoce sont lecaractère hémorragique de la lésion qui double le risque par rapportà un accident ischémique, [5, 6] l’atteinte du cortex cérébral, la taillede la lésion avec un risque d’autant plus élevé que la lésion estétendue, la latéralisation hémisphérique gauche de l’AVC, leterritoire carotidien. [61] La survenue de crises précoces a égalementété décrite au cours des infarctus profonds, [33] probablement du faitde la déafférentation corticale qui en résulte. [28] La présence dePLEDs sur l’EEG est observée chez 27,4 % des patients victimesd’une crise précoce, [40] cet aspect EEG étant corrélé avec l’étenduede la lésion. [28] La survenue de crises précoces est un facteur derisque de survenue d’une épilepsie tardive avec une multiplicationdu risque d’un facteur 7 (95 % IC : 2,8-21,7). [77] Un âge élevé nesemble pas majorer le risque de crises précoces, un taux de 2,4 %ayant été observé au sein d’une cohorte de 581 patients victimesd’un AVC ischémique âgés de 18 à 55 ans. [51]

La survenue d’une crise lors de l’hospitalisation initiale pour unehémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme concerne7 % des patients dans une étude prospective récente d’âge moyen53 ± 14 ans [14] et est associée à un pronostic défavorable (65 % demortalité à 1 an). Deux facteurs de risque indépendants ont étéclairement identifiés : l’existence d’un hématome sous-dural ou uneischémie cérébrale associée. [14]

¶ Crises symptomatiques aiguës de cause toxique

Si les crises induites par les médicaments sont rares (26 cas parmi32 812 patients dans une étude réalisée à Boston, [60] elles doivent êtresystématiquement évoquées quand elles surviennent aprèsl’introduction d’une nouvelle substance médicamenteuse, surtoutdans un contexte d’intoxication volontaire ou de polythérapiecompte tenu de l’effet délétère des interactions médicamenteuses.Les classes thérapeutiques principalement concernées sont lespsychotropes (la clozapine, les antidépresseurs tricycliques, lesneuroleptiques et le lithium sont les plus épileptogènes), [53] lesantibiotiques (isoniazide, pénicilline, céphalosporines), lesanticholinergiques, les anesthésiques locaux (lidocaïne), lesantiasthmatiques (théophylline), les hypoglycémiants, le flumazénil,la cyclosporine, les anticholinestérasiques et les bêtabloquants. Laliste des substances proconvulsivantes est importante. [25] Seule uneenquête au cas par cas impliquant les centres de pharmacovigilanceselon les critères classiques d’imputabilité permet, en l’absenced’autre cause patente, d’argumenter le diagnostic de crise toxique.Le risque de crise toxique est majoré par l’existence d’une épilepsie,d’un surdosage, d’un trouble du métabolisme (insuffisance rénaleou hépatique), et par l’existence de lésions cérébrales ou d’unemaladie grave en cours d’évolution (sepsis, cancer, séjour enréanimation). [80] L’alcool est épileptogène par plusieurs mécanismesdifférents : la prise chronique de doses excessives, qui accroît lerisque de crises avec une incidence cumulative à l’âge de 80 ans de4,5 % chez les gros buveurs, un risque accru de complicationstraumatiques, toxiques, métaboliques et infectieuses et des crises lorsdu sevrage. [67] Le sevrage en benzodiazépines prises de manièrechronique est également un facteur de risque chez le sujet âgé,surtout d’état de mal non convulsivant (cf. infra). Les 20 crises demécanisme toxique (parmi 341) colligées dans l’étude rétrospectivede Granger et al. 2002 [ 3 0 ] mettaient en cause 15 fois lesantidépresseurs, deux fois l’alcool, une fois un sevrage enbenzodiazépines, une neuroleptanalgésie et une prise de buflomédil.

