ECMO: Epidémiologie, Indications · 2019-01-21 · OCB Urgente pour Tacycadie fœtale Apgar 10/10...
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ECMO: Principes
JFRN 2018
Pierre BOURGOIN, CHU Nantes
1975
Principe général
Assurer la survie en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire réfractaire
Assurer la récupération de l’organe: -Baisser les PTM dans le cœur -Baisser les Pressions de Ventilation
Bridge vers une assistance autre
ECMO
• ExtraCorporeal
• Membrane
• Oxygenation
• ECLS, ECPR, CEC, Assistance circulatoire, AREC
VV et VA
Veino Veineux Veino Arteriel
Canules
A V
Cannulation Centrale
Cannulation périphérique
La Pompe
Nouveau-né Nourrisson Pédiatriques Adultes
150ml/kg/min 100ml/kg/min 80-100 ml/kg/min 60 ml/kg/min
La Pompe • Pompes centrifuges ou rotatives «
centrifugal or kinetic pumps »
• Cone avec ou sans aubes dans structure solide (PVC)
• Orifice entree (axe de rotation) + orifice sortie (perpendiculaire)
• Mouvement de rotation entraine couplage magnetique (7000 t/min max)
• Gradient de pression a l’interieur du cone (force centrifuge)
Richard SIGONNEY, Bordeaux
La Pompe
• Le Gradient de Pression génère: – Une Pression négative au
centre de la pompe: • Aide a l’admission veineuse
qui est passive • Risque d’embols gazeux si
fuite AVANT la pompe
– Une pression positive en périphérie du cône • Génère le débit • Risque hémorragique en cas
de fuite
Une Pompe non occlusive
« n’aspire » PAS
Elle doit donc se remplir pour débiter
PRECHARGE DEPENDANCE
Le Débit dépend des résistances qui s’appliquent a la sortie de la
pompe
POSTCHARGE DEPENDANCE
Le débit dépend de La PRECHARGE 1. Volémie du patient 2. Taille de la (des) canules V 3. Position des canules 4. Hauteur de la pompe
La vitesse de rotation
La Postcharge 1. Calibre et longueur des tuyaux 2. Taille et position de la canule A 3. Résistances vasculaires
périphériques
A tout moment, on monitore le Débit d’ECMO Cible: Débit théorique: 100 mL/kg/min » Presque toujours ass. partielle
Attention: Débit peut être négatif: Tourne a l’envers si Ppompe<PAS: Clamper!
La Membrane
• Surface d’echange
– 0.3 à 0.5 m2 en NN
– Excellente Qualité
– Taux de transfert en O2
– Taux d’epuration du CO2
Il faut 0.2l/min d’02 pour saturer 3l/min de Sang à 30% d’Ht et à 60% SvO2
A. Amblard, Trousseau
Oxygénation: FiO2, débit Ventilation: Débit de gaz
Membrane
• Oxygénation – Sa02 en sortie de
membrane dépend de: • FiO2
• Qualité de la membrane
• Débit de gaz
– SaO2 Patient • SaO2 en sortie de
membrane
• Poumon Patient
• Ratio Qecmo/Qc
• Recirculation en VV
• Ventilation – PaCO2 patient Dépend
de • Débit de gaz: linéaire et
illimité! Attention!
• Poumon Patient
• Qualité de membrane
• Débit sang
Objectifs ECMO
DO2 = CaO2 x Qc = [SaO2 x Hb x 1.34 + 0.03 PaO2] x Qc
Objectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire réfractaire
ASSURER une DO2 >> VO2 Dépend de: • Qecmo • Qpatient • VO2 • SaO2, Hb
Monitorer l’efficacité du Support:
SvO2 (circuit) Diurèse Lactates …..et Pression Pulsee
VA DO2 = CaO2 x Qecmo
Objectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire réfractaire
ASSURER une DO2 >> VO2 Dépend de: • Qecmo • Qpatient • VO2 • SaO2, Hb
VA ET
Favoriser la récupération myocardique:
Decharger le cœur pour assurer
une perfusion Transmyocardique Amines (ino-vasodilatateurs), Décharge
V, canules de décharge G
POULS
Objectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire réfractaire
ASSURER une SpO2 suffisante pour DO2 =VO2, Baisser les PAP le cas échéant Dépend de: • Qecmo / Qpatient • Poumon Patient • Hb
VV Monitorer l’efficacité du Support:
Sp02 PAP SvO2 (Patient!) Diurèse Lactates
Objectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire réfractaire
ASSURER une SpO2 suffisante pour DO2 =VO2, Baisser les PAP le cas échéant Dépend de: • Qecmo / Qpatient • Poumon Patient • Hb
VV
ET Assurer une VENTILATION ULTRA PROTECTRICE Diminution Stress pulmonaire/ Pressions motrices
Enjeux multiples
Enjeux multiples
ECMO: Choix des techniques,
qualité du support, changements de circuits,
Hémolyse, Anticoagulation,
Modalité de sevrage
Enjeux multiples
Neuromonitoring Multimodal
Enjeux multiples
Ventilation protectrice, recrutement alvéolaire Manœuvres posturales
Réveil, travail Diaph. Gestion des shunts
Traitement de l’HTAP
Enjeux multiples
Nutrition
Enjeux multiples
Gestion des inotropes? Optimiser la récupération?
