ED n°3 Imagerie des urgences abdominales de l’adulte · 2018-09-05 · Si la voie biliaire est...

UE3 Appareil Digestif Le 13/11/2017 de 11h à 12h30 Ronéotypeur : Sacha Beauruel Ronéoficheur : Floriane Leroux

ED n°3 : Imagerie des urgences abdominales de l’adulte

L’imagerie représente 20% des questions à l’ECN bien qu’il n’y ait pas d’item dédié à l’imagerie. Le référentiel sur lequel s’appuie ce TD est sur le lien suivant : http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/référentiel-imageriegbu.radiologie.fr/. Le numéro des items correspondant sera écrit à coté du titre.

Ronéo 8 UE3 ED3 Page ! sur !1 18

http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/r%C3%A9f%C3%A9rentiel-imageriegbu.radiologie.fr/

Sommaire :

I. Cas clinique n°1 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) Cholécystite aiguë lithiasique

II. Cas clinique n°2 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) QCM 4 e) Angiocholite aiguë

III. Cas clinique n°3 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) QCM 4 e) Occlusion mécanique

IV. Cas clinique n°4 a) QCM 1 b) QCM 2 c) Ulcère perforé V. Cas clinique n°5 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) QCM 4 e) QCM 5 f) Diverticulite aiguë

VI. Cas clinique n°6 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) QCM 4 e) QCM 5 f ) Appendicite aiguë

VII. Cas clinique n°7 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) QCM 4 e) Pancréatite aiguë

VIII. Cas clinique n°8 a) QCM 1 b) QCM 2 c) QCM 3 d) QCM 4 e) MICI


I. Cas clinique n°1

Femme de 50 ans, 95 kilos, consulte aux urgences pour douleurs abdominale de début brutal, depuis 8h, irradiante en bretelle. L’examen clinique retrouve une douleur qui bloque l’inspiration profonde et une défense localisée dans l’hypochondre droit. Elle est fébrile à 38,5°C. L’ECG est normal. La biologie retrouve un bilan hépatique normal et une augmentation de la CRP à 85mg/L.

a) QCM 1

L’irradiation en bretelle est une irradiation vers l’épaule. Elle est typique de la vésicule biliaire. De plus, la défense dans l’hypochondre droit renvoie à une anomalie hépatique ou biliaire. Et le bilan hépatique normal ainsi que l’augmentation de la CRP nous indique une probable inflammation des voies biliaires, c’est à dire une cholécystite aiguë (réponse E). De plus la cholécystite aiguë est l’affection la plus fréquente parmi celles citées.

Réponses A, B, C et D fausses car : pas d’ictère ni de cholestase donc pas d’angiocholite aiguë, présence de fièvre donc pas de colique hépatique, bilan hépatique normal donc pas d’abcès hépatique, et la pancréatite nécrosante est bien plus rare.

Le chargé de TD précise que la cholécystite aiguë n’est pas le seul diagnostic possible mais c’est le plus probable.

La colique hépatique et la cholécystite sont deux grandes pathologies hépato-biliaires. La colique hépatique est le stade précédant la cholécystite : elle est définie par l’enclavement d’un calcul qui obstrue la vésicule biliaire ce qui provoque sa distension ainsi qu’une douleur datant de moins de 6h. A partir de 6h, il y a une inflammation et une infection, on passe donc au stade suivant qui est la cholécystite.

b) QCM 2

L’échographie abdominale est l’examen de référence. Il est accessible facilement dans tous les services, peu cher, et permet de repérer avec une bonne sensibilité la cholécystite et les calculs (réponse B).


Quel diagnostic suspectez vous en première hypothèse ?

A. Angiocholite aiguë B. Colique hépatique C. Abcès hépatique

D. Pancréatite nécrosante E. Cholécystite aiguë

Quel examen complémentaire diagnostic réalisez vous en urgence ?

