DESC maladies infectieuses 16/01/14

Enfant et femme enceinte Enfant et femme enceinte en voyageen voyage

Patrick ImbertPatrick Imbert

Service de maternité-pédiatrie, Hôpital militaire Bégin, Saint-MandéGroupe de pédiatrie tropicale, Société française de pédiatrie

Séjours à l’é tranger

• Voyageurs depuis la France métropolitaine

- En 2004, ~ 400 000 enfants < 15 ans ont effectué un séjour à l’étranger (INSEE, 2004)

- Pas de données spécifiques/ femmes enceintes … mais elles voyagent !

Source : BEH 25-26, juin 2007

Distribution des séjours hors Europe

Océan Indien (0,4)

Moyen Orient (0,2)Océanie (0,2)

Amérique du Nord (1)

Caraïbes (1)

Amérique Latine (0,4)

Asie (1,3)

Afrique (3)dont Maghreb (2,5)

7,7 millions de séjours

Epidémiologie des risques

• 4 millions de voyageurs/an en zone à risques sanitaires• Problème de santé- près de 50 % pendant le séjour

- 10 % consultent au retour

• 4 millions de voyageurs/an en zone à risques sanitaires• Problème de santé- près de 50 % pendant le séjour

- 10 % consultent au retour

Risques transmissibles

Risque fécal

Risque vectoriel

Risque sexuelRisque aérique

Risque lacustre

Risque animalier

Risques émergents

Fréquence

décroissante

28%28%

25%25%

23%

11%

RRééseau seau GGééosentinelosentinel

Hagmann, Pediatrics 2010;125:e1072-80

RRééseau seau GGééosentinelosentinel

Hagmann, Pediatrics 2010;125:e1072-80

« Il est imprudent d’emmener des jeunes enfants en voyage ! »

0 20 40 60asthm

e

conv

ulsion

infecti

on ur

inaire

ophth

almolo

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bron

cho-

pneu

monie

traum

atolog

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atolog

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Sd gri

ppaldia

rrhée

infec

tions

ORL

N

0. - 1 an

1.- 3

4. - 8

9. - 15

16 - 18

Enquête SOS médecins Sénégal, 2002-2003(F. Sorge, GPTrop – M. Diop, SOS médecins Dakar)

Pathologies selon l’âge et le statut touriste ou expatrié

0 1 2 3

paludisme

dermatologie

Sd grippal

diarrhée

traumatologie

intoxication

allergie

cardiologie

ophtalmologie

N

0. - 1 an

1.- 34. - 89. - 1516 - 18

Motifs d’hospitalisation des enfants touristes selon l’âge

Mortalité

Adultes : 1 (AVP)

Enfants : 5 AVP 2

paludisme 1 diarrhée θ 1

(1er août 2001-31 décembre 2005)

Morbidité

Adultes : 40 %

Enfants : 58 %

Diagnostic du risque

• Voyageur– Vulnérabilité– Contexte familial– Littérature …

1. Vaccinations2. Paludisme

• Voyage– Géographie– Pathologies exotiques– Conditions

3. Autres risques4. Trousse

Conseils

Vaccinations

2 critères :

• Obligation administrative := protection du pays

• Risques réels :– situation sanitaire– conditions et durée du séjour– âge, statut vaccinal

(Guérin, Sorge, Imbert et al, Arch Pédiatr 2007 ; 14 : 54-63)

1. Mise à jour et adaptation du calendrier vaccinal français

Age

Calendrier Vaccinal Pratique InfoVac 2013

Vaccins recommandésEn population générale En situation particulière

Naissance [Engerix B®10 ou GenHevac B®]

0 à 2 mois [BCG SSI®]

2 mois Infanrix hexa®, Prevenar13®

3 mois [Prevenar13®]

4 mois Infanrix hexa® , Prevenar13®

11 mois Infanrix hexa® , Prevenar13®

12 mois 1ère dose M-M-R vaxpro® ou Priorix®

Meningitec® ou Menjugate kit® ou Neisvac®

16 mois 2ème dose M-M-RvaxPro® ou Priorix®

6 ans Infanrix tetra® ou Tetravac®

11-13 ans

[11 ans – filles]

Boostrix® ou Repevax®

[Gardasil® ou Cervarix]

- Rattrapage Hépatite B pour les enfants non vaccinés - Varilrix® ou Varivax® pour les enfants non immunisés

25 ans Boostrix® ou Repevax®

Age

Calendrier Vaccinal Pratique InfoVac 2013

Vaccins recommandésEn population générale En situation particulière

Naissance [Engerix B®10 ou GenHevac B®]

0 à 2 mois [BCG SSI®]

2 mois Infanrix hexa®, Prevenar13®

3 mois [Prevenar13®]

4 mois Infanrix hexa® , Prevenar13®

11 mois Infanrix hexa® , Prevenar13®

12 mois 1ère dose M-M-R vaxpro® ou Priorix®

Meningitec® ou Menjugate kit® ou Neisvac®

16 mois 2ème dose M-M-RvaxPro® ou Priorix®

6 ans Infanrix tetra® ou Tetravac®

11-13 ans

[11 ans – filles]

Boostrix® ou Repevax®

[Gardasil® ou Cervarix]

- Rattrapage Hépatite B pour les enfants non vaccinés - Varilrix® ou Varivax® pour les enfants non immunisés

25 ans Boostrix® ou Repevax®

Obligations vaccinalesPour la diphtérie et le tétanos : primo vaccination et un premier rappel avant 18 mois.Pour la poliomyélite : primo vaccination et rappels sont obligatoires jusqu’à l’âge de 13 ans.

Obligations vaccinalesPour la diphtérie et le tétanos : primo vaccination et un premier rappel avant 18 mois.Pour la poliomyélite : primo vaccination et rappels sont obligatoires jusqu’à l’âge de 13 ans.

