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UE2 Anatomie pathologique

ED1

20/11/17 de 10h30 à 12h30

Ronéotypeur : Clémence Fropo

Ronéoficheur : Marianne Fournet

ED n° 1 - UE2 -

SYNTHESE ANATOMO-PATHOLOGIQUE : CAS

PRATIQUES

L’objectif de cet ED est d’illustrer l’inflammation aiguë commune et l’inflammation spécifique et de

savoir présenter des lésions (s’aider des lames virtuelles mises en ligne sur moodle). A l’issue de cet

ED, il faut également savoir reconnaître les principales structures pulmonaires normales, les lésions

inflammatoires aiguës et les lésions inflammatoires spécifiques.

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I-Rappels

A) Les principales cellules inflammatoires

B) Aspect macroscopique et microscopique du poumon sain

1. Rappels anatomiques

2. Etude de lames microscopiques : structures à savoir repérer

II- Cas cliniques

A) Cas clinique n°1 : pneumonie

1. Contexte clinique

2. Lésions macroscopiques

3. Lésions microscopiques

B) Cas clinique n°2 : tuberculose (exemple type de l’inflammation spécifique)

1. Contexte clinique

2. Lésions macroscopiques

3. Lésions microscopiques

III- Quiz de révisions

A) Analyses cytologiques

B) Lésions élémentaires

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I. Rappels

A. Les principales cellules inflammatoires

Les cellules inflammatoires sont observables lors d’une analyse cytologique, c’est-à-dire sur des cellules

isolées, sans la présence de l’architecture d’un tissu (dans du liquide par exemple).

B) Aspect macroscopique et microscopique du poumon sain

1. Rappels anatomiques

Les poumons participent aux échanges gazeux entre l’air et le sang : ils permettent l’apport de dioxygène

dans le sang et l’épuration du gaz carbonique. Cela nécessite des surfaces d’échanges richement

vascularisées et des flux aériques.

Ce bon fonctionnement est assuré par la trachée, les bronches et par ramification, les bronchioles

(terminales et respiratoires) qui aboutissent dans un sac alvéolaire, dont les parois sont extrêmement fines

pour permettre les échanges gazeux au niveau de la membrane alvéolo-capillaire.

La paroi des bronches comprend les cellules ciliées de l’épithélium, le mucus et les cellules de réserve.

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2. Etudes de lames microscopiques : structures à savoir repérer

PLEVRE

Séreuse fine indissociable du

poumon Les lumières alvéolaires sont

blanches sur la coupe histologique

d’un poumon normal (elles sont

vides). Si elles n’étaient pas vides,

on aurait des symptômes

respiratoires. Les alvéoles peuvent

être remplies en cas d’œdème aigu

du poumon (insuffisance cardiaque

gauche), de noyade, ou

d’inflammation. On voit sur la coupe l’axe broncho-

vasculaire, donc comme son nom

l’indique, il y a une bronche

couplée à une artère ou une

artériole. C’est toujours le cas, leur

vascularisation est essentielle aux

échanges! La bronchiole conduit l’air

jusqu’aux alvéoles.

BRONCHE

Au pôle apical de l’épithélium se trouvent des cils, puis on trouve en-dessous (au niveau de * en

grossissement x10) le muscle lisse qui est sollicité lors d’une broncho-constriction (spasme).

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ARTERE

La paroi des vaisseaux

est faite de cellules

musculaires lisses dans la

media et de cellules

endothéliales. On

retrouve aussi des

hématies dans la lumière

de l’artère.

On vous rappelle encore

qu’une bronche est

toujours accompagnée

d’une artère!

ALVEOLES

Retenir que la finesse

des parois est

primordiale pour

permettre les

échanges alvéolo-

capillaires!

On peut remarquer des grains noirs qui se déposent dans les bronches, bronchioles et alvéoles. Ils sont

phagocytés par les macrophages mais certains sont tout de même drainés par voie lymphatique jusqu’aux

ganglions et peuvent provoquer des irritations, inflammations chroniques et maladies pulmonaires. Ces

dépôts se font le long de la plèvre et des alvéoles et se nomment “anthracose”. Ils sont dus à des produits

carbonés issus de combustions (tabac, feu de bois, périph…).

L’ensemble des structures citées précédemment sont à savoir repérer! Vous pouvez aller sur moodle pour

vous entrainer à les repérer sur les lames virtuelles! (Néanmoins notre chargée de TD nous a dit qu’il

n’y aura à priori pas de lames à légender aux partiels).

