ECONOMIE DE LA SANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers Interventions des 19 et 26 mars 2010...

ECONOMIE DE LA SANTE

Institut de Formation en Soins Infirmiers

Interventions des 19 et 26 mars 2010

L. Couloudou, DAFSI CH SAINTONGE

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Les objectifs de l’intervention

Définir les grands principes de l’économie de la santé en France et dans le monde

Expliquer les causes de l’augmentation des dépenses de santé et des dépenses hospitalières et citer les moyens de maîtrise de ces dépenses

Situer le rôle des professionnels de santé dans la régulation des dépenses de santé et des dépenses hospitalières

Citer les sources de financement des établissements de santé et expliquer le système d’allocation des ressources aux établissements de santé

Décrire le fonctionnement du budget des établissements publics de santé

Expliquer le système de financement fondé sur la tarification à l’activité (T2A)

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Programme de l’intervention

Propos introductifs L’organisation des systèmes de santé Les agents et les comportements Le financement du système de santé La croissance et la régulation des dépenses de

santé L’évolution des modalités de financement des

établissements de santé et le système actuel de la tarification à l’activité (T2A) et ses conséquences

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Bibliographie

BERESNIAK (Ariel), DURU (Gérard), Economie de la Santé : Masson, 5ème édition, 2001

ROCHE (Louis), SABATINI (Jean) et SERANGE-FONTERME (Renée), L’économie de la santé, PUF collection Que Sais-je ?

FARGEON (Valérie), Introduction à l’économie de la santé, Presses Universitaires de Grenoble (PUG), 2009

MAJNONI D’INTIGNANO(Béatrice), ULMANN (Philippe), PUF collection THEMIS Economie, 2001

HIRSCH (Martin), Les enjeux de la protection sociale, Montchrestien, collection Clés Politique, 1993

Les chiffres clés de la Sécurité Sociale en 2008, Edition 2009

PROPOS INTRODUCTIFS

Rapports Economie et santé

Economie et éthique médicale

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Propos introductifs

Economie de la santé : branche spécifique de l’économie – Récente : début des 60’s– Plutôt anglo-saxonne– Plutôt micro-économique :

centrée sur les comportements des patients et des médecins

Peu de développements sur les conséquences de l’état de santé des populations ou des dépenses de santé sur la croissance économique

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Propos introductifs

Qu’est ce que l’économie de la santé ?– Peut – on associer « économie » et « santé » ?– L’économie peut se définir traditionnellement :

Par son champ d’intérêt : – analyse la production, la répartition et la consommation de biens

et de services ayant une utilité et produits grâce à l’usage de facteurs de production (le capital, le travail et le progrès technique)

Par sa méthode : – Science de l’optimisation des ressources rares. – Définition des conditions permettant d’obtenir soit le maximum

d’utilité grâce à un montant déterminé de facteurs, soit le coût minimal en facteurs pour un niveau déterminé d’utilité

– La santé relève donc bien de cette approche

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Propos introductifs

Cette approche économique de la santé induit une autre notion : « le coût d’opportunité » :

– Ensemble des biens et services auxquels doit renoncer tout agent économique qui choisit de consommer un bien particulier

– Approche micro-économique : comportement du malade qui fait des choix

– Approche macro-économique : décision des pouvoirs publics dans la définition de sous-enveloppes budgétaires, à l’intérieur du budget collectif alloué aux dépenses de santé

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Propos introductifs

Economie et santé : 2 notions incompatibles ?– Suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique

médicale, renforcée par : Traditionnelle confusion entre économie et rationnement des soins Débat ancien entretenu par le corps médical sur la déontologie

médicale– Economie de la santé = Faire des économies / maîtrise des dépenses

de santé– Approche économique, contraire aux principes fondateurs de la

médecine libérale (cf. « charte médicale » de 1926) Liberté d’installation Liberté de choix du médecin par le malade Liberté de prescription du médecin Rémunération à l’acte et paiement direct du malade au médecin

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Propos introductifs

– Suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique médicale (suite)

Approche économique contraire à l’éthique médicale ? « éthique déontologique » et « éthique téléologique »

Prévalence de l’intérêt individuel sur l’intérêt collectif. Le médecin doit mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour son patient individuel, quels que soient leur efficacité, ou les effets de se décision sur le reste de la population

•Fondée sur le résultat et la responsabilité individuelle.•Primauté des considérations collectives sur les intérêts individuels•Le médecin doit mettre en œuvre seulement les moyens ayant fait la preuve de leur efficacité et doit prendre en compte en priorité les impératifs de santé publique dans ses décisions

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Propos introductifs

– Suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique médicale (suite)

Réconciliation progressive de l’éthique et approche économique : 4 évolutions majeures en France pour assoir la conception

téléologique et collective de l’éthique– Révision de la constitution en 1996 : contrôle du Parlement sur les

dépenses de santé financées par des prélèvements obligatoires : PLFSS

– Révision du code de déontologie en 1995 et nouvelle attitude de l’Ordre des Médecins :