16Source: WHO, 2008

No report0–2425–4950–99> 100

* Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population

Tuberculosis notification rates World, 2006*

Vaccination contre la tuberculose en France depuis 2007

…

• 2007- suppression de l’obligation vaccinale - recommandation chez enfants à risque

• Consultation du voyageur

- de plus en plus d’enfants non vaccinés …

Le BCG en France …

Risque de négliger ce vaccin chez l’enfant voyageur

Imbert et al. Les enfants voyageurs se rendant sous les tropiques : les vaccins négligés. Med Trop 2008

Diphtérie

• Cas importés chez l’enfant– Finlande, NRS de 3 mois (Lubio, Ped Infect Dis J

2003)– Strasbourg, 2003, enfant de 9 ans (InVS 2004)

• En PED, difficultés malgré progrès de la cv– Circulation persistante de la bactérie– Sérothérapie et réanimation indisponibles

(Rakotovao, Med Trop 2008)

Tétanos

Coqueluche

Poliomyélite

6 pays d’endémie

18 pays avec un poliovirus importé

Méningites purulentes en Afrique

00

2525

5050

7575

100100

EthiopieEthiopie(Gondar)(Gondar)

BurkinaBurkinaFasoFaso

NigNig eeriaria AfriqueAfriquedu du SudSud

Côte Côte dd’’ Ivoire Ivoire

Rwanda Rwanda

HibHib S. pneumoniaS. pneumonia N. meningitisN. meningitis

BactBact ééries isolries isol éées dans le LCR chez des enfants < 5 anses dans le LCR chez des enfants < 5 ans

Infections Aiguës des Voies Respiratoires Basses

0%0%

100%100%

ArgentineArgentine UruguayUruguay Papua Papua NvlleNvlleGuinGuin ééee

IndeInde Pakistan Pakistan Philippines Philippines GambieGambie

S. S. pneumoniaepneumoniae H. H. influenzaeinfluenzae S. S. aureusaureus AutreAutre

LevineLevine. . PedPed Infect Dis j, 1998, 17 (9): S195Infect Dis j, 1998, 17 (9): S195--88

�������� S. S. pneumoniaepneumoniae :: 11èèrere bactbact éérie isolrie isol ééee

Pneumocoque en Afrique

• Sérotypes et maladie invasive– mal connus – sérotypes : 1 (30 %) et 5 (10 %)1 (30 %) et 5 (10 %)

autres : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

• Prévenar® 13– Vaccin conjugué : efficace chez NRS < 2 ans – 13 valences, dont 1 et 5 : OK

Pneumococcal Conjugate Vaccines

PCV13Carrier:

CRM197

4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 6A 19A 3

PCV10V

(Synflorix)

Carriers:

Protein D

Tetanus

Diphtheria

4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 6A 19A

PCV7

(Prevenar)

Carrier:

CRM197

4 6B 9V 14 18C 19F 23F 6A 19A

Serotypes in Vaccine

Serotypes in Vaccine

Serotypes in Vaccine

Cross-Protection

Cross-Protection

Rougeole et voyages

• Nourrissons < 1 an, ancien monde (y compris l’Europe)– < 6 mois : rien– 6-11 mois : vaccin rougeoleux monovalent,

puis schéma usuel (HSCP, avis du 28 juin 2013)

• Femmes enceintes – vaccin contre-indiqué

• Femmes allaitantes– vaccin autorisé (avis du CRAT)

Vaccin rougeole et « Mère-enfant »

voyageurs

Hépatite B• Monde :

- infectés : 2 milliards de sujets - enfants : 30% transmission horizontale- porteurs chroniques : 350 millions (90% si contamination < 5 ans)- décès : 1 million/an, 2ème cause de décès/cancer après le tabac

Zones Taux de portage

d'endémie de l'Ag HBs

8-20%

2-7%

< 2%

Vaccin sous-utilisé chez l’enfant (voyageur)

Evolution vers la chronicité de l’hépatite B

en fonction de l’âge

Age

Nouveau-né

0- 6 mois

7- 12 mois

1- 4 ans

Adulte

Chronicité

90 %

70 %

50 %

30 %

8-10 %

Après infection VHB chez l’immunocompétent

Denis F. Vaccination contre l’hépatite B. EMC (2007), Hépatologie, 7-015-B-32, 2007

« Même si les infections

par le VHB chez l’enfant

sont relativement rares,

elles sont significativement

pourvoyeuses d’hépatite

chronique »

En résumé, pour tous et pour tout séjour tropical

= mise à jour du calendrier vaccinal français

• Administration plus précoce :– BCG : dès la naissance – Hépatite B : dès la naissance (3 doses : 2 + 1), contrôler AC

Faire 4 doses (3 + 1) si mère Ag HBS+ et AG < 32 SA ou PN < 2 kg– Rouvax® : 6-11 mois, puis 2 doses de ROR à partir de 12 mois

• Vérification - Rattrapage :– DTCP Hib– Hépatite B

11-15 ans : Genhevac® ou Engérix B20® : 2 doses (M0 et ≥ M6) (1-15 ans : Twinrix Adulte® : 2 doses (M0 et ≥ M6),van Damme, PIDJ 2012)

– Pneumocoque : 7 -11 mois : 2 doses M0 et M2 (rappel M14 )12 -24 mois : 2 doses M0 et M2

– ROR : 2 doses chez sujets né depuis 1980

Rattrapage des vaccinations chez l’enfant et l’adulte

Fiche INFOVAC 2010

2. Selon la situation sanitaire du pays,les conditions d’hygiène du voyage

et la durée du séjour

Hépatite A

• Vaccins :Havrix®enfant, Avaxim®80 : M0, M6-M12Twinrix®enfant: M0, M1, M6– indication : > 1 an

• Enfant de famille issue/voyageant vers un pays à haute endémicité

• tout séjour dans un de ces pays– coût : 20 €/dose PrPréévalencevalence sséérologiquerologique de de ll’’hhéépatitepatite

viralevirale AA

ElevElevééeeIntermInterméédiairediaireBasseBasseTrTrèèss bassebasse

• Prévalence • régions (sub)tropicales +++• France :