¶ Crises symptomatiques aiguës de cause métabolique

Les désordres métaboliques potentiellement épileptogènes sont : lestroubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie), l’insuffisance rénalesévère, les complications de la dialyse et les troubles endocriniens(syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique[SIADH], hyper- et hypothyroïdie, hyper- et hypoparathyroïdie,hypoglycémie, hyperglycémie sans cétose, hyperammoniémie). [29]

L’hyponatrémie (inférieure à 125 mEq/L) est de loin la cause la plusfréquente. [30, 80] Une encéphalopathie sévère caractérisée par sacorticosensibilité associant troubles de la vigilance, déficits focaux etcrises épileptiques de tous types en rapport avec des taux élevésd’anticorps antithyroïdiens (avec ou sans dysthyroïdie)(encéphalopathie d’Hashimoto) a été récemment reconnue commeun syndrome à part entière devant faire l’objet d’une recherchesystématique chez le sujet âgé. [13]

¶ Autres causes de crises symptomatiques

La survenue d’une crise dans la première semaine qui suit untraumatisme crânien, même bénin, une infection générale ou dusystème nerveux central peut correspondre à un événementsymptomatique sans lendemain. Parfois, plusieurs causessymptomatiques sont associées chez un même patient. [80] Lasurvenue d’une crise chez un sujet dément peut être provoquée parun trouble toxique et métabolique et mérite d’être classée dans lecadre des crises symptomatiques quand la suppression du facteurfavorisant n’est suivie d’aucune récidive des crises. [57]

Après une première crise, l’enquête étiologique reste négative dans18 à 50 % des cas (revue in [57]). Ce taux dépend de deux facteurs :l’étendue des moyens diagnostiques mis en œuvre et la durée dusuivi. Le bilan diagnostique doit comprendre au minimum uneanalyse précise des causes toxiques potentielles, un bilanmétabolique et endocrinien complet, une numération sanguine, etun scanner cérébral. Des explorations facultatives seront réaliséesen fonction du contexte (recherche de la porte d’entrée,hémocultures et ponction lombaire en cas d’état fébrile). Nouspensons qu’une IRM cérébrale est justifiée après une première crisecertaine sans cause retrouvée à l’issue du bilan précédent chez unpatient autonome.

SURVENUE D ’UNE CRISES ’INSCRIVANT DANS UN SYNDROME ÉPILEPTIQUE

DÛMENT AUTHENTIFIÉ

Il s’agit pratiquement toujours d’épilepsies partiellessymptomatiques. Les causes sont dominées par les épilepsiesvasculaires qui regroupent plus de la moitié des cas, les épilepsiestumorales, post-traumatiques et les crises au cours des démencescomplétant les étiologies en proportion variable selon la nature durecrutement.

¶ Épilepsies vasculaires

Les crises qui témoignent d’une épilepsie vasculaire surviennent pardéfinition au plus tôt une semaine à 15 jours après l’AVC parcequ’elles sont liées à une cicatrice cérébrale épileptogène. La périodeà risque maximal est comprise entre le premier et le 18e mois, bienque des crises puissent survenir jusqu’à 20 ans après l’AVC. [61] Letaux des crises récurrentes augmente avec la durée du suivi. Dansl’étude prospective de Bladin et al. 2000, [6] 2,5 % des patients avaientdes crises récurrentes au 9e mois ; 2,7 % dans le travail de Lancmanet al. 1993 (six patients/216 avec un suivi de 1 an) ; [52] 3,7 % dans lasérie de Burn et al. 1997 [11] avec un suivi de 2 ans (25/675). Le risquede crise est multiplié par 35 la première année qui suit un AVC parrapport à la population générale. [11] La gravité initiale de l’AVC estun facteur prédictif de survenue d’une épilepsie vasculaire : parmi295 patients autonomes 1 mois après leur AVC seuls neuf (3 %) onteu une crise entre la première et la 5e année de suivi. [11] Les autresfacteurs de risque sont identiques à ceux des crises précoces, à unedifférence près : les hémorragies intracérébrales ne déterminent pasplus de crises tardives que les accidents ischémiques. L’EEG

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intercritique montre habituellement un foyer d’anomalies lentes avecou sans ralentissement de l’activité de fond, sans corrélationspronostiques claires. [61]