Article 2 : le médecin est à la fois « au service de l’individu » et de « la santé publique »

Article 8 : le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et l’efficacité des soins »

Généralisation des RMO / Conférences de Consensus / Recommandations des Sociétés Savantes

Respect des AMM pour les produits pharmaceutiques

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Propos introductifs

4 évolutions majeures en France pour assoir la conception téléologique et collective de l’éthique (suite)

– Nouvelle ligne de conduite de la CNAMTS : contrat avec le gouvernement pour respecter l’enveloppe globale de dépenses et les objectifs définis par le Parlement

– Nombreux rapports donc Rapport BERAUD en 1992 dénonçant les gaspillages du système de santé et inefficacité des comportements :

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Propos introductifs

Egalité d’accès à des soins de qualité

Préservation du colloque singulier et plan individuel de soins

Evaluation de l’efficacité des dépenses de santé

Lutte contre les gaspillages et les dépenses inutiles

= principaux enjeux des systèmes de santé

L’organisation des systèmes de santé

Les philosophies et modèles de référence

Le système français

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Organisation des systèmes de santé

Système de santé / Système de soins– Système de santé : ensemble des organisations,

des institutions et des ressources dont la but principal est de maintenir ou d’améliorer la santé. Il est composé de sous-systèmes : économique, social, culturel, politique etc…Le système de soins est une composante du système de santé.

– Système de soins : ensemble des services qui fournissent des prestations à la population, dans le but d’améliorer sa santé

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Les objectifs d’un système de santé : 1. Fournir à toute la population quelles que soient ses

caractéristiques tous les services de santé qu’elle requiert2. S’assurer que ces services sont de la meilleure qualité

possible, c’est-à-dire qu’ils sont globaux, continus et conformes aux recommandations de bonne pratique

3. Etre organisé de façon : – à utiliser au mieux les ressources disponibles, – à satisfaire la population et les professionnels, – tout en étant administrable d’une façon efficace et – capable d’évoluer en fonction des besoins de santé et des

techniques

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Chaque pays a organisé son propre système de santé selon ses aspirations politiques et morales

– Pays d’Europe : rôle précurseur : berceau de l’Etat – Providence1ers systèmes de santé cohérents :

Allemagne 1880 Angleterre 1910 France 1930

Deux systèmes de prise en charge des soins servent de référence, construits en un peu plus de 50 ans d’intervalle

– Le modèle allemand de Bismarck– Le modèle anglais de Beveridge

2 philosophies / logiques différentes : – 1 dispositif construit sur un dispositif d’assurances professionnelles– 1 organisation bâtie sur un socle étatique permettant de garantir des revenus minimaux à

l’ensemble de la population à partir de la solidarité nationale ¾ des pays européens appartiennent aujourd’hui au système de Beveridge (RU,

Irlande, Islande, Suède, Finlande, Norvège, Danemark, Italie, Espagne, Portugal, Grèce …). Les pays d’Europe centrale (soit la moitié de la population européenne) appartiennent au système de Bismarck.

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Le modèle allemandLe modèle allemand : – Contexte favorable : industrialisation rapide, naissance

d’un mouvement socialiste ouvrier relayé par les intellectuels et volonté politique du Chancelier BISMARCK

Affirmer un rôle nouveau de l’Etat « promouvant positivement par des institutions appropriées le bien-être de ses membres et notamment des faibles et des nécessiteux »

« Messieurs les démocrates joueront vainement de la flûte lorsque le peuple s’apercevra que les princes se préoccupent de son bien-être ».

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Le modèle allemandLe modèle allemand (suite): – Une édification en une seule étape : architecture de l’ensemble

des assurances sociales bâtie en moins de 10 ans : – 1ère vague : protection des ouvriers de l’industrie dont les salaires

sont < à un seuil 1881 : loi instaurant une assurance obligatoire des employeurs en

matière d’accidents du travail 1883 : loi relative à l’assurance maladie obligatoire, sauf à partir d’un

certain revenu. Financement conjoint alimenté par des cotisations des employeurs (33%) et des salariés (66%)

1884 : dispositif analogue pour les accidents du travail 1889 : création d’un système de retraite, financé à parité par

l’employeur et le salarié– 2ème vague : à compter de 1890, couverture étendue aux familles

des cotisants– Droit à la protection sociale pour tous inscrit dans la Constitution

de Weimar en 1919

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Le modèle allemandLe modèle allemand (suite): Les grandes caractéristiques du système bismarckien :

– Un lien direct entre travail et protection sociale– Le caractère obligatoire de la protection– Le partage des cotisations entre employeurs et salariés :

solidarité socio - professionnelle– La séparation des assurances : réseau de caisses soit par

branche soit par secteur géographique, le salarié pouvant choisir son régime d’affiliation

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Le modèle anglais : Le modèle anglais : – Une volonté ancienne :

Angleterre, pionnière en matière de protection sociale avec dès le début du 17ème siècle les « poor laws » destinées à reconnaître un droit à l’assistance pour les plus pauvres (dispositif reposant sur les communes)

19ème siècle la GB marquée par un fort développement industriel : 1ère puissance industrielle mais pauvreté très répandue. Plusieurs tentatives législatives pour instaurer des assurances sociales obligatoire dans le cadre du « Welfare State »

– 1897 : loi sociale sur l’indemnisation des accidents du travail– 1906 : loi sociale d’extension aux maladies professionnelles– 1908 : loi sociale sur les prestations d’assistance pour les personnes

âgées A la veille de la 2nde Guerre Mondiale : une grande partie de la

population échappe à cette couverture

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Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Le plan BEVERIDGE ou l’assurance maladie

universelle : En 1942 Rapport de Lord Beveridge à la demande de W.

