EFFICACITÉ DES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION …

AIX-MARSEILLE UNIVERSITÉ ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION

FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE

EFFICACITÉ DES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION TENS, TSCS, TDCS

POUR RÉDUIRE LA SPASTICITÉ CHEZ LE PATIENT BLESSÉ MÉDULLAIRE

NIRLO Vanessa

Directeur de mémoire : M. ROSTAGNO Stéphan

D.E.M.K. Marseille 2020 N°90

IFMK–MémoireVanessaNirlo,étudiante4°année–2019/20

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Remerciements

JesouhaiteremerciermontuteurdemémoireM.Rostagnoquis’est rendudisponible toute l’annéepardes échanges réguliers, des conseils constructifs, et en particulier un fort soutien au niveauméthodologique. Son suivi et ses encouragements m’ont été d’une précieuse aide tout au long de laconstructiondecetravail,vraimentmerci.

Jesuisreconnaissanteenversl’InstitutdeFormationenMasso-KinésithérapiedeMarseillepuisquegrâceàl’élaborationdecemémoirej’aipum’approprieruneméthodologiederecherchequejesouhaitemettreenœuvretoutaulongdemavieprofessionnelle.

Jeremercieégalementmesamisoufamillepourleursoutien,relectureouconseils,notammentJillNirlo,JulieCartier,CarolineRicavy,SilasCuevas,mercimerci!


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SOMMAIRE

1 Introduction......................................................................................................................................41.1 Laspasticitéchezleblessémédullaire.......................................................................................................4

1.1.1 Définitiondelaspasticité............................................................................................................................41.1.2 Définitiondelalésionmédullaire...............................................................................................................41.1.3 Prévalence...................................................................................................................................................51.1.4 Manifestationcliniquedelaspasticitéchezleblessémédullaire..............................................................51.1.5 Impactfonctionneldelaspasticité.............................................................................................................6

1.2 Motricitévolontaireetinvolontairechezlesujetsain...............................................................................71.2.1 Anatomiedelamoelleépinière..................................................................................................................71.2.2 Anatomiefonctionnelledelamoelleépinière............................................................................................81.2.3 Motricitévolontaireetinvolontairechezlesujetsain...............................................................................91.2.4 EMGetcontractionmusculaire................................................................................................................12

1.3 Physiopathologiedelaspasticitéchezleblessémédullaire.....................................................................131.3.1 Bourgeonnementaxonal..........................................................................................................................131.3.2 Augmentationdel’excitabilitédesmotoneurones...................................................................................131.3.3 Augmentationdel’excitabilitédesinterneurones....................................................................................13

1.4 Tonusmusculaireetspasticité.................................................................................................................141.5 Echellesdemesuredelaspasticité..........................................................................................................151.6 Traitementscontrelaspasticité..............................................................................................................171.7 HypothèsedestechniquesdeneuromodulationTENS,TDCS,TSCS..........................................................171.8 Objectifdelarevue:modèlePICO..........................................................................................................20

2 Méthode.........................................................................................................................................212.1 Critèresd’éligibilitédesétudespourcetterevue.....................................................................................212.2 Méthodologiederecherchedesétudes...................................................................................................222.3 Méthoded’extractionetd’analysedesdonnées.....................................................................................22

3 Résultats.........................................................................................................................................243.1 Descriptiondesétudes............................................................................................................................243.2 Risquedebiaisdesétudesincluses.........................................................................................................26

3.2.1 Validitéinternedesessaiscliniquesrandomisésinclusdanslarevue.....................................................263.2.2 Validitéinternedessériesdecasinclusesdanslarevue..........................................................................29

3.3 Effetsdel’interventionsurlescritèresdejugementdecetteétude........................................................303.3.1 TableaudesinterventionsétudiantlatechniqueduTENS.......................................................................313.3.2 TableaudesinterventionsétudiantlestechniquesTSCSetTDCS............................................................34

4 Discussion........................................................................................................................................364.1 Analysedesprincipauxrésultats.............................................................................................................36

4.1.1 AnalysedesrésultatsdesétudessurleTENS...........................................................................................364.1.2 AnalysedesrésultatsdesétudessurleTSCS............................................................................................414.1.3 AnalysedesrésultatsdesétudessurleTDCS...........................................................................................42

4.2 Applicabilitédesrésultatsenpratiqueclinique.......................................................................................434.3 Qualitédespreuves.................................................................................................................................454.4 Biaispotentielsdelarevue......................................................................................................................49

5 Conclusion.......................................................................................................................................50

6 Bibliographie...................................................................................................................................51

7 Annexes...........................................................................................................................................53


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1 Introduction

1.1 Laspasticitéchezleblessémédullaire

1.1.1 Définitiondelaspasticité

La spasticité survient suite à une atteinte du système nerveux central avec lésion desmotoneurones supérieurs [1]. Elle est notamment présente chez les patients atteints deblessuremédullaire, traumacrânien,AVC, SEP. La spasticitéesthistoriquementdéfinieen1980 par Lance comme «un désordre moteur caractérisé par une augmentation vitessedépendante du réflexe tonique d’étirement (tonus musculaire), associé à des réflexesostéotendineux augmentés, provenant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement etconstituant une des composantes du syndrome du motoneurone supérieurs »[2]. Laspasticité selon cette définition est due à une hyperactivité du réflexe myotatique ouhyperréflexie.Cependantunensembledesymptômesleplussouventassociésàlaspasticitémaisnerépondantpasàcettedéfinition,sontsouventinclusparlepraticiendansletermecliniquede«spasticité».Enfonctiondesauteurs, laspasticitépeutdoncêtrecomprisedefaçon restrictive dans le sens de la définition de Lance ou étendue à l’ensemble dessymptômesassociés[2].

Laspasticitépeutserésumeràunehyperactivitéduréflexemyotatique,etausenslarges’ajoutenthypertoniespastique,altérationdespropriétésélastiquesdumuscleàl’originede

contractures,clonus,troublesdelacommandemotrice,etspasmes[3].

1.1.2 Définitiondelalésionmédullaire

Lamoelleépinières’étenddu tronccérébralauxdeuxpremièresvertèbres lombaires.Ellejoueunrôleessentieldanslatransmissiondesinformationsmotricesetsensoriellesversetdepuislecerveau,ainsiquedanslesréflexesdecoordination.Unelésionmédullaireestunelésion de la moelle épinière ou de ses racines nerveuses, elle entraine une perte desfonctionsmotrices,sensorielleset/ouautonomes.

Lanatureetl’étenduedesdéficitsd’unelésionmédullairevarientenfonctiondel’endroitetdelagravitédelablessure.Lesdommagesauxvertèbrescervicalespeuvententrainerunetétraplégie, et les dommages aux vertèbres thoraciques, lombaires ou sacrées peuvententraineruneparaplégie.

Une lésionmédullaire peut être complète, lorsqu’aucune fonctionmotrice ou sensoriellen’estconservée,ouincomplètelorsqu’uncertaindegrédecontrôlemoteurvolontaireoudesensationestpréservé.1

Lanorme internationaledeclassificationneurologiquedes lésionsmédullairesest l’échellede déficience ASIA, créé en 1982 par l’American Spinal Injury Association. L’ASIA est unexamen standardisé comprenant un examen moteur basé sur le myotome, un examensensorielbasésurledermatome,unexamenano-rectal.[4]

1https://cnfs.ca/pathologies/lesion-medullaire


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Il en résulte un scoremoteur et sensoriel, le niveau neurologiquemoteur et sensoriel, lecaractère complet ou incomplet de la lésion neurologique, le grade AIS et la zone depréservationpartielle.

Unelésionmédullairecomplèteestdéfinieparl’absencedetouteslesfonctionsmotricesetsensorielles,y compris les racines sacrales,enavaldusitede la lésion.Cesblessures sontdésignées comme étant de classe A sur le système AIS. Les blessures incomplètes (de laclasse B à E) sont définies comme celles avec un certain degré de préservation partiellemotriceousensorielleenavaldusitedelablessure)[4].

1.1.3 Prévalence

Pendant les mois suivant la lésion médullaire, selon les études, 53 à 78 % des individusdéveloppent de la spasticité. Elle est plus fréquemment retrouvée chez des blessésmédullaires de niveau neurologique cervical et dans les lésions incomplètes. Environ 41%desindividusprésententlaspasticitécommeunobstaclemajeuràlaréintégrationsocialeetprofessionnelle. La spasticité ne s’empire pas avec le temps ou l’âge,mais peut avoir unimpactsur l’adaptationémotionnelle, ladépendance,desproblèmesdesantésecondairesetuneintégrationenvironnementale[5].

1.1.4 Manifestationcliniquedelaspasticitéchezleblessémédullaire

Lors d’une lésion médullaire la phase initiale ou de «choc spinal» est caractérisée parl’abolitiondetouslesréflexesostéo-cutanésettendineux,ainsiqu’uneparalysiemusculaire,et un tonus musculaire flasque en sous-lésionnel. Après plusieurs semaines ou moisapparaissentplusieursréflexescommelesréflexesostéo-tendineux,leréflexederetraitdesfléchisseurs, le signe de Babinski2. C’est là que se manifeste la spasticité des blessésmédullairessoussesdifférentesformescliniques:l’hyperréflexie,l’hypertoniespastique,lescontractures,lesclonus,leréflexecutanédelonguedurée,lesspasmesmusculaires[6].

Cesnotionssontdéfiniesdelamanièresuivante[7]:

- L’hyperréflexie est une exagération des réflexes ostéo-tendineux (réflexe rotulien,achiléeen…).

- L’hypertonie spastique se manifeste par une hyperactivité du tonus musculaire sansélément déclencheur, ce qui entraine unedéficience des unitésmotrices impliquées dansuneactivitévolontaireouréflexe.

-L’altérationdespropriétésélastiquesdumusclepeutêtreàl’originedecontractures.

-Lesclonussontdescontractionsrythmiquesinvolontairesdéclenchéesparunétirement.

-Lesréflexescutanéstelsqueleréflexederetraitdesfléchisseurssontprovoquéspardesstimuli tactiles ou proprioceptifs. Ils s’intensifient et créent un phénomène de co-contraction,avecuneactivationinappropriéedesmusclesdurantuneactivitévolontaire.

2http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.12.3.html


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- Les spasmes sont desmouvements soudains involontaires qui impliquent un groupe demuscles ou articulations en réponse à un stimulus somatique ou viscéral (chaleur, froid,distensionde la vessie). Les spasmesdes extenseurs causent temporairementune rigiditédes membres inférieurs, ce qui peut aider à marcher mais ce phénomène est souventdouloureux. Ces spasmes peuvent être assez violents pour éjecter une personne de sonfauteuilroulant.

Laspasticitérésultede lésionsdesmotoneuronessupérieurs. Ilexisteparconséquentunegrande variabilité des formes cliniques suivant l’emplacement de la lésion (cérébrale oumédullaire).Parexemple,suiteàunAVC,l’exagérationdutonusmusculairedesfléchisseursdumembresupérieurestprépondérante,avecpeud’implicationdesspasmesmusculaires.Chez les blessésmédullaires, les spasmes excessifs desmuscles extenseurs desmembresinférieurssontprépondérants.[6]

1.1.5 Impactfonctionneldelaspasticité

Letableausuivant(Figure1)résumelesbienfaitspotentielseteffetsnégatifsdelaspasticité.L’impact fonctionnel de la spasticité est très variable. La spasticité peut être un signecliniquesansimpactfonctionneloubieninterféreraveclesfonctionsmotricesrésiduellesetcauser de la douleur. Elle peut perturber les activités de la vie quotidienne, la mobilité,entrainer une perte de dextérité. Si elle n’est pas traitée, elle peut aussi causer unraccourcissement des muscles et tendons et entrainer des contractures. Elle peut aussiaugmenter l’incidence des plaies de pression. La spasticité peut être exacerbé par denombreuxévénementstelsqu’infectionurinaire,constipation,grossesse,température(froidou chaud), anxiété ou stress mental, plaie de peau. La spasticité peut donc participer àréduirelaqualitédeviedel’individu.

Laspasticitévaried’unpatientàl’autre,etlasévéritédelaspasticitépeutfluctuerdurantlajournée.Danscertainscaslaspasticitépeutêtreutileetfaciliterlamarche,lastationdeboutet les transferts. En raison des divers critères de la spasticité, il faut bien connaîtrel’expérience de la personne enmatière de spasticité et effectuer une évaluation cliniqueapprofondie.[7]

Figure1Bienfaitspotentielseteffetsnégatifsdelaspasticité


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1.2 Motricitévolontaireetinvolontairechezlesujetsain

Avant de développer les mécanismes du dysfonctionnement survenant chez l’individuspastique,voiciquelquesrappelssurl’anatomieetlaphysiologiedelamoelleépinièreetsurlesvoiesdelamotricitévolontaireetinvolontairechezl’individusain.

1.2.1 Anatomiedelamoelleépinière

Lamoelleépinièreappartientausystèmenerveuxcentral,elleestsituéeà l’intérieurdelacolonnevertébrale.Lesnerfsspinauxsontissusdelamoelleépinière3(cffigure2et3).

Lamoelleépinièreestdiviséeen31segmentsmédullaires,àchaquesegmentseformeunepairedenerfsspinaux.Desradicellesémergentdelamoelleetformentdeuxracines:uneracineventraleetune racinedorsalequiprésenteunganglion spinal. Les racinesdorsalescontiennentdesaxonessensitifset lesracinesventralesdesaxonesmoteurs.Lasubstancegriseestaucentredelamoelle,entouréeparlasubstanceblanche(cffigure3).

Figure3Unsegmentmédullaireoùseformeunepairedenerfsspinaux

3https://www.youtube.com/watch?v=3zT3eJM0d60

Figure2Moelleépinièreauseindelacolonnevertébrale


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1.2.2 Anatomiefonctionnelledelamoelleépinière

La substance blanche, en périphérie de lamoelle, est composée d’axonesmyélinisés. Ellevéhiculel’influxnerveuxsensitifetmoteurpardenombreuxfaisceauxascendants(enbleusur la figure 4) et descendants (en rouge sur la figure 4). Le faisceau pyramidal oucorticospinalestunfaisceaumoteurdescendant, il joueunrôleessentieldans lamotricitévolontaire. Les autres faisceaux moteurs extra-pyramidaux ont un rôle de gestion dumouvement.

Figure4Substanceblanchedansunecoupedelamoelleépinière

Lasubstancegriseestaucentredelamoelleenformede«H».Elleestcomposéedecorpscellulairesetdedendrites,elletraitenotammentl’informationdesréflexesspinaux.

Les expansions antérieures du «H» (ventrales) contiennent les corps cellulaires desmotoneurones. Ils reçoivent les influx provenant du cortex moteur par les faisceauxcorticospinauxdescendants,etauniveausegmentaireilsreçoiventlesinfluxd’interneuronesetdesfibresafférentesdesfuseauxneuromusculaires.

Lesexpansionspostérieuresdu«H» (dorsales) contiennent les fibres sensitives,dont lescorpscellulairessontsituésdanslesganglionsspinaux.

La substance grise contient également de nombreux interneurones qui transportent lesinfluxmoteurs, sentitifs ou réflexes des racines dorsales aux racines ventrales ou vers lessegmentsmédullairessusetsousjacents4(cffigure5).

Figure5Substancegrisedansunecoupedelamoelleépinière

4https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-neurologiques


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1.2.3 Motricitévolontaireetinvolontairechezlesujetsain

Lesmotricitésvolontaireetinvolontairesontindissociables,carellesparticipentensembleàl’élaborationd’unmouvementvolontaire.

Voici une explication simplifiée de la motricité volontaire. Un mouvement volontaire estcommandéparunmotoneuronecentraldelavoiepyramidale(oucorticospinale=ducortexà lamoelleépinière).Cemotoneuronecentralmeten jeudesunitésmotrices,c’est-à-direl’ensembleconstituéparlemotoneuronepériphérique(oumotoneuronealpha)etlesfibresmusculaires qu’il innerve). Les fibres musculaires effectuent alors le mouvement. Cemouvement volontaire nécessite plusieurs contrôles générés parle système dit «extra-pyramidal»quiseraresponsabledelacoordinationdesautomatismesetdelasynergiedesmouvements. Le contrôle de lamotricité se fait également au niveaumédullaire par l’arcréflexe.

Ainsi,poursaisirunobjet:

-Lecortexprécentraletpostcentralinitielemouvement.

-ilestnécessairederéglerletonusdechaquemuscleenjeuparleréflexemyotatiqueetlesréflexes synergiques entre groupesmusculaires agonistes et antagonistes (c’est le rôle del’étagespinalsouslacommandedesvoiesdescendantes).

- il estmis enplaceune coordinationde l’activité de l’ensembledesmuscles dumembresupérieurconcernémaisaussiaxiaux,desmembrescontrolatéraletinférieurs.

Lamoelle doit intégrer demultiples informations et faire parvenir auxmotoneurones unmessage de commande modulé, filtré et adapté à la situation périphérique. Ce rôlemodulateur est dévolu aux interneurones, siège de la convergence de ces voiespériphériques et supraspinales. Ils sont situés au niveau de la zone intermédiaire de lasubstancegrise5.

Lesvoiesdelamotricitésontrésuméesdemanièreschématiquedanslafigure6.

5http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?article355


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Figure6Résuméschématiquedesvoiesdelamotricité

En réalité, la motricité volontaire est plus complexe. La plupart des actes moteursvolontaires issus des centres encéphaliques sont réalisés par le biais de projectionsdescendantesquimodulent l’activitédes interneurones interposés sur les circuits réflexesmédullaires. Seule une minorité des projections motrices corticospinales font synapsedirectementsurlesmotoneuronesspinaux.

Les ordres moteurs d’origine encéphaliques consistent, pour la plupart, à moduler desactivitésréflexesquisiègentàl’étagespinal.


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Lamotricitéinvolontaireouréflexeestuneactivitéphysiologiquedécriteparl’UniversitédeRennes6 comme l’activité d’un effecteur, non volontaire, régulièrement déclenché parl’activitéd’unrécepteursensoriel.L’informationemprunteunevoieplusoumoinscomplexeappelée arc réflexe qui unit les afférences sensorielles et efférences effectrices(interneurone,motoneurone).

Les réflexes spinaux les plus importants sont: le réflexe d’étirement (= stretch reflex =réflexemyotatique),leréflexemyotatiqueinverse,leréflexedeflexion.

Leréflexeàl’étirementcorrespondàlacontractiond’unmuscleenréponseàsonétirement.Ce réflexe représente l’activité la plus rapide sur le plan moteur. Il contribue au tonusmusculaireetjoueunrôlefondamentaldanslesprocessusantigravitaires.

Ce réflexe trouvesonoriginedans lesFNM(= fuseauxneuromusculaires situésauseindumuscle).Lesafférencessensitives(fibres1a)issuesdesFNMsontdesaxonesmyélinisésquise divisent au sein de la substance grise de lamoelle épinière et émettent des branchescollatéralesquiexcitent:

-Lesmotoneuronesalphadumuscleétiré,situédans lacorneantérieurede lamoelleparunesynapseexcitatrice.

- Les interneurones médullaires qui inhibent les motoneurones alpha des musclesantagonistesdumuscleétiré.

Cesfibresreprésententlabranchepériphériquedel’axonedesneuronessensorielsdontlescorpscellulairessontlocalisésdansleganglionspinalrachidien.Labrancheproximaledecesaxonespénètredanslamoelleépinièreparlesracinesdorsalesetremonteverslescentressupérieurs.

