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© Vanina Sandy Tchuente Nguedem, 2019 Déterminants liés aux variations de la sensibilité, de la spécificité et du rapport de vraisemblance positif du dépistage par mammographie dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein Mémoire Vanina Sandy Tchuente Nguedem Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire Maître ès sciences (M. Sc.) Québec, Canada
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© Vanina Sandy Tchuente Nguedem, 2019
Déterminants liés aux variations de la sensibilité, de la spécificité et du rapport de vraisemblance positif du
dépistage par mammographie dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein
Mémoire
Vanina Sandy Tchuente Nguedem
Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
Déterminants liés aux variations de la sensibilité, de la spécificité
et du rapport de vraisemblance positif du dépistage par
mammographie dans le cadre du Programme québécois de
dépistage du cancer du sein
Mémoire
Vanina Sandy Tchuente Nguedem
Sous la direction de :
Caroline Diorio
Et
Isabelle Théberge
iii
Résumé
Dans le Programme québécois de dépistage de cancer du sein (PQDCS), les
caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres pourraient influencer la
performance du programme. La présente étude a pour objectif d’identifier ces
caractéristiques qui influencent la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif (RV+) du dépistage. Cette étude est constituée de 3 727 724 mammographies
faites dans le PQDCS chez des femmes âgées entre 50 et 69 ans entre janvier 2002 et
septembre 2015. Les données de l’étude ont été obtenues par le jumelage de trois bases
de données (le système d’information du PQDCS, la RAMQ et MedEcho). Les
associations multivariées, entre les caractéristiques et la performance, ont été estimées
à l’aide de modèles de Poisson robustes. Parmi les mammographies à l’étude, 368 079
ont été jugées anormales parmi lesquelles 17 867 ont mené à un diagnostic de cancer du
sein infiltrant (15 412 cancers détectés et 2 455 cancers d’intervalle). Globalement, la
sensibilité brute correspond à 86,3 %, la spécificité brute est de 90,5 % et le RV+ brut est
de 9,1. Certaines caractéristiques sont associées à une augmentation de la performance,
notamment un âge élevé de la femme, être une femme post-ménopausée et un volume
annuel de lecture élevé des radiologistes. D’autres sont associées à sa diminution,
notamment avoir un antécédent de ponction ou biopsie, avoir eu une mammographie
initiale, avoir un indice de masse corporelle élevé, utiliser de l’hormonothérapie de
remplacement, avoir une densité mammaire élevée, être une femme radiologiste et
utiliser un mammographe numérique dans un centre de dépistage. L’évaluation de la
performance du PQDCS étant importante, il est pertinent de connaître les caractéristiques
qui y sont associées afin de mieux comprendre les mécanismes par lesquels cette
performance pourrait être améliorée.
iv
Abstract
In the Quebec Breast Cancer Screening Program (Programme québécois de dépistage
du cancer du sein, PQDCS), women, radiologists and facilities characteristics may
influence the screening performance. This study aim to identify those characteristics
associated with sensitivity, specificity and accuracy (positive likelihood ratio) of screening
mammography. This study consists of 3,727,724 mammograms performed on women
aged between 50 and 69 in the PQDCS between January 2002 and September 2015.
Data on the characteristics were obtained through three databases: the PQDCS
information system, RAMQ and MedEcho. The associations of women, radiologists and
facilities characteristics to sensitivity, specificity and accuracy was assessed by
multivariable Poisson regression with robust error variance. Among the mammograms
included, 368,079 were considered as abnormal and 17,867 lead to a diagnosis of
invasive cancers (15,412 screen-detected cancers and 2,455 interval cancers). Overall,
the sensitivity is 86.3 %, the specificity is 90.5 % and the accuracy is 9.1. Some
characteristics are associated with an increase of the screening performance including
woman’s age, being post-menopausal and having a high annual volume of mammograms
for radiologists. Others are associated with a decrease of the performance, including
having a history of breast puncture or biopsy, having an initial mammogram, having a high
body mass index, taking a hormone replacement therapy, having a high breast density,
being a female radiologist, using a digital mammogram in a screening facility. As the
evaluation of the performance of the PQDCS is important, it is relevant to know the
characteristics associated with it, in order to understand better the mechanisms by which
the program could be improved.
v
Table des matières Résumé ........................................................................................................................... iii
Abstract .......................................................................................................................... iv
Table des matières ......................................................................................................... v
Liste des abréviations ................................................................................................... iii
Liste des figures ............................................................................................................ iv
Liste des tableaux .......................................................................................................... v
Remerciements .............................................................................................................. vi
Avant-propos ................................................................................................................ vii
Introduction .................................................................................................................... 1
Chapitre 1. Revue de la littérature ................................................................................ 3
1.1. Programmes de dépistage du cancer du sein au Canada .................................. 3
1.2. Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) ..................... 3
1.3. Mesures de validité du dépistage ....................................................................... 4
1.3.1. La sensibilité du dépistage ........................................................................... 5
1.3.2. La spécificité du dépistage ........................................................................... 8
1.3.3. Le rapport de vraisemblance positif du dépistage ...................................... 11
1.4. Relation entre les caractéristiques des femmes, les caractéristiques des
radiologistes, les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif................................................................................. 13
1.4.1. Relation entre les caractéristiques des femmes et la sensibilité, la spécificité
et le rapport de vraisemblance positif ...................................................................... 14
1.4.2. Relation entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la
spécificité et le rapport de vraisemblance positif ..................................................... 18
1.4.3. Relation entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité
et le rapport de vraisemblance positif ...................................................................... 20
Chapitre 2. Objectifs .................................................................................................... 22
Chapitre 3. Version préliminaire du Feuillet de l’INSPQ : Déterminants liés aux
variations de la sensibilité, de la spécificité et du rapport de vraisemblance positif du
dépistage par mammographie dans le cadre du Programme québécois de dépistage du
cancer du sein ............................................................................................................... 23
1. Résumé ............................................................................................................... 23
2. Introduction .......................................................................................................... 24
3. Objectif................................................................................................................. 26
4. Méthodologie ....................................................................................................... 26
vi
5. Résultats .............................................................................................................. 33
5.1. Description de la cohorte à l’étude ................................................................ 33
5.2. Associations entre les caractéristiques des femmes et les indicateurs de
performance ............................................................................................................ 34
5.3. Associations entre les caractéristiques des radiologistes et les indicateurs de
performance ............................................................................................................ 37
5.4. Associations entre les caractéristiques des centres et les indicateurs de
performance ............................................................................................................ 38
5.5. Analyses supplémentaires ............................................................................ 38
6. Discussion ........................................................................................................... 48
6.1. Caractéristiques des femmes ........................................................................ 49
6.2. Caractéristiques des radiologistes ................................................................ 51
6.3. Caractéristiques des centres ......................................................................... 52
6.4. Points forts et limites de l’étude ..................................................................... 53
Conclusion ..................................................................................................................... 55
Bibliographie .................................................................................................................. 57
Annexes ........................................................................................................................ 63
Annexe 1 : Description des études selon les caractéristiques des femmes, des
radiologistes et des centres ........................................................................................ 63
Annexe 2 : Considérations méthodologiques ............................................................. 77
2.1. Catégorisation des variables à l’étude ............................................................. 77
2.2. Analyses statistiques ........................................................................................ 79
Annexe 3 : Analyses supplémentaires incluant les cancers in situ détectés et les
cancers in situ d’intervalle après un suivi post-dépistage de 12 mois ........................ 82
Annexe 4 : Analyses supplémentaires incluant les cancers infiltrants après un suivi
post-dépistage de 24 mois ......................................................................................... 86
Annexe 5 : Analyses supplémentaires excluant les valeurs manquantes de certaines
caractéristiques .......................................................................................................... 90
Annexe 6 : Questionnaires de la femme au moment de la mammographie de
dépistage .................................................................................................................... 94
iii
Liste des abréviations CR Computed radiography
DR Direct radiography
HTR Hormonothérapie de remplacement
IC Intervalle de confiance
IMC Indice de masse corporelle
LSPQ Laboratoire de santé publique du Québec
MedEcho Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle
hospitalière
PQDCS Programme québécois de dépistage du cancer du sein
RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec
RC Rapport de cotes
rRV+ Rapport du rapport de vraisemblance positif
rSe Rapport de sensibilité
rSp Rapport de spécificité
RV+ Rapport de vraisemblance positif
Se Sensibilité
SI-PQDCS Système d’information du Programme québécois de dépistage du
cancer du sein
Sp Spécificité
TFP
TRef
Taux de faux positifs
Taux de référence
iv
Liste des figures
Figure 1. Lien entre la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif……………......………………………………………………………...12
Figure 2. Exclusions des mammographies de dépistage pour obtenir la cohorte à
l’étude………………………………………………………………………….31
Figure 3.1. Définitions des indicateurs de performance……………………………….32
Figure 3.2 Sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance positif dans la cohorte
à l’étude……………………………………………………………………….39
v
Liste des tableaux Tableau 1. Sensibilité de certains programmes de dépistage au Canada, pour les
mammographies subséquentes et les femmes de 50 à 69 ans, 2011-
2012........................................................................................................7
Tableau 2. Sensibilité de certains programmes de dépistage par la mammographie
dans certaines régions du monde…………………..……………………...7
Tableau 3. Spécificité de certains programmes de dépistage au Canada, pour les
mammographies subséquentes et les femmes de 50 à 69 ans, 2011-
2012……………….....………………………………………………………10
Tableau 4. Spécificité de certains programmes de dépistage par la mammographie
dans certaines régions du monde……………………..………………….10
Tableau 5. Répartition des mammographies selon les caractéristiques des femmes
liées à leur histoire………………….………………………………….......40
Tableau 6. Répartition des mammographies selon les caractéristiques des femmes
liées aux hormones………….….……………………………………........41
Tableau 7. Répartition des mammographies selon les caractéristiques des
radiologistes……………….………….…………………………………….42
Tableau 8. Répartition des mammographies selon les caractéristiques des
centres………………….……………………………………………………43
Tableau 9. Relation entre les caractéristiques des femmes liées à leur histoire et la
sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif…………………………………………………………………………44
Tableau 10. Relation entre les caractéristiques des femmes liées aux hormones et la
sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif………….……………………………………………………………..45
Tableau 11. Relation entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la
spécificité et le rapport de vraisemblance
positif…………………………………………………………………………46
Tableau 12.
Relation entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la
spécificité et le rapport de vraisemblance
positif……..…………………………………………………….……………47
vi
Remerciements
Je tiens tout d’abord à rendre grâce à Dieu pour la vie, l’amour, la force, la motivation qu’Il
ne cesse de me donner chaque jour.
Je remercie également tous ceux et celles qui de près ou de loin m’ont apporté de l’aide,
de l’encouragement, de la motivation au cours l’élaboration de ce travail présenté.
Je remercie particulièrement mes deux directrices de recherche. Dre Caroline Diorio, je
vous dis merci pour votre aide, votre soutien et votre disponibilité pour l’élaboration de ce
travail. Vos précieux conseils m’ont beaucoup aidée durant mon parcours scolaire. Dre
Isabelle Théberge, je vous remercie également pour votre temps, votre soutien même
dans la maladie. Vos conseils, votre encadrement, votre dévotion et surtout votre patience
ont rendu possible ce travail. Ce mémoire est le fruit de notre travail d’équipe. Merci
Mesdames.
Je remercie également toute l’équipe de l’évaluation du PQDCS, entre autres, Eric
Pelletier, Nathalie Vandal, Isabelle Larocque, Marie-Hélène Guertin, André Langlois et
Sylvier Muller pour votre accompagnement au sein de mon aventure à l’INSPQ.
Un clin d’œil et un merci spécial à Anael Deumeni et Jasmine Sawadogo qui n’ont cessé
de m’écouter, de m’épauler et de me soutenir pour aller jusqu’au bout de ce travail. Merci
à tous ceux et celles qui m’ont apporté un soutien direct ou indirect à la rédaction de ce
mémoire.
À mes très chers parents Bernard et Marie Claire Tchuente, je vous remercie pour votre
encadrement dès le bas-âge, l’éducation que vous m’aviez donnée, l’amour inconditionnel
dont vous ne cessez de me faire preuve. Mes frères Fabrice et Jordan Tchuente, merci
pour vos conseils, votre amour, vos prières. Je ne serai pas arrivée à ce niveau sans votre
aide.
vii
Avant-propos
Ce mémoire porte sur mon projet de recherche de maîtrise en épidémiologie. Il contient
une section dédiée à la version préliminaire du feuillet de l’Institut national de santé
publique du Québec produit à l’issue du projet de recherche qui s’intitule Déterminants
liés aux variations de la sensibilité, de la spécificité et du rapport de vraisemblance positif
du dépistage par mammographie dans le cadre du Programme québécois de dépistage
du cancer du sein et sera publié par l’Institut national de santé publique du Québec.
Les résultats de ce projet ont été présentés :
- Au ministère de la santé et des services sociaux à Québec le 16 avril 2018
- À la Journée de la Recherche en santé à Québec les 23 et 24 mai 2018
- À la conférence de « Applied Research in Cancer Control » à Montréal les 27 et
28 mai 2018
- À la 5ème journée de la recherche des étudiants SP-POS à Québec le 8 juin 2018
La présentation de ce projet a permis l’obtention d’un prix intitulé meilleure présentation
par affiche lors la 5ème journée de la recherche des étudiants SP-POS le 8 juin 2018.
Les tâches de revue de littérature, nettoyage des données, analyses statistiques,
interprétation des résultats et rédaction de mémoire et de feuillet ont été menées par moi,
Vanina Sandy Tchuente Nguedem, sous la supervision de Dre Caroline Diorio et Dre
Isabelle Théberge.
Le feuillet de ce projet de recherche a pour premier auteur Vanina Tchuente1,2 et pour
coauteurs Caroline Diorio1,3 et Isabelle Théberge1,2.
1 Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université Laval, Québec, Canada 2 Institut national de santé publique du Québec, Québec, Canada 3 Axe oncologie, Centre de recherche du CHU de Québec – Hôpital du Saint Sacrement, Québec, Canada
1
Introduction
Le cancer du sein est le cancer le plus diagnostiqué et la principale cause de décès
par cancer chez les femmes dans le monde (1). En effet, il compte pour environ
25 % des nouveaux cas diagnostics de cancer chez les femmes (1). Au Canada,
le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et correspond à
25 % de tous les cancers touchant les femmes canadiennes en 2018 (2). Le cancer
du sein est également la 2e cause de mortalité par cancer représentant ainsi 13 %
de tous les décès par cancer chez les femmes (2). Les nouveaux cas de cancer
du sein sont en majorité diagnostiqués chez la femme âgée de 50 à 69 ans (2).
Les mesures de fréquences observées à l’échelle nationale sont les mêmes au
Québec. De plus, comme la population est vieillissante au Canada, le nombre de
femmes atteintes de cancer du sein risque d’augmenter dans les prochaines
années.
Des stratégies pour réduire la mortalité par cancer du sein deviennent donc
primordiales. Des programmes de dépistage, à l’aide de la mammographie, sont
l’une des stratégies mises en place dans plusieurs pays afin de réduire la mortalité
par cancer du sein (3-5). Le dépistage permet de détecter les cas de cancer du
sein précocement et donc de soumettre les femmes à des traitements précoces
pour limiter les dommages liés à ce cancer. En effet, la mortalité par cancer du
sein diminue dans le temps, dans certaines régions du monde, et ceci pourrait être
dû au dépistage. Notamment, les statistiques canadiennes sur le cancer du sein
de 2016 et de l’Institut national de santé publique du Québec en 2008 nous
montrent que le taux de mortalité attribuable au cancer du sein a diminué (2,
6). Ainsi, la réduction de la mortalité par cancer du sein pourrait être obtenue à
l’aide de la détection du cancer du sein à un stade précoce, jumelé à des
traitements plus efficaces lorsqu’ils sont administrés plus précocement.
