EER Endométriose profonde littérature

SFR Paris 2013

• Historique de l’imagerie et des traitements

• Physiopathologie « les grands courants »

• L’EER

• Études comparatives

• Études exclusives

• Profondeur d’extension

• Études prospectives ?

EM Profonde : les différents examens d’imagerie

90 2000 2010

LB

EER

IRM ETV

tdm

Concepts de traitement (1)

RS laparo

RS coelio

Nex (shaving)

1995 2000

RS: Morbidité

vésicale, digestive

Chirurgie selon symptômes *

(Nex)

-symptomes cyliques

-tt post op accepté

-nullipare avant GG spontanée ou PMA

-age (hysterectomie annexectomie)

* Vercellini/Roman

2010

Résection rectale shaving Exérèse discoïde

71% 17% 10%

Littérature < 2012 : 4000 observations publiées

de chirurgie rectale ; études prospectives non comparatives *

Concepts de traitement (2) demandes imagerie ?

RS laparo

RS coelio

Nex (shaving)

1995 2000 2010

Morbidité RS

Vésicale, digestive

Chirurgie selon symptômes *

(Nex)

-symptomes cyliques

-tt post op accepté

-Nullipare

avant GG spontanée ou PMA

-age (hysterectomie annexectomie)

Bilan anatomique

Préopératoire

Atteinte digestive +/- Descriptifs Att Dig

(RS laparotomie vs coelioscopie) (coelioscopie RS / Nex) Extension profondeur paroi ?

- épaisseur

- circonférence

- hauteur …

Endométriose

Prolifération ectopique d’endomètre fonctionnel

1 Péritonéale 2 Endométriomes Ovariens

3 profonde

développée en sous-péritonéal.

.ligaments utéro-sacrés,

.torus

.CRV, rectum ,sigmoïde

.vessie.

Pénétration de l’espace rétropéritonéal

et/ou des organes pelviens

Sur une profondeur d’au moins 5 mm

Endométriose profonde pathogénie (1) 2 auteurs:

-Koninckx 1 , rôle majeur du liquide péritonéal, ( exudation ovarienne ) milieu spécifique : fortes concentrations d’hormones et de macrophages activés

cytokines, facteurs de croissance et d’angiogénèse, glycodélines molécules d’adhésions …

>> selon l’environnement local, 3 évolutions possibles:

- Endométriose péritonéale

- Endométriomes ovariens

- Endométriose profonde

-Donnez 2 , endométriose profonde « rétro-cervicale et rétro-péritonéale »

Nombreux arguments:

-épidémiologiques -évolutifs

-génétiques -endocriniens -histologiques -environnementaux …..

(1) Human reproduction 1998;4:741-51.

(2) Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy 3 ed 2007

péritonéale

Régulation échappement

ovarienne et/ou « plasmatique »

Facteurs

-cellulaires

-environnementaux

-génétiques …

Endométriose profonde pathogénie (2)

28% EMP seule

Epidémiologie

Histologie Composante fibromusculaire importante (90%) de la lésion avec qq glandes, et stroma peu abondant

Environnementaux Polychlorodibezodioxin Polychlorinatedbipnenyls Endocriniens et cellulaires

Réponse progesterone faible en 2 ème partie de cycle

Récepteurs aux stéroïdes : faibles concentration et/ou « inactifs »

Faible activité mitotique

1989-1992 1993-1996 1997-2000 2000-2004

endometriosis 1107 1389 1513 1980

Peritoneal

/ovarian

1058 (95.5%) 1077 (77.5%) 931 (61.6%) 1168 (58%)

Adenomyotic

nodules

49 (4.5%) 312 (22.5%) 582 (38.4%) 812 (41.4%)

Endométriose profonde pathogénie (3)