Figure7Arcréflexeduréflexeàl’étirement

6https://sites.google.com/site/aphysionado/home/fonctionssn/systmoteur/reflex


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1.2.4 EMGetcontractionmusculaire

Lorsquel’êtrehumainréaliseuneactivitéphysiquelesmusclessquelettiquessecontractent.Leuractivitéélectriquependant lemouvementpeutêtrevuesurunEMGdemanièrenoninvasive.

Lorsqu’unnerfpériphériqueestsujetàunestimulationélectriquecutanée(parlebiaisd’uneélectrode par exemple), des potentiels d’action sont induits dans le muscle squelettiqueinnervé qui se contracte. Le potentiel d’action induit (= action provoquée = stimulationélectrique percutanée) est enregistré sur un EMGde potentiel évoqué (=provoqué).On ytrouvelaH-wave,M-waveetF-wave(cffigure8),quiontunrôledanslaphysiopathologiedelaspasticité(cfchapitre1.3).

Figure8:EMGdepotentielévoquéchezlesujetsain.

M-wave: l’excitabilité est transmise vialafibreefférente.

H-wave:l’excitabilitéesttransmisevialeréflexemonosynaptique.

F-wave: L’excitabilité est transmise viaune conduction antidromique (=conduction en sens inverse du senshabituel).

LaH-wave(=H-reflex)aétédécouverten1918parJohannHoffmann.Unefaiblestimulationélectriquepeutexciterungroupedefibres1a issuesduFNMdumuscle,et les impulsionssont conduites jusqu'à la moelle épinière. Les fibres 1a afférentes connectent par unesynapseaumotoneuronedans lamoelleépinière.Unpotentielexcitateurpost-synaptiquecausel’excitationdumotoneuronealphadanslacorneantérieuredelamoelleepinière.Lepotentield’actionquiatteintlemusclesquelettiquevialemotoneuronealphaexcitateurestappeléH-wave.Al’exceptiondumusclesoléaireetfléchisseurradialducarpe,laH-wavenepeutêtreinduitequelorsd’unmouvementvolontaire.La M-wave résulte de l’activation directe de motoneurones alpha par l’augmentationprogressive de la stimulation électrique, ce qui arrive lorsque l’activité de la fibre 1a estaugmentée.LaF-wavesurvientlorsqu’unmotoneuronealphareçoitunefortestimulationélectrique.Sonimpulsion antidromique est conduite par les axones des motoneurones ayant reçu lestimulus. L’influx va atteindre le muscle squelettique après être passé par la corneantérieuredelamoelleépinière.[8]


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1.3 Physiopathologiedelaspasticitéchezleblessémédullaire

La pathogenèse de la spasticité du patient blessé médullaire demeure incertaine. Denombreuses théories existent, impliquant différents phénomènes de plasticité cérébrale.Voicilesplushautementprobablesselonuneétudedatantde2010[6].

1.3.1 Bourgeonnementaxonal

Undesmécanismes impliquédans laspasticitéserait liéà ladégénérescenceaxonaledesneurones spinaux suite à la lésion médullaire. Après plusieurs semaines post-trauma, lesafférences locales restantes bourgeonnent pour créer des nouvelles terminaisonssynaptiques dans l’espace vacant, et améliorer l’efficacité des connexions spinales. Laprésencedepotentielsexcitateurspost-synaptiqueschezdesindividusspastiquescorroborelathéoriedubourgeonnementdesafférences1aetde laformationdenouvellessynapsesavec le motoneurone. Cependant ce bourgeonnement se faisant demanière anarchique,cela pourrait contribuer à la spasticité par le renforcement des circuits spinaux existantset/ou l’augmentationsynaptiquedesafférencesvers l’interneuroneoumotoneurone.Celaexpliquerait la rupture de l’équilibre entre afférences excitatrices et inhibitrices vers lemotoneurone.

1.3.2 Augmentationdel’excitabilitédesmotoneurones

Un mécanisme très probablement impliqué dans la physiopathologie de la spasticité estl’augmentation de l’excitabilité desmotoneurones. Chez les sujets spastiques suite à uneblessure médullaire, il existe une augmentation du ratio des potentiels résultant destimulations électriques des axones sensitifs et moteurs (Hmax/Mmax) au repos. Cetteaugmentationdel’amplitudeetlapersistancedelaF-wave(potentielélectriquerésultantdel’activationantidromiquedesmotoneurones)confirmentl’hypothèsedel’augmentationdel’excitabilitédumotoneurone.

Durantlesspasmes,l’activitédesunitésmotricesmontreuneaugmentationdelafréquencededéchargedumotoneurone,causantdescontractionsvigoureuses.Cetteaugmentationdel’excitabilité du motoneurone est attribuée à l’altération des propriétés intrinsèques dumotoneurone telles que l’activation de courants efférents persistants (= PIC = persistentinwardcurrents)etladépolarisationdupotentieldelamembrane.

1.3.3 Augmentationdel’excitabilitédesinterneurones

Unautremécanismetrèsprobablement impliquédans laphysiopathologiede laspasticitéestl’excitabilitédesinterneurones.Parexemple,lamagnitudedesréflexesdesfléchisseurstransmisparuntrajetpolysynaptiqueesttoujoursaugmentéechezlesindividusspastiquesaprès blessure médullaire. Une augmentation du ratio des efférencesexcitatrices/inhibitrices au motoneurone venant de l’interneurone est observée lors dudéveloppementdelaspasticité.


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Ainsi, selon les recherches actuelles, la spasticité du sujet blessé médullaire seraitprobablement due à 3 phénomènes: le bourgeonnement axonal, l’augmentation del’excitabilitédesmotoneuronesetl’augmentationdel’excitabilitédesinterneurones.

1.4 Tonusmusculaireetspasticité

Certaines échelles demesure de la spasticité, notamment l’échelle Ashworth, évaluent letonusmusculairepourdonnerunscoredespasticité.Pourtantspasticitéettonusmusculairesont deux choses différentes. Il a été montré que certains patients atteints d’un AVCdéveloppent une hypertonie sans augmentation du réflexemyotatique associé donc sansspasticité.Lesdéfinitionsdesnotionsdespasticité,réflexed’étirementettonusmusculairesontlessuivantes:

La spasticité, comme précisé au chapitre 1.1.1, est définie comme «un désordremoteurcaractériséparuneaugmentationvitessedépendanteduréflexetoniqued’étirement(tonusmusculaire), associé à des réflexes ostéotendineux augmentés, provenant d’unehyperexcitabilitédu réflexed’étirementetconstituantunedescomposantesdusyndromedumotoneuronesupérieur».Lanotiondevitesseestimportante.

Le réflexe d’étirement a deux composantes: phasique et tonique. Le réflexe d’étirementtoniqueestceluidanslequelunstimulus(=unétirement)produitunedéchargeasynchronedes motoneurones, entraînant une contraction maintenue pour une altération ou unmaintiendeposture.Cettecontractionestunréflexetoniqueetconstituelabasedutonusmusculaire. A l’opposé, le réflexe d’étirement phasique (testé par le réflexe rotulien)consisteenunedécharge synchronedesmotoneurones causéeparunebrève stimulationdesFNMoudeleursvoiesafférentes.Lacomposanteduréflexed’étirementcontribuantàlaspasticitéestsonvolettonique.

Le tonus musculaire quant à lui est mis en évidence en évaluant la résistance à lamobilisation passive d’un segment de membre. Cette résistance est due à différentsfacteurs:

-l’inertiephysiquedel’extrémitédumembre

-lescaractéristiquesmécanico-élastiquesdestissusmusculairesetconjonctifs

-leréflexed’étirementtonique

En cas de blessure médullaire ou autre lésion du système nerveux central, l’inertie dumembreest inchangéedonc l’augmentationde résistance ressentiepar l’examinateurà lamobilisation passive d’un segment demembre en cas de spasticité peut être due à deuxfacteurs:unchangementdansl’unitémusculotendineuse(contracture)et/ouchangementsdansl’arcréflexe(hyperactivitéduréflexetoniqueàl’étirement).

Ainsi, spasticité et tonusmusculaire sont liés, puisque la spasticité est une augmentationvitessedépendanteduréflexetoniqued’étirement,etqueceréflexeestunecomposantedutonusmusculaire.Cependantdansletonusmusculaireiln’yapasdenotiondevitesse,maisilyaunenotiondecaractéristiqueélastiquedumuscle.


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LesécritsdeLancepermettentdeclarifierladistinctionentrehypertonieetspasticité:Silecliniciendétecteunchangementde résistanceà lamobilisationpassive (=changementdetonus musculaire) lorsque la vitesse de mobilisation augmente, alors il détecte de laspasticité.[9]

1.5 Echellesdemesuredelaspasticité

En raison des divers critères de la spasticité, il faut bien connaître l’expérience de lapersonne en matière de spasticité et effectuer une évaluation clinique approfondie. Leséchelles de mesure de la spasticité chez les blessés médullaires les plus fréquemmentutiliséesdans lapratiquecliniquesont lessuivantes: laModifiedAshworthScale(MAS), laAshworthScale(AS),laPennSpasmFrequencyScale(PSFS),laVisualAnalogueScale(VAS),laSpinalCordAssessmentTool forSpastic reflexes (SCATS), laWartenbergPendulumTest(WPT)(cf.figure9)[5].

Figure9Utilitécliniquedesoutilsdemesuredelaspasticitéchezleblessémédullaire

LaModifiedAshworthScale(MAS),laAshworthScale(AS)sontlesplusutiliséesenpratiqueclinique. Elles ont été développées dans un premier temps pour les patients atteints deSclérose en plaque, puis généralisées à tous les patients spastiques. Mais il sembleimportant de préciser que les caractéristiques de la spasticité sont différentes selonl’étiologie.Ellesévaluentletonusmusculaire.Ceséchellessontbientoléréesenroutineetsimple à administrer. Cependant elles nécessitent un entrainement important afind’améliorer la fiabilité inter-évaluateurs, une standardisation des techniques est requise(notammentlavitesseappliquéeàl’étirementpassifquipeutvarierentreexaminateurs),etlafiabilitédépenddesmusclestestés(bonnepourlesadducteursetfléchisseurs,mauvaisepourlesfléchisseursplantaires).Egalement,iln’estpossibledetesterqu’unearticulationàla fois, et la fiabilité inter-évaluateur est limitée pour lemembre inférieur chez le blessémédullaire.


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La Penn Spasm Frequency Scale (PSFS) a deux composantes: une première qui permetd’évaluer l’occurrence des spasmes, la deuxième évalue la sévérité des spasmes. Elle estbien tolérée en routine et simple à administrer. La notion de temporalité (évaluation àl’instantprésentouengénéral?)del’échelledoitêtrestandardisée.Cetteéchellen’estpasadaptéepourévaluerlesspasmesdesfléchisseursetdesextenseurs.Lafiabilitéinter-intraévaluateurn’apasétéétabliepour lesblessésmédullaires. Lavaliditéaétépartiellementétabliepardescorrélationsavecl’ASoulaSCATS.

LaSpinalCordAssessmentToolforSpasticreflexes(SCATS)inclutlesclonus,lesspasmesdesflechisseursetextenseurs,l’hypertoniespastique.Elleestbientoléréeenroutineetsimpleàadministrer.Elleestplus récenteetencorepeuutilisée,maiselleest intéressantecarellepermet de mesurer la spasticité sur plusieurs articulations. La validation de cet outil demesureaétéréaliséegrâceàdescorrélationsavecdesmesuresEMG.Lacorrélationdépenddesspasmesévaluée:bonnecorrélationpourlesfléchisseursdegenou,moinsbonnepourlesfléchisseursplantaires.IlyaunebonnecorrélationaveclesscoresAshworth,etlaSCATSdonnedesinformationssupplémentairescommelaspasticitésurplusieursarticulations.

LaVisualAnalogueScale (VAS)estuneéchelleanalogiquequipermetaupatientde coterleurperceptionde leur spasticité.Elleestbien toléréeen routineet simpleàadministrer.Elle est très utilisée et validée dans de multiples indications. Mais elle est versatile, etnécessitedes instructionsprécisesàdonneraupatient. Ilaétédémontrédesignificativescorrélations avec les échellesVASetMAS. La temporalité, demêmequ’avec laPSFS,doitêtrepréciséeafindestandardiserlemomentdelamesure.

LaWartenbergPendulumTest(WPT)aétédéveloppépourmesurerl’hypertoniedumembreinférieur chez le patient Parkinsonien. Elle est bien tolérée par les patients mais pas enroutine.Unéquipementd’enregistrementvidéoougoniomètreestrequis.Uneanalysepost-évaluationestrequise.Savaliditén’apasététestéechezlesblessésmédullaires.Elleévaluelemouvementvitesse-dépendantparlagravitépourlequadriceps.Ellepermetdequantifierde manière précise la spasticité. Très peu de muscles peuvent être testés. Une bonnecorrélationaététrouvéeavecl’AS.

LaCompositeSpasticityScore(CSS),aussiappeléeCompositeSpasticityIndex(CSI)7estuneautreéchellenonincluseautableau(figure9)etretrouvéedansplusieursétudes.Cetoutilaété développé pour mesurer la spasticité chez les patients atteints d’AVC, de paralysiecérébrale et de lésion de la moelle épinière. Elle comprend 3 items: l’hyperréflexietendineuse,larésistanceàl’étirementpassif,etlesclonus.Lasommedeces3scoresdonnelasévéritédelaspasticité.Uneétudearelevéuneexcellentefidélitédutest-retest,c’estàdirequesiunemêmepersonneeffectueletestàplusieursreprises,lesrésultatsseronttrèsproches.Lavaliditédecontenuaétéévaluéeparuneétudepourlespatientsatteintsd’AVC.Seloncetteétudel’échelleCSIestpertinentepourmesurerlaspasticitéauniveaudesAVC.Aucuneétuden’aévaluélasensibilité,spécificitéetfidélitéinter-évaluateurdel’échelle.

Toutesceséchellesdoiventcontinueràêtreétudiéesafindepouvoirattesterd’unebonnefidélité inter et intra évaluateur, validité pour mesurer la spasticité, et sensibilité auchangementafindepouvoirêtreutiliséesentouteconfiance.

7https://www.strokengine.ca/en/assess_domain/sp/


17

1.6 Traitementscontrelaspasticité

Lesniveauxdepreuvedestechniquescontrelaspasticitésontvariablesde1bà4(cf.figure10). Les plus probablement efficaces dans l’avancement actuel de la recherche sont lessuivantes,avecunniveaudepreuveentre1et2[5].

Danslestechniquespassives,l’hippothérapie,lestechniquesdeneurofacilitationcombinéeaubaclofen, lesmouvementspassifs rythmiques, laverticalisationprolongée, lessystèmesdepédalageélectriquepourraientréduirelaspasticité.

Dans les techniques basées sur un mouvement actif, l’hydrothérapie, la stimulationélectrique fonctionnelleavecpédalageassisté, lamarcheassistée,et lesexercicesassistésparrobotpourraientréduireàcourttermelaspasticité.

Lestechniquesbaséessurunestimulationélectriquedirectedumusclepeuventréduire laspasticité,maisilyaunrisquequ’unestimulationàlongtermel’augmente.

Dans les autres techniques, le TENS, la vibration pénienne et rectale peuvent égalementréduirelaspasticitéàcourtterme.

Figure10GradationdesrecommandationsselonANAES(=Agencenationaled’accréditationetd’évaluationensanté)

1.7 HypothèsedestechniquesdeneuromodulationTENS,TDCS,TSCS

D’après la physiopathologie, la spasticité résulterait d’un manque de modulation desinterneurones etmotoneurones, ce qui a comme conséquence une hyper excitabilité desinterneuronesmédiateursdel’excitationpolysynaptique,uneaugmentationdel’excitabilitédesmotoneurones.Lesoptionsactuellespourlemanagementcliniquedelaspasticitésontles traitements pharmacologiques anti-spasticité comme le Baclofen, ou des injectionsintramusculaires de toxine botulique. Ces traitements ont comme effet de réduire lestransmissions afférentes aux motoneurones ou les messages efférents aux muscles. Lestraitements oraux ont comme effet une dépression du système nerveux central, pouvantentraînerdeseffetssecondaires,notammentfaiblesseetvertiges.Ilestdoncnécessairedepenseràdestraitementsalternatifs[10].

Le TENS (= Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) est une technique deneurostimulationélectriquetranscutanéeutiliséedansdesdouleurschroniquesd’étiologiediverses.LesappareilsdeneurostimulationtranscutanéeTENSsontdesdispositifsmédicaux


18

conçus pour délivrer une stimulation électrique par l’intermédiaire d’électrodes adhésivesappliquées sur la peau (cf figure 11). Différentes territoires électriques peuvent êtrestimulés. Les appareils offrent une grande variété de paramètres de stimulation8.L’hypothèsequeleTENSpuissemodulerlaspasticitévientdeplusieursmécanismestelsquela modulation de l’inhibition réciproque, la réduction de l’excitabilité du réflexe àl’étirement, l’augmentationdel’inhibitionprésynaptique.Chezl’individusain, leTENSpeutréduire l’excitabilité corticomotrice des régions stimulées, et ainsi moduler la plasticitécérébrale.LeTENSpeutêtreappliquésurlemusclespastique,sonantagoniste,letrajetdunerfousurdespointsd’acupuncture.Unerevuede littératureréaliséesur l’individuaprèsunAVCprouveque le TENSpeut être utilisé comme technique adjuvante pour réduire laspasticité avecunehaute fréquence (90-100Hz), une session longuedurée (>30min), unelongueduréed’intervention(>2semaines),uneintensité2foisplusimportantequeleseuildesensibilité,etuneélectrodeplacéelelongdunerfousurlecorpsdumuscle[11].

Figure11AppareilTENS

La technique TSCS(= Transcutaneous Spinal Cord Stimulation) est une technique deneurostimulation électrique transcutanée non invasive datant de 2010. Les appareils deneurostimulationtranscutanéeTSCSdélivrentunestimulationélectriqueparl’intermédiaired’électrodesadhésivesappliquéessurlapeau.Unepaired’électrodesestplacéedepartetd’autredelacolonnevertébralethoracique(vertèbresT11,T12),etl’autrepaireestplacéedepartetd’autredel’ombilic(cffigure12).LeTSCSestissud’unetechniqueprometteusemaisinvasive,«epiduralspinalcordstimulation»,quiconsisteenunestimulationélectriquegrâceàdesélectrodesimplantéesàproximitédesfibresafférentespostérieuresdesracineslombaires. L’analyse des effets de cette technique a motivé le développement de latechniqueTSCSquia lamêmecible, toutenétantnon invasive.Danscette technique, lesélectrodes TSCS stimulent de manière continue les afférences spinales à de multiplesniveauxsegmentaires.Unlargediamètredesracinesdesfibresdorsaleseststimuléafindemoduler le circuit du réflexe spinal. Les premières études sur cette technique datent de2013,et3étudesontmesuréunebonnetolérancedespatientsàcettetechnique[12][13].

