Eléments Générales

Definition

• Maladie infectieuse - contagieuse

• Maladie endémique

• Provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis

correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium

tuberculosis (ou Bacille de Koch; BK)

• Granulomes + inflammation + destruction

• Pulmonaire, rarement extra pulmonaire

• Evolution chronique, consumptive et souvent fatale

La tuberculose dans le monde

Légende : /100 000

•♦ Plus de 300 cas •♦ 100 à 300 cas •♦ 50 à 99 cas •♦ 25 à 49 cas •♦ 10 à 24 cas •♦ 0 à 9 cas

Classification

1) Les mycobactéries du complexe tuberculosis– Les mycobactéries responsables de le maladie tuberculeuse

humaine toujours pathogènes:• M. tuberculosis (la plus fréquente), M.bovis (la plus virulente), M.

africanum

– M. microti (pathogène des petits rongeurs)

2) Les mycobactéries non tuberculeuses: MNT opportunistes– Infections opportunistes chez l’immunodéprimés (surtout VIH)– Manifestations pathologiques sans immunodépression

3) Les mycobactéries non tuberculeuses non pathogènes

4) M. leprae

Les caracteristiques du MTB

• Petits bacilles immobiles• Aérobie stricte mais parasitisme intracellulaire facultatif • Acido-alcoolo-résistance: Bacille à coloration AAR• Aptitude a conserver les colorants après decoloration

forte à l’alcool ou à l’acide• Croissance lente – Temps de génération de 18-24 h (3

semaines sur des milieux de cluture solides)• Détruites par les rayons ultraviolets

La transmission: le réservoir de mycobactéries

• Interhumaine: aérosols infectants provenant des malades souffrants de TB pulmonaire, spécialement ceux avec microscopie positive

• Contagiosité de la source:– Richesse bacillaire (M+ >>> M-)– La fréquence de la tous

Malades avec TB pulmonaire

Toux, éternuement, parole

Gouttelettes de Pflugge

L’hôte sain

La transmission du TB

La transmission du TB

Le risque d’infection

• La densité et l’infectivité des sources d’infection (TBP/M+)

• La durée et la proximité du contact avec les cas index

• La virulence des souches BK• La résistance à l’infection

Diminution du risque d’infection

• Traitement précoce (= dépistage précoce), correct et complet des sources d’infction

• Amélioration des conditions de logement et de nutrition

Le cycle de transmission de la tuberculose

Individu infecté Tuberculose pulmonaire

Tuberculose extrapulmonaire

M+

M-

Individus non infecté

Individus infectés

Le risque de maladie chez les infectés TBFacteur de risque L’incidence de la TB (pour

100.000 habitants)

infection TB récente (< 1 an) 2000 – 8000

infection TB récente 1-7 ans 200

infection VIH 3500 – 14000

toxicomanie iv + infectionVIH 4000 – 10000

toxicomanie iv sans VIH 1000

silicose 3000 – 7000

anomalies Rx séquelles TB 200 – 400

insufisance rénale 400 – 900

diabète sucré 300

surpoids 200 – 260

absence des ceux facteurs 100

La diminution du risque de maladie chez les infectés

• Le traitement de la tuberulose latente (la chimio-prophyilaxie de populations ciblées)

• La vaccination par le BCG

L’infection tuberculeuse

L’inhalation de la particule infectante Multiplication des bactéries

L’infection tuberculeuse

Méninge

Apex des poumons

Le fois, la rate

La corticale rénale

Ganglions lymphatiques

Osseuse, articulaire

Dissémination hématogène

La réponse immunitaire au cours de la tuberculose

Présentation de l’Ag

Prolifération clonaleLTh1 (CD4+)

LTc (CD8+)

IL-2

IFN-

Ma bactéricidesPour les MTB

Destruction des Ma parasités

L' évolution de la primo-infection

• La décroissance de la population des Mtb– élimination complète – persistance de bacilles dormants

• Resorbtion des foyers inflammatoires, précédé parfois par la nécrose caseuse

• Fibrose et/ou calcification de foyers de multiplication

La maladie tuberuleuse - mécanismes

• L’évolution après la primo-infection est rare

• Reactivation endogène = multiplication MTB à partir des bacilles dormants– dominant dans les pays avec une endémie reduite

• Réinfection exogène = une nouvelle infection chez un individu déjà infecté, suivi par l’apparition de la maladie– dominant dans les régions de grande endémie

Methodes diagnostiques

• L’examen bacteriologique

• L’examen histopathologique

• Le test à la tuberculine (intra-dermo réaction)

L’examen bactériologique

• Microscopie optique (mise en évidence des BAAR)– Sensibilité de 10000 bacilles / ml

• Culture des mycobactéries et identification de l'espèce– La modalité d’élection – Sensibilité de 100 bacilles / ml

• Inoculation chez les rats– Chère, lente, pour la recherche– Sensibilité de 1 - 10 bacilles / ml

Épreuves cliniques

• TB pulmonaire (produits contaminées)– l'expectoration spontanée sau induite par des aérosols

• TB extrapulmonaire (produits stériles )– Liquide pleural, pericardic, péritonéal – Lichid céphalo-rachidien – Lichid articulaire– L’urine– Matériel bioptique

L’examenul microscopique

La coloration de Ziehl-Neelsen

• Méthode standard

• Relativement laborieuse (spécialement la lecture des lames)

Résultats semi-quantitatives

Compte de BAAR Enregistrer/Rapporter

Compte de BAAR dans au moins 100 champs

0/négatif

1 à 9 BAAR dans 100 champs Compte actuel de BAAR

10-99 dans 100 champs +

1 a 10 BAAR par champ dans au moins 50 champs

++

> 10 BAAR par champ dans au moins 20 champs

+++

grossissement 1000 x (à l'immersion objectif 100 x et avec des oculaires de 10 )