Sédation Pharmacocinétique sous
ECMO
Enjeux multiples
Chirurgie Décharge G Troubles du
rythme
Enjeux multiples
Et moi dans
tout ça?
Contre indications classiques
• Risque hémorragique: – Age gestationnel – Coagulopathie – Contre indications a l’heparine
• Technique – Poids (1800g)
• Bénéfice non démontré – Maladie non reversible ET non indication d’une
assistance prolongée/ Greffe – Post GMO – Maladie neuro dégénérative
ECMO dans l’insuffisance circulatoire
Cas clinique en néonatologie et vue générale des indications
Préface
• L’ECMO n’est le traitement d’aucune maladie
• C’est un support envisageable en cas d’echec du traitement conventionnel bien mené
• Parfois « miracle de l’ECMO »
• Souvent, parcours long, plusieurs complications
• Beaucoup plus souvent: satisfaction d’un travail d’equipe bien mene sans recours a l’ECMO
ECMO: Indications
Surfactant NO HFOV Réseau
ECMO « cardiaque » Néonatale
indications RESPIRATOIRES
Stratification de la sévérité de l’atteinte respiratoire Manœuvres, conseils, Délais de quelques heures
Etats de chocs néonataux Menant à l’ECMO
Cardiopathies congénitales Chocs infectieux Cardiopathie rythmiques Myocardites Autres: BAV, metabolique, … Arrêt Cardiaque Formes frontières: CDH, HTAPNN
Naissance de Missy à la maternité de Lorient 39 SA, 2995 OCB Urgente pour Tacycadie fœtale Apgar 10/10 FC 248/min
Manœuvres vagales: ROC SNG Vessie de Glace
Striadyne 0,1 mg/kg, 0,2 mg/kg Echec
Transfert en RéaNN de niveau 3 RENNES
Que proposez Vous?
Que Proposez Vous?
A ce stade
Quel est votre diagnostic?
Que pensez vous du Traitement mis en
œuvre?
Choc cardiogénique compliquant une cardiopathie rythmique
Toujours: Eliminer une malformation cardiaque Exiger une Radio pulmonaire Exiger un bilan
Que proposez vous?
Quand evoquer l’ECMO?
DO2 = CaO2 x Qc = [SaO2 x Hb x 1.34 + 0.03 PaO2] x Qc
Quand evoquer l’ECMO? DO2 = CaO2 x Qc = [SaO2 x Hb x 1.34 + 0.03 PaO2] x Qc
Quand evoquer l’ECMO?
+++MONITORING SERRE+++ D’autant plus que la gravité initiale est
importante
NIRSS LACTATES DIURESE CONSCIENCE TRC ETT
EVOQUER= ORGANISER 1-TRANSPORTABLE? 2-CONTACT CENTRE ECMO
SE FIXER DES DELAIS et S’Y TENIR
Di Nardo 2016
Organiser un réseau UMAC
JFRN 2018
Pierre BOURGOIN, CHU Nantes
Une Unite Mobile d’Assistance Circulatoire dans l’ouest?