Aux vues de ce problème de santé, le Québec a mis sur pied le Programme
québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) qui a démarré en mai 1998.
2
Le PQDCS offre une mammographie bilatérale de dépistage en deux incidences
pour chaque sein, à intervalle de deux ans. Le PQDCS cible les femmes
asymptomatiques âgées de 50 à 69 ans. Le programme est également doté d’une
équipe d’experts pour son évaluation. Une évaluation d’un programme de
dépistage permet d’obtenir les avantages et les inconvénients du programme.
Cette évaluation peut se faire à l’aide d’indicateurs de performance notamment le
taux de détection, la sensibilité, le taux de référence, le taux de faux positifs et bien
d’autres.
Cette étude porte sur la sensibilité (Se), la spécificité (Sp) et le rapport de
vraisemblance positif (RV+) de la mammographie de dépistage dans le cadre du
PQDCS. La Se correspond à la capacité du dépistage à détecter les cancers du
sein chez les femmes atteintes. La Sp correspond à la capacité du dépistage à
conclure à un résultat de dépistage négatif chez les femmes qui n’ont pas le cancer
du sein. Le RV+ quant à lui correspond au rapport de la Se sur le taux de faux
positifs (ou le manque de Sp, 1-Sp). Il permet d’évaluer la balance entre la Se et
la Sp. L’objectif principal de cette étude est d’identifier les déterminants associés
aux variations de la Se, la Sp et du RV+.
Ce mémoire se divise en différentes sections. On commencera d’abord par une
revue de littérature qui va couvrir la description du PQDCS, les indicateurs de
performance du programme et les déterminants qui peuvent influencer ces
indicateurs. Ensuite, s’en suivra une présentation détaillée des objectifs. Les
résultats de la présente recherche seront présentés sous la forme d’un rapport
intitulé ‘Déterminants liés aux variations de la sensibilité, de la spécificité et du
rapport de vraisemblance positif de la mammographie de dépistage dans le cadre
du Programme québécois de dépistage du cancer du sein’. Ce rapport est une
version préliminaire et sera éventuellement publié par l’Institut national de santé
publique du Québec. Finalement, une brève conclusion permettra d’identifier les
résultats importants ainsi que les retombées de cette recherche.
3
Chapitre 1. Revue de la littérature
1.1. Programmes de dépistage du cancer du sein au Canada
La majorité des provinces et territoires du Canada offre un programme de
dépistage du cancer du sein (7). La Colombie-Britannique est la première province
qui a implanté un programme de dépistage du cancer du sein et ce depuis 1988
(7). En général, les programmes de dépistage invitent les femmes
asymptomatiques dont l’âge est supérieur ou égal à 40 ans et suggèrent un
intervalle de deux ans entre les mammographies de dépistage. Cependant, dans
ces provinces et territoires, les programmes de dépistage peuvent différer les uns
des autres par certaines modalités (7). Notamment, l’âge de la population visée
par ces programmes de dépistage varie d’une province à l’autre. Le Québec est
la seule province qui invite uniquement les femmes de 50 à 69 ans dans le
programme de dépistage (7). En plus de la mammographie, les programmes de
l’Ontario, de la Nouvelle-Écosse et de la Terre-Neuve-et-Labrador offrent l’examen
clinique des seins fait par une infirmière ou une technologue (7).
1.2. Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)
Le PQDCS a débuté en mai 1998. Le PQDCS invite, à l’aide d’une lettre
personnalisée, toutes les femmes âgées entre 50 à 69 ans et résidantes d’une
région du Québec, à passer une mammographie de dépistage dans un centre de
dépistage désigné par le programme. Pour qu’un centre soit désigné, celui-ci doit
respecter différents critères d’assurance qualité concernant les appareils utilisés
de même que la formation des professionnels qui travaillent dans ce centre. La
fréquence suggérée entre les mammographies de dépistage est de deux ans. Une
femme est considérée comme étant participante au programme si elle accepte de
signer un formulaire de consentement. Les objectifs principaux du programme sont
de réduire la mortalité par cancer du sein d’au moins 25 % sur une période de dix
ans chez la population visée, tout en minimisant le plus possible les inconvénients
du dépistage tels que le taux de faux positif.
4
Le PQDCS s’est doté d’un système d’information (SI-PQDCS) unique, bien
structuré et obligatoire pour toutes les régions du Québec. C’est la banque centrale
de toutes les données des informations reliées au PQDCS. Chaque centre
transmet les informations au pilote central. Lorsqu’une femme participe au
PQDCS, les données concernant ses examens, de même que ses
caractéristiques, sont transférées au système d’information du PQDCS (SI-
PQDCS). Pour une bonne proportion des femmes participant au PQDCS, les
informations concernant leurs investigations et les résultats de ces examens sont
colligés dans le SI-PQDCS.
Une fois que la femme a passé une mammographie de dépistage dans le cadre
du PQDCS, un radiologiste doit interpréter celle-ci. Les radiologistes du PQDCS
classent le résultat des mammographies en trois catégories, soit « normale », «
normale, lésion bénigne », ou « anormale ». Lorsque la mammographie est jugée
« normale » ou « normale, lésion bénigne », la femme sera rappelée par le
programme dans deux ans. Lorsque la mammographie est dite « anormale » ou
aussi appelée « positive », la femme doit alors passer d’autres examens
d’investigation afin de confirmer ou non la présence de cancer du sein. Cette
investigation diagnostique peut se faire par de simples examens d’imagerie
supplémentaires (mammographie diagnostique, échographie) ou par des
examens plus invasifs tels que la ponction ou la biopsie.
Les informations du PQDCS proviennent du cadre de référence du PQDCS (5).
1.3. Mesures de validité du dépistage
L’évaluation des programmes de dépistage, comme le PQDCS, se fait par
l’utilisation d’indicateurs de performance. Certains indicateurs de performance du
programme de même que leur cible à atteindre sont mentionnés dans le cadre de
référence du PQDCS (5) (ex. le taux de participation, le taux de référence ou le
taux de détection). Le cadre de référence du PQDCS se divise en trois parties soit
la description du PQDCS décrivant les enjeux, les assises, les buts, les objectifs
et les paramètres du programme. Ensuite, les normes et exigences de qualité; et
5
enfin, les résultats visés via les indicateurs de performance de même que les
stratégies d’évaluation.
La Se, la Sp et le RV+ sont des indicateurs de performance très importants du
programme puisque ce sont des mesures de la validité du dépistage. La Se est
une mesure de la validité pour les femmes qui ont le cancer du sein tandis que la
Sp pour les femmes qui n’ont pas le cancer du sein. Le RV+ est une mesure qui
combine la Se et la Sp.
1.3.1. La sensibilité du dépistage
Théoriquement, la Se du dépistage correspond à la proportion des femmes ayant
un cancer du sein qui a été trouvé grâce à la mammographie de dépistage (et avec
les examens d’investigation complémentaires) parmi toutes les femmes qui
avaient un cancer du sein dans la période préclinique au moment du dépistage (8-
11). La période préclinique d’une maladie est définie comme étant le temps
pendant lequel la maladie est présente mais n’est pas encore diagnostiquée
cliniquement (8, 9). Dans le cadre d’un programme de dépistage, la Se théorique
ne peut être calculée puisque, dans la réalité, il est impossible d’identifier le
nombre de femmes dans la période préclinique. Il faut alors estimer la Se.
Dans ce mémoire, la Se est estimée par la méthode de détection. L’estimation de
la Se correspond donc au rapport du nombre de cancers détectés grâce à la
mammographie de dépistage divisé par la somme des cancers détectés et des
cancers diagnostiqués dans un intervalle de temps entre deux dépistages (aussi
appelés cancers d’intervalle) (8, 12, 13). Un cancer détecté correspond à un
diagnostic de cancer survenu dans les six premiers mois suivant une
mammographie positive (ou anormale) (14). Un cancer d’intervalle est soit un
cancer diagnostiqué entre sept et jusqu’à vingt-quatre mois suivant une
mammographie positive dont l’investigation complémentaire est négative, soit un
cancer diagnostiqué jusqu’à vingt-quatre mois suivant une mammographie
négative (ou normale) (14).
6
La façon d’estimer la Se peut varier selon le type de cancer (infiltrant et in situ ou
seulement infiltrant) et selon la durée de suivi post-dépistage considérés pour les
cancers d’intervalle. Le suivi post-dépistage est le temps de suivi après la
mammographie de dépistage, fixé pour estimer les cancers d’intervalle. Le plus
souvent, les études utilisent les cancers du sein de type infiltrants et in situ et selon
une durée de suivi post-dépistage fixé à 12 ou 24 mois (7, 15-17) pour estimer la
Se.
Au Canada et dans d’autres programmes de dépistage, il n’y a pas de valeur cible
pour la Se. On veut obtenir une Se la plus élevée possible (7).
Au Canada, la Se calculée pour les mammographies subséquentes
(mammographies suivant la première mammographie) chez les femmes de 50 à
69 ans, en considérant les cancers infiltrants et in situ et un suivi post-dépistage
d’un an est de 84,3% au cours des années de dépistage de 2011 et 2012 (7). La
Se semble varier d’un programme à l’autre, comme on le constate dans le tableau
1. Le programme de dépistage de la Nouvelle-Écosse obtient la Se la plus élevée,
soit de 90,3 %, tandis que Terre-Neuve-et-Labrador obtient la Se la plus faible,
soit de 78,0 %. Pour les autres provinces/territoires, la Se varie entre 82,4 % et
88,4 %. Le PQDCS obtient une Se de 85,9 %, ce qui est comparable aux autres
provinces/territoires canadiens.
Le tableau 2 présente la Se des programmes de dépistage obtenue dans certaines
régions du monde. La Se inclut parfois, uniquement les cancers du sein infiltrants,
comme pour l’Australie où la Se est de 90,5 % (17), après un suivi post-dépistage
de 12 mois. Dans la région du Copenhague, la Se inclut les cancers du sein
infiltrants et in situ après un suivi de 12 mois et est de 90,5 % (16). Les Se de la
Norvège et l’Espagne incluent les cancers du sein infiltrants et in situ selon un suivi
post-dépistage est de 24 mois et sont respectivement de 75, 5 % (15) et 79,0 %
(15). La Se du PQDCS inclut, quant à elle les cancers du sein infiltrants et in situ
et selon un suivi d’un an, et est comparable au Conpenhague.
7
Tableau 1. Sensibilité de certains programmes de dépistage au Canada, pour les mammographies subséquentes et les
femmes de 50 à 69 ans, 2011-2012 (7)
Canada C- B Alberta Sask. Man. Ontario Québec N-B N-É T-N-L
Cancers détectés 11 638 1 654 1 098 269 430 4 089 3 196 265 409 146
Mammographies
subséquentes
2 106 458 303 758 244 634 49 410 70 382 707 530 543 157 63 802 82 551 27 250
Se* (%) 84,3 83,5 82,4 86,1 88,4 82,6 85,9 85,9 90,3 78,0 C-B : Colombie Britannique; Sask : Saskatchewan; Man : Manitoba; N-B : Nouveau Brunswick; N-É : Nouvelle Écosse; T-N-L : Terre-Neuve-et-Labrador; Se : sensibilité.
*La Se comprend les cancers infiltrants et in situ. Numérateur : nombre de cancers détectés et le dénominateur : nombre de cancers détectés et de cancers d’intervalle entre 0 et 12 mois
Tableau 2. Sensibilité de certains programmes de dépistage par la mammographie dans certaines régions du monde
Norvège (15) Espagne (15) Copenhagen (16) Australie (17)
Âge des femmes 50-69 ans 50-69 ans 50-69 ans 50-69 ans
Années de
dépistage
1996-2009 1996-2009 1996-2008 2000-2003
Suivi post-
dépistage
24 mois 24 mois 12 mois 12 mois
Type de cancer Infiltrant et in situ Infiltrant et in situ Infiltrant et in situ Infiltrant
Cancers détectés 8 105 6 409 244 1 217
Se (%) 75,5 79,0 90,5 90,5 Se : sensibilité
8
1.3.2. La spécificité du dépistage
La Sp correspond au nombre de femmes dont le résultat du dépistage s’est avéré
normal parmi toutes les femmes sans cancer du sein lors du dépistage (8-11).
Dans le cadre d’un programme de dépistage, la Sp théorique ne peut être calculée,
tout comme pour la Se, car le nombre de femmes dans la période préclinique est
inconnu; ainsi, le nombre de femmes qui n’ont pas de cancer du sein est aussi
inconnu.
L’estimation de la Sp correspond au rapport du nombre de femmes ayant un
résultat normal et sans diagnostic de cancer du sein durant la période post-
dépistage sur le nombre de femmes sans diagnostic de cancer du sein durant cette
même période.
La Sp peut également se calculer à partir de deux autres indicateurs : le taux de
référence (TRef) et le taux de faux positifs (TFP) (18). Le TRef et le TFP sont des
mesures dépendantes de la Sp. Le TRef, aussi appelé taux de rappel, correspond
à la somme du taux de détection (rapport du nombre de cancers détectés sur le
nombre total de mammographies de dépistage) et du TFP (rapport du nombre de
mammographies normales chez les femmes n’ayant pas de cancer du sein sur le
nombre total de mammographies chez les femmes n’ayant pas de cancer) (18).
Dans le cadre du dépistage du cancer du sein populationnel, le taux de détection
est relativement petit par rapport au TFP. Ainsi, le TRef est presque égal au TFP.
Par exemple, le TRef du PQDCS en 2012 (18) est égal à 11,6 % et le taux de
détection est égal à 0,59 % (5,9 cancers du sein infiltrants et in situ ont été détectés
par 1 000 femmes qui ont subi une mammographie de dépistage). On peut déduire
que le TFP, pour cette année dans le PQDCS, est approximativement égal à 11,0
%.
Par ailleurs, puisque la prévalence du cancer du sein est relativement faible, le
nombre total de femmes dépistées est approximativement égal au nombre de
femmes qui n’ont pas de cancer. Donc le TFP est approximativement égal à 100
% moins la Sp.
9
En somme, un TRef de 11,6 % correspond à un TFP d’environ 11,0 % et d’un
manque de Sp d’environ 11,0 % (Sp = 89,0 %). Ces trois indicateurs sont donc
alors liés et une étude portant sur le TRef (aussi appelé taux de rappel) ou le TFP,
nous donne également de l’information sur la Sp.
Au Canada, il n’y a pas de cible pour la Sp, un programme de dépistage veut
obtenir une Sp la plus élevée. Cependant, le Canada cible un TRef de moins de 5
% pour les mammographies subséquentes (7). Dans le tableau 3, nous présentons
la Sp qui est calculée à partir du TRef (Sp = 100 % - TRef). La Sp des
mammographies subséquentes chez les femmes de 50 à 69 ans est de 92,8 % au
cours des années de dépistage de 2011 et 2012 (7). À travers les programmes
de dépistage Canadiens, le programme de dépistage au Manitoba a la Sp la plus
élevée (96 %) tandis que le PQDCS présente la plus faible Sp (90,8 %) (tableau
3).
Le tableau 4 présente les Sp dans certaines régions du monde. Dans ces pays, la
Sp a été calculée directement, elle atteint 97,1 % en Norvège (15) et la plus petite
valeur revient à l’Australie avec 96,0 % (17). La Sp du PQDCS est comparable à
ces régions dans le monde.