L’examen microscopique

La coloration fluorescente

• Rapide

• Le résultat positive nécessité de frottis de confirmation Z-N

La culture des mycobactéries

• Méthode standard de diagnostic de la TB

• L'antibiogramme sur milieu solide de Lowenstein-Jensen – La méthode standard – Délai moyen de croissance de 4 à 6 semaines

• La méthode radiométrique sur milieu liquide– Rapide (développement de la primo-culture en 7 à 10 jours )– Beaucoup plus chère

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/TB_Culture.jpg

Tests de sensibilité aux antituberculeux

• Difficile, chère, source d’erreurs

• La résistance du MTB aux antituberculeux est definie par plus de 1% bacilles résistants

• Sont obligatoires:– Pour l’izoniazide et la rifampicine– En cas de re-traitement ou pour le traitement de la

chimiorésistance initiale

L’examen histopathologique

Épreuves cliniques • Fragment de tissu pleural (ponction-biopsie, plus

rarement biopsie dirigée sous thoracoscopie)• Ganglion• Fragment pericardic ou peritonéal• L’os ou la membrane synoviale• La paroi bronchique, larynx, poumon

Test cutané à la tuberculine

• Tuberculine (antigènes mycobactériens) injectée strictement sous-cutanée (PPD = dérivé protéique purifié)

• Provoque une réaction d'hypersensibilité retardée (immunité cellulaire)

• L'accumulation locale de lymphocites et macrophages

• Prende la forme macroscopique d’une induration au lieu de l’injection

L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

Résultats

• Positif (infection tuberculeuse) 10 mm 5 mm chez les VIH-positives

• Négatif (absence de l’infection tuberculeuse)• < 10 mm• < 5 mm chez les VIH-positives

Résultats des test repetées

• Viraj tuberculinique = positivation des réactions cutanées tuberculiniques – Diagnostique d’infection tuberculeuse recente

• Saut tuberculinique = le diamètre d'induration est >= à 10 mm – Signification incertaine

Résultats faussés

• Faussement positives– Vaccination BCG– Infections à mycobactéries atypiques

• Faussement négatives– Erreurs de technique – La sarcoïdose active, maladies hématologiques

malignes, infections virales, aiguës (oreillons), vaccins à virus vivant, l'infection a VIH

– Traitements immunosuppresseurs à long terme (corticothérapie)

– La phase initiale de l'infection tuberculeuse

Tuberculose de l'enfant

Tuberculose de l'enfant

• Forte suspicion de tuberculose:– Chez l’enfant provenant d’un milieu à risque– copil simptomatic

• Plusieurs phénotypes cliniques • Le dépistage repose sur l’IDR et la radiographie

de thorax• Rarement confirmé par la microbiologie

La primo-infection tuberculeuse

• Asymptomatique dans la majorité des cas

• Passe le plus souvent inaperçue

• Forme différente de la tuberculose maladie

Tuberculose pulmonaire primaire

• Primo-infection entraînent des manifestations cliniques et radiologiques

• 10% des cas de primo-infection

• Plus fréquente avant l’âge de 5 ans

Tuberculose pulmonaire primaire: les symptômes

• Pour les symptômes généraux, on. constate:– Légère fièvre– Amaigrissement– Anorexie, asthénie– Rarement fièvre élevée, léthargie

• Manifestations cutanéo-muqeuses– Érythème noueux– Conjonctivite phlycténulaire

Tuberculose pulmonaire primaire: le tableau radiologique

• Complexe primaire typique:– Opacité alvéolaireacinara (3 - 10 mm)– Adénopathies hilaires et/ou médiastinales, parfois

isolées

• Condensations segmentaires ou sous-segmentaires de topographie sous-pleurale, de topographie lobaire inférieure ou lobaire moyenne

Tuberculose pulmonaire primaire: le diagnostique

• Contexte épidémiologique • IDR (en cas d’IDR négative, il est recommandé

d’effectuer une nouvelle IDR)• Anomalies radiologiques évocatrices • Éventuellement fibroscopie bronchique:

adénopathies médiastinales et interbronchiques

Attention! Diagnostique différentiel entre l’adénopathies et hypertrophie thymique (chez les enfants < 2 ans) et les lymphomes malins

Tuberculose pulmonaire primaire: l’ évolution

• L’évolution spontanée et bénigne, la guérison se produit même sans traitement

• Risque de développement de la tuberculose secondaire après une phase d’infection latente de durée variable

Tuberculose pulmonaire primaire:complications

• Complications immédiats locales:– Fistulisation de l’adénopathie dans les bronches –

risque d'obstruction bronchique aiguë chez les enfants

– Tuberculose pulmonaire cavitaire – foyers de condensation résultat de la nécrose caséeuse

• Complications tardives locales:– Bronchiectasies– Atélectasie le plus souvent du lobe pulmonaire

moyen (compression par une adénopathie calcifié)– Hemoptisie

Tuberculose pulmonaire primo-secondaire

• Forme rare du petit enfant• Chez l’enfant et l’adolescent malnutrit• Tableau clinique et radiologique de la tb de

l’adult• Confirmée par l'examen bactériologique du

crachat, l'aspirat bronchique ou gastrique• Traitée comme chez l’adulte

La tuberculose extrapulmonaire: les formes graves

• La méningite tuberculeuse• La tuberculose miliaire

La méningite tuberculeuse

• Tableau clinique similaire avec celui de la méningite tuberculeuse:– début insidieux, non spécifique, suivi par céphalée et

vomissements – Parfois coma et rigidité de membres

• La radiographie du thorax: normale ou typique pour la tuberculose primaire ou miliaire