CHURCHILL. Fondé sur la création d’un système universel, directement

géré par l’Etat et financé par l’impôt ou des cotisations forfaitaires

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Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Le plan BEVERIDGE :

Philosophie fortement marquée par la pensée keynésienne Beveridge considère la sécurité sociale comme « une composante

de toute politique de progrès social ». Le pouvoir d’achat ainsi redistribué contribue au maintien d’une

demande globale soutenue, quels que soient les aléas conjoncturels et permet ainsi de relancer l’activité économique. Cette politique doit ainsi permettre d’éviter le retour d’une crise récessionniste comme celle des années 1930.

Pour Beveridge, seul l’Etat est à même de jouer ce rôle

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Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Les grandes caractéristiques du système 3U :

UniversalitéUniversalité ou généralité : l’assurance doit couvrir toute la population

UnitéUnité : une seule assurance nationale regroupée dans un service public, sous l’autorité directe de l’Etat

UniformitéUniformité : des droits équivalents pour l’ensemble de la population assurée, fixés en fonction des besoins minimaux supposés et non pas de la situation personnelle ou de la faculté contributive.

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Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Dans ce système, le droit à la santé et à l’assurance maladie constitue

un attribut de la citoyenneté– Le plan de Beveridge comprend, outre l’instauration des prestations

généralisées, la création d’un service public de santé, le National Health National Health ServiceService, l’Etat devenant à la fois distributeur de prestations sociales, assureur et fournisseur de soins

– Double solidarité nationale : Riches / pauvres – Malades /Bien Portants

– Soins quasi-gratuits : il reste en moyenne 5 à 10% du coût des soins à la charge du malade

– Le financement provient essentiellement de l’impôt. Le budget est négocié entre le Ministère de la Santé et celui des Finances. Tout impôt est décidé et affecté par le Parlement. Administration gérant les fonds est placé sous le contrôle du Parlement.

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Le système américain : Le système américain : – Le modèle libéral :

La santé relève de la responsabilité individuelle et de l’assurance privée

– Pas de couverture généralisée de la population– Absence de financement public par le biais d’un prélèvement

obligatoire Le marché doit répondre au besoin de santé plutôt que l’Etat Système très critiqué : montant élevé de la dépense de santé

mais indicateurs de résultats relativement médiocres

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Le système américain : Le système américain : – Coexistence de 3 dispositifs :

La majorité des US jeunes et actifs (150 millions) s’assurent auprès d’une assurance privée, le plus souvent par l’intermédiaire de leur employeur

Les personnes âgées de plus de 65 ans ou handicapées ou les plus démunies sont couverts par 2 programmes publics de solidarité :

– MEDICARE : assure l’hospitalisation durant 60 jours par an et propose une assurance médicale supplémentaire, facultative et payante pour les soins de ville. MEDIGAP assure lui la différence entre le coût des soins et ce que prend en charge MEDICARE

– MEDICAID : protection des pauvres et des vieux nécessitant des soins de longue durée : 30 millions de personnes couvertes

Les Health Maintenance Organizations (HMO) : organismes privés dont l’adhésion (prime) permet d’accéder à des soins gratuits ou avec un faible ticket modérateur, y compris les médicaments

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Le système américain : Le système américain : – Coexistence de 3 dispositifs :

La majorité des US jeunes et actifs (150 millions) s’assurent auprès d’une assurance privée, le plus souvent par l’intermédiaire de leur employeur

Les personnes âgées de plus de 65 ans ou handicapées ou les plus démunies sont couverts par 2 programmes publics de solidarité :

– MEDICARE : assure l’hospitalisation durant 60 jours par an et propose une assurance médicale supplémentaire, facultative et payante pour les soins de ville. MEDIGAP assure lui la différence entre le coût des soins et ce que prend en charge MEDICARE

– MEDICAID : protection des pauvres et des vieux nécessitant des soins de longue durée

Les Health Maintenance Organizations (HMO) : organismes privés dont l’adhésion (prime) permet d’accéder à des soins gratuits ou avec un faible ticket modérateur, y compris les médicaments

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Le système françaisLe système français : – C’est un système mixte, à dominante bismarckienne– Evolution historique :

1ères Assurances sociales sous la double influence des revendications salariales et des préoccupations des employeurs, désireux de s’assurer une main d’œuvre « en bon état », stable et en quantité suffisante.

