急性腸炎

三重大学大学院 名張地域医療学講座

名張市立病院 総合診療科

谷崎隆太郎

一生使える！

2016年12月13日

三重大学大学院セミナー

腸炎はどうやって診断している？

発熱＋下痢 ＝ 腸炎？

発熱＋嘔吐 ＝ 胃炎？

発熱＋嘔吐＋下痢 ＝ 胃腸炎？

世界 3 大ゴミ箱診断

① かぜ

② 胃腸炎

③ 不定愁訴

By TANIZAKI

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

腸炎で問題となる臓器・症状

嘔気・嘔吐，下痢

腹痛，血便

発熱，頻脈，血圧低下，

腹部圧痛，血便，腸蠕動音の異常

S

O

「嘔気・嘔吐，下痢」

＝腸炎 ＝感染症か？

嘔気・嘔吐，下痢をきたす消化管疾患

急性胃炎

急性腸炎

憩室炎

急性虫垂炎

腸チフス

虚血性腸炎

クローン病

潰瘍性大腸炎

胃・十二指腸潰瘍

悪性腫瘍

腸閉塞

感染症 非感染症

消化管以外で嘔気・嘔吐，下痢

急性胆嚢炎・胆管炎

急性腎盂腎炎

PID

肺炎（特に非定型肺炎）

毒素性ショック症候群

菌血症

小児中耳炎

マラリア，デング熱

胆石発作，尿管結石

脳血管障害，肺塞栓症

心筋梗塞，急性大動脈解離

腸間膜動脈・静脈血栓症

糖尿病性ケトアシドーシス

副腎不全，甲状腺クリーゼ

尿毒症，内臓悪性腫瘍

緑内障，妊娠，経腸栄養剤

薬剤，吸収不良症候群

感染症 非感染症

血液培養からカンジダが生えたら・・・ 嘔気・嘔吐 ＝ 急性胃炎

下痢 ＝ 急性腸炎

腸炎かな？と思ったときは

① まず脱水の程度を評価する

② 小腸型と大腸型に分ける

③ 分けられない時は腸管外に

目を向ける

① まず脱水の程度を評価する

② 小腸型と大腸型に分ける

③ 分けられない時は腸管外に

目を向ける

腸炎かな？と思ったときは

Lancet 2012;379:2151-61

ヒトは下痢で死ぬことがあります

脱水の評価 • バイタルサイン：脈拍上昇，血圧低下，

意識障害，尿量低下（濃縮尿）．

• 身体所見：口腔粘膜や腋窩の乾燥，皮膚ツ

ルゴール・capillary refill の低下(≥2秒)，起立

試験陽性，体重減少，眼球陥凹．

• 検査所見：BUN/Cre 比上昇，Ht 上昇，下大

静脈径の縮小．

（脱水に関するオススメ文献）McGee S, et al.The rational clinical examination. Is

this patient hypovolemic? JAMA 1999;28:1022-9.

