Ensemble Des Fiches Techniques de Soins

CEFOPS St.-Imier Formation ASSC

fiche n

1a

Fiches techniques de soins Comptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes mdicauxtechniques sur dlgation.

Observation de la touxDfinition: La toux est due une irritation de la muqueuse de nimporte quel segment des voies respiratoire, ses caractristiques ont bea coup dimportance. Observer les caractristiques de la toux. u Indications : Evaluer ltat physique, apprcier les effets dun traitement, orienter le diagnostc. i

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale

Sous oprations

Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat

- Frquence et conditions de lobservation - Le nom du client - La fiche dobservation utilise - Le mode dapplication

- Fiche dobservation - Montre avec secondes - Masque, gants, mouchoirs Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue - Vrifier le nom et le prnom du client. - Linformer sur le soin, son but, la dure de lobservation et son rle. - Demander au client de sinstaller en position antalgique. - Matriel disposition, bassin runiforme, mouchoirs. - Lisoler. - Veiller lergonomie

Installe le patient confortable ment en respectant lintimit

Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle

18.05.05 NG

Fiche technique toux expectoration

Tches et oprations

Sous oprations

2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques

- Se protger, masque, gants. - Observer la toux selon lescritres choisis : Nature : sche, grasse, Intensit : Forte, toussotements, incontrlable. Bruits : rauque, sifflante, rles. Frquence : continuelle, en quinte, sporadique. Horaire : diurne, nocturne, matinale Facteurs dclenchants et aggravants Douleurs thoraciques - Enlever masque et gants,se dsinfecter les mains - Noter : lheure, la dure de lobservation, le contexte et les critres.

Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement Est lcoute de la person ne - Faire collaborer le client etvrifier la pertinence de vos observations en questionnant le client.

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel Rangez votre matriel selon le protocol de l'institution e Informez ou crivez dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin

18.05.05 NG



fiche n

1b

Fiches techniques de soins Comptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes mdicauxtechniques sur dlgation.

Observation des expectorations et prlvement dexpectorations spontanesDfinition : lexpectoration est la raction des pou mons une irritation, ou relie un coulement nasale. Observer les expectorations Indications : Evaluer ltat physique, apprcier les effets dun traitement, orienter le diagnostc. i Dfinition : Recueillir les expectorations. Indications : Identifier les agents pathognes et dpister les cellules malignes. Chez les cli sous ents antibiotiques, corticostrodes ou im munosuppresseurs, porte ouverte aux infections opportun istes.

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat -

Sous oprations

Frquence et condition delobservation. Prescriptions mdicales. Tube avec tiquette (nom prnom, date de naissance, date, heure) et formulaire de laboratoire dment rempli. Rcipient en verre conique, permet de sparer la salive et le mucus. Gants, masques. Mouchoirs, spatule strile.

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Vrifier le nom et le prnom du client. Linformer sur le soin, son but, la dure de lobservation, et son rle.

- Demander au client de sinstaller en position antalgique. - Matriel disposition rcipient, mouchoirs. , - Lisoler.

18.05.05 NG


Tches et oprations

Sous oprations Veiller lergonomie.


2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques : observer les expectoration

-

Mettre masque et gants Demander au client dexpectorer, selon ses possibilits, dans le rcipient choisi. Donner au client de quo sessuyer la bouche. i Observer les expectorations : la quantit (petite, moyenne importante) la couleur (jaune, verte, rose) la consistance (paisses, claires, spumeuses) lodeur ( inodore,nausabondes) le moment o le client expector e. les facteurs dclenchants et/ouaggravants. lhaleine (ftide) les douleurs thoraciques. Noter les observations sur la fiche prvue Prlever lexpectoration aumoyen de la spatule et lintroduire dans le tube. Enlever gant et masque et se dsinfecter les mains Complter ltiquette et la Fiche de laboratoire.

Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement Est lcoute de la person ne -

Faire collaborer le client et vrifier lapertinence de vos observations en questionnantle client. Linformer quel date les rsultats de lexamen seront disponibles et qui les lui communiquera.

4. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel. Rangez votre matriel selon le protocol de l'institution. e Informez ou crivez dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin

18.05.05 NG



fiche n

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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec e domaine 1 Soins et assistance :Soutenir le l client en cas de problme respiratoireet en lien avec le domaine 4 Actesmdico-techniques (accomplir des tches dlgues dans le domaine dessoins thrapeutiques) : Soins en relation avec la fonction respiratoire.

Arosol avec adjonction de mdicaments (prparation, administration, surveillance)

Dfinition: Projection dans les voies respiratoires du micro brouillard. Le gaz, oxygne ou air, envoy n sous pression dans le nbuliseur est pulvris en fines particules inhales par le patient. But : Hydrater larbre bronchique de faon quele patient puisse expulser plus facilement ses scrtions et /ou administrer un mdicament. Indications : Administrer le mdicament directement sur lorgane traiter, di inuer les effets m secondaires et le dpt de mdicaments dans dautres organes tel que le rein et le foie et atteindre des zones daccs difficiles et en particulier les sinus. Attention : Larosol est effectuer 2 3 fois par jour selon prescription mdicale mais loin des repas et des prlvements (gorge, crachats) pour vit les nauses. er

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat

Sous oprations - matriel : prescription mdicale (OM) source murale doxygne ou dair avec dbitmtre ou appareil por table lectrique godet nbuliseur pour mlange du Nacl 0,9% et du mdicament avec embout buccal masque et godet nbulise ur gants usage unique mouchoirs en papier et crachoir poubelle matriel pour soins de bouche si ncessaire (voir la fiche correspondante n26)

Fiche 2

30.11.05 AC

1

Tches et oprations

Sous oprations

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle Est lcoute de la person ne

- informer le patient du but du soin et de sa ncessit en renforant les explications de linfirmier(e) ou du mdecin - installer confortablement le patient en position assise ou semi assise - installer des mouchoirs et une poubelle tout prs du patient - nettoyer les narines ou demander au patient de se moucher le nez si ncessaire avant dinstaller lquipement - vrifier que la bouche et le nez ne soient pas encombrs de scrtions ou autres - faire des soins de boucheet/ou du nez si ncessaire


- bien appliquer la prescription (ni pl s ni moins) u - introduire la solution dans le nbuliseur : il sagit le plus souvent de srum physiologique (3 6ml de Nacl 0,9%) auquel peuvent tre rajouts sous forme de gouttes des broncho-dilatateurs (par ex. 5 gouttes de Ventolin et 10 gouttes dAtrovent) et ventuellement un anti-inflammatoire corticode (par ex. 1ml de Pul micort) - brancher la source dair ou doxygne ou lappareil portable et rgler le dbit jusqu lobtention dun brouillard satisfaisant (oxygne environ 3 4 litres sur prescription mdicale) - installer le masque sur le visage du patient laide de llastique ou lui demander de prendre le godet nbuliseur avec lembout buccal - viter des fuites en fixant bien le masque - lui demander de respirer lentement, profondment - la dure de larosol estdenviron 15 20 minutes - si malaise, sonner lalarme pour avertir linfirmier(e). Rester auprs du patient et lui prendre le pouls.

Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement

- surveillances en raison du risque dencombrement bronchique important en cas dexpectoration inefficac : e le dgagement des voies respiratoires la coloration du visage la frquence respiratoire le dbit : le brouillard thrapeutique doit tre important pour tre efficace Important : Il est ncessaire de rester ct dun patient dsorient

Fiche 2

30.11.05 AC

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Tches et oprations

Sous oprations

- la fin : fermer la source dair ou doxygne reprendre le matriel (godet et embout ou masque et godet) : il peut tre utilis plusieurs jours (3-4) pour un mme patient avant dtre jet ; si tel est le cas, mettre les gants et nettoyer le masque au savon liquide, le rincer abondamment et le scher jeter ce matriel la fin du traitement si ncessaire nettoyer (ou proposer de nettoyer) le visage lui proposer de rincer la bouche (obligatoire aprs le Pulmicort par ex.) laisser au patient mouchoirs jetables (et poubelle) ou crachoir pour expectorer dbrancher et ranger lapp areil portable rinstaller le patient prparer le matriel usage unique pour la prochaine utilisation - le critre defficacit du soi est : n - les expectorations plus fluides et favorises par larosol - la stabilisation ou lamlioration des signes de dyspne

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel Rangez votre matriel selon le protocol de l'institution e Informez ou crivez dans le dossier du patient toutes les observations faites pendant et aprs votre soin (stabilisation, amlioration de ltat du patient)

Rfrences : Soins infirmiers, fiches techniques, Pau chet-Traversat, 4me dition, d. Maloine 2003

Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3me dition, d. Lamarre 2001

Fiche 2 30.11.05 AC

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fiche n

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InhalationDfinition: Absorption par inspiration dun mdicament et/ou de vapeur deau dans les voies respiratoires But : Hydrater larbre bronchique de faon quele patient puisse expulser plus facilement ses scrtions et /ou administrer un mdicament. Indications : Administrer le mdicament directement sur lorgane traiter, diminuer les effets secondaires et le dpt de mdicaments dans dautres organes tel queles reins et le foie et atteindre des zones daccs difficiles, en particulier les sinus. Avoir une utilisation facilite notamment pour ledomicile, travers le nbuliseur-doseur avec chambre volumatic ou pas, le disque arosol ou le turbohaler Attention : Le soin est effectuer 2 3 fois par jourselon prescription mdicale mais loin des repas et des prlvements (gorge, crachats) pour viter les nauses.

