84052889 Ensemble Des Fiches Techniques de Soins

CEFOPS St.-Imier fiche n° 1aFormation ASSC

Fiches techniques de soins

• Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes médicaux techniques sur délégation.

• Observation de la toux

Définition: La toux est due à une irritation de la muqueuse de n’importe quel segment des voies respiratoire, ses caractéristiques ont beaucoup d’importance. Observer les caractéristiques de la toux.

Indication s : Evaluer l’état physique, apprécier les effets d’un traitement, orienter le diagnostic.

Tâches et opérations Sous opérations

1. PHASE : préparation du soin

• Prend connaissance de la prescription médicale

• Connaît le but et les principes du soin

• Prépare le matériel adéquat

- Fréquence et conditions de l’observation- Le nom du client- La fiche d’observation utilisée- Le mode d’application

- Fiche d’observation- Montre avec secondes- Masque, gants, mouchoirs

Informer et installer le patient

• Informe le patient de façon adaptée sur la raison, le déroulement et la collaboration attendue

• Installe le patient confortablement en respectant l’intimité

• S’installe de manière confortable et fonctionnelle

- Vérifier le nom et le prénom du client. - L’informer sur le soin, son but, la durée de l’observation et son rôle.

- Demander au client de s’installer en position antalgique.

- Matériel à disposition, bassin réuniforme, mouchoirs. - L’isoler.

- Veiller à l’ergonomie

18.05.05 NG Fiche technique toux expectoration


2. PHASE : effectuer le soin• Exécute le soin avec des gestes sûrs, rapides et

logiques

• Observe les signes et symptômes en lien avec l’évolution de l’état pathologique et l’efficacité du traitement

• Est à l’écoute de la personne

- Se protéger, masque, gants.

- Observer la toux selon les critères choisis :Nature : sèche, grasse,Intensité : Forte, toussotements, incontrôlable.Bruits : rauque, sifflante, râles.

Fréquence : continuelle, en quinte, sporadique.Horaire : diurne, nocturne, matinale

Facteurs déclenchants et aggravantsDouleurs thoraciques

- Enlever masque et gants, se désinfecter les mains

- Noter : l’heure, la durée de l’observation, le contexte et les critères.

- Faire collaborer le client et vérifier la pertinence de vos observations en questionnant le client.

3. PHASE : ranger le matériel et faire les transmissions

• Respecte les mesures d’hygiène et la procédure d’élimination des déchets

• Transmet par écrit et par oral les informations nécessaires à une bonne continuité des soins dans un langage professionnel

Rangez votre matériel selon le protocole de l'institution Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin

CEFOPS St.-Imier fiche n° 1bFormation ASSC


• Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes médicaux techniques sur délégation.

• Observation des expectorations et prélèvement d’expectorations spontanées

Définition : l’expectoration est la réaction des poumons à une irritation, ou reliée à un écoulement nasale. Observer les expectorations

Indication s : Evaluer l’état physique, apprécier les effets d’un traitement, orienter le diagnostic.

Définition : Recueillir les expectorations.

Indications : Identifier les agents pathogènes et dépister les cellules malignes. Chez les clients sous antibiotiques, corticostéroïdes ou immunosuppresseurs, porte ouverte aux infections opportunistes.






- Fréquence et condition de l’observation.- Prescriptions médicales.

- Tube avec étiquette (nom prénom, date de naissance, date, heure) et formulaire de laboratoire dûment rempli.

- Récipient en verre conique, permet de séparer la salive et le mucus.

- Gants, masques.- Mouchoirs, spatule stérile.




- Vérifier le nom et le prénom du client. - L’informer sur le soin, son but, la durée de

l’observation, et son rôle.

- Demander au client de s’installer en position antalgique.

- Matériel à disposition, récipient, mouchoirs. - L’isoler.



• S’installe de manière confortable et fonctionnelle - Veiller à l’ergonomie.


logiques : observer les expectoration



- Mettre masque et gants- Demander au client d’expectorer, selon ses

possibilités, dans le récipient choisi.- Donner au client de quoi s’essuyer la bouche.- Observer les expectorations :

la quantité (petite, moyenne importante)la couleur (jaune, verte, rosée)la consistance (épaisses, claires, spumeuses)l’odeur ( inodore,nauséabondes)le moment où le client expectore.

les facteurs déclenchants et/ou aggravants. l’haleine (fétide)les douleurs thoraciques.

- Noter les observations sur la fiche prévue

- Prélever l’expectoration au moyen de la spatule et l’introduire dans le tube.

- Enlever gant et masque et se désinfecter les mains

- Compléter l’étiquette et la Fiche de laboratoire.

- Faire collaborer le client et vérifier la pertinence de vos observations en questionnant le client.

- L’informer à quel date les résultats de l’examen seront disponibles et qui les lui communiquera.



• Transmet par écrit et par oral les informations nécessaires à une bonne continuité des soins dans un langage professionnel.

Rangez votre matériel selon le protocole de l'institution. Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin

CEFOPS St.-Imier fiche n° 2Formation ASSC


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 1 « Soins et assistance » : Soutenir le client en cas de problème respiratoire et en lien avec le domaine 4 « Actes médico-techniques »(accomplir des tâches déléguées dans le domaine des soins thérapeutiques) : Soins en relation avec la fonction respiratoire.

• Aérosol avec adjonction de médicaments (préparation, administration, surveillance) Définition: Projection dans les voies respiratoires d’un micro brouillard. Le gaz, oxygène ou air, envoyé sous pression dans le nébuliseur est pulvérisé en fines particules inhalées par le patient.But : Hydrater l’arbre bronchique de façon que le patient puisse expulser plus facilement ses sécrétions et /ou administrer un médicament.Indication s : Administrer le médicament directement sur l’organe à traiter, diminuer les effets secondaires et le dépôt de médicaments dans d’autres organes tel que le rein et le foie et atteindre des zones d’accès difficiles et en particulier les sinus.Attention : L’aérosol est à effectuer 2 à 3 fois par jour selon prescription médicale mais loin des repas et des prélèvements (gorge, crachats) pour éviter les nausées.






- matér i el : � prescription médicale (OM)� source murale d’oxygène ou d’air avec

débitmètre ou appareil portable électrique� godet nébuliseur pour mélange du Nacl 0,9% et

du médicament avec embout buccal� masque et godet nébuliseur

� gants à usage unique

� mouchoirs en papier et crachoir

� poubelle

� matériel pour soins de bouche si nécessaire (voir la fiche correspondante n° 26)

30.11.05 AC 1

Fiche 2







- informer le patient du but du soin et de sa nécessité en renforçant les explications de l’infirmier(e) ou du médecin- installer confortablement le patient en position assise ou semi assise- installer des mouchoirs et une poubelle tout près du patient

- nettoyer les narines ou demander au patient de se moucher le nez si nécessaire avant d’installer l’équipement- vérifier que la bouche et le nez ne soient pas encombrés de sécrétions ou autres- faire des soins de bouche et/ou du nez si nécessaire

2. PHASE : effectuer le soin

• Exécute le soin avec des gestes sûrs, rapides et logiques


- bien appliquer la prescription (ni plus ni moins)- introduire la solution dans le nébuliseur : il s’agit le plus souvent de sérum physiologique (3 à 6ml de Nacl0,9%) auquel peuvent être rajoutés sous forme de gouttes des broncho-dilatateurs (par ex. 5 gouttes de Ventolin et 10 gouttes d’Atrovent) et éventuellement un anti-inflammatoire corticoïde (par ex. 1ml de Pulmicort)- brancher la source d’air ou d’oxygène ou l’appareil portable et régler le débit jusqu’à l’obtention d’un brouillard satisfaisant (oxygène environ 3 à 4 litres sur prescription médicale)- installer le masque sur le visage du patient à l’aide de l’élastique ou lui demander de prendre le godet nébuliseur avec l’embout buccal- éviter des fuites en fixant bien le masque- lui demander de respirer lentement, profondément- la durée de l’aérosol est d’environ 15 à 20 minutes

- si malaise, sonner l’alarme pour avertir l’infirmier(e). Rester auprès du patient et lui prendre le pouls.

- surveillances en raison du risque d’encombrement bronchique important en cas d’expectoration inefficace:

� le dégagement des voies respiratoires� la coloration du visage� la fréquence respiratoire� le débit : le brouillard thérapeutique doit être

important pour être efficace

Important : Il est nécessaire de rester à côté d’un patient désorienté

30.11.05 AC 2

Fiche 2


- à la fin :� fermer la source d’air ou d’oxygène� reprendre le matériel (godet et embout ou

masque et godet) : il peut être utilisé plusieurs jours (3-4) pour un même patient avant d’être jeté ; si tel est le cas, mettre les gants et nettoyer le masque au savon liquide, le rincer abondamment et le sécher

� jeter ce matériel à la fin du traitement� si nécessaire nettoyer (ou proposer de nettoyer)

le visage� lui proposer de rincer la bouche (obligatoire

après le Pulmicort par ex.)� laisser au patient mouchoirs jetables (et

poubelle) ou crachoir pour expectorer� débrancher et ranger l’appareil portable� réinstaller le patient� préparer le matériel à usage unique pour la

prochaine utilisation

- le critère d’efficacité du soi n est :- les expectorations plus fluides et favorisées par l’aérosol- la stabilisation ou l’amélioration des signes de dyspnée




Rangez votre matériel selon le protocole de l'institution Informez ou écrivez dans le dossier du patient toutes les observations faites pendant et après votre soin(stabilisation, amélioration de l’état du patient)

Références : Soins infirmiers, fiches techniques, Pauchet-Traversat, 4ème édition, éd. Maloine 2003 Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd. Lamarre 2001

30.11.05 AC 3

Fiche 2




• Inhalation

Définition: Absorption par inspiration d’un médicament et/ou de vapeur d’eau dans les voies respiratoiresBut : Hydrater l’arbre bronchique de façon que le patient puisse expulser plus facilement ses sécrétions et /ou administrer un médicament.Indication s :Administrer le médicament directement sur l’organe à traiter, diminuer les effets secondaires et le dépôt de médicaments dans d’autres organes tel que les reins et le foie et atteindre des zones d’accès difficiles, en particulier les sinus.Avoir une utilisation facilitée notamment pour le domicile, à travers le nébuliseur-doseur avec chambre volumatic ou pas, le disque aérosol ou le turbohaler

Attention : Le soin est à effectuer 2 à 3 fois par jour selon prescription médicale mais loin des repas et des prélèvements (gorge, crachats) pour éviter les nausées.






m a t é ri e l : � prescription médicale (OM)� appareil prescrit� instructions d’utilisation de l’appareil� mouchoirs en papier et crachoir� poubelle





- informer le patient du but du soin et de sa nécessité en renforçant les explications de l’infirmier(e) ou du médecin- installer confortablement le patient (ou lui demander de s’installer) en position assise ou semi assise- installer des mouchoirs et une poubelle tout près du patient- nettoyer les narines ou demander au patient de se moucher le nez si nécessaire

13.12.05 AC 1

Fiche 3 Inhalation


- vérifier que la bouche et le nez ne soient pas encombrés de sécrétions ou autres- faire des soins de bouche et/ou du nez si nécessaire




- lui demander de respirer lentement, profondément- faire ou lui demander de faire l’inhalation prescrite :

- inhalateur spray (nébuliseur-doseur) :� bien agiter l’appareil après avoir enlevé le

capuchon de l’embout buccal� garder la bouche fermée quelques secondes� introduire l’embout dans la bouche� expirer complètement par le nez� faire une pression sur le doseur en même temps

qu’une inspiration profonde� enlever l’appareil� remettre le capuchon de l’embout buccal

- inhalateur spray avec cha m bre à inhaler (par ex. Volumatic) :

� prendre la chambre à inhaler et l’embout buccal� rassembler les deux parties de la chambre à

inhaler (dans le cas d’une première utilisation) et ajouter l’embout buccal

� bien agiter l’inhalateur spray après avoir enlevé le capuchon de l’embout buccal

� introduire l’inhalateur dans l’appareil Volumatic� introduire l’embout buccal du Volumatic dans la

bouche et bien l’entourer avec ses lèvres� tenir le Volumatic horizontalement� expirer normalement par l’embout buccal et

déclencher le nombre de doses du médicament� inspirer lentement et profondément par la

bouche� retenir son souffle au moins durant 10 secondes,

puis expirer lentement� enlever l’appareil

- disque (c’est un petit appareil qui permet d’écraser le comprimé pour inhaler par la suite la poudre):

� tourner le disque au niveau d’un comprimé non écrasé

� écraser le comprimé� faire une inspiration lente et profonde� retenir le souffle pendant quelques secondes,

puis expirer lentement

13.12.05 AC 2

Fiche 3 Inhalation


- turbohaler :� enlever le bouchon de protection� tourner la molette de réglage de la dose� inhaler et retenir le souffle quelques secondes� remettre le bouchon de protection

- surveillances en raison du risque d’encombrement bronchique important en cas d’expectoration inefficace:

� le dégagement des voies respiratoires� la coloration du visage� la fréquence respiratoire� le débit : le brouillard thérapeutique doit être

important pour être efficace

Attention : Il est nécessaire de rester à côté d’un patient désorienté


- à la fin :� lui laisser des mouchoirs jetables (et poubelle)

ou un crachoir pour expectorer� lui proposer de rincer la bouche ou de boire� le réinstaller si nécessaire

- le critère d’efficacité du soi n est :- les expectorations plus fluides- la stabilisation ou l’amélioration des signes de dyspnée




- nettoyer et ranger le matériel selon le protocole de l'institution- en ce qui concerne l’appareil Volumatic :

� l’appareil Volumatic et l’embout buccal

sont trempés durant une heure dans la solution désinfectante 1 fois par jour, puis rincés, bien séchés et déposés sur la table de nuit du patient

� l’embout buccal Volumatic se jette après le traitement

- préparer le matériel pour la prochaine utilisation- informer ou écrire dans le dossier du patient toutes les observations faites pendant et après votre soin(stabilisation, amélioration de l’état du patient)

13.12.05 AC 3

Fiche 3 Inhalation




• Oxygénothérapie

a) Soins et surveillance d’une personne sous oxygène, installation et entretien du matériel, pose de lunette ou masque d’oxygène

Définition: Un traitement qui consiste à administrer de l’oxygène à des fins thérapeutiques, c’est-à- dire en tant que médicament. La technique consiste à faire pénétrer l’oxygène sous pression dans les poumons à l’aide d’un masque ou des lunettes à oxygène.

