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enpartenariatavecle

FederalEuropeanRegisterofOsteopaths

PROMOTION2017Mémoiren°

présentéetsoutenupubliquementàParis,les22et23septembre2017

parSarahABDELGAWAD

pourl’obtentiondu

DiplômeenOstéopathie(D.O.)

ÉtatdeslieuxdelapriseenchargeduRGOdunourrissonenostéopathie

Enquêteauprèsde100ostéopathes

DirecteurdemémoireSoizicCARRONdelaCARRIERE(DOetEnseignanteIDO)

PrésidentdeJury PrénomNOM,titreéventuelAssesseurs PrénomNOM,titreéventuel PrénomNOM,titreéventuel

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parSarahABDELGAWAD

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DirecteurdemémoireSoizicCARRONdelaCARRIERE(DOetEnseignanteIDO)

PrésidentdeJury PrénomNOM,titreéventuelAssesseurs PrénomNOM,titreéventuel PrénomNOM,titreéventuel

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REMERCIEMENTS

J’adresse mes remerciements à l’ensemble des personnes qui m’ont aidé dans la

réalisation de ce mémoire ainsi que dans la réussite de mon parcours. En premier lieu, je tiens à remercier mon maitre de mémoire, Mme Soizic

Carron de la Carrière, une ostéopathe passionnée, qui a suscité mon intérêt pour l’ostéopathie pédiatrique, et qui m’a soutenu et motivé pendant toute la réalisation de ce mémoire.

Merci à M. Chi-Hien Phuong, M. Frédéric Pariaud, M. Bain et M. Frédéric

Villebrun, pour m’avoir encadré et guidé dans la réalisation de ce projet de fin d’études. Une pensée également à tous mes professeurs de l’Institut Dauphine

d’Ostéopathie qui m’ont apporté un enseignement de qualité pendant ces cinq années d’études.

Un grand merci à mes amis et confrères avec qui j’ai passé cinq années

merveilleuses. Merci de m’avoir soutenu et motivé dans les bons comme les mauvais moments.

Je remercie chaleureusement ma famille sans qui rien de tout cela n’aurait pu

être possible. Un grand merci à eux d’avoir été là pour moi, d’avoir cru en moi et de m’avoir soutenu pendant toutes ces années.

Enfin, un merci tout particulier à mon mari pour ses nombreuses relectures, sa

patience et son soutien.

5

SOMMAIRE

1.- INTRODUCTION…………………………………………….....................…...7 2.- Matériel et méthode……………………………………….................………….9 21.- Généralités sur le RGO…………………………………..................……...9 22.- Différentes pistes étiologiques…………………………….........................14 23.- Sémiologie clinique………………………………………….....................19 24.- Diagnostics différentiels…………………………………...................…...22 25.- Examens complémentaires………………………………...................…...23 26.- Traitements non médicamenteux………………………...................…….24 27.- Traitements médicamenteux…………………………..................……….24 28.- Approche ostéopathique………………………………..................………29 29.- L’étude auprès des ostéopathes…………………….................……..........33 3.- Résultats…………………….................…………………………………………38 4.- Discussion……………………………………………................………………..45 41.- Interprétation...............................................................................................45 42.- Discussion....................................................................................................47 5.- CONCLUSION………………………………………………...............……....49

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« L’ostéopathie est au mieux un art, au pire un plaisir, jamais un travail et

toujours un moment de tendresse. La tendresse : quoi de plus facile avec les nouveau-nés et donc quoi de plus simple que de pratiquer l’ostéopathie sur les bébés ? »

Patrice TIDIERE, Ostéopathe D.O

7

1.- Introduction

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est défini par le passage intermittent d’une

partie du contenu de l’estomac vers l’œsophage. Il existe deux types de reflux : le RGO

simple qui est un phénomène physiologique et le RGO pathologique, qui est

accompagné de certaines complications.

A l’heure actuelle, les reflux gastro-œsophagiens sont considérés comme une

affection bénigne. Néanmoins, le RGO est une pathologie fréquente. En effet, le RGO

physiologique simple touche environ 2/3 des nourrissons de moins de 4 mois. La

maturation du système anti reflux permet une diminution progressive des régurgitations

au cours des premiers mois de vie. A l’âge de 12 mois, 10 à 15% des nourrissons

régurgitent encore. Après l’âge de l’acquisition de la marche, les signes de RGO

n’apparaissent plus que chez environ 10% des enfants, qui présentent alors un reflux

pathologique. (DOBREMEZ et al., 2014)

Le reflux gastro œsophagien constitue alors un problème fréquent en pratique

pédiatrique, il est considéré comme un problème de santé publique dont les traitements

médicamenteux qui visent essentiellement à diminuer la fréquence des reflux et

l’intensité des symptômes sont sources de nombreux effets secondaires et se révèlent

finalement peu efficaces. En effet, une thèse nommée « Le Reflux gastro-oesophagien

du nourrisson en médecine générale : Stratégie diagnostic et thérapeutique » réalisée

par Dr. ROUSSENNAC Magali en 2012, montre que le traitement médicamenteux pour

le RGO pathologique pose problème. Mis à part ce que les études démontrent, nous

avons pu constater sur les forums de santé et les réseaux sociaux, que le RGO du

nourrisson génère une détresse chez les parents due à la multitude des médicaments

prescrits qui ne répondraient pas suffisamment à leurs attentes mais aussi par la

chronicité des traitements qui ne présentaient peu voire aucune efficacité. (Facebook,

bébé RGO, groupe de 4389 membres)1

1https://www.facebook.com/groups/bebeRGO/?fref=ts

8

Nous comprenons à présent que l’investigation d’une nouvelle approche telle

que l’ostéopathie est cohérente pour soulager les bébés souffrant de reflux gastro-

oesophagien. En effet, le traitement ostéopathique permet notamment un travail sur la

motilité et la mobilité des différents viscères, la vidange gastrique, le drainage et la

vascularisation de la cavité abdominale, l’innervation sympathique et parasympathique

des organes et viscères qui interviennent dans les phénomènes de reflux.

A l’heure actuelle, il y a très peu d’études référencées sur les preuves de

l’efficacité du traitement du RGO du nourrisson. En 2006, une étude prospective sur

« l’intérêt d’un traitement ostéopathique sur l’intensité et la fréquence du reflux gastro-

oesophagien » du nourrisson a été réalisée sur 18 mois : 148 nourrissons de moins de 6

mois qui régurgitaient ont été sélectionnés. Avec un traitement ostéopathique, les

résultats ont été les suivants : une amélioration de 50% a été montré par un travail

crânien uniquement, et en deuxième séance, avec l’ajout d’un travail abdominal

l’amélioration a été portée à 80%. Cette étude montre alors une réelle efficacité du

traitement ostéopathique sur le RGO du nourrisson. (RICARD LEROUX, GAILLARD,

2015)

Beaucoup de textes et de revues littéraires mentionnent la prise en charge

médicale du RGO du nourrisson, et à l’inverse, rares sont les textes concernant la prise

en charge ostéopathique. Néanmoins, l’ostéopathie est proposée comme une solution

autre que la prise en charge médicale et quelques livres dédiés à l’ostéopathie

pédiatrique (cf. bibliographie) évoquent le traitement du RGO du nourrisson. Or, qu’en

est il de la réalité du terrain ? L’ostéopathie répond-elle à cette espérance de traitement ?

Ce mémoire ne vise pas à étudier l’influence d’un traitement ostéopathique sur

le RGO du nourrisson mais plutôt à répondre à cette problématique : est-ce que les

ostéopathes prennent en charge le RGO du nourrisson ?

L’objectif de cette étude est dans un premier temps d’exposer clairement ce

qu’est le RGO du nourrisson et mettre en lumière les différentes pistes

physiopathologiques à son origine.

9

Ensuite, par l’intermédiaire d’une recherche anatomique et bibliographique,

nous tenterons d’expliquer pourquoi l’ostéopathie trouve sa place dans la prise en

charge des bébés atteints.

Enfin, nous nous efforcerons d’obtenir une représentation de la prise en charge

actuelle du RGO du nourrisson par l’envoi d’un questionnaire dédié à des ostéopathes

déjà confrontés à ce motif de consultation.

2.- Matériel et méthode

21.- Généralités sur le RGO

211.-Définition

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) définit le passage intermittent, involontaire

d’une partie du bol alimentaire de l’estomac dans l’œsophage, en dehors de tout effort

de vomissement. Lorsque ce liquide parvient jusqu’à la bouche, on parle de

régurgitation. Selon le consensus de Montréal: « en pédiatrie, les régurgitations sont

définies comme le passage du contenu gastrique qui reflue dans le pharynx ou la

bouche, ou qui sort de la bouche ». (SHERMAN et al, 2009)

Il est important de dissocier le RGO simple/bénin (en anglais : GER

gastroesophageal reflux) du RGO pathologique (en anglais : GERD gastroesophageal

reflux disease). On distingue alors deux types de reflux gastro-œsophagien :

Le RGO simple, est un phénomène physiologique « normal » du nourrisson. Il

est présent chez presque tous les nourrissons dans les premiers mois de vie. C’est une

affection bénigne qui guérit spontanément avec l’acquisition de la position debout. Ce

RGO physiologique se traduit par de simples régurgitations après les biberons, ou les

tétées, et souvent lors du rot. De plus, ces régurgitations ne s’accompagnent d’aucun

signe fonctionnel et ne surviennent jamais pendant le sommeil. Ce type de reflux ne

requiert alors qu’une simple prise en charge hygiéno-diététique.