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat

Sous oprations

matriel : prescription mdicale (OM) appareil prescrit instructions dutilisation de lappareil mouchoirs en papier et crachoir poubelle

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle

- informer le patient du but du soin et de sa ncessit en renforant les explications de linfirmier(e) ou du mdecin - installer confortablement le patient (ou lui demander de sinstaller) en position assise ou se assise mi - installer des mouchoirs et une poubelle tout prs du patient - nettoyer les narines ou demander au patient de se moucher le nez si ncessaire

Fiche 3 Inhalation

13.12.05 AC

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Tches et oprations

Sous oprations

- vrifier que la bouche et le nez ne soient pas encombrs de scrtions ou autres - faire des soins de boucheet/ou du nez si ncessaire 2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques Est lcoute de la person ne - lui demander de respirer lentement, profondment - faire ou lui demander de faire linhalation prescrite : - inhalateur spray (nbuliseur-doseur) : bien agiter lappareil aprs avoir enlev le capuchon de lembout buccal garder la bouche ferme quelques secondes introduire lembout dans la bouche expirer compltement par le nez faire une pression sur le doseur en mme temps quune inspiration profonde enlever lappareil remettre le capuchon de lembout buccal - inhalateur spray avec chambre inhaler (par ex. Volumatic) : prendre la chambre inhaler et lembout buccal rassembler les deux parties de la chambre inhaler (dans le cas dune pre mire utilisation) et ajouter lembout buccal bien agiter linhalateur spray aprs avoir enlev le capuchon de lembout buccal introduire linhalateur dans lappareil Volumatic introduire lembout buccal du Volumatic dans la bouche et bien lentourer avec ses lvres tenir le Volumatic horizontalement expirer normalement par lembout buccal et dclencher le nombre de doses du mdicament inspirer lentement et profondment par la bouche retenir son souffle au moins durant 10 secondes, puis expirer lentement enlever lappareil - disque (cest un petit appareil qui permet dcraser le comprim pour inhaler par la suite la poudre): tourner le disque au niveau dun comprim non cras craser le comprim faire une inspiration lente et profo nde retenir le souffle pendant quelques secondes, puis expirer lentement

13.12.05 AC

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Fiche 3 Inhalation

Tches et oprations

Sous oprations

- turbohaler : enlever le bouchon de protection tourner la molette de rglage de la dose inhaler et retenir le souffle quelques secondes remettre le bouchon de protection - surveillances en raison du risque dencombrement bronchique important en cas dexpectoration inefficac : e le dgagement des voies respiratoires la coloration du visage la frquence respiratoire le dbit : le brouillard thrapeutique doit tre important pour tre efficace Attention : Il est ncessaire de rester ct dun patient dsorient - la fin : lui laisser des mouchoirs jetables (et poubelle) ou un crachoir pour expectorer lui proposer de rincer la bouche ou de boire le rinstaller si ncessaire - le critre defficacit du soi est : n - les expectorations plus f uides l - la stabilisation ou lamlioration des signes de dyspne


3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel

- nettoyer et ranger le matriel selon le protocole de l'institution - en ce qui concerne lapp areil Volumatic : lappareil Volumatic et lembout buccal

sont tremps durant une heure dans la solution dsinfectante 1 fois par jour, puis rincs, bien schs et dposs sur la table de nuit du patient lembout buccal Volumatic se jette aprs le traitement - prparer le matriel pou la prochaine utilisation r - informer ou crire dans le dossier du patient toutes les observations faites pendant et aprs votre soin (stabilisation, amlioration de ltat du patient)

Fiche 3 Inhalation

13.12.05 AC

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fiche n

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Oxygnothrapie a) Soins et surveillance dune personne sous oxygne, installation et entretien du matriel, pose de lunette ou masque doxygneDfinition: Un traitement qui consiste administrer de loxygne des fins thrapeutiques, c st-e dire en tant que mdicament. La technique consist faire pntrer loxygne sous pression dans les e poumons laide dun masque ou des lunettes oxygne. But : Augmenter la quantit doxygne afin datteindre un taux normal doxygne dans le sang. Indications : Toutes les personnes en hypox (diminution de la quantit doxygne dans le sang) mie ou prsentant un risque dhypox mie. Ce traitement permet de rduire la charge i pose au cur, m daugmenter la rsistance leffort et daugmenter la qualit de la vie en gnral. Ex. Les personnes malades souffrant dune affection pul onaire, cardiovasculaire ou les personnesen phase m postopratoire. Attention : o Il nest pas du ressort de lASSC de dcder de donner de loxygne. Le soin est une i prescription mdicale (dbit, dure, doffice ou en rserve, for e dadministration). Il m relve de la responsabilit de li firmier(e) et est sous sa surveillance. n Loxygne est un gaz inflammable : - ne pas mettre la bonbonne proximit dun appareil de chauffage ou dune flamme (ne pas fumer proximit) ou en contact avec des corps inflammables (ex. vaseline, solvant, ther, alcool), ne pas coucher ou faire la tomber. Avant toute tentative doxygnation, ilest indispensable dassurer la libert des voies ariennes garantissant que loxygne dlivr ira bien jusquaux pou ons m Le dbit ne doit en aucuncas tre modifi SANS prescriptionmdicale ! (ex. les personnes souffrant de BPCO risqu un arrt respiratoire en casdaugmentation du ent dbit de loxygne).

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o o

Modes de distribution doxygne :

o Soit laide de bonbonne oxygne o Soit par intermdiaire dune prise murale (oxygne pur, dpourvu dhumidit, il faut donc prvoir un humidificateur).

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Fiche 5 Oxygnothrapie

17.11..05 AC

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale (dbit et dure) (doffice ou en rserve) Connat le but et les principes du soin Se lave les mains avant et aprs le soin Prpare le matriel adquat pour ad ministration: o par des lunettes lors de prescriptionmdicale de 1 6 litres/min o par un masque, parfois difficilement support par le patient mais utilis pour des prescriptions suprieures 5 litres/min

Sous oprations Matriel : prescription mdicale (OM) lunettes oxygne ou masque bonbonne oxygne ou prise murale au lit du patient dbitmtre (manomtre) oxygne avec humidificateur (rcipient deau distille pour humidifier loxygne) usage unique ou pas rallonge du tuyau doxygne (et raccord) si ncessaire pour faciliter les mouvements du patient eau distille strile pour humidificateur en verre ou lhumidificateur en plastique dj prt avec de leau strile (validit 6 semaines aprs ouverture) (ex. RESPIFLO) (prendre aussi le raccord) gants usage unique mouchoirs en papier ruban adhsif hypoallergique poubelle matriel pour soins de bouche si ncessaire (voir la fiche correspondante n26) - informer le patient du but du soin et de sa ncessit en renforant les explications de linfirmier(e) ou du mdecin - installer confortablement le patient en position assise ou semi assise - installer des mouchoirs et une poubelle tout prs du patient - nettoyer les narines ou demander au patient de se moucher le nez si ncessaire avant dinstaller lquipement - vrifier que la bouche et le nez ne soient pas encombrs de scrtions ou autres - faire un soin de bouche et/ou soins du nez si ncessaire - vrifier le bon fonctionnement du dbitmtre - remplir lhumidificateur deau distille strile (jusqu la marque) ou installer avec le raccord lhumidificateur usage unique sur le dbitmtre (noter la date douverture et le nom de la personne sur le flacon) - connecter le tuyau du masque ou des lunettes sur lhumidificateur

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Rassure le patient Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle Est lcoute de la person ne 2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques

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17.11..05 AC

Tches et oprations

Sous oprations

Avec un masque le dbitdoit toujours tre suprieur 5 l/min pour viter laccumulation de lair expir dans le masque