• L'examen du fond d'œil: tubercules choroïdiens• LCR: hypercellularité à prédominance de

lymphocytes, culture BK. positive

La méningite tuberculeuse

• Circonstances du diagnostic:– Le contexte épidémiologique – Éliminer d'autres causes de meningite– Existe malgré une IDR négative (souvent)

• Le traitement antituberculeux doit être entrepris sans attendre les résultats des cultures

La tuberculose miliaire

• Symptômes :– À partir du foyer de primo-infection, quelques

semaines après elle – Forme sévère de maladie:

• Fièvre élevée • Vomissements, diarrhée• Dyspnée, cyanose, insuffisance respiratoire

• La radiographie du thorax: aspect typique pour une miliaire adénopathie

• Fond d'œil et LCR: signes de dissémination• Réaction rarement positive pour l'IDR

La tuberculose miliaire:le diagnostique

• Circonstances du diagnostic:– Le contexte épidémiologique– L'identification d'une miliaire au cliché thoracique– Éliminer d'autres causes de miliaire fébrile – IDR positive

• Faire démarrer le traitement rapidement

La tuberculose extrapulmonaire:les autres formes

• Tuberculose ganglionnaire: > 50% des cas de tb extrapulmonaire chez l’enfant

• Tuberculose vertébrale et articulaire

• Tuberculose des séreuses (pleurésie, péricardite, plus rarement péritonite)

Conclusions

• Maladie présumée dans un contexte clinique et épidémiologique évocateur

• Confirmation par l’IDR et l’identification des bacilles

• Évolution fréquemment bénigne, peu évolutive • Risque de développement ultérieur de la maladie• Des formes disséminées de mauvais pronostic

sans traitement

Tuberculose pulmonaire (TBP) de l’adult

Tuberculose pulmonaire de l’adult

• L’importance:– La manifestation la plus fréquente de la TB (5/6 des cas)– Source d’infection

• Localisation pulmonaire isolée, parfois disséminée

• Diagnostique précoce + traitement correct et complet = la prophylaxie la plus efficace du TBP dans la communautés

Manifestations cliniques – Le début

Aigu

Hémoptysie

Pseudo grippal

Pseudo-pneumonique

Asymptomatique Image radiologique pathologique

InsidieuxManifestations générales Symptômes respiratoires

Manifestations générales

• Asthénie physique • Anorexie• Perte de poids (significative au-delà de 10%

masse corporelle initiale)• Transpirations• Ascension thermique variable voire absente• Aménorrhée non justifié

Symptômes respiratoires

• Toux persistante (au-delà de 3 semaines) = le principal symptôme

• Expectoration muqueuse / muco-purulente, elle peut être absente

• Hémoptysie (parfois inaugurale)– Souvent réduite (crachats hémoptoïques)– Rarement massive (menaçant la vie)

L’Examen physique du thorax

• Souvent pauvre

• Râles localisées crépitants ou sibilants/ronflants

• Syndrome de condensation – rare

• Souffle amphorique – exceptionnel (caverne superficielle)

Manifestions cliniques

• Non spécifiques

• Parfois absentes

• La toux persistente = le signe fonctionnel d'appel le plus important pour la tuberculose pulmonaire

La radiographie du thorax

• L’élément diagnostique déterminant d’une tpux

persistente

• NE PERMET PAS d’établir un diagnostic positif

• Elément d'orientation diagnostique

Lésions radiologiques

• Opacités de type alvéolaire (condenstions acinaires)– Taille différente (sous-segmentaires lobaires)– Homogènes / non homogènes (zones transparentes à l’intérieur)

• Image cavitaire– Parois relativement mince– Sans niveau liquidien– +/- drainage bronchique– Unique, rarement multiple

Image cavitaire

Forme extensive “bronchopneumonique”

Lesions radiologiques nodulaires

• Micro-nodues (<3mm) = dissémination hématogène

• Nodules acinaires (4 - 10mm) – parfois confluents

(quelques cm de diamètre) = dissémination bronchogene

• Macro-nodule (>10mm), parfois calcifié, stable

(tuberculome)

Tuberculome

Autres lésions radiologiques

• Séquelles:

– complexe primaire calcifié

– fibrose localisée

– fibrose étendue (fibrothorax)

• Complications:

– pneumothorax / pyopneumothorax

– pleurésie d’accompagnement

Critères radiologiques pour soupçonner une tuberculose

• Siège des lésions principales:– segments apicaux et postérieurs des lobes – segment apical du lobe inférieur

• Mélange d’images sur la RP - en même temps des cavités, des nodules et des lésions fibreuses

• Lésions associées à distance (deux lobes / les deux poumons)

• La dynamique des lésions est lente

Diagnostique différentiel:la toux persitente

Toux> 3 semaines

L'asthme bronchiquePathologie ORLReflux gastro-oesophagien

Bronchiectasies

Bronchite chronique / BPOC

Neoplasme bronchopulmonaire

Pneumoconiose

Sténose mitrale / IVG

RP. normale

Bronchorrhée purulenteÉpisodes infectieux

Dyspnée progressive,

Syndrome obstructif

Antécédents de fumeurRP +/- bronchoscopiesuggestives

Exposition professionnelle, Imagerie (RP)

Signes cliniques, ECG, EcoCG

Diagnostic différentiel:l’image cavitaire

L’abcès pulmonaire

Cancer du poumon

Kyste hydatique

Début insidieuxToux et expectoration chroniquesExpectoration fétideRP: image hydro-aérique