- jeune adulte : AC = 8-10% - importée : Maghreb, Turquie

• Clinique : H. fulminante >10 ans

NRS : F. inapparentes

disséminateur

sous-utilisé chez l’enfant voyageur

TyphoïdeMonde : incidence 22 millions/an

létalité 1%, multirésistanceFrance : 150 cas/an (27 % < 15 ans), létalité 0%

(BEH 02-2011) 82% importés : Inde, Afrique sub-saharienne, Maghreb

• Typhim VI®, Typhérix®

(polyoside capsule Ag VI S. Typhi)– possible > 2 ans– 1 injection > 10 j avant le

départ– efficacité : 3 ans (55 %)– indication : séjour

prolongé ou dans un paysà hygiène précaire

– prix : 29 €

sous-utilisé chez l’enfant voyageur

Rage humaine

• Zone d’endémie– > 55 000 cas/an– 95 % : Asie, Afrique– ½ chez enfants < 15 ans

• Voyageur : cas importés– Monde : 60 cas de 1990-2012

Carrara, PLoS Negl Trop Dis 2013

– France : 19 cas depuis 1950

Dernier cas importé en France

• Garçon de 3 ans, admis à Lyon le 24/10/03 pour encéphalite

• Séjour familial au Gabon en juillet

• Interrogatoire : « il avait joué avec un chien non vacciné, mais il n’avait pas été mordu »

• Décès le 27/10 : autopsie � encéphalite rabique

Peigue-Lafeuille, MMI 2004

Avis téléphoniques

• 25/02/03 : Apolline, 20 mois, Dar-Es-Salam– chat DCD le 18/02 de rage (autopsie)– contacts sans griffure ni morsure avant le 6/02– amis vaccinés avec Verorabs® (origine ?)– CAT ?

Vaccination préventive (1)

• Vaccin disponible en ville sur prescription– enfant > 1 an– possible chez la femme enceinte (B >>> R)

• Avantages– ne nécessite que 2 rappels (J0, J3)– évite un rapatriement dans l’urgence et la panique– protection efficace en cas de blessure minime passée

inaperçue ou non signalée– dispense du recours aux immunoglobulines

HCSP, Rapport février 2013

Vaccination préventive (2)

• Vaccins disponibles : vaccins inactivés – vaccin rabique Pasteur (cultures cellulaires)– vaccin Rabipur® (Chiron) (embryon de poulet => CI si

allergie grave à l’œuf)

• Modalités– 3 injections IM à J0, J7, J21-28– pas de rappel en l’absence d’exposition

Vaccin sous-utilisé chez l’enfant voyageur

Vaccination préventive (3)

• Indications– AMM française : « voyageurs séjournant en zone d’enzootie »– SMV : « expatriés en situation isolée, surtout jeunes enfants,

routards »– USA (CDC) : « voyageurs en zone d’hyperendémie > 30 j »– OMS : « tout voyageur dans cette zone et se trouvant à plus de

48 h d’un centre de vaccination post-exposition de qualité »

• Autres conseils– information du risque rabique, même si pas de vaccination– si exposition, contacter médecin du consulat ou ambassade

2.2 Selon le risque épidémique ou endémique

Fièvre jaune

• Stamaril ® (vivant atténué) – centre de vaccinations agréé– exigible > 1 an (même dose)– possible dès 9 mois

(> 6 mois si épidémie)- CI : allergie à l’œuf, déficit immun. cell.– 1 injection IM ou SC – > 10 jours avant départ – valable 10 ans– prix : 30 €

• Epidémiologie - 3 000 cas/an (60 % de mortalité)- Afrique intertropicale ou Amérique du Sud (forêts et savanes limitrophes)

Seul vaccin exigible par Seul vaccin exigible par le Rle Rèèglement Sanitaire glement Sanitaire InternationalInternational

Zones d’endémicité amarile

Allergie à l’œuf : CAT• Avis allergologue

– Bilan (prick test, IgE spécifiques)– Vaccination en milieu hospitalier (induction d’une tolérance)

• Vaccination par voie intradermique

(Roukens, PLoS One 2008)

- Fox, 1943

- Roukens : 155 patients vaccinés par voie intradermique (0,1 ml)

Etude chez 7 allergiques à l’œ uf :

• Dose test 0,1 ml ID

• → taux protecteurs d’Ac neutralisants

(Roukens, Vaccine 2009)

Association à un autre vaccin viral vivant

• Dogme des 30 jours– Petralli, Lancet 1965 :

• vaccin variole et vaccin rougeole• Hyp.: réponse immunitaire diminuée par la production d’IFN

• Doit-on respecter le dogme ? – Stefano, Vaccine 1998 :

• Campagne de vaccination de masse, 294 nourrissons de 9 mois• Taux de séroconversion antiamarile = quel que soit l’intervalle

(0-6, 7-13, 14-20, 21-27, > 28 j) entre les vaccins FJ et rougeole • Réserve : taux de séroconversion 75-85 %

• Etude CHRONOVAC, 2010-2014– Réponse au vaccin contre la fièvre jaune chez les enfants ayant reçu

un ROR depuis moins d’un mois (C. Goujon, CM Institut Pasteur)

• Ghana (Osei-Kwasi M, Bull WHO 2001)- pas de différence significative dans la survenue d’EI- mêmes taux de séroconversion Age

à la vaccination

Taux de séroconversion

GMTs des Acneutralisants

6 mois

9 mois

98,6 % (137139)

98,0 % (147150)

158,5

129,8

• Brésil (Fernandes G, Vaccine 2005)Vaccination chez enfants 6 mois-1 an : pas d’EI grave

Vaccination FJ des nourrissons < 9 mois

Vaccination FJ des nourrissons < 9 mois

• Risque de survenue d’une encéphalite post-vaccinale– Dépend de l’âge (risque majeur avant 6 mois)

23 cas entre 1945 et 2002 (CDC, MMRW 2002)Enfant < 6 mois 14 Enfant 6-9 mois 2Enfant > 3 ans et adultes 7

• Contre-indication– Absolue avant 6 mois– Relative entre 6-9 mois (sauf si voyage impératif zone rurale ou

forêt, ou en période épidémique) (BEH 2013, n°22-23)

• Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding--- Brazil, 2009 (CDC, MMWR 2010)

• J15 post partum : primovaccination antiamarile chez la mère• J 23 : méningo-encéphalite chez le nourrisson • Diagnostic : RT-PCR du LCR : virus vaccinal 17DD • Guérison sans séquelle à 6 mois

• Transmission du virus amaril vaccinal par le lait maternel- Excrétion dans le lait maternel ?