¶ Épilepsies tumorales

Elles sont révélées par les examens morphologiques. Les tumeursles plus fréquemment en cause chez le sujet âgé sont lesméningiomes, les métastases de carcinomes et les gliomes. [30, 78] Lestumeurs des sujets âgés se révèlent moins fréquemment par descrises que celles des sujets jeunes mais la survenue de crises y est unfacteur de pronostic moins favorable. [75]

¶ Épilepsies post-traumatiques et postopératoires

Chez le sujet jeune, le développement d’une épilepsie post-traumatique implique la survenue d’une cicatrice épileptogèneconsécutive à un traumatisme très sévère. [82] Chez le sujet âgé, untraumatisme mineur peut être à l’origine d’un hématome sous-dural épileptogène. Le traumatisme inaugural n’est retrouvé àl’interrogatoire qu’une fois sur deux. [1] Un scanner cérébral injectéest nécessaire au diagnostic compte tenu de l’existence d’hématomessous-duraux isodenses. Les épilepsies postopératoires compliquentun geste chirurgical chez un patient jusque-là non épileptique etsurviennent après exérèse de méningiomes, de gliomes oud’anévrismes. [30]

¶ Épilepsies et démences

Les crises compliquent principalement les démences corticales(maladie d’Alzheimer [MA] et démences frontotemporales). Dansune étude cas-témoin réalisée à Rochester, il a été montré que la MAmultiplie par 6 le risque de survenue de crises épileptiques parrapport à la population générale. [39] Les myoclonies distales,spontanées ou provoquées, sont caractéristiques de la MA. Elles sontl’apanage des formes évoluées (moyenne d’évolution : 6 ans) et desformes familiales et concernent 7,5 à 20 % des patients à la phased’état (revue in [91]). Elles ont une signification pronostiquepéjorative. Elles peuvent être favorisées par le traitementanticholinestérasique. [66] Les crises partielles ou généraliséessurviennent à tous les stades de la maladie (médiane : 3,3 ans,extrêmes : 0,4 à 9,3 ans). [39] Le problème pratique est d’imputer lacrise à la seule MA. Soit il existe un facteur toxique et/oumétabolique surajouté et la crise est considérée comme aiguësymptomatique, soit l’exclusion des autres causes permet de retenirle diagnostic. Rattacher une crise à une MA nécessite la réalisationd’un bilan étiologique complet.

ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE

Les états de mal épileptiques correspondent à « l’expressionmaximale de l’épilepsie » et sont définis comme une « conditionépileptique fixe et durable. [44] On distingue les états de malconvulsifs (EMC) qui mettent en jeu le pronostic vital et nécessitentune prise en charge urgente en réanimation et les états de mal nonconvulsifs (EMNC) qui posent principalement un problème dediagnostic positif. Chez les sujets âgés, ces deux formes posent desproblèmes originaux : gravité particulière des EMC, fréquence élevéeet difficultés diagnostiques des EMNC.

¶ États de mal convulsivants

Le diagnostic clinique est facile devant l’existence d’une activitémotrice tonique et/ou clonique continue ou intermittente,s’accompagnant d’une altération marquée de la conscience et/oud’un coma. [62] Le profil d’expression clinique suit un ordrechronologique : en début d’EM, des crises tonicocloniques

individualisables se répètent avec une fréquence variable, puis sontobservés un allongement de la phase tonique et une raréfaction dessecousses ; par la suite, des troubles végétatifs apparaissent, avant ledéveloppement d’un état de mal « larvé » qui traduit l’aggravationde la souffrance cérébrale. À ce stade, les convulsions deviennentirrégulières et intermittentes, parfois très discrètes, alors que l’EEGconfirme la persistance de l’activité épileptique. Le pronostic globaldépend de la cause de l’EMC, de sa durée et de l’âge du patient. [63]

