Dysthyroïdie et Grossesse Plan

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Dysthyroïdie et Grossesse

Dre. Meriem Boufassa M.D. FRCPC

Interniste CISSSO

Montebello - 2016

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Plan

• Hypothyroïdie subclinique et grossesse

• Définitions

• Adaptation de la thyroïde per grossesse

• Valeurs de référence TSH pour la grossesse

• Complications liées à l’hypothyroïdie subclinique

• Traitement et issue de la grossesse

• Recommandations

• Dépistage

• Conclusion

• Hyperthyroïdie gestationnelle

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Définitions

• Hypothyroïdie Avérée

- TSH, T4L

- TSH 10 mUl/L

• Hypothyroïdie subclinique

- TSH, T4L normale

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Adaptation de la thyroïde per grossesse

4 Casey et al., Obstet. Gynecol., 108: 1283-9, . 2006

(x2N)

(x1.5N)

Besoins en hormones T4 30 – 50%

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TSH: Valeurs de référence

5 Stagnaro-Green et al., 2011

• Valeur normale de TSH: en fonction:

- Techniques laboratoires

- Population locale et ethnie

- Apport suffisant en Iode

TSH: Valeurs de Référence

6 Panesar et al, Ann. Clin. Biochem. 38: 329, 2001

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Valeurs de référence: Internationales

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Trimestre TSH (mlU/L)

1er trimestre 0.1 – 2.5

2ème trimestre 0.2 – 3.0

3ème trimestre 0.3 – 3.0 à 3.5

Endocrine society JCEM 2012, ATA 2011; ETA 2014

Hypothyroïdie et grossesse: Risques maternels

• Fertilité

• FCS

• Anémie

• PE et HTA gestationnelle

• DPPNI (placenta abrutio)

• Accouchement parcésarienne

• Thyroïdite PP ou HypoT4 à long-terme

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Stagnaro-Green et al. 2011 Haddow JE et al. NEJM 1999 Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993

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Hypothyroïdie et grossesse: Risques fœtaux

• Tracé non rassurant au moniteur cardiaque fœtal

• Prématurité et grande prématurité (< 32 sem.)

• Petit poids de naissance (SGA)

- Conséquence indépendante de PE et prématurité

• Mortalité et morbidité périnatale

• Atteinte neurocognitive / QI

– Retard psychomoteur ou d’apprentissage

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Stagnaro-Green et al. 2011 Haddow JE et al. NEJM 1999 Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993

Recommandations

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• L’hypoT4 avérée maternelle a des conséquences néfastes sérieuses pour le fœtus. L’hypoT4 maternelle devrait être évitée et traitée rapidement.

Niveau A; évidence acceptable, GRADE 1

– HypoT4 avérée - TSH > 10.0

Complications materno-foetales accrues démontrées

Niveau C; évidence acceptable, GRADE 2

Risques hypo T4 avérée > hypoT4 SC

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HypoT4 SC: Issues de grossesse

• Wilson KL. et al., 2012

- Prospective, n=24000

- HypoT4 SC: TSH 4.13 mUI/L vs Euthyroïdie

- TSH plus haute (TSH 5.63 vs 2.00 mUI/L) chez 100 ptes. avec PÉ groupe HypoT4 SC comparées aux contrôles

- Incidence PE avec le taux de TSH

• Casey BM. et al., 2005

- n=17000,prospective, 1er et 2ème trimestre

- TSH > 2.7 ou 3.0 mUI/L selon le trimestre

- HypoT4 SC (404 ptes) vs Euthyroïdie

- RR 2.0 IC 95% (1.1-8.2) prématurité avant 34 sem.

- RR 3.0 IC 95% (1.9-2.9) DPPNI

- Aucune association HTAg, PÉ.

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• Negro R. et al., 2010

- Prospective , n=4123, antiTPO négatif

- Euthyroïdie: TSH < 2.5 mUI/L, 3461 ptes., 84%

- HypoT4 SC: TSH 2.5 – 5 mUI/L, 642 ptes, 15%

- Plus de fausse couche HypoT4 SC 6.1% vs 3.5% , p 0.006

- Aucune association prématurité

• Benhadi N et al., 2009

- Cas-témoin, n=2497

- TSH > 5.6 mUI/L

- Risque de fausse couche et mortalité périnatale 60% à chaque dédoublement de TSH

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• Mannisto T. et al. , 2009


- TSH > 3.6 mUI/L au 1er trimestre

- HypoT4 SC: 244 ptes vs Euthyroïdie

- Aucune association significative de HypoT4 SC avec mortalité périnatale et fausse couches

• Cleary-Goldman J. et al., 2008


- TSH de 4.9 mUI/L, 1er trimestre

- HypoT4 SC: 240 ptes. vs Euthyroïdie

- Aucun effet adverse lié HypoT4 SC

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HypoT4 SC: Bénéfice du traitement

