ÉPARGNE - PRÉVOYANCE - RETRAITE NESTLE France SAS – Réunion de salariés 16 Octobre 2012.

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NESTLE France SAS – Réunion de salariés

16 Octobre 2012

Sommaire

Présentation générale du guide de gestion p3

Votre adhésion et son évolution p5

Avant d’engager des frais « les bons réflexes » p7

Le tiers payant p9

Se faire rembourser ses dépenses de santé p12

La page internet dédiée p14

La proximité p16

Les principaux services associés p17

Conclusion / évolution du service p20

2 Réunion d’information Nestlé France SAS

Guide de gestion pratique

Un régime Nestlé France SAS dont l’assurance et la gestion ont été confiées à l’U.N.P.M.F. et ses mutuelles partenaires

Un guide de gestion reprenant les modalités pratiques d’utilisation du régime Nestlé France SAS:

Votre adhésion et son évolutionLes services proposés par l’U.N.P.M.F

Avant d’engager des fraisPour se faire rembourser de vos dépenses de

santéPour vous accompagner dans le cadre de services

associés complétant l’offre de gestion


Un guide qui intègre des services améliorés du fait du changement de Système d’Information (SI) au 1er janvier 2012 et du plan d’actions mis en œuvre1er semestre 2012 afin d’en corriger les insuffisances.

Votre adhésion et son évolution

Dans cette première partie du guide de gestion intitulée « adhérer / choisir sa couverture / changer » vous trouverez les modalités pratiques régissant :

Votre adhésion et celle de vos bénéficiairesTout changement de coordonnées ou de situation familialeLes options

Leur souscriptionLeur fonctionnementLeur changementLeur radiation

Autant de cas où votre mutuelle gestionnaire est votre unique interlocuteur.

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Rappel : le changement de SI a parfois entraîné des erreurs dans le transfertdes bénéficiaires. Ces erreurs individuelles qui ont été corrigées début 2012

Réunion d’information Nestlé France SAS

Avant d’engager des frais« les bon reflexes »

Le site ameli.fr un outil efficace pour choisir un professionnel de santé ou un établissement de soins

5

Choisissez un professionnel de santé ou un établissement de soins selon :

sa localisation les tarifs pratiqués les spécialités les actes pratiqués


Ne communiquez jamais vos garantiesSur certains actes (optique / dentaire / hospitalisation) le niveau de

couverture conditionne trop souvent le niveau de dépassement proposéPréférez demander le devis du professionnel de santé préalablement à tout

échange sur votre couverturele « devis de base » optique, utile et trop peu utilisé : sur demande de son client

un opticien est tenu de communiquer le devis minimal correspondant à la prescription (ce devis peut être mis en perspective avec l’offre préconisée par l’opticien, jouant favorablement sur les prix)

Demandez des devis préalables à votre mutuelle gestionnaireSur présentation du devis du professionnel de santéPermet de connaître le niveau de prise en charge de votre complémentaire

santé et, le cas échéant, votre reste à charge (devis opposable)Comment faire ? Adresser simplement à votre mutuelle le devis du

professionnel de santé

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Avant d’engager des frais« les bon reflexes »

Simulation des remboursements par la mutuelle


Règlement

Assuré

Mutuelle

Documents à présenter au

professionnel de santé agréé par la

Sécurité sociale et le réseau Mutuelle

Engagez des frais en bénéficiant du tiers payantLe tiers payant simple (ne nécessitant pas de prise en charge)

7

Pharmacie

Radiologie

Analyses médicales

Kiné

Soinsinfirmiers

Pas d’avance du Ticket Modérateur pour l’assuré

Envoi du décompte(cf p18 du guide)

Règlement au professionnel de santé agréé


Le tiers payant simple ne fonctionne que sur la base du ticket modérateur et sous réserve que le professionnel de santé fasse partie du réseau agrée

Engagez des frais en bénéficiant du tiers payantLe tiers payant simple (ne nécessitant pas de prise en charge)