10
Tableau 3. Spécificité de certains programmes de dépistage au Canada pour les mammographies subséquentes et les
femmes de 50 à 69 ans, 2011-2012 (7)
Canada C- B Alberta Sask. Man. Ontario Québec N-B N-É T-N-L
Début du
programme
1988 1990 1990 1995 1990 1998 1995 1991 1996
Mammographies
subséquentes
2 106 458 303 758 244 634 49 410 70 382 707 530 543 157 63 802 82 551 27 250
TRef (%) 7,2 6,4 6,1 4,0 4,2 7,1 9,2 8,9 5,1 6,3
Sp (%) 92,8 93,6 93,9 96,0 95,8 92,9 90,8 91,1 94,9 93,7 C-B : Colombie Britannique; Sask : Saskatchewan; Man : Manitoba; N-B : Nouveau Brunswick; N-É : Nouvelle Écosse; T-N-L : Terre-Neuve-et-Labrador; TREf : taux de référence; Sp : Spécificité.
Tableau 4. Spécificité de certains programmes de dépistage par la mammographie dans certaines régions du monde
Norvège (15) Espagne (15) Copenhague (16) Australie (17)
Âge des femmes 50-69 ans 50-69 ans 50-69 ans 50-69 ans
Années du
dépistage
1996-2009 1996-2009 1996-2008 2000-2003
Mammographies 1 470 854 1 585 906 148 156 1 188 720
Sp (%) 97,1 96,2 96,6 96,0 Sp : spécificité
11
1.3.3. Le rapport de vraisemblance positif du dépistage
Le RV+ est un indicateur qui combine la Se et la Sp : c’est le rapport de la Se sur
le manque de Sp (1 – Sp) (9,43). Au numérateur on a donc la proportion des
femmes qui ont un cancer et dont le dépistage s’est avéré positif et, au
dénominateur, la proportion de femmes saines qui ont dépistage positif. C’est donc
le rapport de la probabilité d’avoir un dépistage positif chez les femmes qui ont le
cancer du sein sur la probabilité d’avoir un dépistage positif quand les femmes
n’ont pas le cancer du sein (9,43). Par exemple, un RV+ de 2 signifie qu’il y a 2
fois plus de chance de présenter un test positif lorsque la femme a un cancer du
sein que lorsque la femme n’a pas le cancer du sein.
Dans un programme de dépistage, on vise un RV+ le plus haut possible. Une
amélioration du RV+ équivaut à une augmentation dans la Se pour une même Sp
(changement du point jaune au point bleu figure 1) ou une augmentation dans la
Sp (changement du point jaune au point rouge, figure 1) pour une même Se ou
encore une augmentation des deux (changement du point jaune au point vert,
figure 1).
Bien que le RV+ combine les deux mesures, une petite variation dans la Sp
entraîne une grande variation du RV+ alors qu’une petite variation dans la Se
entraîne une petite variation du RV+. Notamment, sur la figure 1, lorsqu’il y a une
augmentation de 5% dans la Sp (point jaune au point rouge), le RV+ passe de 6 à
9. Pour une même augmentation dans la Se (soit 5 %, point jaune au point bleu),
le RV+ passe plutôt de 6 à 6,3. Ainsi pour une même variation dans la Se et la Sp,
l’augmentation du RV+ est plus grande si la variation est au niveau de la Sp.
12
Figure 1. Lien entre la sensibilité, la Spécificité et le rapport de
vraisemblance positif
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50
Sen
sib
ilité
(%
)
1 - Spécifiité (%)
RV+ = 6,3(Se = 95 %, Sp = 85 %)
RV+ = 6(Se = 90 %, Sp = 85 %)RV + = 9
(Se = 90 %, Sp = 90 %)
RV + = 9,5(Se = 95 %, Sp = 90 %)
13
1.4. Relation entre les caractéristiques des femmes, les caractéristiques des
radiologistes, les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif
L’efficacité de la mammographie de dépistage dépend de certaines caractéristiques qui
peuvent avoir un impact sur les indicateurs de performance en général et, en particulier
sur la Se, la Sp et le RV+ qui sont les indicateurs de cette recherche. Que ce soit les
caractéristiques des femmes, des radiologistes ou encore des centres, il est important de
les considérer comme des facteurs qui peuvent influencer la performance du programme
de dépistage par mammographie.
La littérature utilisée dans ce mémoire est une revue narrative non systématique des
articles évaluant le lien entre les caractéristiques et les indicateurs de performance. Pour
la plupart des études citées dans ce mémoire, qui ont évalué un lien entre les
caractéristiques et la Se, la Sp ou le RV+ (25 études (19-25,27-30,32-34,36-39,42,44,46-
47,53) / 32 études (19-47,53)) (voir l’annexe 1), le rapport de cotes (RC) est utilisé comme
mesure d’association et ce rapport surestime les rapports de Se, de Sp et de RV+.
En général, dans la littérature, les caractéristiques des femmes telles que l’augmentation
de la densité mammaire, avoir un antécédent de biopsie, ou avoir une toute première
mammographie diminuent la performance du programme, tandis que l’âge et le statut de
ménopause augmentent la performance. Cependant il existe des discordances dans la
littérature en ce qui concerne les caractéristiques des femmes telles que l’indice de masse
corporelle (IMC), l’hormonothérapie de remplacement (HTR) et l’histoire familiale de
cancer du sein par rapport à la Se et/ou la Sp. En ce qui concerne les caractéristiques
des radiologistes, peu d’études s’intéressent à la relation entre le sexe des radiologistes
et la performance du programme, ces études trouvent des résultats différents en termes
de Se et Sp. De plus, la plupart des études montrent que les radiologistes qui ont plus
d’expérience ont une meilleure Sp de même que les radiologistes qui ont un plus grand
volume annuel de lectures de mammographie. Très peu d’études s’intéressent à l’effet
des caractéristiques des centres telles que le type de centre (public ou privé), le volume
de mammographies des centres et la performance du programme en termes de Se, Sp
et RV+. Les études s’intéressent plus à l’effet de la technologie du mammogramme sur la
14
Se et la Sp. Ces études, en général, montrent que la technologie numérique ne change
pas la Se mais diminue la Sp. Le tableau A1 (de l’annexe 1) présente une description des
études selon les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres.
Tout au long de cette partie nous parlerons plus en détail de l’impact des caractéristiques
des femmes sur la performance du dépistage, ensuite des caractéristiques des
radiologistes et enfin des caractéristiques des centres.
1.4.1. Relation entre les caractéristiques des femmes et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif
Plusieurs études ont observé l’effet des caractéristiques des femmes sur la performance
d’un dépistage de cancer du sein par mammographie.
L’âge de la femme au moment de la mammographie est un facteur qui semble influencer
la performance de la mammographie de dépistage. En général, les études montrent une
augmentation de la performance avec une augmentation de l’âge de la femme. En effet,
dans certaines études, la mammographie de dépistage a une meilleure Se (19-22), une
meilleure Sp (19-24) et un meilleur RV+ (19) chez les femmes plus âgées
comparativement aux femmes plus jeunes. Notamment, l’étude de Smith-Bindman et coll.
(19) observe qu’une augmentation de l’âge entraine une augmentation significative de la
Se et de la Sp avec des RC respectifs de 1,08 (intervalle de confiance (IC) à 95% : 1,04
à 1,10) et 1,25 (IC à 95% : 1,06 à 1,47) pour les femmes de 50 à 59 ans comparativement
aux femmes de 40 à 49 ans. De plus, les études qui se focalisent sur le taux de faux
positifs (TFP), trouvent qu’une augmentation de l’âge est associée à une diminution du
TFP et donc une augmentation de la Sp (25-27). Notamment, l’étude de Romàn et coll.
(27) montre que le risque de faux positifs diminue lorsque l’âge augmente, notamment
comparées aux femmes de 65 à 69 ans, celles qui ont 50 à 54 ans ont une cote du risque
de faux positifs qui augmente de 26% (RC : 1,26 intervalle de confiance (IC) à 95 % : 1,23
à 1,29); ainsi la Sp augmente chez les femmes de 65 à 69 ans comparées à celles de 50
à 54 ans. Néanmoins, certaines études ne trouvent aucune différence statistiquement
significative entre l’augmentation de l’âge et la Se (23, 24, 29-30), la Sp (29-31) ou une
diminution de la Sp (28).
15
En ce qui concerne l’antécédent de de ponction ou biopsie mammaire, certaines études
ont porté un regard sur son influence sur la performance de la mammographie. En
général, ces études montrent que le fait d’avoir eu une biopsie ne change pas
statistiquement la Se (21, 28-30, 32) du dépistage par mammographie, mais en diminue
la Sp (21, 25, 26, 30-32). Par exemple, Woodard et coll. (29) montrent que les femmes
qui ont déjà eu une biopsie ou tout autre chirurgie aux seins ont une Sp plus faible (RC =
0,74; IC à 95 % : 0,67 à 0,82) sans changement statistiquement significatif dans la Se
(RC = 1,12; IC à 95% : 0,84 à 1,48) comparativement à celles qui n’en ont jamais eu.
Des études ont investigués l’influence que peut avoir un antécédent de mammographie
sur la Se, la Sp et le RV+. Les études qui s’y intéressent, montrent qu’un antécédent de
mammographie diminue la Se (19, 24, 29), augmente la Sp ou diminue le TFP (19, 24,
25, 29, 31) et deux observent que le RV+ est réduit (19, 24) . En effet, Smith-Bindman et
coll. (19) observent que les mammographies subséquentes ont une Se plus petite (RC =
0,52; IC à 95 % : 0,45 à 0,61), avec une augmentation de la Sp (RC = 1,59; IC à 95 % :
1,49 à 1,67) et un RV+ qui diminue (RC = 0,82; IC à 95 % : 0,70 à 0,98) comparées à la
première mammographie dans la vie des femmes.
Quelques études ont porté une attention à l’association entre l’histoire familiale du
cancer du sein et la Se et la Sp. Certaines montrent qu’il n’y a aucune association
statistiquement significative avec l’histoire familiale et la Se (28-30) et la Sp (21, 29-31).
D’autres montrent une augmentation du TFP (diminution de la Sp) (25-27). Notamment
l’étude de Woodard et coll. (29) ne trouve aucune association entre l’histoire familiale et
la Se et la Sp. Tandis que l’étude de Elmore et coll. (25) trouve que comparativement aux
mammographies faites chez les femmes qui n’ont pas d’histoire familiale de cancer du
sein, celles faites chez les femmes ayant une histoire familiale de cancer du sein ont une
augmentation du TFP avec un RC de 1,44 (95 % IC : 1,13 à 1,81); la Sp est donc faible
pour les mammographies chez les femmes qui ont une histoire familiale de cancer du
sein.
L’indice de masse corporelle (IMC) est un facteur qui peut influencer la performance du
dépistage. Une seule étude montre qu’un IMC élevé est associé à une augmentation de
la Se (30) et de la Sp (30) du dépistage par mammographie. Trois autres études observent
16
une diminution de la Sp (26, 28, 31). Cependant, deux études notent aucun changement
de la Se (28) ou du TFP (25) avec un IMC élevé. Notamment, Banks et coll. (30) montrent
que les femmes qui ont un IMC inférieur à 25 kg/m2 ont une Se de 85,7 % et une Sp de
96,5 % tandis que celles qui ont un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2 ont une Se de 92,1
% et une Sp de 97,0 % respectivement; ces augmentations sont statistiquement
significatives (valeur p =0,03 pour la Se; valeur p = 0,003 pour la Sp). Il n’y a aucun
changement dans la Se dans l’étude de Elmore et coll. (28) mais une diminution de 23%
dans la cote de la Sp (RC = 0,77; IC à 95 % : 0,71 à 0,82) pour les femmes qui ont un
IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 comparées à celles qui ont un IMC inférieur à 25 kg/m2.
En ce qui concerne le nombre d’enfants, deux études ont évalué si le fait d’avoir des
enfants ou le nombre d’enfants influence la Se ou la Sp du dépistage (30, 31) . Ces études
n’ont trouvé aucune différence entre le fait d’avoir eu des enfants, ou encore le nombre
d’enfants, et les indicateurs.
La ménopause est un facteur qui semble faire varier la performance de la mammographie
de dépistage. Certaines études montrent qu’il n’y a aucun changement dans la Se (30)
ou une augmentation dans la Sp (22, 27, 30). L’étude de Banks et coll. (30) montre que
le statut de ménopause n’influence pas la Se d’un dépistage par mammographie (valeur
p = 0,6) et la Sp est de 98,0 % (IC à 95 % : 97,7 % à 98,1 %) chez les femmes post-
ménopausées comparée à 96,9 % (IC à 95 % : 96,4 % à 97,2 %) chez les femmes pré-
ménopausées, marquant ainsi une augmentation statistiquement significative chez les
femmes post-ménopausées (valeur p < 0,0001). Romàn et coll. (27) observent que les
femmes pré-ménopausées ont un RC du TFP de 1,31 (IC à 95 % : 1,29 à 1,33) comparées
aux femmes ménopausées; donc la Sp augmente chez les femmes ménopausées.
Plusieurs études ont évalué l’impact de l’hormonothérapie de remplacement (HTR) sur
la Se, la Sp ou le RV+ (20, 21, 27, 30, 31, 33-35). Les résultats de la littérature sont
contradictoires en ce qui concerne la Se et la Sp. En effet, certaines études montrent que
l’utilisation d’HTR semble, soit ne pas être associée à des changements dans la Se (21,
33), soit associée à une diminution dans la Se (20, 30). Notamment, l’étude de Carney et
coll. (20) montre que les femmes qui n’utilisent pas l’HTR ont une Se ajustée de 76,0 %
(IC à 95% : 73,9 % à 78,3 %) tandis que celles qui en utilisent ont une Se ajustée de 73,3
17
% (IC à 95% : 70,3 % à 76,1 %); on voit donc une diminution de la Se associée à
l’utilisation d’HTR. D’autres études n’ont pas observé d’association entre la prise d’HTR
et la Sp(31, 33) ou d’autres qui montrent une diminution de la Sp (20, 21, 27, 34, 35) avec
la prise d’HTR. Par exemple, selon Cook et coll. (21), comparées aux femmes qui
n’utilisent pas d’HTR, les femmes qui en utilisent ont un RC de Sp de 0,83 (IC à 95 % :
0,81 à 0,85). La relation entre la prise d’HTR et la Se ou la Sp n’est donc pas encore
confirmée.
La densité mammaire élevée paraît être associée à une diminution de la Se (19-22, 24,
28, 29, 36), de la Sp (ou une augmentation du TFP) (19-24, 26, 28,29, 31) et du RV+ (19,
24) de la mammographie de dépistage, Notamment, selon les études de Smith-Bindman
et coll. (19) et Barlow et coll. (24), les femmes avec peu de densité mammaire ont une
cote de Se environ 4 fois plus grande (RC = 4,76; IC à 95 % : 2,55 à 8,87 (24) et RC =
3,98; IC à 95 % : 2,20 à 7,17 (19)) que celles qui ont une densité mammaire extrêmement
élevée et une cote de Sp environ 2 fois plus grande (RC = 2,29; IC à 95 % : 2,17 à 2,43
(24) et RC = 2,38; IC à 95 % : 1,67 à 3,33 (19)) et une augmentation statistiquement
significative du RV+ (valeur p < 0,001). L’étude de Nelson et coll. (26), qui évalue le TFP,
montre que les femmes de 50 à 59 ans qui ont une densité mammaire extrêmement
élevée ont un TFP de 92,7 / 1000 (IC à 95 % : 77,5 à 110,5) et celles qui ont peu de
densité mammaire ont un TFP de 80,5 / 1000 (IC à 95 % : 71,1 à 90,9); ainsi, les femmes
avec une densité mammaire élevée ont une Sp plus faible. Cependant, deux études
montrent que la mammographie de dépistage n’est pas associée à un changement dans
la Se (23).
18
1.4.2. Relation entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la spécificité
et le rapport de vraisemblance positif
Les caractéristiques des radiologistes semblent influencer la performance d’une
mammographie de dépistage.