10

Le RGO pathologique ou compliqué, quant à lui se présente de manière

prolongée et persiste après l’acquisition de la marche. Selon le consensus de Montréal,

on parle de « RGO pathologique chez l’enfant lorsque le reflux du contenu gastrique

provoque des symptômes gênants ou des complications » (SHERMAN et al, 2009).

Contrairement au RGO simple, celui-ci apparait à n’importe quel moment de la journée,

y compris pendant le sommeil, et n’a pas de relation avec la survenue de rot ou la prise

de lait (ROUSSENNAC, 2012). Ce type de reflux gastrique peut alors s’accompagner

d’oesophagite ou de manifestations extra-digestives telles que des symptômes

respiratoires, des symptômes oro-rhino-laryngique et/ou un retard staturo-pondéral.

212.- Rappels anatomiques

Le système digestif comprend deux groupes d’organes : le tube digestif et les

organes annexes (dents, langue, glandes salivaires, foie, vésicule biliaire et pancréas).

Le tube digestif est un conduit qui s’étend sans interruption de la bouche à l’anus. Il

débute céphaliquement avec la bouche et le pharynx, se poursuit dans la cavité

thoracique par l’œsophage et se prolonge ensuite dans la cavité abdominale par

l’estomac, l’intestin grêle et le gros intestin. Le système digestif accomplit six grandes

fonctions : l’ingestion, la sécrétion, le brassage et la propulsion, la digestion,

l’absorption et enfin la défécation (TORTORA et DERRICKSON, 2009). Nous allons

nous intéresser particulièrement à l’œsophage et l’estomac qui sont les deux éléments

anatomiques principaux concernés par le phénomène du reflux gatsro-oesopgagien.

11

Figure 1 : Schéma du système digestif

2121.- Oesophage

L’œsophage est un conduit musculo-membraneux d’environ 25 cm qui se trouve

derrière la trachée et qui relie le pharynx à l’estomac. Il débute en regard de C6 (6ème

vertèbre cervicale), a globalement un trajet vertical, légèrement incliné vers la gauche,

traverse le diaphragme par une ouverture appelée hiatus oesophagien et se termine dans

la cavité abdominale au niveau de T10 (10ème vertèbre thoracique). A chacune de ses

extrémités, il existe un sphincter qui évite le reflux des aliments en amont du tube

digestif. Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) forme l’extrémité haute en rapport

avec l’oropharynx, tandis que le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) débouche sur

l’estomac. L’œsophage a pour rôle de sécréter du mucus et d’acheminer la nourriture

jusqu’à l’estomac.

12

L’innervation orthosympathique de l’œsophage est assurée par les racines de C7

(7ème vertèbre cervicale) à T3 (3ème vertèbre thoracique), tandis que l’innervation

parasympathique est assurée par les nerfs pneumogastriques droit et gauche (Xème nerf

crânien: tronc postérieur droit et tronc antérieur gauche).

La vascularisation de l’oesophage est assurée par l’artère gastrique gauche et

l’artère phrénique inférieure gauche. Le drainage est effectué par la veine gastrique

(système porte), et les veines hémi azygos (système cave supérieure).

2122.- Estomac

« L’estomac est un viscère en forme de J, situé directement sous le diaphragme

dans les régions épigastrique, ombilicale et hypochondriaque gauche de l’abdomen. Il

relie l’oesophage au duodénum, qui est la première partie de l’intestin grêle »

(TORTORA et DERRICKSON, 2009). Sa limite supérieure est en T11 (11ème vertèbre

thoracique) et sa limite inférieure au niveau de L1 (1ère vertèbre lombaire). L’estomac

est divisé en cinq régions anatomiques : le cardia, le fundus, le corps, l’antre et le

pylore. Le bord médial, concave, de l’estomac s’appelle la petite courbure et son bord

latéral, convexe, se nomme la grande courbure. Il joue un rôle majeur dans la digestion,

en effet, par ses sécrétions (endocrines et exocrines) et ses contractions il favorise le

brassage du bol alimentaire.

L’innervation orthosympathique de l’estomac est assurée par les racines de T4

(4ème vertèbre thoracique) à T6 (6ème vertèbre thoracique) tandis que l’innervation

parasympathique est assurée par les nerfs pneumogastriques droit et gauche.

La vascularisation de l’estomac est assurée par trois branches du tronc cœliaque

(artère gastrique gauche, artère splénique et artère hépatique commune), par le cercle

artériel de la petite courbure (artère gastrique droite et gauche), par le cercle artériel

de la grande courbure (artère gastro-omentale droite et gauche), par les artères

courtes et l’artère gastrique postérieure.

13

213.- Physiologie

« A l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac, sécrétions

gastriques et aliments, ne « remonte » pas de l’estomac vers l’œsophage. Le bol

alimentaire progresse dans l’œsophage grâce aux contractions du muscle œsophagien,

pénètre dans l’estomac et ne peut refluer dans l’œsophage. Le sens unique, de

l’œsophage vers l’estomac, l’absence de reflux, s’explique par la présence d’un

sphincter dit « sphincter inférieur de l’œsophage » (SIO). Il n’a pas d’existence

anatomique, c’est une zone située juste avant l’estomac dans laquelle règne une

pression supérieure à celle du reste de l’œsophage et à celle de l’estomac ». L’onde de

contraction œsophagienne qui pousse le bol alimentaire abaisse cette pression, ouvrant

le sphincter. La contraction passée, le SIO retrouve son tonus élevé [...]. Selon la théorie

de Hill, la barrière anti-reflux est constituée par le sphincter oesophagien inférieur

soumis aux pressions intra abdominales positives, et par une «valve» formant l’angle de

His. Lors du remplissage de la grosse tubérosité il y a une augmentation de la pression

intra gastrique, la «valve» venant se coller contre la paroi opposée de l’oesophage;

l’angle de His est ainsi fermé et l’œsophage devient tangentiel à la paroi interne de

l’estomac, ce qui évite le reflux. » (Site : Santé-dz, 2007) 2

Ce mémoire tend à être accessible à tous types de personnes et non uniquement à

des professionnels de santé, pour cela nous tâcheront d’utiliser des schémas simples

pouvant être compris par tous.

2https://www.sante-dz.com/actualites/2007/4/28/le-reflux-gastro-oesophagien

14

Figure 2 : Schéma simplifié de la barrière anti-reflux

22.- Différentes pistes étiologiques

Les mécanismes physiopathologiques du RGO sont dus essentiellement à la

défaillance de la barrière anti reflux par anomalies anatomiques et fonctionnelles qui

peuvent s’associer

221.- Relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage

Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) est l’un des éléments les plus

importants de la barrière anti reflux. La défaillance de ce SIO est le facteur principal du

RGO.

15

A l’état physiologique « normal », les ondes péristaltiques en provenance de

l’œsophage entrainent la relaxation du SIO, permettant ainsi le passage du bol

alimentaire. Ensuite, une fois que le bol alimentaire parvienne dans l’estomac, les

contractions gastriques provoquent une augmentation du tonus du SIO, empêchant la

nourriture de remonter dans l’œsophage. Chez le nourrisson, le SIO est encore

immature, il pourrait se relaxer de façon inappropriée à des moments inopportuns, ce

qui favoriserait le RGO. (ROY, 2014)

Figure 3 : Schéma explicatif du mécanisme de reflux gastro-oesophagien

16

222.- Inversion du gradient de pression thoraco-abdominale

L’inversion du gradient de pression abdomino-thoracique, en cas de pathologie

pulmonaire avec distension thoracique peut être cause de RGO. La pression externe

exercée sur le SIO s’estompe, ce qui va favoriser les reflux. (DOBREMEZ et al, 2014)

223.- Inadéquation entre le volume gastrique et l’alimentation

La contenance de la poche oesogastrique est limitée et l’alimentation est

exclusivement liquidienne. Chez le nourrisson, le volume oesophagien est de 4 à 6 ml

(180 ml chez l’adulte). Or, la quantité ingérée par jour chez le nourrisson est de 120

mL/kg/j environ, soit un équivalent de 8,4 kg par jour pour un adulte de 70 kg. Cette

disproportion entre les aliments ingérés et le réservoir peut engendrer un reflux

rétrograde de l’estomac vers l’œsophage puis la bouche. (ROUSSENNAC, 2012)

224.- Ralentissement de la vidange gastrique

« Chez le nourrisson, l’estomac est de faible capacité. Or, il est distendu à

chaque tétée par d’importants volumes de lait et de gaz (air dégluti en tétant). Cela peut

provoquer un « trop-plein » gastrique qui tarde à être évacué de l’estomac vers le

duodénum favorisant le reflux ». (Site : Ameli-Santé, 2016)

225.- Hyperpression abdominale

Une hyperpression abdominale due à une obésité ou des couches trop serrées

peut entrainer des RGO. (DOBREMEZ et al, 2014)

226.- Augmentation de la sécrétion gastrique

Le RGO est également aggravé par l’hypersécrétion d’acide gastrique qui est

présente dans certaines situations pathologiques comme la mucoviscidose ou le

syndrome du grêle court. (DOBREMEZ et al, 2013)

17

227.- Ouverture de l'angle de His

Comme vu précédemment, l’œsophage se rattache à l’estomac en formant

l’angle de His. Il se continue par la valvule de Gubaroff (adossement des muqueuses

œsophagiennes et gastriques).

