ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE OBSTETRICALEOBSTETRICALE

I . HISTORIQUEI . HISTORIQUE

HISTORIQUEHISTORIQUE

Actuellement l’Echographie intervient Actuellement l’Echographie intervient dans tous les moments de l’obstétrique dans tous les moments de l’obstétrique dont elle a révolutionné la pratique .dont elle a révolutionné la pratique .Examen complémentaire non Examen complémentaire non obligatoire indissociable de la pratique obligatoire indissociable de la pratique Clinique .Clinique .En perpétuelle évolution technologique En perpétuelle évolution technologique grâce notamment aux outils de grâce notamment aux outils de l’informatique l’échographie aborde l’informatique l’échographie aborde aujourd’hui la technique 3D et 4D .aujourd’hui la technique 3D et 4D .

HISTORIQUEHISTORIQUE

Echographie est née dans les années 50 Echographie est née dans les années 50 L’écossais Ian Donald applique au corps L’écossais Ian Donald applique au corps humain une  méthode nouvelle humain une  méthode nouvelle d’investigation dérivée des applications d’investigation dérivée des applications du radar : ( détection des sous-marins ) .du radar : ( détection des sous-marins ) .20 ans pour que la méthode soit 20 ans pour que la méthode soit considérée considérée

10 ans pour qu’elle occupe sa place 10 ans pour qu’elle occupe sa place actuelle en obstétrique.actuelle en obstétrique.

II. PLACE DE LA SAGE-II. PLACE DE LA SAGE-FEMME FEMME

EN ECHOGRAPHIEEN ECHOGRAPHIE

Code de déontologie 8 août 1996Code de déontologie 8 août 1996 « …la sage-femme est autorisée à pratiquer « …la sage-femme est autorisée à pratiquer

l’échographie dans le cadre de la l’échographie dans le cadre de la surveillance de la grossesse ….»surveillance de la grossesse ….»

Puis Circulaire N° 38 relative au code de Puis Circulaire N° 38 relative au code de déontologie 29 juillet 1992déontologie 29 juillet 1992

Puis lettre officielle du Directeur de la Puis lettre officielle du Directeur de la santé 29 septembre 1992santé 29 septembre 1992

Puis autres circulaires relatives aux centres Puis autres circulaires relatives aux centres de D.A.N et cotation d’ échographie en SFde D.A.N et cotation d’ échographie en SF

Pour arriver à une réponse du sénat en Pour arriver à une réponse du sénat en juin 1999 reconnaissant que :juin 1999 reconnaissant que :

«  la reconnaissance d’éléments «  la reconnaissance d’éléments morphologiques fait partie intégrante de la morphologiques fait partie intégrante de la pratique des échographies réalisées par un pratique des échographies réalisées par un médecin ou une sage-femme … »médecin ou une sage-femme … »

..

III . ULTRASONS ET III . ULTRASONS ET

ECHOGRAPHIE ECHOGRAPHIE

ULTRASONS ET ECHOGRAPHIEULTRASONS ET ECHOGRAPHIE

L’Echographie est la méthode L’Echographie est la méthode d’imagerie médicale d’imagerie médicale tomographique la plus courantetomographique la plus courante

Elle est utilisée par les Elle est utilisée par les radiologues, les cardiologues et radiologues, les cardiologues et les obstétriciensles obstétriciens

Elle utilise des ultrasons de faible Elle utilise des ultrasons de faible intensité intensité

Imagerie légère et de faible coûtImagerie légère et de faible coût

1. Notions physique des U.S ( 1. Notions physique des U.S ( rappels )rappels )

Notions physique des U.S ( rappels )Notions physique des U.S ( rappels ) Les U. S sont Les U. S sont des ondes mécaniquesdes ondes mécaniques qui qui

se déplacent dans les tissus se déplacent dans les tissus biologiquesbiologiques

La propagation des sons ne peut se La propagation des sons ne peut se faire que dans la matièrefaire que dans la matière

Les molécules du milieu traversé Les molécules du milieu traversé subissent des phénomèmes de subissent des phénomèmes de compresssion et de relaxation compresssion et de relaxation successifs successifs

Les U.S transportent de l’énergie qui Les U.S transportent de l’énergie qui se dépose dans les tissus se dépose dans les tissus