8https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-10/evaluation_tens.pdf


19

Figure12PlacementdesélectrodesdeTSCS

La technique TDCS (= transcranial direct current stimulation) est une technique deneuromodulation électrique cérébrale non invasive. Les appareils de TDCS délivrent uncourantélectriquedefaibleintensitéàunepartieducerveau,cecourantpasseautraversdedeuxélectrodesplacéessurlatête(cffigure13).LeTDCSaétédéveloppéepourréduirelaspasticitéchezlesparalyséscérébraux.Lesconnectionssupraspinalescontribuentàmodulerl’excitabilitéduréflexespinal,doncunestimulationàlasourceducortexpeutêtreutiliséepour favoriser la voiedescendanteaux circuits inhibiteursdans lamoelleépinièreet ainsimodulerl’excitabilitéducircuitduréflexespinal.LeTDCSestunetechniquedestimulationnon invasive du cerveau, elle augmente l’excitabilité corticospinale chez des personnesblesséesmédullaires.Cettetechniquen’apasencoreétévalidéescientifiquementchezdespersonnes blesséesmédullaires. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté, seules derareslésionscutanéessontpossiblesetréversibles.[12][14][15]

Figure13DispositifTDCS

Au vue de la physiopathologie de la spasticité, l’hypothèse que ces trois techniques deneuromodulationpuissent avoir une action sur les nouvelles synapsesdesmotoneurones,l’excitabilitédesmotoneuronesetdesinterneuronessemblepossiblemaisdoitêtreétudiée.

Ces techniques présentent l’intérêt de coûts faibles, d’où une praticité d’utilisation,notamment pour la technique du TENS vu que de nombreux praticiens utilisent déjà cedispositif pour lutter contre la douleur. Ce critère de praticité explique l’exclusion detechniquesdeneuromodulationquinécessitentdesinstallationscoûteuses,commelerTMS(=repetitiveTranscranialMagneticStimulation).Lapraticitédecestechniquessélectionnéesvientégalementdufaitquecesdispositifspeuventfacilementêtreutilisésenautonomieparlepatientàdomicile,etqu’ilyapeud’effetssecondaires.


20

1.8 Objectifdelarevue:modèlePICO

Lemanagementde laspasticitédemeureunchallenge,notammentàcausedeses formesmultiples,de lamultitudedemécanismesimpliqués,etdelavariabilité inter-individus.Lesoptions couramment utilisées pour la gestion de la spasticité implique d’abord laphysiothérapieetlamédicationoraleantispasticité,puislesinjectionsintramusculairesdetoxinebotulique,etdesapprochesinvasivescommelespompesintrathécaleourhizotomie.

LestechniquesdeneuromodulationTENS,TDCS,TSTSdéveloppésdanscetterevuesontdestechniques dont lamise en place est peu coûteuse, avec peu d’effets secondaires, et quipeuvent sepratiquer en autorééducation.Or, jusqu’àprésent aucune revuede littératuren’aétéréaliséesurcesujetsurunepopulationdepatientsblessésmédullaires.

Afinde rédiger laquestioncliniquedecetteprésente revuede littérature, l’outilPICOestutilisé.Cetacronymeavectraductiondel’anglaissignifie:

• P=Population/Patient/Problem=Population/Patient/Problème• I=Intervention=Interventionoustratégiedepriseencharge• C=Comparison=comparateur• O=Outcome=Critèredejugement

Celapermetdanslecadredecetterevuedepréciserlescritèressuivants:

Population:Adultesblessésmédullairesspastiques

Intervention:SéancedeTENSouTDCSouTSCS

Comparateur: Le comparateur, s’il existe, peut être un traitement placebo, pasd’intervention,ouuneautreintervention

Critèredejugement:Intensitédelaspasticitéparuneévaluationclinique

Cetterevueapourbutd’évaluerl’efficacitédestechniquesdeneuromodulationTENS,TDCS,TSCSpourréduirelaspasticitéchezlepatientblessémédullaire.


21

2 Méthode

2.1 Critèresd’éligibilitédesétudespourcetterevue

Afinderéalisercetterevuedelittératureunerechercheserafaitesurlesdifférentesbasesde données informatiques. Les critères de sélection des articles après lecture du titre, durésuméoudutextecompletsontlessuivants:

Population

Lesessaiscliniquesinclusdanscetterevuesontmenésauprèsd’adultesblessésmédullairesspastiques.Leursélectionestbaséesurlescritèresd’éligibilitésuivants:

• Lespatientssontdesadultesd’âgesupérieurà18ans• Lespatientssontblessésmédullaires,quelquesoitleniveauneurologique• Ilsdoiventprésenterdelaspasticité

Lesessais sontexclus s’ils concernentdesanimaux,desenfants,d’autrespatientsque lesblessésmédullaires,laspasticitévésicaleuniquement.

Intervention

Les interventions étudiant l’effet du TENS ou TDCS ou TSCS sur la spasticité des blessésmédullaires sont inclus. Ces techniques peuvent être appliquées seules ou en addition àd’autres techniques: thérapie physique, intervention médicamenteuse, chirurgicale. Lechoix de techniques de neuromodulation passives, donc non associée à un mouvement,permetd’exclure lestechniques lestechniquesFES(functionalelectricalstimulation)et lesstimulationsfonctionnellesauvéloassisté.

Comparateur

Les interventions avec ou sans comparateur sont incluses. Le groupe contrôle, s’il existe,peutêtreungroupeavectraitementplacebo,ungroupesansinterventionouavecuneautreintervention.

Critèredejugement

Lesinterventionsinclusesdoiventprésenteruneévaluationclinique(AshworthScale…)delaspasticitéavantetaprèsintervention.

Schémad’étude

Cetterevueapourbutd’étudier l’efficacitéd’untraitement,cequiestunethérapeutique.Afinde répondreà ce typedequestion, le typed’étude leplusadaptéest l’essai cliniquerandomisé, ce qui est un type d’étude comparant un groupe expérimental et un groupecontrôle pour évaluer l’efficacité d’une thérapie. Pour pouvoir inclure les techniquesémergentesTDCSetTSCS,lesessaiscliniquesnonrandomisésetsériedecassontégalementinclus.Lesrevuesdelittératureetcascliniquessontexclus.


22

2.2 Méthodologiederecherchedesétudes

CetterevuedelittératureaétéréaliséeenrespectantlorsquepossiblelesrecommandationsPRISMA9. La recherche de littérature est faite par une seule personne sur les bases dedonnéesPubMedetPEDroenseptembre2019.

La recherche a été conduite en combinant les mots se rapportant à la neuromodulation(TENS,TDCD,TSCS), laspasticitéet lesblessésmédullairesreliésentreeuxpar l’opérateurBooléenAND.Pourchacundecestroistermes,tous lessynonymes(=mesh)trouvéssur lesiteHetop10sontreliésparl’opérateurBooléeenOR.Larecherchedecesmotsclésestfaiteexclusivementdansletitreetrésuméd’articles.L’équationderecherchesurlesitePubMedestlasuivante:

((((((((((((neuromodulation[Title/Abstract]) OR electric* stimulation[Title/Abstract]) ORtranscutaneous stimulation[Title/Abstract]) OR transcranial stimulation[Title/Abstract]) ORTDCS[Title/Abstract]) OR trancranial direct current stimulation[Title/Abstract]) ORTENS[Title/Abstract]) OR transcutaneous electrical nerve stimulation[Title/Abstract]) ORTSCS[Title/Abstract]) OR transcutaneous spinal cord stimulation[Title/Abstract])) AND(((((spasticit*[Title/Abstract]) OR dyston*[Title/Abstract]) OR hyperton*[Title/Abstract]) ORclonus[Title/Abstract])ORspasm*[Title/Abstract]))AND((((spinalcordinjur*[Title/Abstract])ORSCI[Title/Abstract])ORparapleg*[Title/Abstract])ORtetrapleg*[Title/Abstract])

2.3 Méthoded’extractionetd’analysedesdonnées

Méthodedesélectiondesétudes

Lasélectiondesétudesselonlescritèresd’éligibilitéestfaitedansunpremiertempssurlalecturedutitre,puisdurésumédel’article,puisdutextecomplet.

Évaluationdelaqualitéméthodologiquedesétudessélectionnées

L’échellePEDroestutiliséepourévaluerlavaliditéinternedesessaiscliniquesrandomisés,l’échelle «Critical appraisal checklist for case series from Joanna Briggs Institute» estutilisée pour évaluer la validité interne des séries de cas. Les biais identifiés ne sont pascritères d’exclusion mais seront à prendre en considération au moment de l’analyse desrésultats.

Extractiondesdonnées

Pourchaquearticleinclussontextraitesdesdonnéessuivantes:

• Ladatedepublicationdel’étude,nomdel’auteurprincipal,typed’étude• Le nombre, l’âge, le sexe des participants, le type de lésion, son ancienneté, la

spasticitéinitiale• Letyped’interventiondel’étude,lesmusclestraités,legroupecontrôle,lesréglages,

placementdesélectrodes,duréedutraitement• L’échelledemesuredespasticité,lesrésultats

9https://www.researchgate.net/publication/268227501_Traduction_francaise_des_lignes_directrices_PRISMA_pour_l'ecriture_et_la_lecture_des_revues_systematiques_et_des_meta-analyses10https://www.hetop.eu/hetop/


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Méthodedesynthèsedesrésultats

Les résultats sont synthétisés dans un tableau récapitulatif de toutes les interventions.L’analysedesrésultatsdeplusieursétudesestgroupéesousformedeméta-analyselorsquelesétudessontdesessaiscliniquesrandomisés,etquelesdonnéessontsuffisantes.Danscecas,plusieurscritèressontétudiés.Ainsil’effetduTENSsurlaspasticitédublessémédullaireseraanalysé:

• QuelquesoitleprotocoledeTENS• En tant qu’adjuvant à une autre technique (thérapie physique, chirurgicale) par

rapportàl’effetduTENSseul• Enfonctiondumuscletraité• Enfonctiondeladuréedutraitement• Encomparanteffetimmédiatetprolongé• EncomparaisonàunautretraitementsansTENS

Ces différents critères seront étudiés séparément puis synthétisées dans un tableaurécapitulatif.

Pour chaque critère, si les données le permettent, les données chiffrées d’écart type etd’intervalle de confiance seront extraites ou calculées et schématisés dans un Forest plotgrâceaulogicielReviewManager.

Les articles concernant des études autres que des cas cliniques randomisés, ou les essaiscliniques randomisés n’ayant pas les données nécessaires pour intégrer lesméta-analysesserontétudiésindividuellementselonuneanalysenarrative.


24

3 Résultats

3.1 Descriptiondesétudes

Untotalde219articlesontétéidentifiéssurlesdifférentesbasesdedonnées(cf.figure14).

Figure14Diagrammedeflux

Les 7 articles inclus sont nommésde lamanière suivantedans le restede cette revuedelittérature. Les études Sivaramakrishnan2018[16], Oo2014[17], Pinghochung2010[18],Aydn2005[19],Hofstoetter2019[10],Estes2017[12],Hofstoetter2014[20].

Les études Sivaramakrishnan2018, Oo2014, Pinghochung2010, Aydn2005, Estes2017 sontdesessaiscliniquesrandomisés,lesétudesHofstoetter2019etHofstoetter2014sontdescascliniques.

7articlesinclusdanslarevue

121articlesexclussurlabasedutitresurcritère:.departicipants:14.d'interventions:86.derésultat:11.detyped'étude:10

87articlesexclussurlabasedurésumésurcritère:.d'intervention:51.derésultat:11.detyped'étude:20.d'articleindisponible:5

4articlesexclussurlabasedutexteintégralsurcritère:.detyped'étude:1.d'intervention:2.derésultat:1

219articlesidentifiéssurPUBMED

98articlesinclus

11articlesinclus


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Tableauxdesdonnéesdespatients

LesétudesSivaramakrishnan2018,Oo2014,Pinghochung2010etAydn2005étudient l’effetduTENSsurlaspasticitédublessémédullaire,lesdonnéesdespatientssontdétailléesdansletableausuivant(cf.figure15).

Etudes Patientsinclus

Agemoyen+/-SD

Sexe Niveauatteinteneuro

GradeASIA

Anciennetélésion(enmois)

Spasticitéinitiale

Groupeexp

Groupectrl

Groupeexp

Groupectrl

Groupeexp

Groupectrl

Sivamakrishnan2018

10 39+/-13 1F9H

Cervicaletthoracique

AàE 1à26 3(MAS)

3(MAS)

Oo2014

16 33+/-13

40+/-13

1F15H

Nonprécisée AàD 3.2+/-1.7

3.1+/-1.9

11.75+/-0.89(CSS)

12.25+/-0.89(CSS)

Pinghochung2010

18 49+/-14

52+/-19

4F14H


AàD 1à91 10.5+/-1.51(CSS)

11.63+/-1.77(CSS)

Aydn2005

21 29+/-7

32+/-16

15F6H


AàD 11.4+/-13.9

11.4+/-11.7

19.2+/-3.7(LLAS)

20.1+/-4(LLAS)

Figure15DonnéesdespatientsissusdesétudessurleTENS.SD = Standard déviation = écart type, exp = expérimental, ctrl = contrôle, MAS = modified Ashworth Scale, CSS =CompositeSpasticityScale,LLAS=LowerlimbAshworthScale

Les étudesHofstoetter2019, Estes2017, etHofstoetter2014 étudient l’effet du TSCS et/ouTDCSsurlaspasticitédublessémédullaire.Lesdonnéesdespatientssontdétailléesdansletableausuivant(cf.figure16).

Etudes Patientsinclus

Agemoyen+/-SD

Sexe Niveauatteinteneuro

GradeASIA

Anciennetélésion

(enmois)

Spasticitéinitiale

Hofstoetter2019

12 41+/-19 3F9H


AàD 12à576 31.75(sommeMAS)

Estes2017

10 24à61 2F8H Nonprécisée BàD 24à145 AvantTSCS:47.7+/-4.64

AvantTDCS:50.7+/-6.12

(AmplitudeFSE)Hofstoetter2014

3 28à38 1F2H


D 108à144 0.9+/-0.3(indextestpendulaire)

Figure16DonnéesdespatientsissusdesétudessurleTSCS,TDCSSD=Standarddéviation=écarttype,MAS=modifiedAshworthScale,FSE=FirstSwingExcursion

Les données des patients permettent de savoir quel échantillon de la population a étéétudié, des données plus précises sont communiquées dans chacune des études. Laspasticitéinitialeestdifficileàcomparerentreétudespuisqueleséchellesdemesuressontdifférentes.


26

3.2 Risquedebiaisdesétudesincluses

3.2.1 Validitéinternedesessaiscliniquesrandomisésinclusdanslarevue

Les tableauxsuivants représentent les risquesdebiais,donc lavalidité internedesétudesincluses.Lepremierestuntableaudel’échellePEDropourles5essaiscliniquesrandomisésinclus(cf.figure17).

CritèresPEDro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

EtudesCritè

resd

’éligibilité

Répartition

aléatoire

Assig

natio

nsecrète

Comparabilitéde

base

Sujetsaveugles

Thérapeu

tesa

veugles

Évaluateursa

veugles

Suiviadé

quat

Analyseen

intentionde

traiter

Comparaiso

nen

trelesg

roup

es

Estim

ationpo

nctuelleetvariabilité

SCORE

TOTA

L(san

slecritè

re1)

Sivaramakrishnan2018 × × 0 0 × 0 × × × × 0 6

Oo2014 × × × × 0 0 × × × × × 8

Pinghochung2010 × × × × × 0 0 × × × × 8

Aydn2005 × 0 0 0 0 0 0 × × × × 4

Estes2017 × × 0 0 0 0 0 × × × × 5

CritèresPEDrodétaillés:1.lescritèresd'admissibilitéontétéspécifiés2.lesparticipantsontétéassignésdefaçonaléatoiredanslesgroupes(lorsd'uneétudeàdeviscroisé,l'ordredanslequellesparticipantsontreçulesinterventionsaétédéterminédefaçonaléatoire)3.l'assignationdesparticipantsàungroupeaétédissimulée4.audébutdel'étude,lesgroupesétaientsimilairesencequiconcernelesindicateurspronostiqueslesplusimportants5.lesparticipantsignoraientlegroupeauquelilsavaientétéassignés6.lesintervenantsignoraientlegroupeauquellesparticipantsavaientétéassignés7.lesévaluateursayantmesuréaumoinsunrésultatcléignoraientlegroupeauquellesparticipantsavaientétéassignés8.lesmesuresd'aumoinsunrésultatcléontétéobtenueschezplusde85%desparticipantsinitialementassignésauxgroupes9.touslesparticipantspourquidesmesuresderésultatsétaientdisponiblesontreçul'interventionassignée.Lorsque ce n'était pas le cas, les données d'aumoins un résultat clé ont été analysées selon l'intention detraiter10.lesrésultatsdescomparaisonsstatistiquesintergroupessontfournispouraumoinsunrésultatclé11.L'étudefournitàlafoisunemesuredel'ampleurdel'effetetunemesurededispersionpouraumoinsunrésultatcléFigure17Tableauévaluantlaqualitéinternedes5essaiscliniquesrandomisésinclusselonl’échellePEDro


27

Critère1:Critèresd’éligibilité

Lescritèresd’éligibilitésontprécisésdanschaqueétude.Elles incluenttoutesdespatientsblessésmédullaires âgés de plus de 18 ans ayant une spasticité desmembres inférieurs.L’étudeOo2014 et l’étude Aydn2005 ajoutent comme critère que les patients rapportentune spasticité douloureuse ou qui entraîne des limitations d’activité ou les deux. L’étudeOo2014 a comme critère que l’ancienneté de la lésion soit inférieure à 6mois, alors quel’étude Estes2017 a comme critère que l’ancienneté de la lésion médullaire doit êtresupérieureà1an.L’étudeAydn2005ajoutecommecritèrequelalésionmédullairedoitêtred’originetraumatique.

Critère2:Randomisation

La randomisation aléatoire a été appliquée à 4 sur 5 études. Les étudesSivaramakrishnan2018etEstes2017neprécisentpaslatechniquederandomisation.L’étude0o2014précisequelarandomisationaétéfaiteparlaméthodederandomisationparbloc,etl’étudePinghochung2010précisequelarandomisationaétéfaitepartirageausortavecunepiècedemonnaie.

Dansl’étudeAydin,lesgroupesontétéattribuésparordred’arrivée,cequineconstituepasune randomisation valide. Il y a donc un biais d’allocation ce qui rend les groupes noncomparablesaudépart.

Critère3:Assignationsecrète

Seulement2étudessur3précisentquelapersonneàl’originedel’inclusiondessujetsdansl’étudeneconnaissaitpasl’assignationdessujetsaugroupeexpérimentaloucontrôle.Celaconstitueunbiaisdesélectionetpeutrendrelarandomisationinvalide,carlapersonnequiinclut les sujets risque par exemple d’exclure un patient s’il risque de ne pas répondrepositivementàl’étude.

Critère4:Comparabilité

Seulement2étudessur5présententdesgroupescomparablesaudébutdel’étude.

Les études Sivaramakrishnan2018, Aydn2005 et Estes2017 présentent les donnéesdémographiques ainsi que la spasticité initiale de la population incluse,mais ne précisentpas si les groupes sont comparables. Un calcul montrant qu’il n’y a pas de différencesignificativenotammentdelaspasticitéinitialeentrelesgroupesauraitdûêtreréalisé.Celapeutentraînerunbiaisdesélectionetpotentiellementbiaiserlesrésultatssilesgroupesnesonteffectivementpascomparables.