Ces éléments jouent un rôle passif de valve oblitérant la lumière œsophagienne

en cas d’augmentation de la pression intra-gastrique. L’angle de His est sous-tendu par

des fibres musculaires lisses propres à la couche musculaire profonde de l’estomac. Cet

angle semble donc être plus obtus chez les nourrissons que chez les enfants plus âgés,

les adolescents et les adultes, offrant ainsi une barrière moins importante contre les

reflux dans ce groupe d'âge. (ROUSSENNAC, 2012)

228.- Ligaments cardio-phréniques lâches

« Les ligaments phréno-œsophagien et gastro-phréniques assurent la fixation

oeso-cardio-tubérositaire. L’œsophage abdominal, sur lequel agit la pression positive

abdominale, est très court, voire inexistant, à la naissance et s’allonge rapidement chez

l’enfant », ce qui favoriserait le RGO. (ROUSSENNAC, 2012)

229.- Existence d’une hernie hiatale

La hernie hiatale du nourrisson est peu fréquente, elle représente le passage à

travers le hiatus oesophagien d’une partie de l’estomac. La relation entre hernie hiatale

et RGO n’est pas systématique, il existe des hernies hiatales sans RGO et des RGO sans

hernie hiatale. Cependant, une hernie hiatale entraîne des conditions favorables à

l’apparition du RGO, puisqu’on aura un raccourcissement voire une disparition de la

portion abdominale de l’œsophage, un estomac compartimenté et une ouverture de

l’angle de His.

18

Lorsqu’une hernie hiatale est présente chez le nourrisson, il s’agit souvent d’une

hernie hiatale par glissement. Elle est corrélée avec le degré de gravité de l’œsophagite

(entretenue par les troubles du péristaltisme secondaire à la hernie). (ROUSSENNAC,

2012)

Figure 4 : Les différents types d’hernie hiatale

19

2210.- Autres pistes

D’autres facteurs comme l’anomalie anatomique du tractus digestif (ex : atrésie

œsophage opérée ou la dysmotilité du tractus digestif supérieur) peuvent entrainer un

RGO. Le RGO peut également être présent lorsqu’un bébé présente : une atteinte

neurologique chronique (surtout associée à une hypotonie ou à un retard psychomoteur,

ex : encéphalopathie, trisomie 21), une maladie pulmonaire chronique (asthme,

dysplasie broncho pulmonaire, fibrose kystique). (ROY, 2014)

23.- Sémiologie clinique

Devant le RGO du nourrisson, on peut retrouver des manifestations digestives

mais également extra digestives.

231.- Manifestations digestives

Les manifestations digestives du RGO peuvent être des régurgitations, des

vomissements, une dysphagie, un refus alimentaire et des douleurs post prandiales qui

sont manifestées par des pleurs après le biberon chez le nourrisson et par des

épigastralgies avec pyrosis chez l’enfant plus grand. (DOBREMEZ et al, 2014)

232.- Manifestations extra-digestives

Des manifestations pulmonaires (toux à prédominance nocturne, toux de primo-

décubitus ou bronchopathies récidivantes) ou un retard staturo-pondéral peuvent

accompagner les manifestations digestives. En effet, l’insuffisance de l’apport

énergétique liée tant aux vomissements répétitifs qu’au refus alimentaire suite à la

dysphagie provoquera un retard de croissance et une perte de poids. (MARX et al,

2005)

20

233.- Complications

On a vu précédemment que le RGO devient pathologique lorsqu’il entraine des

complications, qui peuvent alors être digestives, respiratoires, ORL voire

neurologiques. (DOBREMEZ et al, 2014, et MARX et al, 2005)

§ Complications digestives :

- Oesophagite : pleurs excessifs, tortillements per prandiaux avec difficulté de

finir le biberon, irritabilité, hyper extension du tronc, épisodes

d’hématémèse, anémie

- Hémorragie digestive : l’hémorragie associée à l’oesophagite est la première

cause d’hémorragie digestive chez le nourrisson, elle peut se traduire de

façon chronique par une anémie ferriprive ou se manifester de façon aigue

par une hématémèse.

- Sténose peptique de l’œsophage : l’oesophagite non traitée peut se

compliquer en sténose peptique.

- Syndrome de Barett ou EBO Endobrachyoesophage

§ Complications respiratoires :

- Pneumonie récidivante

- Bronchite obstructive appelé également wheezing

- Asthme non allergique persistant

§ Complications ORL :

- Laryngite

- Trachéites récidivantes

- Dysphonie

- Inflammation pharyngée chronique

- Otites séro-muqueuse, otites moyennes

21

§ Complications neurologiques :

- Malaise du nourrisson (pâleur, cyanose, hypotonie, apnée, brachycardie)

- Mort subite du nourrisson

§ Autres complications :

- Anémie

- Syndrome de Sandifer (les douleurs pharyngées liées au RGO entraineraient

une attitude antalgique et/ou de contracture réflexe des muscles du cou,

entrainant alors ce syndrome)

Figure 5 : Symptômes du RGO en fonction de l’âge

22

24.- Diagnostics différentiels du RGO

La manifestation clinique principale du RGO du nourrisson est la régurgitation.

Néanmoins des vomissements sont souvent associés. Si les vomissements sont bilieux,

il faut évoquer une urgence chirurgical notamment le volvulus du grêle. En effet, des

vomissements bilieux ne sont pas dus au RGO.

Il faut également évoquer l’allergie aux protéines du lait de vache, si les RGO

apparaissent au sevrages, sont rebelles aux mesures thérapeutiques habituelles et

s’accompagnent d’une mauvaise courbe pondérale.

Le diagnostic de sténose du pylore doit être évoqué si les vomissements sont

alimentaires mais ont respecté un intervalle libre de plusieurs semaines après la

naissance et sont d’évolution progressive en intensité et fréquence.

Toutes les maladies impliquant des vomissements récurrents peuvent être associées aux

symptômes du RGO mentionnés plus haut ou peuvent provoquer une oesophagite.

Figure 6 : Principaux diagnostics différentiels du RGO du nourrisson

23

De nombreuses autres affections chez l’enfant sont accompagnées de

vomissements, il faudra savoir les rechercher en fonction du contexte et de l’examen

clinique. Parmi ces affections, on retrouve : la gastro entérite, l’infection urinaire, l’otite

moyenne aigue, l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale, l’hypertension

intracrânienne, l’hypercalcémie, les troubles métaboliques (hyperammoniémie) etc.

(GOTTRAND, 2007)

25.- Examens complémentaires

Le diagnostic de RGO est un diagnostic purement clinique lorsque les signes

sont typiques : régurgitations non compliquées chez le nourrissons, pyrosis et

vomissements chez l’enfant plus grand. Dans cette forme de RGO typique et non

compliquée, d’évolution favorable, aucun examen complémentaire n’est alors

nécessaire.

Cependant, dans les cas de RGO pathologiques des examens complémentaires

peuvent être prescrits, notamment quand le nourrissons présente des manifestations

cliniques importantes : troubles respiratoires ou ORL récidivants, en cas de signes

évocateurs d’oesophagite, en cas de malaises du nourrisson ou lorsqu’il existe un échec

du traitement médical.

Différents examens peuvent alors être effectués : Ph-métrie oesophagienne

(examen de référence du RGO), fibroscopie oesogastrique (examen de référence pour le

diagnostic de l’oesophagite), transit oeso-gastro-duodenal TOGD (technique d’imagerie

permettant de rechercher une anomalie du tractus digestif supérieur), manométrie

oesophagienne (étudie les pressions de l’œsophage à différents niveaux), échographie

oesophagienne, scintigraphie …

24

26.- Traitements non médicamenteux

Le traitement médical sert à limiter les facteurs pathogènes, épargner les

conséquences du RGO et éviter toutes complications, en agissant sur : les repas, la

position, l’acidité gastrique, la résistance de la muqueuse oesophagienne et le tonus du

SIO. Pour les RGO légers, la priorité est d’éviter d’exposer inutilement les bébés aux

effets indésirables des médicaments, pour cela on priorise d’abord des mesures non

pharmacologiques : changement de préparation commerciale, diminution des doses

excessives et fractionnement des repas, épaississement de l’alimentation,

positionnement en position verticale après les boires, et positionnement sur le dos la tête

surélevé lorsque le bébé dort.

27.- Traitements médicamenteux

Après un échec des mesures hygiéno-diététiques, un traitement médicamenteux

est souvent établi. Comme vu précédemment, le but étant de soulager les symptômes du

nourrisson, de guérir les lésions épithéliales et de prévenir les complications. Cette

partie concernant les traitements médicamenteux est inspiré de la thèse « Le reflux

gastro-oesophagien du nourrisson en médecine générale : Stratégie diagnostique et

thérapeutique ». (ROUSSENNAC, 2012).

