ECO Tub Digestiv 1pdf

ECHOGRAPHIE DU TUBE DIGESTIF ET DU PERITOINE:

REVUE ICONOGRAPHIQUE

Mbengue A, Ndiaye AR, Soko TO, Diouf CT, Fall A, Diakhate IC.

Dpartement dimagerie mdicale Hpital Principal Dakar.

JFR 2011.

OBJECTIFS :

Connatre laspect normal du tube digestif et du pritoine en chographie.

Savoir raisonner devant un paississement parital du tube digestif.

Connatre les lments smiologiques distinctifs de la tuberculose pritonale et de la carcinose pritonale.

Lien hypertexte partir du sommaire vers les grands chapitres. Possibilit de retour au sommaire la fin de chaque grand chapitre par un lien.

ECHOANATOMIE DU TUBE DIGESTIF ET DU PERITOINE

PATHOLOGIE DU TUBE DIGESTIF

Lsions infectieuses et inflammatoires Lsions tumorales Quelques urgences digestives

Occlusion inetstinale.

Appendicite aigue.

Invagination intestinale aigue.

Ischmie intestino msentrique.

Parasitose digestive

PATHOLOGIE DU PERITOINE Tuberculose pritonale

Carcinose pritonale

Pneumopritoine Lien hypertexte: chapitres souligns.

Le tube digestif a t pendant longtemps considr comme inaccessible lchographie en raison des interpositions gazeuses.

Lexamen dbute par un balayage de la cavit abdominale avec une sonde de basse frquence.

Dans un 2nd temps; on procde un examen dtaill des segments du tube digestif avec une sonde haute frquence.

La mthode de compression dose va aider chasser les gaz digestifs permettant une visualisation parfaite de la paroi et latmosphre graisseuse pri digestive.

Le mode harmonique amliore la qualit des images et le contraste entre les diffrentes couches de la paroi.

Le mode doppler permet dtudier la vascularisation de la paroi.

INTRODUCTION

ASPECT NORMAL DU TUBE DIGESTIF

ET DU PERITOINE

Tube digestif normal

La paroi digestive prsente 5 couches altrnativement hypo et hyperchognes: la couche hyperchogne centrale la plus facile reconnatre correspond la sous muqueuse. De part et dautre on trouve: une couche hypochogne externe = la s/muqueuse une couche hypoechogne interne = la muqueuse Les 2 couches fines hyperchognes aux extrmes correspondant

linter face muqueuse lumire linterface sreuse graisse pri digestive.

Paroi digestive normale

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Muqueuse

Sous muqueuse

Musculeuse

De part et dautre

interface muqueuse lumire

interface sreuse graisse pri digestive

Paroi digestive normale

Estomac

Foie gauche

Antre gastrique

Intestin grle

Lilon se diffrencie du jjunum par la diminution de la hauteur et lespacement progressif du plissement muqueux lapproche de la valvule de Bauhin.

Ilon proximal: plissement espac

Ilon distal: plissement

muqueux quasi inexistant.

Ilon Jjunum

Jjunum: important plissement muqueux

(valvules conniventes).

VALVULE ILEO-COECALE

Ccum Dernire anse ilale

Valvule

Tube digestif normal: pristaltisme

Lchographie est la seule technique en coupe qui permet dapprcier en temps rel le pristaltisme intestinal. Grle: pristaltisme trs marqu. Colon: pristaltisme presque imperceptible.

VIDEO

Colon Colon gauche Colon droit

Haustrations plus espaces.

Souvent, seule la paroi antrieure est visible en raison du contenu presque toujours arique.

Haustrations plus nombreuses.

Hypertrophie musculeuse

Paroi colique

Lumire (gaz).

Appendice

Structure tubule, borgne, apristaltique compressible, appendue au bas-fond ccal. Son diamtre ne dpasse pas 6 mm et lpaisseur de la paroi 3mm. Visualis ltat normal dans 70 80% des cas.

VIDEO

Echo anatomie du pritoine


Accolement pritoine parital - fascia transversalis. Pritoine viscral: couche externe des parois digestives; mieux visible en cas dacite

Pritoine parital et pritoine viscral paissis (tuberculose pritonale).