But : Augmenter la quantité d’oxygène afin d’atteindre un taux normal d’oxygène dans le sang. Indication s : Toutes les personnes en hypoxémie (diminution de la quantité d’oxygène dans le sang) ou présentant un risque d’hypoxémie. Ce traitement permet de réduire la charge imposée au cœur, d’augmenter la résistance à l’effort et d’augmenter la qualité de la vie en général. Ex. Les personnes malades souffrant d’une affection pulmonaire, cardiovasculaire ou les personnes en phase postopératoire.

Attentio n : o Il n’est pas du ressort de l’ASSC de décider de donner de l’oxygène. Le soin est une prescription médicale (débit, durée, d’office ou en réserve, forme d’administration). Il relève de la responsabilité de l’infirmier(e) et est sous sa surveillance.

o L’oxygène est un gaz inflammable : - ne pas mettre la bonbonne à proximité d’un appareil de chauffage ou d’une flamme (ne pas fumer à proximité) ou en contact avec des corps inflammables (ex. vaseline, solvant, éther, alcool), ne pas la coucher ou faire tomber.

o Avant toute tentative d’oxygénation, il est indispensable d’assurer la liberté des voies aériennes garantissant que l’oxygène délivré ira bien jusqu’aux poumons

o Le débit ne doit en aucun cas être modifié SANS prescription médicale ! (ex. les personnes souffrant de BPCO risquent un arrêt respiratoire en cas d’aug m entatio n du débit de l’oxygène).

Modes de distributi o n d ’ ox ygène :

o Soit à l’aide de bonbonne à oxygèneo Soit par intermédiaire d’une prise murale (oxygène pur, dépourvu d’humidité, il faut

donc prévoir un humidificateur).

17.11..05 AC

1 Fiche 5 Oxygénothérapie



• Prend connaissance de la prescription médicale(débit et durée) (d’office ou en réserve)

• Connaît le but et les principes du soin• Se lave les mains avant et après le soin• Prépare le matériel adéquat pour administration:

o par des lunettes lors de prescription médicale de 1 à 6 litres/min

o par un masque, parfois difficilement supporté par le patient mais utilisé pour des prescriptions supérieures à 5 litres/min



• Rassure le patient






Matériel :� prescription médicale (OM)� lunettes à oxygène ou masque� bonbonne à oxygène ou prise murale au lit du

patient� débitmètre (manomètre) à oxygène avec

humidificateur (récipient d’eau distillée pour humidifier l’oxygène) à usage unique ou pas

� rallonge du tuyau d’oxygène (et raccord) si nécessaire pour faciliter les mouvements du patient

� eau distillée stérile pour humidificateur en verre ou l’humidificateur en plastique déjà prêt avec de l’eau stérile (validité 6 semaines après ouverture) (ex. RESPIFLO) (prendre aussi le raccord)

� gants à usage unique� mouchoirs en papier� ruban adhésif hypoallergique� poubelle� matériel pour soins de bouche si nécessaire (voir

la fiche correspondante n° 26)

- informer le patient du but du soin et de sa nécessité en renforçant les explications de l’infirmier(e) ou du médecin- installer confortablement le patient en position assise ou semi assise- installer des mouchoirs et une poubelle tout près du patient- nettoyer les narines ou demander au patient de se moucher le nez si nécessaire avant d’installer l’équipement- vérifier que la bouche et le nez ne soient pas encombrés de sécrétions ou autres- faire un soin de bouche et/ou soins du nez si nécessaire

- vérifier le bon fonctionnement du débitmètre- remplir l’humidificateur d’eau distillée stérile (jusqu’à la marque) ou installer avec le raccord l’humidificateur à usage unique sur le débitmètre (noter la date d’ouverture et le nom de la personne sur le flacon)- connecter le tuyau du masque ou des lunettes sur l’humidificateur

17.11..05 AC



• Avec un masque le débit doit toujours être supérieur à 5 l/min pour éviter l’accumulation de l’air expiré dans le masque


Ad m inistration de l ’ ox yg è ne par lunettes : � appliquer les lunettes aux narines et faire passer

chaque tuyau derrière chaque oreille� le maintenir en place si nécessaire à l’aide d’un

ruban adhésif� serrer les tuyaux sous le cou� relier les lunettes au débitmètre� utiliser une rallonge si nécessaire� demander au patient de respirer par le nez et de

garder la bouche fermée

Ad m inistration de l ’o x ygè n e par m asque : � appliquer le masque en englobant le nez et la

bouche. Le maintenir en place avec le cordon élastique délivré avec le matériel.

� relier le masque au débitmètre au moyen du prolongateur avec raccord

� veiller à ce qu’aucune traction ne s’exerce sur le masque

� utiliser une rallonge si nécessaire

- régler le débit selon l’ordre médical (le débit se lit sur le débitmètre en regardant le m ilieu de la bille ou le sommet du côn e )- ouvrir le débitmètre d’oxygène- vérifier que l’eau bulle correctement dans l’humidificateur- vérifier que le patient reçoit l’oxygène- rester dans la chambre pour vérifier que le traitement se déroule sans problème : si malaise, sonner l’alarme pour avertir l’infirmier(e). Rester auprès du patient et lui prendre le pouls

- pendant le soin o bserver et contrôler : � la régularité, l’amplitude, la fréquence

respiratoire (attention à la bradypnée)� l’absence de sueurs� la coloration des téguments : le teint rosé, moins

pâle, moins cyanosé� l’état de conscience : le patient doit pouvoir

répondre aux questions� le bon réglage du débit d’oxygène� surveiller l’apparition de fuites d’oxygène par

mauvais raccordement ou déplacement accidentel des lunettes ou du masque

� vérifier que la tubulure n’est pas coudée/coincée� surveiller l’apparition d’une intolérance cutanée

17.11..05 AC



- le critère d’efficacité du soi n est la stabilisation ou l’amélioration des signes de détresse respiratoire :

� disparition de la cyanose (coloration bleutée de la peau et des muqueuses)

� diminution de la tachypnée� diminution de la tachycardie

- à la fin :� tout d’abord fermer l’apport d’oxygène sur la

prise murale ou sur la bonbonne� ôter la sonde ou le masque� à la fin ou 2 à 3 fois jour mettre les gants et

proposer ou faire des soins de bouche et du nez en raison du dessèchement des muqueuses provoqué par l’oxygène

� réinstaller le patient



• Le matériel doit être toujours rangé à la même place et en bon état car il s’agit de matériel d’urgence


-rangez votre matériel selon le protocole de l'institution :� l’humidificateur avec une date échue est vidé,

jeté et remplacé si continuation du traitement� l’humidificateur réutilisable est vidé chaque jour

après l’arrêt du traitement, mis à tremper en solution désinfectante selon protocole du service(de même 1 fois/semaine si utilisation fréquente)et rempli par la suite

� le débitmètre est nettoyé à l’aide d’une chiffonnete imbibée d’un détergent désinfectant, puis rangé

� le masque est lavé à l’eau et remplacé si nécessaire ou à la fin du traitement

� les lunettes sont remplacées si nécessaire ou à la fin du traitement

� si l’oxygène est administré par intermittence, recouvrir masque, lunette et tuyau avec un sac sachet en plastique, de telle sorte que ce matériel ne reste pas découvert à l’air ambiant

� ranger la bonbonne et vérifier sur le manomètre que la pression est suffisante pour la prochaine utilisation

Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin

Référence : Soins infirmiers, fiches techniques, Pauchet-Traversat, 4ème édition, éd. Maloine 2003

17.11..05 AC


b) Pose et surveillance du saturomètre

Définition de saturo m ètr e : Appareil qui permet de mesurer instantanément la saturation artérielle en oxygène (oxymétrie) grâce à un capteur utilisé comme pince au bout d’un doigt. La valeur normale est de 95 à 100% de saturation en oxygène. Une valeur inférieure à 88-90% témoigne de la gravité (si le patient n’a pas de problème respiratoire connu). Avertir l’infirmier(e) et instaurer un traitement d’oxygénothérapie si nécessaire sur ordre médical.



• Prend connaissance de la prescription médicale• Connaît le but et les principes du soin• Se lave les mains avant et après le soin• Prépare le matériel adéquat

Matériel :� prescription médicale (OM)� appareil saturomètre� feuille et crayon pour inscrire la valeur� produit pour enlever le vernis à ongle si

nécessaire



• Rassure le patient• S’installe de manière confortable et fonctionnelle




Attention : ne pas laisser le capteur connecté au patient plusieurs heures de suite, car ce dernier pourrait ressentir des irritations ou des brûlures cutanées



• Le matériel doit être toujours rangé à la même place et en bon état


- la main du patient doit être bien vascularisée pour que la mesure puisse se réaliser- si nécessaire, réchauffer la main de façon naturelle, par exemple, en la mettant sous le duvet du lit- enlever le vernis à ongle si nécessaire

- brancher l’appareil à la prise électrique- mettre le capteur pince au bout du doigt- mettre en route l’appareil- prendre note de la mesure (apparaît après quelques secondes)- rester à côté de la personne et si nécessaire refaire la mesure

- enlever le capteur pince- arrêter et débrancher l’appareil- nettoyer et ranger votre matériel selon le protocole de l'institution :- informer ou écrire dans le dossier du patient la valeur prise et les signes et symptômes observés en lien avec l’évolution de l’état pathologique

17.11..05 AC




Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des soins techniques sous délégation

Soins loca u x de trachéotomie déf i nitive (canule interne seulemen t )

……………………………………………………………………………………………

Définition: Aspirer si encombrement et effectuer le change de la canule interne de trachéotomie.

But : Evacuer les sécrétions bronchiques pour favoriser les échanges gazeux et nettoyer la canule et sa chambre externe des sécrétions bronchiques qui pourraient l’obstruer.








Soin à effectuer sous délégation.Dans les semaines qui suivent la trachéotomie les soins sont réalisés stérilement, ensuite ils sont propres. L’ASSC peut effectuer des soins propres sous délégation.

MatérielSondes à aspiration stériles Appareil à aspirer propre CompressesGants

jetables cupuleCanule de rechangeCordonnetGants non stérilesSérum physiologique pour nettoyer Tampons stériles et compresses non tissées Antiseptique si besoinBlouse éventuellement masque si rhumePoubelle

Relever légèrement la tête du litExpliquer le soin à effectuer

MPetermann/ soins techn° /30.04.2007




Mettre le paraventMettre une protection sur le torse


logiques


Vérifier la bonne mise en marche de l’appareil à aspirer ou prise murale

Aspiration : Enfiler les gants jetablesPrendre la sonde d’aspiration avec une compresse stérile Si les sécrétions sont trop épaisses , instiller le sérum physiologique.Introduire la sonde de 3 à 4 cm sans aspirer (appuyer avec l’index et le pouce)Aspirer uniquement en remontant, en retirant progressivement la sondeEssuyer la sonde d’aspiration avec une compresse et rincer avec de l’eau en aspirant de l’eau propre. Renouveler l’opération jusqu’à la libération complète des voies respiratoires.Rincer le système d’aspiration et jeter la sonde. Enlever le pansement souilléJeter les gants- désinfection des mains

Changement de la che m ise ou canule interne Changement du pansement 1x par jourOuvrir le matérielMettre des gants jetablesNettoyer le pourtour de la canule avec du sérum physiologiqueRetirer la canule interneLa canule interne est nettoyée sous l’eau du robinet puis

séchée et replacéeNouer un nouveau cordonnet autour du cou du malade Assurer la fixation. Et enlever le vieux lacet après. Glisser une compresse stérile non tissé de chaque coté de la collerette

Surveillance : coloration du faciès, FR et degré d’encombrement

Incident : saignement par irritation de la muqueuse A SIGNALER AU MEDECINObstruction des bronches par un bouchon muqueux : renouveler les instillations et faire tousser pour faire décoller les sécrétions

Tâches et opérations Sous opérationsVérifier que les aérosols sont faits de manière efficaces car ils permettent d’humidifié l’air inspiré afin d’éviter

l’épaississement des sécrétions responsables d’un bouchon muqueux et empêchant une bonne ventilation

• Est à l’écoute de la personneChez les patients ayant repris une alimentation orale, procéder au change à distance des repasIl convient d’éduquer des que possible le patient afin qu’il puisse lui-même effectuer les aspirations trachéales et réaliser les soins de canules.

.




Rangez votre matériel selon le protocoleL’appareil à aspiration est remis en ordreLes bocaux sont vidés et nettoyé puis désinfectés


Référence : Soins Infirmiers, Anne –Françoise PAUCHET-TRAVERSAT ; ElisabethBESNIER, Anne Marie BONNERY, Chantal GABA-LEROY, 4ème édition MALOINE



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : effectuer des actes médicaux techniques sur délégation. Domaine 4

ASPIRATION BUCCALE

Définition: Aspirer les sécrétions buccales pour dégager les voies respiratoires et favoriser les échanges gazeux.

Indication : personne en fin de vie, encombrement.


• PHASE : préparation du soin




Soin à effectuer sous délégation.

Matériel Désinfectant pour les mainsProtectionAbaisse langueSondes à aspiration stériles Appareil à aspirer propre Compresses stériles en paquet Gants jetablescupuleSérum physiologique pour rincer (changer bouteille1x/j)poubelle

• Informer et installer le patient


Explique le soin en insistant sur le confort

30.04.2007 MPetermann aspiration buccale




• PHASE : effectuer le soin


Mettre le paraventMettre une protection sur le torse

Monter le litTête légèrement tournée vers le soignantSi possibilité remonter la tête du lit.