271.- Antiacides, alginates et protecteurs de la muqueuse

Les anti-acides ont pour rôle de neutraliser l’acidité gastrique et protéger la

muqueuse oesophagienne. Ce sont des préparations à base de sels de magnésium ou

d’aluminium qui se prennent avant les repas (Phosphalugel®, Maalox ®). Les alginates,

comme le Gaviscon® sont à prendre après les repas.

25

Selon l’Afssaps (l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)

les effets secondaires possibles des médicaments anti-acides seraient les suivants : une

constipation, une altération de l’absorption intestinale des autres médicaments ingérés

simultanément et une hypercalcémie en cas d’utilisation prolongée. (ROUSSENNAC,

2012)

De plus, les anti-acides ne sont recommandés ni par l’ESPGHAN ni par la

NASPGHAN pour l’administration aux enfants car l’on ne dispose pas de données

suffisantes en ce qui concerne l’efficacité et d’éventuels effets secondaires chez ces

enfants : « l’efficacité des anti- H2 et des IPP rend inutile la prescription au long cours

des anti-acides : alginates et sucralfate (recommandation de grade A). »

« Chez les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire, la teneur très élevée en

aluminium de la majorité de ces produits peut engendrer une charge significative en

métal et des dépôts irréversibles dans le squelette et le cerveau. Les comprimés de

Gaviscon® qui contiennent également de l’hydroxyde d’aluminium ne devraient donc

pas être administrés aux nourrissons et enfants en âge préscolaire ». (MARX et al.,

2005)

272.- Prokinétiques

Les prokinétiques améliorent le tonus du SIO en diminuant la fréquence des

relaxations transitoires et en augmentant la pression du SIO et accélèrent la vidange

gastrique. « Les prokinétiques sont beaucoup moins employés dans le traitement du

RGO du nourrisson. Leur place est réservée aux cas de reflux entrainant des

complications pulmonaires. Le consensus actuel est que leurs effets indésirables

dépassent leurs effets bénéfiques potentiels et que les données ne soutiennent pas leur

utilisation de routine. » (Roy, 2014)

Parmi ces prokinétitiques on trouve le cisapride, le métoclopramide, la

dompéridone, le béthanéchol, l'érythromycine et le baclofène.

26

273.- Antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine

Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine diminuent la sécrétion d’acide

en inhibant les récepteurs de l’histamine-2 sur les cellules pariétales de l’estomac,

entrainant une diminution des sécrétions d’acide gastrique. Parmi les médicaments de

cette classe, seule la cimétidine (Tagamet®) a obtenu une autorisation de mise sur le

marché (AMM) chez le nourrisson et l’enfant.

Il faut noter que suite à des effets secondaires endocriniens antiandrogènes tels

que la gynécomastie un traitement prolongé chez ce dernier est à éviter. (MARX et al.,

2005)

Ces dernières années, les ARH2 ont perdu du terrain dans le traitement du RGO

compliqué au profit des IPP.

274.- Inhibiteurs de la pompe à protons

« Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont un groupe de molécules dont

l'action principale est une réduction prononcée et de longue durée (18 à 24 heures) de la

production d'acidité gastrique en agissant sur la pompe à protons. » (Site : Le figaro

Santé)3

Depuis leur mise en marché, les IPP sont le traitement présomptif chez tous les

bébés ayant des signes de RGO. Parmi tous les IPP, les deux seuls ayant une indication

pédiatrique, à partir d’un an sont l’oméprazole (Mopral®) et l’ésoméprazole

(Inexium®). Or, il existe ici une ambivalence vu qu’aujourd’hui les médecins

prescrivent de l’Inexium® à des nourrissons de moins d’un an, celui-ci étant indiqué

aux enfants à partir d’un an. (Site : Vidal)4

3http://sante.lefigaro.fr/sante/traitement/inhibiteurs-pompe-protons/definition4https://www.vidal.fr/Medicament/inexium-89651-indications.htm

27

En 2009, l’étude d’Oreinstein et coll a évalué l’efficacité d’un IPP

(lansoprazole) dans le RGO pédiatrique. Cette étude a révélé que : la réduction des

symptômes a été la même dans le groupe sous traitement que dans le groupe placebo et

que les nourrissons sous lansoprazole ont eu plus d’effets indésirables.

(ORENSTEIN et al., 2011). Une revue systématique publiée en 2011 a révélé que cinq

études chez des nourrissons sous IPP (lansoprazole, oméprazole ou pantoprazole) ont

été retenues. Parmi ces études, quatre études n’ont pas permis de conclure que l’IPP

était efficace ou supérieur au placebo concernant la réduction des symptômes. La

cinquième étude a démontré que pour soulager les symptômes du RGO, l’IPP était

supérieur à une formule hydrolysée. (VAN DER POL et al, 2011).

Figure 7 : Principaux effets indésirables des médicaments employés dans le traitement

du RGO

28

Figure 8 : Schéma de traitement médical par palier pour la maladie de reflux

29

28.- Approche ostéopathique

Déçus de la prise en charge médicale de leurs nourrissons, que ce soit pour les

résultats obtenus, l'aspect contraignant des divers traitements, notamment par la

présence de nombreux effets secondaires ou le refus de prendre des traitements à

outrance, les parents se tournent vers des thérapies alternatives, dont l'ostéopathie.

Avant d'en venir à la représentation de la prise en charge en France du RGO du

nourrisson par les ostéopathes, il est important de comprendre en quoi l'ostéopathie peut

être efficace dans la prise en charge du RGO chez le nourrisson. Pour commencer,

rappelons ce qu’est l’ostéopathie.

281.- Définition et concepts de l’ostéopathie

Selon l’UFOF (Union fédérale des Ostéopathes de France), « L’ostéopathie est

une méthode de soins qui s’emploie à déterminer et à traiter les restrictions de mobilité

qui peuvent affecter l’ensemble des structures composant le corps humain. Toute perte

de mobilité des articulations, des muscles, des ligaments ou des viscères peut provoquer

un déséquilibre de l’état de santé. L’ostéopathie est fondée sur la capacité du corps à

s’auto-équilibrer et sur une connaissance approfondie de l’anatomie. »

En s’aidant uniquement de ses mains, l’ostéopathe va chercher à retrouver la

cause des symptômes du patient en utilisant des tests palpatoires spécifiques. Il explore

tout le corps dans sa globalité à la recherche de zones qui présentent des restrictions de

mobilité susceptibles d’altérer l’état de santé du patient. Il finira alors par traiter toutes

dysfonctions susceptibles d’être l’étiologie de la plainte du patient. Bien évidemment,

l’ostéopathie se pratique sur tous patients, à tout âge de la vie, du nourrisson à la

personne âgée. L’ostéopathie repose sur trois concepts principaux :

− La globalité : l’Être humain est un tout dont son corps constitue une unité

fonctionnelle indissociable. Toute perturbation se formant dans une

région spécifique du corps peut se manifester dans n’importe quelle autre

région du corps, en effet chaque structure du corps (muscle, os, ligament,

fascia, et viscère) est en étroite relation avec le reste du corps.

30

− L’interrelation structure-fonction : la structure dépend de la fonction et la

fonction dépend de la structure. Toute perturbation d’une structure du

corps, qu’elle soit de l’ordre du musculo-squelettique ou du viscéral, se

répercutera sur son fonctionnement et entraînera alors un trouble

fonctionnel. De la même manière, toute perte de fonction ou de

mobilité/motilité d’un système corporel, altèrera sa structure.

− L’homéostasie : c’est la capacité qu’a le corps humain à maintenir ses

constantes physiologiques et son état de santé en équilibre. L’ostéopathie

permet alors d’aider le corps qui est en déséquilibre à retrouver ses

capacités d’auto guérison.

282- Traitement ostéopathique du RGO

Divers axes de traitements existent pour traiter un nourrisson venant consulter

l’ostéopathe pour un RGO. Sachant qu’il n’est pas envisageable de les décrire tous, j’ai

choisi de détailler l’essentiel par « zone ».

2821.- Œsophage/Estomac

Il est essentiel d’inspecter l’abdomen dans sa globalité et rechercher les

asymétries, les régions ayant des déséquilibres de tension, en particulier sous le

pourtour inférieur de la cage thoracique et le processus xyphoïde. Il est également

important de normaliser l’estomac et l’œsophage ensemble et dans leurs rapports avec

les structures qui les entourent. Puis d’équilibrer les fascias au niveau du SIO en

normalisant les tissus de la région épigastrique.

31

2822.- Crâne

L’approche ostéopathique du RGO consisterait également à enlever toute

dysfonction susceptible d’affecter le nerf vague (responsable de l’innervation

parasympathique de l’ensemble du tube digestif) dans son vaste parcours (cheminement

crânien, cervical, thoracique, abdominale). Ainsi on comprend qu’une irritation

mécanique de ce nerf peut entrainer un retentissement fonctionnel sur l’appareil

digestif. Un travail crânien est alors souvent indispensable. Plus précisément, c'est au

niveau des condyles occipitaux, zone crânienne en cours d'ossification chez le bébé, que

le nerf est irrité.

2823.- Diaphragme et ses liens

Il est capital de prêter attention au diaphragme, notamment à ses insertions

costales et xyphoïdiennes. On pourrait également s’intéresser aux autres insertions du

diaphragme, plus précisément au niveau lombaire (piliers du diaphragme) et regarder

s’il existe ou non la présence de dysfonction(s).