Antécédents de fumeurRP: cavité à paroi épaisseAdenopathies fréquentes

Histoire de vomique – liquide claireRP: cavités à parois finesMembrane proligère

Diagnostique différentiel:la condensation acinaire

Il faut différencier toute pneumonie d'évolution défavorable sous traitement antibiotique

d’une tuberculose

Diagnostique de la TB pulmonaire

La décision de démarrer un traitement antituberculeux

- Les arguments:

• Épidémiologiques • Cliniques• Radiologiques• L’examen microscopique des crachats

2 échantillons positives un échantillon positive + tableau clinique et radiologique

compatible– Négative (3-6 échantillons) + tableau clinique et radiologique

suggestive (la décision revient aux pneumologue)

Diagnostique de la TB pulmonaire

Confirmation du diagnostique de TB pulmonaire:

• Culture positive des crachats

• Evolution clinique et radiologique favorable sous traitement, en l’absence d’un diagnostique alternatif

L’évolution de la maladie

• En l'absence de traitement correct:– Aggravation progressive avec cu élargissement des lesions– Décès fréquent– Elimination persistente des bacilles (source d’infection)

• Le traitement correct:– Résorption lente des infiltrés– Reduction des dimensions et fermeture des cavités– fibrose localisée – Arrêt d'élimination du bacille

Complications au cours du traitement

• Hémoptysie (massive) – érosion de la paroi artérielle bronchique

• Pneumothorax – rupture d’une cavité dans l’espace pleural (pyothorax)

• Pleurésie d'accompagnement

Séquelles et complications tardives

• Hémoptysie – rupture d'anévrismes (cicatrice)

• Bronchectasies secondaires Hémoptysies Infections récurrentes

• Insuffisance respiratoire chronique Destruction parenchymateuse étendue Fibrose pulmonaire secondaire

• Aspergillome dans la cavité restante (hémoptysie)

Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)

Tuberculose extrapulmonaire

• Représentent 1/6 des cas de tuberculose, chez les VIH• Toutes les localisations – à l'exception des poumons• Plus fréquente chez les séropositifs VIH

• La source – foyers de dissémination hématogène • Lésions pauci-bacillaires

• Diagnostic pozitif: bactériologique ± histopathologique

Tuberculose disséminée(septicémie TB)

• Types: – Tuberculose miliaire aiguë et chronique– Tuberculoza disséminées aréactive

• Forme grave de tuberculose (mortalité élevée)

• L’IDR est fréquemment négative – le diagnostic n'est pas exclu (virage tuberculinique pendant le traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective)

Tuberculose miliaire

• La forme la plus fréquente de tuberculose disséminée• Petites lésions actives (< 3 mm) répandus dans tout

l'organisme• Localisation: poumons, foie, rate• Uneori: la moelle osseuse, les séreuses, seroase, le

reins, le système nerveux central, les glandes surrénales

• La granulie tuberculeuse – forme diffuse qui survient par dissémination hématogène (elle n’est pas prédominamment pulmonaire)

Tuberculose miliaire aiguë

• Enfant et jeune adulte (tous les âges)

• Rapidement progressive

• Fatale sans traitement

• Mortalité élevée (28%) malgré un traitement bien conduit

Tuberculose miliaire aiguë- manifestations cliniques -

• Symptômes généraux – dominent le tableau clinique:– fièvre 38-40°C, – frissons, – asthénie physique intense,– anorexie , – perte de poids

• Toux sèche• Dyspnée progressive → détresse respiratoire• L'examen physique: tachycardie, splénomégalie,

hépatosplénomégalie

Radiologie

Diagnostique positif - difficile

• Les sécrétions respiratoires (crachats, LBA) sont pauci-bacillaires

• L’examen bioptique:– La biopsie pulmonaire transbronchique – difficile– La biopsie hépatique - non spécifique– La ponction de moelle osseuse – diagnostique

! Faible suspicion diagnostique – liée à la gravité de la maladie

Le diagnostique différentiel

• D’autres causes infectieuses:– Le cytomégalovirus– S. aureus– Pn. carinii

• Carcinomatose miliaire

• Pneumopathies d'hypersensibilité

• Sarcoidose

Tuberculose miliaire chronique

• Les personnes âgées • Formes cliniques insidieuses

• Clinique: fièvre, syndrome de consommation

• RP. image miliaire

• Diagnostic pozitif difficile, fréquemment postmortem

• Diagnostic différentiel – autres maladies de l’interstitium

Tuberculose disséminée aréactive

• Forme clinique insidieuse, rare

• Fréquentes chez les immunodéprimés

L’histologie: plages de nécrose riches en

bacilles, sans granuloames

• Clinique: évolution fulminante ou chronique

• Évolution non favorable malgré un traitement

efficace

La méningite tuberculeuse

• Origine: foyers de dissémination hématogène au cours de la primo-infection

• Dans l’enfance

• Souvent dans la tuberculose miliaire

Manifestions cliniques

• Début subaigu • Initiales: - fièvre et une altération de l'état général

- irritabilité / asthénie physique - céphalée - +/- vomissements

• Ulterieurs : - altération de la conscience - raideur de nuque

- paralysie des nerfs crâniens• Tardives: - photophobie

- position antalgique fœtale - coma

Investigations

• RP variable: - normale

- miliaire

- lesion primaire

• IDR (PPD) négative (peut devenir positive au cours du traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective)

• Ex. du fond d’œil: tubercules choroïdiens

Examen du LCR (ponction lombaire)

• Claire / opalescent

• Pression élevée

• Glucose diminuée (< 40 mg/dl)

• Taux élevé de protéines (0,6 - 2 g/dl)