脱水の治療

• 経口摂取不可能→細胞外液を末梢点滴。

（10〜20ml/kg/h が目安）

• 経口摂取可能→経口補水液（OS-1®）を少量

ずつ摂取

• 最初はスプーン1杯を数分おきでOK

• 点滴と同じようなスピードでちびちび摂取

するイメージ

① まず脱水の程度を評価する

② 小腸型と大腸型に分ける

③ 分けられない時は腸管外に

目を向ける

腸炎かな？と思ったときは

• 非炎症性下痢

（分泌性の下痢）

• 炎症性下痢

小腸型

大腸型

• 粘膜を破壊し，血性下痢を起

こす

• 小腸に細菌が付着して粘膜を破壊

• 粘膜を破壊せずに腸管へ液体を分泌

コレラ, ノロウイルス, ロタウイルス，黄色ブドウ球菌，セレウス菌，サルモ

ネラ,カンピロバクター，Clostridium perfringens, クリプトスポリジウム，ラン

ブル鞭毛虫など

赤痢菌、腸管侵襲性大腸菌 (EIEC), カンピロバクター，エルシニア，腸炎ビ

ブリオ，Clostridium difficile など

小腸型 大腸型

発熱の程度 軽度 高熱

腹痛の程度 軽度 重度

便の性状 水様性下痢 血便，粘液便

便の回数 多い 多い

（テネスムス）

1回あたりの便量 多い 少ない

主な原因微生物 ウイルス 細菌

検査 不要 便培養，血液培養，

便中白血球

治療 対症療法 たまに抗菌薬

小腸型・大腸型のイメージ

小腸型 大腸型

発熱の程度 軽度 高熱

腹痛の程度 軽度 重度

便の性状 水様性下痢 血便，粘液便

便の回数 多い 多い

（テネスムス）

1回あたりの便量 多い 少ない

主な原因微生物 ウイルス 細菌

検査 不要 便培養，血液培養，

便中白血球

治療 対症療法 たまに抗菌薬

小腸型・大腸型のイメージ 問診と身体診察

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

感染症診療の原則

たったの5つ！

暴露歴

臨床症状

便培養

ヒト

動物

虫

水 肉

乳

主な 暴露要因

水

•腸管出血性大腸菌，サルモネラ，赤痢，

カンピロバクター，腸チフス，パラチフ

ス，ポリオ，E型肝炎，ジアルジア症，

回虫症，旋毛虫症，クリプトスポリジウ

ム症，トキソプラズマ症，アメーバ症

• 病原性大腸菌

• A型肝炎

肉

• 腸内細菌（サルモネラ，赤痢，病原性

大腸菌，カンピロバクターなど）

• 回虫，条虫，旋毛虫

• トキソプラズマ

• E型肝炎 など

乳 •リステリア

•サルモネラ

•赤痢

•ブルセラ症

•結核

•Q熱

•MERS

（※特に非加熱）

赤痢 サルモネラ キャンピロバクター 腸炎ビブリオ 腸管出血性大腸菌

主な病原微生物 Shigella dysenterie

S. flexneri S. sonnei

Salmonella enteritidis

Campylobacter jejuni

Vibrio parahaemolyticus

EHEC

潜伏期間の 目安

1〜2日間 1〜3日間 2〜3日間 1〜2日間 3〜4日間

発熱 ＋ / − ＋ ＋ ＋ / − −

下痢の性状 水様便，粘血便

血性下痢 水様便，粘血便 （時に黒緑色便）

水様便，粘血便， 泥状便

水様便，粘血便 水様便，

赤ワイン様鮮血便

検査 便培養 便培養 便培養 便培養 便培養

（Vero毒素検査も）

抗菌薬治療 FQ，AZM，CTRXなどを3-5日間．

CTRX，AZM，FQなどを5〜7日間．

対症療法で，大抵は1週間以内に自然軽快する． 抗菌薬はMC，FQなどを3-5日間．

対症療法で，大抵は自然軽快する．抗菌薬はDOXYを5-7日間またはAZM，FQを3日間

抗菌薬投与によってHUSを引き起こす

可能性があり，推奨されない．

合併症

中毒性巨大結腸症，腸閉塞，腸穿孔，菌血症，類白血病反応，痙攣，反応性関節炎，HUSなど．

5%で菌血症， 2%で重症腸管出血． 穿孔は稀．

ギランバレー症候群 肝疾患を有する者では時に敗血症を呈する

5-10%でHUSを合併．

その他の特徴 10-100個程度の菌で感染が成立する．

症状軽快後も便中に保菌しうる．

グラム染色で診断できる場合がある．

らせん状のグラム陰性桿菌として認められる．

加熱不十分な魚貝類の摂取，肝疾患を有する者がリスク．

100個程度の菌で感染が成立する．

*FQ: fluoroquinolone, AZM: azithromycin, CTRX: ceftriaxone, MC: macrolide. EHEC: enterohemorrhagic escherichia coli, HUS: haemolytic uremic syndrome,