Les taux de mortalité varient entre 54 % en cas d’état de malsymptomatique d’une agression cérébrale aiguë et 16 % en casd’antécédents d’épilepsie. [4] Les causes vasculaires constituentenviron 50 % des étiologies des EMC et sont associées à un taux demortalité de 32 %, soit une multiplication du risque par 3 parcomparaison avec des AVC de sévérité identique sans épilepsiesurajoutée. [18] Plus l’âge est élevé, plus la mortalité est importante,toutes étiologies confondues : elle est de 38 % pour les sujets âgésde plus de 65 ans et supérieure à 50 % après l’âge de 80 ans. [92] Lerisque de décès au cours d’un EMC est 67 fois plus élevé après65 ans qu’entre l’âge de 1 et 9 ans. [56] La durée de l’EMC est un autreparamètre critique : dans l’étude des Vétérans [86] la durée moyennede l’EMC patent était de 2,8 heures avec un taux de mortalité de27 % alors que la durée moyenne d’un état de mal larvé était de5,8 heures avec un taux de mortalité de 65 %.

¶ États de mal non convulsivants

Les états de mal non convulsivants posent un problème dediagnostic positif mais ne sont pas associés à une morbidité ou àune mortalité significatives. [44] Ils correspondent à une condition fixeou intermittente d’activité épileptique clinique sans convulsionsconcomitante d’une activité critique sur l’EEG. En pratique, leproblème du diagnostic se pose devant tout état confusionnel sanscause patente qui doit conduire à réaliser un EEG pour objectiverl’activité épileptique. [83] La survenue d’un état d’absence de novoest caractéristique des sujets âgés dépourvus d’antécédentsépileptiques qui sont soumis à des facteurs de provocation toxiquesou métaboliques. Cliniquement, il est observé une confusion mentaled’intensité variable, allant du simple ralentissement subjectif del’efficience intellectuelle jusqu’à la stupeur catatonique tandis quel’EEG enregistre des décharges critiques généralisées. Les femmessont plus touchées que les hommes. La moitié des états d’absenceont une origine toxique (revue in [44]). Les facteurs médicamenteux [84]

les plus fréquemment en cause sont les psychotropes avec par ordrede fréquence les benzodiazépines (prise chronique ou sevrage), lesneuroleptiques, les antidépresseurs tricycliques, les barbituriques, lelithium, le méprobamate, la viloxazine, la méthaqualone, lesinhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO), le valproate et lacarbamazépine. Les molécules non psychotropes impliquées sont :la théophylline, la cyclosporine, le baclofène, la metformine, lacimétidine, l’isofamide, la ceftazidime, les diurétiques. Des facteursfavorisants métaboliques isolés ou associés aux facteurs toxiquesdoivent être recherchés : hyponatrémie, hypocalcémie, hypoglycémieet insuffisance rénale chronique. Au cours de l’EEG qui établit lediagnostic, l’injection intraveineuse (IV) d’une benzodiazépine(diazépam 10 à 20 mg ou clonazépam, 1 à 2 mg) normalise l’EEG etsupprime la confusion, réalisant un véritable test diagnostique. Lerisque de récidive est faible (de l’ordre de 10 %) et le pronostic àlong terme excellent, sans séquelles. Un traitement antiépileptiqueau long cours n’est pas indiqué.

Prise en charge des épilepsiesdu sujet âgé

La prise en charge, globale et pluridisciplinaire, vise à préserverl’autonomie. [19] Une crise isolée a encore un impact négatif sur la

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qualité de vie plus de 1 an après sa survenue en générant un troublephobique restreignant la mobilité, sauf si la cause en a été reconnueet contrôlée. [64] À l’issue de l’étape diagnostique, le diagnostic decrise épileptique doit être certain, la recherche étiologique complèteet les facteurs déclenchants éventuels dûment repérés. La premièreétape consiste à expliquer, à rassurer, à détailler les mesures desécurité (préférer les douches aux bains), à évaluer les effetspotentiellement délétères d’une récidive des crises sur l’autonomiedu patient. Il convient notamment de discuter clairement dessituations de la vie quotidienne : déplacements, conduiteautomobile. [79] La prise en charge nécessite donc d’impliquer, outrele patient, la famille, le personnel infirmier, les travailleurs sociaux,le médecin traitant et les différents spécialistes médicaux. Ladécision de prescrire un traitement antiépileptique doit se discuterau cas par cas et ne peut pas être prise à la légère. Elle dépend dequatre paramètres principaux en situation d’interaction :

– évaluation de la situation épileptologique ;

– problèmes pharmacocinétiques et pharmacodynamiquespotentiels ;

– comorbidités associées à l’épilepsie ;

– évaluation prédictive de l’observance qui présuppose uneadhésion du patient au principe d’un traitement ainsi qu’un étatcognitif compatible avec la gestion d’une prise médicamenteusequotidienne.

