ETAT DE MAL CONVULSIFÉvaluation, traitement

Stage Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Laurent Chevret

Réanimation Pédiatrique

Définitions

Définitions

� État de mal

� Épilepsie� Partielle� Partielle complexe� Généralisée d’emblée ou secondairement

Définitions

� Pas de consensus !

� OMS “État caractérisé par une crise épileptique,persistant suffisamment longtemps ou se répétant à intervalle bref, pour créer une condition épileptique fixe et durable.”

� Définition :Crise convulsive ou série de crises, sans reprise de conscience, durant 30 min ou plus.

Définitions

� EDME réfractaire : Durée supérieure à 1 heure.

� Syndrome de menace :Série de crises convulsives pouvant augmenter en fréquence et en sévérité),avec retour à une conscience intercritique normale.

� TOUTE CRISE CONVULSIVE DE PLUS DE 5 MINUTES IMPOSE UNE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Classifications

� EDME généralisé convulsif :– Tonico clonique (adulte)– Tonique– Clonique (enfant)– Myoclonique

� EDME généralisé non convulsif :– EDME absence typique– EDME absence atypique

Classifications

� EDME partiel:

– EDME partiel simple (sensitivomoteur)

– EDME partiel complexe

� EDME unilatéral:

– Enfant et nourrisson

� EDME erratique:

– Nouveau né

Classifications

� EDME “larvé” (infraclinique)

– EDME convulsif ou non mal traité

– EDME chez un patient sédaté

� INTÉRÊT D’UN EEG 24 HEURES /24

Éléments pronostiques

� Antécédents épileptiques� Caractère symptomatique aigu� Hypoxie neuronale associée

– Choc– HTIC– Hypoxie d’origine respiratoire

� Difficulté de contrôle de l’activité critique

Éléments pronostiques

� EDME FEBRILE :� Bon pronostic, peu de déficit neuro-cognitif.� Épilepsie récurrente : 21% (Pop Nle : 0,5 à 1%)� Développement d’une sclérose mésiale temporale

(50% des enfants avec une sclérose mésialetemporale ont une histoire d’EDME fébrile - peuépileptogène, mais troubles de cognition +++)

� EDME NON FEBRILE :� Devenir dépend de l’étiologie, qui lui même

dépend de l’âge de l’enfant.

Éléments pronostiques

� SÉQUELLES +++ QUAND :� EDME > à 1 heure� ETIOLOGIE SYMPTOMATIQUE� ENFANT < 3 ANS

� RECURRENCE EDME :17% après un 1er épisode

� 1 9 7 0 A IC A R D I Mortalité 11% Séquelles 58%� 1 9 9 4 LA C R O IX Mortalité 8% Séquelles 33%

Complications

� INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

� PNEUMOPATHIE D’INHALATION� ACIDOSE METABOLIQUE ET RESPIRATOIRE

� HYPERTHERMIE� RHABDOMYOLYSE, INSUFFISANCE RENALE

� ATTEINTES NEUROLOGIQUES (hippocampe, néocortex,thalamus)

Stratégie

� Selon le contexte: démarche thérapeutique parallèle à la démarche diagnostique

� Place de l’EEG dans l’urgence

� Place de l’imagerie� TDM� IRM

Traitement médicamenteux

� Les benzodiazépines� Diazepam� Clonazepam� Lorazepam

� Les antiépileptiques de longue durée d’action� Phénytoïne� Barbituriques� Valproate� Anesthésie générale

Protection des voies aériennes

� Risque de Mendelson?

� Stratégie en percritique

� Coma postcritique� Combien de temps� Quand s’inquiéter…

� Intuber, c’est si grave?