Le sexe du radiologiste ne semble pas être associé à la Se (24, 37), mais semble être
associé à des changements dans la Sp ou le TFP (37, 38). Notamment, Elmore et coll.
(37) montrent que les femmes radiologistes n’ont aucun changement dans la Se mais ont
un TFP plus grand (RC =1,21; IC à 95 % : 1,01 à 1,46) que les hommes radiologistes (la
Sp est donc plus petite) sans aucun changement statistiquement significatif dans le RV+.
Cependant, deux études montrent que le sexe du radiologiste n’est pas associé à la Sp
(24, 25).
La période depuis l’obtention du permis de pratique de la mammographie semble être
associée à la performance. Des études ont montré que les radiologistes qui ont plusieurs
années d’interprétation ou une plus longue expérience ont une meilleure Sp (19, 24, 29).
Certaines n’ont trouvé aucun changement dans la Se (19, 29, 37) et d’autres une
diminution de la Se (21, 24) ou de la Sp (36, 38). Selon Barlow et coll. (24) les radiologistes
qui ont plus de 20 années d’interprétation ont une diminution dans la Se (RC = 0,50; IC à
95 % : 0,34 à 0,74) accompagnée d’une augmentation dans la Sp (RC = 1,51; IC à 95 % :
1,17 à 1,95) sans changement statistiquement significatif dans le RV+ comparés aux
radiologistes qui ont moins de 10 ans d’expérience en interprétation de mammographie.
L’étude Smith-Bindman et coll. (19) note que les radiologistes qui ont gradué depuis 25 à
29 ans ont une Sp plus grande (RC = 1,54; IC à 95 % : 1,14 à 2,08) par rapport aux
radiologistes qui ont gradué depuis moins de 10 ans sans changement dans la Se (RC =
1,00; IC à 95 % : 0,72 à 1,40) et une augmentation du RV+ (RC = 1,54; IC à 95 % : 1,05
à 2,26). Cependant, cette étude (19) montre également que bien que la Sp augmente
chez les radiologistes qui ont gradué depuis plus de 30 ans, la Se ne change toujours,
RV+ n’a plus de changement significatif. Au contraire, Molins et coll. (39) ne trouvent
aucun changement entre l’expérience et la performance de la mammographie. Une étude
évalue la relation entre l’année de permis de pratique et le TFP (37). Notamment, les
auteurs Elmore et coll. (37) montrent que les radiologistes qui ont 20 ans ou plus
19
d’expérience dans l’interprétation des mammographies ont un TFP plus grand (RC = 1,06;
95 % CI : 1,00 à 1,13) sans changement dans la Se et le RV+ comparés aux radiologistes
qui ont moins de 10 ans d’expérience.
Le volume annuel de lecture des radiologistes semble faire varier la performance de
la mammographie de dépistage. Certaines études observent que les radiologistes avec
un volume élevé de lectures obtiennent une meilleure Sp sans aucun changement dans
la Se (19, 29, 40, 41). D’autres études notent que les radiologistes ayant un volume élevé
de lecture obtiennent une augmentation de la Se accompagnée d’une diminution de la Sp
(21, 24). Deux études ont trouvé que le volume de lecture des radiologistes n’a aucun
effet sur la performance (37, 39). Une étude de l’Équipe d’évaluation du PQDCS
(41)observe qu’une augmentation du volume annuel de lecture de mammographie de
dépistage du radiologiste entraîne une diminution du TFP. Notamment, les radiologistes
ayant un volume annuel de lecture de mammographie de dépistage de 2500 et plus ont
une diminution relative du TFP de 15% (rapport du TFP = 0,85; IC à 95 % : 0,73 à 0,99)
comparés aux radiologistes qui ont un volume de 500 à 999, sans changement dans la
Se (rapport de Se = 1,00; IC à 95 % : 0,96 à 1,04)(41). Cependant, l’étude de Barlow et
coll. (24) observe que les radiologistes qui ont un volume de lecture annuel supérieur à
2000 ont une cote de Se environ 2 fois plus grande (RC = 1,89; IC à 95 % : 1,36 à 2,63),
une Sp qui diminue (RC = 0,76; IC à 95% : 0,60 à 0,96) mais sans changement dans le
RV+ comparés aux radiologistes qui ont interprétés un volume de annuel de lecture
inférieur ou égal à 1000. Molins et coll. (39) ne trouvent aucune différence statistiquement
significative dans la Se, la Sp et le RV+ selon un volume de lecture dichotomisé en plus
de 5000 et moins de 5000. L‘étude de Elmore et coll. (37) étudie le TFP et le volume de
lecture et montre que le volume de lecture n’est pas associé à un changement dans le
TFP.
20
1.4.3. Relation entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif
Les caractéristiques des centres semblent faire varier la Se, la Sp et le RV+ du dépistage.
Une étude a évalué l’association entre le type de centre, qu’il soit public ou privé, et la
performance du programme. Brisson et coll. (31) montre qu’il n’y a pas de différence
statistique entre le type de centre et le TRef.
En ce qui concerne le volume de mammographies de dépistage dans les centres, peu
d’études s’intéressent à leur association à la performance du programme. À notre
connaissance, deux études évaluent cette relation. Notamment, l’étude de Taplin et coll.
(42) montre que les centres qui ont des volumes supérieurs à 6 000 mammographies de
dépistage par an, ont une Sp plus faible (RC = 0,53; IC à 95 % : 0,38 à 0,74) que les
centres qui ont des volumes annuels inférieur ou égal à 1 500 sans aucun changement
dans la Se et le RV+. Par ailleurs, une autre étude, faite dans avec les données du
PQDCS (43) montre qu’il n’y aucun changement dans le TFP, on a un rapport de TFP =
1,20 (95 % IC = 0,94 à 1,51) pour les centres dont le volume est supérieur ou égal à 4000
comparés aux centres dont le volume est inférieur à 2 000.
Plusieurs études ont observé une association entre le type de mammographe (film ou
numérique) et la performance du dépistage. Certaines montrent qu’il n’y a aucune
différence dans la Se entre la mammographie numérique et la mammographie sur film
(22, 44, 45). D’autres études montrent que la Sp augmente (22) , diminue (44, 46) ou ne
change pas (27). Notamment, l’étude de Dabbous et coll. (22) montre que la Sp est
statistiquement plus grande (p<0,0001) alors que l’étude de Kerlikowske et coll. (44)
observe une diminution de la Sp (p<0,001) lorsqu’on compare la mammographie
numérique à la mammographie sur le film. Les études de Théberge et coll. (46) et
Prummel et coll. (47) portent une attention particulière au DR (« direct radiography ») et
au CR (« computed radiography »). La technologie CR est une plaque ou support
phosphore contenu dans une cassette dont le principe est de marquer un écran avec
l’image des rayons X et ensuite scanner ce support dans un appareil approprié. Le DR
quant à lui, est un capteur plan qui permet d’obtenir instantanément une image numérique
21
lors de la prise d’une mammographie; c’est la technologie la plus récente. L’étude de
Théberge et coll. (46) évalue le lient entre le type de mammographe et le TRef, En effet,
cette étude montre que le TRef augmente en CR (RC = 1,03; IC à 95 % : 1,01 à 1,06) et
en DR (RC = 1,25; IC à 95 % : 1,19 à 1,30) comparé au film (46). L’étude de Prummel
(47) montre donc que, en comparant le DR avec le film, la Se des cancers infiltrants ne
change pas significativement (RC = 0,90; IC à 95 % : 0,75 à 1,09) et la Sp est plus faible
en DR (RC = 0,92; IC à 95% : 0,87 à 0,98). Cependant, la même étude (47), montre que
la Se des cancers infiltrants est plus faible (RC = 0,63; IC à 95% : 0,47 à 0,84) et la Sp ne
change pas significativement (RC = 0,93; IC à 95 % : 0,86 à 1,01) lorsqu’on compare le
CR au film. L’étude de Romàn et coll. (27) observent que le TFP ne change pas en
fonction du type de mammographe. Les études de Pisano et coll. (48) et Souza et coll.
(49) montrent qu’il n’y a pas de différence au niveau de RV+ lorsqu’on compare la
mammographie numérique (tout numérique confondu) et la mammographie sur film.
Pour résumé cette partie, la relation entre certaines caractéristiques des femmes, des
radiologistes et des centres a été étudiée dans la littérature. Beaucoup d’études se sont
intéressées à l’association des caractéristiques des femmes à la Se et la Sp et peu
s’intéressent au RV+. Parmi les caractéristiques telles que l’utilisation d’HTR ou l’IMC, il
reste toujours des zones grises car la littérature est discordante. Par exemple, au niveau
de l’HTR, on a une discordance entre les études; cette discordance peut être expliquée
par le fait que les études ne spécifient pas le type d’HTR, sa durée d’utilisation et sa
composition. Ces caractéristiques de l’HTR pourraient avoir des effets différents de l’HTR
selon les indicateurs étudiés. Aussi, au niveau de l’IMC, dans la littérature, les études qui
évaluent son impact sur la Se et la Sp montre une discordance, ceci peut être expliquée
par le fait que certaines études utilisent 3 catégories d’IMC (<25 kg/m2, ≥25 kg/m2 et
inconnu) (25, 30), d’autres utilisent 4 ou 5 catégories d’IMC (28, 31). En effet, en utilisant
3 catégories, on pourrait perdre l’effet de l’IMC car les catégories extrêmes de l’IMC telles
que IMC<20 kg/m2 ou >30 kg/m2 sont mélangées aux catégories normales de l’IMC (IMC
entre 20 et 30 kg/m2). À ce jour, peu d’études évaluent l’influence des caractéristiques
des radiologistes et des centres sur la performance d’une mammographie de dépistage.
22
Chapitre 2. Objectifs
L’objectif général de cette recherche est d’identifier les déterminants associés aux
variations de la Se, la Sp et du RV+ du dépistage par mammographie dans le cadre du
PQDCS. Parmi les déterminants, on a les caractéristiques des femmes, les
caractéristiques des radiologistes et les caractéristiques des centres.
Les objectifs spécifiques sont:
D’identifier les caractéristiques des femmes qui sont associées aux variations de
la Se, de la Sp et du RV+ du dépistage par mammographie dans le cadre du
PQDCS. Les caractéristiques à l’étude sont : l’âge de la femme, l’antécédent de
ponction ou de biopsie, l’antécédent de mammographie, l’histoire familiale de
cancer du sein de premier degré, l’indice de masse corporelle, le nombre d’enfants,
le statut ménopausique, l’hormonothérapie de remplacement et la densité
mammaire.
D’identifier les caractéristiques des radiologistes qui sont associées aux variations
de la Se, de la Sp et du RV+du dépistage par mammographie dans le cadre du
PQDCS. Les caractéristiques à l’étude sont : le sexe du radiologiste, l’année
d’obtention du permis de pratique du radiologiste, le volume annuel de lecture des
mammographies de dépistage dans le PQDCS et l’université fréquentée.
D’identifier les caractéristiques des centres qui sont associées aux variations de la
Se, de la Sp et du RV+ du dépistage par mammographie dans le cadre du PQDCS.
Les caractéristiques à l’étude sont : le type de centre de dépistage (privé, public
ou unité mobile), le volume annuel de mammographies de dépistage dans le
PQDCS et la technologie du mammographe (film, CR ou DR) utilisée dans le
centre.
23
Chapitre 3. Version préliminaire du Feuillet de l’INSPQ :
Déterminants liés aux variations de la sensibilité, de la spécificité et du rapport de
vraisemblance positif du dépistage par mammographie dans le cadre du Programme
québécois de dépistage du cancer du sein
1. Résumé
Dans le Programme québécois de dépistage de cancer du sein (PQDCS), les
caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres pourraient influencer la
performance du programme. La présente étude a pour objectif d’identifier ces
caractéristiques qui influencent la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif (RV+) du dépistage. Cette étude est constituée de 3 727 724 mammographies
faites dans le PQDCS chez des femmes âgées entre 50 et 69 ans entre janvier 2002 et
septembre 2015. Les données de l’étude ont été obtenues par le jumelage de trois bases
de données (le système d’information du PQDCS, la RAMQ et MedEcho). Les
associations multivariées, entre les caractéristiques et la performance, ont été estimées
à l’aide de modèles de Poisson robustes. Parmi les mammographies à l’étude, 368 079
ont été jugées anormales parmi lesquelles 17 867 ont mené à un diagnostic de cancer du
sein infiltrant dont 15 412 cancers détectés et 2 455 cancers d’intervalle. Globalement,
la sensibilité brute correspond à 86,3 %, la spécificité brute est de 90,5 % et le RV+ brut
est de 9,1. Certaines caractéristiques sont associées à une augmentation de la
performance, notamment un âge élevé de la femme, être une femme post-ménopausée
et un volume annuel de lecture élevé des radiologistes. Et d’autres sont associées à sa
diminution, notamment avoir un antécédent de ponction ou biopsie, avoir eu une toute
première mammographie, avoir un indice de masse corporelle élevé, utiliser de
l’hormonothérapie de remplacement, avoir une densité mammaire élevée, être une
femme radiologiste et utiliser un mammographe numérique dans un centre de dépistage.
L’évaluation de la performance du PQDCS étant importante, il est pertinent de connaître
les caractéristiques qui y sont associées afin de mieux comprendre les mécanismes par
lesquels cette performance pourrait être améliorée.
24
2. Introduction
Le programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) a démarré en mai
1998. Le PQDCS propose une mammographie bilatérale de dépistage en deux
incidences pour chaque sein, à intervalle de deux ans. Le PQDCS cible les femmes
asymptomatiques âgées de 50 à 69 ans (5).
Certains indicateurs de performance permettent de mesurer le succès d’un programme
de dépistage, notamment dans la détection précoce des cancers présents chez la
population ciblée, une condition nécessaire à son effet sur la mortalité. D’autres
indicateurs évaluent les effets indésirables du dépistage, ou encore les délais ou les coûts
liés au dépistage. Le succès d’un programme de dépistage dépend de la validité de son
test de dépistage. La sensibilité (Se), la spécificité (Sp) et le rapport de vraisemblance
positif (RV+) sont trois indicateurs de performance qui seront évalués dans la présente
étude.
La Se est la proportion de femmes ayant un cancer du sein détecté par le dépistage parmi
toutes les femmes qui avaient un cancer du sein lors du dépistage. Elle correspond donc
à la capacité du dépistage à trouver les cancers du sein chez les femmes qui ont le cancer
du sein. Une Se élevée indique que le dépistage a permis de détecter plus de cancer du
sein, ce qui constitue un avantage car une détection précoce permet une prise en charge
rapide de la femme qui a le cancer de sein (8-11). Ainsi, la détection précoce jumelée à
des traitements appropriés peut mener à une réduction dans la mortalité par cancer du
sein.
La Sp, quant à elle, est la proportion de femmes qui n’ont pas de cancer du sein et dont
le résultat du dépistage s’est avéré négatif (ou normal) parmi celles qui n’ont pas eu de
diagnostic de cancer du sein. La Sp est donc la capacité du dépistage à donner un résultat
normal chez les femmes sans cancer du sein (8-11). Une Sp élevée indique que le
dépistage a permis de générer des résultats négatifs en absence de cancer du sein. Une
Sp élevée veut dire que le dépistage trouvera moins de résultats faussement positifs (ou
aussi appelés résultats faux positifs), ce qui est un avantage pour le programme. En effet,
des résultats faussement positifs peuvent faire apparaitre ou augmenter des problèmes
25
de santé comme la détresse psychologique ou l’anxiété (3–5). De plus, ces femmes
doivent subir des examens d’investigation afin de déterminer si oui ou non elles ont
réellement un cancer du sein. Des résultats faussement positifs peuvent même changer
l’attitude des femmes face au dépistage du cancer du sein, leur utilisation des soins de
santé et leur perception du risque qu’elles ont de développer un cancer du sein (3-5). Par
conséquent, il est important de garder une spécificité élevée car elle permettra de réduire
ces effets néfastes.