• Riche cellularité, à prédominance lymphocytaire

• BAAR négatif, souvent culture positive

• Diagnostic moléculaire (PCR)

Diagnostic positif

! Probabiliste – traitament à démarrer rapidement

• Age < 5 ans• Enfants non vaccinés BCG• Contact avec un patient atteint de tuberculose

active• LCR – liquide claire avec lymphocytose et taux

élevé de protéines

Le diagnostic différentiel:Examen du LCR

Étiologie Cellules Proteines

Bactériologie

TB 30-300/mm3

lymphocytes

>0,6 d/dl BAAR (-)

Cultures BK (+), PCR

Bactérienne Sute-mii/mm3

neutrophiles >0,6 d/dl Frottis Gram, cultures

Virale >300/mm3

lymphocytes

<0,5 g/l Négative

Méningisme <10/mm3 <0,5 g/dl Négative

Cryptococcique neutrophiles ↑

lymphocytes ↑

↑ Parasites – coloration spécifiques

La pleurésie tuberculeuse

• La forme la plus fréquente de tuberculose extrapulmonaire

• Jeune adulte, adolescents

• Origine: – dissémination hématogène rare– rupture dans la plèvre d’un nodule pulmonaire sous-pleural

• Mécanisme – intense réaction inflammatoire granulomateuse aux antigènes mycobactériens

• Comme une complicatin de la tuberculose pulmoanire

Manifestations cliniques

Début aigu• Douleur intense de caractère pleural• Ascension thermique • Toux sèche • +/- polypnée

Signes généraux antérieures• Asthénie physique • Inappétence• Perte de poids

L'examen physique

Le syndrome pleural liquidien:• Matité basale intense, déplaçable• Abolition des vibrations vocales • Murmure vésiculaire aboli • +/- souffle pleurétique perçu à la limite

supérieure de l’épanchement pleural

• Signe de Hirtz – petite pleurésie

Paraclinique

1. RP: opacité de type liquidien

2. IDR (PPD) négative; peut devenir positive au cours du traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective

3. Ex. du liquide pleural:– Séro- citrine– Exsudat (protéines > 3g/dl, LDH > 2/3 du LDH plasmatique– Nombreuses lymphocytes (> 90%) – ADA élevée

4. Ex. Histopathologique – biopsie pleurale (+) dans 80% des cas; augmente le rendement quand la culture est positive

Radiologie

Le diagnostic différentielEthiologie Clinique Liquide Diagnostic +

TBC Fièvre, toux, douleurs Serocitrin, exudat, lymphocytes

Granulomes TB (plèvre ) cultures+liquide ou fragment

Mycoplasme Toux, céphalées, myalgies

Serocitrin, exudat, lymphocytes

Culture +

Virale Après IACRS douleur thoracique,

Serocitrin, exudat, mononucléaires

Résorption rapide

Bactérienne Pneumonie initiale/concomitante

Serocitrin, exudat,

PMN neutrophile

Liquide purulent

Néoplasie Imprégnation, néoplasique

Séreux/Hémorragique, exsudat

Cytologie +

Mésothéliome Douleur thoracique, dyspnée

Séreux/Hémorragique, exsudat

Histologie d’un fragment pleural

LES LES connu

Douleur thoracique

Séreux/Hémorragique, exsudat

Cellules lupiques

Reumatóide Arthrite, nodules sous-cutanés

Trouble, exsudat FR présent

Évolution

• Spontané :– Résorption spontanée, guérison sans séquelle; – Risque de TB pulmonaire dans 5 ans

• Sous traitement antituberculeux– Guérison complète dans tous les cas– Sans risque d’apparition de la TB pulmonaire

• Corticostéroïdes - sans effect

Tuberculose ganglionnaire

• Enfant et jeune adulte• Mécanisme – dissémination lympho-

hématogène• Ganglions latéro-cervicales et sus-claviculaires• Clinique:

– Adénopathie non douloureuse, élastique, non adhérentes

– Rares manifestations générales

• IDR (PPD) fréquemment +

Tuberculose ganglionnaire

• Diagnostique:– Culture BK: ponction ggl, fragment ggl– Histologie: fragment ggl

• Le diagnostic différentiel– Adénopathie abcédée– Sarcoïdose, néoplasies, lymphomes malignes– Autres mycobactéries: M. scrofulaceum, M.

intracellulare

• Évolution variable sous ttt antituberculeux, parfois traitement chirurgical nécessaire

La spondylite tuberculeuse (Mal de Pott)

• Enfants et adultes• Mécanisme – dissémination hématogène au

cours de la primo-infection, rarement dissémination lymphatique

• Vertèbres thoraciques / lombaires • Lésions:

– Initiales: érosion antérieure des corps vertébraux – Ulterieurs: tassement vertébral → cyphose angulaire– Rupture des lésions dans les tissus paravertébraux →

abcès “froid”

La spondylite tuberculeuse

Manifestations cliniques – en fonction de la localisation– Durere dans un lieu fixe, modifié par la palpation– Rarement manifestations générales – Tardives – gibbosité

RP. profil:– Érosion antérieure des corps vertébraux – Tassement vertébral

Diagnostic pozitif:– Examen bactériologique du caséum extériorisé– Biopsie d’os affectée

Le diagnostic différentiel: spondylose, spondylose, infectiruse, métastases osseuses

Tuberculose articulaire

• Grosse articulations, souvent mono-articulaire

• Objectiv: tumefacţie nedureroasă → amyotrophie progressive → destruction articulaire