Administration de loxygne par lunettes : appliquer les lunettes aux narines et faire passer chaque tuyau derrire chaque oreille le maintenir en place si ncessaire laide dun ruban adhsif serrer les tuyaux sous le cou relier les lunettes au dbitmtre utiliser une rallonge si ncessaire demander au patient de respirer par le nez et de garder la bouche ferme Administration de loxygne par masque : appliquer le masque en englobant le nez et la bouche. Le maintenir en place avec le cordon lastique dlivr avec le matriel. relier le masque au dbitmtre au moyen du prolongateur avec raccord veiller ce quaucune traction ne sexerce sur le masque utiliser une rallonge si ncessaire - rgler le dbit selon lordre mdical (le dbit se lit sur le dbitmtre en regardant le milieu de la bille ou le sommet du cne) - ouvrir le dbitmtre doxygne - vrifier que leau bulle correcte ment dans lhumidificateur - vrifier que le patient reoitloxygne - rester dans la chambre pour vrifier que le traitement se droule sans problme : si malaise, sonner lalarme pour avertir linfirmier(e Rester auprs du patient et ). lui prendre le pouls - pendant le soin observer et contrler : la rgularit, lamplitude, la frquence respiratoire (attention la bradypne) labsence de sueurs la coloration des tguments : le teint ros, moins ple, moins cyanos ltat de conscience : le patient doit pouvoir rpondre aux questions le bon rglage du dbit doxygne surveiller lapparition de fuites doxygne par mauvais raccordement oudplacement accidentel des lunettes oudu masque vrifier que la tubulure nest pas coude/coince surveiller lapparition dune intolrance cutane


17.11..05 AC

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Tches et oprations

Sous oprations

- le critre defficacit du soin est la stabilisation ou lamlioration des signes de dtresse respiratoire : disparition de la cyanose (coloration bleute de la peau et des muqueuses) diminution de la tachypne diminution de la tachycardie - la fin : tout dabord fermer lapport doxygne sur la prise murale ou sur la bonbonne ter la sonde ou le masque la fin ou 2 3 fois jour mettre les gants et proposer ou faire des soins de bouche et du nez en raison du desschement des muqueuses provoqu par loxygne rinstaller le patient

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Le matriel doit tre toujours rang la mme place et en bon tat car il sagit de matriel durgence

-rangez votre matriel selon le protocol de l'institution : e lhumidificateur avec une date chue est vid, jet et remplac si continuation du traitement lhumidificateur rutilisable est vid chaque jour aprs larrt du traitement, mis tremper en solution dsinfectante selon protocole du service (de mme 1 fois/semaine si utilisation frquente) et rempli par la suite le dbitmtre est nettoy laide dune chiffonnete imbibe dun dtergent dsinfectant, puis rang le masque est lav leau et remplac si ncessaire ou la fin du tr itement a les lunettes sont remplaces si ncessaire ou la fin du traitement si loxygne est administr par intermittence, recouvrir masque, lunette et tuyau avec un sac sachet en plastique, de telle sorte que ce matriel ne reste pas dcouvert l ambiant air ranger la bonbonne et vrifier sur le manomtre que la pression est suffisante pour la prochaine utilisation Informez ou crivez dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin

Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel

Rfrence : Soins infirmiers, fiches techniques, Pauchet-Travers t, 4me dition, d. Maloine 2003 a

417.11..05 AC


b) Pose et surveillance du saturomtre

Dfinition de saturomtre: Appareil qui permet de oxygne (oxymtrie) grce un capteur utilis normale est de 95 100% de saturation en oxygne. gravit (si le patient na pas de problme respiratoire traitement doxygnoth rapie si ncessaire sur ordre Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Se lave les mains avant et aprs le soin Prpare le matriel adquat

mesurer instantanment la saturation artrielle en comme pince au bout dun doigt. La valeur Une valeur infrieure 88-90% tmoigne de la connu). Avertir linfirmier(e) et instaurer un mdical. Sous oprations Matriel : prescription mdicale (OM) appareil saturomtre feuille et crayon pour inscr re la valeur i produit pour enlever le vernis ongle si ncessaire

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Rassure le patient Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle Est lcoute de la person ne 2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques Attention : ne pas laisser le capteur connect au patient plusieurs heures de suite, car ce dernier pourrait ressentir des irritations ou d brlures es cutanes 3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Le matriel doit tre toujours rang la mme place et en bon tat Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel - la main du patient doit tre bien vascularise pour que la mesure puisse se raliser - si ncessaire, rchauffer la main de faon naturelle, par exemple, en la mettant sous le duvet du lit - enlever le vernis ongle si ncessaire - brancher lappareil la prise lectrique - mettre le capteur pince au b du doigt out - mettre en route lappareil - prendre note de la mesure (apparat aprs quelques secondes) - rester ct de la personne et si ncessaire refaire la mesure

- enlever le capteur pince - arrter et dbrancher lappareil - nettoyer et ranger votre matriel selon le protocole de l'institution : - informer ou crire dans le dossier du patient la valeur prise et les signes et symptmes observs en lien avec lvolution de ltat pathologique

17.11..05 AC

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fiche n

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FichesComptences professionnelles spcifiques en lien

techniques de soinsavec le domaine : Effectuer des

soins techniques sous dlgation Soins locaux de trachotomie dfinitive (canule interne seulement )

Dfinition: Aspirer si encombrement et effectuer le change de la canule interne de trachotomie. But : Evacuer les scrtions bronchique pour favoriser les changes gazeux et nettoy la canule et sa s er chambre externe des scrtions bronchiques qui pourraient lobstruer.


Sous oprations

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue


Soin effectuer sous dlgation. Dans les semaines qui suivent la trachotomie les soins sont raliss strilement, ensuite ils sont propres. LASSC peut effectuer des soins propres sous dlgation. Matriel Sondes aspiration striles Appareil aspirer propre Compresses Gants

jetables cupule Canule de rechange Cordonnet Gants non striles Srum physiologique pour nettoyer Tampons striles et compresses non tisses Antiseptique si besoin Blouse ventuellement masque si rhume Poubelle Relever lgrement la tte du lit Expliquer le soin effectuer

MPetermann/ soins techn /30.04.2007

Tches et oprations Installe le patient confortable ment en respectant lintimit

Sous oprations

Mettre le paravent Mettre une protection surle torse



Vrifier la bonne mise en marche de lappareil aspirer ou prise murale

Aspiration :Enfiler les gants jetables Prendre la sonde daspiration avec une co mpresse strile Si les scrtions sont trop paisses, instiller le srum physiologique. Introduire la sonde de 3 4 cm sans aspirer (appuyer avec lindex et le pouce) Aspirer uniquement en remontant, en retirant progressivement la sonde Essuyer la sonde daspiration avec une compresse et rincer avec de leau en aspirant de leaupropre. Renouveler lopration jusqu la libration complte des voies respiratoires. Rincer le systme daspiration et jeter la sonde. Enlever le pansement souill Jeter les gants- dsinfection des mains

Changement de la chemise ou canule interneChangement du pansement 1x par jour Ouvrir le matriel Mettre des gants jetables Nettoyer le pourtour de la canule avec du srum physiologique Retirer la canule interne La canule interne est nettoye sous leau du robinet puis sche et replace Nouer un nouveau cordonnet autour du cou du malade Assurer la fixation. Et enlever le vieux lacet aprs. Glisser une compresse strile non tiss de chaque cot de la collerette Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement Surveillance : coloration du facis, FR et degr dencombrement Incident : saignement par irritation de la muqueuse A SIGNALER AU MEDECIN Obstruction des bronches par un bouchon muqueux : renouveler les instillations et faire tousser pour faire dcoller les scrtions


Tches et oprations

Sous oprations Vrifier que les arosols sont faits de manire efficaces car ils permettent dhumidifi lair inspir afin dviter lpaississement des scrtions responsables dun bouchon muqueux et empchant une bonne ventilation

Est lcoute de la person ne

Chez les patients ayant repris une alimentation orale, procder au change distance des repas Il convient dduquer des que possible le patient afin quil puisse lui-mme effectuer les aspirations trachales et raliser les soins de canules. .

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Rangez votre matriel selon le protocole Lappareil aspiration est re en ordre mis Les bocaux sont vids et nettoypuis dsinfects

Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit dessoins dans un langage professionnel

Informez ou crivez dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin

Rfrence : Soins Infirmiers, Anne Franoise PAUCHET-TRAVERSAT ; Elisabeth BESNIER, Anne Marie BONNERY, Chantal GABA-LEROY, 4me dition MALOINE



fiche n

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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine effectuer des actes mdicaux : techniques sur dlgation. Domaine 4 ASPIRATION BUCCALE Dfinition: Aspirer les scrtions buccales pour dgager les voies respiratoires et favoriser les changes gazeux.

Indication : personne en fin de vie, encombrement.

Tches et oprations PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat

Sous oprations Soin effectuer sous dlgation.