• Menstruation rétrograde

• Endométriose initialement péritonéale

• Résidus mullériens 10%

• Origine rétrocervicale et cloison 90%

3 types

: non

: oui

IRM endométriose profonde

1989 Arrive Radiology n= 30 16 Intérêt limité hors vessie et CDS, coelioscopie irremplaçable

1994 Siegelman AJR n= 13 8 « Nodule d’endométriose »

1999 Kinkel Hum Reprod n= 40 5 Intérêt vessie /lus /CDS - atteinte digestive: faible sensibilité

2000 Kunz Hum Reprod

n= 70 Intérêt « IRM et ETV » : adénomyose

2003 Stratton Fert and steril n= 48 Intérêt IRM formes peu symptomatiques mais

VPN , et rapport coût efficacité faibles

2003 Zanardi abd imaging n= 44 IRM utile pour guider la coelioscopie ; concordance 95%

2004 Bazot Radiology n=195 EM Profonde

se

sp

vpp

vpn

pd

global 90.3 91 92.1 89 90.8

lus 76 83.3 80.5

v 76 95.4 93

s 80 97.8 96.9

Rs 60 88 97.8 94.9

vessie 88 98.9 97.9

2006 Del Frate Article pédagogique teaching points

2009 Chami n= 92 Résultats voisins (RS : 86%, 92.9%, 93.5%, 84.8% ,89.1%)

2009 Loubeyre Opacification vaginale et rectale

2011 Saba n= 30 Courbe d’apprentissage

2011 Scardapane n=104 « Contrast enhanced » MR colonography

2012 Busard n= 28 Parois ; musculeuse se: 100%, sp:75% ; s/s muqueuse : insuffisant

se sp vpn vpp pdg

76 96 84 93 91

95 97 91 99 97

se sp Pdg

0 mois 89 87 90

12 92.5 87 91

24 92.6 91 92

Scarpadane Eur Radiol (2011) 21:1553–1563 %

Saba EuropeanJournal of Radiology 2011;79:237-44 %

Comparaisons IRM et EER (%)

Auteurs Patients Type

études

Se

IRM (EE)

Sp

IRM (EE)

Vpp

IRM (EE)

Vpn

IRM (EE)

Dumontier 2000 48 16 R 75 / (100) 100 / (100)

Camagna 2004 50 19 R 53 / (100)

82 / (71)

69 / (81)

69 / (100)

Thomassin 2004 27 P 92 / (100) 89 / (100)

Chapron 2004 81 17 R 76.5 / (97) 98 / (89.4) 96 / (87) 85/ (98)

Bazot 2007 88 60 P 88.3 / (90) 92 / (89) 96.4/ (94.7) 78.8/ (80.6)

Benbara 2008 50 40

R 100 / (55) Évaluation suites opératoires

Gauche 2012

Cazalis

25 19 R 89 / (94) 50 / (66.7) IRM efficace : torus, LUS, Vessie

Comparaisons EER et TVUS (%)

Auteurs Type

études

Patients Se

TVS (EE)

Sp

TVS (EE)

Vpp

TVS (EE)

Vpn

TVS (EE)

Bazot 2003 P 30 95 / (82) 100 / (88) 100 / (95) 89 / (84)

Koga 2003 R 6 Bonnes corrélations écho (tvus et eer) avec histologie

Bazot 2007 P 81 46 92 / (88.9) 100 / (92.6) 100 / (96) 87 / (80.6)

Piketti 2009 P 134 75 90.7 / (96) 96 / (100) 100 / (96) 88.9/ (95.2)

Gauche/ 2011

Cazalis

R 25 73.7 /(94.7) 66.7 /(66.7) EER efficace: Rect et Sept

TVUS efficace: endometriomes

Huang 2012 P 15

Articles

79.9/(63-82) 94 /(83-93)

auteurs an nb Type

étude se sp vpp vpn

Roseau 93 11 Étude descriptive

Hauge 93 1 Cas clinique EM Canal anal

Ohba 96 64 29

lus

Sonde Biplan ; correlations épaisseur lus / symptômes

Fedele 98 140 24 R 97 96

Chapron 98 38 17 R Résultats préliminaires Pdg 100%

Roseau 00 46 25 R 100 100

Doniec 03 65 32 R 97 97

Griffiths 04 32 Bonnes performances test de maximum de vraisemblance CRV

Abrao 04 32 R 100 67

Delpy 05 30 P 92 66 64 92

Bahr 06 37 8 R 87.5 97 87.5 97

Roman 07 16 Coeff kappa 0.22

Mezzi 11 68 Pdg 100 élastométrie

Ferrari 12 26 Suivi évolutif / EER , tt médical

Rossi 13 38 R 89 26 55 71

EER endométriose digestive

« études ouvertes »

Stroh 2003

Zentralbl Chir

n=1 (5)

Vander Noot 2004

Cancer

n=2 (60)

Sciume 2004

Ann Ital Surg

n=1

Pishvaian 2006

Gastrointest endosc n=5

Artifon 2007

Gastrointest endosc n=1

Rinnab 2007

Ultraschall Med

n=1 (12)

Leyden 2009

Ir Med J n=1

Uchida 2010 Gastrointest endosc

Endométriose profonde EER : Cytoponction échoguidée

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur T IFF (no n c o m p res s é)

s o nt requ is p our v is i onn er c ette im a ge.

Qu

ick

Tim

e™

et

un

dé

co

mp

res

se

ur

TIF

F (

no

n c

om

pre

ss

é)

so

nt

req

uis

po

ur

vis

ion

ne

r c

ett

e i

ma

ge

.