LesétudesOo2014etPinghochung2010détaillentlescaractéristiquesdémographiquesdes2groupesetmontrentqu’iln’yapasdedifférencesignificativeentreles2groupesavecunp>0,05 concernant l’âge, l’ancienneté de la lésion, lamesure de spasticité selon l’échelleCompositeSpasticityScale.

Critère5,6,7:Aveuglement

DanslesétudesSivaramakrishnan2018etPinghochung2010,lespatientsetévaluateurssontenaveugledoncneconnaissentpas l’attributiondesparticipantsauxgroupes,maispas lethérapeutecarildoitmettreenplaceledispositifdeTENSouplacebo(ouFES).


28

Dansl’étudeOo2014,seull’évaluateurestenaveugle.DanscetteétudelegroupetraitéparleTENSest comparéàungroupesansaucun traitement, l’aveuglementdespatientsdanscesconditionssemblaitdoncimpossible.

Dansl’étudeEstes2017,nilespatients,nilethérapeute,nil’évaluateurn’estenaveugle.

Dans toutes les études il y a donc un potentiel biais d’évaluation car les patients,thérapeutesetévaluateursnesontpastoujoursenaveugle,leurcomportementpeutdoncinfluersurlesrésultatsdesétudes.

Critère8:Suiviadéquat

Danstouteslesétudeslerésultatclédonclaspasticitéaétémesuréchezplusde85%desparticipants.

Critère9:Analyseenintentiondetraiter

Danstouteslesétudesiln’yaeuaucunsujetn’ayantpasreçuletraitement,donciln’étaitpasnécessairederéaliserunecatégorie«enintentiondetraiter».Iln’yadoncpasdebiaisdesuivi.

Critère10:Comparaisonentrelesgroupes

Touteslesétudescomparententregroupesexpérimentauxetgroupescontrôle.

Critère11:Mesureampleurdel’effetetdispersion

Lamesurede l’ampleurde l’effet et la dispersionest donnéedans toutes les études saufSivaramakrishnan2018. Dans cette dernière étude, seule la moyenne des résultats estdonnée, il manque lamesure de la dispersion puisque l’intervalle de confiance n’est pasdonné.

Autresbiaisrencontrés

LesétudeSivaramakrishnan2018etEstes2017sontdesessaiscliniquesrandomiséscroisés.Leurcroisementpeutdefaitentraînerunbiaisdereport,notammentsi l’effetdupremiertraitementpersisteets’additionneaudeuxièmetraitement.


29

3.2.2 Validitéinternedessériesdecasinclusesdanslarevue

Letableausuivantpermetl’analysedelavaliditéinternedessériesdecasselonl’échelle«Criticalappraisalchecklistforcaseseries»del’institutJoannaBriggs(cffigure18).Études 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TotalHofstoetter2019 no yes yes no no yes yes yes yes yes 7Hofstoetter2013 no yes yes no no yes yes yes yes yes 7

1.Werethereclearcriteraforinclusioninthecaseseries?2.Wastheconditionmeasuredinastandard,reliablewayforallparticipantsincludedinthecaseseries?3.Werevalidmethodsusedforidentificationoftheconditionforallparticipantsincludedinthecaseseries?4.Didthecaseserieshaveconsecutiveinclusionofparticipants?5.Didthecaseserieshavecompleteinclusionofparticipants?6.Wasthereclearreportingofthedemographicsoftheparticipantsinthestudy?7.Wasthereclearreportingofclinicalinformationoftheparticipants?8.Werethereoutcomesorfollowupresultsofcasesclearlyreported?9.Wastherclearreportingofthepresentingsite(s)/clinic(s)demographicinformation?10.Wasstatisticalanalysisappropriate?Figure18Tableauévaluantlaqualitéinternedessériesdecasselonl’échelle«Criticalappraisalchecklistforcaseseries(fromJoannaBriggsInstitute)»

Lesdeux sériesde cas inclusesontun score totalde7/10chacun selon l’échelle«Criticalappraisalchecklistforcaseseries».

Critère1:Critèred’inclusion

Dans lesdeuxcas, l’inclusiondespatients, lecritère1,n’estpasexplicite.Eneffet l’auteurdéveloppeseulementlescritèresd’exclusionetdécritlespatientssélectionnés.Ilpeutdoncy avoir un biais de recrutement, puisque les patients peuvent avoir été sélectionnésspécifiquementpourl’étude.

Critère2:Conditiondemesure

Danslesdeuxétudeslesconditionsexpérimentalessontdétailléesetpermettentlamiseenplace d’un traitement standard (le même pour tous les patients) et fiable doncreproductible.

Ces séries de cas par définition ne comportent pas de groupe contrôle, il y a doncnécessairementunbiaisd’évaluation,puisquelespatientsetévaluateursetthérapeutesnesont pas en aveugle. Également, l’absence de groupe contrôle fait qu’il est impossible dedéterminersi l’effetmesuréestdûauhasardoubienautraitementévalué.Leursdonnéesne seront donc pas exploitables de la même manière que celles des essais cliniquesrandomisés.

Critère3:Validitédesoutilsdemesure

Les deux études utilisent des outils de mesure valides pour mesurer la spasticité, ellesutilisent le test pendulaire de Wartenberg. Cet outil n’a pas été testé chez le blessémédullairemais permet de quantifier demanière précise la spasticité et on retrouve unebonnecorrélationavecl’échelled’Ashworth.


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Critère4:Inclusionconsécutivedesparticipants

Les études ne précisent pas les dates d’inclusion dans l’étude, donc ne valident pas cecritère. De la même manière que pour le critère 1, cela peut entrainer un biais derecrutement.

Critère5:Inclusioncomplètedesparticipants

Lesétudesneprécisantpas lesmodalitésd’inclusiondans l’étude,ellesnevalidentpascecritère,iln’estpaspossibledesavoirsitouslesparticipantscorrespondantauxcritèresontétéinclusdanstellepériode.

Critère6:Donnéesdémographiquesdesparticipants

Lesdeuxétudes incluses rapportentdemanièreprécise lesdonnéesdémographiquesdesparticipants,notamment lesexe, l’âge, leniveaude l’atteintemédullaire, legradeASIA, laspasticitéinitiale.

Critère7:Informationcliniquedesparticipants

Les informations cliniques des patients, comme le détail de leur prise en chargemédicamenteuseou résultatsaux testsdemarche sont communiquésclairementdans lesdeuxétudes.

Critère8:Résultatsclairs

Danslesdeuxétudes,lesrésultatssontdonnéssousformedegraphiques,etlamoyenneetécart-types avant et après intervention sont donnés pour les résultats du critère dejugementprincipal,l’évaluationcliniquedelaspasticité.

Critère9:Informationscliniquesetdémographiques

Certainesmaladiesontuneprévalencedifférenteselonlesrégionsetselonladémographie.Les critères sont suffisammentdécritsdans lesdeuxétudespourqued’autres chercheurspuissentsavoirsicetéchantillonestreprésentatifd’uneautrepopulation.

Critère10:Analysestatistiqueappropriée

Lesmoyennes et écart-type des résultats des tests cliniques de spasticité avant et aprèsinterventionsontappropriéspourpouvoiranalyserlesrésultats.Denombreuxrésultatssontégalementdonnéssousformedegraphiques,ceux-làsontmoinsappropriésàuneanalysestatistique.

3.3 Effetsdel’interventionsurlescritèresdejugementdecetteétude

Le critère de jugement principal est commun à toutes les études, c’est l’intensité de laspasticité.Lesrésultatsdesétudesinclusessonttousprésentésdansuntableaurécapitulatifdes interventions de chacune des études incluses, l’analyse des résultats est faite dans lapartiediscussionauchapitre4.1.


31

3.3.1 TableaudesinterventionsétudiantlatechniqueduTENS

Letableausuivant(cf.figure19)décritlesinterventionsetrésultatsdesétudesfaitessurlatechniqueTENS.

Etudes Technique Musclestraités

ParamètresTENS Placementélectrodes

Durée Mesuresdespasticité,échelles,résultats

Sivaramakrishna2018

GroupeexpTENSGroupectrlFESCroisementaprès24h

Adducteurdehanche,extenseurdegenou,fléchisseursplantaires

.Durée:30min

.Fréquence:100Hz

.Intensité:réglageaugmentéjusqu'àinconfort,puisdiminué,sanscontractionmusculaire,intensitémax20mA.Courant:biphasiquecarré,impulsion0.3msec

.Pourquadricepsetadducteurs:1Eactivefaceantérieuredecuisse1Ederetourautiersinférieurmédialdelacuisse

.Pourfléchisseursplantaires:2Esurlemollet.

2jours

.Mesures:avantintervention,àt0,1h,4h,24h.Echelles:MAS,SCATS.Résultats:Noninterprétablescarécarttypeetintervalledeconfiancenoncommuniqués,doncpasdecomparaisonintergroupepossible.Selonl’auteur,p>0.01doncpasdedifférencestatistiquesignificativeentregroupes.

0o2014

GroupeexpTENS+60mindethérapiephysiqueGroupectrl60mindethérapiephysique

Fléchisseursplantairesdecheville

.Durée:60min

.Fréquence:100Hz

.Intensité:15mA,sanscontractionmusculaire.Courant:biphasiquerectangulaire,impulsion0.2msec

Surletrajetdunerffibulairecommun:

1Eanodeenarrièredelatêtefibulaire

1Ecathode2cmlatéralementautibiaet2cmsouslatêtefibulaire

21jours

.Mesures:avantintervention,àt0,à3semaines.Echelles:CSS.Résultats:diminutionsignificativedelaspasticitéimmédiateaprès1séance,avecunscoreCSSintergroupeamélioréde1.63[-2.61à-0.65].Diminutionsignificativedelaspasticitéimmédiateaprès3semaines,avecunscoreCSSintergroupeamélioréde2.13[-3.15à-1.11].

Pinghochung2010

GroupeexpTENSGroupectrlStimulationplacebo

Fléchisseursplantairesdecheville

.Durée:60min

.Fréquence:100Hz

.Intensité:15mA

.Courant:impulsion0.25msec

Surletrajetdunerffibulairecommun:enarrièredelatêtedelafibula

1jour .Mesures:avantintervention,àt0.Echelles:CSS.Résultats:Diminutionsignificativedelaspasticitéimmédiateaprès1séance,avecunscoreCSSintergroupeamélioréde4.10[-6.31à-1.89].

Aydn2005

GroupeexpTENSGroupectrlBaclofen

Extenseursetfléchisseursdehanche,genouetcheville

.Durée15min

.Fréquence:100Hz

.Intensité50mA,sanscontractionmusculaire.Courant:biphasiquecarré,impulsion100msec

Nerftibial 14jours

.Mesures:avantinterventionet15minaprèsladernièreintervention.Echelles:SFS,LLAS,CS,DTRS,PSRS.Résultats:PasdedifférencesignificativeintergroupeàcourtetlongtermeavecunscoreLLASintergroupeamélioréde4.00[-21.66à13.66].

Figure19Tableaudesinterventionsdesétudesévaluantl’efficacitédelatechniqueTENSTENS= Transcutaneous electrical nerve stimulation, FES = Functional Electrical Stimulation, E = Électrodes, MAS =ModifiedAshworthScale, SCATS= SpinalCordAssessmentTool for Spastic reflexes,CSS=Composite Spasticity Score(hyperréfexie tendineuse + résistance à l’étirement passif + clonus de cheville), SFS = Spasm Frequency Scale, LLAS =LowerLimbAshworthScore,CS=Clonusankle,DTRS=DeepTendonReflexScore,PSRS=PlantarStimulationResponseScore


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Groupecontrôle

DanslesétudesévaluantlatechniqueTENS,lesgroupescontrôlesonthétérogènes.L’étudeSivamakrishnan2018comparelegroupeTENSàungroupecontrôlesurlequelestappliquéelatechniqueFES.L’étudeOo2014comparelegroupeTENSetactivitéphysiqueàungroupecontrôle soumis seulement à une activité physique. L’étude Pinghochung2010 compare legroupeTENSàungroupequireçoitunestimulationplacebo.L’étudeAydin2005comparelegroupeTENSàungroupequireçoituntraitementmédicamenteuxauBaclofen.

MusclestraitésTous les articles étudient les muscles fléchisseurs plantaires de cheville. Les étudesSivamakrishnan2018 et Aydin2005 étudient également les muscles extenseurs de genou.L’étude Sivamakrishnan2018 inclus aussi les muscles adducteurs de hanche. L’étudeAydin2005 inclut aussi les muscles extenseurs et fléchisseurs de hanche, fléchisseurs degenou,fléchisseursdorsauxdecheville.

ParamètresduTENS

LesétudesOo2014etPinghochung2010ontquasimentlesmêmesparamètresderéglageduTENS.Lesréglagessont lessuivants :séancede60min,fréquence100Hz, intensité15mA(sanscontractionmusculaire),courantbiphasiquerectangulaireavecimpulsionentre0.2et0.25msec. Les électrodes sont placées sur le trajet du nerf fibulaire commun (anode enarrièredelatêtefibulaire,cathode2cmlatéralementautibiaet2cmsouslatêtefibulaire).L’étude Sivamakrishnan2018 a des réglages similaires aux études Pinghochung2010 etOo2014,saufqu’elleprésenteuneséanceTENSde30mincontrairementauxautresquisontde60min.L’étudeAydin2005metenplacedesparamètresdifférentsdes3autres:laduréeestde15min,l’intensitéestde50mA(lesautressontde15mA),l’impulsionde100msec(lesautressontentre0,2et0,3msec).

PlacementdesélectrodesduTENS

L’étudeSivamakrishnan2018présenteunplacementdesélectrodessurlecorpsdumuscle.Dans les études Oo20014 et Pinghochung2010 le placement des électrodes se fait sur letrajetdunerffibulaire.Dansl’étudeAydin2005lesélectrodessontsurletrajetdunerftibial.

Duréedel’intervention

L’étude Pinghochung2010 dure 1 jour, avec seulement une séance de TENS. L’étudeSivamakrishnan2018dure2joursavecuneséancedeTENSouFES,puisuncroisementaprès24h. L’étudeAydin2005 dure 2 semaines, avec une séance de TENS par jour de semaine.L’étude Oo20014 est celle qui dure le plus longtemps, 3 semaines. Seules les étudesAydin2005etOo20014peuventtémoignerdel’effetduTENSsurunepriseenchargeàlongterme.

Évaluationdelaspasticité

Les études ont toutes évalué la spasticité avant intervention, puis à t0 (immédiatementaprèsintervention).Ainsi,l’effetimmédiatduTENSsurlaspasticitéestévaluépartouteslesétudes.L’effetàcourtterme(15min,1h)estévaluéparlesétudesSivamakrishnan2018etAydin2005. L’effet à long terme (4h, 24h après intervention) est évalué seulement parl’étudeSivamakrishnan2018.


33

Il y a une multiplicité des échelles d’évaluation de la spasticité. Dans l’étudeSivamakrishnan2018, les échelles de spasticité utilisées sont la MAS (Modified AshworthScale)etSCATS (SpinalCordAssessmentTool forSpastic reflexes). LesétudesOo20014etPinghochung2010 utilisent l’échelle CSS (Composite Spasticity Score). L’étude Aydn2005évalue la spasticité par les échelles SFS (Spasm Frequency Scale), LLAS (Lower LimbAshworth Scale), CS (Clonus ankle), DTRS (Deep Tendon Reflex Score), PSRS (PlantarStimulationResponseScore).

Les résultats des études Oo20014 et Pinghochung2010 montrent une diminutionsignificativede la spasticité immédiateaprèsuneséancedeTENS.Les résultatsde l’étudeAydn2005montrentqu’iln’yapasdedifférencesignificativeentre2semainesdeséancedeTENSet2semainesdetraitementauBaclofen.L’étudeSivamakrishnan2018nedétaillepassuffisammentsesrésultatspourpouvoirlesinterpréter,maisl’auteuraffirmequ’iln’yapasdedifférencesignificativeentregroupeTENSetgroupeFES.


34

3.3.2 TableaudesinterventionsétudiantlestechniquesTSCSetTDCS

Letableausuivant(cf.figure20)décritlesinterventionsdesétudesfaitessurlestechniquesdeTSCSetTDCS.

Etudes Technique ParamètresTDCS,TSCS

Placementélectrodes Durée Mesuresdespasticité,échelles,résultats

Hofstoetter2019

GroupeexpTSCS

.Durée:30min

.Fréquence:50Hz.Courant:biphasiquerectangulaire

PatientenDD,1paird'EanodesentreprocessusépineuxdeT11etT12departetd'autredelacolonnevertébrale,et1pairdecathodeenparaombilical

1jour .Mesures:avantintervention,t0,2h.Echelles:SommescoreMASdesmusclesdumembreinférieur,pendulumtestWartenberg.Résultats:Diminutiondelaspasticitépré-post-testavecsurlasommeMASunedifférencede31.75(IQR18.63à37.38)à23.50(14.63à32.25)immédiatementaprèsintervention,età24.75(18.63à37.38)2haprèsintervention.Dansles2casp≤0.01doncilyaunedifférencestatistiquesignificativeentreavantetaprèstraitement.

Estes2017

GroupeexpTSCSGroupectrlStimulationplacebo

.Durée:30min

.Fréquence:50Hz.Courant:biphasiquerectangulaire

PatientenDD,1paird'EanodesentreprocessusépineuxdeT11etT12departetd'autredelacolonnevertébrale,et1pairdecathodeenparaombilical

1jour .Mesures:avantintervention,t0,45min.Echelles:pendulumtest,FSE.Résultats:AprèsTSCS,diminutiondelaspasticitéàt0,avecunedifférenced’amplitudeFSEintergroupeamélioréede15.15IC[-16.08à-14.21].Après45min,différenced’amplitudeintergroupeamélioréede17.53[-18.59à-16.46].

GroupeexpTDCSGroupectrlStimulationplacebo

.Durée:20min

.Intensité:2mA

Anodeplacée1cmenavantduvertexetcathodeplacéepardessusl’inion

1jour .Mesures:avantintervention,t0,45min.Echelles:pendulumtest,FSE.Résultats:AprèsTDCS,diminutiondelaspasticitéàt0,avecunedifférenced’amplitudeFSEintergroupeamélioréede8.81IC[-9.34à-8.27].Après45min,différenced’amplitudeFSEintergroupeamélioréede10.72[-10.00à11.43].

Hofstoetter2014

GroupeexpTSCS

.Durée:30min

.Fréquence:50Hz.Courant:symétriquebiphasiquerectangulairede2msecdelarge

1paird'Eauniveaudesprocessus épineux T11-T12, de part et d'autrede la colonne. 1 paired'E de référence en basde l'abdomen,symétrique par rapportàlombilic.Courantsymétriquebiphasiquerectangulairede2msdelarge.

1jour .Mesures:avantintervention,t0. Echelles :Wartenberg pendulum test (si≥1pasdespasticité,0spasticitéextrême).Résultats:Diminutiondelaspasticitépré-post-testavecsurl’indexduWartenbergpendulumtestunedifférencede0.8IC[-0.19à1.79]à0.9[0.15à1.64]immédiatementaprèsintervention.

Figure20TableaudesinterventionssurlestechniquesTSCSetTDCSTSCS = Transcutaneous Spinal Cord Stimulation, TDCS = Transcranial Direct Curent Stimulation, E = Électrodes, exp =expérimental, DD = décubitus dorsal,MAS =ModifiedAshworth Scale, FSE = First Swing Excursion, IC = intervalle deconfianceà95%,IQR=InterquartileRange


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Groupecontrôle

Seule l’étudeEstes2017estunessai clinique randomisé incluantdoncungroupe contrôleavec stimulation placebo. Les études ne seront donc pas toutes comparables entre elles.PuisquelesétudesHofstoetter2014etHofstoetter2019n’ontpasdegroupecontrôle,leursrésultatsdoiventêtre interprétésenconsidération.Eneffet, lesrésultatsmesuréspeuventêtredusauhasardetnonauTSCS.