• Negro et al., JCEM, 2010

• Étude prospective – RC multicentrique

• n = 6452 femmes au 1er trimestre

• Dépistage universel (A) vs. ciblé (B)

• Grp. (A): synthroid si TSH > 2.5 - 5.0, anti TPO + ou -

• Grp. (B): non traité, TSH préservée, analysée en PP

• significative du taux de complications obstétricales et néonatales groupe (A) HypoT4 SC (FSC, prématurité)

• IC 1.4-2.5: p < 0.05

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Dév. SNC du fœtus

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HSC: Dév. SNC du fœtus

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Étude n TSH Conclusions

Man & Jones 1969- 1971

1349 HypoT4 SC HypoT4 SC maternelle associée QI des enfants

Matsuura & Konishi 1990

22 HypoT4 QI+ retard Ψ moteur chez enfants avec hypoT4 néonatale si mère hypoT4

Rovet et al. 2004

? HypoT4 SC TSH 5-7

légère QI. Pas d’impact sur habilités préscolaires. Difficulté avec le contraste des couleurs TSH inv. ∝ QI

Pakkila et al. 2015

5791 HypoT4 HypoT4 SC

HypoT4 SC: habilités en mathématiques de filles à 16 ans (OR 1.62)

HypoT4SC … peu de données

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HypoT4 SC: Dév. SNC du fœtus

• Lazarus et al., NEJM 2012

- Prospective, RC, multicentrique

- n= 21 846, 12 sem., 2 Grps.: dépistage vs contrôle

-TSH 3.8 mUI/L à 12 sem.

- 232 ptes HypoT4 SC traitées: synthroid 0.150 die

vs 264 ptes. HypoT4 SC non traitées.

- Evaluation QI des enfants à 3 ans de vie

- Pas de différence du QI des enfants de mères HypoT4 SC traitées ou non traitées.

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Recommandations

• HypoT4 SC

- Majorité des études démontrent une association avec complications obstétricales

Niveau C; évidence pauvre, GRADE 2

• Tx par L-T4 devrait être amorcé pour

- Limiter les complications obstétricales

Niveau A; évidence acceptable, GRADE 2

- Favoriser le développement neurologique des enfants mais n’a pas démontré d’impact clair, au long terme, sur le développement neuro

Niveau I; évidence pauvre,

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Recommandations

• Puisque les bénéfices > risques potentiels, les lignes directrices recommandent le traitement par L-T4 des femmes avec une hypoT4 SC avec ou sans anticorps +

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Traitement

• Traitement de choix: L-Thyroxine (synthroid)

- Sécuritaire, apport en iode suffisant

- Traitement abordable

- Intéraction avec vitamines prénatales

- Molécule stable et similaire à la T4 endogène

- Sans danger pour le fœtus

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Traitement

• Risque d’hyperthyroïdie iatrogénique

• Évitable si contrôle TSH 4 - 6 sem.

- Début du traitement

- Ajustement de la dose

- Chaque trimestre

• Synthroid à cesser après l’accouchement (ou selon jugement clinique), TSH 6 sem. post partum

• Présence d’une déiodinases placentaire qui protège en bonne partie l’enfant contre l’hyperthyroïdie maternelle

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Casey BM et al. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2006

Dépistage ciblé vs universel

• Recommandations

- Évidence pauvre, pour ou contre le dépistage universel

Niveau I

- Dépistage universel des patientes en santé n’est pas recommandé

Niveau I, évidence pauvre

- Il est important que toute femme enceinte soit dépistée verbalement à la 1ère visite de grossesse avec obtention d’une TSH avant 9 sem. si 1 facteur de risque d’hypoT4 avérée identifié

Niveau I; évidence pauvre, GRADE 1

22 ATA, 2011, Endocri. Society, 2012

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Dépistage ciblé vs universel

• Dépistage universel n’est pas relié à une diminution des complications obstétricale.

• Néanmoins:

- Condition prévalante en grossesse 2 – 5%

- Majorité des patientes asymptomatiques

- Test abordable

- Rentable: impact positif sur le QI des enfants

23 Negro et al., 2010

Dépistage ciblé: 1er Trimster

• Âge > 30 ans

• IMC ≥ 40 kg/m2

• ATCD de problèmes thyroïdiens

• ATCD de chirurgie a/n thyroïde ou radiothérapie a/n de la tête ou du cou

• ATCD familiaux de problèmes thyroïdiens

• Diabète type 1

• ATCD de maladies autoimmunes*

• Anticorps antithyroïdiens +

• Anti-TPO ou Anti-Tg

• ATCD de fausse(s) couche(s)

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• ATCD de prématurité < 37 sem

• Problème ou traitement de fertilité

• Prise d'amiodarone ou de lithium

• Récente imagerie avec contraste iodé (< 6 sem.)