2824.- Rachis

Rappelons qu’il peut exister des conséquences du système sympathique dues à

une dysfonction somatique vertébrale. Pour rappel, à chaque étage vertébral correspond

un segment de moelle. L’innervation sympathique des viscères est assurée par les nerfs

rachidiens. Il existe alors un lien neurologique entre le rachis et les viscères qui fait

qu’une dysfonction vertébrale, en envoyant un influx nocicepteur à la moelle, à l’étage,

peut créer une dysfonction viscérale, et inversement. En bref, si l’une des extrémités de

ce lien neurologique est dysfonctionnel, l’autre extrémité peut en être perturbée. Ainsi,

pour en revenir à l’estomac, ce dernier est innervé de façon orthosympathique par les

nerfs issus de la corne latérale de la moelle de T4 à T6. Pour un traitement complet de

l’estomac, il est alors évident de libérer les vertèbres thoraciques de T4 à T6.

32

Figure 9 : Schéma simplifié du lien viscéro-somatique de l’estomac

Nous pouvons également prêter attention au nerf phrénique. En effet, ce nerf qui

naît des racines de C3-C4 voire C5 est responsable de l’innervation du diaphragme.

Ainsi, nous pouvons avoir une importante action sur ce dernier, en levant les restrictions

de mobilité des vertèbres cervicales de C3 à C5 s’il y existe une dysfonction.

2825.- Globalité

Bien évidemment, il est indispensable de tester et de traiter le corps dans sa

globalité. Chaque patient est unique dans ses dysfonctions et d’un patient à un autre, le

protocole de traitement n’est certainement pas le même.

33

29.- L’étude auprès des ostéopathes

291.- Préparation de l’enquête

2911.- Objectif de l’enquête

L’objectif de cette enquête était de faire l’état des lieux de la prise en charge

ostéopathique du RGO du nourrisson. Il s’agit de savoir si les ostéopathes prennent en

charge les nourrissons atteints de RGO et s’ils ont oui ou non des difficultés à prendre

en charge ces derniers.

2912.- Définition de la population de référence

Mon questionnaire était ouvert à tous types d’ostéopathes (ostéopathe-médecin,

ostéopathe-kinésithérapeute, ostéopathe exclusif). L'ostéopathe qui répondait au

questionnaire devait déjà avoir eu en consultation un nourrisson atteint de RGO.

2913.- Définition d’un échantillon

Pour avoir la collaboration d’un grand nombre d’ostéopathes, j’ai utilisé le site

du Registre des Ostéopathes de France et le Forum de l’Ostéopathie (Facebook). Ayant

pour but de recueillir un maximum de réponses auprès des ostéopathes, je ne pouvais

exiger des critères spécifiques quant à la définition d’un échantillon. De ce fait, mon

étude se base sur la réponse de 100 ostéopathes venant de régions différentes en France

et ayant des pratiques différentes. Le seul critère d’inclusion pris en compte était que

l’ostéopathe devait avoir pris en charge un ou plusieurs nourrissons consultant pour un

RGO.

292.- Conception du questionnaire

2921.- Mode de passation

Le questionnaire a été diffusé d’abord par mail. Il m'a fallu regrouper assez

d'adresses e-mails pour obtenir un échantillon représentatif. J'ai obtenu 753 adresses e-

mails d'ostéopathes de toute la France. Parmi ces e-mails envoyés, je n’ai eu qu’une

soixantaine de réponses à mon sondage. Afin d’avoir plus de réponses, j’ai décidé de

34

diffusé mon questionnaire sur les réseaux sociaux. La plateforme Facebook m’a bien

aidé. En effet, j’ai réussi à avoir au total la réponse de 100 ostéopathes.

2922.- Mode d’exploitation

Dans un premier temps, j'ai utilisé l'application Google Forms pour rédiger et

envoyer mon questionnaire. J'ai rapidement été confronté à la mise en garde d’un

ostéopathe m'expliquant qu'il était inadmissible de les obliger à s'inscrire avec un

compte Google pour remplir mon questionnaire.

J'ai donc décidé d’utiliser une autre plateforme de sondage : Survio, qui est un

outil simple (comparé à d’autres plateformes) et gratuit permettant de recenser sur

forme de statistiques les réponses obtenues jour après jour, au cas par cas.

2923.- Choix des questions

Mon questionnaire devait être composé de questions simples, ne nécessitant pas

de longues réponses et pouvant être rempli rapidement afin que le plus grand nombre

puisse y répondre. Ce questionnaire se présentait sous forme de 8 items. Pour pouvoir

inclure ou exclure les réponses, je devais dès les premières questions savoir si

celui/celle qui répondait à ce sondage était un ostéopathe exclusif (première question) et

si il/elle traitait les nourrissons venant consulter pour un RGO (deuxième question).

Ainsi, ces deux premières questions, étaient des questions fermées et ne servaient

uniquement qu’à l’échantillonnage. La troisième question, concernait le pourcentage

des consultations des nourrissons consultant pour un RGO, le sondeur devait saisir un

nombre (en pourcentage) pour répondre à cette question. Les réponses des questions 4,

5, 6 et 7 étaient sous forme de propositions déjà écrites, le répondant n’avait plus qu’à

cocher ce qui lui semblait le plus approprié. En plus des propositions déjà données, les

questions 5 et 6 proposaient d’élargir le champ de réponse et disposaient d’une case

« autre » afin de donner au sondé un autre choix de réponse. Enfin, la question 8 était

sous forme d’un encadré, où le sondeur avait la liberté de rédiger sa réponse.

35

2924.- Etude des questions

1) Titre de l’ostéopathe : Êtes-vous ostéopathe exclusif, ostéopathe

kinésithérapeute, ostéopathe médecin ?

Le but étant de savoir s’il existe un lien entre le cadre professionnel du sondé et

l’impact de l’ostéopathie dans sa profession.

2) Traitez-vous des nourrissons ayant pour motif de consultation le RGO ?

Cette question est une question fermée où le sondeur répond par « oui » ou par

« non ». Celle-ci nous permet d’ores et déjà d’inclure ou pas la réponse du

sondeur dans notre étude. En effet, cette réponse est une réponse majeure qui

nous oriente vers une première réponse quant à la problématique de notre étude.

3) Si oui, quel est le pourcentage de ces consultations ?

Il s’agit d’une question ouverte qui nous renseigne sur le taux que représente le

motif de consultation : RGO du nourrisson. En effet, elle nous renseignera

également sur la demande ostéopathique pédiatrique pour ce motif.

4) Si oui, le plus souvent, quel fut le parcours médical du (des) nourrisson(s) avant

de venir en consultation ostéopathique ?

Le répondant avait le choix de choisir entre deux réponses :

− Ostéopathe de première intention

− Médecin généraliste, pédiatre et/ou gastro-entérologue

Sa réponse nous permet de savoir si les parents venaient voir l'ostéopathe pour

leur nourrisson de leur propre chef en première intention ou si le parcours de ces

jeunes patients comprenait une consultation au préalable chez leur médecin

généraliste et/ou gastro-entérologue.

36

5) Quelles sont les zones que vous retrouvez souvent en dysfonction ?

Il s’agit d’une question à réponses multiples où l’on s’intéresse à la prise en charge

ostéopathique, et sur les différentes zones de dysfonctions ostéopathiques les plus

fréquemment retrouvées par les ostéopathes interrogés. Une liste de « zones » est

alors proposée. Celle-ci est bien évidemment non exhaustive, c’est pour cela qu’un

item « autre » est proposé. La réponse du sondé nous permettra de nous renseigner

sur quoi l’ostéopathe peut agir, et s’il existe une similitude dans les dysfonctions

retrouvées.

6) Combien de fois voyez-vous le nourrisson atteint de RGO ?

Cette question s’intéresse au nombre de consultations nécessaires pour traiter un

nourrisson qui vient pour des RGO. C’est une question fermée où le sondé a le

choix de cocher la case 1, 2, 3, 4, ou 5 (fois). Elle nous permettra de savoir si peu

ou beaucoup de séances sont nécessaires pour améliorer les symptômes du jeune

patient.

7) Le plus souvent, comment évoluent les signes du nourrisson ?

Il s’agit d’une question fermée où le répondant avait le choix entre trois réponses :

pas d’amélioration, légère amélioration ou nette amélioration. Cette question nous

renseignera sur l’efficacité de la prise en charge ostéopathique. L’ostéopathe doit

alors porter son propre jugement sur son traitement.

8) Enfin, quels conseils donnez-vous au parent ?

Il s’agit d’une question ouverte dédiée aux différents conseils donnés en fin de

consultation.

37

2925.- Présentation du questionnaire à l’échantillon

Afin d’obtenir le plus grand nombre de réponses au questionnaire et de le

présenter aux différents ostéopathes, il convenait de leur envoyer un message

d’introduction. Sur celui-ci, nous avons indiqué l’objectif de notre enquête et précisé

que ce questionnaire serait anonyme et ne sera utilisé qu’à des fins pédagogiques.

Le message adressé était le suivant :

Madame, Monsieur,

Étudiante en dernière année d’ostéopathie, je m’intéresse de prêt au RGO du

nourrisson.

C’est pourquoi, dans le cadre de mon mémoire de fin d’études, je mène une enquête

concernant « l'état des lieux de la prise en charge du RGO du nourrisson en

ostéopathie ».