- Pas de transmission décrite jusqu’en 2010

⇒ RCP Stamaril® : du fait du risque théorique, ne pas administrer le vaccin en cas d’allaitement, sauf si la vaccination ne peut être évitée

• Depuis, 2 autres cas similaires chez des NRS < 1 mois, allaités (OMS, Relevé Epidémiol Hebd juillet 2010)

Vaccination FJ et femme allaitante

- La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée

- Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination

- Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer après explication du bénéfice/risque

- Dans ce cas, il faut conseiller de suspendre l’allaitement pendant 2 semaines (BEH 2013, n° 22-23)

- La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée

- Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination

- Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer après explication du bénéfice/risque

- Dans ce cas, il faut conseiller de suspendre l’allaitement pendant 2 semaines (BEH 2013, n° 22-23)

Vaccination FJ et femme allaitante

• Quelles recommandations ?

Vaccin amaril et grossesse

• Taux de séroconversion = des résultats contradictoires

• Nigeria (Nasidi A, 1993) » 101 femmes enceintes » 1er-2ème trimestre (12 %) ; 3ième (88 %)» Séroconversion : 38,6 %

• Brésil (Suzano CE, 2006) » suivi à 1 an» 441 femmes enceintes entre 5 à 7 SA» Séroconversion : 98,2 %» Taux de FCS, mortinatalité, malformations

= pop générale

• Risque pour le fœtus = autres données récentes rassurantes

– Brésil (Cavalcanti D, 2007)• Suivi à 1 an

314 nouveau-nés de mères exposées en début de

grossesse

Taux d’avortements spontané et malformations = taux population générale

- Suisse (d’Acremont, 2008)6 femmes enceintes vaccinées/6 témoins

Étude rétrospective (10 ans)

développement psychomoteur comparable

- La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée

- Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination

- Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer quelque soit le stade de la grossesse

BEH 2013, n° 22-23Relevé Epidémiol Hebd, 5 juillet 2013

- La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée

- Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination

- Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer quelque soit le stade de la grossesse

BEH 2013, n° 22-23Relevé Epidémiol Hebd, 5 juillet 2013

Vaccination FJ et grossesse

• Quelles recommandations ?

Vaccin fièvre jaune chez la femme enceinte ou allaitante

• Femme enceinte - oui, si nécessaire (doser les IgM antiamariles au cordon)

• Femme allaitante - contre-indication (alternative : jeter le lait pdt la virémie)

Isohyètes

300-1000 mm/an

• Afrique sahélienne :- ceinture de Lapeyssonnie- saison sèche (décembre à mai)- extensions récentes, W135

Méningite à méningocoque

• Vaccins disponibles :� vaccin AC (polyosidique)

> 2 ans ( > 6 mois si épidémie)1 injection > 10 j avant le départvalable 3 ans

� vaccins ACYW135 - polyosidique (Mencevax®)

CIV, > 2 ans - protéique : Menveo® : > 2 ans

Nimenrix® : > 1 an � vaccin C conjugué : Europe

(Menjugate®, Méningitec ®, Neisvac®)> 1 an : 1 dose, rappel ?

Evolution de la ceinture de la méningiteen Afrique subsaharienne

1. Control of epidemic meningococcal disease: WHO practical guidelines. 2nd ed; 2. Molesworth AM, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002; 96:242-249; 3. 3. LaForce FM, et al. Vaccine. 2009;27 Suppl 2:B13-B19.

Libya

Tunisia

Algeria

Morocco

Western Sahara

MauritaniaChadNiger Eritrea

MaliSenegal

LiberiaCameroon

Somalia

Djibouti

Sierra Leone IvoryCoast

DR of CongoGabon

Kenya

CongoRwanda

Tanzania

MozambiqueAngolaZambia

Burundi

Malawi

MadagascarBotswanaZimbabwe

Namibia

South AfricaLesotho

Swaziland

GambiaGuinea Bissau

GuineaEthiopia

Uganda

Egypt

Sudan

Central AfricanRepublic

Nigeria

BeninEquatorial GuineaTogo

Burkina Faso

Ghana

African Meningitis Belt

19981

Libya

Tunisia

Algeria

Morocco

Western Sahara

Guinea Bissau

Mauritania

Egypt

ChadNiger EritreaSudan

Central AfricanRepublic

Nigeria

MaliSenegal

Liberia

Togo

Cameroon

EthiopiaSomalia

DjiboutiGambia

Sierra LeoneGuinea

IvoryCoast Benin

DR of Congo

Uganda

GabonKenya

Burkina Faso

Ghana Equatorial Guinea

CongoRwanda

Tanzania

MozambiqueAngolaZambia

Burundi

Malawi

MadagascarBotswanaZimbabwe

Namibia

South AfricaLesotho

Swaziland

Expanded Epidemic Region

20092,3

CANADACANADA11

USAUSA22

EUROPEEUROPE44

BRAZILBRAZIL33

AFRICAN AFRICAN

MENINGITIS MENINGITIS

BELTBELT66

JAPANJAPAN99

TAIWANTAIWAN88

AUSTRALIAAUSTRALIA1010 NEWNEW

ZEALANDZEALAND1111

Represents serogroups

not defined for each individual country

YW-135B CA X

23% 59%

35%

31%

25%

25%

68%

ARGENTINAARGENTINA33

52%37%

69%14%

17%

78%

SOUTH AFRICASOUTH AFRICA77

47%10%

11%

50%35%

57%21%

84%11%

82%

14%

TURKEYTURKEY55

35%

18%

COLOMBIACOLOMBIA33

29%

29%

33%

Répartition des sérogroupes de N. meningitidisdans le monde

Répartition récente des sérogroupes prédominantsde N. meningitidis en Afrique (source : OMS)