Loi de 1898 sur les accidents de travail et la mise en place de mécanismes assurantiels : crée un régime de responsabilité sans faute pour les accidents du travail dans l’industrie.

– La réparation reste à la charge de l’employeur (insolvabilité?)– Progressivement mutualisation du risque par branche ou par

région avec constitution de caisses de compensation

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Le système françaisLe système français (suite): – Evolution historique :

Loi du 14 juillet 1905 sur l’assistance obligatoire aux vieillards, infirmes incurables et indigents

Loi du 05 avril 1910 sur les retraites ouvrières et paysannes

Les lois de 1928 et 1930 : premières généralisations– Intervention du législateur pour généraliser les initiatives

spontanées des partenaires sociaux, observées dans certains secteurs ou entreprises

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Le système françaisLe système français (suite): – Evolution historique :

– La loi du 30 avril 1930 constitue la 1ère véritable loi relative aux assurances sociales.

Elle concerne les salariés de l’industrie et du commerce dont la salaire est inférieur à un seuil et les couvre contre les principaux risques : maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.

Elle pose la principe d’une cotisation partagée entre l’employeur et l’employé s’élevant alors à 4% pour chacun d’entre eux.

– La loi du 11 mars 1932 rend obligatoires les sursalaires familiaux mis en place spontanément par certains employeurs, par le biais d’une affiliation obligatoire aux caisses de compensation créées. L’effort envers les familles sera poursuivis par décret de 1938 et l’instauration d’allocations familiales substantielles.

A la veille de la 2nde Guerre Mondiale, le système français n’est donc généralisé que pour les accidents du travail et les allocations familiales.

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Le système françaisLe système français (suite): – Les grandes étapes de la construction de la Sécurité

Sociale Volet important de la reconstruction: en 1944, le Conseil

national de la résistance avait annoncé « un plan complet de sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils seront incapables de se les procurer par leur travail »

C’est Pierre Laroque, Conseiller d’Etat qui sera l’inspirateur et le maître d’œuvre du nouveau système français

L’ambition est de transposer le modèle anglais tout en bâtissant une véritable « démocratie sociale ». Il s’agit de construire un système unique et généralisé, dont la gestion sera confiée aux partenaires sociaux.

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Le système françaisLe système français (suite): – Les grandes étapes de la construction de la Sécurité

Sociale– Les Ordonnances de 1945 : 3 caractéristiques :

Protection obligatoire contre les risques sociaux les plus importants : vieillesse (régimes de retraite), maladie, charges de famille et accidents de travail

Financement effectué par des prélèvements sur les revenus du travail

Caisses gérées par les partenaires sociaux– Pour atteindre les 3 U de Beveridge, le plan français prévoit la

création immédiate d’un régime général de Sécurité Sociale pour les salariés, ayant vocation à « absorber » les autres professions par extension progressive. (subsistance du régime agricole distinct et des régimes spéciaux)

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Le système françaisLe système français (suite): – Les grandes étapes de la construction de la

Sécurité Sociale– La réforme de 1967 (réforme Jeanneney) : pour répondre

à une dérive continue de l’équilibre financier du régime général et au délitement de la démocratie sociale

Séparation des risques par la création d’une caisse nationale pour chacun d’eux

Obligation pour chaque branche d’assurer son propre équilibre financier (fin de la compensation)

Retour à une gestion paritaire

Reprise en main par le patronat et l’Etat

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Le système françaisLe système français (suite): – La sécurité sociale aujourd’hui au regard des objectifs de

1945 : La réussite de la généralisation mais l’échec de

l’uniformisation La démocratie sociale :

– Un frein à l’uniformisation de la sécurité sociale : les gestionnaires se sont appropriés « leur » régime : refus de toute fusion

– Des responsabilités imparfaitement assumées : L’hypothèse de base : les bénéficiaires sont mieux à même

d’arbitrer entre plus de charges ou davantage de prestations Dans les faits : toutes les décisions prises pour redresser la

Sécu. Soc. Ou en modifier le fonctionnement ont été prises par le gouvernement

– Une légitimité incertaine : processus électif longtemps négligé, représentativité des partenaires sociaux ?

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Le système françaisLe système français (suite):– Organisation territoriale du système de santé français :

Les réformes du financement de la sécurité sociale et les mesures de maîtrise des dépenses dans le secteur social sont pour l’essentiel impulsées par le gouvernement.