Présentation du projet
Pierre Bourgoin, Olivier Baron
Le Baule le 28 mars 2015
Enquête Club ECMO 2017
Unités Identifiées N = 86
Réponses N = 72
Centres ECMO N = 20
Réanimations pédiatriques 15 15 (100%) 7 (47%)
Réanimations néonatales 45 31 (69%) 1 (3%)
Réanimations mixtes 21 21 (100%) 7 (33%)
Réanimations chir. cardiaque 5 5 (100%) 5 (100%)
Démographie par région et centres ECMO
Régions Habitants N = 66 959
830
Moins de 17 ans
N = 14 587 834
Centres ECMO N = 20
Auvergne-Rhône-Alpes 8 069 287 1 747 173 3
Bourgogne-Franche-Comté 2 904 749 591 507 1
Bretagne 3 392 706 712 923 0
Centre-Val de Loire 2 647 342 559 058 1
Corse 332 723 60 715 0
Grand Est 5 680 632 1 175 161 2
Guadeloupe, Martinique, Guyane
404 542 282 957 0
Hauts-de-France 6 115 829 1 425 518 2
Île-de-France 12 228 726 2 815 692 6
La Réunion 860 896 244 453 1
Normandie 3 426 063 738 859 0
Nouvelle-Aquitaine 6 071 466 1 174 688 1
Occitanie 5 913 298 1 180 334 1
Pays de la Loire 3 820 568 856 538 1
Provence-Alpes-Côte d'Azur 5 091 003 1 022 258 1
Données INSEE 2015
ECMO Pédiatrique et néonatale en France, 2016
Indication Respiratoire N = 53
Hémodynamique hors cardiotomie
N = 46
Hémodynamique post-cardiotomie
N = 51
ECPR N = 11
Néonatale 20 (38%) 10 (22%) 31 (61%) NR
Pédiatrique 33 (62%) 36 (78%) 20 (39%) NR
Total 53 46 51 11
161 ECMO pour 12357 admissions en 2016: 2% des admissions
Centres Non Ecmo: En bref
• 44 centres non ECMO
• Répartition territoriale homogène
• Profil variable : – 52% de réa néonatales
– 27% de réa mixtes
– 20% de réa pédiatriques
– Pas de réanimation cardiaque
0
5
10
15
20
25
Réa pédiatrique Réa néonatale Réa mixte Réa cardiologique
Répartition des centres non ECMO
Centres Non Ecmo: En bref
– Activité au cours des 5 dernières années :
• 7 % n’ont pas transfere de patients pour ECMO • 20 % ont transféré un patient pour ECMO moins de 5 fois • 11 % ont transféré un patient pour ECMO plus de 10 fois
– Transferts extra-hospitaliers : • 81 % ne disposent pas de service pouvant prendre en charge une ECMO
dans leur centre • 43 % non jamais initié une ECMO dans leur service au cours des dernières
années. – Collaboration avec un centre ECMO :
• 77 % n’ont pas de convention avec un reseau UMAC • 64 % des centres non conventionnés à une UMAC connaissent un centre
ECMO vers qui transférer – Collaboration avec un service de réanimation adulte :
• 65 % ont des relations avec des réanimations adultes pour des enfants pouvant relever d’une ECMO
Réseaux UMAC
Le grand ouest dans le paysage de l’ECMO
Régions Habitants N = 66 959
830
Moins de 17 ans
N = 14 587 834
Centres ECMO N = 20
Auvergne-Rhône-Alpes 8 069 287 1 747 173 3
Bourgogne-Franche-Comté 2 904 749 591 507 1
Bretagne 3 392 706 712 923 0
Centre-Val de Loire 2 647 342 559 058 1
Corse 332 723 60 715 0
Grand Est 5 680 632 1 175 161 2
Guadeloupe, Martinique, Guyane
404 542 282 957 0
Hauts-de-France 6 115 829 1 425 518 2
Île-de-France 12 228 726 2 815 692 6
La Réunion 860 896 244 453 1
Normandie 3 426 063 738 859 0
Nouvelle-Aquitaine 6 071 466 1 174 688 1
Occitanie 5 913 298 1 180 334 1
Pays de la Loire 3 820 568 856 538 1
Provence-Alpes-Côte d'Azur 5 091 003 1 022 258 1
Données INSEE 2015
Organisation de l’ECMO pediatrique et Neonatale en France: Un sondage du Club ECMO Pédiatrique.