A

AA

A

AA

A A

AA

AAA/C

W135

Zone épidémique

Zone hyperendémique

W135 W135

Pas d’épidémie récente du sérogroupe C

2009 : prédominance du A

2010 : prédominance du W135

2011 : prédominance du A

> 2011 : prédominance du W135 (MenAfriVac®)

Quel vaccin ?

Vaccin polysaccharidiqueRéponse thymo-indépendante

– Pas avant 2 ans– Modeste– Variable quantitativement – Courte durée– Hyporéactivité possible– Efficacité moindre– Pas d’effet sur le portage

– Spectre large

Vaccin conjuguéRéponse thymo-dépendante

– Dès les premiers mois de vie – Intense (et bactéricide)– Plus constante– Durée prolongée– Effet rappel– Efficacité > 95 %– Effet sur le portage– Pression de sélection– Spectre étroit

Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597

Vaccins méningococciques

Polyosidiques ConjuguésAC

Vaccin méningococcique

A+C®

CMeningitec®

Neisvac®

Menjugate®

ACYW135 Mencevax®

ACYW135Menveo®

Nimenrix®

0 10j 30j

Tau

x d’

antic

orps

(Ig

G, l

og10

)

Exposition antigénique Exposition antigénique secondaire

Réponse primaire Réponse secondaire

0 10j 30j

Induction d’une réponse anticorps par des antigènesT-indépendants (ex : polysaccharides bactériens)

Une nouvelle exposition induit des réponses semblables, voireplus faibles (épuisement des lymphocytes B ?)

Interférences entre vaccins polyosidiques& conjugués

Séquence d’administration Vaccin méningocoque

P-P HyporéactivitéC > A,W135,Y

P-C Hyporéactivité

C-P Taux d’Ac���

Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597

En pratique, pour un départ en Afrique(zone d’endémie en saison sèche,

ou zone d’épidémie + contacts étroits/prolongés avec la population)

• Chez l’enfant > 2 ans ou l’adulte– si possible, Menveo® ou Nimenrix®

– sinon Mencevax®

• Chez l’enfant < 2 ans– 1-2 ans : Nimenrix®

– 6-12 mois: pas de vaccin, sauf si départ en zone d’épidémiedue au méningocoque A : vaccin A+C, après MenC-C : 2 doses espacées de 2 mois

– < 6 mois : pas de vaccin

Avant un départ à l’étranger

Se renseigner sur les épidémies en cours

site : www.who.int/csr/don

Encéphalite japonaise

- Flavivirose transmise par Culex, Asie du Sud et Est - Risque d’infection zone rurale : 1/5-20000 voyageurs/semaine- Encéphalite : 1/300 infections, létalité : 30 %, séquelles : 30 %- 2011 : 1 cas chez un touriste suisse, séjour < 2 semaines à Bali

Répartition géographique

• Ixiaro® (ATU nominative)– Vaccin inactivé préparé

sur cellules Vero– injection IM– J0, J28

– E.I. : θ, céphalées- C.I. : hypersensibilité- indication :

séjour rural, activités extérieures prédominantes, pendant la saison des pluies, quelle que soit la durée de séjour

Ixiaro®

• Enfant

- AMM française à partir de l’âge de 2 mois (1er/02/2013)

• Taux de séroconversion et titres AC = adulte

• Effets secondaires = adulte

• Posologie

3 ans – 16 ans : dose entière

2 mois – 3 ans : ½ dose

• Femme enceinte

– Eviter si grossesse/allaitement

– Mais vaccin inactivé => Bénéfice/risque

Encéphalite à tiques

• Epidémiologie– 10000 cas/an, Europe Centrale, orientale, Nord, (Alsace)– virus oriental : incidence x 2, létalité x 10 / virus occidental– séjour printemps, été, en zone rurale (randonnée en forêt, camp)

NB : Pince à tiques

• Vaccins (inactivés)– Ticovac E® : âge > 1 an– Encepur® : > 12 ans – Ticovac ® : adulte

• Schéma :- J0, J30, puis M 5 - M 12– effet II : θ (30 %)– Grossesse : B/R– rappels / 3 ans

Tick Twister®

Tire Tic®

Vaccins négligés chez l’enfant voyageur

•Vaccins du calendrier français– BCG– pneumocoque– hépatite B

•Vaccins du voyage– hépatite A– typhoïde– rage

Imbert, Med Trop 2008

Femme enceinte ou allaitante

• Femme enceinte - vaccins vivants : contre-indiqués (sauf FJ)- vaccins inactivés : bénéfice/risque

NB : tétanos et polio inactivé : pas de restriction• Femme allaitante

- vaccins vivants : contre-indiqués (sauf ROR®)

- vaccins inactivés : pas de restriction

Gautret, Med Trop 2008D’Acremont, J Travel Med 2008Hezelgrave, BMJ 2011

Paludisme

2 populations à haut risque= femme enceinte - enfant

• Gravité du paludisme à P.falciparum– Femme enceinte : susceptibilité �

conséquences mère - enfant– Enfant : tableau trompeur (NRS)

neuropaludisme < 12 h, décès < 24 h• Limites à la prévention

– Mesures antivectorielles– Choix thérapeutiques

���� Importance de conseils adaptés

Incidence du paludisme (adulte et enfant) dans les 4 pays européens les plus touchés