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Changement de système tiers payant au 1er janvier 2012 :

Un service dorénavant homogène au niveau national

Un taux de couverture parmi les plus importants du marché

Retrouvez en page 12 de votre guide gestion la couverture tiers payant par spécialité et par département

Afin de connaître la liste de ces professionnels de santé, il voussuffit de contacter directementvotre mutuelle gestionnaire


PROFESSIONNEL DE SANTE

TAUX DE CONVENTIONNEMENT

Pharmacie 99,3%Radiologie 45,4%Laboratoire 90,0%Kiné 42,1% Infirmiers 51,4%

Engagez des frais en bénéficiant du tiers payantLe tiers payant complexe (nécessitant une prise en charge)

9

Hospitalisation

Optique

Dentaire

Audioprothèses

Assuré

Règlement

Mutuelle

Pas d’avance de frais pour l’assuré dans la limite des garanties

Envoi du décompte(cf p18 du guide)

Règlement au professionnel de santé agréé par la Mutuelle

DevisProfessionnel de santé

Dem

ande

dev

is

mut

uelle

DevisMutuelle

Accord

Demande de prise en charge


Tiers payant simple

impossibleLe professionnel de santé doit faire partie du réseau agrée

Se faire rembourser des dépenses de santéCas avec télétransmission globale

Dans le cadre du tiers payant simple ou complexe avec prise en charge, le remboursement est effectué directement auprès du professionnel de santé

Dans tous les autres cas, le remboursement complémentaire est d’abord conditionné par l’information quant au remboursement sécurité sociale

10

MutuelleSécuritésociale

1- Cas avec télétransmission globale


Décompte S.S.

L’information est adressée directement par le professionnel de santé à la sécurité sociale qui la relaie ensuite auprès de la mutuelle.Le délai moyen de traitement S.S. est alors de 5 jours afin que l’information parvienne auprès de votre mutuelle gestionnaire.



Se faire rembourser des dépenses de santéCas avec télétransmission uniquement avec la mutuelle

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2- Cas : Télétransmission uniquement avec la Mutuelle


Décompte S.S.

L’information parvient automatiquement auprès de votre mutuelle gestionnaire dès lors que la sécurité sociale traite la feuille de soins.Le délai de réception de l’information nécessaire au remboursement complémentaire est donc directement conditionné par le traitement de la sécurité sociale (10 jours à 3 semaines en moyenne).

Se faire rembourser des dépenses de santéPas de télétransmission avec la mutuelle

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3- Cas : Pas de télétransmission avec la Mutuelle




ou

Décompte

L’information de la complémentaire santé dépend du délai de traitement de la S.S si feuille de soinsmais aussi de la date d’envoi du décompte S.S. par l’assuré

Un délai de remboursement par la complémentaire santé qui est avant tout conditionné par le délai nécessaire a ce que l’information sécurité sociale lui parvienne

Décompte

Règlement

Se faire rembourser des dépenses de santé

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Mutuelle

Information Sécuritésociale

Dentaire / optique / autres prothèsescure / hospitalisation / audioprothèsesmédecine douce / pharmacie non remb.

JustificatifVoir p16Guide

Pratique Gestion



Dans tous les autres cas, le remboursement complémentaire est effectué directement auprès de l’assuré (virement ou lettre chèque)

Dans ces cas, la mutuelle ne peut indemniser qu’à réception de l’information S.S. ET des pièces justificatives

Délai de traitement de la mutuelle : 2 jours si traitement automatique / 5 jours si traitement manuel


Prise de contact par la Mutuelle avec le professionnel de santé si devis non conforme

Intervention directe des mutuelles : Contrôle aléatoire des remboursements à partir d’un certain montant Double contrôle sur les actes saisis manuellement (optique, dentaire,

audio) quel que soit le montant

Contrôle mensuel de l’état des délais de production 48h pour les traitements automatiques 5 jours ouvrés pour les traitements manuels


Des délais importants de traitement suite au changement de SI, corrigés par la miseen place de ressources supplémentaires.