Le RV+ est une mesure qui tient compte des deux autres indicateurs. Il correspond au
rapport de la Se sur le manque de spécificité (1-Sp). Le RV+ montre à quel point une
femme avec un diagnostic de cancer du sein va avoir un test positif par rapport à une
femme qui n’a pas de cancer du sein. Plus le RV+ est élevé, plus le test de dépistage est
performant.
Pour qu’un programme de dépistage s’avère donc performant, il doit être capable de
détecter un bon nombre de femmes qui ont un cancer du sein (Se élevée) tout en
minimisant le plus possible les effets néfastes du programme comme des résultats positifs
chez les femmes qui n’ont pas de cancer (Sp élevée). Cependant, il reste difficile
d’augmenter la Se et la Sp en même temps car ces indicateurs sont liés entre eux.
Habituellement, une augmentation de la Se est souvent associée à une diminution de la
Sp; d’où il est nécessaire d’utiliser d’une mesure comme le RV+ qui prend en compte la
Se et la Sp pour évaluer la performance globale du programme de dépistage.
Certaines caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres peuvent
influencer la performance du dépistage par mammographie dans un programme. En effet,
la Se et la Sp augmentent lorsque l’âge de la femme augmente (19-24). Un antécédent
de ponction ou biopsie ne change pas statistiquement la Se (21, 28-30, 32) du dépistage
par mammographie, mais diminue la Sp (21, 25, 26, 28-30). De plus, les mammographies
faites chez les femmes ayant les seins plus denses ont généralement une Se, une Sp et
un RV+ plus faible comparées à celles faites chez les femmes qui ont les seins moins
denses(19-22, 24, 28, 29, 36). En ce qui concerne l’hormonothérapie de remplacement
(HTR), certaines études ont montré une diminution (20, 30) ou une augmentation (35)
26
dans la Se et une diminution (20, 21, 27, 34, 35) dans la Sp chez les utilisatrices de l’HTR.
D’autres ont montré que l’HTR n’est associée ni à la Se (21, 33), ni à la Sp (31, 33). Une
augmentation dans la densité mammaire diminue la Se (19-22, 24, 28, 29, 35) et la Sp
(19-24, 26, 28, 29, 31). De plus, le volume annuel de mammographies des radiologistes
ne semble pas faire varier la Se tandis que la Sp augmente avec un volume annuel plus
élevé (19, 28, 39). La technologie numérique ne semble pas être associée à des variations
dans la Se (22, 42, 43) mais semble être associée à une amélioration de la Sp (22) ou,
au contraire, une diminution de la Sp (44).
Il est donc important d’évaluer les facteurs qui influencent la Se, la Sp et le RV+ afin
d’évaluer la qualité du programme. Cette analyse est intéressante afin d’identifier des
sous-groupes de femmes pour lesquelles l’efficacité du programme en termes de Se, Sp
et RV+ n’est peut-être pas optimale. De plus, contrairement à d’autres études, nous
pouvons tenir compte de plusieurs caractéristiques potentiellement confondantes dans le
modèle d’analyse. Aussi, bien que le PQDCS ait été mis en place depuis plusieurs années
et que la Se et la Sp sont des mesures primordiales d’un test de dépistage, c’est la
première fois que les déterminants de la Se, la Sp et du RV+ sont étudiés dans le
programme.
3. Objectif
L’objectif de cette étude est d’identifier les caractéristiques des femmes, des radiologistes
et des centres associées aux variations dans la Se, Sp et RV+ du dépistage par
mammographie dans le cadre du PQDCS.
4. Méthodologie
L’étude porte sur une cohorte rétrospective constituée des femmes participant au PQDCS
ayant eu une ou plusieurs mammographies de dépistage entre le 1er janvier 2002 et le 30
septembre 2015. Un diagramme d’exclusion est présenté à la figure 2. Les
mammographies provenant de femmes ayant les caractéristiques suivantes ont été
exclues : un antécédent de cancer du sein, une mastectomie antérieure, des symptômes
27
aux moments de la mammographie (inversion du mamelon, écoulement, masse), ou bien
lorsque plusieurs caractéristiques de la femme ou du radiologiste étaient manquantes, ou
encore parce qu’un cancer in situ a été diagnostiqué la première année suivant le
dépistage. Au total, 3 727 724 mammographies, dont 1 140 422 femmes, 469
radiologistes et 103 centres sont incluses dans les analyses.
Les caractéristiques des femmes disponibles pour l’étude sont l’âge de la femme,
l’antécédent de ponction ou biopsie, l’antécédent de mammographie, l’historique familial
du cancer de sein du premier degré (mère, sœur(s), fille(s)), l’indice de masse corporelle
(IMC), le nombre d’enfants, le statut ménopausique, l‘hormonothérapie de remplacement
(HTR), la densité mammaire. Les informations sur les caractéristiques des femmes ont
été obtenues à l’aide d’un questionnaire auto-administré au centre de dépistage lors de
la mammographie et sont ensuite entrées dans le système d’information du PQDCS (SI-
PQDCS). Un exemple de questionnaire est présenté à l’annexe 5.
Le sexe, l’année de l’obtention du permis de pratique, le volume de mammographies
interprétées ainsi que l’université fréquentée font partie des caractéristiques des
radiologistes à l’étude. Le sexe, l’année de l’obtention du permis de pratique et l’université
fréquentée (université dans laquelle le radiologiste a obtenu son diplôme de médecin) du
radiologiste sont obtenus grâce au bottin du Collège des médecins, à partir de leur
numéro de permis présent dans le SI-PQDCS. Le volume de lecture des radiologistes
représente le volume de lecture annuel de mammographies de dépistage dans le PQDCS
du radiologiste. Il est déterminé selon la somme de l’ensemble des mammographies de
dépistage dans le PQDCS effectuées dans les 365 jours précédant la date de la
mammographie de dépistage du radiologiste. Ainsi, le volume de lecture du radiologiste
peut varier, pour un même radiologiste, selon les mammographies de dépistage à l’étude.
Les données du volume se trouvent dans le SI-PQDCS.
Les caractéristiques des centres à l’étude sont : le type de centre, le volume de
mammographies de dépistage effectué par le centre et la technologie utilisée pour la
mammographie de dépistage. Les données sur le type de centre proviennent du SI-
PQDCS; le centre est soit privé, public ou soit une unité mobile. La définition du volume
des centres et leur calcul sont les mêmes que ceux pour le volume de lecture des
28
radiologistes. Cette information sur les volumes se trouve dans le SI-PQDCS. Les
données sur le type de technologie utilisée dans les centres, soit en film, DR (pour le
terme anglais « direct radiography ») ou CR (pour le terme anglais « computer
radiography ») proviennent du Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ). La
technologie CR est une plaque ou support phosphore contenu dans une cassette dont le
principe est de marquer un écran avec l’image des rayons X et ensuite scanner ce support
dans un appareil approprié. Le DR quant à lui, est un capteur plan qui permet d’obtenir
instantanément une image lors de la prise d’une radiographie. Un centre peut avoir plus
d’un type de mammographe, mais à partir du SI-PQDCS, nous ne pouvons pas savoir
avec lequel des appareils la mammographie a été effectuée. Ainsi, aussitôt que le centre
obtient un mammographe DR, on considère que toutes les mammographies effectuées
par ce centre sont alors en DR. Si le centre a un mammographe film et un CR, alors toutes
les mammographies effectuées par ce centre sont alors considérées en CR. Dans le cas
où un appareil CR et un appareil DR sont utilisés en même temps dans un centre, nous
considérons alors toutes les mammographies de ce centre comme étant effectuées en
DR.
L’identification du diagnostic de cancer du sein dans la population étudiée a été obtenue
à l’aide d’algorithmes basés sur le jumelage de trois bases de données : le SI-PQDCS, le
fichier MedEcho et les actes facturés à la Régie de l’assurance maladie du Québec
(RAMQ). C’est une stratégie qui a été validée avec une sensibilité et une spécificité
estimées à 96,9 % et 99,7 % respectivement (52, 53).
Pour cette analyse, un cancer détecté est un cancer du sein infiltrant qui est diagnostiqué
dans les six premiers mois suivant une mammographie de dépistage anormale. Un cancer
d’intervalle est un cancer du sein infiltrant diagnostiqué, soit entre les 6 et 12 mois suivant
une mammographie anormale, soit entre 0 et 12 mois suivant une mammographie
normale. La définition des variables dépendantes (soit la Se, la Sp et le RV+) est
présentée à la figure 3.1. La Se correspond au rapport des cancers détectés sur
l’ensemble des cancers du sein diagnostiqués (soit la somme des cancers détectés et
des cancers d’intervalle à 1 an). La Sp est le rapport des mammographies dont le cancer
du sein est absent et dont le résultat à la mammographie est normal sur l’ensemble des
29
mammographies dont le cancer du sein est absent pendant un an. Le RV+ correspond au
rapport de la Se sur le le manque de spécificité (1-Sp).
Les associations entre la Se, la Sp et le RV+, et les caractéristiques des femmes, des
radiologistes et des centres ont été estimées à l’aide de la régression de Poisson avec un
estimateur robuste afin d’obtenir des rapports de proportions. Le modèle utilisé donne des
rapports de sensibilité (rSe), des rapports de spécificité (rSp) et des rapports de rapports
de vraisemblance positif (rRV+). Étant donné que l’interprétation des mammographies
des femmes faite par un même radiologiste n’est pas entièrement indépendante, la
corrélation entre les résultats des mammographies interprétées par le même radiologiste
est prise en compte (à l’aide de l’option repeated dans la procédure GENMOD de SAS).
Toutes les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres ont été gardées
dans les modèles multivariés. Ainsi, chacune des variables est ajustée pour les autres
variables potentiellement confondantes du modèle. Tous les tests statistiques sont
bilatéraux avec un seuil de 5%. L’unité d’analyse est la mammographie de dépistage. Les
analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS (version 9.4).
Trois analyses supplémentaires ont été faites. D’abord, une analyse a été effectuée en
considérant également les cancers in situ en plus des cancers infiltrants. Cette analyse a
été faite pour étudier si les associations entre les caractéristiques et la Se et le RV+
demeurent les mêmes lorsque les cancers in situ sont inclus. Dans ce cas, la Sp n’est
pas touchée car l’inclusion des cancers in situ change uniquement la sous-population des
résultats de la Se. La seconde analyse supplémentaire consiste à ajouter les cancers
infiltrants qui sont diagnostiqués dans la 2e année suivant le dépistage. Cet ajout des
cancers d’intervalle de la 2e année affecte encore une fois uniquement la Se et le RV+
car elle change les sous-populations à l’étude. Cette analyse a été faite afin de vérifier si
les associations observées varient avec une Se calculée pour un suivi post-dépistage de
24 mois. La dernière analyse supplémentaire a été faite en excluant les mammographies
dont les valeurs des caractéristiques telles que l’IMC, l’histoire familiale de cancer du sein,
le nombre d’enfants étaient inconnues. Cette analyse a été faite pour étudier si les
associations entre les caractéristiques et la Se, la Sp et le RV+ demeurent les mêmes
30
lorsqu’on exclut les valeurs inconnues, ou « ne sait pas » des caractéristiques telles que
l’IMC, l’histoire familiale de cancer du sein et le nombre d’enfants.
L’annexe 2 présente plus de détails sur la méthodologie utilisée pour ce mémoire.
31
Figure 2. Exclusions des mammographies de dépistage pour obtenir la cohorte à l’étude.
3 886 179 mammographies dans le PQDCS faites entre le 1er
janvier 2002 et le 30 septembre 2015
11 395 (0,3%) des mammographies dont les femmes avaient un antécédent
de mastectomie
139 214 (3,6%) des mammographies dont les femmes présentaient des
symptômes au moment du dépistage (écoulement, masse, inversion du
mamelon)
2 615 (0,07%) des mammographies dont les caractéristiques clés des
radiologistes étaient manquantes.
36 (0,00%) des mammographies dont un ensemble des caractéristiques des
femmes était manquant
5 195 (0,1%) des mammographies dont le cancer in situ est diagnostiqué la
1ère année suivant le dépistage
3 727 724 mammographies incluses dans cette étude (1 140 422
femmes, 469 radiologistes et 103 centres)
158 455 (4,1%)
mammographies
exclues
32
Diagnostic du cancer
du sein
Oui Non
Mammographie
de dépistage
Anormale
Investigation
positive
a
b
N1
Investigation
négative
c1
Normale
c2
d
N0
M1
M0
T
a (vrai positif) : Cancers du sein diagnostiqués dans les 6 mois suivant la
mammographie anormale. Correspond aux cancers détectés
b (faux positif) : Mammographies anormales pour lesquelles aucun cancer du sein
n’a été diagnostiqué dans les 12 mois suivant la mammographie.
c1+c2 (faux négatif) :
Cancers du sein diagnostiqués entre 7-12 mois suivant la
mammographie anormale avec une investigation négative (c1) et les
cancers du sein diagnostiqués dans les 12 mois suivant une
mammographie normale (c2). Correspond aux cancers d’intervalle.
d (vrai négatif) : Mammographies normales pour lesquelles il n’y a pas eu de
diagnostic de cancer dans les 12 mois suivant la mammographie.
Sensibilité (Se) = a
a+c1+c2 = a
M1
Spécificité (Sp) = d
b+d = d
M0
Rapport de vraisemblance positif (RV+) = Se
1-Sp
Figure 3.1. Définitions des indicateurs de performance
33
5. Résultats
5.1. Description de la cohorte à l’étude
La figure 3.2 représente la distribution des résultats de la mammographie de dépistage
en fonction du diagnostic de cancer du sein. Parmi les 3 727 724 mammographies à
l'étude, un total de 17 867 cancers infiltrants a été diagnostiqué, dont 15 412 sont des
cancers détectés par le dépistage et 2 455 des cancers d’intervalle à 12 mois. La Se brute
globale des cancers infiltrants est de 86,3 %. Sur un total de 3 709 857 mammographies
dont le cancer de sein est absent, 351 889 mammographies (9,5 %) étaient des faux
positifs, ce qui donne une spécificité brute globale de 90,5 %. Le RV+ global est de 9,1,
cela veut dire que la Se était 9,1 fois plus élevée que le manque de spécificité.
La répartition des mammographies a été faite selon les caractéristiques des femmes liées
à leur histoire (tableau 5) et selon les caractéristiques des femmes liées aux hormones
(tableau 6). La proportion la plus élevée des mammographies est pour le groupe d’âge
entre 50 et 54 ans (30,5 %). Les mammographies faites chez les femmes qui ont un
antécédent de ponction ou biopsie représentent une proportion de 11,0 %. Un total de
78,6% des mammographies de dépistage de la cohorte sont subséquentes et 17,5 % des
mammographies sont faites chez les femmes qui ont un historique familial de cancer du
sein au 1er dégré. Concernant les caractéristiques des femmes liées aux hormones
(tableau 6), la proportion la plus élevée des mammographies ont été passées par des
femmes avec un IMC entre 20 et 24 kg/m2 (38,1 %). La plupart des mammographies sont
faites chez des femmes qui ont un à deux enfants (55,8 %). La plupart des
mammographies ont été faites chez les femmes ménopausées (85,7 %). La proportion
des mammographies selon l’utilisation de l’HTR est présentée comme suit : 24,7 % sont
faites chez les femmes qui utilisent actuellement une HTR, 22,3 % chez celles qui ont
arrêté l’HTR et 53,0 % chez celles qui n’ont jamais utilisé l’HTR. La répartition de la
densité mammaire est divisée comme suit : 25,8 % correspond aux mammographies dont
les femmes ont des seins involués (<25% du tissu glandulaire, donc faiblement denses),
38,3 % correspond aux seins peu denses (25 à 49 %), 27,9 % correspond aux seins
modérément denses (50 à 75 %) et 8,0 % aux seins extrêmement denses (>75 %).