(Ladhani, Lancet Infect Dis 2007)

Paludisme d’importation en France : Évolution 1986-2012,nombre de cas, nombre de voyageurs

CNR Palu, rapport 2012

2012 : 1856 cas déclarés, 3500 estimés

Enfants :

Cas déclarés : 275 (15 %)

données CNR Paludisme

• cas estimés : > 500 • voyage dans pays d’origine : 90 %• âge : 3–15 ans : 90 % (mini : 10 mois)• pays de contamination : Afrique

(Côte d’Ivoire, Mali, Cameroun, Guinée, RCA)• délai après le retour < 2 mois : 97 %• formes graves : 10 % (NRS > enfant)• décès : 0

Paludisme d’importation en France chez l’enfant, 2012

Faussart, JNI 2010

• Environ 40-60 cas/an• Enquête Ile-de-France, 1998-2008

- 116 cas- origine : africaine : 97 %, caucasienne : 3 %- délai après le retour > 3 mois : 15 % (Pf -> 5 ans !)- P. falciparum : 90 %- formes graves : 13 %, décès : 0- Issue grossesse :

PPN (prématurité : 16 %, hypotrophie : 22 %) MFIU : 3 %, FCS : 6 %

Paludisme d’importation en France chez la femme enceinte

• Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998

1. Paludisme au cours des 2 dernières années

Tranches d’âge (ans)

< 1 (n=13)

1-4 (n=330)

5-9 (n=705)

10-14 (n=829)

≥≥≥≥ 15 (n=3113)

Total (n=4990)

Accès déclarés (%)

0 26,7 32,9 37,3 45 40,7

Accès confirmés (%)

0 18,2 37,1 34,3 33,5 34

Hospitalisés (%)

0 6,8 33,4 18,8 2,9 1,4

(Eono, Med Trop 1999)

• Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998

2. Moyens de prévention

Age (ans) Total Chimio + Moustiquaire +

< 1 13 69,2 % 61,5 %

1-4 330 64,2 % 17 %

5-9 705 53,3 % 9,9 %

10-14 829 42,2 % 7,1 %

≥ 15 3113 34,5 % 5,8 %

Total 4990 40,6 % 7,5 %

(Eono, Med Trop 1999)

• Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998

3. Chimioprophylaxie selon la durée de séjour

(Eono, Med Trop 1999)

ProduitsDurée de séjour (ans)

0-2 3-5 5-9 ≥≥≥≥10(n=742) (n=1089) (n=838) (n=1174)

CQ 17,7 % 18,4 % 20,6 % 19,8 %

Pyriméthamine 5,4 % 10,9 % 8,1 % 6,5 %

CQ + PG 33,4 % 18,8 % 2,9 % 1,4 %

AQ 1,3 % 1,5 % 1,3 % 0,9 %

PG seul 1,6 % 1,1 % 0,1 % 0,1 %

S-P 0,0 % 0,3 % 0,4 % 0,5 %

MQ 0,7 % 0,0 % 0,0 % 0,1 %

Autres 1,3 % 0,5 % 0,6 % 1,6 %

Pas de chimio 38,5 % 49,2 % 66,0 % 69,1 %

Prévention = stratégie

1. Prévention antivectorielle

2. Chimioprophylaxie

3. Traitement de « réserve »

RCP paludisme, 2007 : www.infectiologie.com (MMI 2008) RCP PPAV, 2010 : www.medecine-voyages.fr/index.php5?page=ressources_cvi (Parasites, 2011 )

BEH, Conseils aux voyageurs, juin 2013

Informations préalables

• Le voyageur– enfant : âge, poids – femme : grossesse prévue ou en cours – antécédents (convulsions, dépression, cardiopathie,

traitements)– évaluation socioéconomique– observance +++

• Le voyage– pays visité(s), itinéraire, saison– durée et modalités du séjour– accès aux soins

Parfois ...

• Déconseiller le voyage– Femme enceinte, nourrisson / voyage non impératif– zone de forte transmission ou multirésistance

• Apprécier un risque faible– séjour bref, faible transmission���� - pas de chimioprophylaxie

- mesures antivectorielles ++(insecticides et insectifuges)- consulter si θ au retour

1.Mesures antivectorielles

• Moustiquaires imprégnées(insecticides :pyréthrinoïdes)

– moustiquaire simple + produit• deltaméthrine ++

(K-Othrine®, Cinq sur cinq®)• perméthrine

(Péripel®, Moustifluid®, Repel Insect®)

– moustiquaire pré-imprégnée (deltaméthrine)• 6 mois : SMI®, Mousti Cologne®

• 2 ans : PermaNet® , Olyset®

www.smi-voyage-sante.com

1.Mesures antivectorielles

• Mesures domiciliaires +/-grilles climatisation, ventilationdiffuseurs électriquesserpentins

NB : Réserve récente sur les serpentins fumigènes

(AFSSET 2010, Goodyer JTM 2010)

• Protection vestimentaire– vêtements amples, longs, imprégnés– insecticide (perméthrine)

Insect écran® vêtements, Repel Insect® vaporisateur– efficacité ++, pas de limite (âge/grossesse)

• Répulsifs cutanés : insectifuges– produits

• DEET, IR 3535, KBR 3023 (picaridine), citriodiol– modalités d’emploi

• application dès le coucher du soleil • durée d’action : 5-6 h maximum • essences naturelles : non• selon : exposition au risque, âge

Disponible à : http://www.medecine-voyages.fr/download.php5?id=223

Stratégies de prévention chez les femmes enceintes

• Mêmes recommandations que le cas général• Protection physique +++

– Moustiquaire, vêtements imprégnés

• Limitation au minimum de l’utilisation des répulsifs, mais, en cas d’exposition à un risque vectoriel grave, les utiliser !