U.SU.S

la vitesse de déplacement des U.S la vitesse de déplacement des U.S dépend de la caractéristique du dépend de la caractéristique du milieu qu’ils traversent ( élasticité milieu qu’ils traversent ( élasticité , densité ), densité )

L’onde sonore est caractérisée parL’onde sonore est caractérisée par sa Fréquence et sa Longueur d’ondesa Fréquence et sa Longueur d’onde

Notion Notion d’impédance acoustiqued’impédance acoustique  : : résistance propre au milieu résistance propre au milieu traversé : fonction de la densité et traversé : fonction de la densité et de la dureté du milieude la dureté du milieu

Interaction des ondes Interaction des ondes acoustiques avec la matièreacoustiques avec la matière

le faisceau acoustique présente le faisceau acoustique présente une atténuationune atténuation par 3 mécanismes : par 3 mécanismes :

* réflexion des U.S au niveau des * réflexion des U.S au niveau des interfaces ( augmente avec la interfaces ( augmente avec la fréquence ) : U.S qui repartent fréquence ) : U.S qui repartent dans le sens opposédans le sens opposé

* diffusion des U.S* diffusion des U.S * absorption des U.S* absorption des U.S

2 . image U.S2 . image U.S L’image ultrasonore est reconstituée à L’image ultrasonore est reconstituée à

partir d’informations recueillies par la partir d’informations recueillies par la sonde et transmises à l’appareil . Les sonde et transmises à l’appareil . Les informations sont traitées par un logiciel informations sont traitées par un logiciel complexe qui permet de déterminer la complexe qui permet de déterminer la position et l’intensité de l’Echo et de position et l’intensité de l’Echo et de représenter l’image ou le signal pour représenter l’image ou le signal pour être interprété par l’opérateur être interprété par l’opérateur

Il existe Il existe des artéfactsdes artéfacts lorsque des écho lorsque des écho parasites ne correspondent pas à une parasites ne correspondent pas à une structure réelle : image créestructure réelle : image crée

3. Vitesse de propagation 3. Vitesse de propagation U.SU.S

Vitesse de propagation Vitesse de propagation différentes différentes

Ex : eau = 1530 m/sEx : eau = 1530 m/s Air = 331m/s Air = 331m/s intérêt du Gel intérêt du Gel Os = 2700 m/s Os = 2700 m/s tissus mous = 80 % eau tissus mous = 80 % eau

propagation voisine de l’eaupropagation voisine de l’eau

4. Echogénicité U.S4. Echogénicité U.S

L’Echogénicité d’un tissus ou d’une interface L’Echogénicité d’un tissus ou d’une interface est sa faculté à générer des Echo est sa faculté à générer des Echo

On distingue des structures vides d’écho ouOn distingue des structures vides d’écho ou AnéchogèneAnéchogène qui apparaissent noires sur qui apparaissent noires sur l’écranl’écran

Des structuresDes structures hypoéchogèneshypoéchogènes qui qui apparaissent relativement sombre : gris foncéapparaissent relativement sombre : gris foncé

Des structures Des structures hyperéchogéneshyperéchogénes qui sont à qui sont à l’origine d’un nombre important de réflexions l’origine d’un nombre important de réflexions des U.S et qui forme une image claire sur des U.S et qui forme une image claire sur l’écranl’écran

U.SU.S

Liquides Liquides zones zones anéchogènes = anéchogènes = noirnoir

Tissus mous Tissus mous multitude d’écho multitude d’écho + ou – gris+ ou – gris

Os Os fortement fortement échogènes = échogènes = blancsblancs

U.SU.S

COLORISATION POSSIBLECOLORISATION POSSIBLE

IV. PRATIQUE DE IV. PRATIQUE DE L’EXAMENL’EXAMEN

1. APPAREILLAGE1. APPAREILLAGE

L’échographe : L’échographe :

De l’électronique De l’électronique , de , de l’informatiquel’informatique

PRATIQUE DE L’ EXAMEN PRATIQUE DE L’ EXAMEN 2. Les sondes2. Les sondes

La sonde est un transducteurLa sonde est un transducteur

Un transducteur est un élément qui Un transducteur est un élément qui transforme une forme d’énergie en une autretransforme une forme d’énergie en une autre

La sonde assure l’émission et la réception des La sonde assure l’émission et la réception des U.S U.S 