Matriel Dsinfectant pour les mains Protection Abaisse langue Sondes aspiration striles Appareil aspirer propre Compresses striles en paquet Gants jetables cupule Srum physiologique pour rincer (changer bouteille 1x/j)

poubelle

Informer et installer le patient Explique le soin en insistant sur le confort Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attendue

30.04.2007 MPetermann aspiration buccale

Tches et oprations

Sous oprations


Mettre le paravent Mettre une protection surle torse Monter le lit Tte lgrement tourne vers le soignant Si possibilit remonter la tte du lit. Vrifier la bonne mise en marche de lappareil aspirer ou prise murale


PHASE : effectuer le soin

Aspiration : Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiquesMettre les gants jetables Prendre la sonde daspiration avec une co mpresse strile Introduire la sonde de 3 4 cm sans aspirer (pincer la sonde avec lindex et le pouce) Aspirer uniquement en remontant, en retirant progressivement la sonde

Essuyer la sonde daspiration avec une compresse et rincer avec de leau en aspirant de leaupropre. Renouveler lopration jusqu la libration complte des voies respiratoires. Rincer le systme daspiration et jeter la sonde. Jeter les gants- dsinfection des mains Surveillance : coloration du facis, FR et degr dencombrement Incident : saignement par irritation de la muqueuse A SIGNALER AU MEDECIN

PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure

Rangez votre matriel selon le protocole Lappareil aspiration est re en ordre mis Les bocaux sont vids et nettoypuis dsinfects

Informez ou crivez dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit dessoins dans un langage professionnel

Rfrence : Soins Infirmiers, Anne Franoise PAUCHET-TRAVERSAT ; Elisabeth

BESNIER, Anne Marie BONNERY, Chantal GABA-LEROY, 4me dition MALOINE

30.04.2007 MPetermann aspiration buccale

13a)CEFOPS St.-Imier fiche n Formation ASSC

FichesComptences professionnelles spcifiques en lien la fonction dlimination.

techniques de soinsavec le domaine 1 : soins et assistance et

Soins et surveillance au porteur de sonde vsicale demeure : la toilette intime

Dfinition: soin de confort et de protection pour maintenir la propret de la sonde vsicale ainsi que la propret et lintgrit du mat urinaire. Buts : - Prvenir linfection urinaire. Celle-ci est caractrise par des brlures, une se sation de gne, des envies frquentes durine des n r, urines fonces parfois malodorantes, des douleurs pelviennes. Cest souvent la t mprature corporelle e leve qui permet de dceler linfection, qui es confirme par un test urinaire (uricult) selon t prescription signe par le mdecin. - Eviter la lsion du mat urinaire et des douleurs. - Contrler ltat des tguments. - Contrler dventuelles fuites durine autour de la sonde (dues une obstruction de la sonde, un ballonnet insuffisamment gonfl, une sondede diamtre trop petit ou trop large). - Favoriser lhygine et lebien-tre. Indications : effectuer une deux foispar jour et encore aprs que le patient soit all selles. Tches et oprations Sous-oprations

1. PHASE : prparation d soin u Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat

Matriel : chariot poubelle gants en plastique ou en latex savon liquide doux serviette alse gant de toilette propre ou lavettes jetables cuvette remplie deau tide ruban adhsif en cas de besoin

2. PHASE : informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue

-

informer le client sur le soin, son but. demander au patient de s'installer confortablement, allong sur le dos

27.10.06 AC

1

Fiche 13 a) Toilette intime porteur SV

Tches et oprations

Sous-oprations

Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle.

-

penser au respect de l'intimit du patient veiller lergonomie.


-

protger le lit avec une alse mettre les gants proposer le vase ter ladhsif qui maintient la sonde sur la cuisse ou labdomen et vrifier lintgrit de la peau mettre la serviette recouvrir le patient entre chaque opration ! chez lhomme : retirer le prpuce commencer par nettoyer le mat urinaire nettoyer le pourtour de la sonde vsicale dans la zone du mat urinaire laver le gland, rincer et scher observer lextrieur de la sonde au niveau du mat urinaire et noter la prsence dun coulement, de crotes, dirritation, de lsion, de douleur ou ddme autour du mat replacer le prpuce vers lavant nettoyer la sonde du mat vers lextrieur de la sonde et enlever les crotes (viter de tirer sur la sonde pendant le nettoyage afin dviter de lser lurtre) laver les organes gnitaux de haut en bas, soulever les bourses dune main laver le pubis, laine et la face interne des cuisses rincer, scher, laver, rincer, scher le sige

Observe les signes et symptmes en lien avec une inflammation locale ou un lsion du mat urinaire eIMPORTANT : il est ncessaire de recalotter le gland aprs la toilette pour viter un dme compressif douloureux.

-

-

chez la femme : carter les grandes et petites lvres commencer par nettoyer le mat urinaire davant en arrire - nettoyer le pourtour de la sonde vsicale dans la zone du mat urinaire - laver les petites et grandes lvres davant en arrire, rincer et bien scher - observer et noter la prsence dun coulement, dirritation, de lsion, de dmangeaisons ou douleur - nettoyer la sonde du mat vers lextrieur de la sonde et enlever les crotes (viter de tirer sur la sonde pendant le nettoyage afin dviter de lser lurtre)

27.10.06 AC

2


Tches et oprations

Sous-oprations de haut en bas laver le pubis, laine et la face interne des cuisses, rincer, scher laver, rincer, scher le sige la fin : fixer la sonde avec un ruban adhsif en laissant suffisamment de jeu vrifier la bonne fixation de luriflac observer si des signes dinfection sont prsents : - la couleur, laspect, lodeur des urines questionner de manire cible (douleurs, gne, en vie frquente duriner, brlures.) retirer les gants vrifier ses dsirs

Observe les signes et symptmes en lien avec une ventuelle infection urinai e r

- en cas de besoin faire la prvention descarres avec une installation adapte

Est lcoute de la person ne Rinstalle le patient confortablement.

4. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Ranger le matriel selon le protocole del'institution - vider la cuvette, la rincer, lessuyer et la ranger - jeter la poubelle - dsinfecter le chariotNB : le matriel de la chambre reste dans la chambre

Transmet par crit et par oral dans un langage professionnel les informations ncessaires une bonne continuit des soins

Informer ou crire dans le dossier du client tous les dtails de votre soin Oralement: si lsions du mat urinaire du patient, des coulements, des douleurs ou des symptmes dinfection urinaire, avertir linfirmire et le mdecin. Inscrire sur le dossier les ractions du patient et les observations faites. Dplacer la carte de soins si ncessaire

-

Rfrences : Soins infirmiers, fiches techniques, Pau chet-Traversat, 3me dition, d. Maloine 2001 me Fiches de soins, Marie-0dile Rioufol,2 dition, d. Masson 2000

3


27.10.06 AC

CEFOPS St.-Imier fiche n Formation ASSC

13b

Fiches de soins

techniques

Comptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine 4 :Acte mdico-technique Effectuer sur dlgation le changement du sac collecteur duine. r

Dfinition: Les sacs collecteurs durine sont abouchs une sonde vsicale, une sonde sus-p ubienne demeure ou un tui pnien. Ils ont une contenance qui varie de 1 2 litres, prsentent une graduation, et une valve anti-reflux. Ils sont munis dun tuyau cours ou long et pour certains dun robinet de vidange. But : Mettre un nouveau sac collecteur durine, con tribuer au confort du patient, observer la quantit, la couleur, laspect et lodeur de lurine. Indications : Le sac est plein, aprs une douche, pour un examen durine, par scurit avant une mobilisation, la personne dsireun changement du sac avant de sortir ou depratiquer une activit spcifique.