Vérifier la bonne mise en marche de l’appareil à aspirer ou prise murale

Aspiration : Mettre les gants jetablesPrendre la sonde d’aspiration avec une compresse stérile Introduire la sonde de 3 à 4 cm sans aspirer (pincer la sonde avec l’index et le pouce)

Aspirer uniquement en remontant, en reti r ant progressivement la sonde

Essuyer la sonde d’aspiration avec une compresse et rincer avec de l’eau en aspirant de l’eau propre. Renouveler l’opération jusqu’à la libération complète des voies respiratoires.Rincer le système d’aspiration et jeter la sonde. Jeter les gants- désinfection des mains

Surveillance : coloration du faciès, FR et degré d’encombrement

Incident : saignement par irritation de la muqueuse A SIGNALER AU MEDECIN

• PHASE : ranger le matériel et faire les transmissions

Respecte les mesures d’hygiène et la procédure

Transmet par écrit et par oral les informations nécessaires à une bonne continuité des soins dans un langage professionnel

Rangez votre matériel selon le protocoleL’appareil à aspiration est remis en ordreLes bocaux sont vidés et nettoyé puis désinfectés


Référence : Soins Infirmiers, Anne –Françoise PAUCHET-TRAVERSAT ; Elisabeth

BESNIER, Anne Marie BONNERY, Chantal GABA-LEROY, 4ème édition MALOINE

30.04.2007 MPetermann aspiration buccale

CEFOPS St.-Imier fiche n° Formation ASSC

13a)


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 1 : soi n s et assistance et la fonction d’élimination.

• Soins et surveillance au porteur de sonde vésicale à demeure : la toilette intime Définition: soin de confort et de protection pour maintenir la propreté de la sonde vésicale ainsi que la propreté et l’intégrité du méat urinaire.

But s :- Prévenir l’infection urinaire.Celle-ci est caractérisée par des brûlures, une sensation de gêne, des envies fréquentes d’uriner, des urines foncées parfois malodorantes, des douleurs pelviennes. C’est souvent la température corporelle élevée qui permet de déceler l’infection, qui est confirmée par un test urinaire (uricult) selon prescription signée par le médecin.- Eviter la lésion du méat urinaire et des douleurs.- Contrôler l’état des téguments.- Contrôler d’éventuelles fuites d’urine autour de la sonde (dues à une obstruction de la sonde, un ballonnet insuffisamment gonflé, une sonde de diamètre trop petit ou trop large).- Favoriser l’hygiène et le bien-être.

Indication s : à effectuer une à deux fois par jour et encore après que le patient soit allé à selles.

Tâches et opérations Sous-opérations




Matériel :

- chariot- poubelle- gants en plastique ou en latex- savon liquide doux- serviette- alèse- gant de toilette propre ou lavettes jetables- cuvette remplie d’eau tiède- ruban adhésif en cas de besoin

2. PHASE : informer et installer le patient


- informer le client sur le soin, son but.- demander au patient de s'installer confortablement,

allongé sur le dos

27.10.06 AC

1 Fiche 13 a) Toilette intime porteur SV



• S’installe de manière confortable et fonctionnelle.

- penser au respect de l'intimité du patient

- veiller à l’ergonomie.



• Observe les signes et symptômes en lien avec une inflammation locale ou une lésion du méat urinaire

IMPORTANT : il est nécessaire de recalotter le gland après la toilette pour éviter un œdème compressif douloureux.

- protéger le lit avec une alèse- mettre les gants- proposer le vase- ôter l’adhésif qui maintient la sonde sur la cuisse ou

l’abdomen et vérifier l’intégrité de la peau- mettre la serviette- recouvrir le patient entre chaque opération !

- chez l’homme :- retirer le prépuce- commencer par nettoyer le méat urinaire- nettoyer le pourtour de la sonde vésicale dans la

zone du méat urinaire- laver le gland, rincer et sécher- observer l’extérieur de la sonde au niveau du méat

urinaire et noter la présence d’un écoulement, de croûtes, d’irritation, de lésion, de douleur ou d’œdème autour du méat

- replacer le prépuce vers l’avant- nettoyer la sonde du méat vers l’extérieur de la

sonde et enlever les croûtes (éviter de tirer sur la sonde pendant le nettoyage afin d’éviter de léser l’urètre)

- laver les organes génitaux de haut en bas, soulever les bourses d’une main

- laver le pubis, l’aine et la face interne des cuisses- rincer, sécher, laver, rincer, sécher le siège

- chez la f e mme : - écarter les grandes et petites lèvres- commencer par nettoyer le méat urinaire d’avant en

arrière- nettoyer le pourtour de la sonde vésicale dans la

zone du méat urinaire- laver les petites et grandes lèvres d’avant en arrière,

rincer et bien sécher- observer et noter la présence d’un écoulement,

d’irritation, de lésion, de démangeaisons ou douleur- nettoyer la sonde du méat vers l’extérieur de la

sonde et enlever les croûtes (éviter de tirer sur la sonde pendant le nettoyage afin d’éviter de léser l’urètre)

27.10.06 AC



- de haut en bas laver le pubis, l’aine et la face interne des cuisses, rincer, sécher

- laver, rincer, sécher le siège

• Observe les signes et symptômes en lien avec une éventuelle infection urinaire


• Réinstalle le patient confortablement.

- à la fin :- fixer la sonde avec un ruban adhésif en laissant

suffisamment de jeu- vérifier la bonne fixation de l’uriflac- observer si des signes d’infection sont présents :

- la couleur, l’aspect, l’odeur des urines- questionner de manière ciblée (douleurs, gêne, envie fréquente d’uriner, brûlures.)- retirer les gants

- vérifier ses désirs

- en cas de besoin faire la prévention d’escarres avec une installation adaptée



• Transmet par écrit et par oral dans un langage professionnel les informations nécessaires à une bonne continuité des soins

Ranger le matériel selon le protocole de l'institution- vider la cuvette, la rincer, l’essuyer et la ranger- jeter la poubelle- désinfecter le chariot

NB : le matériel de la chambre reste dans la chambre

Informer ou écrire dans le dossier du client tous les détails de votre soin

- Oralement: si lésions du méat urinaire du patient, des écoulements, des douleurs ou des symptômes d’infection urinaire, avertir l’infirmière et le médecin.

- Inscrire sur le dossier les réactions du patient et les observations faites.

- Déplacer la carte de soins si nécessaire

Références : Soins infirmiers, fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd. Maloine 2001Fiches de soins, Marie-0dile Rioufol, 2ème édition, éd. Masson 2000

27.10.06 AC


CEFOPS St.-Imier fiche n° Formation ASSC 13b


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 4 :Acte médico-technique

• Effectuer sur délégation le changement du sac collecteur d’urine.

Définition: Les sacs collecteurs d’urine sont abouchés à une sonde vésicale, une sonde sus-pubienne à demeure ou à un étui pénien. Ils ont une contenance qui varie de 1 à 2 litres, présentent une graduation, et une valve anti-reflux. Ils sont munis d’un tuyau cours ou long et pour certains d’un robinet de vidange.

But : Mettre un nouveau sac collecteur d’urine, contribuer au confort du patient, observer la quantité, la couleur, l’aspect et l’odeur de l’urine.

Indication s : Le sac est plein, après une douche, pour un examen d’urine, par sécurité avant une mobilisation, la personne désire un changement du sac avant de sortir ou de pratiquer une activité spécifique.






- Vérifier la prescription médicale- Vérifier s’il est indiqué de mesurer ou garder les urines

Matériel :

- Un sac collecteur selon la prescription- Gants en latex- Désinfectant pour les mains- Pince à clamper- Une compresse- Protection pour le lit- Un sac en plastique opaque



- Informer le patient du soin, analyser ses besoins et ses habitudes

17.02.06 FH Fiche technique 13b




- Libérer son champ de travail, isoler le patient



logiques



- Se laver les mains- Mettre les gants- Clamper la sonde en la protégeant avec la compresse, au niveau de l’embout avant la séparation en Y, de façon à ne pas léser la partie qui contient le tuyau pour gonfler le ballonnet- Préparer le nouveau sac en décollant le bouchon- Mettre le tuyau du nouveau sac entre l’index et l’annulaire de la main gauche- Déconnecter l’ancien sac, en tenant la sonde avec la main droite (attention de ne pas exercer des tractions sur la sonde)- Les deux tuyaux des sacs sont dans la main gauche- Enlever avec le petit doigt de la main droite le capuchon de l’embout du nouveau sac- Fixer le nouveau sac- Poser le capuchon sur l’ancien embout- Faire un nœud au tuyau de l’ancien sac et glissez-le sous le matelas- Enlever la pince à clamper !- Fixer le nouveau sac, en dessous du plan de la vessie- Evacuer le sac en le mettant dans le sac en plastique opaque- Enlever les gants- Se désinfecter les mains

-Vérifier la position de la sonde et du tuyau, la connection du tuyau du sac collecteur d’urine à la sonde vésicale et la fixation du sac collecteur d’urine- Sonde ni coudée ni écrasée (veiller à ce qu’elle ne passe pas sous la cuisse)- Ne pas exercer de traction sur la sonde (ruban adhésif collé à l’abdomen ou à la cuisse si nécessaire ; vider régulièrement le sac collecteur pendant la journée, vérifier la fixation à la jambe)

- Valider les paramètres de confort et de sécurité



4.• Respecte les mesures d’hygiène et la procédure

d’élimination des déchets


-Ranger le matériel selon le protocole de l'institution! vider le sac collecteur d’urine avant de le mettre

dans la poubelle- Faire le décompte des urines si nécessaire (bilan) Informer ou écrire dans le dossier du patient tous les détails de votre soin.

CEFOPS St.-Imier fiche n° Formation ASSC 14 C


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 4 : mobiliser les connaissances utiles pour prélever un échantillon de selles en vue de les examiner selon un protocole déterminé.

• Analyse de selles : prélèvement de selles et recherche de sang dans les selles Définition: L’examen de base des selles comprend une inspection des échantillons (volume , consistance et couleur) ainsi qu’un dépistage du sang occulte. Les examens spéciaux qui peuvent être indiqués sont une analyse de l’urobilinogène, des lipides, de l’azote, des parasites, des résidus alimentaires.

But : étudier les selles

Indication s : perturbation de l’élimination intestinale







• Informe le client de façon adaptée sur la raison, le déroulement et la collaboration attendue

• Installe le client confortablement en respectant l’intimité

- Prescription signée du médecin- Nom du client- Procédure d’examen- Type de tube utilisé

Matériel : Un vase propre, ou chaise percée Papier de toilette, serviette humide Gants non stériles à usage unique Spatule stérile Flacon stérile

Etiquette Feuille de laboratoire

- Informer le client de l’examen et de son but

- Isoler le client, mettre à sa disposition, Gants, papier, serviette humide Sonnette

21 novembre 05 /FH Fiche technique 14 (prélèvement des selles)


• S’installe de manière confortable et fonctionnelle - Préserver l’intimité du client en étant garant du bon déroulement du prélèvement.


logiques


- Demander au client de déféquer dans le récipient propre mis à sa disposition.

- Se désinfecter les mains- Enfiler des gants à usage unique- Prélever quelque gramme de matières fécales

à l’aide de la spatule stérile (soit de la spatule fixée au bouchon) et les déposer dans le flacon.

- Prélever les fragments muqueux, purulents ou sanglants.

- Aider le client selon besoin à se nettoyer.- Oter les gants et les éliminer- Se désinfecter les mains- Identifier l’échantillon au nom, prénom, sexe,

date de naissance, noter la date, l’heure du prélèvement.

- Acheminer sans délais au laboratoire, dans un double sachet permettant d’isoler la feuille d’accompagnement du prélèvement, remplie par le médecin.

- La coloration des selles peut varier du brun pâle au brun foncé. Divers aliments peuvent en modifier la couleur :Les épinards = vert,Les carottes et les betteraves = rougeLe bismuth, le fer, l’anis, le charbon = noir.

- Le sang issu du tractus gastro-intestinal supérieur = noir, appelé melena

- Le sang issu d’hémorragie rectale (hémorroïdes)= rouge

- La consistance et l’apparence des sellesDivers troubles donnent aux selles une apparence caractéristique :En cas de stéatorrhée (excès de graisse dans les selles, affection du pancréas), selles massives, graisseuses, mousseuses, grises.En cas d’obstruction des voies biliaires, coloration grise, absence d’urobiline, le colorant naturel.En cas de colite ulcéreuse, présence de mucus ou de pus observé à l’œil nu.


• Est à l’écoute de la personne - Vérifier les représentations qu’il a par rapportà l’examen prévu. Lui indiquer le délai d’attente pour les résultats et qui lui les communiquera.




Rangez votre matériel selon le protocole de l'institution

Informez ou écrivez dans le dossier du client tous les détails de votre soin

CEFOPS St.-Imier fich

Formation ASSC

17 b


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Actes médico-techniques

• Effectuer un bandage de contention ou de compression des membres inférieurs

Définition:Le bandage de contention, c’est le bandage non élastique qui va s’opposer à l’augmentation de volume du muscle uniquement à l’effort.Le bandage de compression, c’est la force exercée par une bande élastique sur un segment de la jambe au repos et à l’effort.Un bandage à extension courte exercera à la fois une contention et une compression selon les activités du client.

But : prophylactique ou thérapeutique, diminuer la pression veineuse et lutter contre la formation d’oedèmes.

Indication s : Patient qui se mobilise peu, qui reste au fauteuil, qui présente des oedèmes au niveau des membres inférieurs, Maladie veineuse, ulcères veineux.






- Prescription signée par le médecin.- Le nom du client.- Le type de bandes utilisées.- Le mode d’application.

- Désinfectant pour les mains.- 2 ou 4 bandes élastiques.- Système de fixation (bande adhésive ou agrafes)- Matériel de capitonnage si nécessaire.- Chaussettes, bas selon habitudes du client.