• RP.: lésions épiphysaires + élargissement de l'espace articulaire

• IDR / PPD +

• Diagnostique: culture Bk du liquide synovial

Tuberculose rénale

• Mécanism : réactivation d'un foyer de dissémination hématogène

• Implique ultérieurement les uretères, la vessie• Clinique:

– doleur lombaire,dysurie, tuméfaction, hématurie – rares manifestations générales

• IDR / PPD souvent + • Diagnostique: cultures BK des urines• Complications: stricture urétrale, insuffiisance

rénale chronique

La péricardite tuberculeuse

• Rare, d’habitude associée à l'infection VIH• Mecanism: réactivation d'un foyer de dissémination

hématogène au cours de la primo-infection

• Symptomes: fièvre, douleur thoracique, dyspnée progressive

• Objectiv: frottement péricardique, bruits cardiaques • RP: élargissement de la silhouette cardiaque,

effacement des arcs, contours doubles• ECG: modificaions diffuses de la phase terminale• Diagnostique: biopsie péricardique• Complications: tamponade cardiaque

Autres localisations

Tuberculose péritonéale • Évolution insidieuse • Clinique: ascite; rarement un abdomen aigu• Diagnostique: laparotomie exploratoire avec examen

histologique + bactériologique des fragments péritonéaux

tuberculose laryngienne • Forme rare• Fortement contagieuse • Associée avec la tuberculose pulmonaire étendue • Clinique: dysphonie, parfois obstruction laryngée

Localisations très rares

• Tuberculomes cérébraux• TB cutanée • TB intestinale• TB hépatosplénique• TB auriculaire• TB oculaire• TB thyroïdienne • TB surrénale (insuffisance corticosurrénalienne)

Tuberculose et l’infection VIH

MTB – VIH

• Infection VIH: l'infection par le VIH est le facteur de risque majeure de tuberculose chez un individu infecté par M. tuberculosis

• Tuberculose + infection VIH = SIDA

• Tuberculose = l’infection opportuniste la plus fréquente chez les VIH+ dans les pays de grande endémie

Circonstances du diagnostic

• Patient VIH+ connu:– Toux persistente

• Tuberculose est un signe de l’infection VIH:– Les individus à risque d’infection par VIH– Patients sur traitement antituberculeux qui présentent

une perte pondérale ou des signes cliniques de SIDA

Tuberculose pulmonaire

• CD4 > 200/mm3:– Signes cliniques-radiologiques similaires des patients

sans infection VIH– Cas BAAR (+) prédominants– Fréquente dans les pays de grande endémie de la

tuberculose

• CD4 < 200/mm3:– Formes cliniques atypiques: disséminés (miliaire), pas

de lésions cavitaires– Adénopathies médiastinales

Diagnostique de la tuberculose pulmonaire

• Nécessite la confirmation bactériologique

• Exclusion d’autres causes de pneumonie chez les immunodéprimés

Tuberculose extrapulmoniare

• Ganglionnaire• Les séreuses (pleurésie, péritonite, péricardite)• Méningite

Plus fréquente chez les séropositifs pour le VIH!

Évolution de la tuberculose

• Sous traitement similaire à celle de VIH-• Réactions adverses plus fréquentes• Mortalité augmenté - complications liées au

SIDA• Il faut pas administrer:

– Rifampicine (concomitant aux antiviraux)– Thioacetasone: réactions adverses sévères

Prévention de la tuberculose

Prévention de la tuberculose

• Primaire: isolement et traitement des cas de tuberculose primaire active

• Secondaire (prévention du développement de la maladie tuberculeuse):– Dépister et traitement de l’infection tuberculeuse

latente– Vaccination BCG

Groupes à risque

• Individu exposé aux sources d’infection:– Contacts familiaux – Institutions médicales (patients, personnel)

• Immunodéprimés– Infection VIH– Silicose, lymphomes, diabète sucré, transplantés, etc

• Marginalizati social (pénitentiaire, maisons de retraite, sans hébergement, immigrants )

L’infection tuberculeuse latente

• Dépister: test tuberculinique (diagnostique difficile dans les pays ou la vaccination BCG este obligatoire)

• Traitement (chimioprophylaxie): isoniazide 5 mg/kg/jour (max. 300 mg) pour 6 mois

Chiomioprophylaxie - indications

• Contacts familiaux < 5 ans avec tests tuberculiniques positifs ou négatives

• Infectée par le VIH et test tuberculinique positif (> 5 mm)

• Éventuellement:– Autres contacts familiaux des malades TBP/M+ (spécialement

avec virage tuberculinique et/ou < 35 ans)– Autres immunodéprimés avec un test tuberculinique positif

Vaccination BCG

• Vaccin vivant atténué (bacille Calmette-Guérin - souche atténuée de bacille tuberculeux bovin)

• Effet:– Protection partielle (20-60%) contre la tuberculose

maladie– Prévention des formes graves de tuberculose de l’enfant

(TB disséminée, méningite TB)

• Indication: nouveau-né et dans la première année de vie

• Contraindications: immunodéficience congénitale (SIDA et pas l’infection VIH)

Évolution post-vaccinale

• Évolution normale: induration rouge (3-4 semaines), parfois ulcérée, au final cicatrice légèrement rétractile de 5 mm diamètre

• Complications locales: adénopathie satellite fistulisé, ulcération locale prolongée

• Complication générale: BCG-ite (= infection disséminée, similaire au tuberculose disséminée, chez les immunodéprimées)

Traitement de la tuberculose

Traitement de la tuberculose

= Prescription d’antibiotiques à visée le MTB (chimiothérapie antituberculeuse)

• Décision de l’administration – les arguments:– épidémiologique– clinique– radiologique– examen microscopique des crachats