Fonctionnement basé sur l’effet piezo-Fonctionnement basé sur l’effet piezo-électrique : en appliquant un courant électrique : en appliquant un courant alternatif sur un cristal piézoélectrique, le alternatif sur un cristal piézoélectrique, le cristal se comprime et se décomprime cristal se comprime et se décomprime alternativement et émet un son : comme une alternativement et émet un son : comme une cloche que l’on frappecloche que l’on frappe

La sonde émet des U.S en salve et l’onde est La sonde émet des U.S en salve et l’onde est raccourci avec un matériel d’amortisssement raccourci avec un matériel d’amortisssement placé derrière le cristalplacé derrière le cristal

PRATIQUE DE PRATIQUE DE L’EXAMENL’EXAMEN

Il existe différentes sondes :Il existe différentes sondes : Sondes externes ou endocavitairesSondes externes ou endocavitaires

sondes à balayage manuelsondes à balayage manuel sondes à balayage sectoriel mécaniquesondes à balayage sectoriel mécanique sondes à balayages linéaire sondes à balayages linéaire

électronique : barretteélectronique : barrette sondes à balayage sectoriel électroniquesondes à balayage sectoriel électronique ExplorationExploration transabdominaletransabdominale et endovaginaleet endovaginale

SONDES OU SONDES OU TRANSDUCTEURSTRANSDUCTEURS

PRATIQUE DE L’EXAMEN PRATIQUE DE L’EXAMEN LES SONDES LES SONDES

Différentes puissances d’émission :Différentes puissances d’émission : 3.5 MégaHertz à 7.5 MHz3.5 MégaHertz à 7.5 MHz l’analyse est plus fine lorsque la fréquence l’analyse est plus fine lorsque la fréquence

est élevée est élevée perte d’information en perte d’information en profondeur profondeur

Plus la sonde est de basse Fréquence , Plus la sonde est de basse Fréquence , Plus la profondeur d’exploration est Plus la profondeur d’exploration est importante, mais moins bonne est la importante, mais moins bonne est la qualité de l’imagequalité de l’image

Classique : 3.5 à 7 MHz pour exploration Classique : 3.5 à 7 MHz pour exploration transabdominaletransabdominale

PRATIQUE DE L’ PRATIQUE DE L’ EXAMEN EXAMEN

Dispositifs annexesDispositifs annexes Matériel reprographie : photo , Matériel reprographie : photo ,

vidéo vidéo Matériel informatique logiciel Matériel informatique logiciel

de compte-rendu , entrée et de compte-rendu , entrée et stockage de données …stockage de données …

Transmissions d’examen : Transmissions d’examen : TélémedecineTélémedecine

PRATIQUE DE L’EXAMENPRATIQUE DE L’EXAMEN L’échographisteL’échographiste Position ergonomique Position ergonomique

importante importante Il guide la sonde, Il guide la sonde,

interpréte les images : interpréte les images : physiologiques ou physiologiques ou pathologiques ou pathologiques ou douteusesdouteuses

Le patient : Le patient : Il est en contact Il est en contact

acoustique avec la acoustique avec la sonde ses tissus sont sonde ses tissus sont parcourus par les U.Sparcourus par les U.S

V. PRINCIPES DE V. PRINCIPES DE

FONCTIONNEMENTFONCTIONNEMENT

1. U.S1. U.S

Principe simple dérivant du SONAR utilisé Principe simple dérivant du SONAR utilisé pour la détection sous-marinepour la détection sous-marine

A intervalles réguliers et pendant de très A intervalles réguliers et pendant de très brèves périodes un faisceau d’U.S est émis brèves périodes un faisceau d’U.S est émis par la sonde appliquée au contact du par la sonde appliquée au contact du patient patient

La sonde est appelée La sonde est appelée : transducteur: transducteur ou ou capteurcapteur

L’onde U.S réfléchie en fonction de L’onde U.S réfléchie en fonction de l’organisation des tissus rencontrés l’organisation des tissus rencontrés

L’onde est ensuite répercutée vers le L’onde est ensuite répercutée vers le capteurcapteur

La sonde est à la fois La sonde est à la fois émetteur et récepteurémetteur et récepteur

PRINCIPES DE PRINCIPES DE FONCTIONNEMENTFONCTIONNEMENT

L’arrivée de l’onde U.S réfléchie L’arrivée de l’onde U.S réfléchie génère un signal électriquegénère un signal électrique

Les données élémentaires ainsi Les données élémentaires ainsi acquises sont immédiatement acquises sont immédiatement transmises à un système transmises à un système informatique complexe qui informatique complexe qui détermine la position et la brillance détermine la position et la brillance de chacun des points qui s’affiche de chacun des points qui s’affiche sur l’écran de visualisation .sur l’écran de visualisation .

