DU BON USAGE DES TRIPTANS

DANS LA MIGRAINE

SEPTEMBRE 2009

A. AUTRET, TOURS

4 –72 heures,

≥

2 des caractères :

≥ 1 signe

d’accompagnement :

modérée ou sévère,pulsatile, unilatérale, aggravée par les activités physiques

sono et photophobie, nausée et/ou vomissement

au moins 5 crises : de MIGRAINE SANS AURA

au moins 2 crises

de MIGRAINE AVEC AURA :

≥

1 trouble réversible :-

visuel : lumières clignotantes, points ou lignes,

: scotomes-

sensitifs ( paresthésies, engourdissement)

-

langage

(dysphasie)

≥

2 caractéristiques - troubles unilatéraux-développement graduel

sur plus de 5 minutes

-persistance d’un symptôme >5 min et <60 min

-céphalée migraineuse dans les 60 min

suivant l’aura.

IHS 2004

PREDISPOSITIONSCONSTITUTIONNELLES

Migraine : la chaîne physiopathologique

sensitisation2ème

neurone: les triptans

liaison au récepteur 5HT1B/D qui réduit l’activité

neuronale

Inflammation neurogène

: les anti-

inflammatoires

Contrôle de la douleur : les analgésiques centraux

Antalgiques non spécifiques

Antalgiques Niveau 1A SA (2 ), + metoclopramide( 2)paracétamol ( 1),+metoclopramide

(2),

AINS

:naproxène

(3) Ibuprofène

(2),

diclofenac(3)kétoprofène

(1),

Effets secondaires :toxicité

gastrique

stérilet non hormonal

Niveau 2Dextropropoxyfène

(1),

codeïne, tramadolNiveau 3

Morphine

nausées, troubles neuro-psychiqueCEPHALEE

CHRONIQUES

NON

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : antimigraineux spécifiques

1-

Tartrate d’ergotamine caféiné

(Gynergène

caféiné)

Conférence de consensus européenne (2000): 7/10 études >placebo

mais … efficacité

insuffisante

effets secondaires + fréquents

:nausées, vomissements, ergotisme

& céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques

2-

Dihydroergotamine intra-nasal (Diergo-spray), i.v.

- 3 études anciennes > placebo- < sumatriptan nasal (2 )

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : triptans

disponibles en France

Zolmitriptan

2.5mg Zomig(oro)Sumatriptan

50 mg per

os

Imigrane

10 ou 20mg intra nasal Imigrane spray

6 mg sous-cutané Imiject

Naratriptan

2.5 mg Naramig

Elitriptan

20 ou 40 mg RelpaxAlmotriptan

12.5mg Almogran

Frovatriptan

2.5mg Tigreat Isimig

Rizatriptan

5 ou 10 mg Maxalt.

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan

choisir?

Peu de différence : tous efficaces à 2 heures,

tous bien tolérés

meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan

choisir?

Rapidité

suma

s/cut, suma-spray (Imiject, Imigrane)

Efficacité

( 0 douleur à 2 heures)riza

10 mg (Maxalt), zolmi (Zomig)

Durée

( % sans douleur à 24 h, sans tt de secours) almo

(Almogran), riza

10 mg (Maxalt)

Constance

(inter-crise, intra individu)almo

(Almogran), riza

10mg ( Maxalt)

Tolérance almo

(Almogran) , nara

(Naramig), eli

20 mg (Relpax)

meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006

Effets secondaires des triptans

Contrindications

Age (70ans ), Facteurs de risque vasculaire,Grossesse (risque abortif )

NB :Almotriptan

: éviter les inhibiteurs cytochr.3A4

(ketoconazole, macrolide, nelfinavir)

Rizatriptan : éviter 10 mg si propranolol

Suma/zolmi

et riza

triptan

: contrindiqué

si IMAO-A

Effets secondaires des triptansFréquents et banaux : symptomes neuro-sensoriels

paresthésies, chaleurs (crâne cou thorax et membres), pseudo-vertiges, flush

Troubles neuro-centrauxasthénie, rêves anormaux, ataxie, aphasie, agitation, confusion, somnolence, tremblement,

Symptômes thoraciquespression/douleur thoracique, douleur irradiant, palpitation

Cependant les troubles cardio-vasculaires existent :notifications à la FDA: >500 casmais suivi des essais : aucun cas (>35 000 migraineux) Dodrick 2006

cohortes anglaise, nord-américaine : absence de risque Hall 2004, velentgas 2004

Traitement d’une crise de migraine

: stratégies - pas à pas (ASA ou AINS, puis triptan)

- stratifiée (fonction de l’intensité) - « act when mild »

Position de la HAS1 - Traiter tôt, + mesures comportementales

2 – Tenter d’abord antalgiques ou AINS

3 - Utiliser un traitement de secours

: triptan à 2 heures

En pratique, le traitement d’une crise :

si crise prolongée, à 8 heures, à 16 heures:à nouveau : triptan et/ou AINSsans dépasser 3 doses de triptan/24 heures

+ suppositoire anti émètique + anxiolytique

5- cas extrêmes

: imigrane sous/cut ( imiject), dihydroergotamine 1 mg en i.v. lenteperfusion: paracétamol, ketoprofène

En pratique, le traitement d’une crise : l’ordonnance type

Lors d’une crise de migraine, au début :Soit AINS 1 cpSoit triptan 1 cp

Si nécessaire 2 heures plus tard prendre l’autre cpSi nécessaire recommencer 8 heures plus tard.

Ne pas dépasser 3 doses de chaque par semaine

TRAITEMENT DE LA CRISE : quand modifier le traitement des crises ?

- si traitement mal toléré- si persistance de la douleur après 2 heures- si absence de reprise des activités après 2 heures- si nécessité régulière d’un traitement de secours

- Passer des antalgiques aux AINSdes AINS aux triptans,changer de triptan

HAS 2002 accord professionnel

Migraine : traitement de fondCelui-ci se discute

si les crises altèrent la qualité de la vie si la fréquence des crises augmente : AGENDA

Traitement médicamenteux de fond:

Prise en charge psychothérapeutique

MERCI

Antagoniste CGRP

Nombre d’aura :

3.2 (placebo) versus 1.0 (tonabersat), p=0.01

Sans effet sur les céphalées

TRAITEMENT DE LA CRISE : situations particulières

Aura : absence de traitement validé : Mg++, Inhibiteurs Ca++°inefficacté contestée des triptans

Vomissementsspray (dihydroergotamine, imigrane 10 ou 20mg)suppo ketoprofène

Grossesse :contrindication triptan,

et des AINS après 12 semaines d’aménorrhéeparacétamol, dextropropoxyphène

TRAITEMENT DE LA CRISE : éviter de créer un abus d’antalgiques

Céphalée par abus d’antalgiques : définition

-Céphalée présente 15 jours ou +/mois-Abus régulier depuis plus de 3 mois1- ergotamine, triptans, opioïdes, ou association fixe,

10 jours ou +/mois2 antalgique simple ou combinaison variable,

15 jours ou +/mois-Développement ou aggravation marquée des céphalées pendant l’abus