A cet effet, un questionnaire a été alors conçu. Pour obtenir des résultats fiables, j’ai

besoin de la participation d’un grand nombre d’ostéopathes.

Je souhaite que cette étude puisse servir à améliorer la compréhension du RGO chez les

nourrissons, à démontrer que les ostéopathes prennent en charge les nourrissons

atteints de RGO et que l’ostéopathie est une bonne approche pour ce genre de

symptôme.

Je vous serai alors reconnaissante de bien vouloir répondre au questionnaire ci-

dessous, composé de huit questions. Ce questionnaire est strictement anonyme et ne

sera utilisé qu’à des fins pédagogiques.

D’avance, merci beaucoup de votre collaboration.

Cordialement.

Sarah Abdel Gawad

38

3.- Résultats

La première question du sondage visait simplement à savoir si l'ostéopathe

interrogé était ostéopathe exclusif, ostéopathe-kinésithérapeute ou un ostéopathe-

médecin. Les résultats donnent :

Graph 1 : Répartition de la population d’ostéopathes interrogée

Il ne serait pas pertinent de créer un graphique concernant la deuxième question

du sondage qui visait à connaître la proportion d’ostéopathes traitant des cas de RGO du

nourrisson. En effet, 100% des ostéopathes interrogés ont déjà reçu en cabinet un

nourrisson qui venait pour des RGO.

97%

1% 2%

Lapopulationd'ostéopathesinterrogée

OstéopatheExclusif

Ostéopathe-Médecin

Ostéopathe-Kinésithérapeute

39

Pour la troisième question de ce questionnaire, j’ai cherché à savoir, pour chaque

ostéopathe, quel pourcentage de ses consultations les cas de RGO occupent-ils ?

Les résultats donnent :

Graph 2 : Répartition du pourcentage de consultations dédiées au RGO du

nourrisson

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Moinsde5%

Entre10et20%

Entre20et30%

Entre30et40%

Entre40et50%

Entre50et60%

Entre60et70%

Ostéopathesinterrogés

PourcentagedecasdeRGO

LaproportiondecasdeRGOdanslapatientèledesostéopathesinterrogés

40

Il était également important de connaître le parcours médical des nourrissons et

savoir s’ils venaient voir l'ostéopathe en première intention ou si le parcours de ces

jeunes patients comprenait une consultation au préalable chez leur médecin généraliste

et/ou gastro-entérologue. Voici les résultats de la quatrième question :

Graph 3 : Répartition du type de praticien de première intention

Pour la cinquième question, je me suis intéressée à la prise en charge

ostéopathique, et sur les différentes zones de dysfonctions ostéopathiques les plus

fréquemment retrouvées par les ostéopathes interrogés.

36,0%

64,0%

Praticiendepremièreintention

Ostéopathe

Médecingénéraliste,pédiatreet/ougastro-entérologue

41

Graph 4 : Pourcentage des dysfonctions les plus fréquemment retrouvées

89,9

54,5

55,6

31,3

24,2

30,3

53,5

86,9

51,5

24,2

81,8

25,3

20,2

21,2

0 20 40 60 80 100

Crâne

Cervicales

Thoraciques

Lombaires

Médiastin

Bouche

Sacrum

Diaphragme

Ori[iceSupérieurduThorax

SystèmeCryco-Thyro-Hyoïdien

Estomac

Duodénum

IntestinGrêle

Colon

Pourcentage

Dysfonctions

Pourcentagedesdysfonctionsretrouvées

42

La sixième question s’intéresse au nombre de consultations nécessaires pour

traiter un nourrisson qui vient pour des RGO. Voici les résultats :

Graph 5 : Répartition du nombre de consultations ostéopathiques nécessaires pour le

motif de consultation RGO

Pour les praticiens ayant vu leur jeune patient deux fois minimum, a permis à

ces derniers de savoir si leur traitement a eu pour effet d'améliorer les symptômes de

leur jeune patient (septième question).

Sachant qu’une troisième option « pas d’amélioration », était disponible et que

personne ne l’a coché, on obtient le graphique suivant :

6%

72%

22%

Nombredeconsultationsnécessaires

Uneconsultation

Deuxconsultations

Troisconsultations

43

Graph 6 : Amélioration des symptômes du RGO

Ces résultats concernant l’amélioration des symptômes sont à confronter avec

les résultats de l’enquête réalisée auprès des parents (Cf. annexes).

Enfin, pour la huitième et dernière question je me suis intéressée aux conseils

que donnaient les ostéopathes aux parents que ça soit pour un complément de traitement

ou pour potentialiser le traitement. Étant donné que sur les 100 praticiens interrogés 97

ont pris le temps d’écrire les conseils donnés en fin de séance, j’ai décidé de les

retranscrire et de les condenser sous forme de tableau, sachant que les conseils étaient à

peu près les mêmes à plusieurs reprises.

22%

78%

Améliorationdessymptômes

Légèreamélioration

Netteamélioration

44

Alimentation

− Adaptationdulait,Epaississementdulait− Evictiondulaitdevache− Diversifierlenourrissonrapidement− Adapterlavitessedesbiberons− Conseilspourlamèrequiallaite:arrêterlesproduits

laitiers et les produits acides pendant plusieurs joursetvoirl’évolutionduRGO

− Fairedespausesaumilieudes tétésoude laprisedebiberonpourfaireroterl’enfant

− Alternereauetlaitpourhydraterlebébé− Fragmentationdesrepas

Posture

− Surélever le matelas au niveau de la tête lorsque le bébé est

allongé− Nepascoucherlenourrissondansl’heurequisuitlatétée− Faireattentionàlapositiond’allaitementetconseilssurlafaçon

de tenir l’enfant:maintenir le bébé«dos semi arrondi» pourlimiterlestensionsauniveaudusystèmedigestif

− Regarder la fiche conseil «Postures et confort» du SEROPP(SociétéEuropéennedeRechercheenOstéopathiePérinataleetPédiatrique)

Autres

− Techniquesdedétenteviscéraleetdiaphragmatiqueàfairepar

lesparentsetmassageabdominal− Sicomplications,fairedesexamenscomplémentaires− Stimulerlebébé

Figure 10 : Tableau représentant les principaux conseils donnés par les

ostéopathes aux nourrissons souffrant de RGO

45

4.- Discussion

L’importance de cette étude était de savoir si les ostéopathes prennent en charge

les nourrissons qui consultent pour un RGO et s’ils ont des difficultés face à ce motif de

consultation, ce dernier étant plus que commun en ostéopathie pédiatrique. Il nous alors

semblé évident de réaliser une enquête sur les pratiques des ostéopathes face à ce motif

de consultation.

L’enquête fut effectuée de janvier à avril 2017, auprès de 100 ostéopathes. Parmi

ce panel, plusieurs nous ont fait un retour concernant leur souhait de rester informé des

résultats de cette enquête. Cette demande nous a directement renseigné sur la volonté

des praticiens de rester informés sur un motif de consultation qui touche de plus en plus

de nourrissons.

41.- Interprétation

Pour commencer, on note que la nette majorité des réponses sont de la part des

ostéopathes exclusifs (à 97%). Ceci représente un intérêt lors de la lecture des réponses

thérapeutiques, puisque seule la pratique ostéopathique sera prise en compte.

Il faut savoir que 100% des ostéopathes ayant répondu à ce questionnaire ont

déjà reçu dans leurs cabinets un bébé se plaignant de RGO. Ce qui permet donc une

première réponse quant à la problématique de cette étude : les ostéopathes prennent en

charge les nourrissons atteints de RGO. De plus, 53% des ostéopathes interrogés ont

répondu que les cas de RGO représentent plus de la moitié de leurs consultations

ostéopathiques pédiatriques.

En second lieu, concernant le parcours médical du nourrisson, il est important de

relever que selon les ostéopathes interrogés, plus de la moitié des nourrissons (64%) se

présente chez l’ostéopathe après avoir consulté un médecin pour une prise en charge

médical. Des questions alors se développent à ce niveau : est-ce parce que le traitement

n’a pas été efficace ? Ou est-ce le médecin qui les renvoie vers un ostéopathe ? Dans les

deux cas, les parents espèrent un traitement bénéfique en consultant l’ostéopathe. De

46

manière plus détaillée, parmi les ostéopathes interrogés, 36% des nourrissons les

consultent en première intention. Ceci se traduit également à travers les résultats : les

ostéopathes ayant répondu que les cas de RGO représentent plus de 50% de leurs

consultations pédiatriques sont des praticiens de première intention. On peut donc

interpréter ce fait part l’idée que certains parents pensent d’ores et déjà que

l’ostéopathie est une bonne approche pour traiter le RGO de leurs nourrissons.

De plus, lors de l’enquête, on a pu établir l’existence d’une réelle similitude des

dysfonctions retrouvées par les ostéopathes lors des tests ostéopathiques. On constate

que les dysfonctions les plus fréquemment retrouvées concernent le crâne (89,9%), le

diaphragme (86,9%) et l’estomac (81,8%). Sans surprise, ces zones sont celles qui ont

été décrites dans la partie « traitement ostéopathique du RGO » de ce mémoire. Juste

derrière, on retrouve les dysfonctions concernant les vertèbres thoraciques, les vertèbres

cervicales, le sacrum et l’orifice supérieur du thorax. Ceci nous pousse à penser qu’une

partie de l’étiologie du RGO peut être à l’origine de vraies dysfonctions ostéopathiques.