Paramètresetplacementd’électrodes

Concernant la techniqueTSCS, lesparamètresdes3étudesHofstoetter2019,Estes2017etHofstoetter2013utilisentlesmêmesparamètres,réglagesetplacementd’électrodes.

L’étude Estes2017 est la seule à étudier la technique TDCS, les paramètres, réglages etplacementd’électrodesnepeuventdoncpasêtrecomparésàd’autresétudes.

Duréed’intervention

Touteslesétudesdécriventuneséanceuniquesur1jour.

Évaluationdelaspasticité

Danstouteslesétudesunemesureesteffectuéeavantintervention,etuneimmédiatementaprès.L’étudeEstes2017décritégalementunemesure45minaprèsintervention,etl’étudeHofstoetter2019décritunemesure2haprèsintervention.

Les échelles cliniques de mesure de la spasticité qui sont utilisées dans les études sontvariées. Les études Hofstoetter2019 et Hofstoetter2014 décrivent l’utilisation du testpendulaire. L’étude Hofstoetter2019 utilise comme échelle la somme du score MAS dumembreinférieur.

Résultats

Les résultats de l’étudeEstes2017montrentunediminutionde la spasticité immédiate etaprès 45 min de l’intervention TSCS. Les études Hofstoetter2019 et Hofstoetter2014montrentégalementunediminutiondelaspasticitémesuréeavantetaprèsintervention.

L’étudeEstes2017montreunediminutiondelaspasticitéimmédiateetquiperdureaprès45mindel’interventionTDCS.

L’analysedesrésultatsestfaiteauchapitre4.1.2.


36

4 Discussion

4.1 Analysedesprincipauxrésultats

4.1.1 AnalysedesrésultatsdesétudessurleTENS

Les études Oo2014, Pinghochung2010 et Aydin2005 sont incluses dans uneméta-analyseafin de synthétiser tous leurs résultats sur les effets du TENS sur la spasticité. L’étudeSivaramakrishnan2018 est exclue de la méta-analyse car ses résultats ne sont pasexploitables, puisque l’écart-type desmesures n’est pas communiqué. Cette dernière estdécritedansuneanalysenarrative.

L’effetd’uneséancedeTENSsurlaspasticitédupatientblessémédullaire

LesétudesOo2014etPinghochung2010sontinclusesdanscetteméta-analyse.Lesrésultatsde ces étudesmontrent les effets immédiats d’une séance de TENS sur la spasticité. Cesrésultatssontreprésentésdans leForestPlot(cf. figure21).Lesdeuxétudesregroupentàellesdeuxun totalde18patientsdans le groupeexpérimental. Le scoreCSS (=compositespasticityscale)estchiffréde1à16,ils’agitd’unevariablecontinue.

Figure21ForestPlotdeseffetsimmédiatsd’uneséancedeTENS(évaluationdelaspasticitésurl’échelleCSS)Etudeoo2014=comparaisonTENS+thérapiephysique/thérapiephysiqueEtudePinghochung2010=comparaisonTENS/placebo

Lesrésultatsmontrentquel’effetimmédiatd’uneséancedeTENSestunediminutiondelaspasticité du blessé médullaire, la taille d’effet est cliniquement significative et l’effet vatoujours dans le sens d’une amélioration. Plus précisément, la taille d’effet de ces deuxétudesestestiméeparunedifférencedesmoyennes intergroupede -2.66etun intervallede confiance à 95% de [-5.04 à -0.27], ce qui est l’intervalle dans lequel se situeprobablement l’effetmoyen du traitement TENS sur la spasticité. Cela signifie que l’effetimmédiatd’uneséancedeTENSestunediminutiond’enmoyenne2.66pointsduscoredespasticitéCSS,soit16.6%decescore.L’intervalledeconfianceà95%n’inclutpasle0doncl’effet va toujours dans le sens d’une amélioration donc une diminution du score CSS despasticité.L’intervalledeconfiancetotalaunelargeurde4.7points,soit29%duscoretotal,l’effettotalestdoncpeuprécispuisquelesrésultatssontrépartissurunlargeintervalle.Latailled’effetdelamoyenneintergroupedel’étudeOo2014de1.63estinférieureàcelledel’étudePinghochung2010de4.1,maisl’intervalledeconfiancedel’étudeOo2014[-2.61à-0.65]estinférieuràceluidePinghochung2010[-6.31à-1.89],doncl’effetestplusprécis.


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L’effet de plusieurs semaines de TENS comparé à une séance unique de TENS sur laspasticitédublessémédullaireLesétudesOo2014etPinghochung2010sontinclusesdanscetteméta-analyse.Dansl’étudeOo2014, lamesure de la spasticité est faite immédiatement après la première séance etimmédiatementaprès3semainesdeséances.Dansl’articlePinghochung2010,lamesuredespasticitéestfaiteimmédiatementaprèslapremièreséance.

Figure22ForestPlotdeseffetsimmédiatsde3semainesdeTENScomparéà1séanceuniquedeTENS(évaluationdelaspasticitésurl’échelleCSSde1à16)Etudeoo2014=comparaisonTENS+thérapiephysique/thérapiephysiqueEtudePinghochung2010=comparaisonTENS/placebo

Ces résultats (cf figure 22) montrent que l’effet immédiat sur la spasticité du blessémédullaire après 3 semaines de TENS est quasiment identique à l’effet immédiat d’uneséance unique de TENS. Plus précisément, la taille d’effet après 3 semaines de TENS estestiméeparunedifférencedesmoyennesintergroupede-2.13pointsavecunintervalledeconfiance à 95% [-3.15 à -1.11]. Ainsi l’effet immédiat de 3 semaines de TENS est unediminution d’en moyenne 2.13 points du score de spasticité CCS soit 13.3% du score.L’intervalle de confiance n’inclut pas le 0, donc l’effet va toujours dans le sens d’uneaméliorationdoncunediminutiondelaspasticité.L’intervalledeconfianceaunelargeurde2.04points,soit12.75%duscoretotal, l’effetestdoncprécispuisquelesrésultatsnesontpas répartis sur un large intervalle. La taille d’effet après une séance unique de TENS estestiméeà-2.03pointsavecintervalledeconfiance[-2.93à-1.14].Ladifférencedestaillesd’effetd’uneséanceetde3semainesdeséancesdeTENSestde2.13-2.03=0.1points,cequiestunevaleurprochede0.Seloncesétudes,ladifférenced’effetestdonctrèsfaibleetnoncliniquementsignificativeentreuneséanceuniquedeTENSet3semainesdeTENS.

L’effet prolongé d’une séance de TENS comparé à l’effet immédiat sur la spasticité dublessémédullaireAucune étude incluse ne mesure l’effet prolongé d’une séance de TENS. Seule l’étudeAydn2005 donne une mesure de l’effet prolongé du TENS, mais après 2 semaines deséances,etnonaprèsuneséanceunique.Cetteanalysenepeutdoncpasêtreeffectuée.


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L’effet immédiatd’uneséancedeTENSentantquetechniqueadjuvantecomparéàuneséancedeTENSseulsurlaspasticitédublessémédullaire

LesétudesOo2014etPinghochung2010sontinclusesdanscetteméta-analyse.

Figure23ForestPlotdeseffetsimmédiatsd’uneséancedeTENSentantqu’adjuvantàuneséancedethérapiephysiquecomparéàuneséancedeTENSseule(évaluationdelaspasticitésurl’échelleCSSde1à16)Etudeoo2014=comparaisonTENS+thérapiephysique/thérapiephysique

EtudePinghochung2010=comparaisonTENS/placebo

Cesrésultats(cffigure23)nousmontrentquel’effetimmédiatduTENSutiliséseulestplusimportantmaismoinsprécisqueceluiduTENSutiliséentantquetechniqueadjuvanteàuneséance de thérapie physique. Plus précisément, dans l’étude Oo2014, la taille d’effet duTENSutiliséenadjuvantàuneséancedethérapiephysiqueestestiméeparunedifférencedesmoyennesintergroupede-1.63points,alorsquedansl’étudePinghochung2010,latailled’effetduTENSutiliséseulestde-4.10points.Or4.10>1.63donclaspasticitédiminueplusfortement(-4.10pointssurlescoreCSSdespasticité) lorsqueutiliséeseulequelorsqu’elleestutiliséeentantquetechniqueadjuvante(-1.63).Donc latailled’effetduTENSseulestplus importante que la taille d’effet du TENS en tant qu’adjuvant. De plus, dans l’étudeOo2014 l’intervalle de confiance à 95% est de [-2.61 à -0.65] et dans l’étudePinghochung2010ilestde[-6.31à-1.89]. Danslesdeuxcasl’intervalledeconfiancen’inclutpasle0,doncl’effetvatoujoursdanslesensd’uneaméliorationdoncunediminutiondelaspasticité. L’intervalle de confiance [-2.61 à -0.65] est plus petit que [-6.31 à -1.89], doncl’effetduTENSutilisécommeadjuvantà lathérapiephysiqueestplusprécis(intervalledeconfiancepluspetit)quel’effetduTENSutiliséseul.

L’effet immédiatd’uneséancedeTENSsur laspasticitédublessémédullaireenfonctiondumuscletraité

Aucune étude incluse n’est comparable puisque les études Oo2014 et Pinghochung2010mesurent la spasticitédesmuscles fléchisseursplantaires,et l’étudeAydn2005mesureunscoregénéralsurtouslesmusclesdumembreinférieur.Cetteanalysenepeutdoncpasêtreeffectuée.


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L’effet immédiatd’uneséancedeTENSsur laspasticitédublessémédullaireenfonctiondeladuréedelaséance

Aucune étude n’est incluse dans cette analyse, puisque les études Oo2014 etPinghochung2010mesurenttoutesdeuxlaspasticitéaprèsuneséancede60mindeTENS,etl’étudeAydn2005nemesurepaslaspasticitéaprèsuneséanceuniquedeTENS.

L’effet de 2 semaines de séances de TENS comparé à un traitement médicamenteux(Baclofen)

L’étude Aydn2005 est incluse dans cette méta-analyse. Elle compare un groupeexpérimental traité au TENS à un groupe contrôle traité au Baclofen, la mesure de laspasticitéestfaiteimmédiatementaprès2semainesdeséances.

Figure24ForestPlotdeseffetsimmédiatsde2semainesdeTENS(évaluationdelaspasticitésurl’échelleLLASde1à24)EtudeAydn2005=comparaisonTENS/Baclofen

Lesrésultats(cffigure24)montrentquel’effetimmédiatsurlaspasticitéaprès2semainesde TENS n’est pas différent de l’effet après 2 semaines de Baclofen. Plus précisément, latailled’effetestestiméeparunedifférencedesmoyennesintergroupede-4.0selonlescoreLLAS (=Lower Limb Ashworth Scale), avec un intervalle de confiance à 95% de [-21.66 à13.66].LescoreLLASestchiffréde1à24points,c’estunevariablecontinue.L’intervalledeconfianceestlargeetilinclutle0,cequisignifiequel’effetduTENSpeutêtrebénéfiqueoudélétèreparrapportàunethérapieauBaclofen.Cesrésultatsnousindiquentqu’iln’yapasdedifférencesignificatived’effetentreles2techniquescomparées.

Lesrésultatscesméta-analysessurleseffetsduTENSsurlaspasticitédublessémédullairessontsynthétisésdansletableausuivant(cf.figure25).


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Synthèsedesméta-analyses:leseffetsduTENSsurlaspasticitédublessémédullaire

EffetduTENSsurlaspasticitédublessé

médullaire

Etudeincluse ParamètresTENS,placementélectrodes,duréedutraitement

Musclescibles

Résultats

Effetimmédiatd’uneséancedeTENS

2études:Oo2014Pinghochung2010

.Durée:60min

.Fréquence:100Hz

.Intensité:15mA,sanscontractionmusculaire.Courant:biphasiquerectangulaire,impulsion0.2-0.25msec.Electrodes:surletrajetdunerffibulairecommun.Traitement:entre1et21jours

Tricepssural

L’effetestunediminutionde2.66pointsdespasticité(surl’échelleCSSde1à16),l’effetestmodéré.L’intervalledeconfianceest[-5.04à-0.27],ilestlargedoncl’effetn’estpasprécismaisilyatoujoursunediminutiondelaspasticité.

EffetimmédiatdeplusieurssemainesdeTENScomparéàuneséanceuniquedeTENS

Iln’yapasdedifférencesignificativesurlaspasticitéentrel’effetd’uneséancedeTENS-2.03[-2.93à-1.14]etl’effetde3semainesdeséances-2.13[-3.15à-1.11]surl’échelleCSSde1à16.

Effetimmédiatd’uneséancedeTENSantantquetechniqueadjuvantecomparéàuneséancedeTENSseul

L’effetduTENSutiliséseul-4.10[-6.31à-1.89]estplusimportantmaismoinsprécisqueleTENSutiliséenadjuvant-1.63[-2.61à-0.65],mesuresd‘effetselonl’échelleCSSde1à16.

Effetimmédiatde2semainesdeTENScomparéàuntraitementauBaclofen

1étude:Aydn2005

.Durée15min

.Fréquence:100Hz

.Intensité50mA,sanscontractionmusculaire.Courant:biphasiquecarré,impulsion100msec.Electrodes:nerftibial.Traitement:14jours

Musclesdumembreinférieur

Pasdedifférencesignificativeentregroupesàcourtetlongterme,avecunscoredespasticitéLLASamélioréde4.00maisunintervalledeconfiancede[-21.66à13.66]donclargeetincluantle0.

Figure25Tableaudesinterventionsdesétudesévaluantl’efficacitédelatechniqueTENSEtudeoo2014=comparaisonTENS+thérapiephysique/thérapiephysiqueEtudePinghochung2010=comparaisonTENS/placeboEtudeAydn2005=comparaisonTENS/BaclofenScoreCSS=CompositeSpasticityScalede1à16,ScoreLLAS=LowerLimbSpasticityAshworthScalede1à24

Analysenarrativedel’articleSivaramakrishnan2018

Dansl’étudeSivaramakrishnan2018,legroupeexpérimentalesttraitéauTENSetlegroupecontrôleauFES.Lesmesuresdespasticitésonteffectuées justeaprès lastimulation,à1h,4h, 24h. Les résultats des mesures de spasticité sur l’échelle MAS (=Modified AshworthScale) sont communiqués sous forme de moyenne pour chaque groupe de muscle, àdifférentsmoments.Cependantlatailled’effetn’estpascommuniquéesousformed’écarttype (quidonne ladispersionà lamoyennedesmesures),nid’intervalledeconfiance (quidonnelaprécisiondelatailledel’effet),etilsnepeuventpasêtrecalculés.Seullecalculdup>0,01 atteste que la différence intergroupe est statistiquement non significative.Mais ilresteimpossibled’interpréterlesrésultatsetcommenterlatailledel’effetnilasignificationcliniquedecesrésultats.


41

SynthèsedestouteslesétudessurleseffetsduTENSsurlaspasticitédublessémédullaire

Les résultats des deux études Oo2014 et Pinghochung2010 regroupent 18 patients. Ilssuggèrent que le TENS serait efficacepour réduire la spasticité des fléchisseurs plantairesimmédiatementaprèsstimulation(cffigures21et25).UneséanceuniquedeTENSauraitlamême efficacité qu’une prise en charge sur plusieurs semaines à raison d’une séance deTENSpar jour. LeTENSutilisé seul seraitplusefficacemaismoinsprécisqu’utiliséen tantque technique adjudante à une technique de thérapie physique. Ces deux études ont debonsscoresàl’échellePEDRO8/10,cependantellesnevalidentpaslescritèresdessujets,thérapeutesetévaluateursenaveugle.Celapeutpotentiellementinvaliderlesrésultats,quine peuvent donc pas être affirmés avec certitude. Notons que dans ce type d’étude lethérapeute peut difficilement être en aveugle puisque qu’il doit mettre en route lastimulationTENS,maislessujetsetévaluateurspourraientêtremisenaveugle.

Lesrésultatsde l’étudeAydn2005regroupant21patientssuggèrentqu’iln’yauraitpasdedifférence d’efficacité entre 2 semaines de TENS et 2 semaines de traitementmédicamenteuxauBaclofen.CetteétudeaunscorePedrofaibleavec4/10,etnotammentla randomisation de cette étude est invalide, l’assignation secrète n’est pas précisée, lesdonnées ne permettent pas de savoir si les groupes sont comparables au départ, et lessujets,thérapeutesetévaluateursnesontpasenaveugle.Cesrésultatssontdoncàprendreavecprécautionetaucunehypothèsesurlepratiquecliniquenepeutêtreémiseàpartirdesrésultatsdecetteétude.

4.1.2 AnalysedesrésultatsdesétudessurleTSCS

LesétudesHofstoetter2019etHofstoetter2014sontdescascliniques,l’étudeEstes2017estunessaicliniquerandomisé.Ellessonttoutestroisdécritessousformed’analysesnarratives.

AnalysenarrativedesétudesHofstoetter2019etHofstoetter2014

L’étude Hofstoetter2019 est une série de cas qui étudie un groupe expérimental de 12patientstraitésauTSCS.LesmesuresdespasticitésontfaitesselonlasommeduscoreMAS(chiffréde0à96)immédiatementaprèslastimulation,puis2haprès.Lescorepassed’unemédiane avant intervention de 31.75 avec intervalle interquartile (18.63 à 37.38) à unemédiane immédiatementaprès interventionde23.50(14.63à32.25),soitunediminutionpré-post-testde8.25pointssur la sommeduscoreMAS,avecp=0.03<0.01.Desmesuressontaussifaites2haprèslastimulation.Lescorepasseàunemédiane2haprèsinterventionde 24.75 (18.63 à 37.38) soit une diminution pré-post-test de 7 points sur la somme duscore MAS, avec p=0.01. La valeur des p≤0.01 donc les résultats sont statistiquementsignificatifs.

L’étude Hofstoetter2014 est une série de cas du même auteur qui étudie un groupeexpérimentaldeseulement3patientstraitésauTSCS.Lesmesuresdespasticitésontfaitesimmédiatementaprèslastimulationselonl’échelled’indexeduWartenbergpendulumtest(si≥1pasde spasticité, 0 spasticité extrême). Le scorepassed’unemoyennede0.8 avecintervalledeconfiance[-0.19à1.79]àunemoyennede0.9 [0.15à1.64].Ladifférencepré-post-testnousmontreunediminutionde0.1pointssurlescoredespasticité.


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Analysenarrativedel’étudeEstes2017

Cetarticleestunessaicliniquerandomisécroiséquiétudieungroupede10patients,avecun groupe expérimental soumis au TSCS, et un groupe contrôle soumis à une stimulationplacebo,aveccroisementaprès48h.Lesévaluationssontfaitesselon lamesurede laFirstSwingExcursionduPendulumTestimmédiatementaprèsstimulation,puisaprès45min.Lescoreestchiffréde0(spasticitéextrême)à100(pasdespasticité),ils’agitd’unevariablecontinue.