• Symptômes suggestifs de dysthyroïdie

• Présence d'un goitre

• Originaire d'un pays avec déficit modéré à sévère en iode et arrivée récente au pays (<6 mois)

Niveau B; évidence acceptable, GRADE 1

ATA, 2011, Endocri. Society, 2012

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Conclusion

• L’hypotheroïdie subclinique peut avoir des effets adverses sur la grossesse selon les données actuelles

• Données inconstantes et non reproductibles

• Les recommandations internationales sont en faveur du traitement de cette condition pour prévenir des fausses couche et probablement la prématurité

• Innocuité du traitement si suivi approprié

• Les seuils diagnostiques sont à valider

• La majorité des patientes n’auront pas besoin de suppléments LT4 en PP

• D'autres études sont nécessaires pour identifier une stratégie optimale du dépistage

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Hyperthyroïdie Gestationnelle

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• Augmentation de la TBG:

- T4, T3 totale augmentées

- T4 libre peu changée

• Production de HCG:

- Sous-unité Bêta semblable à TSH

- Stimule la glande thyroïde

• Augmentation de la conversion T4T3 par les déiodinases placentaires

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besoins en hormones T4, 30 – 50%


28 Casey et al., Obstet. Gynecol., 108: 1283-9, . 2006

(x2N)

(x1.5N)

Besoins en hormones T4 30 – 50%

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Définitions

• Hyperthyroïdie avérée

- TSH supprimée < 0.1 mUI/L ou indétectable <0.01

- T4 et T3 libres augmentées

• Hyperthyroïdie subclinique

-TSH supprimée < 0.1 mUI/L

- T4 libre limites de la normale

• Présence de symptômes cliniques

• PS: TSH ad 0.03 mUI/L ptes. enceinte en santé

29 Panesar et al, Ann. Clin. Biochem. 38: 329, 2001

Étiologies

• Médiée par les HCG (1-3%)

- Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire

- Hyperemesis Gravidarum

- Hyperthyroïdie trophoblastique (mole)

- Hyperthyroïdie gestationnelle familiale (sens. HCG)

• Auto-immunes

- Maladie de Graves (0,4 - 1,0%)

- Thyroïdites auto-immunes

• Autres:

- Goitre multinodulaire, Adénome toxique, TSHome, résistance à T4, iatrogénique, struma ovarii, etc

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HyperT4 médiée par HCG

• Liée à des niveaux remarquablement élevés HCG

• Pic 10 - 12 sem.

• TSH supprimée < 0.1 mUI/L

• HyperT4 Subclinique (T4L normales), légère T4L

• Symptômes absents, peu sévères si présents

• Goître, ophtalmopathie absents

• Anticorps anti TSI négatifs

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• Traitement: généralement support

• Transitoire et autorésolutive, 14 - 18 sem.

• Traitement des nausées / hydratation (hyperemesis)

• Bêta-Bloqueurs si vraiment nécessaire

• Pas d’indication d’antithyroïdiens de synthèse

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TSH Début grossesse

< 0.1mUI/L

Hyperthyroïdie Subclinique T4 Normale Sx

Hyperthyroïdie T4 et/ou Sx

Contrôle 4-6 sem.

Consultation MIGO Ou Endocrino.

Bilan Normal

Fin suivi

Bilan Anormal

Consultation MIGO Ou Endocrino.

Pesant M-H. et al., CHUS., 2011

- Clinical Guidelines : Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum » Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, August 2007, 92(8)(Supplement):S1–S47

- Panesar NS, Li CY, Rogers MS 2001 Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329–332

- Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W,Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 105:239–245

- Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2006 Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 91:2587–2591

- Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab2010;95:1699-707

- Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2005

Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O’Heir CE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ 1999 Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 341:549–555

- Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993

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Références

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- Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, Chiusano E, John R, Guaraldo V, George LM, Perona M, Dall’Amico D, Parkes AB, Joomun M, Wald NJ: Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366: 493–501.

- Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TG, Bonsel GJ: Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol 2009; 160: 985–991.

- Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, Halvorson LM, Cunningham FG: Subclinical thyroid disease and the incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 119: 315–20.

- Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Sullivan L, Canick J, Porter TF, Luthy D, Gross S, Bianchi DW, D’Alton ME 2008 Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 112:85–92.

- Mannisto T, Vaarasmaki M, Pouta A, Hartikainen AL, Ruokonen A, Surcel HM, Bloigu A, Jarvelin MR, Suvanto-Luukkonen E 2009 Perinatal outcome of children born to mothers with thyroid dysfunction or antibodies: a prospective population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 94:772–779.

- Guidelines ES: JCEM 2012

- Guidelines ATA: Thyroid 2011

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Références

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