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s eur TIFF (n on c om pre s s é )

s o nt requ is p our v is ion ner c et te im ag e.

Qu

ick

Tim

e™

et

un

dé

co

mp

res

se

ur

TIF

F (

no

n c

om

pre

ss

é)

so

nt

req

uis

po

ur

vis

ion

ne

r c

ett

e i

ma

ge

.

Profondeur de l’atteinte

digestive (1)

Qu ic k T im e ™ e t undé c om pre s s eu r TI FF (non c om pre s s é )

s o nt re qu i s po ur v is io nne r c e t te im ag e.

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur T IFF (no n c o m p res s é)

s o nt requ is p our v is i onn er c ette im a ge.

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur T IFF (no n c o m p res s é)

s o nt requ is p our v is i onn er c ette im a ge.

Qu ic k T im e ™ e t undé c om pres s eu r TI FF (n on c om pres s é)

s o nt re qu is po ur v is ion ner c e tt e im age .

Profondeur de l’atteinte

digestive (2)

Abrao et al Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 280–285 © 2008

couche n Moy circonférence%

musc ext 3 29.1

musc int 14 51.2

s/s muqueuse 22 60.8

muqueuse 6 81.7

. Centre référence

. n=45 ; 2004-2006

. résection segmentaire , histologie

40%

<(144°)>

10.7%

89,3%

Études: Busard /IRM et Rossi /EER

. Profondeur paroi 2012

. n=28 ; Résection segmentaire 2004-2010

. 2 lecteurs confirmation histologie

. musculeuse

Kappa 0.84

. Profondeur paroi 2013

. n=38; Résection segmentaire 2008-2012

. étude histologique

. sous muqueuse (LR + : 1.21 ; LR - : 0.40)

se sp vpp vpn pdg

100 75 96 100 96

Irm

histo

adh ser Musc

22

Musc +

s/s muq

3

adh 1

ser 2 1

Musc 20 20 2

Musc+ 1

s/s muq

1

1

musculeuse vpp: 100%

se sp vpp vpn pdg

89 26 55 71

EER

Histo

Musc 7 Musc 31

+ s/s muq

Musc 19 5 14

Musc 19

+s/s muq

2

17

Profondeur de l’atteinte digestive (3)

Hudelist 2009 Human reprod

n= 200 Se sp vpp vpn

98 99 98 99

musculeuse

Se sp vpp vpn

62 96 53 97

sous-muqueuse

Étude prospective comparative (etv eer irm)

digestif et autres localisations

OV Torus LUS CRV JRS Vessie

etv eer irm etv eer irm etv eer irm etv

eer irm etv eer irm etv eer irm

88 80 87 57 76 76 63 89 69 63 89 47 73 95

89 16 16 33

71 81 71 100 100 100 82 66 82 100 67 100 66 66 50 100 100 89

Se

Sp

Gauche cazalis Gynecol Obstet Fertil 2012 40:634-81

25 patientes opérées, 19 ont une atteinte digestive (travail rétrospectif)

Quelle que soit la nature des signes cliniques, il y a trois principaux niveaux d’entrée :

1. l’endométriose profonde (EMP) est suspectée cliniquement ou déjà connue ; dans ce dernier cas, les examens complémentaires sont le

plus souvent effectués dans le cadre du bilan préopératoire ;

2. l’endométriose recto-sigmoïdienne (EMRS) est, ou non, présente ;

3. le traitement est réalisé ou non par un centre expert.

Algorithme : l’EER dans la prise en charge de patientes atteintes d’endométriose

Endométriose profonde tt chirurgical

Eficacité sur la symptomatologie

Epargner le rectum dès que possible sans laisser (ou le moins possible) d’endométriose

La récidive nécessitant une réintervention est la situation à plus haut risque de complications

Sigmoïde:

Résection segmentaire

Anastomose colo-anale manuelle

Rectum suspéritonéal

monofocal multifocal

-Shaving

-Résection losangique

-Résection pince trans-anale

Rectum sous péritonéal

Haut rectum Bas rectum

-Shaving ?

-Résection losangique

suture coelioscopique

-Résection latérale pince

tt médical / grossesse

Principes du traitement

- Si tt médical efficace : abstention chirurgicale

mais surveillance ++ lésion rectales : extension possible

-latéralement : risque urétéral

-vers le bas : chirurgie digestive + complexe

- En cas de chirurgie :

.si possible : shaving morbidité moindre

(excision de l’endométriose rectale sans ablation de l’organe)

.si impossible : Résection segmentaire

(10%)

.trouble urinaire .incontinence anale .TFI

.douleur défécation .constipation