Les populations microbiennes

• Localisée– intracellulaire– extracellulaire

• Rythme de multiplication– rapide– lente– intermittente

Effets des médicaments anti TB

• Efect bactéricide – populations avec X rapide – ↓ rapide des populations mycobactériennes (la contagiosité

disparaît)– ↓ durée du traitement– favoriser le passage à la phase de X lente/ intermittente

• Effet stérilisant – populations avec X lente/ intermittente– prévention des récidives – ↓ durée du traitement– doit être administré au début

Effets des médicaments anti TB

• Dynamique de multiplication de mycobactéries lente

+• post-effet antibiotique des médicaments antiTB

• Modes d’administration des médicaments – prise journalière unique – Intermittente (2-3 fois par semaine)

Chimiorésistance

• Par mutations génétiques spontanées dans les populations de mycobactéries de type sauvage (105-108)

• Mutants résistants pour 2 antiTB – 1010-1013 (mutations indépendantes entre elles)

• Lésions cavitaires - 108-109 populations de mycobactéries insuffisante pour l’apparition spontanée des mutants multirésistants

Chimiorésistance

• Chimiorésistance acquise – monothérapie antiTB

• Chimiorésistance initiale – infectées avec une souche résistante

. Les données du traitement antituberculeux

Minimum 3 antituberculeux efficaces en association

+Efect bactéricide + Effet stérilisant

+Durée suffisante

Stérilisation de l’organisme prévention des récidives

Médicaments anti TB

• Antituberculeux de première ligne – efficacité – toxicité ↓– régime thérapeutique standard

• Antituberculeux de réserve (de deuxième ligne)– efficacité ↓– toxicité – régime thérapeutique individualisé pour la TB

tuberculose multichimiorésistante (MDR)

Izoniaside (INH®, I)

• Activité bactéricide la plus intense• Spécialement active sur les populations

– à multiplication rapide– extracellulaires

• Activité bactéricide intense• Fort effet stérilisant• Active sur toutes les populations

mycobactériennes

Rifampicine (RMP, R)

INH + RMP

• Antituberculeux majeurs

• Associée pour 9 mois– guérison de la tuberculose sensible– prévienne la chimiorésistance et les récidives

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

RMP

Pirasinamide (PZM, Z)

• Activité bactéricide modeste• Fort effet stérilisant• Active sur les populations extracellulaires au pH

acide

• L’asocierea de la PZM dans les deux premiers mois permet la réduction de durée de traitement duratei à 6 mois

INH + RMP + PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

INH

INH

INHRMP

RMP

RMP

Streptomycine (SM, S)

• Effet bactéricide modeste• Pas d’effet stérilisant

Etambutol (EMB, E)

• Effet bactéricide modeste• Pas d’effet stérilisant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH INH INH INH INH INH

PZM PZM

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SM EMB/SM

Dosage des antituberculeux

Administration

quotidienne (6/7 ou 7/7) Intermittente (3/7)

Dose usuelle (mg/kC/prise)

Dose max. (mg) Dose usuelle (mg/kC/prise)

Dose max.

(mg)

H 5 300 10 600

R 10 600 10 600

Z 30 2000 40 2500

E 25 1500-1600 30 2000

S 20 1000 20 1000

Principes de traitement antiTB

• L’association de médicaments antiTB actives• 2 phases

– initiale (intensive) – réduction rapide de la population mycobactérienne

– continuation – destruction des mycobactéries restantes

• Durée du traitement – longue (Stérilisation de l’organisme + prévention des récidives)

• Rythme d’administration:– quotidien/intermittent– prise unique, à jeun

Principes de traitement antiTB

• H + R (6 mois) + Z (dans les 2 premiers mois) – guérison > 95% (TB sensible)– la base des régimes du traitement antiTB

• L’association S/E – protection contre la mon-résistance initiale

Régimes terapèutiques

Reg Types des cas Régime terapèutique

1 TBP BAAR+ (nouveau cas)

TBEP sévère

2 TBP BAAR+ (retraitement)

3 TBP BAAR-

TPEP non sévère

4 TBP BAAR+ échec du retraitement

Individualisé

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SMEMB/SM

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

EMB EMB

INH INHRMP RMP

SM SM

PZMEMB

EMB EMB EMB EMB EMB

L’évaluation initiale du malade

• Localisation TB: pulmonaire, extrapulmonaire• Traitements antiTB antérieurs • Autres facteurs:

– Grossese (H,R,Z,E)– Traitement concomitant (anticonceptionnelles ,

anticoagulants oraux)– Maladies associées:

• diabète sucré• insuffisance rénale chronique• hépatite chronique• Infection VIH/SIDA

Monitorage du traitement

1. Observance thérapeutique

2. Efficacité du traitement

3. Monitoring d’effets adverses

Observance thérapeutique

• DOT (directly observed therapy) – d’election spécialement dans la phase intensive

• Comprimés à association fixe (HR /HRZ) – empêche la monothérapie antiTB

Efficacité du traitement

• Monitoring clinique– decroissance/disparition de la fièvre– decroissance/disparition de la toux– reprise de l'appétit– prise de poids

• Monitoring bactériologique - la plus importante !!!!!