L’effet immédiatduTSCSestunedifférencedesmoyennesintergroupede15.15pointsduFSEavecintervalledeconfianceà95%de[-16.08à-14.21].L’effetduTSCSaprès45minestunediminutiondesmoyennesintergroupede17.53[-18.59à-16.46].Lesintervallesdeconfiancen’incluentpasle0doncl’effetvatoujoursdanslesensd’uneamélioration.

SynthèsesurleseffetsduTSCSsurlaspasticitédublessémédullaire

Les résultatsdesdeuxétudesHofstoetter2019etHofstoetter2014montrentqu’aprèsuneséancede30mindeTSCS laspasticitéadiminuédemanièrestatistiquementsignificative.Les résultats de l’étude Hofstoetter2019 permettent d’ajouter que cet effet perdurejusqu’auminimum2haprès laséance.Cependantcesétudesétantdessériesdecasdoncpardéfinition sansgroupe contrôle, il est impossiblede conclureque cettediminutiondespasticitéestdueàlastimulationTSCSouauhasard.

L’étudeEstes2017estunessaicliniquerandomisé.Sesrésultatsmontrentqu’uneséancede TSCS pourrait entrainer une diminution de la spasticité du quadriceps. Cependant,cetteétudeaunscoredeseulement5/10surl’échellePEDRO.Lescritèresd’assignationsecrèteetlacomparabilitédesgroupesnesontpasprécisés,etlessujets,évaluateursetthérapeutes ne sont pas en aveugle. Cette étude n’a donc pas une bonne validitéinterne, ce qui peut potentiellement biaiser ses résultats. Il faut par conséquentconsidérer ces résultats avec précaution, et ils devront être confirmés par d’autresétudes à venir. Il n’est pas possible de tirer des conclusions de ces résultats et deshypothèsessurl’utilitéduTSCSenpratiqueclinique.

Lesrésultatsdecesétudesdoiventêtreconfirméspard’autresarticles,etnotammentpardesessaiscliniques randomisésavecunebonnevalidité interneafindepouvoirévaluer lasignificationcliniquedeleursrésultatsetl’applicabilitécliniquedecettetechnique.

4.1.3 AnalysedesrésultatsdesétudessurleTDCS

Seull’articleEstes2017étudiel’effetduTDCS.Ilestdécritdansuneanalysenarrative.

Cet article est décrit précédemment au chapitre 4.1.2. C’est un essai clinique randomisécroiséquiétudieungroupede10patients,avecungroupeexpérimentalsoumisauTDCS,etungroupecontrôlesoumisàunestimulationplacebo,aveccroisementaprès48h.

L’effet immédiatduTDCSestunediminutiondesmoyennes intergroupede8.81pointsdespasticitéavec intervalledeconfianceà95%de [-9.34à -8.27].L’effetduTDCSaprès45min est une diminution des moyennes intergroupe de 10.72 [-11.43 à -10.00]. Les


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intervallesde confiancen’incluentpas le0donc l’effet va toujoursdans le sensd’uneaméliorationdoncunediminutiondespasticité.

Les résultatsde cetteétudemontrentdoncqu’une séancedeTDCSpourrait entraînerunediminutiondelaspasticitéduquadriceps.Cependant,commevuauchapitre4.1.2,cetteétuden’adoncpasunebonnevaliditéinterne,cequipeutpotentiellementbiaiserses résultats. Il n’est pas possible de tirer des conclusions de ces résultats et deshypothèsessurl’utilitéduTDCSenpratiqueclinique.

4.2 Applicabilitédesrésultatsenpratiqueclinique

L’applicabilitédesrésultatsduTENSenpratiquecliniquepourréduirelaspasticitéchezlesblessésmédullaires

Afindevaliderl’applicabilitédesrésultatsdecetterevueenpratiqueclinique,ilfautquelapopulationétudiéesoitreprésentativedelapopulationàtraiter,quel’interventionsoitpeucontraignanteetbiendécrite,quelescomparateursdesétudessoientsimilaires,etquelescritèresdejugementsoientidentiquesetqueleséchellesutiliséessoientvalides.

Lapopulationétudiéeparlesarticlesdecetterevuedelittératuren’estpasreprésentativedelapopulationgénéraleenpratiqueclinique.D’unepartlenombredeparticipantsàcetteétude, 34pour les 2 étudesprincipalement analysées, est insuffisantpour généraliser cesrésultats à l’ensemble de la population. Il est nécessaire de réaliser plus d’étudescomportantunepluslargepopulationafinderenforcerlesrésultatsdecesétudes.D’autrepart,lesparticipantsdecetteétudesonttoujoursdespatientsd’hôpitauxuniversitairesoudecentresderééducation,etnesontpasnécessairementreprésentatifsdel’ensembledelapopulationdespersonnesblesséesmédullaires.

L’intervention de séances de TENS nécessite une mise en place peu contraignante, unmatérielpeucoûteux.Lematérielnécessairedeboîtiersetélectrodesestdéjàmassivementprésentsdanslescentresderééducation.Deplus, leTENSestresponsabledepeud’effetssecondaires. Le protocole et réglage du TENS sont suffisamment bien décrits par écrit,notamment dans l’étude Oo2014, afin qu’ils puissent être reproduits. Les interventionsdécrites,notamment lesétudesOo2014etPinghochung2010évaluentuniquement l’effetimmédiatduTENSsurlaspasticitédumuscletricepssural.

Les comparateurs des études concernant le TENS sont des groupes contrôle toujoursdifférents: groupe traité au FES, sans rien, stimulation placebo, Baclofen. Cela rend lesétudes peu comparables entre elles. Il serait intéressant que les études à venir surl’efficacitéduTENSsoientfaitesuniquementencomparaisonàunestimulationplacebo,afinqu’ellesciblentauplusprèsl’effetduTENSetqu’ellessoientcomparablesentreelles.

Le critère de jugement de ces études est l’intensité de la spasticité. Les échelles utiliséessontl’échelled’AshworthetlaCompositeSpasticityScale.Leurpropriétéspsychométriquesen terme de fidélité inter et intra évaluateur, la validité de ces échelles pour évaluer laspasticité, de sensibilité, spécificité ne sont pas encore étudiés suffisamment. Il faut làencoreréaliserdavantaged’étudesafind’étudierplusendétailceséchellesdemesureafindesavoirlaquelleestlaplusàmêmededétecterl’intensitédelaspasticitéchezlespatientsblessésmédullaires.


44

Ainsi,lesrésultatsencourageantsdecesméta-analysesavecunetailled’effetcliniquementsignificativepoussentàvalider l’utilisationduTENSenpratiquecliniquecommetechniqueseule ou adjuvante à d’autres techniques pour réduire à court terme la spasticité desfléchisseurs plantaires. Cependant, l’efficacité du TENS pour réduire la spasticité doitcontinuer à être étudiée par d’autres essais cliniques randomisés afin que la populationétudiée soit plus représentative, que les critères d’intervention soient confirmés, que lesgroupes contrôles soient comparables entre eux, et que les échelles de spasticité soientvalidées.

L’applicabilitédesrésultatsduTSCSenpratiquecliniquepourréduirelaspasticitéchezlesblessésmédullaires

Lapopulationétudiéeparlesarticlesdecetterevuedelittératuren’estpasreprésentativede la population générale. Le nombre de participants à ces 3 études est de 25, c’estinsuffisantpourgénéralisercesrésultatsàl’ensembledelapopulation.Ilsemblenécessairederéaliserd’autresd’essaiscliniquesrandomiséscomportantunepluslargepopulationafinde pouvoir renforcer les résultats de ces études. Les 3 études incluses ne précisant pasl’originedesparticipants, ilest impossibledesavoir si lesparticipantsdecetteétudesontreprésentatifsdel’ensembledelapopulationdespersonnesblesséesmédullaires.

L’interventiondeTSCSnécessiteunemiseenplacepeucontraignantepuisque lematérielnécessaire est un stimulateur électrique, déjà largement utilisé dans les centres derééducation. Par rapport au TENS seuls les réglages changent, et ils sont décrits dans lesprotocoles des études afin d’être reproduits facilement. Plusieurs études ontmesuré unebonnetolérancedespatientsàcettetechnique.

Le comparateur du seul essai clinique randomisé inclus était un groupe avec stimulationplacebo. Davantage d’études doivent être réalisées avec groupe contrôle placebo afin depouvoirrenforcerounonlesrésultatsdecetteétude.

Le critère de jugement de ces études est l’intensité de la spasticité. Les échelles utiliséessontl’échelled’Ashworth,le«FirstSwingExcursion»dutestpendulaire,etl’indexedutestpendulairedeWartenberg.Leurvaliditén’apasététestéechez lesblessésmédullaires,etdes études complémentaires doivent être faites pour étudier leur propriétéspsychométriquesen termesde fidélité interet intraévaluateur, lavaliditédeceséchellespourévaluerlaspasticité,desensibilité,spécificité.

Pour résumer, les résultats encourageants de ces études ne sont pas suffisants pourgénéraliser l’utilisationduTSCSenpratique clinique,maismontrentunpotentiel de cettetechnique qui justifie que de nouveaux essais cliniques randomisés soient réalisés afind’évaluer l’effet du TSCS sur la spasticité du blessé médullaire. Les effets doivent êtreévaluésàcourt,moyenetlongterme.Cettetechniqueétantrécente,leseffetssecondairesdoiventcontinueràêtreétudiés.


45

L’applicabilitédesrésultatsduTDCSenpratiquecliniquepourréduirelaspasticitéchezlesblessésmédullaires

Seulunessaicliniquerandomisécroiséétudiecettetechnique,donc lapopulationétudiéen’estpasreprésentativedelapopulationgénérale.

L’intervention de TDCS est plus contraignante que les précédentes car elle nécessite desmachinesspécifiquesdontlescentresderééducationnesontpaséquipés,etdepluslefaitd’appliquerlesélectrodessurlecrânepeutsemblerpsychologiquementplusinvasifquesurle reste du corps. Aucun effet adverse grave n’a été rapporté, mais il existe des cas delésionscutanées.

Le comparateur du seul essai clinique randomisé inclus était un groupe avec stimulationplacebo. Davantage d’études doivent être réalisées avec groupe contrôle placebo afin depouvoirrenforcerounonlesrésultatsdecetteétude.

Lecritèredejugementdecetteétudeestl’intensitédelaspasticité.L’échelleutiliséeestle«FirstSwingExcursion»dutestpendulaire.Commeditprécédemment,savaliditén’apasététestéechez lesblessésmédullaires,etdesétudescomplémentairesdoiventêtre faitespourétudierleurpropriétéspsychométriquesentermedefidélitéinteretintraévaluateur,lavaliditédeceséchellespourévaluerlaspasticité,desensibilité,spécificité.

Pourrésumer, lesrésultatsdecetteétudesontencourageantsetmontrent lepotentieldecette techniquepour justifierquedenouveauxessais cliniques randomisés soient réalisésafind’évaluer l’effetduTDCSsur laspasticitédublessémédullaire.Leseffetsdoiventêtreévaluésàcourt,moyenetlongterme.

4.3 Qualitédespreuves

La HAS préconise le système GRADE (= Grading of Recommendations Assessment,DevelopmentandEvaluation)11afind’évaluerlaqualitédesdonnéesscientifiquesetpouvoirélaborerdesrecommandations.Cetteprésenteanalysedesdonnéesdecetterevues’appuiesuruneévaluationGRADE,sanspourautantlarespecterdanssonintégralité.

QualitédespreuvesdelatechniqueTENS

Afindejugerdelaqualitéscientifiquedespreuvesdel’efficacitéduTENSpourluttercontrela spasticité chez le blessé médullaire, il est nécessaire d’analyser les essais cliniquesrandomisésdelaméta-analysedécriteprécédemment(cf.figure21)afindeleurdonnerunscoredequalité.

11https://www.hygienes.net/boutique/hygienes-2/elaboration-de-recommandations-comment-utiliser-la-methode-grade/


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Etude Méthodedel’étude

Cohérencedesdonnées

Critèredejugement

Ampleurdel’effet Précisiondes

données

Scores

Oo2014

Randomisé,Bonnevaliditéinterne,Pasendoubleaveugle

Étudeshétérogènes:Groupescontrôlesdifférents(placeboetpasdetraitement)i2=75%>50%

direct Différencedesmoyennesintergroupe-1.63(suréchellede1à16):Effetmoyen

-2.61à-0.65Effetprécis

2=Bas

Pinghochung2010

Randomisé,Bonnevaliditéinterne,Pasendoubleaveugle

direct Différencedesmoyennesintergroupe-4.10(suréchellede1à16):Effetimportant

-6.31à-1.89Effetpeuprécis

2=Bas

Figure26TableaudequalitédesessaiscliniquesrandomiséssurlatechniqueduTENS

Letableauprécédent(cf.figure26)montrelescalculsdescoresdelaqualitédelalittératureétudiée. Les scores de départ sont 4/4 pour ces essais cliniques randomisés, puis on«décôte»enprenantcomptedesdifférentsfacteursdequalité.L’étude0o2014etl’étudePinghochung2010ontvuleurscorediminuerde1pointpourrisquedebiais(pasendoubleaveugle), et 1pointpour l’hétérogénéitédes résultats entreétudes. L’ode ratioou risquerelatifnepouvantêtrecalculépuisquelavariableestcontinue,ilestimpossibled’augmenterleniveaudepreuveauvude la tailled’effet. Lesétudes0o2014etPinghochung2010ontdoncunscorefinalde2,cequiestbas.

Laméta-analyseprenantencompteces2étudesprésentedoncunrisquedebiais(puisquelesétudesnesontpasendoubleaveugles),etdesrésultatshétérogènes.

Afin de déterminer la force de recommandation, la balance bénéfice/risque doit êtreétudiée.Latailled’effetsmesurésestmodérée,maisiln’yapasd’effetindésirableduTENS.Laduréed’efficacitéestdecourteduréeet seseffetsàmoyenet long termenesontpasconnus.

Lesstratégiesalternativespourdiminuer laspasticitésont les traitementsmédicamenteuxquicomportentdeseffetsadverses,ainsiquelachirurgie(injectiondetoxinebotulique)quiconstitueunetechniqueinvasive.

Enfin, leratiocoût-efficacitédoitêtreprisencompte.LecoûtduTENSestpeuélevé,etlematérielnécessaireestdéjàmassivementrépandudanslescentresderééducations.

En synthétisant toutes ces données, il peut être suggéré que l’efficacité d’une séance deTENSpourluttercontrelaspasticitéàcourttermechezleblessémédullaireaituneforcederecommandation d’un niveau de preuve intermédiaire, gradation B car reposant sur desessaisrandomisésavecbiais.

QualitédespreuvesdestechniquesTSCS

Afindejugerdelaqualitéscientifiquedespreuvesdel’efficacitéd’uneséancedeTSCSpourlutter contre la spasticité chez leblessémédullaire, il est nécessaired’analyser les étudesdécritesdans le tableaudes interventionsduTSCS(cf. figure20).Lesétudes inclusesdanscettepartiesontunessaicliniquerandomiséquidonnelieuàunegradation4=élevéeselonlesystèmeGRADE,etdeuxsériesdecasquidonnentlieuàunegradation1=faible.


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Etude Méthodedel’étude

Cohérencedesdonnées

Critèredejugement

Ampleurdel’effet Précisiondesdonnées

Scores

Estes2017

Randomisé,pasd’assignationsecrète,pasdecomparabilitédebase,pasendoubleaveugle

Étudeshétérogènes:avecousansgroupecontrôle,paslesmêmeséchelles.

direct Différencedesmoyennesintergroupe-15.15(suréchellede0à100):Effetmoyen

ICde-16.08à14.21:Effetprécis

1=Bas

Hofstoetter2019

Nonrandomisé,bonnevaliditéinterne,pasdegroupecontrôle

direct Différencepré-post-test.àt0:-8.25(suréchellede0à96)=Effetfaible.après2h:7=Effetfaible

NC

0

Hofstoetter2014

Nonrandomisé,bonnevaliditéinterne,pasdegroupecontrôle

direct Différencepré-post-testàt0de0.1points(suréchellede0à1)Effetfaible

0.15à1.64Effetpeuprécis

0

Figure27TableaudequalitédesessaiscliniquesrandomiséssurlatechniqueduTSCSNC=Noncommuniquées,IC=intervalledeconfianceà95%

Letableauprécédent(cf.figure27)montrelescalculsdescoresdelaqualitédelalittératureétudiée. Les scores de départ sont 4/4 pour les essais cliniques randomisés et 1 pour lesséries de cas, puis on «décôte» en prenant compte des différents facteurs de qualité.L’étudeEstes2017avusonscorediminuerde2pointspourrisquedebiaisimportants,et1pointpourhétérogénéitédesétudes,illuirestedonc1point,cequiestunscoretrèsfaible.L’oderatioourisquerelatifnepouvantêtrecalculépuisque lavariableestcontinue, ilestimpossibled’augmenterleniveaudepreuveauvudelatailled’effet.LesétudesHofstoetterperdent1pointpournonrandomisation,cequiamèneleurscoreà0.

Afin de déterminer la force de recommandation, la balance bénéfice/risque doit êtreétudiée.Dans l’essaicliniquerandomisé, la tailled’effetsmesurésestmoyenne.LeseffetsindésirablesduTSCSnesontpasconnuscarc’estunetechniquerécente.L’effetmesuréestà court terme, immédiatement après la stimulation. Les effets àmoyen et long termenesontpasconnus.


Enfin, leratiocoût-efficacitédoitêtreprisencompte.LecoûtduTSCSestpeuélevé,et lematérielnécessaireestdéjàmassivementrépandudanslescentresderééducations.

En synthétisant toutes ces données, il peut être suggéré que l’efficacité d’une séance deTSCSpourluttercontrelaspasticitéàcourttermechezleblessémédullaireaituneforcederecommandationd’unfaibleniveaudepreuvescientifique,gradationCcarreposantsurdesessaisrandomisésdefaiblepuissanceavecdenombreuxbiaisetsurdessériesdecas.


48

QualitédespreuvesdestechniquesTDCS

Afindejugerdelaqualitéscientifiquedespreuvesdel’efficacitéd’uneséancedeTDCSpourlutter contre la spasticité chez le blessé médullaire, il est nécessaire d’analyser l’étudedécrite Estes2017, seul article étudiant cette technique. C’est un essai clinique randomisédoncdegradationinitiale4=élevéeselonlesystèmeGRADE.

Le tableau précédent (cf. figure 27)montre les calculs de scores de la qualité de l’étudeEstes2017.Elleaunscorede1point,cequiestunscoretrèsfaible.

Afin de déterminer la force de recommandation, la balance bénéfice/risque doit êtreétudiée.Dans l’essaicliniquerandomisé, la tailled’effetsmesurésestmoyenne.LeseffetsindésirablesduTDCSnesontpasconnuscarc’estunetechniquerécente,etlefaitdeplacerdes électrodes sur le crâne est dissuasive pour la population. L’effet mesuré est à courtterme, immédiatementaprès lastimulation.Leseffetsàmoyenet longtermenesontpasconnus.


Enfin, leratiocoût-efficacitédoitêtreprisencompte.LecoûtduTDCSestpeuélevémaisnonprésentdanslescentresderééducations.

En synthétisant toutes ces données, il peut être suggéré que l’efficacité d’une séance deTDCSpourluttercontrelaspasticitéàcourttermechezleblessémédullaireaituneforcederecommandationd’unfaibleniveaudepreuvescientifique,gradationCcarreposantsurunseulessairandomisédefaiblepuissanceavecdenombreuxbiais.