Grand omentum soulign par un panchement pritonal. Structure hyperchogne visible en avant des anses digestives. Plus ou moins dvelopp chez certains sujets. Peu ou pas visible chez les enfant et les sujets maigres.

Grand omentum

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Lsions infectieuses et inflammatoires.

Pathologie tumorale.

Urgences digestives.

occlusion intestinale

appendicite.

invagination intestinale aigue.

ischmie intestino msentrique.

Parasitose digestive.

Atteintes infectieuses et

inflammatoires du tube digestif

Elles se traduisent par un paississement circonfrentiel de la paroi.

Lanalyse de la paroi, de latmosphre graisseuse pri digestive et des signes associs permet parfois davancer dans le diagnostic.

Analyse du type dpaississement parital. ddiffrenci ou respectant les couches de la paroi tuniques concernes:

atteinte superficielle : complexe muqueuse sous muqueuse atteinte transmurale

complications pri digestives: fistules, sinus, abcs. hyperhmie au doppler

Recherche de lsions pritonales associes.

Prsence ou non dadnopathie.

Maladies inflammatoires chroniques

intestinales: MICI

La rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC) sont des maladies inflammatoires cryptogntiques de lintestin (MICI) caractrises par :

une inflammation intestinale chronique

une volution prolonge, fluctuante

labsence de cause reconnue et de traitement mdical curateur

Aucun signe ntant lui seul formel, le diagnostic de MC ou de RCH repose sur un faisceau darguments cliniques, volutifs, et paracliniques.

Maladie de Crohn Rectocolite hmorragique

La MC peut etteindre nimporte segment du tube digestif de la bouche lanus. Latteinte ilo colite est la forme la plus frquence. Au dbut: Lhypertrophie paritale est non spcifique lie un paississement de la sous- muqueuse qui est le sige dun dme hyperchogne. Puis lvolution se fait vers la fibrose avec diminution de lchognicit sous-muqueuse aboutissant une ddiffrenciation paritale. Toutes les couches sont alors hypochognes. La musculeuse de lintestin grle, en son versant msentrique, est caractristique. Elle prend un aspect en dents de scie . Le msentre prsente une hypertrophie sous leffet dune prolifration sclrolipomateuse parfois appele obsit msentrique.

Maladie de Crohn MC.

Rousset J et al. EMC-Radiologie 2 (2005) 2442.

Colite de Crohn: paississement parital circonfrentiel stnosant. Atteinte transmurale avec ddiffrenciation paritale.

La musculeuse de lintestin grle, en son versant msentrique, est caractristique Elle prend un aspect en dents de scie . Hypetrophie et hyperchognicit de la graisse tmoin dune sclrolipomateuse.

Maladie de Crohn: atteinte transmurale ddiffrenci

Sclrolipomatose de la graisse msentrique.

Irrgularit en dent de scie du versant msentrique de la musculeuse.

Les pertes de substance sont caractristiques

La fissure est un fine est une fine ligne hypochogne au sein de la graisse.

Le sinus est une structure triangulaire contenant des matires ou des hypochognes base adosse la musculeuse,

Lvolution de ces sinus aboutit des abcs ou des fistules avec les organes de voisinage.

Les stnoses se dveloppent dans 8 % des cas. Elles peuvent tre, uniques ou multiples. La diffrenciation entre stnose inflammatoire et stnose fibreuse nest pas toujours aiss en chographie.

Complications de la maladie de Crohn.

Rousset J et al. EMC-Radiologie 2 (2005) 2442.

Fistules Sinus

Abcs

Maladie de Crohn: complications pri digestives

Rectocolite hmorragique: RCH

Lpaississement parital porte sur la muqueuse et la sous- muqueuse contrairement la maladie de Crohn ou latteinte est trans murale.

La sous muqueuse est hypertrophie et constamment hyperchogne. La musculeuse et la graisse sont normales.

il ny a donc jamais de complication pri digestive.

Dans les formes volues, la paroi est tubule et rigide en compression.

Ltape ultime est la microrectocolite associant raccourcissement, tubulisation et perte des haustrations.