A. Aucun B.Echographie abdominale

C. Scanner sans injection de produit de contraste D. Bili-IRM

E. Echoendoscopie

Réponses A, C, D, E fausses car : le scanner est sensible pour la cholécystite (on voit bien l’inflammation de la paroi) mais pas pour les calculs (ils sont souvent choléstéroliques et ont donc la même densité de la bile ce qui les rend invisibles au scanner), le bili-IRM est un excellent examen mais il est peu disponible (on l’utilise en 2ème intention), et l’echoendoscopie n’est pas indiquée pour une suspicion de cholécystite.

c) QCM 3

La présence de calculs, l’épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire (>4mm) ainsi que la distension vésiculaire (>40mm de petit axe) sont indispensables au diagnostic de cholécystite (réponses A, C et D). Le Murphy échographique (douleur au passage de la sonde) et l’épanchement périvésiculaire doivent être recherchés pour consolider le diagnostic mais peuvent manquer.

d) Cholécystite aiguë lithiasique (Item 274)

En résumé, lors de douleurs à l’hypocondre droit et de fièvre on suspecte une cholécystite aiguë. On effectue une échographie abdominale en première intention et un scanner si l’échographie est normale ou si la forme est compliquée (exemple perforation). L’imagerie a pour but d’établir un diagnostic et de rechercher les complications. Le diagnostic de cholécystite aiguë dépend de la présence de calculs, d’un épaississement de la paroi et d’une distension vésiculaire à l’imagerie. ⚠ L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire isolé n’est pas spécifique d’une cholécystite mais le devient dans un contexte clinique évocateur.


Quels sont les 3 éléments radiologiques clés permettant d’affirmer le diagnostic de cholécystite

aiguë ?

A. Présence de calculs B. Murphy échographique

C. Epaississement feuilleté de la paroi vésiculaire supérieur à 4mm

D. Distension vésiculaire E. Epanchement périvésiculaire

II. Cas clinique n°2

Femme de 53 ans, consulte aux urgences pour douleur de l’HCD depuis 48h. A l’examen initial, elle est fébrile à 39,5°C et frissonne. Vous objectivez un ictère conjonctival. Elle dit avoir «des douleurs par intermittence depuis des mois », mais « c’est la première fois que c’est aussi fort. » La biologie retrouve un bilan hépatique très altéré avec cytolyse et cholestase ainsi qu’une bilirubine conjuguée à 120 µmol/L, la CRP est à 185mg/L. La biologie confirme votre suspicion clinique de triade de Charcot.

a) QCM 1

La triade de Charcot est définie par une douleur de l’hypocondre droit, fièvre et un ictère. Elle signe le plus souvent une angiocholite. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CRPE) est un examen invasif permettant de de visualiser les voies biliaires et pancréatiques. Devant une suspicion d’angiocholite, on fait une échographie abdominale en première intention (réponse E), car l’angiocholite est un cas d’urgence thérapeutique et l’imagerie ne doit jamais retarder la prise en charge.

VBIH : voies biliaires intra-hépatiques VBP : voie biliaire principale

Les VBIH ne sont normalement pas visibles à l’échographie. Si elles le sont c’est qu’elles sont dilatées. La VBP a une taille normale de 7mm. Le mode Doppler (écho en bas à droite) permet de différencier le tronc porte des voies biliaires. Il colore en fonction des directions de flux (rouge si s’approche de la sonde, bleu si s’en éloigne). La bile étant stagnante elle n’est pas colorée par le mode Doppler.

b) QCM 2


Quel examen complémentaire demandez vous en première intention ?

A. Scanner B. Bili-IRM

C. Echoendoscopie D. CPRE

E. Echographie abdominale

Quelle est l’étiologie la plus fréquente d’une dilatation symptomatique des voies biliaires intra et

extra hépatiques ? A. Calcul de la VBP

B. Cancer du pancréas C. Ampullome

D. Sténose biliaire iatrogène E. Cholangite sclérosante primitive

Si les voie intra et extra hépatiques sont dilatées l’obstacle doit se trouver au niveau de la VBP. Le calcul de la VBP est le cas le plus fréquent (entre 80 et 85% des cas) (réponse A). Le cancer du pancréas est probable mais n’est pas le plus fréquent. L’ampullome qui est une tumeur au niveau de l’ampoule de Vater. La sténose biliaire iatrogène est en général post chirurgicale et est très rare. La cholangite sclérosante est une maladie inflammatoire qui entraine aussi une sténose des voies biliaires mais est assez rare.

c) QCM 3

L’angiocholite est un diagnostic clinico-biologique. L’imagerie a pour but d’identifier l’obstacle et les complications afin de décider de la meilleure stratégie thérapeutique. L’imagerie ne sert donc pas à affirmer le diagnostic (réponse A).