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II. Cas cliniques

A. Cas clinique n°1 : pneumonie aiguë bactérienne

1. Contexte

• Homme de 58 ans, DNID, fièvre à 39°, toux avec expectoration, douleur basi-

thoracique, gêne respiratoire

• Examen clinique:

– Polypnéique, tachycarde

– Râles crépitants en base droite

• Biologie:

– Hyperleucocytose 15000/mm3

⇒ Quel diagnostic évoquer ?

Les signes cliniques suivants témoignent d’une infection : Hyperleucocytose à PNN, fièvre et râles

crépitantes.

Très souvent, ces signes cliniques signent préférentiellement une infection d’origine bactérienne. Ici, en

particulier ces signes cliniques font penser à une pneumonie à pneumocoque car c’est très localisé.

Il s’agit d’une pneumopathie (=pneumonie) aiguë à pneumocoque en base droite. C’est une pathologie

assez fréquente et grave qui affecte le parenchyme alvéolaire pulmonaire. Il arrive très souvent que l’on

ne trouve pas le germe en question parce le patient a été traité auparavant mais il s’agit dans la majorité

des cas de Streptococcus pneumoniae. La plupart du temps, c’est une pathologie dite communautaire,

c’est à dire que l’on contracte hors de l'hôpital (par opposition à nosocomiale, que l’on développe à

l'hôpital). Cette notion est importante car les antibiothérapies seront différentes.

2. Lésions macroscopiques

Autopsie d’un poumon droit frais d’un patient décédé d’une

pneumopathie

Sur cet organe, on note :

-une couleur rouge anormale du lobe inférieur droit : en effet,

en cas d’inflammation aiguë il y a une étape de congestion (Cf

cours n° 3) caractérisée par un afflux de sang (dilatation des

vaisseaux) et d’éléments sanguins sur le site.

-une couleur jaune qui correspond au pus (débris de PNN

morts + fibrine)

La couleur blanche est normale et correspond à la paroi des

bronches (cartilage)

⇒ L’examen macroscopique montre une condensation

blanchâtre hémorragique purulente du lobe inférieur

droit.

C’est à partir de là que l’on va rechercher la pathologie

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3. Lésions microscopiques

Au niveau des bronches, on observe un

remplissage dense anormal : il s’agit de pus

qui correspond aux expectorations (symptôme).

-les alvéoles sont condensées : elles sont

remplies d’éléments de la réaction

inflammatoire aiguë avec en majorité des PNN,

c’est pourquoi on entend un son qui crépite à

l’auscultation (l’air passe moins bien d’où le

son qui est crépitant). On peut également

retrouver la présence de la bactérie en cause. Il

y a donc inflammation au niveau de l’alvéole,

on parle alors d’alvéolite.

-au niveau des capillaires, on observe une

congestion, conséquence d’une accumulation

anormale d’hématies.

Schématisation des différents types d’alvéolite

Dans ce cas précis, on parle d’alvéolite fibrino-

leucocytaire en raison de la présence accrue de

lymphocytes PNN, de l’œdème et de la fibrine. Les

cloisons sont très peu visibles à cause du liquide

œdémateux. Les PNN arrivent sur le site de

l’infection au niveau de l’alvéole via la diapédèse.

L’alvéolite fibrino-leucocytaire précède l’alvéolite

purulente qui correspond à des débris de PNN non

fonctionnels (notre chargé d’ED n’a pas apporté

plus de détails sur ce schéma : elle a parlé

uniquement des deux cités ci-dessus).

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Ici, le grossissement permet de visualiser la présence

de macrophages qui sont également recrutés sur le

lieu de l’infection en plus des PNN mais en quantité

moindre dans l’alvéole.

L’inflammation peut également atteindre la

bronche comme on l’observe ici : la bronche est

remplie par le matériel purulent. On reconnaît

la bronche grâce à son épithélium cilié (cf *)

A l’issue de ce cas clinique, vous devez savoir

repérer :

- les alvéoles (lumière, cloisons et

capillaires)

- les bronches et bronchioles

- les artères

Vous devrez également savoir repérer les lésions

suivantes:

- alvéolite à PNN

- l’oedème

- la congestion capillaire

- l’exsudat fibrino-leucocytaire

- l’ulcération bronchique/pus

endobronchique

B. Cas clinique n°2 : tuberculose (exemple type de l’inflammation spécifique)

1. Contexte

• Homme de 32 ans, SDF, fièvre traînante, amaigrissement, sueurs nocturnes, toux avec

crachats hémoptoïques

• Examen clinique:

– Auscultation normale

• Radiologie pulmonaire:

– Nodules des sommets

capillaire très dilaté renfermant des hématies

*

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⇒ Quel diagnostic évoquer ?

