J Radiol 2009;90:217-20© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

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article original

ostéoarticulaire

Échographie de l’entorse du ligament collatéral ulnaire (LCU) de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) du pouce : une nouvelle manœuvre dynamique pour visualiser l’effet Stener

B Bordet (1), J Borne (1), O Fantino (1) et JB Pialat (2)

est l’Écossais Campbell (1) quipublie en 1955 une étude clini-que où plus de 80 % de ses patients

présentent une instabilité chronique dupouce. L’étude sémiologique montre, lorsde l’interrogatoire, une rupture traumatiqueinitiale du ligament collatéral ulnaire dupouce (LCU).Tous ces patients sont en réalité des« gamekeepers », équivalents de nosgardes chasses, blessés à la chasse lors-qu’ils achevaient les lapins à mains nues.La littérature anglo-saxonne baptise dès

lors cette instabilité post-traumatiquedu pouce le « gamekeeper thumb » etc’est en 1962 que sa forte incidence estexpliquée anatomiquement par les tra-vaux du chirurgien suédois Bertil Ste-ner qui donne son nom à la lésion (2). Ils’agit d’une incarcération de l’expansionaponévrotique de l’adducteur du pou-ce sous le moignon ligamentaire déplacéempêchant une cicatrisation efficace.Les patients évoluent vers une instabilitéchronique (3, 4) compliquée à long ter-me d’arthrose

(fig. 1 et 2).

L’entorse dela MCP est donc fréquente et représenteà titre d’exemple 6 % des traumatismesdu skieur (5, 6). Si l’examen clinique estthéoriquement capable de diagnostiquerune rupture ligamentaire, Il évalue malla présence de la lésion de Stener. Ce-pendant, sa présence empêche une cica-

trisation ligamentaire efficace et imposeune réparation chirurgicale.Un bilan lésionnel précis et rapide estdonc important pour décider d’un traite-ment orthopédique ou d’une prise encharge chirurgicale (7-9).Aujourd’hui, grâce aux progrès techno-logiques de l’échographie, il est possible,d’individualiser l’expansion aponévrotiquede l’adducteur du pouce et sa position parrapport au LCU (10-14).Nous proposons une nouvelle manœuvredynamique qui permet de visualiser leglissement de l’expansion aponévrotiquede l’adducteur et de rechercher en écho-scopie un effet Stener.Nous présentons une étude confrontantles résultats du bilan lésionnel obtenu grâceà l’échographie à la chirurgie qui sert deréférence.

Abstract Résumé

US of the ulnal collateral ligament (UCL) at the first metacarpophalangeal (MCP) joint: a new dynamic maneuver to detect Stener lesionsJ Radiol 2009;90:217-20

Sprain of the first MCP joint is frequent. In patients with UCL tear, the adductor aponeurosis may become interposed between the distal site of ligament attachment and the ruptured ligament: this lesion, described by Stener, prevents ligamentous healing and requires surgical intervention. We present the results from a prospective study of 56 patients with first MCP sprain in order to determine the value of US by correlating with surgical findings. We propose a new dynamic maneuver during flexion-extension of the IP joint. This enables visualization of the adductor aponeurosis and its relationship to the UCL on US allowing detection of a Stener lesion when it exists. All patients with Stener lesion on US underwent surgery (32 operated patients): the sensitivity of US was 95.4% with a specificity of 80% for detection of Stener lesions. US, with the use of this specific dynamic maneuver is a reliable and reproducible tool for detecting Stener lesions. Review of video recordings allows visual conprehension of the examination for other health care providers.

L’entorse de la métacarpo-phalangienne (MCP) du pouce est fréquente. En cas de rupture du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce, l’expansion aponévrotique de l’adducteur (EAA) peut venir s’incarcérer sous le moignon ligamentaire : cette lésion, décrite par Stener, empêche une cicatrisation efficace et impose alors un traitement chirurgical. Nous présentons une étude prospective de 56 patients victimes d’une entorse de la MCP ayant pour but d’évaluer les performances diagnostiques de l’échographie, en confrontant ses résultats aux données chirurgicales. Nous proposons une manœuvre dynamique originale lors de l’échographie de flexion - extension de l’articulation interphalangienne. Elle permet ainsi de visualiser le glissement de l’expansion aponévrotique et ses rapports avec le LCU et de montrer en échoscopie un effet Stener lorsqu’il existe. Tous les patients présentant un effet Stener en échographie ont été opérés (32 patients opérés) : l’examen échographique obtient une sensibilité de 95,4 % et une spécificité de 80 % pour la recherche d’un effet Stener.Ainsi, l’échographie, aidée par cette manœuvre dynamique spéci-fique, devient un examen fiable et reproductible pour rechercher un effet Stener. La lisibilité des enregistrements vidéo permet enfin une compréhension visuelle de l’examen pour les correspondants.