Un changement de SI avec pour conséquences lors de la mise en place :

Des erreurs ponctuelles dans le transfert des informations (adhérents et bénéficiaires) / rectifications effectuées début 2012Des moyens sous dimensionnés ayant occasionné des retards

importants / plan d’action avec formation et ajout de ressources.

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- Un suivi renforcé via le suivi d’indicateurs gestion- La mise en place d’un centre d’appel unique pour l’ensemble des adhérents et dédié Nestlé, en date du 1er Janvier 2013 Interlocuteurs experts au contrat NESTLE France Maîtrise des procédures NESTLE France


La page internet dédiée

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Portail Internet dédié Nestlé France Information commune

Historique des remboursements

Documentation contractuelle et pédagogiqueNotices d’informationExplicatif régimeGuide de gestionBulletins d’adhésion

FAQ


Un portail qui évoluera avec le contrat :- Assistance- Nouveaux services- Information générale

Créer son compte internet

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https://nestle.mutex.fr

Mot de passe initial : votre date de naissanceau format JJMMAAAA


La proximité

Un déploiement de l’outil unique dans les agences de proximité à même :d’informer sur les garantiesd’informer sur les remboursementsréception des documents relatifs aux opérations de gestion (modification

adhésion / remboursements / etc…)

Liste des agences de proximité :


Les principaux services associésLes réalisations mutualistes

Les mutuelles agissent au quotidien par la prévention et l’accès à des soins de qualité aux tarifs maîtrisés.

A votre disposition, plus de 2 000 structures de soins avec le bénéfice du Tiers Payant

hôpitaux, pharmacies, centre médicaux, opticiens, dentistes d’accompagnement

maisons, de retraite, structure pour handicapés, petite enfance, services à la personne

Retrouver les réalisation mutualistes sur le site : www.mutualite.fr


Le réseau mutualiste de soins- Un tiers payant facilité- Des prix ajustés

Les principaux services associésAssistance

Une garantie étendue et harmonisée sur l’ensemble des mutuelles en date du 1er janvier 2013

disponible sur la page internet dédiée dès fin 2012qui fera l’objet d’une communication spécifique par courrier

Une offre composée de quatre packs qui s’adresse à l’ensemble des bénéficiaires du contrat NESTLE


Santé et prévoyancecollective



IMPRÉVU


DÉCÈS

Les principaux services associésAssistance



Santé et prévoyancecollectiveSanté et prévoyance

collective

IMPRÉVU


DÉCÈS

Quelques exemples d’intervention

Hospitalisation programméePréparation du retour au domicileSoutien scolaire chez un proche

Transport aux rendez vous médicaux Nourrice de remplacement Aide ménagère

Conseil socialInformation juridique Information médicale

Rapatriement du défuntPrise en charge des enfantsRecherche de prestataire funéraires

Une assistance qui ne traite pas que l’urgence et les hospitalisations

Conclusion : évolution du service proposé

Janvier 2012 / changement de SIDes dysfonctionnements lors de la mise en place ayant généré un plan d’actions

correctif (retards résorbés / proximité redéployée / interlocuteurs spécifiques)Permettant :

Un service tiers payant simple harmonisé au niveau nationalUne restitution statistiques fiabilisée et optimisée (commission frais de santé)Un renforcement du contrôle interneLa mise à disposition d’un espace internet dédié Des permanences sur site de chargés de clientèle

Les prochaines étapesUn centre d’appel unique pour l’ensemble des établissements & dédié à Nestlé Suivi mensuel d’indicateurs qualitéUne garantie assistance élargie et harmonisée


La volonté d’optimiser le service proposé dans le cadre d’une écoute client et d’une démarche concertée.

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NESTLE France SAS –

Question Diverses

ÉPARGNE - PRÉVOYANCE - RETRAITE NESTLE France SAS – Réunion de salariés 16 Octobre 2012.

Documents

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