便培養のポイント

• 細菌培養では「嫌気培養」は出さない（原因菌は好気培養でほ

ぼ検出できるため）

CD: Clostridium difficle

• 細菌性腸炎 → 一般細菌培養

• 寄生虫 → 原虫検査＋虫卵検査

• CD 腸炎 → CD トキシン検査 （＋便の嫌気培養）

• なるべく目的菌を記載する（選択する培地が異なるため）

• 綿棒で採取したものを提出しない．基本は多量に採取．

• 基本は冷蔵保存．

SS 培地 STEC 培地

TCBS 培地

目的菌によって選択培地が異

なるので，できる限り

目的菌を記載する．

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

＜事実＞

たとえ大腸型でもほとんどは抗

菌薬を使わずに自然に治る．

非チフスサルモネラ症 767 人を対象としたシステマティックレビュー

では，抗菌薬投与群とプラセボ群で，投与5-7日後の下痢，臨床的

改善の有無，発熱期間では差がなかった．

（免疫不全，乳幼児，超高齢者は評価できず）

Cohrane Database Syst Rev 2012;11, CD001167

大腸型で抗菌薬を考慮するとき

• 血圧低下，悪寒戦慄，菌血症が疑われる患者

• 脱水やショック状態などで入院加療が必要な患者

• 菌血症のリスクが高い患者（CD4低値のHIV感染症，

ステロイド・免疫抑制剤投与中など）

• 50歳以上，人工血管・人工弁・人工関節など

• 渡航者下痢症

JAID/JSC 感染症ガイドライン2015ー腸管感染症ー

Empiric therapy （成人）

（内服）

レボフロキサシン 500mg を1日1回

アジスロマイシン 500mg 1日1回

（点滴）

セフトリアキソン 1-2g を24時間ごと

JAID/JSC 感染症ガイドライン2015ー腸管感染症ー

Empiric therapy （小児）

（内服）

クラリスロマイシン

（点滴）

セフトリアキソン

JAID/JSC 感染症ガイドライン2015ー腸管感染症ー

① まず脱水の程度を評価する

② 小腸型と大腸型に分ける

③ 分けられない時は腸管外に

目を向ける

腸炎かな？と思ったときは

消化管以外で嘔気・嘔吐，下痢

急性胆嚢炎・胆管炎

急性腎盂腎炎

PID

肺炎（特に非定型肺炎）

毒素性ショック症候群

菌血症

小児中耳炎

マラリア，デング熱

胆石発作，尿管結石

脳血管障害，肺塞栓症

心筋梗塞，急性大動脈解離

腸間膜動脈・静脈血栓症

糖尿病性ケトアシドーシス

副腎不全，甲状腺クリーゼ

尿毒症，内臓悪性腫瘍

緑内障，妊娠，経腸栄養剤

薬剤

感染症 非感染症

渡航歴の重要性

1位 発熱

2位 下痢

3位 皮膚症状

N Engl J Med 2006;354:119-30

熱帯，亜熱帯から帰国後の患者の主訴

代表的な輸入感染症

マラリア，デング熱，腸チフスなど

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

急性腸炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識，脈拍

ADL

白血球

CRP

便回数↓

嘔気↓

嘔吐回数↓

腹痛↓

腸蠕動音改善

血便↓

局所

臨床経過から考える

14日 下痢 発症

30日

ウイルス

細菌

寄生虫

炎症性腸疾患，大腸癌，腸結核，赤痢アメーバなど

＜随伴症状＞

• 血便→大腸型腸炎，炎症性腸疾患，悪性腫瘍，虚血性腸炎

• 嘔気・嘔吐→ウイルス性腸炎，毒素型食中毒（黄ブ菌，セレウス菌）

• 体重減少→甲状腺機能亢進症，糖尿病，がん，結核など．

腸炎が再発？？治らない？？

感染性腸炎後過敏性腸症候群

(post-infectious irritable bowel syndrome)

World J Gastroenterol 2014;20:3976-85

• 感染性腸炎後の4-31% に起こる．

• 赤痢，大腸菌，サルモネラ，カンピロバクター，ジアルジ

アなどの感染後の報告がある．

• ほとんどの例で完全に回復するが，慢性の消化管異常

をきたす例もある．

CD 腸炎後にも似たようなことが・・・

治療に成功した CDI の 25%が機能性胃腸症

のような症状を呈する

JAMA 2016;316:2422-3

急性腸炎まとめ

• (胃)腸炎は脱水の評価と抗菌薬の適応につ

いて考える

• 腸炎は小腸型と大腸型に分ける．大腸型で

も全例で抗菌薬が必要なわけではない．

• 感染性腸炎と診断する前に腸管外の原因

がないか検討する．