Cette hypothèse étant confortée par les améliorations notées par les parents.

Lors de cette étude, il fut également important de savoir combien de fois ces

nourrissons consultent l’ostéopathe. Presque tous les ostéopathes ayant répondu au

questionnaire ont vu leur jeune patient au moins deux fois pour ce motif de consultation

(72% des ostéopathes interrogés ont répondu 2 fois et 22% ont répondu 3 fois). �Il est

important d’évoquer qu’aucun praticien ne voit plus de 3 fois le nourrisson pour ce

motif de consultation. Ainsi, deux à trois séances seraient nécessaires pour que le

nourrisson puisse ressentir une amélioration concernant son RGO. On remarque tout de

même en analysant les résultats de plus près que les 6% des ostéopathes recevant

qu’une seule fois les nourrissons en consultation ont répondu pour la question

concernant l’amélioration des symptômes qu’ils notaient uniquement une légère

amélioration. Nous pouvons en déduire que pour noter une meilleure amélioration des

symptômes du RGO, il faudrait voir le nourrisson entre 2 et 3 fois, une seule

consultation n’étant pas suffisante.

47

Enfin, selon les ostéopathes interrogés qui se basent sur l’amélioration des

symptômes vécue par les nourrissons et perçue par les parents, la prise en charge

ostéopathique se trouve efficace. En effet, 78% des ostéopathes interrogés ont noté une

nette amélioration, les 22% restants ont noté une légère amélioration. À fortiori, aucun

parent n’a indiqué à l’ostéopathe de leur nourrisson que son traitement n'avait eu aucun

résultat. Que l'amélioration soit nette ou légère, il s'agit toujours d'une amélioration. On

pourrait même penser que pour qu’un traitement ostéopathique soit efficace, les parents

devraient faire leur part de travail en suivant les conseils concernant l’alimentation du

bébé ou sa posture, ceci étant un complément de traitement. Il serait intéressant de voir

si un traitement ostéopathique serait bénéfique sans que les parents suivent les conseils

qui amélioraient les épisodes de reflux.

42.- Discussion

Malgré des résultats encourageants en ce qui concerne la qualité et la pertinence

de la prise en charge ostéopathique des nourrissons atteints du RGO, il est important de

noter quelques biais que comporte cette étude.

Tout d’abord, la recherche bibliographique a permis de mettre en évidence le fait

qu’il y’a très peu de données concernant la prise en charge ostéopathique du RGO du

nourrisson. Par exemple, sur internet, à part les sites personnels des ostéopathes qui

évoquent parfois le reflux gastro-oesophagien, il y’a peu de choses prouvées,

contrairement au traitement médical qui est beaucoup plus évolué que ça soit au niveau

des études faites et les mémoires présentés.

D’autre part, les questionnaires ont été envoyé par mail à travers toute la France

et publié sur Facebook, sans se soucier de l’âge de l’ostéopathe concerné, ni de son

expérience. Par conséquent, un ostéopathe récemment diplômé a pu répondre à ce

questionnaire au même titre qu’un ostéopathe plus expérimenté, installé depuis 20 ans.

Il serait alors plus judicieux d’effectuer ce même sondage en dissociant les jeunes

ostéopathes des plus expérimentés.

48

De plus, je suis partie du principe que chaque ostéopathe saurait répondre en

toute honnêteté à chacune des questions de ce sondage. Malheureusement, la question

portant sur l'amélioration des symptômes peut avoir une influence vicieuse sur

"l'orgueil" de l'ostéopathe interrogé. En effet, comme dit lors de l'exposition des

résultats, une case "pas d'amélioration" était disponible pour cette question. Sur les 100

réponses obtenues, elle n'a pas été cochée une seule fois. Je voulais alors apporter un

petit plus à ma recherche en faisant un autre questionnaire dédié aux parents des

nourrissons souffrant de RGO que j’ai publié sur le groupe « Bébé RGO » sur la

plateforme Facebook. Le but de ce deuxième sondage étant de savoir si les nourrissons

atteints de RGO avaient eu recours à l’ostéopathie, et dans ce cas si le traitement leur a

procuré une amélioration des symptômes. Bien évidemment, je voulais aussi savoir s’il

existait une concordance au niveau des résultats obtenus auprès des ostéopathes avec

ceux recueillis auprès des parents. Cette enquête parallèle révèle que sur les 200 parents

interrogés, tous ont eu recours à l’ostéopathie pour le RGO de leurs nourrissons. Soit,

57% des parents ont notés une amélioration suite à cette prise en charge (dont 25% ont

noté une bonne amélioration et 32 % ont noté une amélioration partielle). Les 43%

restants ont répondu qu’il n’y avait pas d’amélioration suite au traitement

ostéopathique. On s’aperçoit tout de même qu’il existe une discordance quant aux

résultats obtenus en sondant les professionnels face à ceux obtenus auprès des parents.

Cela pourrait s’expliquer par une différence de perception des deux parties. En effet,

coté parents j’ai pu constater que ce qui comptait c’était la guérison de leur enfant.

Alors que du côté des ostéopathes, une amélioration aussi bégnine soit elle était

synonyme de victoire.

Le diagnostic entre RGO physiologique et pathologique ne paraît pas évident

pour certains, je cite par exemple une question qui m’a été posé : « est-ce que le RGO

est la même chose qu’une régurgitation ? ». Il m’a paru évident que dans un contexte où

l’ostéopathe représente un praticien de première intention, il est important pour lui de

savoir en quoi consiste exactement le RGO et ce que les parents attendent précisément

de lui. Le but de cette étude étant aussi d’améliorer la compréhension du RGO, que ce

soit pour les ostéopathes ou pour les parents.

49

Le reflux gastro-oesophagien est une pathologie à part entière qu’on a tendance

à sous estimer, elle est souvent mal interprétée et confondue avec l’intolérance ou

l’allergie aux protéines de lait de vache. Ces dernières années, les études montrent qu’il

existe une autre forme de RGO, secondaire, due à l’intolérance aux protéines de lait de

vache ou parfois même l’allergie. Cette forme de RGO ressemble beaucoup au RGO

primaire (celle étudiée tout au long de ce mémoire) car les signes cliniques sont quasi

identiques, il est donc très difficile de les différencier, notamment chez les nourrissons.

Pourtant, il est très important de savoir de quelle forme on parle, pour traiter

correctement l’enfant. En effet, l’intolérance aux protéines de lait de vache peut

provoquer des reflux, mais les RGO primaire ne sont pas dus aux protéines de lait de

vache.

Enfin, l’objectif de ce mémoire était de faire l’état des lieux de la prise en charge

ostéopathique en France du RGO du nourrisson. Ont été alors retenues 100 réponses

d’ostéopathes, or, pour avoir une meilleure représentation il aurait fallu obtenir

beaucoup plus de réponses.

5.- CONCLUSION

Selon les études, 10% des nourrissons ont toujours des reflux gastro-

oesophagien après l’acquisition de la marche. Ces RGO auraient un réel impact sur la

santé et la qualité de vie des nourrissons ainsi que sur la relation parents-enfants qui

représente un véritable pilier de croissance lorsque celle-ci est en harmonie.

De ce mémoire, nous avons démontré que les ostéopathes de France prennent en

charge le RGO du nourrisson. En effet, ce motif de consultation interpelle les

ostéopathes, du fait d’un bon nombre de retours et de remarques sur ce sujet.

50

De plus, au vu des résultats obtenus concernant la similarité des dysfonctions

ostéopathiques retrouvées (puis traitées) et des améliorations rapportées par les parents

à l’ostéopathe, on peut en conclure que les nourrissons atteints du reflux gastro-

oesophagien peuvent bénéficier d’une bonne prise en charge ostéopathique et que

l’ostéopathie est une alternative autre que le prise en charge médicale qui a prouvé ses

limites.

Ces premiers résultats obtenus auprès de 100 praticiens nous incitent à solliciter

activement d’autres ostéopathes afin d’obtenir des résultats encore plus pertinents.

Dans le domaine ostéopathique, il n’existe à ce jour que très peu d’études

référencées sur le RGO. Comme vu précédemment, la seule étude ostéopathique portant

sur le RGO du nourrisson a été réalisée en 2006 et incluait 148 nourrissons de moins de

6 mois. Cependant, cette même étude devrait être envisagée au sein d’une étude clinique

proprement dite avec comparaison des résultats après randomisation des échantillons.

En effet, pour qu'une étude puisse être amenée à prouver l’efficacité d'un traitement, il

faudrait qu'elle réponde minutieusement à plusieurs critères (nombre suffisant de

patients, comparaison du traitement à un groupe contrôle ou à un placebo, double

aveugle, etc.).