- Vérifier le nom et prénom du client à son lit. - L’informer sur le soin, son but et ses effets,

sur les éventuels effets secondaires.

19 août 05/ FH Fiche 17b


- Demander au client de se coucher.• Installe le patient confortablement en respectant

l’intimité


- Jambes légèrement surélevées.- Attendre 10’.

- Veiller à l’ergonomie.


logiques



- Désinfecter les mains.- Demander au client de plier légèrement sa

jambe.- Le pied doit être maintenu de manière à former

Un angle de 90°.- Le bandage commence à l’orteil, à partir du

pouce vers le petit orteil.- Le talon doit être inclus dès le 1er tour en huit- La bande doit se dérouler directement sur le membre avec une légère tension.- Le tour de bande se recouvre sur le pied et la

cheville de 2/3 régulièrement et de ½ sur la jambe, la pression va en diminuant.- Le bandage s’arrêtera à 3 largeurs de doigts en

dessous du pli poplité.- Fixer la bande avec une bande adhésive ou des

crochets (jamais chez des personnes diabétiques.)

- Observer et évaluer la température des orteils et le degré de sensibilité.

- Observer des signes d’inconforts ou de douleurs.- Observer l’apparition d’œdème dans les zones

non bandées.- Vérifier l’état de la peau, rougeurs, points de

pression lorsque les bandes son enlevées.

- Questionner de manière ciblée.


• Respecte les mesures d’hygiène et la procédure

d’élimination des déchetsRanger votre matériel selon le protocole de l'institution.

- Ranger le lit et l’environnement..- Désinfecter les mains.



Informer ou écrire dans le dossier du patient tous les détails de votre soin.

- Inscrire sur le dossier les réactions du client et les observations.- Déplacer la carte de soins.



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine soins et assistance : Collaborer aux mesures de préventions des maladies et accidents ainsi qu’à la promotion de la santé.

• Lavage des mains

Définition: Le lavage des mains permet de d’éliminer les souillures et réduire la quantité de germes se trouvant sur les mains.

But : Eviter la propagation de germes manuportés

On distingue trois techniques de lavage :

a) Le lavage simple ou hygiénique, b) le lavage antiseptique et c) le lavage chirurgical.


1. PHASE : préparation


• Matériel a) Eau et savon liquide neutre, essuie-

mains à usage uniqueb) Eau et savon antiseptique liquide,

essuie-mains à usage unique.c) Eau stérile, savon antiseptique, brosse

stérile, essuie-mains stériles.


logiques

• Enlever les bijoux• Actionner la commande d’écoulement d’eau à

l’aide du coude• Mouiller les avants bras et les mains• Prendre une ou deux doses (selon le dispositif

de distribution de savon)• 1. paumes : l’une contre l’autre 5 fois• 2. paumes droite sur le dos de la main gauche

et le contraire, 5 fois• 3. paumes contre l’autre, les doigts écartés 5

fois• 4. dos des doigts contre la paume opposée, les

doigts s’emboîtent, 5 fois et vice versa.• 5. friction circulaire du pouce droit dans la

paume fermée de la main gauche et vice versa, 5 fois

14.09.05 NG Fiche19


• 6. Frotter en faisant des mouvements circulaires le bout des doigts de la main droite dans la paume de la main gauche et vice versa, 5 fois

• 7. chaque poignet 5 fois• Rincer abondamment puis sécher par

tamponnement avec le papier.• Fermer le robinet avec le papier et le jeter.

Le lavage antiseptique se déroule de la même manière, le lavage se fait jusqu’au coudes.

Le lavage chirurgical dure 2 à 3 minutes (selon le savon utilisé), il s’effectue jusqu’au coude et cela deux fois

consécutives. Séchage avec un champ stérile.

14.09.05 NG Fiche19



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine soins et assistance : Collaborer aux mesures de préventions des maladies et accidents ainsi qu’à la promotion de la santé.

• Désinfection hygiénique des mains

Définition: La désinfection des mains permet de réduire la quantité de germes se trouvant sur les mains.

But : Eviter la propagation de germes manuportés


1. PHASE : préparation


• Matériel • Solution hydroalcoolique


logiques • Enlever les bijoux• Verser 3 à 5 ml de désinfectant pour les mains

au creux de la main• Frictionner les deux mains durant environ 30

secondes, les mains doivent être sèches.• 1. paumes : l’une contre l’autre 5 fois• 2. paumes droite sur le dos de la main gauche et

le contraire, 5 fois• 3. paumes contre l’autre, les doigts écartés 5 fois• 4. dos des doigts contre la paume opposée, les

doigts s’emboîtent, 5 fois et vice versa.• 5. friction circulaire du pouce droit dans la

paume fermée de la main gauche et vice versa, 5 fois

• 6. Frotter en faisant des mouvements circulaires le bout des doigts de la main droite dans la paume de la main gauche et vice versa, 5 fois

14.09.05 NG Fiche 20

14.09.05 NG Fiche 20

CEFOPS St.-Imier fiche n° Formation ASSC 22a)


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 1 « Soins et assistance » : Effectuer des soins en relation avec l’hygiène corporelle, la peau.

• La toilette complète au lit

Définition: Soin qui permet d’assurer la propreté du corps et des téguments et d’en préserver l’intégrité.

Indicatio n : Personne dépendante pour ses soins d’hygiène. Selon ses possibilités le patient devrait collaborer.

But s : Faciliter le rôle protecteur et sécréteur de la peauContrôler la peau, les plis de la peau, la température corporelle, la transpirationPrévenir l’irritation de la peau, éviter la macérationStimuler les fonctions : circulatoire et de mobilitéFavoriser le bien-être, la détente et la communication sensorielle (le toucher, la vue par ex.) Conserver l’intelligence sensori-motrice (conscience de son corps par rapport à l’espace environnant et maîtrise de la coordination des gestes)Préserver l’estime de soiRécolter des informations : observer l'état physique, psychologique, les changements, les anomalies, l'autonomie, l'indépendance ou la dépendance de la personne soignée, son comportement à travers ses attitudes et ses paroles.




• Se lave les mains


Matériel :

- gants plastiques ou en latex- désinfectant- savon liquide doux- 2 linges

- 2 lavettes propres- éventuellement lavettes jetables pour la toilette

intime ainsi qu’une poubelle- couverture ou grand linge- cuvette(s) remplie(s) d’eau tiède (1 ou 2)- habits propres- nécessaire pour coiffure, dents, parfum et

éventuellement rasage- vase ou urinal

Actualisée le 26.10.05 AC 1Fiche 22 a)






- informer le patient sur le soin, son but- évaluer ce que le patient peut faire lui-même

- demander ou aider le patient à s'installer confortablement, allongé sur le dos

- penser au respect de l'intimité du patient- fermer la fenêtre

- veiller à l’ergonomie



• Respecte le principe « du plus propre au plus sale »


• Stimule et laisse faire le patient s’il le peut

• Observe les signes et symptômes en lien avec une éventuelle lésion tégumentaire

- se lave/se désinfecte les mains- mettre le linge du haut du corps sous la tête- toilette du vi s a ge, cou, ore i lles : - avec la lavette du haut nettoyer les yeux sans savon- savonner le visage, le cou et les oreilles- rincer et essuyer en tamponnant- vérifier l’état de la peau derrière les oreilles- toilette du to r se et de l’abdomen : - enlever la chemise- placer le grand linge à couvrir- laver, rincer, sécher, couvrir- surveiller les plis cutanés, sous les seins en

particulier- toilette des bras et mains : - placer le linge sous le bras le plus éloigné- laver, rincer, sécher toujours de la main à l’aisselle

et passer au second bras- couper les ongles si nécessaire (sauf chez un patient

diabétique, anticoagulé ou insuffisant artériel : voir avec l’infirmière)

- faire bouger les articulations- appliquer du déodorant si le malade le désire- habiller le haut- si le patient peut s’asseoir, laver le dos- toilette des ja m bes : - installer le linge du bas du corps sous la jambe la

plus éloignée- découvrir la jambe en respectant la pudeur du patient- avec la lavette du bas laver la jambe du pied à la

cuisse, inclus sa face interne- laver, rincer et sécher entre les orteils les espaces

interdigitaux, sujets aux mycoses- faire de même avec l’autre jambe- mettre de la crème si nécessaire- observer les talons, rougeurs ou d’autres lésions- couper les ongles si néc. (sauf contre-indications)

Actualisée le 26.10.05 AC 2

Fiche 22 a)


• Evite de ramener des germes vers le méat urinaire

IMPORTANT :

il est nécessaire de recalotter le gland après la toilette pour éviter un œdème compressif douloureux

• Veiller à sa sécurité en le maintenant ou en relevant la barrière

- toilette inti m e : - proposer l'urinal, le vase ou le WC avant le soin- changer l’eau- mettre les gants- mettre le linge du bas du corps

- chez l’homme- retirer le prépuce- commencer par nettoyer le méat urinaire- laver le gland, rincer et sécher- observer et noter la présence d’un écoulement,

d’irritation, de lésion, de douleur ou d’œdème autour du méat

- replacer le prépuce vers l’avant- laver les organes génitaux de haut en bas, soulever

les bourses d’une main- de haut en bas laver le pubis et l’aine, rincer, sécher,

recouvrir le patient entre chaque opération

- chez la femme- écarter les grandes et petites lèvres- commencer par nettoyer le méat urinaire d’avant en

arrière- laver les petites et grandes lèvres d’avant en arrière,

rincer et bien sécher- observer et noter la présence d’un écoulement,

d’irritation, de lésion, de démangeaisons ou douleur- de haut en bas laver le pubis et l’aine, rincer, sécher,

recouvrir le patient entre chaque opération

- dos : si le patient n’a pas pu s’asseoir- changer l’eau et reprendre la lavette et le linge du

haut du corps- tourner/aider le patient à se tourner sur un côté- placer le linge sur le lit le long du dos jusqu’à la

taille- laver, rincer, sécher- mettre de la crème si nécessaire- observer les points d’appui (omoplates, vertèbres)- siège : - reprendre le linge et la lavette du bas du corps- laver de l’anus vers le pli inter fessier- rincer, sécher- observer le pli inter fessier et les points d’appui

(sacrum, ischions)- enlever les gants- continuer l’habillement- coiffure :- disposer un linge sec ou la couverture sur les épaules

Actualisée le 26.10.05 AC 3 Fiche 22 a)


- brosser et peigner les cheveux puis coiffer selon le désir de la personne

- dents :- protéger les vêtements et le drap avec un linge- donner l’eau et le matériel- si le patient a des prothèses dentaires, les nettoyer

avec sa brosse (ne pas les poser sur le lavabo !)- si des soins de bouche sont nécessaires le faire

selon la fiche technique n°26- maquillage/parfu m : - mettre à disposition les cosmétiques de son choix,

l’aider si nécessaire- rasage si n é c e ssaire: - présenter au patient son matériel habituel, l’aider si

nécessaire

• réinstalle le patient confortablement- vérifier ses désirs- en cas de besoin faire la prévention d’escarres avec

une installation adaptée



• Transmet par écrit et par oral dans un langage professionnel les informations nécessaires à une bonne continuité des soins

Ranger le matériel selon le protocole de l'institution- vider la cuvette, la rincer, l’essuyer et la ranger- jeter la poubelle- mettre au sale le linge sale- ranger les effets du patient

NB : le matériel de la chambre reste dans la chambre

Informer ou écrire dans le dossier du client tous les détails de votre soin

- Oralement: si lésions tégumentaires du patient, avertir l’infirmière

- Inscrire sur le dossier les réactions du patient et les observations faites

- Déplacer la carte de soins.

PS : Tout en respectant les critères du soin, la technique peut différer selon l’institution (ex. : des étapes du soin inversées ou une différente utilisation des linges).

Références : Soins infirmiers, fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd. Maloine 2001

Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd. Lamarre 2001

Actualisée le 26.10.05 AC 4

Fiche 22 a)



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 1 soins et assistance : effectuer des soins en relation avec l’hygiène des cheveux.

• Shampoing au lit et au fauteuil

Définition: Soins qui permet d’assurer l’hygiène et éventuellement la thérapie du cuir chevelu et des cheveux.

But : Bien être et apparence soignée, ôter les cellules mortes, poussière, sueur, prévenir les escarres, stimuler la circulation sanguine, ôter les parasites. Brosser, peigner, coiffer.

Indication s : Personne dépendante, en fin de vie, au lit strict après une opération, dans le coma, après un traumatisme crânien, une plaie au cuir chevelu. Personne présentant une pathologie au niveau du cuir chevelu.






- Lire dans le cardex les prescriptions- S’informer du degré d’autonomie du client, de sa fatigabilité, de ses habitudes et de son emploi du temps.

-Bien être, prévention d’escarres, traitement

Matériel : Shampoing, produits traitants Peigne, brosse, pinces Grand linge éponge

2 Petits linges épongeCoussins pour positionnement2 plastiques (lit +canalisation de l’eau) Cruche pour rincerBassine pour récupérer l’eau

Sèche cheveuxBigoudis

28.08.06 FH Fiche technique capiluve no 23






S’assurer que le patient a compris le déroulement des opérations, discuter avec lui pour respecter ses vœux et tenir compte de son degré de résistance.

Isoler le patient, température de la pièce agréable, éviter les courant d’air.Suivant les possibilités du patient :-Assis au lavabo, la tête penchée vers l’avant-Assis dans le lit, la tête penchée vers l’avant, jambes légèrement écartées ou au bord du lit-Allongé dans le lit, la tête au dessus du lavabo-Allongé dans le lit, avec une installation spéciale-Allongé dans l’élévateur, la tête tenue par un soignant

A deux soignants, lit à hauteur, matériel à portée de mains


logiques



-Brosser les cheveux et les démêler-Mouiller les cheveux-Appliquer le shampoing dilué dans de l’eau-Frotter doucement le cuir chevelu, pratiquer un léger massage.-Rincer abondamment-Recommencer l’opération si nécessaire-Essorer les cheveux-Entourer les cheveux avec un linge éponge-Réinstaller le patient confortablement-Eventuellement appliquer un produit traitant-Eventuellement mettre des bigoudis-Sécher, coiffer les cheveux.