Les signes cliniques qui signent une tuberculose

sont : localisation des nodules aux sommets des

lobes supérieurs, symptômes respiratoires (toux

avec crachats hémoptoïques), sueurs nocturnes,

fièvre persistante, (+amaigrissement).

La tuberculose peut être une pathologie qui se

développe de manière aiguë mais dans la majorité

des cas, elle se développe à bas bruit. C’est une

pathologie infectieuse à Mycobacterium

tuberculosis (=bacille de Koch).

La contamination se fait par voie interhumaine, par voie aérienne la plupart du temps. Elle se développe

généralement en deux temps après avoir inhalé le bacille (contact tuberculeux) : soit elle se développe

tout de suite soit elle peut rester latente et se réactiver avec une tuberculose secondaire (la Pr n’a pas

apporté plus d’informations à ce sujet : elle ne souhaite pas développer l’histoire naturelle de la

tuberculose).

(NB: le diagnostic différentiel d’un patient très affaibli depuis plusieurs mois, qui présente des nodules

aux sommets et qui est amaigri cancer du poumon.)

2. Lésions macroscopiques

nécrose centrale caséeuse (env. 2 cm de

diamètre) très typique de la tuberculose

Macroscopiquement, les nodules des sommets se

caractérisent par une lésion inflammatoire

histopathologique visible : la nécrose centrale

caséeuse peut parfois être excavée (lorsqu’il se

fistulise au niveau de la bronche).

Les expectorations du patient correspondent à ces

nodules de nécrose qui contiennent les bactéries

(d’où la contamination aérienne).

NB : on parle de nécrose “caséeuse” en référence

au lait caillé, grumeleux

3. Lésions microscopiques

Au niveau du parenchyme, on observe des nodules composés de nécrose centrale (Annotation A sur la

figure ci -dessous) et du granulome épithélioïde gigantocellulaire en périphérie.

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nécrose granulome épithélioïde

gigantocellulaire

Ce granulome (=amas de cellules inflammatoires) épithélioïde gigantocellulaire est composé de trois

types de cellules (très très important dixit la Pr ;) Tombe aux partiels +++) :

- des cellules épithélioïdes qui constituent la majorité du granulome et qui ont la même origine

que les macrophages, de forme gonflée, avec des noyaux allongés

- des cellules géantes issues de la fusion des cellules épithélioïdes et donc polynuclées (environ

20 noyaux)

- des petits lymphocytes présents du fait de la réaction inflammatoire chronique

Cellules géantes Cellules épithélioïdes Lymphocytes

NB : si il y a présence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires, cela ne signifie pas forcément que

le patient est atteint de tuberculose (ex: sarcoïdose mais sans nécrose)

On n’opère pas un patient avec suspicion de tuberculose (dans la plupart des cas), pour poser un

diagnostic : on réalise des prélèvements bronchiques par fibroscopie par exemple ou encore une biopsie

sous scanner.

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A l’issue de ce cas clinique, vous devez savoir repérer les lésions suivantes :

- Granulome épithélioïde et gigantocellulaire

- Nécrose

- Cellule géante

- Lymphocyte

- Cellule épithélioïde

III- Quiz de révisions

A. Analyses cytologiques

→ Qu’est-ce qu’une

analyse cytologique? C’est l’analyse de cellules isolées sur lame de verre (dans un liquide par

exemple, sans architecture propre)

→ Citer des

prélèvements que l’on

peut analyser en

cytologie

-Liquides physiologiques (ponction lombaire du liquide céphalo-rachidien,

urine, crachat…) -Frottis (cervico-vaginal, muqueuse buccale…) -Épanchements (plèvre, péritoine) -Lavages (broncho-alvéolaire) -Appositions (de ganglions par exemple)

→ Quelles sont les

étapes nécessaires à

l’analyse

microscopique d’un

prélèvement

chirurgical envoyé au

laboratoire d’anapath?