En cas de décision de prescription, la nature purementsymptomatique du traitement, les modalités de dépistage des effetssecondaires et la nécessité d’une bonne observance doivent êtreexplicités, au besoin par écrit. [64]

CRISE AIGUË SYMPTOMATIQUE

Une crise aiguë symptomatique est traitée par la suppression dufacteur déclenchant (arrêt d’un toxique, correction d’un désordremétabolique). Quand la première crise est symptomatique d’uneagression cérébrale morphologiquement objectivable, un traitementantiépileptique ponctuel (benzodiazépines) ou pendant une duréecourte (3 mois) peut être proposé. Rappelons qu’il n’y a, à notreconnaissance, aucun travail permettant de justifier une prescriptionprophylactique en l’absence de crises épileptiques patentes.

PROBLÈMES PHARMACOCINÉTIQUESET PHARMACODYNAMIQUES

Une attention particulière doit être apportée aux problèmespharmacocinétiques et pharmacodynamiques. [47, 48, 69, 79] Laprescription de gros comprimés doit tenir compte des possibilitésde déglutition et l’intégrité des capacités d’absorption digestive doitêtre évaluée. Les concentrations d’albumine sérique sont diminuéeschez le sujet âgé, augmentant la fraction libre des médicaments fixésaux protéines (phénytoïne, valproate) et le volume de distributiondu principe actif peut être considérablement modifié par rapportaux sujets jeunes. La dose des médicaments à élimination rénale(gabapentine) doit être ajustée en fonction des capacités de filtration.Le métabolisme hépatique est modifié avec l’âge, les pathologiesassociées et les comédications et l’effet des traitements associés surle métabolisme de l’antiépileptique tout comme l’effet del’antiépileptique sur le métabolisme des traitements associés (parexemple, anticoagulants oraux) doivent être soigneusementanticipés. La phénytoïne, le phénobarbital, la carbamazépine sontde puissants inducteurs enzymatiques qui augmentent la vitesse dumétabolisme hépatique : comme un patient âgé prend en moyennecinq à sept médicaments simultanément [68, 79] il en résulte desinteractions souvent cliniquement significatives qui doivent êtreappréhendées au cas par cas.

COMORBIDITÉS

Les données issues de l’étude de la cohorte des vétérans âgés traitéspar antiépileptiques illustrent l’importance du problème de lacomorbidité : 65 % des patients de la cohorte sont hypertendus, 52 %ont des antécédents d’AVC, 49 % une cardiopathie, 27 % un diabèteet 22 % un cancer. [68] Le choix d’un antiépileptique doit tenir comptede l’aggravation possible d’une pathologie associée : la phénytoïnepeut aggraver une neuropathie, la carbamazépine, l’oxcarbazépineet la phénytoïne peuvent déterminer des troubles de la conductioncardiaque et interagir avec les inhibiteurs calciques et lesantiarythmiques, le phénobarbital et la phénytoïne aggraventl’ostéoporose et l’ostéomalacie et augmentent le risque de fracturestraumatiques. De manière générale, l’existence d’une affectionsomatique chronique (anémie, insuffisance respiratoire ou cardiaque)majore la toxicité cérébrale potentielle des antiépileptiques. [79]