Comme l’obstacle n’était pas visible à l’échographie, on fait un scanner en 2ème intention. On voit dans le scanner en bas à gauche la dilatation des voies biliaires, et dans le scanner à droite un calcul dans la VBP et dans le scanner en haut à gauche un autre calcul dans la vésicule.

d) QCM 4


Quels éléments sémiologiques échographies sont nécessaires pour affirmer le diagnostic

d’angiocholite ? A. Aucun

B. Dilatation de la VBP >8mm C. Dilatation des VBIH

D. Visualisation d’un obstacle dans les voies biliaires E. Recherche de complications

Si ce calcul n’était pas visible au scanner, quel(s) autre(s) examen(s) aurai(en)t pu être réalisé(s) pour

identifier l’obstacle ? A. Scanner avec opacification digestive haute

B. Echoendoscopie C. Bili-IRM

D. Echographie avec injection IV de produit de contraste

E. PET-CT à la 11C-choline

Le Bili-IRM et l’échoendoscopie permettent d’identifier l’obstacle de manière quasi certaine (réponse B et C). Cependant le Bili-IRM est très peu utilisé en urgence car difficile d’accès, on lui préfèrera l’echoendoscopie qui permet un traitement par CPRE dans le même temps.

e) L’angiocholite aiguë (Item 284)

En résumé, l’angiocholite est définie par la triade de Charcot : fièvre, ictère cholestatique et douleur de l’hypocondre droit. Cependant chez les patients âgés, la fièvre ou la douleur peuvent manquer. L’imagerie a pour but de visualiser et caractériser l’obstacle (le plus souvent un calcul) et de rechercher les complications (exemple abcès hépatique). Dans l’urgence thérapeutique l’imagerie ne doit pas retarder la prise en charge, on fait donc une échographie en première intention, un scanner si l’écho est non contributive et une echoendoscopie ou un bili-IRM si le scanner est non contributif. ⚠ Si la voie biliaire est non dilatée, on ne peut pas formellement écarter un obstacle lithiasique car dans 30% des cas, les calculs de la VBP n’entraine pas de dilatation (obstacle incomplet ou manque de temps).

III. Cas clinique n°3

Homme de 80 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales diffuses, nausées, vomissements depuis 24h. A l’examen initial, il est apyrétique. Vous objectivez une tuméfaction inguinale gauche non réductible. Absence de défense abdominale. Le TR est normal. Vous suspectez un syndrome occlusif mécanique.

a) QCM 1

Chez l’adulte (contrairement à l’enfant) le tube digestif est mal vu à l’échographie, on lui préférera donc un scanner (réponse C). L’ASP n’est plus prescrit (sauf pour constipation chronique de patients âgés en institution ou patients psychiatriques).


Quel examen complémentaire diagnostic demandez vous en première intention ?

A. Abdomen sans préparation debout B. Echographie abdominale

C. Scanner D. Abdomen sans préparation couché

E. Scanner avec opacification digestive basse

Colon plat

Anses intestinales dilatées

Dans le cas d’un syndrome occlusif mécanique on recherche une dilatation des anses intestinales, la présence d’un obstacle puis une dilatation en aval de cet obstacle. On remarque sur la coupe en haut au milieu que les anses digestives sont dilatées (environ 5cm) et que le colon est plat. Grâce à la tuméfaction inguinale à l’examen clinique, et de l’aspect des anses intestinales et du colon à l’imagerie on suspecte une hernie inguinale.

On remarque que la hernie est étranglée (non réductible).

b) QCM 2

Le colon est plat au scanner, c’est donc un syndrome occlusif du grêle. De plus la hernie est inguinale à l’examen clinique. C’est donc une occlusion mécanique du grêle sur hernie inguinale G sans signe de souffrance digestive (réponse E).

c) QCM 3

L’hyperdensité de la paroi, l’absence de rehaussement de la paroi , la pneumatose pariétale e t le pneumopéritoine (bulles de gaz à l’avant du foie) signent une souffrance digestive (réponses B, C, D et E). L’épanchement péritonéal quant à lui n’est pas spécifique d’une souffrance digestive.