– Le gouvernement : un rôle clé Le gouvernement : un rôle clé L’administration sanitaire : L’échelon central :

DGS : analyse des besoins de santé, politique de santé, sécurité sanitaire, pratiques professionnelles et formationDHOS : gestion de l’offre de soins (Etab. Santé, médecine de ville et une partie du médico-social)D. de la Sécurité Sociale : liaison entre le ministère et les

caissesL’échelon régional

– Un acteur récent : le Parlement. Ordonnances Juppé d’avril 1996– Les collectivités territoriales

Les agents et les comportements

L’offre de soins

La demande de santé

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L’offre de biens et services médicaux

Le système de santé français repose sur 2 pôles de taille comparable : – La médecine ambulatoire– La médecine hospitalière

Environ 1,7 millions de personnes travaillent dans le secteur de la santé, soit 8% de la population active

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Les soins ambulatoires

Les professionnels de santé : – Diversités des professionnels de santé libéraux : médecin

(généraliste ou spécialiste), chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, IDE, orthophoniste, manipulateurs d’électroradiologie, masseur-kinésithérapeute psychomotricien, ergothérapeute, audioprothésiste, diététicien etc…

– L’exercice de ces professions est soumis à l’obtention d’un diplôme d’état spécifique qui garantit un monopôle d’exercice. Des équivalences ou reconnaissances de diplômes étrangers existent dans certaines professions.

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Les professionnels de santé : – Aspects quantitatifs et évolution démographique

Les IDE constituent la profession la plus nombreuse suivie par celle des médecins

Densité médicale : – 130 médecins pour 100 000 habitants en 1970 contre 331 en

2000– Répartition des modes d’exercice entre médecine salariée et

médecine libérale relativement stable : l’exercice libéral pour l’ensemble des médecins a toujours été proche de 60% de l’effectif

– En revanche, évolution de la répartition entre spécialistes et généralistes :

1984 : 43% de médecins spécialistes 2000 : 51% soit une augmentation du nombre de

spécialistes en valeur absolue à 40 000 en 15 ans

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Les professionnels de santé : – Aspects quantitatifs et évolution démographique (suite)

Densité médicale : – Malgré une augmentation globale, persistance de zones potentielles

de faiblesse Inégalité de répartition de l’offre médicale notamment de

spécialistes sur le territoire Inégalités importantes entre spécialités (neurologues,

psychiatres, anesthésistes, ORL, ophtalmologistes : menace pour l’accès aux soins ??

Evolution préoccupante de la démographie médicale malgré les assouplissements en matière de numérus clausus avec quelques facteurs aggravants :

1. Féminisation de la profession médicale2. Vieillissement de la profession médicale : la part des médecins

de 55 ans et plus atteindra 40% de l’effectif en 20133. Tendance à la réduction du temps de travail

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Les professionnels de santé : – Organisation des professions :

parmi les professions de santé, 6 disposent d’un ordre professionnel : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, IDE

Des syndicats chargés de la défense des intérêts de leurs adhérents existent pour chacune de ces professions

Parmi ces syndicats, certains participent aux négociations conventionnelles avec les caisses d’assurance maladie. Les conventions étant des contrats permettant de régir les relations entre les professionnels de santé libéraux et les caisses d’assurance maladie

Des Unions régionales de médecins libéraux ont été instituées en 1993 avec pour but de contribuer à l’amélioration de la gestion du système de santé et de la qualité des soins (participation à des études, actions de prévention, campagnes d’information et de formation des médecins, coordination avec les autres professions)

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La médecine de ville

Elle est exercée par des praticiens libéraux, généralistes ou spécialistes

La médecine de ville est garantie par des principes définis par la loi : – Respect du secret médical– Liberté d’installation du médecin– Liberté de prescription– Libre choix du médecin par le malade– Paiement direct des honoraires par le patient

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La médecine de ville

Des relations conventionnelles avec l’assurance maladie conditionnant le remboursement des soins aux patients et déterminant les tarifs :

– 2 référentiels pour décrire cette activité La NGAP pour les actes cliniques La CCAM pour les actes techniques depuis 2005

– 2 secteurs de conventionnement Le secteur 1: respect des tarifs de responsabilité de l’assurance maladie Le secteur 2 (depuis 1980) : autorisation de dépassement d’honoraires.

La convention de 1990 a dû en limiter l’accès sur des critères relatifs aux titres universitaires pour éviter l’absence de choix des patients.

Forte disparité de revenus : un généraliste aujourd’hui parvient tout juste à maintenir le niveau moyen de ses honoraires stables alors que le spécialiste a vu en moyenne le sien augmenter de 40% depuis 20 ans, en particulier ceux ayant accédé au secteur 2 au début des années 1980.

Plus de 99% des médecins adhérent aujourd’hui au système conventionnel

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Le secteur hospitalier

Les soins avec ou sans hébergement sont dispensés dans des établissements publics ou privés.

Modifications importantes apportées par la Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

– Réforme majeure dans plusieurs thématiques notamment en ce qui concerne la modernisation des établissements de santé et les nouveaux principes de fonctionnement.

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Avant la loi HPST : – La définition des établissements de santé

Leur statut – EPS et catégories et territorialité. Cas de la Psy.– Etablissements privés (avec ou sans but lucratif)

Leurs missions La distinction MCO / Soins de Suite / SLD

– Le service public hospitalier Ses missions

– Enseignement universitaire, post - universitaire– Formation continue des médecins– Recherche médicale– Formation initiale et continue des SF et du personnel

paramédical et recherche– Médecine préventive et éducation pour la santé– Aide médicale urgente– Lutte contre l’exclusion sociale

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Avant la loi HPST : – Le service public hospitalier (suite)

Les acteurs– EPS– Les PSPH– Les CLCC

Ses principes : – Egalité d’accès aux soins– Permanence des soins et continuité des soins– Principe de non - discrimination

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Désormais : – Une redéfinition des établissements de santé

« Les établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.

Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s’entendre du lieu de résidence ou d’un établissement d’hébergement relevant du CASF.

Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’ARS en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent.

Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

Ils mènent en leur sein, une réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et la prise en charge médicale. «

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Mais surtout ! – La notion de « service public hospitalier » disparaît au profit de la

notion de « missions de SPmissions de SP » : Permanence des soins Prise en charge des soins palliatifs Enseignement universitaire et post - universitaire Recherche Développement professionnel continu médical Formation initiale et DPC des SF et personnel paramédical Aide médicale urgente Lutte contre l’exclusion sociale Actions de santé publique Actions de prévention et d’éducation et leur coordination Hospitalisation sans consentement Soins aux détenus Soins aux personnes retenues Soins aux personnes en centres socio-médico-judiciaires de sûreté

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Les « missions de SPmissions de SP » : qui est concerné ? Tous les établissements de santé, quel que soit leur

statut Mais aussi :

– L’institution nationale des invalides– Le service de santé des armées– Les GCS– Les autres personnes titulaires d’une autorisation

d’équipement matériel lourd– Les praticiens exerçant dans ces établissements ou

structures

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Répartition des établissements de santé selon leur statut (avant loi HPST) :

Environ 3 000 établissements458 000 lits et 48 300 places

Secteur Public Secteur Privé

1 000 entités juridiques300 000 lits

30 000 places

2 000 établ.158 000 lits

18 300 places

NON LUCRATIF900 établ.66 300 lits

9 300 places

LUCRATIF1 100 établ.91 700 lits

9 000 places

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Le poids en volume de chacun des secteurs

Dépenses de santé financées par l'assurance maladie(ONDAM - réalisations 2008 provisoires)

1%8%

45%

47%

Soins de ville

Etablissements desanté

Médico-social

Autres

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La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé

Le niveau des dépenses et leur progression : – Poids des dépenses de santé

1950 : 03,00 % du PIB 1991 : 09,10 % 2007 : 11,00%

3ème rang mondial derrière EU et Canada

Mais en tête des pays européens

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Comparaison internationale du poids des dépenses de santéPart des dépenses de santé dans le PIB (en %)

Allemagne

Etats-Unis

France

Royaume-Uni

Suède

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Consommation et dépenses de santé : – Les comptes de la santé distinguent divers agrégats qui s’intègrent à

l’analyse de l’évolution économique générale des Comptes de la nation La consommation médicale totaleconsommation médicale totale : Valeur des biens et services médicaux acquis sur le territoire

métropolitain pour la satisfaction des besoins individuels.Elle regroupe :

– La consommation de soins et biens médicauxconsommation de soins et biens médicaux : 156,6 milliards d’euros en 2006 Soins hospitaliers, soins ambulatoires, transports sanitaires

et biens médicaux (médicaments, optique, prothèses, petits matériels, pansements)

– La médecine préventivemédecine préventive : 3,1 milliards d’€ en 2006 (2% de la consommation médicale

totale) Santé scolaire, médecine du travail, PMI

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Structure de la consommation de soins et biens médicaux en 2006

Soins hospitaliers45%

Soins ambulatoires27%

Médicaments20%

Transports de malades

2%

Autres biens médicaux

6%

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Consommation et dépenses de santé (suite): – La dépense courante de santé dépense courante de santé : (198,3 milliards en 2006)

– Soit en moyenne 3 138 € par habitant– Agrégat le plus large des compte de la santé.– Somme des dépenses engagées par les financeurs de l’ensemble

du système de santé (Sécurité Sociale, Etat, collectivités locales, organismes de protection complémentaire, ménages)

– Elle couvre un champ plus large que la consommation médicale totale puisqu’elle prend en compte également :

les indemnités journalières, les activités de prévention collective, les dépenses de recherche et de formation médicale et celles de gestion de l’administration sanitaire

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Consommation et dépenses de santé (suite): – La dépense nationale de santé dépense nationale de santé : (182,9 milliards

en 2006) : L’organisation de coopération et de développement

économique (OCDE) utilise un concept légèrement différent pour permettre une comparaison entre ses membres

= dépense courante de santé - indemnités journalières - dépenses de recherche et formation médicales + formation brute de capital fixe du secteur hospitalier

(dotation en capital et aide à l’investissement)

59


Les tendances des dépenses depuis 1995– Hausse continue de la CSBM

Jusqu’en 2006 + forte croissance que celle du PIB

– En France, le rythme de progression des dépenses reste élevé

60

Les causes de l’augmentation des dépenses

Les causes inéluctables : – Le progrès médical :

