Epidémiologie d’intervention:

La recherche et l’action sont-elles antinomiques?

Expériences d’une ancienne doctorante

Judith Mueller, MD MPH PhDDépartement d’épidémiologie

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Épidémiologie d’interventionÉpidémiologie de terrain

Recherche-actionEpidémiologie appliquée

Recherche épidémiologique Épidémiologie académique 

• Limitée à

- les maladies infectieuses

- la santé environnementale

• Demandée par autorités sanitaires

• Données faible qualité, méthodes simples

• Descriptive, répétitive

• Mal publiée

• « InVS »

• En distance du besoin Santé Publique

• À l’initiative du chercheur

• Données haute qualité, méthodes compliquées

• Analytique, innovatrice

• Résultats généralisables

• Coûteuse, lente

• Stratégie de publication

• « Inserm »• Cible la décision, l’impact rapide

• L’épidémiologiste touche à tout => lien proche avec autres disciplines

• Essaye d’aller au fond des choses pour un progrès au long-terme

• Cible la qualité

Recherche de la source de contamination par EHEC 2011

Grandes études de cohorte

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Epidémiologie d’intervention

Domaines:– Surveillance des maladies (à risque épidémique, à prévention

vaccinale, en hausse, d’intérêt particulier)– Investigation d’épidémies ou de clusters de maladies– Évaluation de risque environnemental

Formation:– EPIET (Europe), Profet ou IDEA (France), EIS (US) – FETP, IEIAA, …. (Pays en voie de développement)

Méthodes épidémiologiques:– Inclusions: notifications, site sentinelle, registre hospitalier,

sondage en grappe – Prévalence, incidence en population, OR – Étude cas témoin, Projets de démonstration

Epidémiologie d’intervention: Riposte, vaccination

Epidémiologie de terrain: Pays en voie de développement

Recherche-action: Capacity building

Epidémiologie appliquée: Non théorique

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- Mon expérience- Conclusions personnelles- Recherche opérationnelle avec PVD

5

Mon expérience - 1

MD, MPH

- 2002: Recherche en épidémiologie maladies chroniques

2002-2011: Agence de Médecine Préventive (AMP)

2004-8: ED393, labo d’accueil à l’Institut Pasteur

Sujet : Emergence du méningocoque du sérogroupe W135 en Afrique

2011: Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes/Paris)

6

Épidémiologie

Microbiologie

Logistique vaccinale

Économie de la santé

www.amp-vaccinology.org

7

Mon expérience - 2

Méningite bactérienne - N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b

- Ceinture africaine de la méningite:

- endémique (Hib, Sp, Nm)

- saisonnalité (Nm, Sp)

- épidémies (Nm): foyers et vagues

- Vaccins:

- Hib (préventif chez enfants)

- Nm (riposte; => préventif)

- Sp (=> préventif)

- Surveillance :

- riposte vaccinale si épidémie (spécifique par sérogroupe)

- adapter la stratégie vaccinale (routine) au long-terme

- recherche explicative des épidémies

- Manque de ressources, formation, infrastructure, approche adaptée

8

EHESP

9

Exemple 1 Surveillance de la méningite bactérienne

Méthodes variées:

• Étude – inclusion exhaustive, culture+PCR

• Système sentinelle basé sur PCR

• Investigation des flambées

EHESP

10

Delrieu et al., PLoS ONE 2011

Pediatric Bacterial Meningitis network en Afrique (OMS) :

• Selection de sites hospitaliers

•Analyses bactériologiques sur cas inclus

•Assistance à l’analyse bactériologique avec peu de moyens

•Analyse des données pour démontrer l’effet de l’introduction du vaccin Hib

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Exemple 2 Vaccin Hib: impact assessment (évaluation de l’impact)

Source: Ghana PBM network, WHO, AMP

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Year

Nu

mb

er o

f ca

ses

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

0.2

Pro

po

rtio

n

Purulent

Purulent but culturenegative

Proportion purulent

Proportion purulent butculture negative

Universal infant Hib vaccination begins

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Exemple 3 Sérotypage du pneumocoque par PCR sur liquide cerebro-rachidien