51

ANNEXES Annexe 1 : questionnaire à destination des ostéopathes

52

53

Annexe 2 : Enquête auprès des parents

54

55

56

57

BIBLIOGRAPHIE Ouvrages : ARBUCKLE Beryl E., 2005, Ostéopathie crânienne pour le nouveau-né et l’enfant, Sully SERGUEEF Nicette, 2007, Ostéopathie pédiatrique, Elsevier Masson SOLANO Raymond, 2010, « Le nourrisson, l’enfant et l’ostéopathie crânienne », Sully

TIDIERE Patrice, 2016, L’ostéopathie pédiatrique, Grancher DL

TORTORA et DERRICKSON, 2007, Principes d'anatomie et de physiologie (4ème édition), Montréal, Editions du Renouveau Pédagogique

Articles et revues : DOBREMEZ E., LAMIREAU T., SAPIN E., 2014, « Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson et chez l’enfant » in Collège Hospitalier et Universitaire de Chirurgie Pédiatrique GOTTRAND F., 2007, « Reflux gatsro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale », in La Revue du praticien, VOL 57 MARX G., MÜLLER P., 2015, « La maladie de reflux gastro-oesophagien chez les nourrissons et les enfants », in Paediatrica Vol. 16 No.2

ORENSTEIN SR., HASSALL E., et al., 2011, « Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease : A systematict review, in Pediatrics POPOWSKI P., 2015, Le reflux gastro-oesophagien (RGO), in Cahiers de biothérapie N°247 RICARD LECOUX P., GAILLARD H., 2015, « Etude prospective à intention de résultats : Efficacité des techniques viscérales et/ou musculo-squelettiques associées aux techniques crânio-sacrées », Dossiers-Tribune Libre en médecine ostéopathique ROY H., 2014, « Le reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson » in Les pages Bleues

58

SHERMAN P.M., HASSALL E., FAGUNDES-NETO U. et al., 2009, « A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population ». American Journal of Gastroenterology, 2009, 104(5), p.1278–1295

VANDENPLAS Y., RUDOLPH C., et al., 2009, « Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) », Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, p.498-547

VAN DER POL RJ., SMITS MJ, et al., 2011, « Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease : a systematic review ». in Pediatrics ; 127(5): 925-935

Thèses et mémoires :

BARON Charleine, Intérêt d’un traitement ostéopathique sur l’intensité et la fréquence du reflux gastro-oesophagien,

GAUTHIER Marie, Connaissance et intérêt des pédiatres pour l’ostéopathie pédiatrique

ROUSSENAC Magali, 2012, Le Reflux gastro-oesophagien du nourrisson en médecine générale : Stratégie diagnostique et thérapeutique TEMMERMAN Sandra, 2008, Traitement de première intention du Reflux Gastro-oesophagien non compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois SUTY Xavier, 2016, Syndrome de l’intestin irritable, quelle prise en charge ostéopathique ? Enquête auprès de 50 praticiens en France.

Sites consultés :

http://www.ameli-sante.fr/reflux-gastro-oesophagien-du-nourrisson/quest-ce-que-le-rgo-du-nourrisson-et-a-quoi-est-il-du.html

https://www.sante-dz.com/actualites/2007/4/28/le-reflux-gastro-oesophagien

http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/11/10/15785-strategies-efficaces-contre-reflux-gastrique

https://www.vidal.fr/Medicament/inexium-89651-indications.htm

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TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Schéma du système digestif p.11 https://fr.dreamstime.com/illustration-stock-illustration-humaine-de-diagramme-d-appareil-digestif-image45977167 Figure 2 : Schéma simplifié de la barrière anti-reflux p.11

Figure 3 : Schéma explicatif du mécanisme de reflux gastro-oesophagien p.12 http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/11/10/15785-strategies-efficaces-contre-reflux-gastrique Figure 4 : Les différents types d’hernie hiatale p.15 http://www.commentguerir.com/article/hernie-hiatale Figure 5 : Symptômes du RGO en fonction de l’âge p.18 GOTTRAND F., 2007, « Reflux gatsro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale », La Revue du praticien, VOL 57 Figure 6 : Principaux diagnostics différentiels du RGO du nourrisson p.19 GOTTRAND F., 2007, « Reflux gatsro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale », La Revue du praticien, VOL 57

Figure 7 : Principaux effets indésirables des médicaments employés dans le traitement du RGO p.24 ROY H., 2014, « Le reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson » in Les pages Bleues

Figure 8 : Schéma de traitement médical par palier pour la maladie de reflux p. 25 MARX G., MÜLLER P. « La maladie de reflux gastro-oesophagien chez les nourrissons et les enfants », in Paediatrica Vol. 16 No.2, 2015 Figure 9 : Schéma simplifié du lien viscéro-somatique de l’estomac p.29

Figure 10 : Tableau représentant les principaux conseils donnés par les ostéopathes aux nourrissons souffrant de RGO p.38

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TABLES DES MATIERES 1.- INTRODUCTION……………………………………………………………....7

2.- Matériel et méthode…………………………………………………………….9

21.- Généralités sur le RGO………………………………………..............9

211.- Définition…………………………………………………………..9

212.- Rappels anatomiques......................................................................10

2121.- Oesophage.........................................................................11

2122.- L’estomac..........................................................................12

213.- Physiologie………………………………………………….……13

22.- Différentes pistes étiologiques………….......………………………14 221.- Relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage…………...…...14

222.- Inversion du gradient de pression thoraco-abdominal………..…16

223.- Inadéquation entre le volume gastrique et l’alimentation………..16

224.- Ralentissement de la vidange gastrique………………............….16

225.- Hyperpression abdominale……………………………………….16

226.- Augmentation de la sécrétion gastrique……………………...…..16

227.- Ouverture de l’angle de His…………………………………...…17

228.- Ligaments cardio-phréniques lâches……………………………..17

229.- Existence d’une hernie hiatale………………………...…………17

2210.- Autres pistes…………………………………………………….19

23.- Sémiologie clinique…………………………………………………...19

231.- Manifestations digestives………………………………………....19

232.- Manifestations extra-digestives…………………………………..19

233.- Complications…………………………………………………….20

61

24.- Diagnostics différentiels…………………………………..................22

25.- Examens complémentaires………………………………..........…...23

26.- Traitements non médicamenteux…………………………………..24

27.- Traitements médicamenteux……………………………….……….24

271.- Antiacides, alginates et protecteurs de la muqueuse…………….24

272.- Prokinétiques……………………………………………………..25

273.- Antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine…………………..26

274.- Inhibiteurs de la pompe à protons…………………………..……26

28.- Approche ostéopathique…………………………………………..…29

281.- Définition et concepts de l’ostéopathie…………………………..29

282.- Traitement ostéopathique………………………………………...30

2821.- Œsophage/Estomac……………………………………..30

2822.- Crâne……………………………………………………31

2823.- Diaphragme et ses liens…………………………………31

2824.- Rachis...............................................................................31

2825.- Globalité…………………………………………………32

29.- L’étude auprès des ostéopathes…………………………….............33

291.- Préparation de l’enquête………………………………................30

2911.- Objectif de l’enquête.........................................................33

2912.- Définition de la population de référence...........................33

2913.- Définition d’un échantillon...............................................33

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292.- Conception du questionnaire..........................................................33

2921.- Mode de passation............................................................33

2922.- Mode d’exploitation..........................................................34

2923.- Choix des questions..........................................................34

2924.- Etude des questions...........................................................35

2925.- Présentation du questionnaire à l’échantillon...................37

3.- Résultats………………………………………………………………...........….38

4.- Discussion…………………………………………………………….….………45

41.- Interprétation................................................................................................45

42.- Discussion....................................................................................................47

5.- CONCLUSION………………………………………………………..……….49

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ABSTRACT: The gastroesophageal reflux (GER) is the spontaneous ascent of a part of the food content of the stomach towards the esophagus. Nowadays, GER represents a real public health issue because of its high prevalence, but also by the difficulty that many parents meet with the treatment of GER.

Osteopathic medicine offers an other solution than applying for medical care. As a matter of fact, this research aims to make an inventory of the osteopathic management of gastroesophageal reflux in France.

The study included 100 osteopaths who received infants suffering from GER and were asked to reply to a survey about their osteopathic care.

This study allowed us to underline that GER is one of the most common purpose of visits in pediatric osteopathy. In the light of several homogeneous osteopathic dysfunctions found and advices given at the end of the consultation, good care is given to the management of infantile GER in osteopathic medicine. Key-words : Infants – Osteopathic care – Gastroesophageal reflux – Dysfunctions

RÉSUMÉ : Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est défini par la remontée spontanée d’une partie du bol alimentaire de l’estomac vers l’oesophage. Aujourd’hui, le RGO représente un vrai problème de santé publique de par sa prévalence, mais aussi par la difficulté que rencontrent beaucoup de parents face à son traitement. L’ostéopathie est proposée comme une solution autre que la prise en charge médicale. Cette recherche vise alors à faire une enquête sur l’état des lieux de la prise en charge ostéopathique du RGO du nourrisson en France. L’étude portait sur 100 ostéopathes ayant reçu en consultation des nourrissons atteints de RGO et ayant répondu à un questionnaire au sujet de leur prise en charge. Cette étude nous a permis de mettre en évidence que le RGO est un des motifs de consultation les plus rencontrés en ostéopathie pédiatrique, et qu’au vu de l’homogénéité dans les dysfonctions retrouvées et des conseils donnés en fin de consultation, les nourrissons bénéficient d’une bonne prise en charge ostéopathique. Mots-clés : Nourrissons - Prise en charge ostéopathique – Reflux gastro-oesophagien – Dysfonctions