Creation d’un réseau
Brest
Vannes
Angers
Rennes
Le Mans
Service réaNN niveau 3 et/ou activité de réanimation pédiatrique Partage des indications, Creation d’un reseau Rea Ped de l’ouest Avec une journée annuelle (3 éditions) Creation d’un groupe de travail sur Nantes, multidisciplinaire
St Brieuc
NANTES
Etapes du projet UMAC
• Contact de référents par centre
• Ecriture d’un protocole, indication retenues et non retenues.
• De V1.0 V1.5: Objectif V2.0 pour les trois prochaines années
• Mise en place d’une aide a la regulation
• En parallèle: Projet IBODE, Perfusionniste/ chirurgiens, AR, SAMU
• Rédaction de conventions intercentres
• Recueil prospectif de l’activite
Début Réel: 10/07/2015!
TGV de diagnostic post-natal Etat de choc à J1 de vie à Rennes BAS tardif ne permettant de restaurer une circulation mixée Appel UMAC Délai Appel départ: 60’ Délai Appel Cannulation 360’ PH 7,00 Lactates 15
Dossiers UMAC régulés au 21/11/2018
Définition du cas: Inclus: appel dans le cadre du réseau pour Avis
Enfant gravement malade, potentiel d’assistance (idealement formulaire rempli) Exclu: CI evidente a l’ECMO
21
17
14
4
Dossiers UMAC régulés: Categories d’âge
2015-2018
Dossiers UMAC régulés: Indications Cardiac: Appel pour Choc cardiogénique: Myocardites, découverte de CHD, TDR Respiratory: Appel pour SDRA, PHNN, CDH ECPR (Extra corporeal Cardio Pulmonary Ressuscitation: Appel pour ACR (en cours de reanimation) OU Dysfonction majeure après ROSC OU succession d’ACR
Décision prise après régulation
55 dossiers régulés
15 Laissés sur place 40 Transports (39 Nantes- 1 Paris-1 Rennes)
8 discussions pour optimisation 5 Refus ECMO futilité/ terrain 1 Décès en cours de procédure 1 canulé par équipe
adulte/Angers
23 déclenchements UMAC 18 Cannulations in situ
(1 Trousseau)
2 ½-tours stabilisation: transport samu
1 ½-tour ACR 2 PEC sans ECMO
18 transports
SAMU
Délais patients canulés in situ
Val Moy (min) Val Max (min) Val min (min)
Appel Départ 72 270 13
Appel Retour 521 825 330
Appel Canulation 259 482 130
Temps sur Place 210 360 120
• Transfert materiel / patient ≈ 90-120 min
Devenir des patients cannulés
Cannulations in situ Cannulations in situ ou secondaires
Devenir des patients cannulés par categorie d’âge
• Nouveau-nés: 10/14 vivants J8 et 9 à J30 – 5 Décès:
• 1 AVC hémorragique • 1 Anomalie lymphoïde associée RVPAt • 1 SDMV sans diagnostic ECPR • 1 TGV/ CIV transferee après serie d’ACR ECPR • 1 Candidémie néonatale à terme
• Nourrissons: 2/ 3 survivants • 1 décès: ALCAPA, ECPR
• Pédiatrie: 9/11 survivants à J9 et J30. 7 sans séquelles • 2 décès: 1 ECPR/ Myocardite fulminante; 1 Myocardite MHM • 2 séquelles: 1 PF, nécrose NGC, recup tardive. 1 DMV/ Sepsis:
Ischémie de membre.
Suivi des indications
– Non respect d’une contre indication: N=2/18: Decedes. 1 ECPR d’emblee et 1 Respi/ Onco.
– Indication (devenue) discutable: N=4/ 18 : décédés. 4 ECPR ’like’ ou ROSC avec RCP prolongee (>120 min)
– 12/18: respect des indications: 11 survivants
UMAC vs NON UMAC
En première analyse: UMAC = F. de BON PRONOSTIC!
Conclusion
• Montée en qualité du réseau vraisemblable • Cahier des charges pour les 3 prochaines années
– A court terme: Partage des indications et mise en place de la V2.0: Décembre 2019
– Réharmonisation des vecteurs (SAMU, héliportage) – A moyen terme: Travail de communication – A moyen terme: Mise en place d’un outil de suivi
prospectif sur le Grand ouest/ France entière? – A moyen terme: harmonisation nationale: travail Club
ECMO 2019/ projet de PREPS