34
Le tableau 7 présente la répartition des mammographies et des radiologistes selon les
caractéristiques des radiologistes. Les radiologistes du programme sont en majorité de
sexe masculin (63,3 %), similairement la plupart des mammographies sont interprétées
par les radiologistes de sexe masculin (67,2 %). La catégorie de 1990 à 1999 d’année
d’obtention de permis des radiologistes représente la plus grande proportion des
radiologistes soit 21,8 %; cette catégorie représente également la plus grande portion des
mammographies interprétées par les radiologistes qui ont eu leur permis durant cette
période (27,9 %). La grande proportion des radiologistes a un volume de lecture inférieur
à 500 mammographies à un moment donné sur toute la période de l’étude (87,4 %), mais
seulement 10,8 % des mammographies sont interprétées par les radiologistes dont le
volume est inférieur à 500. De plus, 26,1 % des mammographies sont interprétées par
des radiologistes qui ont volume de lecture supérieur ou égal à 2500 mammographie par
année et ces radiologistes comptent pour 17,9 % à un moment donné sur toute la période
de l’étude. Selon le calcul du volume annuel de lecture, le volume d’un radiologiste peut
changer dans le temps.
Le tableau 8 présente la répartition des mammographies et des centres selon les
caractéristiques des centres. Plus de la moitié des mammographies sont effectuées dans
les centres privés (68,4 %). Les mammographies sont pour la plupart faites dans les
centres dont le volume de mammographies est supérieur ou égal à 6000 (32,0 %). Près
de la moitié des mammographies sont faites par la technologie numérique (CR ou DR,
48,6 %).
5.2. Associations entre les caractéristiques des femmes et les indicateurs de
performance
Les associations entre la Se, la Sp et le RV+ et les caractéristiques des femmes liées à
leur histoire sont présentées au tableau 9 et les caractéristiques des femmes liées aux
hormones sont présentées au tableau 10. Pour considérer les variables qui ont un effet
assez important, nous détaillons dans cette section les caractéristiques qui sont
associées à un effet d’au moins plus ou moins 5% sur le RV+, caractéristiques
considérées comme étant fortement associées à la performance. Il y a donc sept
caractéristiques qui en ressortent: l’âge de la femme, les antécédents de ponction ou
35
biopsie, les antécédents de mammographies, l’IMC, le statut ménopausique, l’HTR et la
densité mammaire. L’histoire familiale du cancer du sein et le nombre d’enfants sont des
caractéristiques qui ne sont pas fortement associées au RV+.
Les mammographies des femmes plus âgées (65-69 ans) ont une augmentation de la Se
et du RV+ sans aucun changement dans la Sp comparées à celles des femmes plus
jeunes (50-54 ans). Notamment, on a un rSe = 1,03 (intervalle de confiance (IC) à 95 %
= 1,01 à 1,05) et un rRV+ = 1,07 (IC à 95 % = 1,04-1,09) chez les mammographies des
femmes de 65 à 69 ans comparées aux femmes de 50 à 54 ans.
Les mammographies des femmes qui ont un antécédent de ponction ou de biopsie ont
une légère diminution dans la Se et la Sp (tableau 9). Notamment, on a un rSe = 0,97 (IC
à 95 % = 0,95 à 0,99) et un rSp = 0,98 (IC à 95 % = 0,97 à 0,98). Le test est donc moins
performant pour ces mammographies, avec un RV+ qui diminue de 23 % (rRV+ ajusté =
0,77, IC à 95 % = 0,75 à 0,79) en les comparant avec les mammographies des femmes
qui n’ont jamais eu de ponction ou de biopsie.
Comparées aux mammographies subséquentes, les mammographies faites pour la
première fois dans la vie de la femme (initiale 0 dans le tableau 9) ont une Se légèrement
plus élevée (rSe = 1,07, IC à 95 % = 1,04 à 1,09) tandis que la Sp et le RV+ pour ces
mammographies sont plus faibles (rSp = 0,85, IC à 95 % = 0,84 à 0,86 et rRV+ = 0,38, IC
à 95 % = 0,36 à 0,39). Les mammographies faites pour la première fois dans le PQDCS
mais pas dans la vie de la femme, (Initiale 1 dans le Tableau 9) ont également une Sp et
un RV+ plus faibles que les mammographies subséquentes, mais sans aucun
changement dans la Se.
L’IMC semble faire varier la performance du dépistage (tableau 10). La Se diminue
lorsque la mammographie est faite chez les femmes dont l’IMC est inférieur à 20 kg/m2
(rSe = 0,93, IC à 95 % = 0,89 à 0,97) comparé à celles dont les femmes ont un IMC
compris entre 20 et 24 kg/m2. Aussi, la Se augmente de 3% lorsque la mammographie
est faite chez les femmes dont l’IMC est situé entre 25 et 29 kg/m2 (rSe = 1,03, IC à 95 %
= 1,01 à 1,04) et entre 30 et 34 kg/m2 (rSe = 1,03, IC à 95 % = 1,01 à 1,05) comparée à
celles dont les femmes ont un IMC compris entre 20 et 24 kg/m2. Une augmentation de
36
l’IMC diminue faiblement la Sp : la Sp diminue de 1 % avec un IMC de 30 à 34 kg/m2 (rSp
= 0,99, IC à 95 % = 0,99 à 1,00) comparé à un IMC compris entre 20 et 24 kg/m2. Une
augmentation dans l’IMC entraîne une diminution de 7% dans le RV+ chez les femmes
qui ont un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 (rRV+ = 0,93, IC à 95 % = 0,90 à 0,96)
comparées aux femmes qui ont un IMC entre 20 et 24 kg/m2.
Le statut ménopausique est associé aux variations des indicateurs à l’étude (tableau 10).
La Se et la Sp ont une légère augmentation de, respectivement, 3 % (rSe = 1,03, IC à 95
% = 1,01 à 1,06) et 2 % (rSp = 1,02, IC à 95 % = 1,01 à 1,02) chez les mammographies
des femmes qui sont en ménopause par rapport aux mammographies des femmes qui
sont pré-ménopausées. On note donc une augmentation du RV+ de 14 % chez les
mammographies des femmes qui sont en ménopause par rapport à aux mammographies
de celles qui ne le sont pas (rRV+ = 1,14, IC à 95 % = 1,11 à 1,17).
L’utilisation de l’HTR est associée aux variations des indicateurs (tableau 10). La Se et la
Sp ont une diminution de 2 % (rSe = 0,98, IC à 95 % = 0,96 à 1,00; et rSp = 0,98, IC à 95
% = 0,98 à 0,99) tandis que le RV+ a une diminution de 15 % (rRV+ = 0,85, IC à 95 % =
0,83-0,86) quand on compare les mammographies des utilisatrices actuelles de HTR aux
mammographies des femmes qui n’en ont jamais utilisé. Néanmoins, la Sp augmente
faiblement de 1 % (IC à 95 % = 1,00-1,01) tandis que le RV+ de 8 % (IC à 95 % = 1,06-
1,11) chez celles qui ont utilisé l’HTR dans le passé sans aucun changement significatif
dans la Se comparé à celles qui n’en ont jamais utilisé.
La densité mammaire est fortement associée aux variations des indicateurs (tableau 10).
Les mammographies des femmes avec des seins extrêmement denses (>75 % du tissu
glandulaire) ont une diminution de 18 % dans la Se (rSe = 0,82, IC à 95 % = 0,79 à 0,85),
une diminution de 4 % dans le Sp (rSp = 0,96 IC à 95 % = 0,95 à 0,96) et une forte
diminution de 50 % dans le RV+ (rRV+ = 0,50, IC à 95 % = 0,47 à 0,54) comparé aux
mammographies des femmes qui ont des seins involués (<25 % du tissu glandulaire).
37
5.3. Associations entre les caractéristiques des radiologistes et les indicateurs de
performance
Les associations entre les Se, Sp et RV+ et les caractéristiques des radiologistes sont
présentées dans le tableau 11.
Comparées aux hommes radiologistes, les femmes radiologistes ont tendance à obtenir
une Se légèrement plus élevée (rSe= 1,02, IC à 95 % = 1,01 à 1,04), une Sp plus faible
(rSp = 0,97, IC à 95 % = 0,96 à 0,98), résultant à une diminution du RV+ de 19 % (rRV+
= 0,81, IC à 95 % = 0,74 à 0,88).
Comparés aux radiologistes qui ont gradué entre 1990 et 1999, les radiologistes qui ont
gradué avant 1970 et ceux qui ont gradué entre 1970 et 1979 ont une réduction de Se de
12 % et 4 % respectivement (rSe = 0,88, IC à 95 % = 0,85 à 0,92 et rSe = 0,96, IC à 95
% = 0,94 à 0,98). Cette diminution de la Se n’est pas accompagnée par un changement
dans la Sp, ni dans le RV+. Par ailleurs, les radiologistes qui ont récemment gradué
(≥2010) ont une augmentation de 4 % dans leur Se (rSe=1,04, IC à 95 % = 1,01 à 1,07)
au détriment d’une diminution de 4 % dans leur Sp (rSp = 0,96, IC à 95 % = 0,93 à 0,98)
résultant à une diminution de 21% dans le RV+ (rRV+ = 0,79, IC à 95 % = 0,67 à 0,92).
Le volume de lectures du radiologiste est associé à une augmentation statistiquement
significative dans la Sp et le RV+ de, respectivement, 5 % (rSp = 1,05, IC à 95 % = 1,03
à 1,06) et 48 % (rRV+ = 1,48, IC à 95 % = 1,30 à 1,68), sans aucun changement dans la
Se (rSe = 1,00, IC à 95 % = 0,96 à 1,02) lorsqu’on compare un volume de 2500 et plus à
un volume inférieur à 500 mammographies.
En ce qui concerne l’université fréquentée, uniquement les radiologistes qui ont
fréquentés l’Université de Montréal semblent avoir une faible Sp (rSp = 0,99, IC à 95 % =
0,97 à 1,00) et un faible RV+ (rRV+ = 0,88, IC à 95 % = 0,79 à 0,99), sans changement
dans la Se par rapport aux radiologistes qui ont fréquenté l’Université Laval.
38
5.4. Associations entre les caractéristiques des centres et les indicateurs de
performance
Les associations entre les Se, Sp et RV+ et les caractéristiques des centres sont
présentées dans le tableau 12.
On note une augmentation de la Se pour les centres qui ont de très gros volume.
Notamment, les centres qui ont un volume de mammographies de dépistage annuel de
6000 et plus, ont une augmentation statistiquement significative de 4 % dans la Se (rSp
= 1,04, IC à 95% = 1,01 à 1,07) comparés aux centres qui ont un volume de lecture de
moins de 1500; sans changement dans la Sp et le RV+.
Par rapport au film, le numérique CR est associé à une diminution statistiquement
significative de 2 % dans la Se (rSe = 0,98, IC à 95% = 0,96 à 1,00), sans changement
dans la Sp et résultant à une diminution du RV+ de 7 % (rRV+ = 0,93, IC à 95% = 0,86 à
0,99). Également, le numérique DR est associé à une réduction de 3 % dans la Sp (rSp
= 0,97, IC à 95% = 0,96 à 0,98) et une réduction de 21 % dans le RV+ (rRV+ = 0,79, IC
à 95% = 0,71 à 0,87), sans aucun changement dans la Se quand on compare avec le
film.
Le type de centre n’est pas associé à des variations dans les indicateurs de performance
à l’étude.
5.5. Analyses supplémentaires
Lorsque les cancers in situ sont inclus dans les analyses (1ère analyse supplémentaire),
les résultats demeurent similaires (voir annexe 3).
Lorsque les cancers infiltrants d’intervalle de la 2e année sont inclus dans les analyses
(2e analyse supplémentaire), les résultats demeurent assez similaires (voir annexe 4).
De plus, les résultats présentés demeurent également similaires après l’exclusion des
mammographies, dont les valeurs sont inconnues ou « ne sait pas », des caractéristiques
telles que l’IMC, le nombre d’enfants ou l’histoire familiale de cancer du sein (3e analyse
supplémentaire, données non présentées) (voir annexe 5).
39
Diagnostic de cancer du sein
Oui Non
Mammographie de dépistage
Anormale
Investigation
positive
15 412
351 889
368 079
Investigation
négative
778
Normale
1 677
3 357 968
3 359 645
17 867
3 709 857
3 727 724
Se = 15 412
17 867 Sp=
3 357 968
3 709 857 RV+ =
86,3%
1−90,5%
Se = 86,3 % Sp = 90,5 % RV+ = 9,1
Figure 3.2 : Sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance positif dans la cohorte à
l’étude.
40
Tableau 5. Répartition des mammographies selon les caractéristiques des femmes liées
à leur histoire
Caractéristiques N = 3 727 724 n (%)
Âge (ans)
50-54 55-59 60-64 65-69
1 137 471 (30,5) 1 035 943 (27,8) 883 846 (23,7) 670 464 (18,0)
Antécédent de ponction ou de biopsie
Non Oui
3 316 304 (89,0) 411 420 (11,0)
Antécédent de mammographie1
Subséquente
Initiale sans antécédent Initiale avec antécédent
2 929 859 (78,6) 242 849 (6,5)
555 016 (14,9)
Histoire familiale de cancer du sein
Non Oui
Ne sait pas
3 018 920 (81,0) 653 157 (17,5)
55 647 (1,5)
1Subséquente réfère aux mammographies suivant la première mammographie faite dans le PQDCS; Initiale sans antécédent réfère à
une première mammographie dans la vie de la femme; Initiale avec antécédent réfère à une première mammographie faite dans le
PQDCS, mais pas dans la vie de la femme.
41
Tableau 6. Répartition des mammographies selon les caractéristiques des femmes liées
aux hormones
Caractéristiques N = 3 727 724 n (%)
Indice de masse corporelle (kg/m2)
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35
Inconnu
195 516 (5,2) 1 417 197 (38,1) 1 252 589 (33,6) 558 823 (15,1) 295 475 (8,0)
8 124
Nombre d’enfants
Aucun 1 à 2 3 à 4 ≥ 5
Inconnu
660 520 (17,7) 2 078 794 (55,8) 886 251 (23,8) 100 682 (2,7)
1 477
Statut ménopausique
Non Oui
534 258 (14,3) 3 193 466 (85,7)
Hormonothérapie de remplacement
Jamais Auparavant
Actuellement
1 976 383 (53,0) 832 401 (22,3) 918 940 (24,7)
Densité mammaire
< 25 % 25-49 % 50-75 % > 75 %
961 964 (25,8) 1 428 818 (38,3) 1 039 069 (27,9)
297 873 (8,0)
42
Tableau 7. Répartition des radiologistes et des mammographies selon les caractéristiques
des radiologistes
Caractéristiques Radiologistes N = 469 n (%)
Mammographies N = 3 727 724
n (%)
Sexe
Homme Femme
297 (63,3) 172 (36,7)
2 504 803 (67,2) 1 222 921 (32,8)
Année de permis
< 1970 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009
≥ 2010
35 (7,5) 90 (19,2) 62 (13,2)
102 (21,8) 94 (20,0) 86 (18,3)
269 829 (7,2) 992 729 (26,6) 838 303 (22,5)
1 040 844 (27,9) 441 652 (11,8) 144 367 (4,0)
Volume de lectures1
< 500 500-999
1000-1499 1500-1999 2000-2499
≥ 2500
410 (87,4) 348 (74,2) 258 (55,0) 178 (38,0) 124 (26,4) 84 (17,9)
401 052 (10,8) 785 842 (21,1) 674 815 (18,1) 529 579 (14,2) 361 102 (9,7)
975 334 (26,1)
Université fréquentée
Laval Montréal
Sherbrooke Autres
168 (35,8) 141 (30,1) 68 (14,5) 92 (19,6)
1 546 410 (41,5) 1 070 075 (28,7) 574 346 (15,4) 536 893 (14,4)
1Dépasse le total de 469 et de 100 % car un radiologiste peut se retrouver dans plus d’une catégorie due à la variation annuelle.