Quelle est selon vous la conclusion du scanner ? Occlusion mécanique…

A. du colon sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive B. du grêle sur hernie interne G, sans signe de souffrance digestive

C. du colon sur hernie inguinale G, avec signes de souffrance digestive

D. du grêle sur bride, sans signe de souffrance digestive E. du grêle sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive

Quels signes scannographiques indiquent une souffrance digestive ?

A. Epanchement péritonéal B. Hyperdensité spontanée de la paroi

C. Absence de rehaussement de la paroi D. Pneumatose pariétale

E. Pneumopéritoine

d) QCM 4

Les brides représentent les 2/3 des occlusions (réponse B). Ce sont des ponts fibreux entre deux anses ou deux parties de mésentère qui se forment après une inflammation et très souvent après une chirurgie.

e) Occlusion mécanique (Item 349)

L’occlusion mécanique est définie par la distension des anses grêles de plus de 3cm et la présence d’une jonction entre des anses digestives plates et des anses digestives dilatées. Le scanner est indiqué dans ce cas. Le but est de confirmer la présence d’une occlusion, de faire un diagnostic topographique, d’identifier la nature de l’obstacle et de dépister les complications (exemples ischémie des parois, perforation).

⚠ Dans le cas de l’occlusion fonctionnel (ou ileus fonctionnel) on trouve au scanner une distension digestive avec niveaux hydro-aérique dans l’ensemble des anses grêles et parfois du colon mais sans image de jonction entre les anses dilatées et plates. Cette occlusion est due à une arrêt du péristaltisme des anses digestives , secondaire à une chirurgie récente, pancréatite, médicaments etc.

IV. Cas clinique n°4

Homme de 42 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales intenses diffuses. A l’examen initial, il est hyperthermie à 39,2°, tachycardie et polypnéique. Vous objectivez une contracture abdominale généralisée. L’interrogatoire de la femme de ce patient, chef d’entreprise, rapporte une prise récente d’une grande quantité d’AINS pour un lumbago. Sa femme vous donne l’ordonnance prescrite par son gastro-entérologue il y a 1 mois : amoxilline (1g matin et soir), clarithomycine (500mg matin et soir), métronidazole (500mg matin et soir), oméprazole (20mg matin et soir). Le bilan biologique retrouve une CRP à 300mg/L.

a) QCM 1

La contracture abdominale généralisée signe une péritonite. De plus l’ordonnance nous indique que la patient a eu un ulcère à Helicobacter Pylori (antibiotiques + IPP). Pour observer la cavité abdominale on choisi donc de faire un scanner (réponse B).


Quelle est la cause la plus fréquente d’occlusion mécanique du grêle ?

A. Hernie étranglée B. Brides

C. Maladie de Crohn D. Volvulus

E. Entérite radique

Quel examen complémentaire diagnostic demandez vous en première intention ?

A. Echographie abdominale B. Scanner

C. ASP D. FOGD E. Aucun

b) QCM 2

On remarque un pneumopéritoine, ainsi que la présence de liquide à l’avant du foie. On en déduit donc la perforation d’un organe à l’intérieur du ventre : péritonite sur perforation. Ayant connaissance de l’histoire du patient (ulcère + prise d’AINS) et avec l’épaississement de la paroi gastrique, une solution de continuité et de l’air qui part en regard (cf flèche) vus à l’imagerie, on suspecte que cette perforation est due à son ulcère gastrique (réponse B).

c) Ulcère perforé (Item 284)

C’est une complication rare des ulcères gastriques et duodénaux, moins fréquente que l’hémorragie. La péritonite est définie par le passage de liquide dans le péritoine, elle est favorisée par la prise d’AINS. C’est une contre-indication de la FOGD. L’examen de première intention est le scanner. On recherche un épanchement liquidien et gazeux péritonéal avec le plus souvent une solution de continuité de la paroi gastrique ou duodénale.

⚠ Dans certains cas, la perforation se fait au contact d’un organe de voisinage, notamment le pancréas (ulcère perforé-bouché) : régression du syndrome douloureux initial, pas de pneumopéritoine, évolution possible vers la formation d’un abcès.


Quel est votre diagnostic ?