Observation du cuir chevelu et des cheveux, les patients alités peuvent présenter des escarres.Observation de l’efficacité des produits utilisés. Observation de l’état de la coupe de cheveux. Observation de l’état des pansements, habits (mouillés, déplacés).

Observation du degré de satisfaction du client et de sa participation..



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Soins et assistance

• Soins de bouche

But : Favoriser le bien-être, l’hygiène ainsi que la thérapie des maladies de la cavité buccale et des lèvres

Indication s : le soin de bouche est effectué chez une personne ne pouvant effectuer l’hygiène buccale de manière autonome.






- Vérifier si prescription médicale- Vérifier le mode d’administration des produits

utilisés et leurs effets.

- Bâtonnets montés ou tampons (éventuellement compresses), bâtonnets glycérinés

- Verre à dent- Bassin réniforme- Protection ou serviette de toilette- Gants non stériles- Abaisse-langue- Lampe de poche- Désinfectant pour les mains

Le matériel peut varier en fonction de l’état de conscience du patient, de son degré de dépendance et de l’état de la muqueuse buccale.Si la personne est autonome pour l’hygiène buccale, une guidance de la part du soignant peut suffire.Utilisation de gants, de tabliers et de masques si risque de projection.L’utilisation d’abaisse-langue permet d’éviter des risques de morsures

14.09.05 NG Fiche26






- Informer le patient du soin, analyser ses besoins et ses habitudes.

- Adapter la technique utilisée en fonction du degré d’autonomie de la personne.

- Installer la personne en position semi assise ou en décubitus latéral pour les personnes inconscientes.






- Lavage des mains- Evaluer l’état des muqueuses buccales du

patient, vérifier le réflexe de déglutition afin d’éviter des fausses routes. (grille d’évaluation si besoin)

- Enfiler les gants à usage unique- Retirer les prothèses dentaires et les placer dans

un récipient adéquat.- Imbiber le premier tampon et nettoyer

successivement les gencives, les dents, la face interne des joues, le palais et la langue en changeant à chaque fois de bâtonnet jusqu’au nettoyage complet de la cavité buccale(minimum 5 bâtonnets)

- Rinçage de la bouche si l’état du patient le permet.

- Appliquer un corps gras sur les lèvres si besoin.

- Contrôle de la cavité buccale à l’aide de l’abaisse-langue et de la lampe de poche.

- Questionne de manière ciblée (douleurs, sensations de bien être, etc.)

Ce soin est à réaliser si possible loin des repas pour éviter les nausées.

14.09.05 NG Fiche26





- Ranger et nettoyer votre matériel.

Si le soin est réalisé plusieurs fois par jour, du matériel propre peut rester dans la chambre du patient.

Informer l’équipe et/ou écrire dans le dossier du patient tous les détails de votre soin

- Orales : avertir l’infirmière ou le médecin des réactions inhabituelles du patient.

- Déplacer la carte de soins si nécessaire.

Références : Soins infirmiers Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd.Maloine, 2001Techniques de soins infirmiers, M.-C. Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd.Lamarre 2001Manuel d’hygiène buccale, société suisse d’odonto-stomatologie (SSO), 2001

14.09.05 NG Fiche26



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : effectuer des actes médicaux techniques sur délégation.Domaine 4

• Soins pré et post-opératoire

Principe et but des soins pré-opératoire: Assurer la préparation physique et psychologique du patient et créer les conditions de sécurité optimales pour l’opération.Principe et but des soins post-opératoire: Dépister et prévenir les complications dues à l’intervention et à l’anesthésie en assurant les soins et la surveillance du patient.


• PHASE : préparation du soin




• Prescription prémédication signée par le médecin

• Connaître le type d’opération et vérifier avec l’ID la composition du dossier (examen sanguin, carte de groupe sanguin, examens, radiographie, ECG).

• Crème dépilatoire ou tondeuse• Antiseptique cutané• Chemise propre• Bonnet et chausson• Thermomètre et appareil à tension

30.04.2007/Soins pré et post operatoire/MPetermann


• Informer et installer le patient




• Informer le patient sur le déroulement de l’intervention et des soins qui s’y rattachent.

• Lui permettre d’exprimer ses craintes et ses interrogations et assurer une présence rassurante.

• Lui apprendre à se mobiliser, à tousser, se décontracter, gestes utiles après l’intervention.

• Lui demander de prendre une douche et un shampoing dans la soirée avec un savon antiseptique.

• Utiliser une crème dépilatoire pour la région opératoire.

• Contrôler l’efficacité de la toilette ou l’effectuer en cas d’impossibilité du patient à se mobiliser.

• Laisser le patient à jeun après le repas du soir et lui demander d’arrêter de boire et de fumer après minuit.Mettre une pancarte « A JEUN » au dessus de son lit

• Lui demander si il a des selles.

• PHASE : effectuer le soin


Le matin de l’opération• Vérifier que le patient est bien à jeun.• Faire enlever bijoux, lunettes, prothèse

dentaires, les piercings• Douche avec savon antiseptique• Faire mettre une blouse, une charlotte, des

chaussons selon protocole.• Demander que la personne vide sa vessie• Donner la prémédication médicale ¾

d’heure avant le départ.• La personne ne doit plus se lever.• Prendre ses constantes qui serviront de

référence à la surveillance post opératoire.• Vérifier le dossier ( TP ; carte de groupe,

examen de routine, radio) et organiser l’accompagnement en salle d’opération.

Pendant l’opération• Mettre des draps propres et le matériel

nécessaire selon l’opération.Au retour du bloc opératoire

• Prendre les constantes et mettre en place une feuille de surveillance (entrée et sortie). Surveiller la personne tous les quartsd’heure pendant 2 à 3 heure selon les consignes puis toutes les demie heures puis toutes les heures.


• Installer de manière confortable. laisser la couverture chauffante si nécessaire.

• Surveiller les perfusions et les drains• Si la personne est somnolente, mettre une

barrière et une barrière à portée de main.• Surveiller l’état du pansement.

Evaluer la douleur- voir prescription médicale et la situerNe donner aucune boisson. vérifier le réflexe de déglutition avant et l’état de conscience car risques de fausse route.

• Respecte les mesures d’hygiène et la procédure• PHASE : ranger le matériel et faire les

transmissions


• Informez ou écrivez dans le dossier du patient et tous les détails de votre soin.




Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes médicaux techniques sur délégation.

• Mesure de la fréquence respiratoire

Définition: Mesure du nombre de mouvements respiratoires d’une personne pendant une minute.

Indication s : Evaluer l’état physique et apprécier les effets d’un traitement.


1. PHASE : préparation du soin• Prend connaissance de la prescription médicale


• Prépare le matériel adéquat- Fréquence de la prise de la fréquence respiratoire

- Montre avec trotteuse ou chronomètre- Papier et crayon- Désinfectant pour les mains





- Vérifier le nom et le prénom du patient à son lit- L’informer sur le soin et son but.- S’assurer que le patient est au repos depuis environ

10 min.

Le stress, la douleur, l’émotion et le sommeil sont des facteurs pouvant influencer la respiration.

- demander au patient de s'installer confortablement, le thorax doit être découvert et visible. On peut aussi mesurer la fréquence respiratoire en posant la main sur le thorax du patient.



logiques

- Observer les mouvements du thorax et compter les respirations pendant une minute, si possible à l’insu du patient de façon à ne pas modifier le rythme.

14.09.05 NG Fiche 30


Chez l’enfant : compter les mouvements respiratoires au niveau abdominal.



- Valeurs normales : 16 à 20 mouvements par minute chez l’adulte. (plus rapide chez l’enfant)

- Questionner de manière ciblée (douleurs, suffocation, difficulté respiratoire, etc.)




- Désinfection des mains

- Inscrire sur le dossier du patient les résultats obtenus.

- Orales: si résultats inhabituels du patient, avertir l’infirmière et le médecin


Références: Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd. Lamarre 2001 Soins infirmiers, Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd. Maloine 2001

14.09.05 NG Fiche 30


Fiche techniques de soins

Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes médicaux techniques sur délégation

• Prise de pulsations

Définition: Le pouls est la sensation de choc que perçoit le doigt lorsqu’il comprime légèrement une artère sur un plan résistant. Il est dû à la transmission le long des parois artérielles du choc de l’ondée sanguine contre l’aorte au moment de la contraction ventriculaire.

But : Le nombre de pulsation correspond au nombre de battements cardiaques. C’est un élément diagnostique important dont il faut surveiller la fréquence, l’amplitude et le rythme.

Indication s : Apprécier le rythme, l’amplitude, le caractère des battements du cœur, déceler des anomalies du fonctionnement cardio-ciculatoire et apprécier les effets d’un traitement.






- Fréquence de la prise de pulsation

- Montre avec trotteuse ou chronomètre- Papier et crayon- Désinfectant pour les mains






10 min.Le stress, la douleur, l’émotion, le tabac, le café, etc. sont des facteurs pouvant influencer la pulsation.

- demander au patient de s'installer confortablement.


14.09.05 NG Fiche 31



logiques



- Désinfection des mains- Rechercher le pouls sur l’artère radiale au niveau du

poignet et à la base du pouce.- Appuyer légèrement sur l’artère avec les doigts

médians.- Comptabiliser sur 30 secondes et multiplier pour

obtenir le résultat sur une minute.

En cas de troubles du rythme, il est nécessaire de comptabiliser sur une minute.

- Observer l’évolution des résultats obtenus précédemment et les compare.

- Questionner de manière ciblée (douleurs, palpitations, malaises, etc.




Désinfection des mains

Inscrire dans le dossier du patient tous les résultats obtenus.

- Orales: si réaction du patient, avertir l’infirmière et le médecin


Références: Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd. Lamarre 2001Soins infirmiers, Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd. Maloine 2001

14.09.05 NG Fiche 31




• Mesure de la température

Définition: La mesure régulière de la température permet d’identifier des changements physiques. But : L’évaluation de la température périphérique permet de dépister une hyperthermie ou une hypothermie.

Indication s : Evaluer l’état physique et apprécier les effets d’un traitement.










- Fréquence de la prise de la température

- Thermomètre à mercure, médical électronique ou tympanique

- Embout jetable plastique- Papier et crayon- Désinfectant pour les mains

- Vérifier le nom et le prénom du patient à son lit- L’informer sur le soin et son but.

- demander au patient de s'installer confortablement.


14.09.05 NG Fiche 32



logiques



- Par voie rectale : laisser le thermomètre en place 1 à2 minutes et le maintenir chez les enfants, les personnes agitées et les personnes âgées.

- Par voie axillaire ou inguinale : le thermomètre est maintenu environ 10 minutes, bras ou jambe bien serrés contre le corps. (le chiffre obtenu doit être augmenté de 5/10 de degré pour obtenir un chiffre équivalent au chiffre de la température rectale)

- Par voie buccale : placer le thermomètre buccal sous la langue et le laisser 2 à 3 minutes. (ne pas utiliser cette technique avec un thermomètre à mercure).

NB noter la température sur le graphique sans modifier les degrés (t°rectale ou axillaire).

- Valeurs normales : 36,8 le matin et 37,2 le soir chez l’adulte (souvent plus basse chez la personne âgée).

- Questionne de manière ciblée (frissons, douleurs, palpitations, malaises, etc.




- Désinfection des mains- Nettoyage décontaminant du thermomètre entre

deux utilisations

- Inscrire sur le graphique les résultats obtenus.

- Orales: si résultats inhabituels du patient, avertir l’infirmière et le médecin


Références: Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd. Lamarre 2001 Soins infirmiers, Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd. Maloine 2001

14.09.05 NG Fiche 32




• Prise de la tension artérielle

Définition: La systole est la contraction du muscle cardiaque et le temps d’éjection du sang dans les artères. Elle provoque le premier bruit cardiaque. La diastole est le relâchement du cœur au moment de l’afflux sanguin. Elle provoque le dernier bruit perçu.

But : Mesurer la pression exercée par le flux sanguin sur les parois des artères périphériques

Indication s : Apprécier le fonctionnement cardio-ciculatoire et apprécier les effets d’un traitement.






- Fréquence de la prise de tension artérielle

- Tensiomètre (brassard et manomètre)- Stéthoscope- Papier et crayon- Désinfectant pour les mains






10 min.L’activité physique, le stress, la douleur, l’émotion, le tabac, le café, etc. sont des facteurs pouvant influencer la tension artérielle.

- demander au patient de s'installer confortablement, si possible en position couchée.

- Libérer le bras, éliminer les vêtements qui peuvent provoquer une compression.


14.09.05 NG Fiche 33



logiques



- Désinfection des mains- Placer le brassard au niveau du bras sur le trajet de

l’artère humérale (deux doigts au-dessus du pli du coude)

- Régler l’aiguille du manomètre sur le point 0.- Repérer l’artère humérale à la saignée du coude et y

placer la membrane du stéthoscope.- Gonfler le brassard rapidement (vis fermée) jusqu’à

200 mm de mercure environ (tenir compte de la pression référence du patient), puis dégonfler progressivement de 2 à 3mm de mercure par seconde, en desserrant la vis.

- Noter le chiffre de la pression correspondant aux premiers bruits artériels (pression systolique ou maxima)

- Noter le chiffre de la pression correspondant aux derniers bruits artériels perçu (pression diastolique ou minimale).

- Dégonfler le brassard complètement et le retirer.

- Observe l’évolution des résultats obtenus précédemment et les compare.

- Questionne de manière ciblée (douleurs, palpitations, malaises, etc.)




- Désinfection des mains- Le stéthoscope doit être désinfecté de manière

régulière (partie en contact avec l’oreille du soignant et la membrane).