PRINCIPES DE PRINCIPES DE FONCTIONNEMENTFONCTIONNEMENT

l’image obtenue réalise des plans de l’image obtenue réalise des plans de coupe en 2 dimension Mode B ( bi-coupe en 2 dimension Mode B ( bi-dimensionnel )dimensionnel )

L’interprétation de l’imagerie L’interprétation de l’imagerie nécessite :nécessite : la connaissance de la structure explorée la connaissance de la structure explorée

dans ses aspects normaux et pathologiques dans ses aspects normaux et pathologiques repérage précis du plan de coupe repérage précis du plan de coupe coordination du regard porté sur l’écran et coordination du regard porté sur l’écran et

et du mouvement de la main qui déplace et et du mouvement de la main qui déplace et oriente la sondeoriente la sonde

PRINCIPES DE PRINCIPES DE FONCTIONNEMENTFONCTIONNEMENT

la largeur du la largeur du champ exploré champ exploré atteint environ atteint environ 10 cm et 10 cm et limitée à 15 cm limitée à 15 cm en profondeur .en profondeur .

L’image L’image obtenue est obtenue est trapézoïdale .trapézoïdale .

2. REGLAGES DE 2. REGLAGES DE L’APPAREILL’APPAREIL

Préréglages de l’appareil : contraste, Préréglages de l’appareil : contraste, persistance de l’image, renforcement persistance de l’image, renforcement des contoursdes contours

Programme spécifique ex : cœurProgramme spécifique ex : cœur Changement de fréquence en fonction de Changement de fréquence en fonction de

l’organe examinél’organe examiné Modifications afin d’optimiser l’image : Modifications afin d’optimiser l’image :

profondeur d’exploration, gain profondeur d’exploration, gain (amplification permettant d’ajuster la (amplification permettant d’ajuster la brillance à l’image )brillance à l’image )

Focalisation, ZoomFocalisation, Zoom

VI . REALISATION DE L’ VI . REALISATION DE L’ EXAMENEXAMEN

REALISATION DE REALISATION DE L’EXAMENL’EXAMEN

Consentement éclairé sur possibilités Consentement éclairé sur possibilités et limites de l’examen et limites de l’examen

Installation de la patienteInstallation de la patiente ergonomie du praticienergonomie du praticien réglages de l’appareil réglages de l’appareil coupes successivescoupes successives biométriebiométrie conservation des images conservation des images compte-renducompte-rendu

VII . INDICATIONS VII . INDICATIONS

DE L’EXAMENDE L’EXAMEN

INDICATIONS DE L’EXAMENINDICATIONS DE L’EXAMEN

Responsabilité du prescripteur de bien Responsabilité du prescripteur de bien définir l’indication et de donner des définir l’indication et de donner des renseignements indispensables à renseignements indispensables à l’examen .l’examen .

L’appellation échographie obstétricale L’appellation échographie obstétricale regroupe des actes médicaux dont les regroupe des actes médicaux dont les objectifs , le contexte est différent :objectifs , le contexte est différent :

- Echographie aide à la consultation- Echographie aide à la consultation - Echographie d’ urgence- Echographie d’ urgence - Echographie en salle de naissance- Echographie en salle de naissance Echographie niveau 1 Echographie niveau 1 de dépistagede dépistage Echographie niveau 2 dite de référence Echographie niveau 2 dite de référence

de diagnosticde diagnostic

Indications indispensables :Indications indispensables : Datation précise de la grossesse au 1° trimDatation précise de la grossesse au 1° trim Diagnostic G.EUDiagnostic G.EU Diagnostic Gss MultiplesDiagnostic Gss Multiples Vitalité embryonnaireVitalité embryonnaire Troubles de la croissance fœtaleTroubles de la croissance fœtale Localisation placentaire et quantité de L.ALocalisation placentaire et quantité de L.A Diagnostic anomalies chromosomiques ou affections Diagnostic anomalies chromosomiques ou affections

géniquesgéniques Diagnostic de malformationsDiagnostic de malformations Appréciation du bien-être fœtalAppréciation du bien-être fœtal DopplerDoppler