A. Diverticulite gastrique B. Ulcère perforé

C. Perforation gastrique compliquant une occlusion mécanique du grêle

D. Pancréatite avec nécrose extra pancréatique E. Appendicite sous hépatique

V. Cas clinique n°5

Patient âgé de 64 ans. Douleur abdominale aiguë en fosse iliaque gauche avec fièvre à 38,8°c. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à PNN ainsi qu’une élévation de la CRP.

a) QCM 1

La cause la plus fréquente de douleur en fosse iliaque gauche avec inflammation est la diverticulite sigmoïdienne (réponse C).

b) QCM 2

On fait un scanner abdomino-pelvien (réponse E).

c) QCM 3


Quel diagnostic suspectez vous en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale fébrile en fosse iliaque

gauche ?

A. Colite infectieuse B. Appendicite

C. Diverticulite sigmoïdienne D. Sigmoïdite diverticulaire

E. Cancer colique

Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

A. ASP de face couché B. Echographie abdominale

C. Coloscopie virtuelle D. Coloscopie optique

E. Scanner abdomino-pelvien

Quels sont les signes radiologiques en faveur d’une diverticulite aiguë sigmoïdienne ?

A. Epaississement pariétal du colon sigmoïde diverticulaire

B. Infiltration de la graisse du mésocolon sigmoïde C. Pneumopéritoine de faible abondance

D. Dilatation du colon sigmoïde E. Aucune des réponses

L a d i v e r t i c u l i t e e s t u n e inflammation, on a donc un épaississement de la paroi. Ainsi qu’une infiltration de la graisse du mésocolon sigmoïde (réponses A et B). Le pneumopéritoine peut être u n e c o m p l i c a t i o n d ’ u n e diverticulite mais n’est pas un s i g n e s p é c i f i q u e d e l a diverticulite.

d) QCM 4

On applique presque toujours un traitement symptomatique (sauf cas particulier). Le drainage est effectué si présence d’abcès, ce qui là n’est pas le cas. Et des études récentes ont montré que l’antibiothérapie n’était pas utile pour une diverticulite non compliquée (réponse A).

e) QCM 5


Quel traitement est indiqué dans ce cas particulier ?

A. Traitement symptomatique B. Antibiothérapie orale

C. Drainage par voie percutanée D. Drainage par voie endoscopique

E. Colectomie

Quelles sont les complications de la diverticulite aiguë sigmoïdienne à rechercher systématiquement avec le scanner ?

A. Abcès hépatique B. Abcès péri-colique

C. Perforation D. Péritonite

E. Fistule colique F. Sténose colique

G. Pyléphlébite

La diverticulite aiguë sigmoïdienne peut se compliquer d’un abcès hépatique (les bactéries peuvent migrer jusqu’au tronc porte), d’un abcès péri-colique, d’une perforation, d’une péritonite, d’une fistule colique, d’une sténose colique, d’une pyléphlébite (thrombose septique) etc (réponses A, B, C, D, E, F et G).

f) Diverticulite aiguë (Item 284)

En résumé, la diverticulose colique peut se compliquer d’une diverticulite aiguë ou d’une hémorragie digestive basse. La radiologie interventionnelle (drainage d’abcès sous guidage scanner) est indiqué en cas d’abcès accessible d’un diamètre suffisant (5cm). Elle permet de réaliser une chirurgie (si nécessaire) à froid.

VI. Cas clinique n°6

Patiente âgée de 22 ans, en surpoids. Douleur abdominale aiguë en fosse iliaque droite avec défense à la palpation et fièvre à 39,1°C. La douleur évolue depuis 24h et ne s’accompagne pas de leucorrhée. La bandelette urinaire ne montre pas de leucocyturie. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à PNN.

a) QCM 1

Le jeune âge de la patiente couplé à la douleur fébrile à droite nous fait tout de suite penser à une appendicite ou une salpingite (inflammation des trompes souvent infectieuse) (réponses B et D).


Quels sont les deux diagnostics à évoquer en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale fébrile en fosse iliaque

droite ?

A. Maladie de Crohn B. Appendicite aiguë

C. Diverticulite sigmoïdienne D. Salpingite aiguë

E. Colique néphrétique F. Hernie inguinale étranglée

b) QCM 2

On fait un scanner abdomino-pelvien (réponse D).