Key words:

Sprain. Thumb. Stener. US.

Mots-clés :

Entorse. Pouce. Stener. Échographie.

C’

(1) Service d’Imagerie médicale, Département de Chirur-gie de la main, Clinique du Parc, 155, bis boulevard Stalin-grad, 69006 Lyon. (2) Service de radiologie osseuse. Pa-villon B, Hopital Edouard Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.Correspondance : B BordetE-mail : bertrandbordet@voila.fr

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Échographie de l’entorse du LCU de l’articulation du pouce : visualisation de l’effet Stener

B Bordet et al.

Matériel et méthode

Notre étude prospective (du 01/11/06 au01/02/2008) a inclus 56 patients (sex-ratioà 0,55 et moyenne d’age a 37,6 ans) victi-mes d’une entorse ulnaire de la MCP dupouce. Chaque patient a bénéficié de ra-diographies, d’une échographie et d’unavis chirurgical orthopédique.En cas de critères de gravité cliniques(laxité) et/ou en imagerie (rupture avec ousans effet Stener), une intervention chi-rurgicale de réparation ligamentaire a étéréalisée. Dans le cas contraire, un traite-ment orthopédique consistant en uneimmobilisation de 4 semaines a étéconduit. Le bilan standard a comprisdes radiographies de la colonne du pou-ce de face et de profil ainsi qu’un clichéen valgus forcé comparatif avec calculdu valgus différentiel.La valeur seuil du valgus pathologique aété choisie à 20° en se basant sur les don-nées de la littérature où elle varie de 10 à30° (15, 16).L’examen échographique a été réalisé àl’aide d’une sonde de haute fréquence(Siemens Antares premium 13,5 Mhz)

Fig. 1 : Vue dorsale de la main : dissection profonde.

a Ligament collatéral ulnaire (LCU) avec un faisceau principal méta-carpophalangien et un faisceau accessoire sésamoïdométacar-pien.

b Muscle adducteur du pouce.c Expansion aponévrotique de

l’adducteur (EAA).d Tendon long extenseur du pouce.

avec captures vidéo couplées auxmanœuvres dynamiques en procédantainsi : l’étude en coupe sagittale dansl’axe du faisceau principal a été retenuecomme coupe de référence. À l’aide desa main libre l’opérateur réalise desmouvements de valgus de la MCP per-mettant de tester le LCU. Il rechercheainsi la rupture en visualisant la perte decontinuité des fibres ligamentaires. Si leligament reste continu, il évalue la dis-tension de celui-ci, étudie son infiltra-tion et s’aide du doppler puissance pourrechercher de signes de souffrance.L’opérateur réalise ensuite des mouve-ments passifs de flexion-extension del’articulation interphalangienne du pou-ce. L’articulation métacarpo-phalangiennedu pouce reste immobile sous la sonde maisla manœuvre met en mouvement l’expan-sion aponévrotique par l’intermédiaire dutendon extenseur

(fig. 3)

.En échoscopie, on voit ainsi parfaitementle glissement de l’expansion aponévroti-que à la face superficielle du LCU. Ceglissement reste possible en cas de ruptureligamentaire mais, lorsqu’il existe un effetStener, l’expansion aponévrotique vientau contact des structures osseuses, pous-sant le moignon ligamentaire. Son incar-cération dans le LCU est visualisée avecperte du glissement physiologique.

