En France (2006)2 millions de consommateurs de produits illicites

150 000 héroïnomanes40 000 consommateurs de cocaïne4% de la population : cannabis

donnees OFDT 2006

HéroïnomaneToxicomane- individu vulnérable quiprésente une dépendance à unesubstance illicite- prise en charge particulière

substitutionaide psychologiquesuivi intensif

Héroïne- diacétyl-morphine- extrait du pavot- coupé à 90%- agoniste des Rµ- Administré en

IVsnifféfumé

PlanHéroïne: HistoriquePatient toxicomane

Prise en charge préopératoireAnalgésie postopératoire

Héroïnomane actifHéroïnomane substituéAncien héroïnomane

Historique1898: bayer: traitement de la tuberculose1900: vente libre dans les pharmacies1918: produit dangereux à faible intérêt thérapeutique1963: interdit en France en dehors du milieu médicalActuellement: uniquement utilisée par les toxicomanes

Plan– Héroïne: Historique

– Patient toxicomane• Prise en charge préopératoire• Analgésie postopératoire

–Héroïnomane actif– Héroïnomane substitué– Ancien héroïnomane

A. Prise en chargepréopératoire

1.Etablir un contrat de soins

2.Déterminer la dose de substitution de façon à prévenir l’étatde manque

1. Etablir un contrat de soins• L’équipe soignante s’engage:

_ À informer le patient (choix thérapeutique, délais)– À prévenir l’état de manque– À traiter la douleur et l’angoisse

• Le patient s’engage:– À la franchise lors de l’interrogatoire et des soins– À accepter un certain inconfort– À ne pas recourir à des substances non prescrites– À ne pas entrer dans une logique de chantage

Syndrome de sevrage• Apparaît après

– 4h pour l’héroïne– 12h pour la méthadone

• Signes cliniques– Anxiété puis bâillement, transpiration, larmoiement rhinorrhée– Mydriase, pilo-érection, tremblements, douleurs musculaires,

frissons, hyperalgie constante– Fièvre, nausée, agitation puis vomissement et diarrhée CONSEQUENCE PSY. ET PHYSIQUE

• DIFFICULTES lors de la substitution de l’héroïne

– But: éviter la survenue d’un syndrome de sevrage (jamaismortel)

– Risque: l’overdose (parfois mortel)• Patient s’administre sa dose quotidienne à l’insu du praticien• Médecin surestime la consommation du patient (données erronées

fournies par le patient, erreur de conversion)

Surveiller toutes les 2 heures

2. SubstitutionDéterminer les doses , les horaires et le mode d’admissionConnaître l’heure de la dernière injectionConnaître les drogues associées (doses-horaire)

Toujours associer des BZB (sevrage =état de malépileptique)

Substitution de l’héroïne• Déterminer la ration quotidienne de base d’héroïne du

toxicomane (ex. 500 mg)• La puissance de l’héroïne pure = 2X la morphine (dose

équivalente de morphine: 1000mg)• Pureté de l’héroïne: 7 à 20% (administrer +/- 100 mg de

Morphine/24H).• Administrer 1/4 de la dose toutes les 6H. en SC ou IM en

pré, per et postopératoire

Dose de substitution

1/6 de la dosequotidienne en 4

prise en SC ou IM

Plan– Héroïne: Historique– Héroïne: Mécanisme d’action

– Patient toxicomane• Prise en charge préopératoire• Analgésie postopératoire

–Héroïnomane actif– Héroïnomane substitué– Ancien héroïnomane

B. Analgésie postopératoire

Tolérance –hyperalgésie Analgésie postopératoire après une ALRAnalgésie postopératoire après une AG

1. Tolérance-hyperalgésieTolérance: nécessité d’augmenter la dose pouravoir le même effet (utilisation chronique)

Diminution du nombre de récepteursDésensibilisation des récepteurs

Hyperalgésie: activation du système nociceptif(persiste plusieurs jours après l’administrationd’opiacés)

Activation des R. NMDA de la corne postérieur de lamoelle (mécanismes intra-cellulaires)Action supra spinal (fx modulateurs descendants)

Analgésie postopératoire après une ALR

Dose de substitution + sédationALR avec KT dans tous les cas

AL + clonidineAntalgique :palier 1 de l’OMS :

ParacétamolAINS

2. Analgésie postopératoireaprès une AG

Après une anesthésie généraleDose de substitutionSédation (BZD)Analgésie = multimodale:

Paracétamol, AINS (palier 1 de l’OMS)Morphine: titrer par 5 mg toutes les 7 minutes (hyperalgésie)+ associé :

- kétamine- magnésium- clonidine (3 à 6 ampoules par 24h)

PCAPas de contre-indication formelleVoie centrale svt nécessaireRisques d’effraction du matérielSurveillance post-op fréquente: toutes les 2 heures

Plan– Héroïne: Historique– Héroïne: Mécanisme d’action

–Patient toxicomane• Prise en charge préopératoire• Analgésie postopératoire

– Héroïnomane actif

–Héroïnomane substitué– Ancien héroïnomane

Héroïnomane substitué1. Méthadone

2. Subutex: agoniste partiel

Méthadone et subutexméthadone subutex

Début d’action lentDurée d’action longuePeu euphorisant Sd de manque faibleAgoniste pur des R MUAction sur les R NMDA Recapture NAAntagoniste: naloxoneMorphine: OK

Début d’action lentDurée d’action longuePeu euphorisantSyndrome de manque faibleAgoniste-antagonistePas d’antagonistePas de morphine

B. Prise en charge préopératoireméthadone

Établir un contrat de soinsPrévention du sevrage: poursuivre la méthadone auxmêmes doses et mêmes intervallesDonner la méthadone le matin de l’intervention