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat Matriel :

Sous oprations

- Vrifier la prescription mdicale - Vrifier sil est indiqu d mesurer ou garder e les urines

- Un sac collecteur selon la prescription - Gants en latex - Dsinfectant pour les mains - Pince clamper - Une compresse - Protection pour le lit - Un sac en plastique opaque

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue - Informer le patient du soin, analyser ses besoins et ses habitudes

17.02.06 FH

Fiche technique 13b

Tches et oprations

Sous oprations - Librer son champ de travail, isoler le patient - Veiller lergonomie

Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle


- Se laver les mains - Mettre les gants - Clamper la sonde en la protgeant avec la compresse, au niveau de lembout avant la sparation en Y, de faon ne pas lser l partie qui contient le tuyau a pour gonfler le ballonnet - Prparer le nouveau sac en dcollant le bouchon - Mettre le tuyau du nouveau sac entre lindex et lannulaire de la main gauche - Dconnecter lancien sac, en tenant la sonde avec la main droite (attention de ne pas exercer des tractions sur la sonde) - Les deux tuyaux des sacs sont dans la main gauche - Enlever avec le petit doigt dela main droite le capuchon de lembout du nouveau sac - Fixer le nouveau sac - Poser le capuchon sur lancien embout - Faire un nud au tuyau de lancien sac et glissez-le sous le matelas - Enlever la pince clamper ! - Fixer le nouveau sac, en dessous du plan de la ve ssie - Evacuer le sac en le mettant dans le sac en plastique opaque - Enlever les gants - Se dsinfecter les mains -Vrifier la position de la sonde et du tuyau, la connection du tuyau du sac collecteur durine la sonde vsicale et la fixation du sac collecteur durine - Sonde ni coude ni crase (veiller ce quelle ne passe pas sous la cuisse) - Ne pas exercer de traction sur la sonde (ruban adhsif coll labdomen ou la cuisse si ncessaire ; vider rgulirement le sac collecteur pendant la journe, vrifier la fixation la jambe)


- Valider les paramtres de confort et de scurit Est lcoute de la person ne

17.02.06 FH

Fiche technique 13b

Tches et oprations

Sous oprations

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions 4. Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets

Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit dessoins dans un langage professionnel

-Ranger le matriel selon le protocole de l'institution ! vider le sac collecteur durine ava de le mettre nt dans la poubelle - Faire le dcompte des urines si ncessaire (bilan) Informer ou crire dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin.

17.02.06 FH

Fiche technique 13b

CEFOPS St.-Imier

fiche n Formation ASSC

14 C

Fiches

techniques de soins

Comptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine 4 : mobiliser les connaissances utiles pour p rlever un chantillon de selles en vue de les examiner selon un protocole dtermin.

Analyse de selles : prlvement de selles et recherche de sang dans les sellesDfinition: Lexamen de base des selles co mprend une inspection des chantillons (volume , consistance et couleur) ainsi q uun dpistage du sang occulte. Les examens spciaux qui peuvent tre indiqus sont une analyse de lurobilinogne, deslipides, de lazote, des parasites, des rsidus alimentaires. But : tudier les selles Indications : perturbation de llimination intestinale


Sous oprations Installe le client confortablement en respectant lintimit


Informer et installer le patient Informe le client de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue

-

Prescription signe du mdecin Nom du client Procdure dexamen Type de tube utilis

Etiquette Feuille de laboratoire Informer le client de lexamen et de son but

Matriel : Un vase propre, ou chaise perce Papier de toilette, serviette humide Gants non striles usage unique Spatule strile Flacon strile

-

Isoler le client, mettre sa disposition, Gants, papier, serviette humide Sonnette

21 novembre 05 /FH

Fiche technique 14 (prlvement des selles)

Tches et oprations

Sous oprations


-

Prserver lintimit du client en tant garant du bon droulement du prlvement. Demander au client de dfquer dans le rcipient propre mis sa disposition. Se dsinfecter les mains Enfiler des gants usage unique Prlever quelque gramme de matires fcales laide de la spatule strile (soit de la spatule fixe au bouchon) et les dposer dans le flacon. Prlever les fragments muqueux, purulents ou sanglants. Aider le client selon besoin se nettoy er. Oter les gants et les liminer Se dsinfecter les mains Identifier lchantillon au nom, prnom, sexe, date de naissance, noter la date, lheure du prlvement. Acheminer sans dlais au laboratoire, dans un double sachet permettant disoler la feuille daccompagnement du prlvement, remplie par le mdecin. La coloration des selles peut varier du brun ple au brun fonc. Divers aliments peuvent en modifier la couleur : Les pinards = vert, Les carottes et les betteraves = rouge Le bismuth, le fer, lanis, le charbon = noir. Le sang issu du tractus gastro-intestinal suprieur = noir, appel melena Le sang issu dhmorragie rectale (hmorrodes) = rouge La consistance et lapparence des sell s e Divers troubles donnent aux selles une apparence caractristique : En cas de statorrhe (excs de graisse dans les selles, affection du pancras), selles massives, graisseuses, mousseuses, grises. En cas dobstruction des voies biliaires, coloration grise, absence durobiline, le colorant naturel. En cas de colite ulcreuse, prsence de mucus ou de pus observ lil nu.

2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques -


-

-

21 novembre 05 /FH


Tches et oprations

Sous oprations


-

Vrifier les reprsentations quil a par rapport lexamen prvu. Lui indiquer le dlai dattente pour les rsultats et qui luiles communiquera.

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Rangez votre matriel selon le protocol de l'institution e


Informez ou crivez dans le dossier du client tous les dtails de votre soin

21 novembre 05 /FH


17 bCEFOPS St.-Imier fich Formation ASSC

FichesComptences professionnelles spcifiques en lien

techniques de soinsavec le domaine : Actes mdico-techniques

Effectuer un bandage de contention ou de compression des membres infrieurs

Dfinition: Le bandage de contention, cest le bandage non lastique qui va sopposer laugmentation de volume du muscle uniquement leffort. Le bandage de compression, cest la force exerce par une bande lastique sur un segment de la jambe au repos et leffort. Un bandage extension courte exercera la fois une contention et une co mpression selon les activits du client. But : prophylactique ou thrapeutique, di inuer la pression veineuse et lutter contre la formation m doedmes. Indications : Patient qui se mobilise peu, qui reste au f auteuil, qui prsente des oedmes au niveau des membres infrieurs, Maladie veineuse, ulcres veineux.

Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale -

Sous oprations

Prescription signe par le mdecin. Le nom du client. Le type de bandes utilises. Le mode dapplication.

Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat Dsinfectant pour les mains. 2 ou 4 bandes lastiques. Systme de fixation (bande adhsive ouagrafes) Matriel de capitonnage sincessaire. Chaussettes, bas selon habitudes du client.

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue - Vrifier le nom et prnom du client son lit. - Linformer sur le soin, son but et ses effets, sur les ventuels effets secondaires.

19 aot 05/ FH

Fiche 17b

Tches et oprations

Sous oprations Demander au client de se coucher. Jambes lgrement surleves. Attendre 10.



-

Veiller lergonomie.


-

Dsinfecter les mains. Demander au client de plier lgrement sa jambe. Le pied doit tre maintenu de manire former Un angle de 90. Le bandage commence lorteil, partir du pouce vers le petit orteil. Le talon doit tre inclus ds le 1er tour en huit La bande doit se drouler directement sur le membre avec une lgre tension. Le tour de bande se recouvre sur le pied et la cheville de 2/3 rgulirement et de sur la jambe, la pression va en diminuant. Le bandage sarrtera 3 largeurs de doigts en dessous du pli poplit. Fixer la bande avec une bande adhsive ou des crochets (jamais chez des personnes diabtiques.) Observer et valuer la temprature desorteils et le degr de sensibilit. Observer des signes dinconforts ou de douleurs. Observer lapparition ddme dans les zones non bandes. Vrifier ltat de la peau, rougeurs, points de pression lorsque les bandes son enleves. Questionner de manire cible.


-


3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Ranger votre matriel selon le protocol de l'institution. e Ranger le lit et lenvironnement.. Dsinfecter les mains.

19 aot 05/ FH

Fiche 17b

Tches et oprations

Sous oprations

Informer ou crire dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin. Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel Inscrire sur le dossier les ractions du client et les observations. Dplacer la carte de soins.

19 aot 05/ FH

Fiche 17b


fiche n

19

Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avecle domaine soins et assistance : Collaborer aux mesures de prventions des maladieset accidents ainsi qu la promotion de la sant.

Lavage des mains

Dfinition: Le lavage des mains permet de dliminer les souillures et rduire la quantit de ger es se m trouvant sur les mains. But : Eviter la propagation de germes manuports On distingue trois techniques de lavage : a) Le lavage simple ou hyginique, b) le lavage antiseptique et c) le lavage chirurgical.