Résultats

Trente-deux patients ont bénéficié d’untraitement chirurgical. En confrontant lesclichés simples à la chirurgie, la présenced’un valgus radiologique pathologiqueobtient une faible sensibilité (57,1 %) pourle diagnostic des ruptures.Si les clichés simples ont montré une avul-sion osseuse chez 18 patients, un valgusdifférentiel supérieur à 20

°

n’était présentque chez 12 patients (21 % des cas).L’échographie a mis en évidence 42 rup-tures du LCU dont 23 présentant un effetStener

(fig. 4)

. Parmi eux, 32 patientsopérés présentaient tous une rupture duLCU comme l’avait décrit l’échographie.Tous les patients qui présentaient un effetStener en échographie ont bénéficié d’untraitement chirurgical : un effet Stenera été constaté chirurgicalement chez21 patients soit 2 faux positifs.Neuf patients dont l’échographie avaitmontré une rupture sans effet Steneront bénéficié d’une chirurgie en se ba-sant sur la gravité de la laxité clinique. Lesdonnées chirurgicales ont confirmé chez 8 patients l’absence d’effet Stener (1 fauxnégatif).Pour le diagnostic de l’effet Stener, l’écho-graphie obtient donc une sensibilité de95,4 % et une spécificité de 80 %.

Fig. 2 : Cinématique de l’expansion aponé-vrotique de l’adducteur (EAA).

a Extension métacarpophalangienne (MCP).

b Flexion MCP.c Rupture du LCU avec effet Stener.

a bc

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Fig. 3 : Coupe sagittale échographique.Le LCU est tendu du métacarpien (M1) à la base phalangienne (P1). Il est recouvert à sa face superficielle par l’EAA (flèches blanches). Lors de la flexion-extension de l’interligne interphalangien (petite flèche pleine), l’EAA glisse sur le ligament (grande flèche pleine).

Fig. 4 : Coupes sagittales échographiques.a LCU infiltré et épaissi mais continu avec l’EAA linéaire et hyperéchogène qui passe

à sa face superficielle (flèches blanches). À droite, nette hyperhémie au doppler puis-sance. Diagnostic d’entorse avec souffrance ligamentaire sans rupture.

b Rupture ligamentaire avec à droite un net bâillement de l’interligne sur les manœuvres dynamiques en valgus. L’EAA (flèches blanches) reste en situation physiologique.

c Exemples de ruptures avec effet Stener. Volumineux moignons ligamentaires rétractés en amont de l’interligne. La réalisation de la flexion-extension permet directement de voir l’incarcération de l’EAA (flèches blanches et rond pointillé) qui vient pousser le moignon ligamentaire.

Les 24 patients ayant bénéficié d’un trai-tement orthopédique (14 ligaments conti-nus, 10 ruptures sans effet Stener) ontévolué favorablement.

Discussion

L’IRM et l’échographie ont aujourd’huiprouvé leur efficacité pour la mise enévidence des ruptures du LCU (10-14,17-19).Nos résultats démontrent que notremanœuvre originale de flexion-exten-sion de l’interphalangienne du pouce,couplée à l’examen échographique,autorise une étude précise du glisse-ment de l’expansion aponévrotique etde ses rapports avec le LCU permettantainsi une bonne visualisation de l’effetStener lorsqu’il est présent. Le diagnos-tic échographique guide le traitement,en effet, la présence d’un effet Stenerimpose une réparation alors qu’unerupture ligamentaire « simple » peutcicatriser. Dans notre étude, tous les pa-tients traités orthopédiquement pourqui l’échographie a décrit une rupturesans effet Stener sont sans séquelle.

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L’échographie présente de nombreuxatouts par rapport à l’IRM : son caractèredynamique, sa disponibilité et son coûtplaident en sa faveur comme imageriede deuxième intention à prescrire encomplément des clichés simples.Cette nouvelle approche diagnostiquedynamique qui présente l’avantaged’être enregistrable, facilite en outre latransmission et la compréhension desimages pour nos correspondants, qualitéfaisant souvent défaut à l’échographiesimple.

Conclusion

L’entorse du LCU de la MCP du pouceest un traumatisme très fréquent auxconséquences potentiellement invalidantes.En cas d’effet Stener, une réparation chi-rurgicale s’impose donc.L’échographie est aujourd’hui un outil dia-gnostic de référence qui permet d’établir undiagnostic lésionnel précis. Elle évalue l’in-tégrité ligamentaire d’une part et permetd’autre part la visualisation de l’effet Stenergrâce à la manœuvre dynamique.