C. Analgésie postopératoire• Après une AL

• KT +analgésie pallier 1• Après une AG

• palier 1: -paracétamol -AINS cox2

• Palier 3: -morphinique : les doses• kétalar

SubutexA. PharmacologieB. Prise en charge préopératoireC. Analgésie postopératoire

subutex=buprenorphine A. Pharmacologie

Morphinique agonise-antagoniste: effet antalgiqueimprévisible à forte dose (effet plafond)Demi-vie de dissociation avec R µ très longue (grandeaffinité)Ne jamais associé à un morphinique purAction sédative: avec les BZD

B. En préopératoireDéterminer si EVA attendu > ou < 4 cmConvertir la buprénorphine en méthadone si EVA attendu> 4 cmCommencer par 30 mg de méthadone et augmenter par 5mg par jour si un syndrome de sevrage apparaît

C. Traitement de la douleurpostopératoire

• Intervention peu douloureuse (EVA attendu < 4 cm)

1.Donner le subutex en 4 à 6 prises par jour (action antalgique plusimportante)Ex: 32 mg/j = 8 mg toute les 6 h

2. Si la douleur persiste : augmenter jusqu’à 12 mg par prise3. Augmentation graduelle (25% de la dose) ex : 10 mg 4X par jour

Intervention douloureuse (EVA attendu > 4 cm)Convertir le subutex en méthadone

Plan– Héroïne: Historique– Héroïne: Mécanisme d’action

– Patient toxicomane• Prise en charge préopératoire• Analgésie postopératoire

– Héroïnomane actif– Héroïnomane substitué

– Ancien héroïnomane

Ancien héroïnomaneRisque de ré-induire un dépendance : 20%Privilégier l’ALREviter les morphiniques puissantsSi besoin de morphine: préférer SC ou IM et proposer unaccompagnement psychologique

La cocaïne

HistoriqueUtilisée depuis des millénaires par les Incas1884: Freud :applications thérapeutique (AL)1886:coca-cola (extrait de coca 1906)1890: Sherlock Holmes1960: cocaïne=drogue de luxe (artiste – intelectuel)1980: -sniffée : milieu favorisé

-crack : milieu défavorisé

Mode d’administrationInhalée ou injectée en IV (extrait des feuilles de coca) effet dopaminergique (euphorie) effet noradrénergique (psychostimulant)

Élévation de l’humeur, sentiment de plaisirDiminution des inhibitions socialesSentiment de toute puissance, de confiance en soiStimulation de la vigilance, disparition de la fatiguePerception plus intense de l’environnement

Intoxication par la cocaïneAiguë: activation du S. dopaminergique

Excitation psychomotrice, agitation, tremblementHyperthermieTachycardie et HTAHallucinations

ChroniqueTrouble du rythme, infarctusÉpilepsie, AVC

Prise en chargepréopératoire

Thrombopénie induite par la cocaïneEviter les produits comprenant de l’adrénalineEviter les agents arythmogènes (halothane)Eviter les stimulants sympathiques (kétamine)Eviter un réveil brutal (agitation-angoisse)

Conclusion Héroïne

Etablir un contrat de soin avec l’héroïnomaneDéterminer la dose de substitution Morphine=1/6 de la dose quotidienne d’héroïne

Surveillance fréquente (toutes les 2h)Eviter syndrome de manqueOverdose

CocaïnePise en charge post-op peu particulière si délai>6h

Toxicomane : définitionIndividu vulnérable qui présente une dépendance à unesubstance illicite

Prise en charge particulièreSubstitutionAide psychologique (en aucun cas l’hospitalisation ne doit servirpour débuter un sevrage)Surveillance particulière

Modes d’administrationIV : après dilution chauffage

HIV, hépatiteSnifféeFumée

De + en + chez les jeunes grâce aux campagnes de prévention sur la transmission du sida et hep B par voie IV

HéroïneHéroïne = diacéthylmorphine

• Héroïne pure = blanche (2x plus puissante que lamorphine)

• Héroïne coupée = brune (jusqu’à 90% de caféine, deparacétamol, de phénobarbital)

• Se vend par petits sachets de 100 mg• L’héroïnomane consomme de 250 mg à 1 g

Mécanisme d’actionAgit sur les récepteurs µ

Action spinale (corne postérieure de la moelle)Action supa-spinale

Thalamus (douleur)Cortex cérébral (concentration)Cortex visuel (flash)Tronc cérébral (dépression respiratoire)

Prévenir l’état de manqueEn hospitalisation, le sevrage entraine:1. l’hyperalgésie constante (qui se surajoute à la douleur

chirurgicale)2. une hyperactivité sympathique3. des conséquences psychologiques sévères

La prise en charge doit assurer une SUBSTITUTION del’heroïne et autres substances (souvent polytoxicomanies)

Substitution

souvent polytoxicomanie (parfois non avouée):alcool, BZDTous toxicomanes: TOUJOURS donner des BZD

Pour diminuer l’anxiétéPour ne pas avoir de sevrage

Kétamine

Préférer ALR/ AGPermet de dissocier analgésie et prévention de l’état demanque

Evaluation de la douleur toutes les 2 heuresDépister:

Un début de sevrageUn surdosage

A. PharmacologiemethadoneOpioïde synthétique (administration orale, rectale, IV, IM,

SC)Puissant agoniste des récepteurs mu et deltaAntagoniste non compétitif des R. NMDAEmpêche la recapture de la noradrénaline et du5hydroxytryptamine

Traitement de la douleurAprès une ALR :

Poursuivre la méthadoneDiminuer légèrement les doses si

Insuffisance hépatique +++Patient dénutri avec hypoalbuminémie

Analgésie multimodal