Inscrire dans le dossier du patient tous les résultats obtenus.



Références: Techniques de soins, M.-C Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd. Lamarre 2001

Soins infirmiers, Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd. Maloine 2001

14.09.05 NG Fiche 33

CEFOPS St.-Imier fic 35Formation ASSC


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : technique de soins……Domaine 4……………………………...

• La ponction veineuse…

Définition: c’est un acte de soins infirmiers et sur délégation un acte de soins pour les ASSC sur prescription médicale qui permet de prélever un échantillon de sang veineux afin d’effectuer des examens biologiques.

But s : diagnostics ou thérapeutiques

- Dépister des troubles (avant d effectuer un examen invasif ou en période pré ou post opératoire)- Aider au diagnostique d’une maladie ou la confirmer- Suivre l’évolution d’une maladie

Contre-indication s : sur un bras paralysé et sur un bras perfusé (pourrait fausser les examens)






- Prescription signée par le médecin- Préparer les étiquettes de la personne et le bon

de laboratoires correspondants- Cocher sur le bon les examens demandés

- Se laver les mains- Préparer sur un plateau- Une paire de gants non stérile- Une protection- Un garrot- Des tubes à prélèvement

PetermannM Page 1 30.04.2007


- Aiguilles ou butterfly- Des tampons- Un derma plast- Box à aiguille- Solution désinfectante pour les mains- Désinfectant pour la peau





- Dans la chambre expliquer le soin.- Vérifier l’identité de la personne avec

correspondance avec les étiquettes.

- Installer la personne- Glisser une protection pour protéger le lit durant

la procédure.

- Si possible s’asseoir ou monter le lit pour être soi même confortable.



Déroulement de la ponction veineuse

- Se réchauffer les mains.- Se désinfecter les mains.- Préparer son matériel proche du site et selon le

mode d’emploi.- Choisir le site de ponction : privilégier les

veines de la fosse ante cubitale (pli du coude).- Choisir le site pour fixer le garrot, 15 cm au-

dessus du point de ponction.- Placer le garrot sous le bras sans le fixer.- Mettre les gants.- Fixer le garrot.- Désinfecter largement le site de prélèvement.- Retirer le capuchon de l’aiguille.- Stabiliser la veine sélectionnée en tenant la peau

avec le pouce de la main libre, environ 5 cm au- dessous du point de ponction.

- Diriger le biseau de l’aiguille vers le haut de façon que la pointe forme un angle de 30° avec la veine dans le sens du retour veineux.



- A 30° : ne piquer que la peau et la paroi de la veine.

- Ensuite, abaisser l’aiguille parallèlement à la peau et l’avancer doucement dans la veine.

Avec le système Monovette

Avant la ponction, relier l’aiguille à la Monovette.- Immobiliser l’aiguille de la main non

dominante.- Ponctionner de la main dominante la veine en

retirant lentement la tige du piston du piston en arrière. Attendre que le sang arrête de couler.

- Désolidariser la Monovette de l’aiguille en la tournant dans le sens des aiguilles d’une montre. Briser la tige du piston au ras de la Monovette.

- Remplir les Monovette les unes après les autres, briser les pistons.

- D’abord désolidariser de l’aiguille la dernière Monovette et ensuite retirer l’aiguille de la veine.

Avec système Vacutainer

Avant la ponction, relier l’aiguille au corps de la pompeVacutainer.

- Immobiliser le corps de pompe de la main non dominante.

- Insérer de la main dominante le tube sous vide dans le corps jusqu’au repère.

- Enfoncer le tube avec le pouce pour briser le vide et faire pénétrer le sang dans le tube.

- Remplir les tubes les uns après les autres. Commencer par la coagulation (bleu) puis hémogramme (violet) puis VS (noir) puis chimie (orange) et groupe (blanc).

Avec le Butterfly

- Visser à l’embout du Butterfly l’adaptateur pour le système Monovette ou Vacutainer. En faisant cela, laisser la tubulure du Butterfly se remplir de sang jusqu’à hauteur de l’embout.

- Pour le système Monovette, fixer chaqueMonovette à l’adaptateur et procéder comme ci-



dessus.- Pour le système Vacutainer, visser à

l’adaptateur le corps de la pompe et procéder comme ci-dessus.

Ensuite, quel que soit le système utilisé :



- Desserrer le garrot d’une main.- Placer une compresse imbibée d’antiseptique

sur le point de ponction et de l’autre main retirer l’aiguille, comprimer la veine sans plier le bras pour éviter la formation d’un hématome.

- Demander au patient de maintenir la compresse en appuyant.

- Dévisser et jeter l’aiguille dans le conteneur.- Retourner lentement les tubes comportant un

anticoagulant.- Enlever les gants.- Appliquer un pansement sec sur le point de

ponction.- Coller une étiquette sur chaque tube au lit du

patient en vérifiant les informations (nom, prénom, sexe, date de naissance) et heure de prélèvement.

- Placer dans le sachet les tubes et la feuille de laboratoire remplie.

- Faire parvenir les prélèvements au laboratoire selon l’organisation en vigueur en les transportant dans des bacs réservés à cet usage.




- Rangez votre matériel selon le protocole de l'institution.

- Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin.


CEFOPS St.-Imier fiche

36n°

Formation ASSC


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : effectuer les actes médicaux techniques sur délégationDomaine 4

• Les hémocultures

But s : cet examen consiste à mettre en culture un prélèvement de sang afin d’identifier un ou plusieurs germes ; puis de poser un diagnostic, d’identifier le ou les germes responsables et de réaliser un antibiogramme afin d’orienter le médecin dans la prescription d’un antibiotique efficace.Une fois le traitement mis en route, un nouvel examen pourra vérifier son efficacité puis en décider l’arrêt.

Condition de prélève m ent : Le sang prélevé lors de l’hémoculture est analysé en laboratoire, ce qui autorise la recherche des germes pouvant circuler dans le sang lors d’une septicémie ou d’une infection localisée à un organe.Le prélèvement de sang doit être effectué dans des conditions d’asepsie rigoureuses, car il ne faut pas mélanger le microbe que l’on recherche avec des microbes parasites.L’ASSC ou l’infirmière pique le patient avec une aiguille reliée à un tuyau qui va directement dans un flacon spécial hémoculture. Celui-ci est conservé dans une étuve à 37 degrés et le laboratoire le garde en général pendant 15 jours. Si un microbe est présent dans le sang, il provoquera des modifications dans le tube.






- Prescription signée par le médecin- Préparer les étiquettes de la personne et le bon

de laboratoires correspondants- Cocher sur le bon les examens demandés

- se laver les mains- préparer sur un plateau- une paire de gants non stériles- une protection


Tâches et opérations Sous opérations- un garrot

- des tubes à prélèvement ou flacon d’hémoculture (Aérobie et anaérobie)

- Vacutainer système- des tampons- un petit pansement- box à aiguille- solution désinfectante pour les mains- désinfectant pour la peau- un thermomètre





- Dans la chambre expliquer le soin.- Vérifier l’identité de la personne avec

correspondance avec les étiquettes.

- installer la personne- glisser une protection pour protéger durant la

procédure le lit.

- si possible s’asseoir ou monter le lit pour être

soi même confortable.


logiques

Déroulement avec « système vacutainer »

- se réchauffer les mains.- se désinfecter les mains.- préparer son matériel proche du site- choisir le site pour fixer le garrot privilégier les

veines de la fosse anté cubitale (pli du coude).- placer le garrot sous le bras sans le fixer.- mettre les gants.- Désinfecter les bouchons des flacons.- Fixer le garrot.- Désinfecter largement le site de prélèvement- retirer le capuchon de l’aiguille.- Stabiliser la veine sélectionnée en tenant la peau

avec le pouce de la main environ 5 cm éloigné du point de ponction.

- Diriger le biseau de l’aiguille vers le haut de façon que la pointe forme un angle de 30° avec la veine dans le sens du retour veineux.


Tâches et opérations Sous opérations- Abaisser l’aiguille parallèlement à la peau et

pénétrer doucement dans la veine.- Le sang doit longer le tuyau.- Insérer de la main dominante le tube aerobie

sous vide dans le corps jusqu’au repère puis anaerobie.

- Mettre toujours les flacons en déclive.- Oter le garrot- Une fois la ponction terminée, retirer l’aiguille

du dernier flacon puis l’aiguille de la veine.- Placer une compresse imbibée d’antiseptique

sur le point de ponction et de l’autre main retirer l’aiguille, comprimer la veine sans plier le bras pour éviter la formation d’un hématome.

- Mettre une compresse sèche.- Demander au patient de maintenir la compresse

en appuyant.- Jeter l’aiguille dans le conteneur.- Enlever les gants.- Appliquer un pansement sec sur le point de

ponction.- Coller une étiquette sur chaque tube au lit du

patient en vérifiant les informations (nom, prénom, sexe, date de naissance) et heure de prélèvement et antibiotique s’il est prescrit et la température.

- Placer dans le sachet les tubes et la feuille de laboratoire remplie.

- Faire parvenir les prélèvements au laboratoire(étuve à 37°) selon l’organisation en vigueur en les transportant dans des bacs réservés à cet usage.

-Déroulement avec les tubes monovettes

- les hémocultures se pratique aussi avec les tubes monovettes. le soin est une prise de sang avec deux tubes monovettes puis changer d’aiguille pour ensemencer les deux flacons.


En général, trois prélèvements seront demandés, espacé de 2h à 4h et si possible au moment des pics de températureOu au contraire d’hypothermie.

- surveiller le point de ponction- douleur- tuméfaction


Tâches et opérations Sous opérations- hématome- l’état général


questionner la personne sur ses ressentis.



• Transmet par écrit et par oral les informations

nécessaires à une bonne continuité des soins dans un langage professionnel

- Rangez votre matériel selon le protocole de l'institution.

- Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin.





Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 4, suppléer au besoin d’éliminer les selles en respectant les 4 critères de qualité des soins.

• Administrer un mini lavement ou un practo-clyss

Définition: Acte de soin qui consiste à instiller une solution dans le rectum, le colon sigmoïde.Le lavement peut être évacuateur ou thérapeutique. Il est contre-indiqué en cas de douleurs avec fièvre( symptômes appendiculaires, risque de péritonite), perforation intestinale, occlusion, traumatisme abdominale, hémorragie intestinale, grossesse.

But : Favoriser l’évacuation des selles dans la partie terminale du gros intestin.

Indication s : absence de selles de plus de 3 jours, pas de résultat des moyens naturels, des traitements par voie buccale, ou par suppositoire.






- Prescription signée par le médecin- Le nom du client- Le type de lavement- Le mode d’application

Le matériel : Un Micro-clyss ou practo-clyss Un tube de gel, lubrifiant. Désinfectant pour les mains Gants à usage unique Une pince de péan Un bassin réniforme Une protection pour le lit Un sac à poubelle Un écriteau pour réserver les WC Ou une chaise percée, vase.

Informer et installer le client• Informe le patient de façon adaptée sur la raison, le

déroulement et la collaboration attendue

- Informer le client sur le soin et son but.

21 novembre 05/FH, modif. 28.11.06 FH Fiche technique 42 (mini-lavement et practoclyys)


• Installe le client confortablement en respectant l’intimité


- Isoler le client, l’installer au lit, en position latérale.

- L’informer du lieu où il pourra aller à selles.- Mettre à sa disposition, robe de chambre,

pantoufles, cadre de marche, etc.

- Mettre le lit à hauteur, installer son matériel de manière ergonomique


logiques - Mettre à tempérer le micro-clyss ou prato-clyss, dans de l’eau tiède, (température du corps)

- S’enquérir de la tolérance du client, s’il a déjà eu un lavement, lui expliquer ce que vous aller faire.

- Installer le client en décubitus latéral droit, genoux fléchis

- Dénuder le siège- Protéger le lit- Vérifier la température du micro-clyss ou practo- Se désinfecter les mains- Mettre des gants à usage unique- Placer le bassin réniforme près du siège- Casser l’embout protecteur- Lubrifier le tuyau- Ecarter délicatement les fesses et repérer l’anus.- Avertir le client et introduire le tuyau dans l’anus- ( 8 à 10 cm chez l’adulte), doucement, sans forcer,

attention s’il y a des hémorroïdes ou des lésons au niveau de l’anus.

- Pour le micro-clyys presser le tube pour injecter le contenu.

- Pour le practo-clyss, clamper l’extrémité avec la pince de péan et progressivement enrouler le sachet, (comme avec un tube de dentifrice) pour instiller lentement le contenu dans l’ampoule rectale.

- Demander au client de respirer calmement, de se détendre, le rassurer et s’informer de ce qu’il ressent, en cas de douleurs, crampes, ralentir.

- Avertir que vous aller retirer le tuyau et lui demander de serrer les fesses dès qu’il sera retiré.

- Demander au client de rester couché le plus longtemps possible, environ 10 à 15’ si c’est possible.

- Enlever les gants- Se désinfecter les mains- S’assurer qu’il a tout à disposition pour pouvoir

aller à selles et lui offrir votre aide.




- Observer tout signe de douleurs pendant le soin- Observer la région anale avant et après le soin- Observer les selles récoltées, quantité, aspect,

odeur, la quantité de liquide ressorti.

- Soin très invasif qui atteint l’intimité de la Personne, et qui peut avoir une connotation sexuelle traumatisante.





Informez ou écrivez dans le dossier du client tous les détails de votre soin

CEFOPS St.-Imier fiche n° Formation ASSC

43-44

Fiches techniques de soins :Soins et surveillance du patient porteur de sonde naso-gastrique

et alimentation

Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 4 : Effectuer des actes médicaux technique sur délégation

Définition: Sonde au niveau du tube digestif permettant l’alimentation artificielle d’une personne. Sonde-naso-gastrique, il existe également des sondes naso-duodénale, naso-jéjunale d’une gastrostomie, d’une jéjunostomie ou par stomie.

But : Assurer un apport nutritif suffisant et satisfaire les besoins nutritionnels en cas d’obstacles au niveau des voies digestives supérieures.