Rectocolite hmorragique: RCH

Fille de 12 ans, rectorragies. Epaississement parital colique gauche prdominant sur la sous muqueuse qui est hyperchogne. Respect de la diffrenciation paritale. Pas datteinte de la musculeuse ou danomalie de la graisse pri digestive.

Maladie de Crohn vs RCH

Atteinte transmurale ddiffrenciation Atteinte superficielle et hypochognicit s/muqueuse.

Atteinte colique et ilale +++ Atteinte colique pure

Atteinte pri digestive Pas danomaliemusculeuse ou pri digestive

Tuberculose intestinale

Latteinte ressemble en chographie celle dune maladie de Crohn.

atteinte de la rgion ilo caecale.

superficielle au dbut

transmurale dans les formes volues.

possibilit de fistules, abcs et stnoses.

Critres en faveur dune tuberculose:

nodules hypochognes sous muqueux correspondant l hyperplasie des formation lymphodes *.

adnopathies ncrotiques du msentre.

Autres localisations associes (pritonales, splniques).

Rousset. J et al. EMC-Radiologie 2 (2005) 2442

Tuberculose ilo coecale

Epaississement hyperchogne de la sous muqueuse. Hyperhmie au doppler nergie. ADP ncrotique.

Tuberculose ilo coecale

Hypertrophie lymphode (plaques de Peyers): nodules hypoechognes sous muqueux.

Epaississement parital de la dernire anse avec respect diffrenciation.

Atteintes infectieuses non spcifiques:

Epaississement parital non spcifique: Tableau clinique aigu: douleurs abdominales, diarrhe, vomissement. Germes en causes:

Bactries : E Coli, Salmonelles, Shigelles, Yersina..... Virus: Rotavirus, Entrovirus, Parasite: Giardia, amibe..

Certains lments peuvent orienter* :

E Coli lse prfrentiellement le colon droit et le grle distal. Les Salmonelles atteignent souvent le colon droit et le grle distal. La Yersignose intresse la rgion ilocoecale avec souvent des ADP.

Rousset. J et al. EMC-Radiologie 2 (2005) 2442

Ileite infectieuse: H 56 ans douleurs abdominales +++, diarrhe, signe pritonaux discrets, fivre.

Rgression sous ATB; germe non retrouv.

Forme volue: Atteinte transmurale avec ddiffrenciation paritale.

atteinte graisse pri digestive.

Hyperhmie marque au doppler nergie.

Colite infectieuse et abcs hpatique: H 48 ans douleurs hypochondre et flanc droit, syndrome infectieux.

Epaississement parital tendu du colon droit intressant le complexe muqueuse sous muqueuse.

Dcouverte concomitante dun abcs hpatique amibien.

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appendicite.



Parasitose digestives.

Adnocarcinomes:

Atteignent plus frquemment le colon.

Il sagit dun paississement parital stnosant volontiers hypochogne, et de contours irrguliers limit au max 10 cm de longueur. Bozkurt T, Lux G. Dtsch Med Wochenschr 1998;123:12834.

Latteinte est asymtrique, transmurale avec ddiffrenciation paritale.

Adnocarcinome stnosant du coecum.

Le polype

Rarement visualiss en chographie sauf si de grande taille. Nodule endoluminal dchognicit variable, aux contours nets parfois pdicul. Le doppler nergie permet de mettre en vidence son axe conjonctivo vasculaire.

Fille 8ans: Polype du colon gauche avec pdicul (mobile) rvle par des rectorragies.

Tumeurs stromales Les tumeurs stromales se dveloppent principalement partir de la musculeuse. Leur extension peut tre endophytique, ou exophytique, voire mixte. Leur taille varie de quelques mm plus de 30 cm.

Lymphome

Latteinte du grle est trois fois plus frquente que celle du clon. Important paississement hypochogne ddiffrenci de la paroi contrastant dans les formes anvrysmales avec un largissement de la lumire digestive, Adnopathies volumineuses sous forme de masses confluentes.

Mtastases

Masses endoluminales hypochognes dveloppes au niveau de la sous muqueuse .Elles sont souvent source dinvagination intestinale.

Pilleul F et al. J Radiol 2004; 85:517-530.