Traitement efficace

• Microscopie négative avant la fin de la phase intensive (sinon prolongation de la phase intensive à 3 mois)

• Cultures négatives persistentes des crachats au cours du traitement à partir de 4 mois

• Traitement complet et correct, même en l’absence d’examens bactériologiques

Traitement inefficace

• Examen bactériologique des crachats pozitif (microscopie /culture) à partir du fin de la 4eme mois de traitement

• Arrêt prématuré du traitement

• Reprise du traitement (retraitement) – confirmation bactériologique obligatoire– Antibiogramme obligatoire (forte suspicion de

chimiorésistance)

Monitoring d’effets adverses

L'hépatite medicamenteuse• L’effet advers principal • À cause de H, R et/ou Z• Plus fréquente chez les alcooliques, hépatopathies

chroniques• Monitoring d’ enzymes hépatiques (TGO, TGP) chez les

malades à risque ou ceux avec un taux d’enzymes élevés au début du traitement

• Depistage: clinique (symptomes) ou cytolyse hépatique • Attitudine: 5x arrêt H,R,Z (SE chez les patients lourds

ou fortement contagieux) et reprise séquentielle qui permet l’identification du médicament incriminé (arret definitif)

Monitoring d’effects adverses

• Éruptions cutanées (S, E)

• Neuropathie périphérique (H) – la piridoxine

• Surdité, vertige(s)

• Névrite optique rétrobulbaire (E)

• Purpura thrombopénique, anémie hemolitique,

insuffisance rénale aiguë (R)

Traitements adjuvants

• La corticothérapie 0,5 mg/kC/jour, 5-6 sem.– méningite TB – Péricardite TB Sans effets sur la TB pulmoniare, pleurale, primaire

• Traitement chirurgical – complications du TB

– TB à germes polichimiorésistantes

Épidémiologie de la tuberculose

Definitions

• Infection tuberculeuse = infectia latente par MTB, sans manifestations cliniques, Rx ou bactériologiques

• Tuberculoza active (maladie) = présence de manifestations cliniques et/ou Rx à cause de la multiplication du MTB et du réponse de l’organisme

• Un cas de tuberculose = le patient avec TB active confirmée par bactériologie/dg. du médecin, chez qui on décide l’initiation du traitement antituberculeux

Épidémiologie

• Tuberculose = maladie infecto-contagieuse– la plus répandue chez l'homme– la plus persistente

• Endémie – infectiosité réduite– immunité relative - 10% des personnes infectées vont

développer la maladie au cours de leur viee (max. dans les deux premières années)

– période de latence prolongée

Épidémiologie

• 1/3 de la population du globe est infecté par MTB (~1.9 milliards en 1997)

• 8 millions de nouveaux cas de TB active par an

• 3 millions de décès par an

Morbidité de la TB

• Incidence = le nombre de nouveaux cas de TB observés pendant un an sur 100.000 habitants

• Prévalence = le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population rapportée aux 100.000 habitants

• Mortalité = est le nombre de décès annuels rapporté aux 100.000 habitants

L’incidence de la TB dans le monde en 2002

L’incidence de la TB en Roumanie

142.2134.1121.9

102.6

7053.255.861

110152.1

184.4135.6

492.7

0

100

200

300

400

500

600

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003

%000

L’incidence de la TB

• D’après l’OMS, la Roumanie occupe la troisième place en Europe, après Kazakstan et Kyrgystan

• L’incidence est plus élevée chez:– Les hommes – Les groupes d'âge entre 25 et 29 ans et 60 et 64 ans

Mortalité par TB en Roumanie

9.5

180.2

44.935.1

24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3

0

50

100

150

200

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

%000

Co-infection VIH-MTB

• Infection VIH – le facteur de risque l eplus important pour la progression de l’infection latente vers TB active– Infectées MTB co-infectées VIH – risque de TB active

de 8-10% par an– Infectées VIH co-infectées MTB – risque plus

important de TB active

Le contrôle de la tuberculose dans la communauté

Le contrôle de la tuberculose dans la communauté

• L’élaboration et la mise en oeuvre d’une stratégie dans le cadre d’un Plan National de Contrôle

• Objectives:1. La guérison de 85% des cas aux frottis positif

2. Diagnostique de minimum 70% des cas de tuberculose dans la communauté

Components du programme de contrôle

1. Le rôle des autorités gouvernementales

2. Le rôle du diagnostic bactériologique

3. L'organisation du traitement antituberculeux

4. Assurer de la disponibilité nécessaire des médicaments

5. L'evaluation périodique de l'efficacité du programme 

L'organisation du traitement

• Régimes standardisés « court » • Sous réserve de la stricte observation• Utilisation d'associations médicamenteuses

Programmes DOTS

Évaluation individuelle du traitement

• Guérison: traitement correct, 2 contrôles bactériologiques négatives

• Traitement fini: traitement correct, sans contrôle bactériologique

• Échec thérapeutique: BK pozitif après 4 mois de traitement

• Décès: décès toutes causes confondues

• Abandon: interruption du traitement min. 2 mois

• Perdu: impossible d’évaluer

Évaluation périodique du programme

Évaluation par analyse de cohorte• Proportion des cas confirmé par bactériologie• Proportion des cas guérie • Proportion des cas négatives après 2 mois de

traitement (indicateur précoce d’efficacité)

Organization du dépistage

• Dépistage passif: parmi les symptomatiques – Ex. bactériologique: minimum 3 echantions crachats– Examen radiologique

• Dépistage actif: dans les groupes de population à risque

Prévention de la tuberculose et de l’infection tuberculeuse

• Assurer la gratuitédes médicaments• Chimioprophylaxie:

– contacts < 5 ans d’âge – sélectif entre 5 et 35 ans– infectées par le VIH

• Vaccination BCG

Autres objectifs du programme de contrôle de la tuberculose

• Suivi de la résistance des bactéries• Suivi de la prévalence de l'infection à VIH• Contrôle de qualité des laboratoires de

bactériologie

Conclusions

• La tuberculose: problème de santé publique• La nécessité d'un programme national de

contrôle• L’implication des personnels pour accomplir les

objectifs• La nécessitée d’une évaluation périodique