49

4.4 Biaispotentielsdelarevue

L’auteur de cette revue déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt. Cette revue de littératureprésentedesbiaisquisontévaluésselonlagrilled’évaluationdelaqualitéméthodologiquedesrevuessystématiquesAMSTAR12(cffigure28).

Figure28GrilleAMSTARdecetterevuedelittérature

Il y a plusieurs limites à la validité cette méta-analyse. D’abord, le nombre insuffisantd’articlesinclus.Eneffet,3articlessemblentinsuffisantspourpouvoirtirerdesconclusionssur une pratique clinique, notamment à cause du nombre insuffisant de patients ayantparticipé.Également,denombreuxcritèresnesontpasanalysablesfauted’articles,commepar exemple l’effet prolongé du TENS sur la spasticité, ou l’effet du TENS sur les autresmusclesque les fléchisseursplantaires.Deplus, lesarticles inclusdanscetteméta-analyse

12https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/DocuMetho/Amstar_FR_21012015.pdf

Items oui non Impossiblederépondre

sansobjet

1 Unplanderechercheétabliaprioriest-ilfourni? ×

Commentaires: La question de recherche et critères d’inclusion sontdéterminés avant le début de la revue,mais il n’y a pas approbation d’uncomitéd’éthique.

2 Lasélectiondesétudesetl’extractiondesdonnéesont-ilsétéconfiésàaumoinsdeuxpersonnes?

×

Commentaires:Letravaildefind’étudeestuntravailindividuel3 Larecherchedocumentaireétait-elleexhaustive? ×

Commentaires:2sourceélectroniqueontétéutilisée:PubmedetPedro.Lesmots clefs sont exposés, et tables des matières de revues de littératurerécentesconsultées.Mais lesavisd’expertet littératuregrisen’ontpasétéconsultés.

4 La nature de la publication (littérature grise, par exemple) était-elle uncritèred’inclusion?

×

Commentaires:Lesrevuesdelittératuresontétéexcluesdecetterevue5 Unelistedesétudes(inclusesetexclues)est-ellefournie? ×

Commentaires:Lalistedesétudesinclusesetexcluesestfournieenannexe6 Lescaractéristiquesdesétudesinclusessont-ellesindiquées? ×

Commentaires: Les données démographiques des études incluses sontregroupéessousformedetableau

7 La qualité scientifique des études incluses a-t-elle été évaluée etconsignée? ×

Commentaires:Lavaliditéinternedesétudesaétéévaluée.8 Laqualitéscientifiquedesétudesinclusesdanslarevuea-t-elleétéutilisée

adéquatementdanslaformulationdesconclusions? ×

Commentaires:Laqualitédesétudesinclusesaétépriseencomptedanslesconclusionsdecetteétude

9 Lesméthodes utilisées pour combiner les résultats des études sont-ellesappropriées? ×

Commentaires:Lestestsd’homogénéitéontétéfaitsdanslesForestPlot

10 Laprobabilitéd’unbiaisdepublicationa-t-elleétéévaluée? ×

Commentaires: Il n’y a pas d’outils graphiques associés à des testsstatistiquesdanscetterevuedelittérature.

11 Lesconflitsd’intérêtont-ilsétédéclarés? ×

Commentaires:lesconflitsd’intérêtsontdéclarésen4.4


50

sont hétérogènes et donc ne sont pas comparables en tout point, puisque les groupescontrôles, réglages du TENS, échelles de mesures ne sont pas toujours identiques. Lesautresessaiscliniquesrandomisésnoninclusàlaméta-analysen’ontpasunebonnevaliditéinterneoubiendes résultatsnon interprétables. Lesdeux sériesde casontpardéfinitionunefaiblepuissancedesrésultatspuisqu’iln’yapasdegroupecontrôle.

Également,lagrilleAMSTARnousmontrequecetterevuedelittératurecomportedesbiaisméthodologiques,enpartiedusaufaitquecetterevueestuntravaildefind’études.

5 Conclusion

Limitationsdecetterevuedelittérature

Cetterevuedelittératureciblelaréductiondespasticitéetnonpasl’impactfonctionneletl’impactsurlaqualitédeviequipourraientêtreassociésàl’améliorationdelaspasticité.Deplus,cetterevuen’inclutpas la littératuregrise, ilpeutainsiexisterd’autresarticlessur lesujet.Egalement,cetterevueinclutunnombreinsuffisantd’articlespourchaquetechniqueétudiée,celalimitelapuissancedesrésultatsanalysés.Cesarticlesontparailleursunefortehétérogénéité, unnombre faible depatients inclus, et une validité interne variable. Cetterevuecomporteenfindesbiaisméthodologiquesétantdonnéquec’estuntravailfaitdansmecadred’unmémoiredefind’étuded’étudiant.

Implicationspourlapratiqueclinique

LesrésultatsmontrentquelatechniqueduTENSpourréduireàcourttermelaspasticitédutriceps sural peut être utilisée en pratique clinique chez le patient blessémédullaire. Lesarticles inclus n’étudient pas les effets à moyen et long terme, et l’effet sur les autresmusclesqueletricepssural.

LesmodalitésdeTENSétudiésdanscetteétudesontque:

• Uneséanceuniqueouplusieursséancesontlemêmeeffetsurlaspasticité• LeTENSutilisé seul estplusefficaceque lorsqu’il estutiliséen tantque technique

adjuvante• UneséancedeTENSetuntraitementauBaclofenpendant2semainesontlemême

effetsurlaspasticité

LesrésultatsetvaliditéinternedesétudesconcernantlestechniquesdeTSCSetTDCSpourréduire la spasticité chez le blessé médullaire sont encourageants mais insuffisants pourvaliderleurutilisationenpratiqueclinique.


51

Implicationspourlarecherche

Les techniquesdeTENS,TSCS,TDCSétudiéesdanscette revuenécessitentdes recherchescomplémentaires.Dupointdevuedelarecherche,davantaged’essaiscliniquesrandomisésdebonnevaliditéinternedoiventêtremenésafind’étudierdesrésultatssurunplusgrandnombredeparticipants.Cesessaiscliniquesdoiventidéalementêtrecomparablesentreeuxdoncavecgroupecontrôlesimilaire (stimulationplaceboparexemple), réglagesetéchelledemesureidentiques.Lesrésultatsdoiventêtremesurésàcourt,moyenetlongtermeafinde pouvoir préciser la durée des effets mesurés. Egalement, les études à venir devrontétudier l’effet du TENS sur la spasticité des autresmuscles notamment le quadriceps, lesadducteurs. Il serait intéressant que les futures études intègrent une mesure de gainfonctionnel (la marche, par exemple), et une échelle de qualité de vie. Également, desétudesdiagnostiquesdoiventêtre réaliséessur lavaliditédeséchellesdemesureutiliséespourmesurerlaspasticité.

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[15] H. Matsumoto et Y. Ugawa, «Adverse events of tDCS and tACS: A review», Clin.Neurophysiol.Pract.,vol.2,p.19‑25,2017,doi:10.1016/j.cnp.2016.12.003.

[16] A. Sivaramakrishnan, J. M. Solomon, et N. Manikandan, «Comparison oftranscutaneouselectricalnervestimulation (TENS)and functionalelectrical stimulation(FES) forspasticity inspinalcord injury-Apilotrandomizedcross-overtrial»,J.SpinalCordMed.,vol.41,no4,p.397‑406,juill.2018,doi:10.1080/10790268.2017.1390930.

[17] W.M.Oo, «Efficacy of Addition of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation toStandardized Physical Therapy in Subacute Spinal Spasticity: A Randomized ControlledTrial», Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 95, no 11, p. 2013‑2020, nov. 2014, doi:10.1016/j.apmr.2014.06.001.

[18] B. Ping Ho Chung et B. Kam Kwan Cheng, «Immediate effect of transcutaneouselectrical nerve stimulation on spasticity in patients with spinal cord injury», Clin.Rehabil.,vol.24,no3,p.202‑210,mars2010,doi:10.1177/0269215509343235.

[19] G. Aydn, S. Tomruk, I. Kele??, S. ??zbudak Demir, et S. Orkun, «TranscutaneousElectricalNerveStimulationVersusBaclofeninSpasticity::ClinicalandElectrophysiologicComparison», Am. J. Phys. Med. Rehabil., vol. 84, no 8, p. 584‑592, août 2005, doi:10.1097/01.phm.0000171173.86312.69.

[20] U. S. Hofstoetter et al., «Effects of transcutaneous spinal cord stimulation onvoluntary locomotoractivity inan incomplete spinal cord injured individual»,Biomed.Eng.Biomed.Tech.,janv.2013,doi:10.1515/bmt-2013-4014.


53

7 Annexes

Listedesabréviations

AVC:accidentvasculairecérébralTENS:TranscutaneousElectricalNerveStimulationTSCS:TranscutaneousSpinalCordStimulationTDCS:TranscranialDirectCurrentStimulationFES:FunctionalElectricalStimulationFNM:FuseauNeuroMusculaireOTG:OrganeTendineuxdeGolgiEMG:ElectroMyoGrammeAS:AshworthScaleMAS:ModifiedAshworthScalePSFS:PennSpasmFrequencyScaleSCATS:SpinalCordAssessmentToolforSpasticreflexesVAS:VisualAnalogueScaleWPT:WartenbergPendulumTestECR:EssaicliniqueRandomiséGRADE:GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation

Listedes219articlesinclus(enblanc)etexclus(engris)delarecherchesurPubmed.

Titre AuteursElicitedFingerandWristExtensionThroughTranscutaneousRadialNerveStimulation. ZhengYTranscutaneousSpinalCordStimulationInducesTemporaryAttenuationofSpasticityinIndividualswithSpinalCordInjury

HofstoetterUS

PhenolNeurolysisforManagementofFocalSpasticityintheDistalUpperExtremity. KarriJResidualdescendingmotorpathwaysinfluencespasticityafterspinalcordinjury. SangariSEffectofelectricalstimulationonmuscleatrophyandspasticityinpatientswithspinalcordinjury-asystematicreviewwithmeta-analysis.

homazSR

Spasticityandpreservationofskeletalmusclemassinpeoplewithspinalcordinjury. ChaSFESCoupledWithAPoweredExoskeletonForCooperativeMuscleContributionInPersonsWithParaplegia. MurraySATheEffectsofElectricalStimulationParametersinManagingSpasticityAfterSpinalCordInjury:ASystematicReview.

BekhetAH

Afferentstimulationinhibitsabnormalcutaneousreflexactivityinpatientswithspinalcordinjuryspasticitysyndrome

Gómez-SorianoJ

ComparisonofSingle-SessionDoseResponseEffectsofWholeBodyVibrationonSpasticityandWalkingSpeedinPersonswithSpinalCordInjury.

EstesS

SupplementalStimulationImprovesSwingPhaseKinematicsDuringExoskeletonAssistedGaitofSCISubjectsWithSevereMuscleSpasticity.

EkelemA,GoldfarbM.

Doesgalvanicvestibularstimulationdecreasespasticityinclinicallycompletespinalcordinjury? ČobeljićRDEffectsofNeuromuscularElectricalStimulationinPeoplewithSpinalCordInjury. BochkezanianVMappingandneuromodulationoflowerurinarytractfunctionusingspinalcordstimulationinfemalerats ChangHHDevelopmentofpracticalfunctionalelectricalstimulationcyclingsystemsbasedonanelectromyographystudyoftheCybathlon2016.

ArninJ

AssessmentofSpasticitybyaPendulumTestinSCIPatientsWhoExerciseFESCyclingorReceiveOnlyConventionalTherapy.

Popovic-ManeskiL

Non-invasivebrainstimulationtopromotemotorandfunctionalrecoveryfollowingspinalcordinjury GunduzACadenceTrackingandDisturbanceRejectioninFunctionalElectricalStimulationCyclingforParaplegicSubjects:ACaseStudy.

FonsecaLOD

Comparisonoftranscutaneouselectricalnervestimulation(TENS)andfunctionalelectricalstimulation(FES)forspasticityinspinalcordinjury-Apilotrandomizedcross-overtrial

SivaramakrishnanA

Non-pharmacologicalinterventionsforspasticityinadults:Anoverviewofsystematicreviews KhanFAnintegratedgaitrehabilitationtrainingbasedonFunctionalElectricalStimulationcyclingandovergroundroboticexoskeletonincompletespinalcordinjurypatients:Preliminaryresults.

MazzoleniS

BodySystemEffectsofaMulti-ModalTrainingProgramTargetingChronic,MotorCompleteThoracicSpinalCordInjury.

GantKL

Transcutaneouselectricalstimulationofsomaticafferentnervesinthefootrelievedsymptomsrelatedtopostoperativebladderspasms.

ZhangC

Practicepatternsforspasticitymanagementwithphenolneurolysis. KarriJBreakthroughsinthespasticitymanagement:Arenon-pharmacologicaltreatmentsthefuture? NaroA

PrimingNeuralCircuitstoModulateSpinalReflexExcitability. EstesSP


54

GenitalnervestimulationistolerableandeffectiveforbladderinhibitioninsensateindividualswithincompleteSCI.

BroseSW

Increasesinhumanmotoneuronexcitabilityaftercervicalspinalcordinjurydependonthelevelofinjury. ThomasCKEpiduralandtranscutaneousspinalelectricalstimulationforrestorationofmovementafterincompleteandcompletespinalcordinjury.

MayrW

Anovinemodelofspinalcordinjury. WilsonSShort-TermPlasticityinaMonosynapticReflexPathwaytoForearmMusclesafterContinuousRobot-AssistedPassiveStepping.

NakajimaT

Doestherapeuticelectricalstimulationimprovefunctioninchildrenwithdisabilities?Acomprehensiveliteraturereview.

BosquesG

Maintenanceofcutaneomuscularneuronalexcitabilityafterleg-cyclingpredictslowerlimbmusclestrengthafterincompletespinalcordinjury.

PiazzaS

EffectofDualTherapywithBotulinumToxinAInjectionandElectromyography-controlledFunctionalElectricalStimulationonActiveFunctionintheSpasticPareticHand.

TsuchiyaM

BiologyofMuscleAtrophyandofitsRecoverybyFESinAgingandMobilityImpairments:RootsandBy-Products.

CarraroU

FunctionalElectricalStimulationasaSafeandEffectiveTreatmentforEquineEpaxialMuscleSpasms:ClinicalEvaluationsandHistochemicalMorphometryofMitochondriainMuscleBiopsies.

RavaraB

Transvertebraldirectcurrentstimulationpairedwithlocomotortraininginchronicspinalcordinjury:Acasestudy.

PowellES

ExperiencingFunctionalElectricalStimulationRootsonEducation,andClinicalDevelopmentsinParaplegiaandTetraplegiaWithTechnologicalInnovation.

VarotoR

NoninvasiveSpinalCordStimulation:TechnicalAspectsandTherapeuticApplications. NardoneRSpinalRhythmGenerationbyStep-InducedFeedbackandTranscutaneousPosteriorRootStimulationinCompleteSpinalCord-InjuredIndividuals.

MinassianK

Deepanteriorcerebellarstimulationreducessymptomsofsecondarydystoniainpatientswithcerebralpalsytreatedduetospasticity.

SokalP

Periodicmodulationofrepetitivelyelicitedmonosynapticreflexesofthehumanlumbosacralspinalcord. HofstoetterUSFacilitationofdescendingexcitatoryandspinalinhibitorynetworksfromtrainingofenduranceandprecisionwalkinginparticipantswithincompletespinalcordinjury.

ZewdieET

Ittakestwo:noninvasivebrainstimulationcombinedwithneurorehabilitation. PageSJTheeffectoffunctionalelectricalstimulationcyclingonlatefunctionalimprovementinpatientswithchronicincompletespinalcordinjury.

YaşarE

Electricalstimulationandmotorrecovery. YoungW.Botulinumtoxininjectiontechniquesforthemanagementofadultspasticity. WalkerHWArandomizedtrialoffunctionalelectricalstimulationforwalkinginincompletespinalcordinjury:Effectsonwalkingcompetency.

KapadiaN

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HahmSC

Functionalelectricalstimulationandspinalcordinjury. HoCHSpinalcordinjuryrehabilitation:whichwayforward? KarimiMEfficacyofadditionoftranscutaneouselectricalnervestimulationtostandardizedphysicaltherapyinsubacutespinalspasticity:arandomizedcontrolledtrial.

OoWM.

Hybridgaittrainingwithanovergroundrobotforpeoplewithincompletespinalcordinjury:apilotstudy. Del-AmaAJRecoveryofneuronalandnetworkexcitabilityafterspinalcordinjuryandimplicationsforspasticity. D'AmicoJMFourweeksoffunctionalelectricalstimulatedcyclingafterspinalcordinjury:aclinicalcohortstudy. KuhnDImplantedneuroprosthesisforrestoringarmandhandfunctioninpeoplewithhighleveltetraplegia. MembergWD

Doespatternedafferentstimulationofsacraldermatomessuppressurethralsphincterreflexesinindividualswithspinalcordinjury?

McCoinJL

Trans-spinaldirectcurrentstimulationaltersmuscletoneinmicewithandwithoutspinalcordinjurywithspasticity.

AhmedZ.

Clinicalassessmentofspasticityinindividualswithspinalcordinjury. TancredoJRFunctionalelectricalstimulationcyclinghasnocleareffectonurineoutput,lowerlimbswelling,andspasticityinpeoplewithspinalcordinjury:arandomisedcross-overtrial.

RalstonKE

FES-cyclingtraininginspinalcordinjuredpatients. MazzoleniSLowerextremityfunctionalelectricalstimulationcyclingpromotesphysicalandfunctionalrecoveryinchronicspinalcordinjury.

SadowskyCL

Modificationofspasticitybytranscutaneousspinalcordstimulationinindividualswithincompletespinalcordinjury.

HofstoetterUS

Selectiveeffectsofbaclofenonuse-dependentmodulationofGABABinhibitionaftertetraplegia. BarryMDHumanspinalcordinjury:motorunitpropertiesandbehaviour. ThomasCKAlterationsinbodycompositionandspasticityfollowingsubtetanicneuromuscularelectricalstimulationtraininginspinalcordinjury.

CartyA

Challengesandopportunitiesinrestoringfunctionafterparalysis. PeckhamPHBreathing-controlledElectricalStimulation(BreEStim)formanagementofneuropathicpainandspasticity. LiSRecoveryofassistedovergroundsteppinginapatientwithchronicmotorcompletespinalcordinjury:acasereport.

MurilloN

Spinalcordstimulation:therapeuticbenefitsandmovementgenerationafterspinalcordinjury. TatorCHAdvancesintherehabilitationmanagementofacutespinalcordinjury. DitunnoJF


55

Acomparisonofclosed-loopcontrolalgorithmsforregulatingelectricallystimulatedkneemovementsinindividualswithspinalcordinjury.

LynchCL

Neuromuscularelectricalstimulation-assistedgrasptrainingandrestorationoffunctioninthetetraplegichand:acaseseries.

MartinR

SomatosympatheticVasoconstrictorReflexesinHumanSpinalCordInjury:ResponsestoInnocuousandNoxiousSensoryStimulationbelowLesion.

MacefieldVG

FunctionofgroupIBinhibitionduringassistedsteppinginhumanspinalcordinjury. KnikouMMonitoringofspasticityandfunctionalabilityinindividualswithincompletespinalcordinjurywithafunctionalelectricalstimulationcyclingsystem.