Mtastases endoluminales dune linite rectale.

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appendicite.




OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Le diagnostic docclusion mcanique repose comme au scanner sur la mise en vidence dune dilatation intestinale segmentaire (30mm pour le grle et 80mm pour le colon) avec en aval des anses plates. Lchographie apporte galement des informations fonctionnelles

en cas docclusion mcanique il existe une majoration de lintensit et de la frquence du pristaltisme en phase aigue. Secondairement une adynamie sinstalle avec disparition du pristaltisme.

en docclusion fonctionnelle il ya une disparition complte du pristaltisme.

Une fois le diagnostic docclusion mcanique pos il faut affiner lexamen la recherche de la zone de transition. Cette dernire est visible chez environ 40% des patients dans notre exprience.

Labsence danomalie paritale en regard de la zone de transition doit faire voquer une occlusion sur bride.

En cas de volvulus visualisation du wirl sign en temps rel est possible une fois le niveau de transition identifi.

En cas dinvagination intestinale le boudin est facilement identifie sous laspect caractristique dune image en cocarde.

Les autres tiologies sont difficiles ddouaner en chographie. Un paississement parital ou une absence de vascularisation au doppler nergie doivent faire suspecter une souffrance paritale.

Dans une tude rtrospective de 50 patient le diagnostic d'occlusion a t correctement pos lors de l'chographie dans 96 %, le niveau de l'occlusion correctement identifi dans et la cause suggre dans cas 42 %.EM Danse et al. Journal de radiologie. 1996 (77);12:1223-1227.

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Occlusion du grle sur bride:

Disparit de calibre grle dilat grle plat.

Signes de lutte avec majoration du peristaltisme

Zone de transition nette sans anomalie paritale visible. La visualisation des villosits est un bon argument de viabilit de lanse.

Occlusion du grle sur bride:

Disparit de calibre entre grle dilat grle plat.

Volvulus du grle: H 58 ans volvulus du grle.

Mode cin: whirl sign avec spire dans le sens contraire

des aiguilles dune montre.

Pas de signe de souffrance la chirurgie.

VIDEO

Autre exemple occlusion sur bride:

Transition brutale sans anomalie paritale visible.

Grle dilat Grle plat

APPENDICITE AIGUE

Diagnostic ais chez sujets de corpulence moyenne;

Douleurs la pression de la sonde.

Augmentation de calibre > 6mm.

Infiltration de la graisse adjacente.

Parois paissies > 3mm.

Stercolithe parfois.

Epaississement coecum et dernire anse.

Complications:

abcs appendiculaire,

perforation; solution de continuit de la paroi; formes volue disparition de la paroi, lappendice nest plus alors identifiable.

formes gangrneuse: ddiffrenciation parital et absence de signal doppler.

Appendicite aigue simple

Lumire vide.

Stercolithe.

Infiltration de la graisse.

Appendice distendu.

Contenu chogne (pus).

Hyperhmie de la paroi au doppler.

Appendicite gangrneuse: Epaississement parital ddiffrenci; aucune couche de la paroi nest identifiable.

Appendicite: formes compliques.

Perforation appendiculaire: ruptures de la paroi, disparition de la paroi qui est indissociable de la collection,

Abcs appendiculaire rtrocoecale.

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

Pntration prenne, irrversible dun segment intestinal dans le segment daval. La forme ilo-colique est la plus frquente. Chez ladulte il existe toujours une lsion sous jacente. En cours dexamen il est frquent dobserver une invagination ilo ilale transitoire spontanment rsolutive non pathologique. La prcision diagnostic de l chographie pour lIIA est de 100%.

Image en sandwich sur les coupes longitudinales image en cocarde sur les coupes transverses.

Pacrose et al. Ann Radiol. 30:525-530; 1987

Invagination ilo colique.

Image en sandwich .

Image en cocarde .

Appendice englob dans le boudin.

Croissant liquidien au sein du boudin. ADP englobes dans le boudin .

Invagination ilo ilale transitoire spontanment rsolutive en cours dexamen.

Ischmie msentrique artrielle:

Elle rsulte de locclusion du tronc ou des branches de lartre msentrique suprieure ou dun bas dbit sur lsions stnosantes multiples.