Tches et oprations 1. PHASE : prparation Connat le but et les principes du soin Matriel

Sous oprations

a) Eau et savon liquide neutre, essuiemains usage unique b) Eau et savon antiseptique liquide, essuie-mains usage unique. c) Eau strile, savon antiseptique, brosse strile, essuie-mains striles. Enlever les bijoux Actionner la commande dcoulementdeau laide du coude Mouiller les avants bras et les mains Prendre une ou deux doses (selon le dispositif de distribution de savon) 1. paumes : lune contre lautre 5 fois 2. paumes droite sur le dos de la main gauche et le contraire, 5 fois 3. paumes contre lautre, les doigts carts 5 fois 4. dos des doigts contre la paume oppose, les doigts sembotent, 5 fois et vice versa. 5. friction circulaire du pouce droit dans la paume ferme de la main gauche et vice versa, 5 fois


14.09.05 NG

Fiche19

Tches et oprations

Sous oprations 6. Frotter en faisant des mouvements circulaires le bout des doigts de la main droite dans la paume de la main gauche et vice versa, 5 fois 7. chaque poignet 5 fois Rincer abondamment puis scher par tamponnement avec le papier. Fermer le robinet avec le papier et le j ter. e

Le lavage antiseptique se droule de la mme manire, le lavage se fait jusquau coudes. Le lavage chirurgical dure 2 3 minutes (selon le savon utilis), il seffectue jusquau coude et cela deux fois conscutives. Schage ave un champ strile. c

14.09.05 NG

Fiche19


fiche n

20

Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en li avec le domaine soins et assistance: Collaborer en aux mesures de prventions des maladies et accidents ainsi qu la promot de la sant. ion

Dsinfection hyginique des mains

Dfinition: La dsinfection des mains permet de rduire la quantit de germes se trouvant sur les mains. But : Eviter la propagation de germes manuports

Tches et oprations 1. PHASE : prparation Connat le but et les principes du soin Matriel

Sous oprations

Solution hydroalcoolique


Enlever les bijoux Verser 3 5 ml de dsinfectant pour les mains au creux de la main Frictionner les deux mains durant environ 30 secondes, les mains doivent tre sche s. 1. paumes : lune contre lautre 5 fois 2. paumes droite sur le dos de la main gauche et le contraire, 5 fois 3. paumes contre lautre, les doigts carts 5 fois 4. dos des doigts contre la paume oppose, les doigts sembotent, 5 fois et vice versa. 5. friction circulaire du pouce droit dans la paume ferme de la main gauche et vice versa, 5 fois 6. Frotter en faisant des mouvements circulaires le bout des doigts de la main droite dans la paume de la main gauche et vice versa,5 fois

14.09.05 NG

Fiche 20

14.09.05 NG

Fiche 20

CEFOPS St.-Imier

fiche n Formation ASSC

22a)

Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine 1 Soins et assistance : Effectuer des soins en relation avec lhygine corporelle, la peau.

La toilette complte au lit

Dfinition: Soin qui permet dassurer la propret du corps et des tguments et den prserver lintgrit. Indication: Personne dpendante pour s soins dhygine. Selon ses possibilits le patient devrait es collaborer. Buts: Faciliter le rle protecteuret scrteur de la peau Contrler la peau, les plis de la peau,la temprature corporelle, la transpiration Prvenir lirritation de la peau, viter la macration Stimuler les fonctions : circulatoire etde mobilit Favoriser le bien-tre, la dtente et la communication sensoriell (le toucher, la vue par ex.) e Conserver lintelligence sensori-motrice (conscience de son corps par rapport lespace environnant et matrise de la coordination des gestes) Prserver lestime de soi Rcolter des informations : observer l'tat physique, psychologique, les changements, les anomalies, l'autonomie, l'indpendance ou la dpendance de a personne soigne, son co l mportement travers ses attitudes et ses paroles. Tches et oprations Sous-oprations

1. PHASE : prparation d soin u Connat le but et les principes du soin Se lave les mains Prpare le matriel adquat

Matriel : gants plastiques ou en latex dsinfectant savon liquide doux 2 linges -

2 lavettes propres ventuellement lavettes jetables pour la toilette intime ainsi quune poubelle couverture ou grand linge cuvette(s) remplie(s) deau tide (1 ou 2) habits propres ncessaire pour coiffure, dents, parfum et ventuellement rasage vase ou urinal

Fiche 22 a)Actualise le 26.10.05 AC

1

Tches et oprations

Sous-oprations

2. PHASE : informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle

-

informer le patient sur le soin, son but valuer ce que le patient peut faire lui-m e m demander ou aider le patient confortablement, allongsur le dos penser au respect de l'intimit du patient fermer la fentre veiller lergonomie s'installer

3. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques Respecte le principe du plus propre auplus sale Est lcoute de la person ne Stimule et laisse faire le patient sil le p eut Observe les signes et symptmes en lien avec une ventuelle lsion tgumentaire

-

se lave/se dsinfecte lesmains mettre le linge du haut du corps sous la tte toilette du visage, cou, oreilles : avec la lavette du haut nettoyer les yeux sans savon savonner le visage, le cou et les oreilles rincer et essuyer en tamponnant vrifier ltat de la peau derrire les oreilles toilette du torse et de labdomen : enlever la chemise placer le grand linge couvrir laver, rincer, scher, couvrir surveiller les plis cutans, sous les seins en particulier toilette des bras et mains : placer le linge sous le bras le plus loign laver, rincer, scher toujours de la main laisselle et passer au second bras couper les ongles si ncessaire (sauf chez un patient diabtique, anticoagul ou insuffisant artriel : voir avec linfirmire) faire bouger les articulations appliquer du dodorant si le malade le dsire habiller le haut si le patient peut sasseoi , laver le dos r toilette des jambes : installer le linge du bas du corps sous la jambe la plus loigne dcouvrir la jambe en respectant la pudeur dupatient avec la lavette du bas laver la jambe du pied la cuisse, inclus sa face interne laver, rincer et scher entre les orteils les espaces interdigitaux, sujets aux mycoses faire de mme avec lautre jambe mettre de la crme si ncessaire observer les talons, rouge ou dautres lsions urs couper les ongles si nc. (sauf contre-indications)

Fiche 22 a)

Actualise le 26.10.05 AC

2

Tches et oprations

Sous-oprations

Evite de ramener des germes vers le mat urinaire

-

toilette intime : proposer l'urinal, le vase ou le WC avant le soin changer leau mettre les gants mettre le linge du bas ducorps chez lhomme retirer le prpuce commencer par nettoyer le mat urinaire laver le gland, rincer et scher observer et noter la prsence dun coulement, dirritation, de lsion, de douleur ou ddme autour du mat replacer le prpuce vers lavant laver les organes gnitaux de haut en bas, soulever les bourses dune main de haut en bas laver le pubis et laine, rincer, scher, recouvrir le patient entre chaque opration

IMPORTANT :

il est ncessaire de recalotter le gland aprs la toilette pour viter un dme compressif douloureux

-

chez la femme carter les grandes et petites lvres commencer par nettoyer le mat urinaire davant en arrire - laver les petites et grandes lvres davant en arrire, rincer et bien scher - observer et noter la prsence dun coulement, dirritation, de lsion, de dmangeaisons ou douleur - de haut en bas laver le pubis et laine, rincer, scher, recouvrir le patient entre chaque opration Veiller sa scurit en le maintenant ou en relevant la barrire dos : si le patient na pas pu sasseoir changer leau et reprendre la lavette et le linge du haut du corps tourner/aider le patient se tourner surun ct placer le linge sur le lit le long du dos jusqu la taille laver, rincer, scher mettre de la crme si ncessaire observer les points dappui(omoplates, vertbres) sige : reprendre le linge et la lavette du bas ducorps laver de lanus vers le pli inter fessier rincer, scher observer le pli inter fessier et les points dappui (sacrum, ischions) enlever les gants continuer lhabillement coiffure : disposer un linge sec ou la couverture sur les paules


3

Fiche 22 a)

Tches et oprations

Sous-oprations brosser et peigner les cheveux puis coiffer selon le dsir de la personne dents : protger les vtements et le drap avec un linge donner leau et le matriel si le patient a des prothses dentaires, les nettoyr e avec sa brosse (ne pas les poser sur le lavabo !) si des soins de bouche sont ncessaires le faire selon la fiche technique n 26 maquillage/parfum : mettre disposition les cosmtiques de son choix, laider si ncessaire rasage si ncessaire: prsenter au patient son matriel habituel, laider si ncessaire vrifier ses dsirs en cas de besoin faire la prvention descarres avec une installation adapte

rinstalle le patient confortablement

4. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Ranger le matriel selon le protocole del'institution - vider la cuvette, la rincer, lessuyer et la ranger - jeter la poubelle - mettre au sale le linge sale - ranger les effets du patientNB : le matriel de la chambre reste dans la chambre

Transmet par crit et par oral dans un langage professionnel les informations ncessaires une bonne continuit des soins

Informer ou crire dans le dossier du client tous les dtails de votre soin Oralement: si lsions tgumentaires du patient, avertir linfirmire Inscrire sur le dossier les ractions du patient et les observations faites Dplacer la carte de soins.