43
Tableau 8. Répartition des centres et des mammographies selon les caractéristiques des
centres
Caractéristiques Centres N = 103 n (%)
Mammographies N= 3 727 724
n (%)
Type de centre
Privé Public
Unités mobiles
51 (49,5) 49 (47,6)
3 (2,9)
2 548 582 (68,4) 1 109 470 (29,8)
69 672 (1,8)
Volume1
< 1500
1500-2999 3000-4499 4500-5999
≥ 6000
64 (62,1) 66 (64,1) 51 (49,5) 34 (33,0) 22 (21,4)
307 335 (8,2) 741 161 (19,9) 916 282 (24,6) 570 215 (15,3)
1 192 731 (32,0)
Technologie1
Film CR DR
93 (90,3) 83 (80,6) 43 (41,7)
1 916 877 (51,4) 1 323 336 (35,5) 487 511 (13,1)
CR: du terme anglais “computed radiography”, DR: du terme anglais “direct radiography”. 1Dépasse le total de 103 et de 100 % car un centre peut se retrouver dans plus d’une catégorie due à la variation
annuelle.
44
Tableau 9. Association entre les caractéristiques des femmes liées à leur histoire et la sensibilité, la spécificité et le rapport
de vraisemblance positif. Sensibilité Spécificité Rapport de vraisemblance
positif
Num / Den
Brute
(%)
RSe ajusté1
(IC 95 %) Num / Den
Brute
(%)
RSp ajusté1
(IC 95 %)
Brut RRV+ ajusté1
(IC 95 %)
Âge (ans)
50-54 3 435 / 4 120 83,4 1,00 990 390 / 1 133 351 87,4 1,00 6,6 1,00
55-59 3 823 / 4 418 86,5 1,03 (1,00-1,05) 942 978 / 1 031 525 91,4 1,00 (1,00-1,00) 10,1 1,01 (0,99-1,04)
60-64 4 254 / 4 905 86,7 1,02 (1,00-1,04) 809 106 / 878 941 92,1 1,00 (1,00-1,00) 11,0 1,04 (1,01-1,06)
65-69 3 900 / 4 424 88,2 1,03 (1,01-1,05) 615 494 / 666 040 92,4 1,00 (1,00-1,00) 11,6 1,07 (1,04-1,09)
Antécédent de ponction ou de biopsie
Non
Oui
13 109
2 303
/
/
15 095
2 772
86,8
83,1
1,00
0,97 (0,95-0,99)
2 994 304
363 664
/
/
3 301 209
408 648
90,7
89,0
1,00
0,98 (0,97-0,98)
9,3
7,6
1,00
0,77 (0,75-0,79)
Antécédent de mammographie
Sub
Initiale 0
Initiale 1
11 998
1 251
2 163
/
/
/
13 873
1 385
2 609
86,5
90,3
82,9
1,00
1,07 (1,04-1,09)
1,00 (0,99-1,02)
2 690 479
187 787
479 702
/
/
/
2 915 986
241 464
552 407
92,3
77,8
86,8
1,00
0,85 (0,84-0,86)
0,95 (0,94-0,95)
11,2
4,1
6,3
1,00
0,38 (0,36-0,39)
0,62 (0,60-0,64)
Histoire familiale de cancer du sein2
Non 11 850 / 13 677 86,6 1,00 2 765 461 / 3 060 890 90,4 1,00 9,0 1,00
Oui 3 562 / 4 190 85,0 0,98 (0,97-0,99) 592 507 / 648 967 91,3 1,00 (1,00-1,00) 9,8 1,01 (1,00-1,03)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; sub : mammographie subséquente dans le programme; initiale 0 : mammographie initiale dans le programme sans antécédents de mammographie dans la vie de la femme; initiale 1 = mammographie initiale dans le programme avec antécédents de mammographie dans la vie de la femme. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie . 2Les mammographies des femmes dans la catégorie ‘ne sait pas’ a été mise dans la catégorie de référence (sans histoire familiale de cancer du sein). Ces résultats demeurent similaires après l’exclusion des
valeurs ‘ne sait pas’.
45
Tableau 10. Association entre les caractéristiques des femmes liées aux hormones et la sensibilité, la spécificité et le rapport
de vraisemblance positif.
Sensibilité Spécificité Rapport de
vraisemblance positif
Num / Den
Brute (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / Den Brute (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Brut RRV+ ajusté1
(IC 95 %)
Indice de masse corporelle2 (kg/m2)
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35
514 5 213 5 563 2 702 1 420
/ / / / /
683 6 250 6 340 3 007 1 587
75,3 83,4 87,7 89,9 89,5
0,93 (0,89-0,97)
1,00 1,03 (1,01-1,04) 1,03 (1,01-1,05)
1,01 (0,99-1,03)
174 816 1 278 175 1 129 991 506 281 268 705
/ / / / /
194 833 1 419 071 1 246 249 555 816 293 888
89,7 90,1 90,7 91,1 91,4
1,00 (1,00-1,01)
1,00 1,00 (1,00-1,00) 0,99 (0,99-1,00) 0,99 (0,99-1,00)
7,3 8,4 9,4 10,1 10,4
0,96 (0,92-1,00)
1,00 0,98 (0,97-1,00) 0,95 (0,93-0,98) 0,93 (0,90-0,96)
Nombre d’enfants2
Aucun 1 à 2 3 à 4 5 et plus
3 135 8 484 3 419 374
/ / / /
3 638 9 832 3 969 428
86,2 86,3 86,1 87,4
1,00 0,99 (0,98-1,01) 0,98 (0,96-1,00)
0,97 (0,94-1,01)
591 069 1 870 364 804 065 92 470
/ / / /
656 890 2 070 431 882 282 100 254
90,0 90,3 91,1 92,4
1,00 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,01)
8,6 8,9 9,7 11,5
1,00 0,99 (0,97-1,00) 1,00 (0,97-1,02) 1,04 (1,00-1,08)
Statut ménopausique
Non Oui
1 895 13 517
/ /
2 301 15 566
82,4 86,8
1,00 1,03 (1,01-1,06)
456 267 2 901 701
/ /
531 957 3 177 900
85,8 91,3
1,00 1,02 (1,01-1,02)
5,8 9,9
1,00 1,14 (1,11-1,17)
Hormonothérapie de remplacement
Jamais Auparavant Actuellement
7 605 3 500 4 307
/ / /
8 710 4 018 5 139
87,3 87,1 83,8
1,00 0,99 (0,98-1,01) 0,98 (0,96-1,00)
1 767 193 769 139 821 636
/ / /
1 967 673 828 383 913 801
89,8 92,9 89,9
1,00 1,01 (1,00-1,01) 0,98 (0,98-0,99)
8,6 12,3 8,3
1,00 1,08 (1,06-1,11) 0,85 (0,83-0,86)
Densité mammaire
< 25 % 25-49 % 50-75 % > 75 %
2 836 6 381 5 003 1 192
/ / / /
3 102 7 166 5 968 1 631
91,4 89,0 83,8 73,1
1,00 0,98 (0,96-0,99) 0,93 (0,91-0,95) 0,82 (0,79-0,85)
901 829 1 283 806 909 642 262 691
/ / / /
958 862 1 421 652 1 033 101 296 242
94,1 90,3 88,1 88,7
1,00 0,96 (0,96-0,97) 0,95 (0,94-0,95) 0,96 (0,95-0,96)
15,5 9,2 7,0 6,5
1,00 0,63 (0,60-0,66) 0,51 (0,48-0,54) 0,50 (0,47-0,54)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie . 2Les mammographies des femmes dont l’indice de masse corporelle ou le nombre d’enfants est inconnu ont été mises dans les catégories qui contenaient l’effectif le plus élevé soit la catégorie de 25-29 kg/m2
pour l’indice de masse corporelle et la catégorie de 1 à 2 pour le nombre d’enfants. Ces résultats demeurent similaires après l’exclusion des valeurs inconnues.
46
Tableau 11. Association entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la spécificité et le rapport de
vraisemblance positif.
Sensibilité Spécificité Rapport de vraisemblance
positif
Num / Den
Brute (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / Den Brute (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Brut RRV+ ajusté1 (IC 95 %)
Sexe
Homme 9 692 / 11 417 84,9 1,00 2 284 303 / 2 493 386 91,6 1,00 10,1 1,00 Femme 5 720 / 6 450 88,7 1,02 (1,01-1,04) 1 073 665 / 1 216 471 88,3 0,97 (0,96-0,98) 7,6 0,81 (0,74-0,88)
Année du permis
< 1970 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 ≥2010
798 3 738 3 607 4 626 1 916 727
/ / / / / /
1 038 4 443 4 181 5 229 2 184 792
76,9 84,1 86,3 88,5 87,7 91,8
0,88 (0,85-0,92) 0,96 (0,94-0,98)
0,99 (0,98-1,01) 1,00 0,99 (0,97-1,01) 1,04 (1,01-1,07)
249 581 912 836 755 120 932 732 386 344 121 355
/ / / / / /
268 791 988 286 834 122 1 035 615 439 468 143 575
92,9 92,4 90,5 90,1 87,9 84,5
1,01 (0,99-1,03) 1,01 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 0,98 (0,97-1,00) 0,96 (0,93-0,98)
10,8 11,1 9,1 8,9 7,2 5,9
1,07 (0,86-1,33) 1,05 (0,92-1,22) 0,90 (0,79-1,03) 1,00 0,88 (0,78-1,00) 0,79 (0,67-0,92)
Volume de lectures
<500 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 ≥ 2500
1 772 3 205 2 849 2 181 1 495 3 910
/ / / / / /
2 038 3 690 3 299 2 531 1 741 4 568
86,9 86,9 86,4 86,2 85,9 85,6
1,00 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,96-1,02)
347 714 699 984 605 888 479 849 328 798 895 735
/ / / / / /
399 014 782 152 671 516 527 048 359 361 970 766
87,2 89,5 90,2 91,0 91,5 92,3
1,00 1,02 (1,02-1,03) 1,03 (1,02-1,04) 1,04 (1,02-1,05) 1,04 (1,03-1,05) 1,05 (1,03-1,06)
6,8 8,3 8,8 9,6 10,1 11,1
1,00 1,18 (1,12-1,24) 1,24 (1,15-1,33) 1,33 (1,20-1,48) 1,38 (1,23-1,54) 1,48 (1,30-1,68)
Université fréquentée
Laval Montréal Sherbrooke Autres
6 225 4 494 2 565 2 128
/ / / /
7 260 5 223 2 896 2 488
85,7 86,0 88,6 85,5
1,00 1,01 (0,99-1,02) 1,02 (1,00-1,04) 1,00 (0,97-1,02)
1 404 284 956 659 517 412 479 613
/ / / /
1 539 150 1 064 852 571 450 534 405
91,2 89,8 90,6 89,8
1,00 0,99 (0,97-1,00)
1,00 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,01)
9,7 8,4 9,4 8,4
1,00 0,88 (0,79-0,99)
1,03 (0,90-1,18) 0,92 (0,79-1,07)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie . Ces résultats
demeurent similaires après l’exclusion des valeurs inconnues.
47
Tableau 12. Association entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif.
Sensibilité Spécificité Rapport de vraisemblance
positif
Num / Den
Brute (%)
RSe ajusté1 (IC 95 %)
Num / Den Brute (%)
RSp ajusté1 (IC 95 %)
Brut RRV+ ajusté1 (IC 95 %)
Type
Privé 10 486 / 12 180 86,1 1,00 2 299 593 / 2 536 402 90,7 1,00 9,3 1,00 Public Unités mobiles
4 662 264
/ /
5 386 301
86,6 87,7
0,99 (0,97-1,01) 1,00 (0,97-1,03)
994 663 63 712
/ /
1 104 084 69 371
90,1 91,8
1,00 (0,99-1,01) 1,01 (0,99-1,03)
8,7 10,7
0,99 (0,89-1,11) 1,13 (0,94-1,35)
Volume de mammographies
< 1500 1500-2999 3000-4499 4500-5999 ≥ 6000
1 283 2 978 3 670 2 198 5 283
/ / / / /
1 520 3 458 4 272 2 588 6 029
84,4 86,1 85,9 84,9 87,6
1,00 1,02 (0,99-1,05) 1,01 (0,99-1,04) 1,01 (0,98-1,04) 1,04 (1,01-1,07)
275 877 665 190 825 834 517 446 1 073 621
/ / / / /
305 815 737 703 912 010 567 627 1 186 702
90,2 90,2 90,6 91,2 90,5
1,00 0,99 (0,98-1,00) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 (0,98-1,01) 0,99 (0,98-1,01)
8,6 8,8 9,1 9,6 9,2
1,00 0,92 (0,84-1,01) 0,95 (0,85-1,06) 0,99 (0,88-1,12) 0,97 (0,85-1,10)
Technologie
Film CR DR
7 577 5 571 2 264
/ / /
8 882 6 439 2 546
85,3 86,5 88,9
1,00 0,98 (0,96-1,00)
0,98 (0,96-1,01)
1 741 307 1 190 680 425 981
/ / /
1 907 995 1 316 897 484 965
91,3 90,4 87,8
1,00 0,99 (0,99-1,00) 0,97 (0,96-0,98)
9,8 9,0 7,3
1,00 0,93 (0,86-0,99) 0,79 (0,71-0,87)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; CR: du terme anglais “computed radiography”, DR: du terme anglais “direct radiography”. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie .Ces résultats
demeurent similaires après l’exclusion des valeurs inconnues.
48
6. Discussion
Entre 2002 et 2015 dans le PQDCS, la Se du dépistage est de 86,3 % et la Sp de 90,5
%. Toutes les caractéristiques examinées dans cette étude, à l’exception du type de
centre, sont associées à des variations dans la Se, la Sp ou le RV+.
Concernant les caractéristiques des femmes, l’âge de la femme, l’antécédent de ponction
ou de biopsie, l’antécédent de mammographie, l’IMC, le statut ménopausique, l’HTR et la
densité mammaire sont celles étant le plus fortement associées à la performance. Un âge
avancé augmente la Se sans aucun changement dans la Sp, une mammographie initiale
ou un IMC élevé sont des caractéristiques qui augmentent la Se mais en diminuant la Sp
de façon statistiquement significative. Un antécédent de ponction ou de biopsie, la prise
d’HTR et la densité mammaire sont associés à une diminution simultanée de la Se et de
la Sp.
Concernant les caractéristiques des radiologistes, le sexe, l’université fréquentée ainsi
que le volume de lecture des mammographies de dépistage dans le programme sont
celles qui sont les plus fortement associées à des variations de la performance. Un faible
volume de lecture des radiologistes est associé à aucun changement dans la Se, mais à
une diminution de la Sp. Par contre, être une femme radiologiste et être un radiologiste
récemment gradué sont des caractéristiques qui sont associées à une augmentation de
la Se accompagnée par une diminution de la Sp.
Finalement, dans les centres de dépistage, comparée à l’utilisation des mammographies
sur film, l’utilisation de la technologie numérique CR diminue légèrement la Se sans
changement dans la Sp, alors que l’utilisation de la technologie numérique DR diminue la
Sp sans changement dans la Se comparée à la mammographie sur film.
49
6.1. Caractéristiques des femmes
Plusieurs études ont examiné l’association entre certaines caractéristiques des femmes
et la Se, la Sp ou le RV+ (19-36). Certains de nos résultats concordent avec la littérature.