Développement de la pharmacopée Techniques à visée diagnostique Nouvelles techniques opératoires Même si on peut sur le long terme en attendre des économies (traitements

préventifs, plus précoces, moins invasifs )– Le développement de l’offre de soins :

Elle favoriserait l’expression d’une demande non spontanée– Le vieillissement de la population et l’apparition de nouvelles

pathologies : 80% de la consommation médicale s’effectue dans la dernière année de

vie Vieillissement de la population accroît la fréquence de certaines

pathologies ( cancers, maladies dégénératives, maladies cardio-vasculaires)

61

Les causes de l’augmentation des dépenses

Les dépenses inutiles et les gaspillages : – Rapport BERAUD de la CNAMTS en 1992

Entre 20% et 40% des activités médicales seraient dangereuses ou sans utilité pour les patients

Les facteurs d’inefficacité du système de soins français

– La dilution des responsabilités– L’opacité du système de soins :

Hôpital et compta analytique Traçabilité des prescriptions ? Codification de l’activité

– Une insuffisante évaluation des performances

Le financement dusystème de santé

La croissance et la régulation des dépenses de santé

Le financement des établissements de santé

Intervention du 20 janvier 2009

Mlle Couloudou – Dr Surrel

LE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS AVANT LA T2A

Des modalités d’attribution des ressources trop déconnectées de l’activité

66

Les sources de financement d’un EPS

Des recettes d’assurance maladie

Des recettes issues de la facturation des produits hospitaliers (tickets modérateurs et forfaits journaliers)

Des recettes subsidiaires

67

1983: fin du prix de journée

C ’était un « tout compris » qui couvrait toutes les dépenses de l ’hôpital : personnel, médicaments…

Les avantages économiquement rationnel car appliqué en fonction du niveau

réel d’activité pas de rente pour le producteur

Les défauts risque inflationniste pour le financeur pas d’effort de gestion de la part du producteur

68

1983: Budget Global et Dotation Globale de Financement (DGF)

Fixation des autorisations de dépenses par référence au budget de l’année précédente majoré d’un taux d’évolution (taux directeur).

Versement par l’Assurance Maladie d’une dotation globale fixée à priori et représentant la part des soins obligatoirement prise en charge.

Toutes les autres recettes viennent en atténuation de la DGF (jusqu’en 1993).

69

Bilan de la Dotation Globale de Financement

Avantages : A réellement freiné la

croissance des dépenses hospitalières

A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion

A simplifié les relations quotidiennes avec l ’assurance maladie et a garanti aux hôpitaux un flux régulier de trésorerie

Inconvénients : La DGF est incomplète:

maintien de la facturation aux patients et mutuelles.

La DGF est décourageante: le développement de l’activité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises .

70

établissements sanitairesbudget

Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux à partir de 1996.

agencesrégionales de

l'hospitalisation

• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs

dotationsrégionales

ministresbudget/santé/aff.sociales

•définition des politiques•fixation taux d'évolution

enveloppesnationales

Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale

ONDAM

71

La décomposition de l’ONDAM hospitalier 2008

ONDAM

ODMCO(commun)

MIGAC(commun)

ODAM(public)

OQN(privé)

- MCO- HAD

- Missions définies

par décret- Aide à la

contractualisation

- SSR- PSY- HL-USLD…

- SSR- PSY

+ 3,18%

+ 2,8% + 6,1% + 3,5% + 4,5%

72

Les objectifs du système d’allocation de ressources 1996-2003

Utiliser le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) pour :

- décrire l'activité médicale de chaque établissement, - mesurer les coûts qui lui sont associés. La comparaison de l'activité et des coûts respectifs des établissements doit

permettre : - de retrouver un lien avec l'activité - de réduire les inégalités de dotations budgétaires, - de libérer des marges de manœuvre pour le financement

des établissements dont les orientations et les activités répondent le mieux aux orientations sanitaires

73

Rappel sur le Programme de Médicalisation du système d’information

Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO

RUM RSS

RSA

GHM

•Résumé d'Unité Médicale•Résumé de Sortie Standardisé•Résumé de Sortie Anonyme•Groupe Homogène de Malades•Département d'Information Médicale

DIM

"casemix"

74

L’échelle nationale de coûts

Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires.

GHM " calant " n°540accouchement

par voie basse sans complication

-

+

1 000 points

105 points

30 358 points

75

Bilan du dispositif

Un financement des hôpitaux à bout de souffle:– Le développement de l’activité de soins et/ou la

bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises (rente ou insuffisance de financement).

– Malgré un dispositif de réduction des inégalités fondé sur le PMSI et le point ISA.

76

Du P.M.S.I. à la Tarification à l’activité

P.M.S.I. T2A

Groupes Homogènes deMalades

Groupe Homogènes deSéjours facturables

=

LA REFORME DE LA T2A ET LA REFORME BUDGETAIRE

La médicalisation des modalités d’attribution des ressources

78

Contexte de la réforme

Une réforme globale et pas seulement de tarification :– Gestion interne (contractualisation)– Simplification de la gestion (réforme budgétaire et comptable).