PS : Tout en respectant lescritres du soin, la technique peut diffrer selon linstitution (ex. : des tapes du soin inverses ou une diffrente utilisation des linges). Rfrences : Soins infirmiers, fiches techniques, Pau chet-Traversat, 3me dition, d. Maloine 2001

Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3me dition, d. Lamarre 2001

Fiche 22 a)


4


fiche n

23

Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avecle domaine 1 soins et assistance : effectuer des soins en relation avec lhygine des cheveux. Shampoing au lit et au fauteuil

Dfinition: Soins qui permet dassurer lhygine et ventuelle ent la thrapie du cuir chevelu et des m cheveux. But : Bien tre et apparence soigne, ter les cell mortes, poussire, sueur, prvenir les escarres, ules stimuler la circulation sanguine, ter les parasites. Brosser, peigner, coiffer. Indications : Personne dpendante, en fin de vie, au ilt strict aprs une opration, dans le coma, aprs un traumatisme crnien, une plaie au cuir cheveu. Personne prsentant une pathologie au niveau du l cuir chevelu.


Sous oprations

- Lire dans le cardex les prescriptions - Sinformer du degr dautonomie du client, de sa fatigabilit, de ses habitudes et de son emploi du temps. -Bien tre, prvention descarres, traitement Matriel : Shampoing, produits traitants Peigne, brosse, pinces Grand linge ponge 2 Petits linges ponge Coussins pour positionnement 2 plastiques (lit +canalisation deleau) Cruche pour rincer Bassine pour rcuprer leau Sche cheveux Bigoudis


28.08.06 FH

Fiche technique capiluve no 23

Tches et oprations

Sous oprations

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Sassurer que le patient a compris le droulement des oprations, discuter avec lui pour respecter ses vux et tenir compte de son degr de rsistance. Isoler le patient, temprature de la pice agrable, viter les courant dair. Suivant les possibilits du patient : -Assis au lavabo, la tte penche vers lavant -Assis dans le lit, la tte p enche vers lavant, jambes lgrement cartes ou au bord du lit -Allong dans le lit, la tte au dessus dulavabo -Allong dans le lit, avec une installation spciale -Allong dans llvateur, la tte tenue par un soigna nt A deux soignants, lit hauteur, matriel porte de mains




-Brosser les cheveux et les d mler -Mouiller les cheveux -Appliquer le shampoing dilu dans de leau -Frotter doucement le cuir chevelu, pratiquer un lger massage. -Rincer abondamment -Recommencer lopration si ncessaire -Essorer les cheveux -Entourer les cheveux avec un linge ponge -Rinstaller le patient confortablement -Eventuellement appliquerun produit traitant -Eventuellement mettre des bigo udis -Scher, coiffer les cheveux. Observation du cuir chevelu et des cheveux, les patients alits peuvent prsenter des escarres. Observation de lefficacit des produitsutiliss. Observation de ltat de l coupe de cheveux. Observation a de ltat des pansements, habits (mouills, dplacs). Observation du degr de satisfaction du client et de sa participation..



28.08.06 FH


Tches et oprations

Sous oprations

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Rangez votre matriel selon le protocol de l'institution e


Informez ou crivez dans le dossier du patient tous les dtails de votre soin

28.08.06 FH



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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en li avec le domaine : Soins et assistance en

Soins de bouche

But : Favoriser le bien-tre, lhygine ainsi que lathrapie des maladies de la cavit buccale et des lvres Indications : le soin de bouche est effectu chez unepersonne ne pouvant effectuer lhygine buccale de manire autonome.


Sous oprations

Vrifier si prescription mdicale Vrifier le mode dadministration des produits utiliss et leurs effets.

Btonnets monts ou tampons (ventuellement compresses), btonnets glycrins Verre dent Bassin rniforme Protection ou serviette de toilette Gants non striles Abaisse-langue Lampe de poche Dsinfectant pour les mains

Le matriel peut varier en fonction de ltat de conscience du patient, de son degr de dpendance et de ltat de la muqueuse buccale. Si la personne est autonome pour lhygine buccale, une guidance de la part du so ignant peut suffire.

Utilisation de gants, de tabliers et de masques si risque de projection. Lutilisation dabaisse-langue permet dviter des risques de morsures

14.09.05 NG

Fiche26

Tches et oprations

Sous oprations

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Informer le patient du soin, analyser ses besoins et ses habitudes. Adapter la technique utilise en fonction du degr dautonomie de la personne. Installer la personne en position semi assise ou en dcubitus latral pour les personnes inconscientes. Veiller lergonomie

Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle 2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques

-

-

Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement Est lcoute de la person ne

Lavage des mains Evaluer ltat des muqueuses buccales du patient, vrifier le rflexe de dglutition afin dviter des fausses routes. (grille dvaluation si besoin) Enfiler les gants usage unique Retirer les prothses dentaires et les placer dans un rcipient adquat. Imbiber le premier tampon et nettoyer successivement les gencives, les dents, la face interne des joues, le palais et la langue en changeant chaque fois de btonnet jusquau nettoyage complet de la cavit buccale (minimum 5 btonnets) Rinage de la bouche si ltat du patient le permet. Appliquer un corps gras sur les lvres sibesoin. Contrle de la cavit buccale laide de labaisse-langue et de la la mpe de poche.

Questionne de manire cible sensations de bien tre, etc.)

(douleurs,

Ce soin est raliser si possible loin des repas pour viter les nauses.

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Tches et oprations Sous oprations

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Ranger et nettoyer votre matriel.

Si le soin est ralis plusieurs fois par jour, du matriel propre peut rester dans la chambre du patient.


Informer lquipe et/ou crire dans le dossier du patient tous les dtails de votre so in Orales : avertir linfirmire ou le mdecin des ractions inhabituelles dupatient. Dplacer la carte de soins si ncessaire.

Rfrences : Soins infirmiers Fiches techniques, Pau chet-Traversat, 3me dition, d.Maloine, 2001 Techniques de soins infirmiers, M.-C. Guille in, C. Michel, 3me dition, d.Lamarre 2001 m Manuel dhygine buccale, socit suisse dodonto-somatologie (SSO), 2001 t

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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine effectuer des actes mdicaux : techniques sur dlgation. Domaine 4

Soins pr et post-opratoire

Principe et but des soins pr-opratoire: Assurer la prparation physique et psychologique du patient et crer les conditions de scurit optimales pour lopration. Principe et but des soins post-opratoire: Dpister et prvenir les complications dues lintervention et lanesthsie en assurant lessoins et la surveillance du patient.

Tches et oprations

Sous oprations

PHASE : prparation d soin u Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prescription mdecin prmdication signe par le

Connatre le type dopration et vrifier avec lID la composition du dossier (examen sanguin, carte de groupe sanguin, examens, radiographie, ECG).

Prpare le matriel adquat

Crme dpilatoire ou tondeuse Antiseptique cutan Chemise propre Bonnet et chausson Thermomtre et appareil tension

30.04.2007/Soins pr et post operatoire/MPetermann

Tches et oprations Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attendue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle

Sous oprations Informer le patient sur le droulement de lintervention et des soins quisy rattachent. Lui permettre dexprimer ses craintes et ses interrogations et assurer une prsence rassurante. Lui apprendre se mobiliser, tousser, se dcontracter, gestes utiles aprs linterv ention. Lui demander de prendre une douche et un shampoing dans la soire avec un savon antiseptique. Utiliser une crme dpilatoire pour la rgion opratoire. Contrler lefficacit de la toilette ou leffectuer en cas dimpossibilit du patient se mobiliser. Laisser le patient jeun aprs le repas du soir et lui demander darrter de boire et de fumer aprs minuit. Mettre une pancarte A JEUN au dessus de son lit Lui demander si il a des selles.

PHASE : effectuer le soin

Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques

Le matin de lopration Vrifier que le patient est bien jeun. Faire enlever bijoux, lunettes, prothse dentaires, les piercings Douche avec savon antiseptique Faire mettre une blouse, une charlotte, des chaussons selon protocole. Demander que la personne vide sa vessie Donner la prmdication mdicale dheure avant le dpart. La personne ne doit plus se lever. Prendre ses constantes qui serviront de rfrence la surveillance post opratoire. Vrifier le dossier ( TP ; carte de groupe, examen de routine, radio) et organiser laccompagnement en salle dopration. Pendant lopration Mettre des draps propres et le matriel ncessaire selon lopration. Au retour du bloc opratoire Prendre les constantes et mettre en place une feuille de surveillance (entre et sortie). Surveiller la personne tous les quarts dheure pendant 2 3 heure selon les consignes puis toutes les demie heures puis toutes les heures.


Tches et oprations

Sous oprations

Installer de manire confortable. laisser la couverture chauffante si ncessaire. Surveiller les perfusions et les drains Si la personne est somnolente, mettre une barrire et une barrire porte de main. Surveiller ltat du pansement. Evaluer la douleur- voir prescription mdicale et la situer Ne donner aucune boisson. vrifier le rflexe de dglutition avant et ltat de conscience car risques de fausse route.

Respecte les mesures dhygine et la procdure PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit dessoins dans un langage professionnel

Informez ou crivez dans le dossier du patient et tous les dtails de votre soin.