Indication s : Lors de troubles de la déglutition, de refus alimentaire. Prévenir et identifier des complications liées à la prise alimentaire (ex : post opératoire). Administration d’un traitement.


1. PHASE : préparation du soin• Prend connaissance de la prescription médicale



- Vérifier la prescription médicale, quantité et qualité du mélange nutritif, mode et débit d’administration.

- Liquide nutritif- Seringue de 60ml à gros embout ou nutripompe- Protection- Pince à clamper- Stéthoscope- Compresse non stérile- Gants non stériles à usage unique- Un gobelet d’eau- Matériel d’aspiration prêt à l’emploi




- Informer le patient du soin- Adapter la technique au matériel utilisé

- Placer le patient en position assise ou demi assise ou en décubitus latéral lors de troubles de l’état de conscience.

25.11.05 NG Fiche43-44


• S’installe de manière confortable et fonctionnelle - Veiller à l’ergonomie


logiques

IMPORTANTAvant chaque utilisation, vérifier la position de la sonde naso- gastrique en injectant doucement environ 10 ml d’air en auscultant l’abdomen du patient avec un stéthoscope au niveau de la région épigastrique (8à10cm au dessous du sternum). Rechercher les bruits de « gargouillement » qui indiquent la bonne position de la sonde dans l’estomac. Eventuellement retirer du liquide gastrique. Pour les sondes naso-duodénale ou naso-jéjunale, le repérage de la marque indélébile apposée lors de la pose de la sonde ainsi que la mesure de la longueur externe de la sonde sont des moyens de vérification de la position de la sonde. En cas de doute, informer l’infirmière ou le médecin (une radiographie peut être nécessaire).

Technique avec seringue- Lavage des mains- Un contrôle doit être effectué au niveau de la

bouche pour vérifier que la sonde n’est pas enroulée dans la bouche.

- Enlever le bouchon obturateur de la sonde et la clamper (avec une compresse) pour éviter l’entrée d’air.

- Introduire la seringue dans la sonde gastrique. Remplir la seringue avec le liquide nutritif, déclamper pour laisser s’écouler le liquide. La vitesse d’administration est déterminée par la hauteur à laquelle est placée la seringue. Ajouter le liquide lorsque la seringue est aux trois quarts vide.

- Rincer la sonde avec de l’eau.

Technique avec une pompe :- Verser le mélange nutritif dans le récipient de la

nutripompe et vérifier que la tubulure atteint le fond du réservoir ou suspendre le flacon de liquide à la potence et purger la tubulure.

- Enlever le bouchon obturateur de la sonde et le clamper pour éviter l’entrée d’air.

- Brancher la tubulure d’alimentation sur la sonde- Placer la tubulure dans le système de la pompe

(voir le mode d’emploi de l’appareil) et régler le débit.

- Enlever les clamps et mettre la nutripompe en marche

- Rincer 3x/jour la sonde avec 50 ml d’eau et changer régulièrement la tubulure.

25.11.05 NG Fiche43-44




- Surveillance de l’état cutané : une mobilisation régulière de la sonde au niveau du nez est nécessaire pour éviter une lésion (risque d’escarre).

- Questionne de manière ciblée : douleurs, sensations, ballonnements, etc.





Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin : quantité administrée, état cutané, etc.

Bibliographie : Cours système digestif, M. Pétermann, CEFOPS St-ImierSoins infirmiers fiches techniques, Pauchet et Traversat, 3ème édition, éd Maloine, 2001

25.11.05 NG Fiche43-44

CEFOPS St.-Imier 45

Formation ASSC



• Surveillance et changement de perfusion

Définition : C’est un apport continu ou discontinu d’un soluté par voie IV

But : hydrater et apporter des électrolytes Voie d’apport lors d’examen ou pour administrer des thérapeutiques IV Couvrir les besoins énergétiques






- Prescription signée par le médecin à vérifier- Préparation de la perfusion

- Véri f i e r le s dates de p é r e m ptio n et l'intégrité de tout le matériel utilisé.- Préparer l'étiquetag e du flacon :

• Identité du patient : nom. prénom• Débit de la perfusion => CALCULER LE DÉBIT (on se rappellera1ml=20 gouttes)

• Horaire de la perfusion• Date et signature de l’ASSC

- Flacon de perfusion- Montre ou pompe à perfusion- Désinfectant- Étiquette- Alcool- Tampons- Éventuellement une tubulure- Chariot ou plateau- Poubelle


Tâches et opérations Sous opérations- Protection- Gants si pas de robinet





- Installer la personne- Glisser une protection pour protéger durant la

procédure le lit.

Installer confortablement

Mettre tout à porter de main


logiques

- Lavage antiseptique des mains.

A- Mise en place du perfuseur sans change m ent de la tub u lure :

• ouvrir l'emballage du perfuseur,• clamper la tubulure avec la roulette• enlever le capuchon protecteur de la fiche perforante,• introduire la fiche perforante par un mouvement de vissage.

B- Avec change m ent de la tubulure Idem point A et

• remplir à moitié la chambre compte- gouttes en appuyant sur celle-ci,• purger le reste de la tubulure• mettre des gants si pas de robinet et adapter avec une compresse sous le robinet.

- Mise en place im m édiate de la per f usion - vérifier le retour veineux en baissant le flacon de perfusion plus bas que le site de ponction



SURVEI L LANCE DE LA P E RFUSION Elle est pluriquotidienne Surveillance du matériel

• Surveillance du débit,

• Surveillance de la chambre compte- gouttes (remplie au 3/4),

• Surveillance de la tubulure (bouchée, coudée, sang dans la tubulure),• Surveillance du flacon (niveau de remplissage).






Surveillance localeSurveillance et détection systématique des signes :• surveillance du point de ponction : rougeur, douleur, gonflement, induration veineuse,• surveillance de l'état du pansement,• surveillance du bras perfusé.

Surveillance du malade• surveillance de la température,• surveillance générale (allergie...)

• nettoyer le plateau• couper et jeter le biseau dans boite jaune si la tubulure a été changée.

• Informez ou écrivez dans le dossier du patient et tous les détails de votre soin.• Heure de changement.



Formation ASSC46




• Perfusion sous-cutanée

Définition: apport par voie sous cutanée d’un soluté prescrit par le médecin.

But s : Pour de nombreux médicaments la perfusion sous-cutanée directe ou hypodermoclyse peut être utilisée avec une efficacité superposable à la voie intraveineuse et autorise également une réhydratation souvent nécessaire en particulier pour les sujets âgés ou des patients qui présentent des troubles de la déglutition.Elle respecte mieux que la voie veineuse l'autonomie des patients. Elle peut également être faite en continu à la seringue électrique pour des traitements anti- douleur.

Les avantages sont : pose et surveillance simple, diminution du risque infectieux, pas de risque thromboembolique, moins traumatisante que le voie IV et préservation du capital veineux.

Contre-indication s :• L'insuffisance cardiaque décompensée• L'hypocoagulabilité (spontanée ou thérapeutique) n'est signalée que par certains auteurs.






- Prescription signée par le médecin

- Flacon de perfusion- Montre ou pompe à perfusion- butterfly- Désinfectant pour les mains- Étiquette cf cours changement perf- Alcool- Tampons

MPetermann/30.04.2007/ perf souscutanée

Tâches et opérations Sous opérations- Une tubulure

- Chariot- Plateau

- Gants

- Tegaderm- protection





- Expliquer le soin

- Installer la personne

- Glisser une protection pour protéger le lit durant la procédure.


logiques

- Ouvrir le matériel sur le chariotPréparer la perfusion avec le set et étiquetage de celle-ci.- La voie doit être en sous-cutanée stricte. Il faut

piquer le tissu sous-cutané en le maintenant entre le pouce et l'index et introduire l'aiguille à 30-45°.Poser le pansement Tegaderm.

le site d’injection doit être changé tous les jours - Les sites d’injection sont : Les parois latérales- abdominales en dehors de la zone péri- ombilicale), les zones antéro-externes des cuisses

Le débit :Il peut varier de 1 à 25 ml/h : 500 ml peuvent être perfusés en 6 à 8 heures.

Volume perfusable maximum de 1 litre/24 heures

Les contre-indications sont rares

Tolérance – Surveillance :La tolérance est bonne. En cas de douleur au point d'injection, le médicament peut être trop irritant, trop concentré ou la perfusion trop rapide.La surveillance recherchera l'apparition d'un prurit,


Tâches et opérations Sous opérationsd'un érythème, d'une zone inflammatoire, d'un

hématome voire d'un abcès ou d'une nécrose

MEDICAMENTS UTILISABLES SolutésChlorure de sodium à 9 pour milleGlucosé 5 %

LIMITES DE LA METHODE Volume perfusable maximum de 1 litre/24 heures-Moins de médicaments et solutés utilisables (cf infra)Mauvaise absorption en état de choc ou d'œdème généralisé.





SURVEI L LANCE DE LA P E RFUSION Elle est pluriquotidienne Surveillance du matériel• Surveillance du débit,• Surveillance de la chambre compte-gouttes(remplie au 3/4),• Surveillance de la tubulure• Surveillance du flacon (niveau de remplissage). Surveillance localeSurveillance et détection systématique des signes :• surveillance du point de ponction : rougeur, douleur, gonflement.• surveillance de l'état du pansement,

Surveillance du malade• surveillance de la température,• surveillance générale

• nettoyer le plateau• rangement du matériel



• Informez ou écrivez dans le dossier du patient tous les détails de votre soin.• Heure de changement





• Préparer et administrer des injections sous cutanées

Définition : l'injection sous-cutanée permet l'absorption plus lente et plus durable d'un médicament injecté dans l'hypoderme ou tissu sous-cutané.






- Prescription signée par le médecin- Le nom et les éventuelles allergies du patient- La date et les raisons de l’injection- Le type de médicament à injecter- Son dosage et ses effets- Son mode d’administration

- désinfectant pour les mains- médicament prescrit- plateau à injection- seringue(s)- aiguille rose pour le prélèvement- aiguille orange- tampons- antiseptique alcoolique (colore ou incolore)- préparez votre seringue à l'office- gardez l'ampoule vide sur le plateau et /ou

éventuellement prendre la carte de soins

24.11.05 NG Fiche 47 (2)






- vérifier le nom et le prénom du patient à son lit- L’informer sur le soin, le traitement, son but et ses

effets- Sur les éventuels effets secondaires

- demander au patient de s'installer confortablement, de se coucher si nécessaire

- penser au respect de l'intimité du patient

- veiller à l'ergonomie


logiques

Schéma 1

Schéma 2

- désinfection des mains et mise de gants- Choix et désinfection du site (voir schéma 1)- enlevez le capuchon de l'aiguille et

garder la seringue dans la main dominante- pincer fermement la peau autour du point

d'injection avec l'autre main- avertir le patient

- plantez l'aiguille d'un geste précis de 45 à 90 % (voir schéma 2)

Attention : l'héparine s'injecte toujours à la verticale(90°), le vide d’air ne doit pas être effectué dans les seringues prêtes à l’emploi.

- tirez légèrement sur le piston pour vérifier

l'absence de sang,

Attention : il ne faut pas faire cette manœuvre lors d'injection d'héparine (peut produire un hématome) ou lors d’injections d’insuline (un faible passage du produit dans la circulation sanguine est sans conséquence).Si présence de sang, vous devez modifier votre lieu d'injection

- injectez lentement- retirez la seringue et son aiguille en respectant

l'angle dans lequel vous avez piqué et appuyez légèrement avec un tampon alcoolisé en massant délicatement la région.

Remarque : lors d'injections à répétition, modifiez les sites d'injection afin d'éviter une lipodystrophie(altération des cellules graisseuses du tissu sous-cutané entraînant une modification de ce tissu)

24.11.05 NG Fiche 47 (2)



• Est à l’écoute de la personne Questionne de manière ciblée le patient (douleur, démangeaison, etc.)





- Jeter le complexe aiguille-seringue dans le flacon« danger ».

- Jeter les tampons dans la poubelle.- Laver le plateau et le décontaminer.- Ranger le plateau

Informer ou écrire dans le dossier du patient tous les détails de l’injection.


- Ecrits: noter si exécution d’un OM unique- Inscrire sur le dossier les réactions du patient- Déplacer carte ou carte de soins.- Noter si administration d’un médicament en réserve

Références : Soins infirmiers Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd.Maloine, 2001Compendium suisse des médicaments, éd.Documed, 2000

24.11.05 NG Fiche 47 (2)

Formation ASSC48




• L’injection intramusculaire

Dé f initio n :Introduction sous pression d'un liquide dans l'épaisseur du tissu musculaire.

Indications: Administration de traitements médicamenteux, dont certains ne sont disponibles que sous cette forme en mode retard (notamment le cas de traitements psychiatriques)

Contre indications :Traitement aux AVK, antiagrégeant plaquettaire ou autre modifieur de l’hémostase. Ne pas piquer côté PTH






- Prescription signée par le médecin

• sortir les traitements adaptés et les produits nécessaires à l'injection, en tenant compte des dates de péremption

• vérifier l'intégrité du pack et la limpidité du produit

• 1 plateau non stérile décontaminé• 1 seringue• 1 trocart à prélèvement et une aiguille à

injection• l'antiseptique• un réniforme

Injection intramusculaire/MP


• coton• container à aiguilles• Des gants à usage unique





• installer la personne• glisser une protection pour protéger le lit

durant la procédure


Exécute le soin avec des gestes sûrs, rapides et logiques

• lavage des mains hygiénique• disposer le matériel dans le plateau et se

munir de 2 ou 3 cotons• Si flacon à bouchon, mettre de l'alcool

en contact direct ou solution polyvalente

• peler le sachet de la seringue• peler l'emballage de l'aiguille et la sortir• emboutir l'aiguille à la seringue sans

dessertir son capuchon• Déposer la seringue ainsi montée dans

son papier d'emballage• Préparer le médicament : tamponner

d'alcool avec un coton légèrement imbibé si flacon à bouchon et/ou désinfecter et ouvrir l'ampoule

• Prélever le contenu du flacon ou de l'ampoule

• chasser l'air de la seringue, sans purger• disposer la seringue montée sur le papier

d'emballage• peler l'emballage de l'aiguille à injection• inter changer les aiguilles• jeter le trocart dans le container• purger l'aiguille dans la salle de soins.