ReichenfelserW

Areportofanticipatedbenefitsoffunctionalelectricalstimulationafterspinalcordinjury. GorgeyASNeuromodulationoflowerlimbmotorcontrolinrestorativeneurology. MinassianKNon-invasiveneuromuscularelectricalstimulationinpatientswithcentralnervoussystemlesions:aneducationalreview.

SchuhfriedO

Surgicalrestorationofarmandhandfunctioninpeoplewithtetraplegia. BrydenAMTreatmentofratspinalcordinjurywiththeneurotrophicfactoralbumin-oleicacid:translationalapplicationforparalysis,spasticityandpain.

Avila-MartinG

Doadditionalinputschangemaximalvoluntarymotorunitfiringratesafterspinalcordinjury? ZijdewindITheeffectofelectricalpassivecyclingonspasticityinwarveteranswithspinalcordinjury. RayeganiSMReducedreciprocalinhibitionduringassistedsteppinginhumanspinalcordinjury. KnikouMIncludingnonidealbehaviorinsimulationsoffunctionalelectricalstimulationapplications. LynchCL

Axonalintegrityofcorticospinalprojectionstotheupperlimbsinpatientswithpurehereditaryspasticparaplegia.

LangN

AmplifierdesignforEMGrecordingfromstimulationelectrodesduringfunctionalelectricalstimulationlegcyclingergometry.

ShalabyR

Effectofintrathecalbaclofen,botulinumtoxintypeAandarehabilitationprogrammeonlocomotorfunctionafterspinalcordinjury:acasereport.

SantamatoA

Newstrategiesofpelvicnervesstimulationforrecoveryofpelvicvisceralfunctionsandlocomotioninparaplegics.

PossoverM

Immediateeffectoftranscutaneouselectricalnervestimulationonspasticityinpatientswithspinalcordinjury.

PingHoChungB

Effectsofbaclofenonmotorunitsparalysedbychroniccervicalspinalcordinjury. ThomasCKStrategiestorestoremotorfunctionsafterspinalcordinjury. BoulenguezPIntrathecaladministrationofGABAagonistsinthevegetativestate. TairaT.Managementofspasticityafterspinalcordinjury:currenttechniquesandfuturedirections. ElbasiounySMFlexorreflexdecreasesduringsympatheticstimulationinchronichumanspinalcordinjury. GarrisonMKFES-propelledcyclingofSCIsubjectswithhighlyspasticlegmusculature. SzecsiJScreeningandhabituationoffunctionalelectricalstimulation-legcycleergometryforindividualswithspinalcordinjury:apilotstudy.

TawashyAE

Non-pharmacologicaltreatmentandpreventionofbonelossafterspinalcordinjury:asystematicreview. Biering-SørensenFThesacralLIONprocedureforrecoveryofbladder/rectum/sexualfunctionsinparaplegicpatientsafterexplantationofapreviousFinetech-Brindleycontroller.

PossoverM

Changesinspasticmuscletoneincreaseinpatientswithspinalcordinjuryusingfunctionalelectricalstimulationandpassivelegmovements.

KrauseP

Selectiveactivationofmuscleandskinnociceptorsdoesnottriggerexaggeratedsympatheticresponsesinspinal-injuredsubjects.

BurtonAR

Changesinsensory-evokedsynapticactivationofmotoneuronsafterspinalcordinjuryinman. NortonJAPost-activationdepressionofsoleusstretchreflexesinhealthyandspastichumans. GreyMJ

Dorsalrhizotomycombinedwithanteriorsacralrootstimulationforneurogenicbladder. VignesJR

Theimportanceofneurorehabilitationtotheoutcomeofneuromodulationinspasticity. PetropoulouKBModulationofmotoneuronalfiringbehaviorafterspinalcordinjuryusingintraspinalmicrostimulationcurrentpulses:amodelingstudy.

ElbasiounySM

Boneadaptationtoalteredloadingafterspinalcordinjury:astudyofboneandmusclestrength. RittwegerJHip-phase-dependentflexionreflexmodulationandexpressionofspasmsinpatientswithspinalcordinjury. KnikouM.Posteriorroot-musclereflexeselicitedbytranscutaneousstimulationofthehumanlumbosacralcord. MinassianKAACPDMsystematicreviewoftheeffectivenessoftherapyforchildrenwithcerebralpalsyafterbotulinumtoxinAinjections.

LanninN,

Comparisonofelectricstimulationmethodsforreductionoftricepssuraespasticityinspinalcordinjury. vanderSalmADepressionofinvoluntaryactivityinmusclesparalyzedbyspinalcordinjury. ButlerJEEffectofelectricalstimulationofhamstringsandl3/4dermatomeongaitinspinalcordinjury. vanderSalmAEffectofpenilevibratorystimulationonspasticityinmenwithspinalcordinjury. AlacaRAbdominalelectricstimulationfacilitatespenilevibratorystimulationforejaculationafterspinalcordinjury:asingle-subjecttrial.

GoetzLL

Transcutaneouselectricalnervestimulationversusbaclofeninspasticity:clinicalandelectrophysiologiccomparison.

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Theuseofhydrotherapyforthemanagementofspasticity. KesiktasNGaitanalysisinchildrenandadolescentswithspinalcordinjuries. SmithPAClinicalapplicationsofelectricalstimulationafterspinalcordinjury. CreaseyGHDegradationofneuronalfunctionfollowingaspinalcordinjury:mechanismsandcountermeasures. DietzVContributionofmuscleafferentstoprolongedflexionwithdrawalreflexesinhumanspinalcordinjury. HornbyTGStepping-likemovementsinhumanswithcompletespinalcordinjuryinducedbyepiduralstimulationofthelumbarcord:electromyographicstudyofcompoundmuscleactionpotentials.

MinassianK

Spasticlong-lastingreflexesintheawakerataftersacralspinalcordinjury. BennettDJ


56

Spasticlong-lastingreflexesofthechronicspinalratstudiedinvitro. LiYPreliminaryobservationsofasynergisticbladder-sphincterrelationshipfollowingspinalcordinjuryinaquadrupedanimal.

WalterJS

Forcesconsistentwithplateau-likebehaviourofspinalneuronsevokedinpatientswithspinalcordinjuries. NickollsPLong-termuserperceptionsofanimplantedneuroprosthesisforexercise,standing,andtransfersafterspinalcordinjury.

AgarwalS

[Physiotherapyforspasticity]. AlbertTPainandrehabilitationafterspinalcordinjury:thecaseofsensoryspasticity? SjölundBH.Appearanceofreciprocalfacilitationofankleextensorsfromankleflexorsinpatientswithstrokeorspinalcordinjury.

CroneC

Windupofflexionreflexesinchronichumanspinalcordinjury:amarkerforneuronalplateaupotentials? HornbyTGSpinallygeneratedelectromyographicoscillationsandspasmsinalow-thoraciccompleteparaplegic. NortonJAImplantabledevicesforpaincontrol:spinalcordstimulationandintrathecaltherapies. KramesE.TENSattenuatesresponsetocolondistensioninparaplegicandquadriplegicrats. CollinsHLReflexeffectsofinducedmusclecontractioninnormalandspinalcordinjuredsubjects. KnikouMExcessivereflexesinspinalcordinjurytriggeredbyelectricalstimulation. MelaPSpinalcordstimulationfacilitatesfunctionalwalkinginachronic,incompletespinalcordinjured. HermanREffectsoffunctionalelectricalstimulationtrainingforsixmonthsonbodycompositionandspasticityinmotorcompletetetraplegicspinalcord-injuredindividuals.

SköldC

Physiologicbladderevacuationwithselectivesacralrootstimulation:sinusoidalsignalandorgan-specificfrequency.

SievertKD

Electricalstimulationinspinalcordinjury. SadowskyCL.Testbedwithforce-measuringcrankforstaticanddynamicinvestigationsoncyclingbymeansoffunctionalelectricalstimulation.

GföhlerM

Neuralprostheses. ProchazkaAElectricalstimulationformodulationofspasticityinhemiplegicandspinalcordinjurysubjects. AlfieriV.Epiduralelectricalstimulationofposteriorstructuresofthehumanlumbosacralcord:3.ControlOfspasticity. PinterMMAnalysisofpassiveelasticjointmomentsinparaplegics. EdrichTFocusoncurrentresearch:improvingthemobilityofparaplegicpatients. DietzV.Fromspinalshocktospasticity:neuronaladaptationstoaspinalcordinjury. HiersemenzelLPRestorationofbladderfunctioninspasticneuropathicbladderusingsacraldeafferentationanddifferenttechniquesofneurostimulation.

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Effectsofintrathecalclonidineinjectiononspinalreflexesandhumanlocomotioninincompleteparaplegicsubjects.

Rémy-NérisO

ProblemsassociatedwithFES-standinginparaplegia. BajdTModel-baseddevelopmentofneuroprosthesisforparaplegicpatients. RienerR.Optimalcontrolofwalkingwithfunctionalelectricalstimulation:acomputersimulationstudy. PopovićDSpasticityinratswithsacralspinalcordinjury. BennettDJBonefractureduringelectricalstimulationofthequadricepsinaspinalcordinjuredsubject. HartkoppAFunctionalneuromuscularstimulatorforshort-distanceambulationbycertainthoracic-levelspinal-cord-injuredparaplegics.

GraupeD

CanmusclemodelsimproveFES-assistedwalkingafterspinalcordinjury? BobetJ.Alterationinratemodulationofreflexestolumbarmotoneuronsaftermidthoracicspinalcordinjuryintherat.I.Contusioninjury.

ThompsonFJ

[Valueoffunctionalelectrostimulationinpatientswithparaplegia]. HesseSEpiduralspinalcordstimulationforthecontrolofspasticityinspinalcordinjurypatientslackslong-termefficacyandisnotcost-effective.

MidhaM

Feedbackcontrolofunsupportedstandinginparaplegia--partI:optimalcontrolapproach. HuntKJTreatmentofexternalurethralsphincterhypertonicitybypudendalnerveblockusingphenolsolutioninpatientswithspinalcordinjury.

KoHY

Physiologicresponsesduringfunctionalelectricalstimulationlegcyclingandhybridexerciseinspinalcordinjuredsubjects.

MuttonDL

Reciprocatinggaitorthosispoweredwithelectricalmusclestimulation(RGOII).PartII:Medicalevaluationof70paraplegicpatients.

SolomonowM

Reciprocatinggaitorthosispoweredwithelectricalmusclestimulation(RGOII).PartI:Performanceevaluationof70paraplegicpatients.

SolomonowM

ExperienceofclinicaluseoftheOdstockdroppedfootstimulator. BurridgeJComparisonofsimulationandexperimentsofdifferentclosed-loopstrategiesforfunctionalelectricalstimulation:experimentsinparaplegics.

QuinternJ

Spinalcordstimulation:aquartercenturyofdevelopmentandinvestigation.Areviewofitsdevelopmentandeffectivenessin1,336cases.

WaltzJM.

Therapeuticneuraleffectsofelectricalstimulation. DalyJJEffectsoftranscutaneouselectricalnervestimulationonH-reflexandspinalspasticity. GouletCEstimatingmechanicalparametersoflegsegmentsinindividualswithandwithoutphysicaldisabilities. SteinRB[Elbowcontracturecausedbyincreasedtonusoftheflexormuscles]. GlaesenerJJ[Acaseofspasticityfollowingspinalcordinjuryimprovedbyepiduralspinalcordstimulation]. NomuraYEpiduralspinalcordstimulationinthemanagementofspasmsinspinalcordinjury:aprospectivestudy. BarolatGSpinalcordstimulationinthetreatmentofparaplegicpain. CioniBThequantitativemeasurementofspasticity:effectofcutaneouselectricalstimulation. SeibTPHyperselectiveposteriorrhizotomyintreatmentofspasticityofparalyticlimbs. XuL[Hyperselectiveposteriorrhizotomyinthetreatmentofspasticityofparalyticlimbs]. XuLTheroleoffunctionalelectricalstimulationintherehabilitationofpatientswithincompletespinalcordinjury--observedbenefitsduringgaitstudies.

GranatMH


57

Long-termuseofcomputerizedbicycleergometryforspinalcordinjuredsubjects. SipskiMLInhibitingthehyperreflexicbladderwithelectricalstimulationinaspinalanimalmodel. WalterJSSurfaceandepidurallumbosacralspinalcordevokedpotentialsinchronicspinalcordinjury. StĕtkárováISegmentalrecoveryofaminoacidneurotransmittersduringposteriorepiduralstimulationafterspinalcordinjury.

SimpsonRKJr

Effectoffunctionalneuromuscularstimulationonanteriortibialcompartmentpressure. DoyleJOptimalstimulationofparalyzedmuscleafterhumanspinalcordinjury. SteinRB

Functionalelectricalstimulationandsuppressionofspasticityfollowingspinalcordinjury. RagnarssonKTNeuromuscularstimulationinspinalcordinjury.II:Preventionofsecondarycomplications. YarkonyGMUpperextremityapplicationsoffunctionalneuromuscularstimulation. BillianCRehabilitationinspinalcorddisorders.3.Comprehensivemanagementofspinalcordinjury. ClossonJBAdaptivecontroloffunctionalneuromuscularstimulation-inducedkneeextensionexercise. EzenwaBN[Surgicaltreatmentofspasticbladderparalysisinparaplegicpatients.Sacraldeafferentationwithimplantationofasacralanteriorrootstimulator].

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RobinsonCJ

Spasticityinspinalcordinjuredpatients:1.Short-termeffectsofsurfaceelectricalstimulation. RobinsonCJFemoralobturatorandsciaticneurectomywithiliacusandpsoasmusclesectionforspasticityfollowingspinalcordinjury.

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Treatmentofspinalspasticitybyelectricalstimulation. FranekASurgicalmanagementofspasticityandspasmsinspinalcordinjury:anoverview. BarolatG.Electricalstimulationforcontrolofparalysisandtherapyofabnormalmovements. VodovnikLMicrosurgicalproceduresintheperipheralnervesandthedorsalrootentryzoneforthetreatmentofspasticity.

SindouM

Spinalcordstimulationforameliorationofspasticity:experimentalresults. MaimanDJSpinalcordstimulationandmotordisorders. WaltzJM[Effectofstimulationofthesensorynucleusofthethalamusondyskinesiaandspasticity]. SiegfriedJ.Spinalcordstimulationforthecontrolofspasticityinpatientswithchronicspinalcordinjury:II.Neurophysiologicobservations.

DimitrijevicMR

Spinalcordstimulationforthecontrolofspasticityinpatientswithchronicspinalcordinjury:I.Clinicalobservations.

DimitrijevicMM

Effectofelectricstimulationbyourmethodonchangesinselectedclinicalparametersinpatientswithspasticityincasesofparesiscausedbyspinalcordinjury.

FranekA

Temporarysuppressionofclonusinhumansbybriefphotostimulation. WalkerJB.Electricalstimulationintreatingspasticityresultingfromspinalcordinjury. BajdTImmediateeffectsofspinalcordstimulationinspinalspasticity. Barolat-RomanaGActivationofparaplegicpatientsbyfunctionalelectricalstimulation:trainingandbiomechanicalevaluation. BraunZElectricalstimulationoftheconusmedullarisforbladderemptyinginaparaplegic. CarlssonCA[OurexperiencesofPISCES(percutaneouslyinsertedspinalcordelectricalstimulation)inSMONandotherneurologicdisorders].

TaniS

Effectsofelectricalstimulationonspinalspasticity. VodovnikLRehabilitationfollowingbraindamage:someneurophysiologicalmechanisms.Theeffectsofrepetitivestimulationinrecoveryfromdamagetothecentralnervoussystem.

IllisLS.

Clinicalevaluationoftheeffectofspinalcordstimulationonmotorperformanceinpatientswithuppermotorneuronlesions.

CamposRJ

Dantrolenesodium:areviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacyinspasticity. PinderRMElectricalstimulationoftheconusmedullarisintheparaplegic.A5-yearreview. NasholdBSApplicationofengineeringprinciplesinmanagementofspinalcordinjuredpatients. ReswickJB


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RÉSUMÉIntroduction/Objectifs: La spasticité, symptôme fréquemment retrouvé chez les patientsblessés médullaires, peut réduire l’indépendance fonctionnelle du sujet. Cette revuepropose d’étudier les techniques de neuromodulation TENS (Transcutaneous ElectricalNerve Stimulation), TSCS (Transcutaneous Spinal Cord Stimulation), TDCS (TranscranialDirectCurrentStimulation)surlaspasticitédusujetblessémédullaire.Méthodologiede recherche: Lesbasesdedonnéesutiliséespour sélectionner les articlessontPubMed,PEDro.Lesétudespourêtresinclusesdoiventrespecterlescritèressuivants:étudier les effets d’une des techniques TENS, TSCS, TDCS; inclure des sujets blessésmédullairesadultesspastiques;présenteruneévaluationcliniquede laspasticitéavantetaprès intervention. Les risques de biais des articles sélectionnés sont évalués selon leséchellesPedroetJoannaBriggs.Résultats : Pour la technique TENS, 4 articles totalisant 65 participants sont inclus. Lesrésultats montrent qu’une séance de TENS est efficace pour réduire la spasticité à courttermedumuscletricepssural.PourlestechniquesTSCSetTDCS,3articlessontinclus,soit25 participants. Les résultats montrent qu’une séance de TSCS ou de TDCS permet dediminueràcourttermelaspasticitéduquadriceps.Discussion: Le TENS est recommandé en pratique clinique par une gradation B(présomptionscientifique)etleTSCSetTDCSparunegradationC(faibleniveaudepreuve).Deparlefaiblenombred’études,lesbiaisdesétudesinclusesetlesbiaisdecetteprésenterevue,ilestnécessairedecontinuerlesrecherchesàcesujet.Motsclefs:neuromodulation,TENS,TSCS,TDCS,spasticité,blessémédullaireABSTRACTIntroduction:Spasticityisasymptomfrequentlyfoundinpatientswithspinalcordinjuries.It can cause a reduction in functional independence. This systematic review studies theeffects of 3 neuromodulation techniques on spasticity among these patients : TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), TSCS (Transcutaneous Spinal CordStimulation)andTDCS(TranscranialDirectCurrentStimulation).Methodology : PubMed and PEDro databases were used for the research. Studies wereincludediftheyrespectedthefollowinginclusioncriteria:studyoftheTENS,TSCSorTDCStechniques ; adults with spinal cord injury and spasticity; clinical evaluation of spasticitybeforeandafter intervention.PEDroand JoannaBriggs scaleswereapplied to test riskofbiasoftheselectedarticles.Results:InordertostudyTENS,4articleson65patientswereselected.ResultsshowthatasingleTENSsessioniseffectiveinreducingshort-termspasticityonthesuraltriceps.AboutTSCSandTDCS,3articleswereincluded.ResultsshowthatasinglesessionofTSCSorTDCSreducesshort-termspasticityonthequadriceps.Discussion:TENSisrecommendedforclinicalusewithagradeBrecommendation(scientificpresumption),TSCSorTDCSwithagradeCrecommendation(lowscientificevidence).Theinsufficient number of articles included, bias in these articles and in the present revueindicatesthatfurtherscientificresearchonthesubjectisneeded.Keywords:neuromodulation,TENS,TSCS,TDCS,spasticity,spinalcordinjury

EFFICACITÉ DES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION …

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