Essais thérapeutiques dans l’épilepsiedu sujet âgé

L’augmentation de l’âge n’influence pas négativement l’efficacité dutraitement antiépileptique. Les sujets traités âgés de plus de 65 ansont leurs crises contrôlées plus rapidement et plus durablement queles sujets plus jeunes et 70 % des patients sont contrôlés avec lapremière molécule administrée en monothérapie, quelle que soitcelle-ci. [59] Le problème est celui de la tolérance : pour lephénobarbital, la phénytoïne, la primidone et la carbamazépine, letaux des effets indésirables entraînant un arrêt de traitement est ledouble après 65 ans par rapport à celui des sujets âgés de moins de40 ans. Par exemple, pour le phénobarbital et la carbamazépine, leseffets indésirables sont respectivement de 24 et 25 % avant 40 ans,de 39 et 44 % entre 40 et 65 ans et de 49 et 56 % au-dessus de65 ans. [59] Les essais thérapeutiques spécifiques dans l’épilepsie dusujet âgé sont peu nombreux et doivent être encouragés pourpréciser la place des nouvelles molécules. [9, 65] Un essai en simpleaveugle sur de petits effectifs a montré que la phénytoïne et levalproate à faibles doses étaient efficaces et bien tolérés. [16] Une dosede 100 mg de lamotrigine a été comparée en double aveugle à unedose de 400 mg de carbamazépine chez 150 sujets âgés débutant uneépilepsie, montrant une efficacité supérieure de la lamotrigine [10]

(39 % des patients sous lamotrigine sont libres de crises pendant lapériode d’étude de 4 mois contre 21 % sous carbamazépine, avec unemeilleure tolérance (71 % des patients poursuivent le traitement parlamotrigine contre 42 % sous carbamazépine). [10] Les résultats de lacomparaison de la gabapentine, de la lamotrigine et de lacarbamazépine en double aveugle dans le traitement de premièreintention en monothérapie de l’épilepsie du sujet âgé ne sont pasencore publiés et ne permettent donc pas d’évaluer l’efficacitérespective de chaque molécule, mais les données préliminairesinsistent sur les problèmes de mauvaise tolérance toutes moléculesconfondues : au sein de la cohorte de 275 patients âgés en moyennede 72,5 ans inclus dans l’essai, moins de la moitié des patients (48 %)continuent leur traitement au terme de 52 semaines. Les effetsindésirables les plus fréquents sont la sédation (40 %), les vertiges(28 %), les troubles de l’équilibre (28 %), les troubles cognitifs(25 %). [68] Un essai récent de la gabapentine en monothérapie dansl’épilepsie vasculaire (n = 71, âge moyen 63,9 ans) à la dose moyennede 900 à 1 800 mg/j avec un suivi de 30 mois montre un taux derécurrence des crises de 18,3 % et des effets indésirables chez 38 %des patients. [2] Des essais spécifiques d’étude de la tolérance del’oxcarbazépine [49] et du lévetiracétam [3] ont été conduits chez lessujets âgés avec un profil de sécurité et de tolérance jugéssatisfaisants. Il n’est cependant pas encore possible de proposer uneconduite thérapeutique fondée sur des preuves scientifiques et lespratiques restent empiriques. Les médicaments autorisés par voieorale en France en monothérapie de première intention sont pourl’instant le phénobarbital, la phénytoïne, le valproate, lacarbamazépine, l’oxcarbazépine, la gabapentine, la lamotrigine. [81]

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Les effets indésirables (sédation et troubles ostéoarticulaires) duphénobarbital et de la phénytoïne limitent leur emploi chez le sujetâgé et ils ne doivent pas être utilisés en première intention. [79] Quelque soit le choix de la molécule prescrite, les modalités d’utilisationpratiques sont identiques : monothérapie débutant par une dosefaible (la moitié de celle du sujet jeune), titration très lente, dosed’entretien la plus basse possible en fonction de l’efficacité,anticipation des effets indésirables au moyen d’une surveillanceclinique rapprochée, changement rapide de molécule en cas demauvaise tolérance.

Conclusion

La prévalence de l’épilepsie augmente avec l’âge en parallèle avec lespathologies neurologiques associées (AVC, démences) et l’augmentationde l’espérance de vie va inéluctablement entraîner une augmentationconsidérable du nombre de sujets atteints. La menace que fait planer larécidive des crises sur l’autonomie et la difficulté pratique de la prise encharge diagnostique et thérapeutique plaident pour le développement deprogrammes d’étude prospectifs neurogériatriques spécifiquementconsacrés aux épilepsies du sujet âgé.

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