Rfrence : Soins Infirmiers, Anne Franoise PAUCHET-TRAVERSAT ; Elisabeth BESNIER, Anne Marie BONNERY, Chantal GABA-LEROY, 4me dition MALOINE



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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes mdicaux techniques sur dlgation.

Mesure de la frquence respiratoire

Dfinition: Mesure du nombre de mouvements respiratoires dune personne pendant une minute. Indications : Evaluer ltat physique et apprcier les effets dun traite ment. Tches et oprations 1. PHASE : prparation d soin u Sous oprations Prend connaissance de la prescription mdicale


-

Frquence de la prise de la frquence respiratoire

-

Montre avec trotteuse ou chrono mtre Papier et crayon Dsinfectant pour les mains

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Vrifier le nom et le prnom du patient son lit Linformer sur le soin et son but. Sassurer que le patient est au repos depuis environ 10 min.

Le stress, la douleur, lmotion et le sommeil sont des facteurs pouvant influencer la respiration. Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle demander au patient de s'installer confortablement, le thorax doit tre dcouvert et visible. On peut aussi mesurer la frquence respiratoire en posant la main sur le thorax du patient. veiller lergonomie


-

Observer les mouvements du thorax et compter les respirations pendant une minute, si possible linsu du patient de faon ne pas modifier le rythme.

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Tches et oprations Sous oprations

Chez lenfant : compter les mouvements respiratoires au niveau abdominal. Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement Est lcoute de la person ne Valeurs normales : 16 20 mouvements par minute chez ladulte. (plus rapide chez lenfant) Questionner de manire cible suffocation, difficult respiratoire, etc.) (douleurs,

-

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel Dsinfection des mains Inscrire sur le dossier du patient les rsultats obtenus. Orales: si rsultats inhabituels du patient, avertir linfirmire et le mdecin Dplacer la carte de soins si ncessaire.

Rfrences: Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3me dition, d. Lamarre 2001 Soins infirmiers, Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3me dition, d. Maloine 2001

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Fiche techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes mdicaux techniques sur dlgation

Prise de pulsations

Dfinition: Le pouls est la sensation de choc que peroitle doigt lorsquil comprime lgrement une artre sur un plan rsistant. Il est d la trans ission le long des parois artrielles du choc de londe m sanguine contre laorte au moment de la contraction ventriculaire. But : Le nombre de pulsation correspo au nombre de battements cardiaques. Cest un lment nd diagnostique important dont il faut surveiller la frque nce, lamplitude et le rythme. Indications : Apprcier le rythme, lamplitude, le caractre des batte ments du cur, dceler des anomalies du fonctionne ment cardio-ciculatoire et apprcier les effets d traitement. un


Sous oprations

Frquence de la prise de pulsation

Montre avec trotteuse ou chrono mtre Papier et crayon Dsinfectant pour les mains

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Vrifier le nom et le prnom du patient son lit Linformer sur le soin et son but. Sassurer que le patient est au repos depuis environ 10 min. Le stress, la douleur, lmotion, le tabac, le caf, etc. sont des facteurs pouvantinfluencer la pulsation. Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle demander au patient de s'installer confortablement. veiller lergonomie

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Tches et oprations Sous oprations 2. PHASE : effectuer le soin Excute le soin avec des gestes srs, rapides et logiques

-

Dsinfection des mains Rechercher le pouls sur lartre radiale au niveau du poignet et la base du pouce. Appuyer lgrement sur lartre avec les doigts mdians. Comptabiliser sur 30 secondes et multiplier pour obtenir le rsultat sur une minute.

En cas de troubles du rythme, il est ncessaire de comptabiliser sur une minute.

-

Observer lvolution des prcdemment et les compare. Questionner de manire palpitations, malaises, etc.

rsultats cible

obtenus (douleurs,


3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Transmet par crit et par oral les infor mations ncessaires une bonne continuit des soins dans un langage professionnel

Dsinfection des mains Inscrire dans le dossier du patient tous les rsultats obtenus. Orales: si raction du patient, avertir linfirmire et le mdecin Dplacer la carte de soins si ncessaire.


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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes mdicaux techniques sur dlgation

Mesure de la temprature

Dfinition: La mesure rgulire de la temprature permet didentifier des changements physiques. But : Lvaluation de la temprature priphrique permet de dpister une hyperthermie ou une hypothermie. Indications : Evaluer ltat physique et apprcier les effets dun traite ment.


Sous oprations

Frquence de la prise de la te mprature

Thermomtre mercure, mdical lectronique ou tympanique Embout jetable plastique Papier et crayon Dsinfectant pour les mains

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle

-

Vrifier le nom et le prnom du patient son lit Linformer sur le soin et son but. demander au patient de s'installer confortablement. veiller lergonomie

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-

-

Par voie rectale : laisser le thermomtre en place 1 2 minutes et le maintenir chez les enfants, les personnes agites et les per onnes ges. s Par voie axillaire ou inguinale : le thermomtre est maintenu environ 10 minutes, bras ou jambe bien serrs contre le corps. (le chiffre obtenu doit tre augment de 5/10 de degr pour obtenir un chiffre quivalent au chiffre de la te mprature rectale) Par voie buccale : placer le thermomtre buccal sous la langue et le laisser 2 3 minutes. (ne pas utiliser cette technique avec un ther omtre mercure). m

NB noter la temprature sur le graphique sans modifier les degrs (t rectale ou axillaire).


-

Valeurs normales : 36,8 le matin et 37,2 le soir chez ladulte (souvent plus basse chez la personne ge). Questionne de manire cible (frissons, douleurs, palpitations, malaises, etc.

-

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets Dsinfection des mains Nettoyage dcontaminant du thermomtre entre deux utilisations Inscrire sur le graphique les rsultat obtenus. s Orales: si rsultats inhabituels du patient, avertir linfirmire et le mdecin Dplacer la carte de soins si ncessaire.


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Fiches techniques de soinsComptences professionnelles spcifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes mdicaux techniques sur dlgation

Prise de la tension artrielle

Dfinition: La systole est la contraction dumuscle cardiaque et le temps djection du sang dans les artres. Elle provoque le premier bruit cardiaque. La diastole est le relchement du cur aumoment de lafflux sanguin. Elle provoque le dernier bruit peru. But : Mesurer la pression exerce par leflux sanguin sur les parois des artres priphriques Indications : Apprcier le fonctionnement cardio-ciculatoire et apprcier les effets d n traitement. u

Tches et 1.

oprations

Sous oprations

PHASE : prparation d soin u Frquence de la prise de tension artrielle

Prend connaissance de la prescription mdicale Connat le but et les principes du soin Prpare le matriel adquat Tensiomtre (brassard et manomtre) Stthoscope Papier et crayon Dsinfectant pour les mains

Informer et installer le patient Informe le patient de faon adapte sur la raison, le droulement et la collaboration attend ue Vrifier le nom et le prnom du patient son lit Linformer sur le soin et son but. Sassurer que le patient est au repos depuis environ 10 min. Lactivit physique, le stress, la douleur, lmotion, le tabac, le caf, etc. sont des facteurs pouvant influencer la tension artrielle. Installe le patient confortable ment en respectant lintimit Sinstalle de manire confortable et fonctionnelle demander au patient de s'installer confortablement, si possible en position couche. Librer le bras, liminer les vtements qui peuvent provoquer une compression. veiller lergonomie

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Fiche 33


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Observe les signes et symptmes en lien avec lvolution de ltat pathologique et lefficacit du traitement Est lcoute de la person ne -

Dsinfection des mains Placer le brassard au niveau du bras sur le trajet de lartre humrale (deux doigts au-dessus du pli du coude) Rgler laiguille du manomtre sur le point 0. Reprer lartre humrale la saigne du coude et y placer la membrane du stthoscope. Gonfler le brassard rapidement (vis ferme) jusqu 200 mm de mercure environ (tenir compte de la pression rfrence du patient), puis dgonfler progressivement de 2 3mm de mercure par seconde, en desserrant la vis. Noter le chiffre de la pression correspondant aux premiers bruits artriels (pression systolique ou maxima) Noter le chiffre de la pression correspondant aux derniers bruits artriels peru (pression diastolique ou minimale). Dgonfler le brassard complte ment et le retirer. Observe lvolution des prcdemment et les compare. Questionne de manire palpitations, malaises, etc.) rsultats obtenus

-

cible

(douleurs,

3. PHASE : ranger le matriel et faire les transmissions Respecte les mesures dhygine et la procdure dlimination des dchets

-

Dsinfection des mains Le stthoscope doit tre dsinfect de manire rgulire (partie en contact avec loreille du soignant et la membrane).

Inscrire dans le dossier du

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