1-Le prélèvement est placé dans un pot identifié à la sortie du bloc 2-Le prélèvement est acheminé à l’état frais en anapath accompagné de la

feuille de demande (ou feuille de prélèvement). Cette fiche indique le nom

du patient, la nature et la localisation du prélèvement, les renseignements

cliniques et le nom du prescripteur. Le prélèvement est enregistré. 3-Examen macroscopique à l’état frais 4-La fixation nécessite 10 fois le volume du prélèvement en formol afin de

stabiliser le tissu et éviter l’autolyse. On laisse fixer pendant au moins 24h. 5-Examen macroscopique : description, sélection et prélèvement des

lésions d’intérêt. Tri des morceaux dans des cassettes. 6-Inclusion en paraffine : on déshydrate à la machine le prélèvement et on

l’imprègne de solvant contenant la paraffine liquide. Les techniciens,

manuellement, récupèrent les morceaux enrobés dans la paraffine et

fabriquent des blocs de paraffine. Ces blocs de paraffine passent au

microtome pour avoir des coupes de 5 à 7 microns. 7- Colorations dans une machine après avoir déparaffiné et réhydraté les

prélèvements et les avoir étalés sur des lames.

→ Quelle est la

coloration de routine

des prélèvements?

Citer les colorations

spéciales.

-La coloration standard/de routine est la coloration HES (hématéine éosine

safran) : hématéine (hémalun ou hématoxyline) colore noyau en bleu, éosine

colore le cytoplasme en rose, safran jaune (colore le tissu conjonctif) -La coloration PAS (Periodic Acid Schiff) : colore le glycogène, le mucus

et certains champignons en rouge/rose -La coloration des bactéries acido-alcoolo résistantes est le Ziehl-Neelsen -La coloration Grocott pour les champignons/filaments mycéliens

B- Lésions élémentaires

→ Qu’est-ce que la

métaplasie? La métaplasie est une anomalie tissulaire acquise résultant de la

transformation d’un tissu normal en un autre tissu normal, de structure et de

fonctions différentes (normal quant à son architecture mais anormal quant à

sa localisation). C’est souvent pathologique et dû à une cause inflammatoire ou toxique.

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Par exemple :

- la muqueuse œsophagienne malpighienne peut être remplacée par

de la muqueuse intestinale sous influence du reflux gastro-

œsophagien

Il s’agit souvent d’un “switch” entre épithélium malpighien qui devient

glandulaire et inversement.

- L’épithélium bronchique (glandulaire) devient malpighien sous

l’influence du tabac

- L’épithélium glandulaire de l’endocol devient malpighien par

phénomènes hormonaux

→ Identifier cellules

en nécrose ou en

apoptose

Apoptose : bourgeonnement de l'enveloppe nucléaire, fragmentation de

l’ADN, formation de corps apoptotiques, phagocytose par les cellules

avoisinantes Nécrose : gonflement du cytoplasme, rupture des membranes, processus

inflammatoire autour des cellules.

Dédicaces

A Elisounette, toujours énergique et toujours souriante et à Agathe, la meilleure pharmacienne JVM :p

A tous ceux qui vont lire cette ronéo avec plus ou moins de retard et qui ne trouveront plus le temps de

l’ouvrir de nouveau avant les partiels ^^

A toutes les assos et surtout à la team tuto : merci d’exister <3 Le wei avec vous était absolument génial !

Et merci à Bilel pour l’apéro gezmer binouze qui était topissime ^^ A refaire :p

Dédi aussi aux SV tuto qui gèrent +++, à mes co-stagiaires (trop contente d’être avec vous <3), co-

fillotte (Elise <3), co-P2, co-… Bref vous avez compris l’idée

A la fanf’ (spéciale dédi à Evann et Soheila <3) : vous avez brillé au wei, sous un magnifique feu

d’artifice :p

Aux joueurs de baby de la franchise, qui se rapprochent un peu plus des rattrapages à chaque partie

jouée ^^ (Gabriel, mon chef ronéo préféré, fais pas comme si tu sais pas de qui je parle !)

A ma binôme, Marianne (qui gère++) <3 Ca y est, on a fini de ronéotyper pour cette année !!

Et une dernière p’tite dédicace à Denis, mon parrain bisounounours Bien contente que ma fiche soit

passée entre tes mains :p T’es allé chercher loin tes indices ^^ J’ai galéré pendant une semaine et

hop une ronéo qui a sauté pendant ce temps-là :p) ! Et au fait j’oublie pas que tu m’as promis « une sortie

œnologie et/ou biérologie » avec le BDA dans l’année (tu t’en souviens ?) :)

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Pour cette dédi, comprendra qui pourra 😊

A mes co-stagiaires, les « enfants d’Angelo <3»

(Zakaria, Ines & Sarah)

A Clémence, ma binôme de choc (qui va se mettre

bien ++ ce soir à la Bobichat) <3