Echoguidage dans gestes diagnostics et thérapeutiquesEchoguidage dans gestes diagnostics et thérapeutiques

INDICATIONSINDICATIONS

EchoEcho

guidageguidageBien-Bien-être être foetalfoetal

AnomaliAnomaliee

MorphoMorpho

AnomaliesAnomalies

ChromosoChromosomeme

Placenta Placenta

L.AL.A

CroissaCroissancence

+ + DopplerDoppler

BC ?BC ?Jumeaux Jumeaux ??

G.E.U ? G.E.U ? DatationDatation

INDICATIONSINDICATIONS

Calendrier recommandé des Calendrier recommandé des Echographie pendant la Echographie pendant la grossesse :grossesse :

12 sem = Echo 1° trim12 sem = Echo 1° trim 22 sem =Echo 2° trim22 sem =Echo 2° trim 32 sem = Echo 3° trim32 sem = Echo 3° trim

Mais l’intérêt de l’échographie systématisé n’est pas validé dans de nombreux pays .

VIII . PIEGES DE L’ VIII . PIEGES DE L’ ECHOECHO

VII .PIEGES DE VII .PIEGES DE L’ECHOGRAPHIEL’ECHOGRAPHIE

Difficultés et limites :Difficultés et limites : Prescription et demande incomplète : pas Prescription et demande incomplète : pas

d’éléments cliniquesd’éléments cliniques Qualité du balayageQualité du balayage Conditions d’examen : pérmabilité de la paroi Conditions d’examen : pérmabilité de la paroi

au U.Sau U.S ex : obéseex : obése faisceau ultrasonore , ombre portée , faisceau ultrasonore , ombre portée ,

réverbération dans les structures liquides , réverbération dans les structures liquides , absorption des U.Sabsorption des U.S

Mauvaise connaissances de la physiologie ou Mauvaise connaissances de la physiologie ou pathologie fœtalepathologie fœtale

Position fœtale limitante le jour de l’examenPosition fœtale limitante le jour de l’examen

IX . INOCUITE DES U.SIX . INOCUITE DES U.S

INOCUITE DES U.SINOCUITE DES U.S Largement utilisés en obstétriques : Largement utilisés en obstétriques :

cardiotocographes , sonicaid , les U.S ont vus cardiotocographes , sonicaid , les U.S ont vus naître des milliers d’enfants.naître des milliers d’enfants.

Malgré ce recul des études sont encore en Malgré ce recul des études sont encore en cours sur les effets des U.S .cours sur les effets des U.S .

Effets thermiques Effets thermiques échauffement dans les échauffement dans les tissus traverséstissus traversés

Effets de Cavitation Effets de Cavitation au niveau des cellules au niveau des cellules embryonnairesembryonnaires

Effets de courants acoustiques Effets de courants acoustiques fluides fluides biologiques au niveau des communications biologiques au niveau des communications intercellulaires ?intercellulaires ?

Les puissances émises sont faibles < 7.5 MGzLes puissances émises sont faibles < 7.5 MGz Attention tout de même au doppler pulsé et Attention tout de même au doppler pulsé et

doppler couleur en début de grossessedoppler couleur en début de grossesse

AVRIL 2005AVRIL 2005

Rapport du comité national technique Rapport du comité national technique d’ échographie de dépistage prénatal qui d’ échographie de dépistage prénatal qui

précise :précise :Différents types d’échographiesDifférents types d’échographiesObjectifs de l’échographie fœtaleObjectifs de l’échographie fœtaleLa qualité des actes de dépistageLa qualité des actes de dépistageÉdition de comptes-rendus type et Édition de comptes-rendus type et

d’iconographies recommandéesd’iconographies recommandéesImportance de l’information préalable du Importance de l’information préalable du

patientpatient

Différents types Différents types d’échographiesd’échographies

Echographie niveau 1 Echographie niveau 1 de dépistagede dépistage

Echographie niveau 2 dite de Echographie niveau 2 dite de référence référence de diagnosticde diagnostic

Echographie Echographie focaliséefocalisée