Cependant si la patiente avait eu moins de 18 ans on aurait fait une échographie abdominale (toujours faire une échographie en première intention en pédiatrie), même si dans certain cas de fort surpoids on peut éventuellement faire un scanner en première intention (le surpoids baisse la sensibilité de l’échographie). Dans le doute, aux partiels/ECN il faut toujours répondre échographie pour les enfants bien qu’en pratique ce soit sujet à discussion.

⚠ Devant une femme en âge de procréer il faut toujours s’assurer de l’absence de grossesse avant de réaliser un scanner.

c) QCM 3

La localisation est latéro-caecale interne (réponse C).

d) QCM 4


Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

A. ASP de face B. Echographie abdominale C. Echographie pelvienne

D. Scanner abdomino-pelvien E. Entéroscanner

F. Entéro-IRM

Sur ce scanner, comment décrirez vous la localisation anatomique de l’appendice ?

A. Sous-hépatique B. Pelvienne médiane

C. Latéro-caecale interne D. Péri-ombilicale médiane

E. Fosse iliaque gauche

Quels sont les signes en faveur du diagnostic positif d’appendicite aiguë sur ce scanner ?

A. Epaississement pariétal de l’appendice >6mm B. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire

C. Pneumopéritoine D. Epanchement péritonéal abondant

E. Diverticule de l’appendice F. Stercolithe appendiculaire

On voit sur le scanner un épaississement pariétal de l’appendice, un infiltration de la graisse et un stercolithe appendiculaire (calcification d’excréments dans l’appendice) (réponses A, B et F).

e) QCM 5

On remarque des bulles de gaz et d u l i q u i d e e n d e h o r s d e l’appendice. On a donc une perforation de l’appendice avec un épanchement liquidien en cours de collection (réponse C).

f) Appendicite aiguë (Item 351)

Les diagnostics différentiels de l’appendicite sont : salpingite aiguë, pyélonéprhite aiguë, colite infectieuse/inflammatoire aiguë droite, iléite terminale dans le cadre d’une MICI. Chez l’enfant et éventuellement l’adulte jeune avec un morphotype adéquat on favorisera une échographie . Signes échographies : épaississement appendiculaire > 6mm, infiltration péri-appendiculaire, stercolithe, collection péri-appendiculaire.

VII. Cas clinique n°7

Patient âgé de 44 ans. Douleur abdominale aiguë épigastrique transfixiante évoluant depuis 24h. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à PNN modérée et une élévation de la lipasémie à 4N.

a) QCM 1


Le scanner abdomino-pelvien permet de mettre en évidence une complication de l’appendicite. Laquelle ?

A. Fistule appendiculaire B. Péritonite appendiculaire

C.Perforation de l’appendice avec un épanchement liquidien en cours de collection

D. Abcès tuba-ovarien E. Occlusion digestive

Quel diagnostic suspectez vous en première hypothèse devant ce tableau d’épigastralgie ?

A. Colique hépatique B. Cholécystite aiguë

C. Ulcère gastro-duodénal perforé D. Pancréatite aiguë

E. Cancer du pancréas

La douleur épigastrique transfixiante est spécifique d’une atteinte du pancréas. Au vu du bilan biologique, la pancréatite aiguë est le plus probable (réponse D).

b) QCM 2

Les causes les plus fréquentes sont biliaires et alcooliques (réponses A et C).

c) QCM 3

On fait un scanner abdomino-pelvien à 48-72h du début de la douleur (réponse C). En effet si on fait un scanner trop tôt on risque de sous évaluer les complications (nécrose).

d) QCM 4


Le diagnostic de pancréatite aiguë est confirmé. Quelles en sont les deux premières causes en France ?

A. Origine biliaire (calcul de la voie biliaire principale) B. Origine virale (oreillons)

C. Origine alcoolique D. Origine tumorale (cancer pancréas)

E. Origine médicamenteuse (paracétamol) F. Origine iatrogène (post-CPRE)

Le patient n’a pas de signes de gravité. Pour réaliser le bilan en imagerie de sa pathologie, quelle est la bonne réponse ?