Lobstruction de la lumire de lartre msentrique suprieure peut tre visible en mode doppler couleur mais lexamen peut tre perturb, par un ilus excessif.

La visualisation dune pneumatose paritale sous forme de spots hyperchognes au sein de la paroi est difficile contrairement laroportie.

ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE

Il existe 2 formes: artrielle et veineuse.

Ischmie msentrique veineuse Elle rsulte dune thrombose msentrique.

Le thrombus est chogne et le dfaut de remplissage visible en doppler couleur.

Ldme sous-muqueux provoque un paississement pavimenteux de cette dernire volauant rapidement vers une ddiffrenciation paritale.

Ischmie msentrique veineuse.

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appendicite.




PARASITOSE INTESTINALE

Structure tubules en rail mobiles, entrelaces au sein de la lumire du grle. Complications : occlusion, migration dans les voies biliaires.

Dcouverte fortuite au cours dune chographie pelvienne.

Choldoque dilat

Ascaris.

Tableau dangiocholite chez un homme de 39 ans, AEG. Structure tubule en rail obstruant le choldoque distal.

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PATHOLOGIE DU PERITOINE

TUBERCULOSE PERITONEALE

Pathologie frquente Afrique et en Asie du Sud Est.

Recrudescence dans les pays dvelopps chez sujets VIH +.

Ascite et fivre sont les signes les plus frquents: 70 80%

Douleurs abdominales: 40 56% des cas

Parfois; tableau aigu chirurgical avec syndrome pritonal.

Autres localisations retrouves dans 30 54%.

Singhal et al, Eur J Gastroentrol Hepatol 2005.

Sanai et al. APT 2005.

Peghini M et al. Arch Inst Pasteur Madagascar 1995; 62 (1): 99-102.

Le BK nest presque jamais mise en vidence dans le liquide dascite. La clioscopie est souvent utilise pour la confirmation diagnostique.

signes inflammatoires non spcifiques: congestion, adhrences. granulations blanchtres en grain de mil rgulirement dissmins sur les 2 feuillets du pritoine caractristiques de la tuberculose (80% des cas). la biopsie pritonale permet de mettre en vidence le granulome tuberculeux. Peghini M et al. Arch Inst Pasteur Madagascar 1995; 62 (1): 99-102.

Granulations pritonales Adhrences pritonales

Tuberculose pritonale

Lchographie est une technique trs performante permettant la mise en vidence de lsions pritonales dans + de 95% dans notre exprience. De plus elle permet de guider une biopsie dans certains cas. La smiologie est extrmement riche:

ASCITE LESIONS DU PERITOINE LESIONS DU GRAND OMENTUM.

ASCITE: frquente, trs suggestive lorsquelle est cloisonne et surtout lorsquelle saccompagne dadhrences parito digestives.

peut manquer dans 15 20% surtout au dbut.

Ascite cloisonne Adhrences parito digestives

Anse grle

paississement hypochogne le plus souvent rguliers des 2 feuillets. Latteinte du pritoine viscral donne un aspect feutr des anses grles caractristique.

nodules hypochognes plus frquents au niveau du pritoine diaphragmatique droit ralisant des empreintes sur le foie.

LSIONS DES FEUILLETS PRITONAUX:

Forme sans ascite: aspect feutr des anses. Pritoine parital. Pritoine viscral.

Epaississement rgulier diffus du pritoine parital. Anses grles.

Trs rarement lpaississement du pritoine apparat irrgulier.

Nodules avec empreinte sur le foie

Forme sans ascite: nodule pritoine parital antrieur avec empreinte sur le grand piploon.

Foie

Foie

Interface diaphragme - capsule

de Glisson

Nodules pritoine diaphragmatique droit

Foie

LSIONS DU GRAND OMENTUM:

2 aspects:

Epaississement tri lamellaire avec 2 couches hypo chogneS priphriques entourant une couche paisse hyperchogne: aspect le plus spcifique.

Epaississement hyperchogne diffus soit homogne soit sige de nodules hypochognes correspondant aux formations lymphodes (systme OALT).

