Endométriose péri ménopause ménopause et THM

31e journées AFEM

Paris 26-27 novembre 2010

B Blanc -Hop Ambroise Paré-Marseille

Endométriose et ménopause : les objectifs du THM

Le THM peut –il :

• Réactiver une endométriose ?

• Développer de nouveaux implants endométriosiques ?

• Favoriser une dégénérescense?

• Aucune recommandation officielle

EN PRATIQUE

• Une endométriose douloureuse est habituellement traitée en période périménopausique

• Médicalement : bloquage de l’axe gonadotrope O/P- Pg Analogues Lh-Rh

• Chirurgicalement : annexectomie (uni ou bilatérale)+/-Htt . L’impact de l’annexectomie est plus important que le boquage de l’axe gonadotrope

Namnoun AB Fertil Steril 1995

DATE DE LA MENOPAUSE EN CAS D’ENDOMETRIOSE

• Non modifée en cas d’adénomyose ou d’endométriose peu extensive

• Avançée en cas d’endométriose extensive stade III ou IV du fait d’une réduction du capital folliculaire

Shebl O Gynecol Endocrinol 2009

Réactivation de l’Endométriose sous THM

• Revue de la Cochrane Database 2009

• 2 études randomisées

• 1 étude rétrospective bien documentée

Réactivation de l’Endométriose sous THM

• L Fedele Maturitas 1999 ;32 :189-93

• N= 21 annexectomie bilatérale pour douleurs –suivi 12 mois

• Thm : Estrogenes 10 - récidive douleur 4/10

: Est + PMA 3 - récidive douleur 0/3

: Tibolone 8 - récidive douleur 1/8

Réactivation de l’Endométriose sous THM

• Mattoras R Fertil Steril 2002;77:303-8

• N= 172 -Suivi 45 mois• 115 Estrogenes 50 + utrogestan 200

• 57 pas de THM

• Récidive douleurs

- groupe traité 4/115 3.5 %

- groupe non traité 0 / 57 0%

THM après Hystérectomie

• En cas d’Htt conservatrice ou d’annexectomie unilatérale il existe 6 fois plus de risque de reprise des douleurs et 8 fois plus de risques de reprise chirurgicale vs hysterectomie avec annexectomie

Transformation cancéreuse de l’endométriose

• Risque très faible 1/00

• Pas de surisque en post ménopause

• Risque augmenté en cas d’IMC élevé

Stern RC Gyneco Path 2001

Zanetta LM 2000

Endométriose et ménopause et THM

• Les indications

• Troubles neurovégétatifs invalidants

• Ménopause prématurée et précoce

• Quels traitements privilégier

• Estrogenes et progestatifs vs estrogenes

• Faibles doses (cancer du sein )

La place de la Tibolone

• Efficace sur les troubles neuro végétatifs

• Pas d’impact sur l’endomètre

• Aucune série rapportée

• Quelques « case reports » publiés

• Molécule interessante ++

A quel moment faire débuter le THM

• 1 seule étude rétrospective Hickman obst Gyn 1998

• N= 95 hysterectomie avec annexectomie

• N = 60 traitées au + tard 6 semaines après Htt gr 1

• N = 35 traitées au + tôt 6 semaines après Htt gr 2

• Groupe 1 = réapparition des douleurs 7 %

• Groupe 2 = réapparition des douleurs 20 % Intérêt de débuter le Thm immédiatement après la

chirurgie

Les alternatives au THM ?

• Clonidine

• Inhibiteurs Sérotonine

• Inhibiteurs noradrénaline

• Lubrification vaginale

• Phytothérapie ?

SURVEILLANCE

• Symptomatologie : douleurs –tr végétatifs

• Surveillance oncologique : seins –ovaires

• Ajustement thérapeutique parfois nécéssaire

• Si réapparition des douleurs

- arrêt du thm

- investigation de la douleur

- trt Anti-aromatase Ferrero Drugs 2009

Perspectives : inhibiteur de l’aromatase

• Hyper expression de l’aromatase dans l’endomètriose absent de l’endomètre normal

• Efficace chez les rongeurs,

la femme ménopausée,

la femme castrée (Razzi,BJOG,2004;111:182-4)

• BdC spotting troubles de l’humeur os ??? (Ailawadi,2004,Fertil Steril;81:290-6)

Association CO + inhibiteur de l’aromatase

• 15 patientes non ménopausée ayant une endométriose rebelle traitée par CO 15 microgramme + Arimidex 1 mg durée 6 mois

• Diminution de 50% du score de douleur baisse dès 1 mois

• Pas de placebo

• Bonne tolérance

Association CO + Arimidex

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

score moyen

basem1m2m3m4m5m6

Amsterdam,Fertil Stéril,2005;84:300-4

Les recommandations de l’EMAS

• THMS recommandé en cas de ménopause précoce et de troubles neuro végétatifs ++

• Privilégier la séquence Estrogène /progestatif combinée ou la tibolone

• En cas de contre indication ou de refus du Thm proposer les alternatives