– Aucun n’est privilégié par rapport à un autre– DEET, picaridine, IR3535, citriodiol

• Mêmes recommandations que le cas général• Limiter les périodes de la journée exposées

aux vecteurs– Le soir = à la maison !! (en prévention du palu)

• Protection physique ++++• Moustiquaire, vêtements imprégnés

• Limiter au minimum l’utilisation des répulsifs chez le jeune enfant

Stratégies de prévention chez les enfants

•• Recommandation forte dRecommandation forte d’’utiliser des rutiliser des réépulsifs dpulsifs dèès ls l’’âge de 6 mois dans âge de 6 mois dans les les zones zones àà risque de maladies graves risque de maladies graves àà transmission vectorielletransmission vectorielle, en , en veillant veillant àà utiliser la concentration minimale efficace sur le vecteur utiliser la concentration minimale efficace sur le vecteur ciblcibléé et le nombre maximal det le nombre maximal d’’applications prapplications prééconisconiséé

Stratégies de prévention chez les enfants

RBP PPAV, 2010

Autres mesures peu ou pas efficaces

• Moyens suivantsdispositifs ultrasonsbracelets, colliers, bandeshuiles essentiellesvitamine B1

2. Chimioprophylaxie

• Indications – résistances– terrain

• enfant• femme enceinte

– modalités et durée du séjour ... – … et finances !

(RCP 2007, BEH 2013 n° 22-23)

Chimioprophylaxie antipaludique (enfants)Nom Présentation Posologie Remarques

Nivaquine®(chloroquine)

Sirop à 25 mg = 5 mL

cp sécable à 100 mg1,5 mg/kg/j

< 8,5 kg : 12,5 mg/j

> 8,5 -16 kg : 25 mg/j

> 16-33 kg : 50 mg/j

> 33-45 kg : 75 mg/j

Attention aux intoxications accidentelles (danger si > 25 mg/kg en 1 prise)

< 6 ans, écraser les comprimés

4 semaines après le retour

Paludrine®

(proguanil)

cp sécable à 100 mg 3 mg/kg/j9-16 kg : 50 mg/j

> 16-33 kg : 100 mg/j

> 33-45 kg : 150 mg/j

Uniquement associée à la chloroquine< 6 ans, écraser les comprimés

4 semaines après le retour

Lariam®

(méfloquine)

cp quadrisécable à

250 mg5 mg/kg/semaine1

15-19 kg : 1/4 cp/sem

> 19-30 kg : 1/2 cp/se

> 30-45 kg : 3/4 cp/sem

CI : convulsions, (plongée)

< 6 ans, écraser les comprimés3 semaines après le retour

Malarone® E

(AQ/PG)

Malarone®

cp à 62,5 mg/25 mg

cp à 250 mg/100 mg

5-7 kg : ½ cp/j (hors AMM)

8 -10 kg : ¾ cp/j (hors AMM)

11 -20 kg : 1 cp/j

21-30 kg : 2 cp/j

31-40 kg : 3 cp/j

> 40 kg ou > 12 ans : 1 cp/j

< 6 ans, écraser les comprimésavec repas ou boisson lactée7 jours après le retour

durée: 3 mois maximum

Doxypalu®(doxycycline)

Granudoxy®

cp à 50 mg

cp à 100 mg

cp à 100 mg

< 40 kg : 50 mg/j

≥ 40 kg : 100 mg/j

CI : âge < 8 ans

Prendre au dîner

4 semaines après le retour

1 5-15 kg (hors AMM) : 1/8 cp par semaine (Ménager, in : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012)

2013 : Groupe 3

• Indications selon les résistances (enfant)

- Pays groupe 1 : CQ

- Pays groupe 2 : CQ + PG ou AQ/PG (durée < 3 mois)

- Pays groupe 3 : MQ ou DC ou AQ/PG (durée < 3 mois)

alternative : CQ + PG

Pays dedestination

Adulte Femme enceinte Durée

groupe 1 chloroquine (Nivaquine®) 100mg/j séjour + 4 sem. après

groupe 2

chloroquine + proguanil100 mg/j 200 mg/j

(Nivaquine®+ Paludrine®) ou Savarine®

séjour + 4 sem. après

atovaquone 250 mg+

proguanil 100 mgMalarone® : 1 cp/j

atovaquone 250 mg+

proguanil 100 mgMalarone ® : 1 cp/j

séjour + 1 sem. après

durée limitée à 3 mois

groupe 3 méfloquine 250 mgLariam® : 1 cp/semaine

10 j avant + séjour+ 3 sem. après

doxycycline

100 mg/jséjour + 4 sem. après

Chimioprophylaxie antipaludique (F. enceinte)

• Cas particuliers

- Expatrié* prescription x 6 mois* consultation à M6

(référent !)

* transmission

- Age, poids* choix réduit < 9 kg* limites liées à la galénique* garder les boîtes et flacons hors de portée

- Allaitement* mère : DC = C.I., AQ/PG = déconseillée si NRS < 5 kg* nourrisson : non protégé par la CP maternelle

• Coûts comparatifs chez l’enfant

Coût du traitement pour 3 mois (€)

Médicament Présentation Coût d’une unité (€) * 3 ans, 15 kg 10 ans, 31 kg

Nivaquine®

Flacon de 30 c-m Boîte de 20 cp Boîte de 100 cp

3,83 2,55 5,87

11,49

5,10

5,87

Paludrine® Boîte de 56 cp 16,97 16,97 33,94

Lariam® Boîte de 8 cp 45,56 45,56 136,68

Malarone® E

Malarone® A

Boîte de 12 cp Boîte de 12 cp

14,60 43,95

116,80 350,40

Doxypalu® 100 Granudoxy® 100 Tolexine® 100 Doxycycline 100

Doxypalu® 50 Tolexine® 50

Boîte de 28 cp Boîte de 28 cp Boîte de 28 cp Boîte de 30 cp

Boîte de 28 cp Boîte de 28 cp

15,07 7,56 7,56 7,79

9,74 4,06

29,22

13,92 NB : 2013 : AQ-PG adulte générique ≈ 25 € * Tarifs dans une officine, 2011

3.Traitement de réserve• Principe pas d’accès à un médecin < 12 h

• Produits 1. AQ/PG, AM-LF (DHA-PQ, Eurartesim®)(enfants) 2. MQ (halofantrine : contre-indiquée)

• Limites - auto-diagnostic ?- enfant (méconnaissance d’une autre cause)- femme enceinte (MQ, AM-LF, DHA-PQ) - contrefaçons

3.Traitement de réserve

Le risque zéro n’existe pas !