Les objectifs poursuivis par les pouvoirs publics:– une plus grande médicalisation du financement– une responsabilisation des acteurs (= incitation à s’adapter)– une équité de traitement entre les établissements

79

Le périmètre de la T2A

La tarification à l’activité– Mise en œuvre à compter du 01/01/2004– Les principes :

Champ d’application : – EPS (sauf HL) et établissements privés– Activités MCO : exclusion SSR et Psychiatrie– Activités d’hospitalisation et activité externe

80

Les étapesLes étapes

Un système de tarification commun au public et au privé … ce qui n’est pas le cas

Deux échelles de tarifs distinctes construites:– À partir de l’Etude Nationale des Coûts (ENC) pour le public– À partir des facturations pour le privé (hors honoraires)

Une mise en œuvre différenciée – 2004-2007

Part DGF s’effaçant progressivement pour le public, Coefficient correcteur pour le secteur privé.

– 2008-2012 Coefficient correcteur pour les secteurs public et privé

81

Les modalités de financement : recettes d’assurance maladie

Autres financements

DAF

MIGAC

(GHS et suppléments)

TARIFS DE

DAC

EN SUS

FORFAITS ANNUELS

Financements directement liés à l'activité

PRESTATIONS(Consult., actes externes

ATU, PO)

PAIEMENTS

TARIFSPAR SEJOUR

82

Les cinq modalités de financement de la T2A

TARIFS PAR SEJOURS(GHS et

suppléments)

TARIFS PAR PRESTATIONS

(CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD)

PAIEMENTS EN SUS(MEDICAMENTS, DM)

FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO)

MISSIONS D’INTERET GENERAL

ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION

(MIGAC)

Financements directement liés à l’activité Autres financements (dotation)

83

Du budget à l’EPRD

EPRD = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses

une logique différente EQUILIBRE DE LA DOTATION GLOBALE :

dépenses recettes moyens activité EQUILIBRE DE LA T2A :

activité recettes dépenses moyens

= une vision inversée : gérer des recettes avant des dépenses

84

Les conséquences de l’EPRD

Une vision désormais plus financière que budgétaire,

Quelle est la variable d’ajustement ?– Les dépenses de personnel ?– L’investissement ?

Maintien de la notion de budgets annexes (activités médico-sociales, écoles paramédicales…),

– Discours à plusieurs niveaux. Lisibilité difficile pour les non financiers

Le rôle du secrétariat médicaldans la valorisation de l’activité

Intervention du 20 janvier 2009

Mlle Couloudou – Dr Surrel

86

Fiabilisation du recueil de données

Vérification de l’identité – Sécurisation de la PEC– Fiabilisation de la facturation

Les données administratives Les données de protection sociale :

– Informations relatives à l’assuré social– Assurance complémentaire

Prise en charge des TM et FJ Le régime particulier

87

La qualité de la saisie de l’activité

La saisie des mouvements La bonne saisie de l’UF et du CAC L’exhaustivité de la saisie de l’activité

externe Une implication dans la préparation du

dossier de facturation L’encaissement en régie : éviter les créances

irrécouvrables

88

L’organisation du recueil de l’activité médicale au C.H. de Saintonge

Le Recueil est décentralisé– Le médecin est responsable des informations

médicales saisies– Le secrétariat est l’interface entre le médecin et le

Département d’Information Médicale (D.I.M.)

Le codage et la saisie sont centralisés au D.I.M.

Le cas particulier de la Psychiatrie

89

La constitution du Résumé d’Unité Médicale (R.U.M.)

L’initialisation du R.U.M. en M.C.O. Les données administratives Les diagnostics

– Le rôle du médecin– Le rôle de la secrétaire

Les actes– Le rôle du médecin– Le rôle de la secrétaire

La transmission du R.U.M.

90

Le cas particulier des actes réalisés au bloc opératoire

La création d’un secrétariat situé dans le bloc La formation spécifique des secrétaires La saisie directe des actes dans le logiciel de

gestion administrative (G.A.C.)

91

La constitution du Résumé hebdomadaire de séjour (R.H.S.)

L’initialisation du R.H.S. en S.S.R. Les données administratives Les diagnostics Les actes La dépendance Les temps de rééducation La transmission du R.H.S.

92

La constitution du Résumé par Séquences (R.P.S.) en H.A.D.

L’initialisation du R.P.S. en H.A.D. Les données administratives Les modes de prises en charge

– Principal– Associé

L’indice de Karnofsky La dépendance La transmission du R.P.S.

93

La constitution du Résumé par Activité et par Séquences en Psy

La création de formulaires de saisie sur l’INTRANET

Les résumés par Activité (activité externe) Les résumés par séquence (hospitalisation c

omplète ou de jour)

94

En résumé ….

Rôle fondamental du secrétariat dans le recueil de l’activité

Nécessité de bien comprendre– la finalité du recueil– L’organisation mise en place

Pour permettre à l’établissement de valoriser son activité avec exactitude

ECONOMIE DE LA SANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers Interventions des 19 et 26 mars 2010...

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