Pas de conflit d’intérêt chez les auteurs de l’article.

Références

1. Campbell CS. Gamekeepers thumb. JBone Joint Surg Br 1955;37:148-149.

2. Stener B. Displacement of the rupturedulnar collateral ligament of the metacarpo-

phalangeal joint of the thumb. J BoneJoint Surg Br 1962;44:869-79.

3. Reikeras O, Kvarnes L. Rupture of theulnar ligament of the metacarpophalan-geal joint ofthe thumb. Arch OrthopTrauma Surg 1982;100:175-177.

4. Neviaser RJ, Wilson JN, Leviano A.Rupture of the ulnar collateral ligamentof the thumb (gamekeeper’s thumb): cor-rection by dynamic repair. J Bone JointSurg Am 1971;54:1357-64.

5. Heyman P. Gelberman RH, Duncan K,Hipp JA. Injuries of the ulnar collateralligament of the thumb metacarpophalan-geal joint. Clin Orthop 1993;292:165-71.

6. Massart P, Bezes H. Severe metacarpo-phalangeal sprain of the thumb in surgicalrepairs in a group of 34 cases of metacarpo-phalangeal sprains from skiing accidents.Ann Chir Main Memb Super 1984;3:101-12.

7. Louis DS, Huebner JJ, Hankin FM. Rup-ture and displacement of the ulnar colla-teral ligament of the metacarpophalan-geal joint of the thumb. J Bone Joint SurgAm 1986;8:1320-5.

8. Abrahamsson SO, Sollerman C, Lund-borg C, Larsson J, Egund N. Diagnosis ofthe displaced collateral ligament of themetacarpophalangeal joint of the thumb.J Hand Surg Am 1990;15:457-60.

9. Campbell JD, Feagin JA, King P. et al.UInar collateral ligament injury of thethumb: treatment with glove spica cast.Am J Sports Med 1992;20:29-30.

10. O’Callaghan BI, Kohut G, Hooge-woud HM. Gamekeeper thumb: identifi-cation of the Stener lesion with US. Radio-logy 1994;192:477.

11. Jones MH, England SJ, Muwanga CL,Hildreth T. The use of ultrasound in thediagnosis of injuries of the ulnar collate-ral ligament of the thumb. J Hand SurgBr 2000;25:29-32.

12. Noszian IM, Dinkhauser LM, Orthner E,Straub GM, Csnady M. Ulnar collateralligament: differentiation of displaced andnondisplaced tears with US. Radiology1995;194:61-3.

13. Ebrahim FS, De aeseneer M, Jager T,Marcelis S, Jamadar DA, Jacobson JA.US diagnosis of UCL tears of the thumband Stener lesions: technique, pattern-based approach, and differential diagno-sis. Radiographics 2006;26:1007-20.

14. Shinohara T, Horii E, Majima M, Na-kao E, Suzuki M, Nakamura R, et al.Sonographic diagnosis of acute injuries ofthe ulnar collateral ligament of the meta-carpophalangeal joint of the thumb. JClin Ultrasound 2007;35:73-7.

15. Bowers WH, Hurst LC. Gamekeeper’sthumb: evaluation by arthroscopy andstress roentgenography. J Bone Joint SurgAm 1977;59:519-24.

16. Höecker K, Pachucki A. Diagnostik undbehandlung der bandverletzung am dau-mengrundgetenk. Sportverl Sportschad1992;6:165-9.

17. Spaeth HJ, Abrams RA, Bock GW, et al.Gamekeeper thumb: differentiation ofnondisplaced and displaced tears of theulnar collateral ligament with MR ima-ging. Radiology 1993;188:553-6.

18. Harper MT, Chandnani VP, Spaeth J,Santangelo JR, Providence BC, Bagg MA.Gamekeeper thumb: diagnosis of ulnarcollateral ligament injury using magne-tic resonance imaging, magnetic reso-nance arthrography and stress radio-graphy. J Magn Reson Imaging 1996;6:322-8.

19. Hergan K, Mittler C, Oser W. Ulnar col-lateral ligament: differentiation of displa-ced and nondisplaced tears with US andMR imaging. Radiology 1995;194:65-71.