Burkina Faso and Togo, 2007-8

0

25

50

75

100

125

150se

roty

pe

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NT

sero

typ

ed

PN

T

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g

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ed

NT

Quellung allisolates

PCR all CSF PCR all isolates PCR all cases Any technique allcases

Nu

mb

er

of

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s

48

38

25F/38

35B

25F

23F

19F

18C

18A

18

14

13

12F

12B

7F

6B

6A

6A/B

5

4

3

2

1

Njanpop et al., J Clin Microbiol 2010

13

Exemple 4 Surveillance nationale de cas suspects de méningite

Persistent dry, dustyclimate

« Epidemic cofactor », e.g.:

- viral respiratory infection epidemic

« Epidemic wave factor », e.g.:- waves of « epidemiccofactors »- meningococcal strainvariations

Dry

se

aso

nR

ain

yse

aso

n

community level regional level

Endemic incidence

Hyperendemicity

Localisedepidemic

Epidemic wave

Incidence x 10-100

Carriage↑ x 10-100

Incidence x 10-100

Incidence x 3-10

Invasiveness↑ x 10-100

expansion and intensityof localised epidemics ↑

Regular meningitisseason(s)

Orodara

2004 2005 2006 2007 20080.00

0.25

0.50

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

An

nu

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cid

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ce

(p

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100)

14

Conclusions personnelles

15

1. Pourquoi choisir un seul domaine?

Recherche

Action santé publique

Capacity Building

Enseignement

Expertise

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2. Epidémiologie =

Appliquée à- estimation d’incidences

- prédiction - investigation d’événements sanitaires

- recherche de facteurs de risque- évaluation d’interventions

- essais cliniques

Collecte de données et analyses +/- avancées

Attente en précision, validitéContexteBudgetDélai

=> Distinction « d’intervention » ou « de recherche » peu pertinente

Fréquence et déterminants de maladies

Méthodologie générique:Conclure sans expérimentation en utilisant les données disponibles

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3. La pratique de l’épidémiologie s’applique toujours à d’autres domaines

L’épidémiologiste doit « se mouiller » dans d’autres domaines, si non il reste isolé et est ingénieur de méthodes épidémiologiques:

- Anthropologie- Biologie, microbiologie- Chimie/physique- Climatologie- Economie- Médecine et ses spécialités- Pharmacologie- Politique de santé- Sociologie- …

Recherche respectant les principes épidémiologiques

Recherche opérationnelle …

Recherche fondamentale …

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• Nouvelles régions géographiques

• Nouvelles méthodes diagnostics

• Evaluer des interventions

• Nouvelles expositions

• Maladies émergentes

4. Afin de bien publier sa recherche opérationnelle

Recherche opérationnelle

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Recherche fondamentale 

• Se renseigner sur / respecter les besoins des autorités sanitaires, du personnel de santé, …

• Retro-information, communication

• Composante capacity building

5. Afin de rendre sa recherche utile au delà de la publication

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Environnement international de la recherche

opérationnelle (pour l’épidémiologiste)

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Recherche opérationnelle en PVD

• Millenium Development Goals

• Financements augmentés pour traitements, vaccins

• Développement et introduction accélérées

• Évidence scientifique disponible n’est pas suffisamment spécifique pour le contexte des PVD

• Capacité d’évaluer les interventions limitée dans beaucoup de pays (infrastructure, RH, situation politique)

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Recherche opérationnelle avec PVD

Institutions nationaux/régionaux sanitaires–InVS, WHO, US-CDC, …–INRSP (Mali), Centre Muraz (BF)

Universités–LSHTM, Johns Hopkins–Univ. de Bobo-Dioulasso, …

ONG/ autres institutions–AMP–Epicentre (MSF)–IRD–IVI–MRC (Gambie)–PATH–Réseau intl des Instituts Pasteur– Swiss Tropical Institute, Bâle–…

Bailleurs de fonds :

Bill & Melinda Gates FoundationFondationd privées

IndustrieMinistères de coopération, de recherche

Union européenne

Recherche requise :

PragmatiqueDe bonne qualité

Efficace Approche multi-disciplinaire

Adaptée au contexte

Merci!

EHESP

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