• lavage de mains hygiénique• vérifier le contenu du plateau• se rendre au lit de la personne soignée• aseptiser largement avec un coton

alcoolisé.• Visualiser le site d'injection : il s’agit du

quart supéroexterne de la fesse• Mettre les gants

• prévenir la personne. Piquer en tendant la peau entre le pouce et l'index, seringue montée

• aspirer, pour éviter d'injecter dans un vaisseau. S'il revient du sang, re- préparer le tout.

• injecter le produit lentement. Prendre connaissance du ressenti de la personne

• déprimer la peau avec le coton, puis enlever la seringue montée

• ne pas recapuchonner• avec un coton sec, masser légèrement

pour faciliter la diffusion, l'hémostase et afin de contrôler le point de ponction

• réinstaller la personne, son environnement

• décontamination du matériel et rangement

• lavage de mains hygiénique

SURVEI L LANCE

du point de ponction (apparition d’un hématome, de signes infectieux), évaluation de la douleur, de l’efficacité du traitement

Choix du site d’injection :

• la région fessière : toujours dans le quart supéro-externe dans le but de ne pas léser le nerf sciatique (muscle grand fessier)• le muselé deltoïde est parfois utilisé pour certains vaccins (seringues avec aiguilles montées), en prenant soin d'éviter le nerf radial ;• ne jamais piquer côté prothèse (PTH)• varier les points de ponction



Respecte les mesures d’hygiène et la procédure



Rangement du matériel

Informez ou écrivez dans le dossier du patient et tous les détails de votre soin.



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des actes médicaux - techniques sur délégation

• Effectuer des réfections de pansements sur plaie aigues

Définition: protection adhésive pour maintenir l’asepsie (absence de micro-organismes dans un milieu déterminé.) ou aseptiser un milieu septique. La réfection du pansement permet également d’éviter la contamination d'autres plaies, ou la surcontamination par d'autres germes.

But : prévenir l’infection et favoriser la cicatrisation dans les meilleurs délais.

Indication s : plaie chirurgicale ou traumatiques infectées.






- Prescription signée par le médecin- Le nom et les éventuelles allergies du patient- Le type de plaie et particularités- Effets des produits utilisés- Mode d’administration

- désinfectant pour les mains- champ stérile et/ou protection absorbante en

fonction des besoins- set à pansement- chariot- poubelle- gants jetables- compresses stériles- MEFIX ou pansement stérile adapté à la plaie- NaCl et/ou antiseptique (selon prescription)



- vérifiez le nom et le prénom du patient à son lit- L’informer sur le soin, le traitement, son but et ses

effets- Sur les éventuels effets secondaires

14.09.05 NG Fiche 50




- demandez au patient de s'installer confortablement, de se coucher si nécessaire

- pensez au respect de l'intimité du patient

- veillez à l’ergonomie


logiques



- protéger le lit et le patient- mettre les gants jetables et retirer le pansement

souillé- désinfecter les mains, ouvrir le set- nettoyer et/ou désinfecter la plaie en ne passant

qu’une seule fois sur la zone désinfectée (de l’intérieur vers l’extérieur)

- refermer le pansement selon le protocole

NB le matériel non utilisé reste dans la chambre

- observe et évalue la plaie, prend note des éventuels changements

- observe si des signes d’infection sont présents

- Questionne de manière ciblée (douleurs, sensations, picotement, démangeaisons, etc.)





- Jeter la poubelle au vidoir- Mettre le matériel de soin à tremper

(décontamination)- Jeter les tampons dans la poubelle.- Laver le plateau / chariot et le décontaminer.



- Inscrire sur le dossier les réactions du patient et les observations faites

- Déplacer carte ou carte de soins.

14.09.05 NG Fiche 50

CEFOPS St.-Imier fiche n° Formation ASSC 53a


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des acte médicaux techniques sur délégation

• Changement et surveillance d’une aspiration par drain de Redon Définition: Utilisation d’un système d’aspiration portable afin de permettre l’évacuation d’épanchement hors de la région opérée.

But : Assurer une aspiration permanente au sein de la cavité opératoire de façon à évacuer les sécrétions par voie transcutanée et favoriser ainsi une cicatrisation rapide au moyen d’un système d’aspiration portable.

Indication s : Plaie chirurgicale Fiche 10 et 11 pour la réfection du pansement






- Vérifier la prescription du médecin- Le type de plaie opératoire et ses particularités

- Désinfectant pour les mains- Gants jetables- Poubelle- Protection pour le lit- Flacon collecteur stérile jetable sous vide

Lors de l’ablation du redon, ajouter :- Bistouri ou ciseaux stériles- Gants stériles

- Antiseptique- Event. Tube à prélèvement- Compresses stériles

14.09.05 NG Fiche 53a










- Informer le patient sur le soin, le traitement

- Veillez au respect de l’intimité- Veillez au confort du patient

- Veillez à l’ergonomie

- Protéger le lit- Mettre les gants jetables- Clamper la tubulure du drain afin d’éviter un

retour des sérosités dans la plaie.- Enlever le flacon usagé et le remplacer par la

flacon stérile clampé, déclamper la tubulure et le flacon, ce qui rétablit l’aspiration.

- Placer le flacon en position déclive par rapport au niveau de la plaie

- Noter la quantité de sérosités recueillies dans l’ancien flacon.

Si plusieurs redons sont en place, il est indispensable de les numéroter afin d’identifier leur contenu et l’évolution de chacun.

Lors de l’ablation du redon :- Enlever le pansement- Enfiler des gants stériles et nettoyer le pourtour

du drain avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique.

- Couper le fil maintenant le drain à la peau avec un bistouri ou des ciseaux stériles.

- Demander au patient de respirer fortement et tirer progressivement sur le drain laissé en aspiration pour recueillir les sécrétions sur le trajet.

- Sur OM, couper stérilement le bout du drain et le placer dans le tube à prélèvement.

- Nettoyer l’orifice et faire un pansement occlusif.

- Noter la quantité de sérosités recueillies.

- Questionne le patient de manière ciblée(douleur, sensations, picotements, etc.)

14.09.05 NG Fiche 53a





- Désinfection des mains avant de sortir de la chambre.

- Jeter la poubelle au vidoir, mettre le matériel de soins à tremper (décontamination)

- Décontaminer le chariot de soins- Lavage des mains

- Orales : si réaction du patient, avertir l’infirmière, le médecin.


- Déplacer la carte de soin.

14.09.05 NG Fiche 53a


Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine : Effectuer des acte médicaux techniques sur délégation

• Réfection de pansement sur plaie aiguë avec lame

Définition: application d’une protection adhésive pour maintenir l’asepsie, aseptiser un milieu septique et éviter la contamination d’autres plaies, ou la surcontamination par d’autres germes.

But : Favoriser l’écoulement d’épanchements (pus, sérosité, sang) hors des cavités naturelles ou hors de la région opérée, dans une poche ou un pansement, pour assurer une cicatrisation rapide.

Indication s : Plaie chirurgicale ou traumatique infectée






- Vérifier la prescription du médecin- Le nom et les éventuelles allergies du patient- Le type de plaie et ses particularités- Effets des produits utilisés- Mode d’administration

- Désinfectant pour les mains- Gants jetables- Poubelle- Protection pour le lit- Box pour objets coupants/tranchants- Set à pansement- Epingle à nourrice stérile- Ciseau stérile- Pince à clamper stérile- Compresses stériles en Y- Compresse absorbante- Mefix- NaCl- Antiseptique (par ex. Betadine)

14.09.05 NG Fiche 53b






- Informer le patient sur le soin, le traitement- L’informer sur les éventuels effets secondaires

- Veillez au respect de l’intimité- Veillez au confort du patient

- Veillez à l’ergonomie

2. PHASE : effectuer le soin3.




- Protéger le lit- Mettre les gants jetables et retirer le pansement

souillé, observer, quantifier les écoulements- Désinfection des mains, ouvrir le set ainsi que

le matériel stérile.- Nettoyer la plaie et le pourtour de la lame avec

du NaCl et désinfecter en décrivant des cercles autour de la lame (de la lame vers l’extérieur).

- Mobiliser la lame en la retirant doucement d’environ 1cm.

- Mettre l’épingle à nourrice stérile en amont de celle en place.

- Couper la lame et placer celle-ci, ainsi que l’épingle à nourrice, dans le box.

- Placer la compresse en Y de façon à ce que l’épingle ne soit pas en contact direct avec la peau.

- Appliquer la compresse absorbante et refaire le pansement occlusif.

Lors de l’ablation complète de la lame : nettoyer la plaie et demander au patient de respirer fortement et tirer sur la lame.

NB le matériel non utilisé reste dans la chambre

- Observer et évaluer la plaie, prendre note des changements.

- Observer les éventuels signes d’infection

- Questionne le patient de manière ciblée(douleur, sensations, picotements, etc.)

14.09.05 NG Fiche 53b





- Désinfection des mains avant de sortir de la chambre.

- Jeter la poubelle au vidoir, mettre le matériel de soins à tremper (décontamination)

- Décontaminer le chariot de soins- Lavage des mains

- Orales : si réaction du patient, avertir l’infirmière, le médecin.


- Déplacer la carte de soin.

Références : Soins infirmiers Fiches techniques, Pauchet-Traversat, 3ème édition, éd.Maloine, 2001Techniques de soins infirmiers, M.-C. Guillemin, C. Michel, 3ème édition, éd.Lamarre 2001

14.09.05 NG Fiche 53b



Compétences professionnelles spécifiques en lien avec le domaine 4 : Acte médico-technique

• Effectuer sur délégation le changement d’une poche de stomies digestives, /entérostomie, lorsque tout le processus de cicatrisation post opératoire est terminé.

Définitio n : Le mot stomie vient du grec « stoma » = bouche. La stomie digestive correspond donc à l’abouchement d’un organe digestif à la peau. Elle permet la dérivation du contenu intestinal, elle sera pratiquée en amont du lieu problématique des intestins.Il existe deux types de stomie, les stomies provisoires et les stomies définitives. Les stomies portent des noms différents selon l’emplacement qu’elles ont sur le tube digestif : Iléostomie (Iléon) Colostomie (colon)

ascendante, transverse descendante.

But : Evacuer les selles, maintenir la propreté et l’intégrité de la peau, favoriser le bien-être du client. Indication s : Le changement de poche est effectué chaque fois qu’il y a une présence de selles, chez une personne qui ne peut plus assumer elle-même le soin. Dans certaines situations il s’agira seulement d’aider la personne à effectuer le changement






-Vérifier la prescription médicale-Vérifier le mode d’administration des produits utilisés et leurs effets.

- La poche de stomie, chablon, ciseaux, clamp de fermeture, gélule épaississante,filtre

supplémentaire, pâte protectrice, selon indications.- Neutralisant d’odeur en spray- Protection pour le lit- 2 sacs en plastique opaques- Papier de toilette- Serviettes jetables (4)- Linge de toilette- Gants en latex- Cuvette avec eau tiède- Lingettes humides- Désinfectant pour les mains.

10.02.06/FH Fiche technique 56b changement de poche






- Informer le patient du soin, analyser ses besoins et ses habitudes.- Adapter la technique utilisée en fonction de son degré d’autonomie.

- Installer le patient en position couchée, tête surélevée.- Isoler si possible le patient qui doit avoir la même intimité que s’il était au WC.

- Veiller à l’ergonomie.


logiques

- Se laver les mains- Disposer tout le matériel à proximité- Préparer 2 petits sacs pour les déchets- Se désinfecter les mains- Mettre les gants en latex- Retirer doucement l’ancienne poche- La mettre dans le sac et fermer immédiatement- Nettoyer avec du papier WC- Laver à l’eau tiède, liquide spécial ou lingettes humides. (Savon liquide type Marseille déconseillé dans les dernières directives des stomathérapeutes)- Sécher très soigneusement en tamponnant- Enlever les gants- Se désinfecter les mains- Mesurer la stomie

- Découper la nouvelle plaque ou poche, en ajoutant 2 à 3 mm de plus que le diamètre mesuré- Noter le diamètre ou conserver le modèle de découpe pour la préparation des prochaines poches- Selon nécessité appliquer la pâte protectrice- Appliquer la plaque ou la nouvelle poche en évitant de faire des plis- Bien faire adhérer le protecteur en appuyant tout autour de la stomie, l’appareillage adhère avec la chaleur du corps ( 30 secondes)- Placer la poche sur la plaque de base du système 2 pièces et vérifier qu’elle soit correctement fixée

! Il est très important de ne pas dégraisser la peau : Proscrire : benzine, éther, désinfectant ainsi que l’éosine.Renoncer : aux crèmes ou pâtes diverses, ex. Bépanthène, pâte de zinc qui empêche les poches d’adhérer.





- Observer la couleur, l’odeur et la consistance de selles- Observer la présence de gaz (poche gonflée)- Observer l’état de la peau autour de la stomie- Observer la stomie, rougeurs, lésions, saignements- Observer tous les symptômes douloureux.

- La personne a perdu une fonction corporelle importante, son image corporelle est modifiée, elle doit faire tout un processus de deuil.- L’altération de l’image corporelle soulève beaucoup de questions sur les rapports familiaux et sociaux, la fonction sexuelle et chez les femmes sur leur capacité de procréer et d’avoir un accouchement normal.- Les préoccupations liées au transit (constipation diarrhées) sont toujours présentes.- L’alimentation, en terme d’aliments permis et interdits est aussi un sujets de discussion.






84052889 Ensemble Des Fiches Techniques de Soins

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