Epaississement triple couches du grand omentum

Pritoine parital paissi.

Grand omentum

Epaississement hyperchogne mono couche du grand omentum

Nodules hypochognes (formations lymphodes systme OALT)

Hypertrophie relativement homogne du grand omentum.

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Beaucoup de similitude avec la tuberculose pritonale.

Les lments du diagnostic diffrentiel:

Lpaississement pritonal est le plus souvent irrgulier nodulaire.

Latteinte du pritoine viscral des anses grles est plus rare.

Il nexiste pas dadhrences parito digestives.

Latteinte du grand omentum se fait le plus souvent sous laspect soit:

dune infiltration hypochogne irrgulire de masses plus ou moins volumineuses laspect en triple couche nest quasiment jamais retrouv dans notre exprience.

CARCINOSE PERITONEALE

Omental cake flottant dans lascite Epaississement irrgulier nodulaire du

pritoine parital soulign par lascite

Carcinose pritonale dorigine ovarienne.

Carcinose sur sminome testiculaire

Omental cake calcifi.

paississement irrgulier du pritoine parital.

Pneumopritoine

Pneumopritoine minime par perforation dulcre non visible sur lASP. Image hyperchogne pr hpatique avec artfact en queue de comte .

MESSAGE A RETENIR

Toute chographie abdominale doit comporter un temps danalyse du tube digestif et du pritoine.

Lchographie dtecte avec une grande sensibilit les atteintes pritonales de la tuberculeuse et permet de guider une biopsie vitant la pratique dune laparoscopie diagnostique.

Lchographie reste un examen performant pour les urgences digestives en particulier pour le diagnostic dappendicite aigue.

Lanalyse rigoureuse dun paississement parital intestinal permet dans bon nombre de cas dorienter vers une MICI ou une entropathie infectieuse.

QUESTIONS TESTS 1 Les quels de ces signes peut on retrouver dans la RCH A. Un paississement hyperchogne de la sous muqueuse B. Un paississment hyprchogne de la muqueuse. C. Des fistules et abcs pri digestifs. D. Une atteinte pan colique. REPONSE

2. Quelles sont les affirmation exactes. A. Une tuberculose pritonale saccompagne toujours dune ascite. B. L paississement du pritoine est souvent rgulier dans en cas de tuberculose pritonale. C. Lpaississement tri lamellaire du grand piploon est plus vocateur de tuberculose que de carcinose pritonale. D. dans la tuberculose intestinale, les nodules de la paroi sige au niveau de la musculeuses. REPONSE

3. Quelle sont les propositions fausses. A La couche muqueuse est normalement hyperchogne. B. Le pristaltisme intestinal est toujours prsent sur le grle normal. C. Le diamtre normal de lappendice est de 6mm. D. Une fistule en cas de maladie de Crohn se traduit sous laspect dune formation hypo chogne triangulaire. REPONSE

REPONSE QUESTION 1: A, D.

REPONSE QUESTION 2: B, C.

REPONSE QUESTION 3: A, D.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

HOPITAL PRINCIPAL DAKAR

BIBLIOGRAPHIE: Rousset J, Barc R M , Conan C, Bronstein J A, Garcia J F. Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie. EMC-Radiologie 2 (2005) 2442. Pilleul F, Crombe Ternamian A, Fouque P, Valette PJ. Exploration de lintestin grle par les techniques dimagerie en coupes. J Radiol 2004; 85:517-530. Bozkurt T, Lux G. Transabdominal ultrasonography in inflammatory and tumorous intestinal diseases. Dtsch Med Wochenschr 1998;123:12834.

Danse EM, Van Beers BE, Jamart J, et al. Thickening of colic wall: differential diagnosis with sonography. Acta Gastroenterol Belg 1999; 62:f11.

Limberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by conventional abdominal sonography as compared with hydrocolonic sonography. N Engl J Med 1992;327:659. Unler EE et all. Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Emerg Med. 2010, 17:260264. Singhal et al, Eur J Gastroentrol Hepatol 2005. Peghini M et al. Tuberculose pritonale Madagascar propos de 55 cas. Arch Inst Pasteur Madagascar 1995; 62 (1): 99-102.

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