Toute fièvre après 7 j de séjour doit faire évoquer un paludisme

jusqu’à preuve du contraire

Autres risques

- infectieux- non infectieux

• Etiologies : bactéries +, mais virus sous-estimés (Norovirus)

• Gravité :

Diarrh ées

ETEC380.000

Shigella1.100.000

Choléra120.000

1998: 2,85 millions de décès

Rotavirus650.000

Typhoïde600.000

et le Norovirus …200.000

Estimation de la répartition mondiale des décès liés au Rotavirus

(chaque point représente 1000 décès dus au Rotavirus)

Principales étiologies de diarrhées du retour, Hôpital SVP, Paris

Périodes 1997-2000 2002-2004

Diarrhées hospitalisées

706 457

Diarrhées du retour

CalicivirusRotavirusSalmonellesShigellesCampylobacter jejuniGiardia intestinalis

48

ND*2

143

ND*1

33

525331

Gendrel, In Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012* ND : non déterminé

• Prévention – eau de boisson : minérale, filtrée, désinfectée

(Aquatabs®, Micropur forte®)– alimentation : éviter crudités, glaçons– NRS : lait maternel (sevrer après le voyage)– lavage des mains +++, PHA +++

– chimioprophylaxie = non– vaccin Rotavirus (NRS < 6 mois)

• Traitement – sels de réhydratation orale +++ – symptomatiques : racécadotril, autres– consultation si sang, fièvre ou adynamie

« Cook it, boil it, peel it, or forget it »

Autres risques infectieux

• Dengue - Chikungunya– Dengue : F. hémorragique rare chez le voyageur– Dengue / Chik : Formes néonatales graves– Prévention +++ : anti-moustique (Aedes)

• Parasitoses – Helminthoses : anguillules, ankylostomes, larbish

* éviter la marche pieds nus* limites des TRT antiparasitaires pendant la grossesse

– Schistosomoses : éviter les bains en eau douce• Pyodermites +++

– Désinfection rigoureuse de toute plaie ± Mupiderm®

• Fréquence sous-estimée• Gravité : 1ère cause de décès chez l’enfant voyageur

(BEH n° 23-24, 2006)

• Etiologies– Circulation : danger permanent

(routes, véhicules, autres « mobiles »)– Domestiques : noyade, corps étrangers, intoxications :

pétrole, caustiques (déconditionnement, stockage banalisé)– Coup de chaleur : fièvre maligne � 41°C (voiture)

prévention : ventilation, boissons

Accidents

Ménager, In : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012

• Avion : NN > 8 j de vie, décollage - atterrissage• Sur place

– Biberons incassables– Boissons abondantes – Protection du soleil, vêtements clairs, amples

(coup de soleil, héliodermie, mélanome)– Ne pas laisser jouer avec les animaux

• Altitude– NRS < 1 an : séjour < 1600 m

Informations pratiquesenfants

Ménager, In : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012

• Avant le départ - assurance +++, CI si grossesse à risque- 2e trimestre : le plus sûr pour voyager- haute altitude : CI si cardiopathie, HTA, anémie, RCIU

(Jean, High Alt Med Biol 2012)• Avion

- accord compagnie (grossesse unique : 36 SA, multiple : 32 SA) - risque de FCS, AP ? thrombose ? => prévention ++

• Sur place- si maladie pendant le voyage, risque périnatal (exotique …)- qualité des soins obstétrico-pédiatriques ??- activités physiques, hygiène alimentaire +++ (Cf. VHE)

Informations pratiquesfemmes enceintes

Kingman, J Travel Med 2003 ; McGovern, JTravel Med 2007 ; Gautret, Med Trop 2008 ; Hezelgrave, BMJ 2011 ; Dotters-Katz, Obstet Gynecol Surv 2011 ; Sammour, J Travel Med 2012

• Indispensable - antipaludéens (selon zone)- antipyrétiques (paracétamol)- sels de réhydratation, PHA- thermomètre (incassable), coupe-ongles- pansements, antiseptiques : chlorhexidine

• Utile - moustiquaire (selon zone)- collyre antiseptique, crème solaire- pommade ATB (Mupiderm®)- crème antiprurigineuse (Eurax®)- antihistaminique - antidiarrhéique

• Inutile - suppositoires, talc - alcool, éther- emballages en verre- ATB, sauf séjours prolongés (Zithromax®, Augmentin®)

Trousse d’urgence

Références

• Ministère de la santéwww.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/

• Ministère des affaires étrangèreswww.diplomatie.gouv.fr/voyageurs/

• Comité d’information médicale du ministère des affaires étrangèreswww.cimed.org

• Institut de veille sanitaire (Bulletins épidémiologiques hebdomadaires)www.invs.sante.fr

• CHU de Rouen (liste des centres de vaccination)www.chu-rouen.fr/cap/svhome.html

• Institut Pasteur de Paris (liste des centres de vaccination antirabique)www.pasteur.fr/sante/cmed/csmedvoy.html

• Institut Pasteur Lillewww.pasteur-lille.fr/fr/sante/conseil_medical_voyageurs.htm

• Organisation mondiale de la santéwww.who.int/ith/fr/index.html

• Groupe Suisse de Travail pour les Conseils Médicaux aux Voyageurswww.safetravel.ch

• Sante.voyages.comwww.astrium.com

• Site public/professionnel : www.mesvaccins.net

Pour en savoir plus …