A. Scanner abdomino-pelvien réalisé immédiatement B. Scanner abdomino-pelvien réalisé dans 1 semaine

C. Scanner abdomino-pelvien réalisé à 48-72h du début de la douleur D. Echographie réalisée dans 1 semaine E. Echographie réalisée immédiatement

F. IRM pancréatique réalisée dans 1 semaine

D’après le scanner la pancréatite aiguë est :

A. Pancréatite aiguë oedémateuse B. Pancréatite aiguë nécrosante C. Pancréatite aiguë partielle

D. Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique calcifiante

E. Pancréatite aiguë sur terrain cirrhotique avec ascite

On remarque un épanchement liquidien dans le péritoine, ainsi que des parties de pancréas qui ne se rehaussent pas : cela signe une nécrose (réponse B).

e) Pancréatite aiguë (Item 353)

Il faut savoir que cette classification existe mais pas besoin d’en connaitre chaque ligne d’après le chargé de TD.

La définition d’une pancréatite aiguë est clinico-biologique : douleur abdominale évocatrice et lipasémie >3N. Le scanner abdomino-pelvien est réalisé à 48-72h du début de la douleur pour le diagnostic de gravité. L’échographie hépatobiliaire est indiquée dans les 24-48h pour le diagnostic étiologique (recherche de lithines biliaire). L’IRM et l’écho-endoscopie sont des examens de 2e intention. Ils permettent d’éliminer ou de confirmer un calcul de la VBP si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé et sont utiles à distances de la poussée aiguë pour rechercher une étiologie.

VIII. Cas clinique n°8

Homme de 45 ans, migrant, consulte aux urgences pour douleurs abdominales en FID et doubles du transit avec d’importantes diarrhées. Il a des antécédents de rachialgies et de pygargues. Le patient rapporte avoir souvent eu des crises douloureuses oculaires avec les yeux qui devenaient rouges. L’abdomen est sensible en FID sans défense. Pas de fièvre. CRP à 15mg/L. L’urgentiste suspecte une appendicite aiguë et demande un scanner.

a) QCM 1

On remarque que certaines anses intestinales sont plus denses que d’autres et que la graisse autour de l’iléon est inflammatoire (signe du peigne : inflammatoire mais organisée). On a donc une iléite terminale (réponse D).


Quelle anomalie principale met en évidence le scanner ?

A. Appendicite aiguë B. Occlusion colique aiguë

C. Diverticulite sigmoïdienne D. Iléite terminale

E. Cholécystite aiguë

Le chargé de TD précise qu’il est impossible à notre niveau de faire ce diagnostic juste avec le scanner. En partiels, on ne nous posera jamais la question de cette manière là : on nous guidera beaucoup plus.

b) QCM 2

L’iléite terminale peut être causée par la tuberculose, la maladie de Crohn, la yersiniose (maladie causée par l’infection à la bactérie Yersinia pestis) et la radiothérapie (réponses A, C, D, E).

c) QCM 3

Les disques du rachis ainsi que les articulations sacro-iliaques sont « soudées/fusionnées ». Il a donc une ankylose (réponses B et C).

d) QCM 4

On peut avoir une uvéite, un érythème noueux et une cholangite sclérosante (réponses A, B, C).

e) MICI : maladie de Crohn (Item 279)

L’iléite terminale est une atteinte préférentielle du Crohn. Dans l’urgence on fait un scanner, et pour le suivi on fera plutôt un entéro-IRM. A l’imagerie on voit : un épaississement pariétal avec ou sans oedème de la sous muqueuse, une infiltration de la graisse du méso voire liposcléromateuse, le signe du peigne (vaisseaux hypertrophiés dans le méso des anses malades) et quelques adénomégalies inflammatoire satellite non nécrosées. On peut avoir comme complications des abcès, fistules et occlusions.


Quelles causes peuvent être à l’origine d’une iléite terminale ?

A. Tuberculose B. Cancer colique

C. Maladie de Crohn D. Yersiniose

E. Radiothérapie

Quelles anomalies met en évidence le scanner sur les coupes présentées en

fenêtre osseuse ?

A. Spondylodiscites étagées B. Ankylose du rachis dorso-lombaire C. Ankylose des articulations sacro-

iliaques D. Fractures tassements vertébrales

étagées E. Fracture du col fémoral gauche

Quelles autres anomalies extra-digestives peuvent se rencontrer dans le cadre d’une MICI ?

A. Uvéite B. Erythème noueux

C. Cholangite sclérosante D. Tumeurs cérébrales et rénales

E. Nodules pulmonaires

ED n°3 Imagerie des urgences abdominales de l’adulte · 2018-09-05 · Si la voie biliaire est...

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