Notamment, l’augmentation de l’âge de la femme ou le statut ménopausique semblent
associés à une augmentation de la performance (19-27,30). Un antécédent de ponction
ou biopsie, une augmentation de la densité mammaire semblent associés à une
diminution de la performance (21,25,26,28-32,36). Un antécédent de mammographie est
associé à une diminution de la Se et une augmentation de la Sp. De plus, étant donné les
discordances dans la littérature par rapport aux caractéristiques telles que l’IMC et l’HTR,
notre étude apporte des résultats supplémentaires
L’âge est un facteur qui semble influencer la performance de la mammographie de
dépistage. Dans différentes études, la mammographie de dépistage a une meilleure Se
(19-22) et une meilleure Sp (19-26) chez les femmes plus âgées comparées auxfemmes
plus jeunes. Dans notre étude, nous avons trouvé que l’augmentation de l’âge entraîne
une augmentation de la Se et un changement très faible dans la Sp, comme dans les
précédentes études. Ainsi, la performance de la mammographie de dépistage est
meilleure chez les femmes qui sont plus âgées. Ceci peut être expliqué par le fait que un
âge avancé semble associé à une augmentation du taux de détection, ce qui fait que les
cancers sont beaucoup plus détectés chez les femmes âgées comparées aux femmes
plus jeunes (20, 21, 52).
Quelques études ont porté leur regard sur l’effet d’un antécédent de ponction ou de
biopsie sur les indicateurs. Certaines études ont trouvé qu’il n’y a pas de changement
dans la Se (21, 28-30, 32) lorsqu’il y a un antécédent de biopsie et d’autres études ont
montré qu’un antécédent de biopsie diminue la Sp (21, 25, 26, 28-32). Notre étude a
montré une diminution dans la Se et une diminution dans la Sp (qui concorde avec les
études antérieures) chez celles qui ont un antécédent de ponction ou de biopsie. En effet,
un antécédent de biopsie peut montrer une présence d’images telles que des distorsions
50
du parenchyme qui pourraient poser des problèmes de lecture (31) ce qui entraîne donc
une diminution dans la Se et la Sp. Ceci peut être due à une mauvaise interprétation ou
une difficulté de lecture de ces images.
À notre connaissance, quelques études montrent l’influence des antécédents de
mammographie sur la performance du programme. Ces études montrent que le fait
d’avoir une mammographie initiale augmente la Se (19, 24, 29) et diminue la Sp (19, 24,
25, 29, 31). Dans notre étude les toutes premières mammographies de dépistage
obtiennent une Se qui est plus élevée et une Sp plus faible comparé aux mammographies
subséquentes, ce qui confirme les études précédentes. En effet, lors de la première
mammographie, la détection du cancer est plus élevée, ce qui rend la Se plus élevée.
Aussi, le taux de référence est plus élevé pour les mammographies initiales car les
radiologistes n’ayant pas de mammographie pour comparer auraient tendance à conclure
en un résultat anormal pour lequel une investigation complémentaire est nécessaire.
Deux études ont évalué l’effet de la ménopause sur les indicateurs (27, 30) . L’une des
deux études a montré qu’être ménopausée n’est pas associée à un changement dans la
Se (30) et les deux études ont montré que les femmes ménopausées ont une
augmentation de la Sp ( 27,30). Selon notre étude, la ménopause augmente légèrement
la Se et la Sp; ce qui confirme les études précédentes en termes de Sp. En effet, ceci
pourrait être expliqué par l’involution mammaire, processus observé chez les femmes
post-ménopausées, qui rend l’image du sein plus claire et il est plus facile de trouver une
anomalie lors d’une mammographie (56).
L’HTR a fait l’objet de plusieurs études qui s’intéressaient aux variations dans la Se et la
Sp du dépistage par mammographie et dont les résultats étaient discordants. Certaines
études ont montré une diminution (20, 30) ou une augmentation (35) dans la Se et une
diminution (20, 21, 27, 34, 35) dans la Sp chez les utilisatrices de l’HTR. D’autres ont
montré que l’HTR n’est associée ni à la Se (21, 33), ni à la Sp (31, 33). Cependant,
certaines études n’avaient pas ajusté pour la densité mammaire (20, 35). De plus, les
études, incluant la nôtre, ne précisent ni la composition hormonale ou encore la durée
d’HTR qui pourraient peut-être expliquer la discordance entre les résultats. Les résultats
51
de la présente étude montrent que la Se et la Sp diminuent chez les femmes qui utilisent
l’HTR au moment du dépistage.
Plusieurs études ont évalué la relation entre la densité mammaire et les indicateurs de
performance. Globalement les résultats de ces études sont similaires aux résultats de la
présente étude. En effet, une augmentation dans la densité mammaire diminue la Se (19-
22, 24, 28, 29, 36), la Sp (19-24, 26, 28,29, 31). La performance du dépistage serait plus
faible chez les mammographies des femmes avec des seins denses à cause de la
complexité des images de mammographie qui sont difficilement interprétables et
confondantes entres les tissus normaux et les tissus pouvant être un cancer ce qui
diminue la sensibilité et la spécificité (36).
6.2. Caractéristiques des radiologistes
En ce qui concerne le sexe des radiologistes, certaines études n’ont trouvé aucune
différence au niveau de la Se (24, 37) et dans la Sp (24, 25) en comparant les
radiologistes hommes aux femmes. D’autre part, des études ont trouvé un taux de faux
positifs plus élevé (38,53) ou une Sp plus faible (37) chez les femmes radiologistes, par
rapport aux hommes radiologistes. Notre étude trouve des résultats différents dans la Se
par rapport aux études antérieures, et des résultats similaires en termes de Sp. En effet,
selon notre étude, la Se est légèrement plus élevée chez les radiologistes de sexe
féminin, accompagnée d’une légère diminution de la Sp. Les radiologistes femmes
obtiennent donc une meilleure Se en référant davantage de femmes pour une
investigation diagnostique. Notamment, les radiologistes femmes augmenteraient donc
leur taux de faux positifs mais, manqueraient moins de cancers du sein (53).
En ce qui concerne l’effet de l’année d’obtention du permis et la performance des
radiologistes, il y a plusieurs contrastes dans la littérature. En effet, certaines études ont
montré que les radiologistes qui n’ont pas beaucoup d’années d’interprétation ou moins
d’expérience ont une faible Sp (19, 24, 29). Certaines études n’ont trouvé aucun
changement dans la Se (19, 29, 37) et d’autres une augmentation de la Se (21, 24) ou de
la Sp (37, 38) pour les radiologistes qui ont moins d’expérience. Selon notre étude, on
constate une Se plus élevée chez ceux qui ont obtenu leur permis de radiologiste à partir
52
de 2010 (moins d’expérience), mais accompagnée avec une Sp plus faible. Les
radiologistes nouvellement gradués semblent détecter plus de cancers du sein, au
détriment de leur spécificité. Il faudrait voir si la formation donnée aux radiologistes a
changé dans les dernières années, mettant davantage l’accent sur la sensibilité au
détriment de la spécificité.
Plusieurs études se sont intéressées à l’impact du volume de lecture des radiologistes
sur la Se et la Sp. Certaines études observent qu’une augmentation du volume de lecture
des radiologistes améliorent la Sp sans aucun changement dans la Se (19, 29, 40, 41).
D’autres études notent une augmentation de la Se accompagnée d’une diminution de la
Sp (21, 24). Deux études ont trouvé qu’il n’y a aucun effet sur la performance (38, 39).
Selon notre étude, une augmentation du volume entraîne une amélioration de la Sp sans
aucun changement dans la Se. Notre étude confirme également les résultats d’une
précédente étude faite avec les données du PQDCS (41). En effet, les radiologistes qui
ont un plus grand volume de lectures sont capables de détecter le même nombre de
cancers (même Se), mais en référant moins de femmes en investigation diagnostique
(meilleure Sp).
6.3. Caractéristiques des centres
Seulement deux études se sont intéressées au volume de mammographies de
dépistage faites dans les centres de dépistage en lien avec la Se ou la Sp. En effet, la
première étude a montré que les centres qui ont les plus gros volumes n’ont pas de
changement dans la Se mais une Sp plus faible (42). La deuxième étude, faite avec les
données du PQDCS, montre qu’un volume élevé était associé avec un taux de détection
des cancers du sein infiltrants plus élevé et qu’il n’y avait aucun changement dans le taux
de faux positifs comparé à un volume plus faible (43).Selon notre étude, les centres ayant
un volume de lecture de mammographies de dépistage supérieur à 6000 semblent avoir
une sensibilité légèrement plus élevée que les centres qui ont un volume inférieur à 1500,
sans aucun changement dans la Sp, ce qui confirme la précédente étude faite dans le
cadre du PQDCS (43).
53
Pour ce qui est de la technologie des centres, certaines montrent qu’il n’y a aucune
différence dans la Se entre la mammographie numérique et la mammographie sur film
(22, 44, 45). D’autres études montrent que la Sp augmente (22), diminue (44, 46) ou ne
change pas (27). Ces résultats sont contradictoires. Une étude Ontarienne (47) a porté
une attention particulière sur le type de mammographie et les indicateurs en distinguant
la mammographie numérique faite en CR de celle faite en DR pour comparer avec la
mammographie en film. Elle n’a trouvé aucune différence dans la Se en comparant le DR
et le film; mais comparé au film, le CR semblait obtenir une Se plus faible (47). La Sp était
plus faible chez le DR comparé au film tandis qu’il n’y avait pas de différence dans la Sp
entre le CR et le film (47). Une autre étude, faite avec les données du PQDCS, montre
que le taux de référence (proportion de mammographies de dépistage anormales parmi
toutes les mammographies de dépistage) est plus élevé en CR et en DR par rapport au
film, donc il y a également augmentation de faux positifs et donc une diminution de la Sp
(46). Notamment, dans notre étude, le CR est associé à une diminution dans la Se sans
changement dans la Sp comparé au film. Ceci pourrait être expliqué par le fait que le CR
a une faible mesure d’imagerie physique comme par exemple une faible partition d’images
fantômes, ce qui diminuerait les chances de voir le cancer (54). Pour le DR comparé au
film, une diminution dans la Sp sans changement dans la Se a été observé. Le DR est
associé à une augmentation du taux de rappel et une faible valeur prédictive positive (55),
ce qui pourrait expliquer la faible Sp avec l’utilisation de DR.
6.4. Points forts et limites de l’étude
Cette étude contient plusieurs forces. En effet, toutes les femmes, les radiologistes et les
centres qui participent au PQDCS ont été inclus afin d’éviter un biais de sélection
potentiel. De plus, l’information sur les variables est disponible et quasiment complète
pour toutes les participantes au programme. Aussi, nous avons de l’information sur
plusieurs caractéristiques ce qui n’est pas toujours le cas pour plusieurs programmes de
dépistage. De plus, plusieurs variables d’ajustement ont été prises en compte, entre
autres les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres, réduisant les
biais de confusion résiduels. Aussi, la prise en considération de la corrélation intra-
54
radiologiste permet une meilleure précision. L’utilisation de la régression de Poisson est
un point fort car ce modèle statistique donne des rapports de Se, de Sp et de RV+
comparés à la plupart des études qui utilisent des modèles logistiques qui donnent une
mesure surestimée qui est le RC.
Cependant, il y a également quelques limites dans l’étude. En effet, le questionnaire
fourni, est auto-déclaré par les femmes. Ceci peut résulter d’un biais d’information non
différentiel qui sous-estime les associations étudiées. De même, il pourrait également
avoir un biais d’information au niveau la classification de la technologie du centre. En
effet, nous considérons la technologie la plus récente du centre même si un centre à plus
d’un type de technologie du mammographe. Par exemple, si un centre a des
mammographes CR et DR, les mammographies de ce centre compteront uniquement
pour le type DR. Ce qui sous-estime les rapports de Se, Sp et RV+. De plus, en raison du
grand nombre de mammographies étudiées, nous avions une grande précision
statistique, surtout au niveau de la Sp, mais qui n’est peut-être pas représentatif d’une
différence clinique significative. Par exemple, lorsqu’on a un rSp = 0,99 (IC à 95 % = 0,99
à 0,99) cela se traduit par une diminution relative de 1 % dans la Sp mais on voit que le
résultat ne montre pas une grande variation bien qu’étant statistiquement significatif.
Aussi, les cancers diagnostiqués sont déterminés à l’aide d’algorithmes; malgré que ces
algorithmes démontrent une bonne validité, il peut résulter en des erreurs de classification
non différentielles des cancers diagnostiqués pour certaines femmes.
55
Conclusion
Les objectifs principaux de ce mémoire sont d’identifier les caractéristiques qui influencent
la performance du PQDCS en termes de Se, Sp et RV+. La Se et la Sp sont des
indicateurs de performance primordiaux. Les indicateurs de performance sont utiles dans
l’évaluation d’un programme de dépistage. Dans ce mémoire, la Se permet d’évaluer les
avantages en termes de détection de précoce de cancers du sein qui pourra mener à un
traitement rapide afin de diminuer la mortalité par cancer de sein. La Sp permet d’évaluer
les inconvénients en termes de résultat faussement positifs. Le RV+ permet de tenir
compte des deux mesures en même temps pour faciliter la compréhension et
l’interprétation de la performance du programme. Il est donc important d’identifier les
caractéristiques qui pourraient influencer ces indicateurs afin d’identifier les sous-groupes
pour lesquels le dépistage n’est peut-être pas optimal.
Dans ce mémoire, nous avons identifié plusieurs caractéristiques qui diminuent la
performance du PQDCS. Un jeune âge, une pré-ménopause, un antécédent de ponction
ou biopsie, la prise d’HTR et la densité mammaire élevée sont associés à une diminution
simultanée de la Se et de la Sp. De plus, une mammographie initiale dans la vie d’une
femme et un IMC élevé augmentent la Se au détriment d’une diminution de la Sp; ce qui
diminue le RV+. Ces caractéristiques sont très importantes afin de cibler les femmes chez
lesquelles une attention particulière doit être apportée afin de maximiser le nombre de
cancers détectés et de minimiser le nombre de faux positifs. Il serait donc intéressant de
poursuivre des études afin de clarifier l’importance de ces caractéristiques sur les moyens
qui permettront d’optimiser le dépistage, permettant ainsi d’améliorer la performance du
dépistage dans le PQDCS pour ce groupe de femmes.
Les caractéristiques des radiologistes telles qu’être une femme, être un radiologiste
récemment gradué ou avoir un faible volume annuel de lecture diminuent la performance
dans le cadre du PQDCS. Les études futures devraient être faites sur ces caractéristiques
afin de mieux comprendre ces relations et de trouver des pistes pour optimiser la qualité
du programme. Notamment, en ce qui concerne le sexe des radiologistes, il pourrait être
intéressant d’orienter les études vers une e analyse qui pourrait permettre de comprendre
56
le comportement des radiologistes face à une interprétation de mammographies selon
leur sexe. Aussi, il serait important de vérifier la formation des nouveaux radiologistes afin
de comprendre pourquoi les nouveaux radiologistes ont tendance à détecter plus de
cancers mais aussi, à référer également plus de mammographies par rapport aux
anciens.
Les caractéristiques des centres telles que le volume de mammographies du centre et la
technologie du mammographe utilisée dans les centres influencent la performance du
dépistage. Nous avons constaté qu’un volume très élevé de mammographies de
dépistage dans les centres est associé à une meilleure Se. Il serait intéressant de faire
d’autres études afin de voir si les centres à très haut volume ont vraiment une meilleure
Se et essayer de comprendre par quels mécanismes ces centres obtiennent une meilleure
Se. En ce qui concerne la technologie des centres, le numérique (DR ou CR) diminue la
performance du dépistage. Il serait donc intéressant de poursuivre les études afin
d’éclairer les différents facteurs (par exemple, le type de manufacturier de l’appareil) qui
pourraient expliquer cette diminution, d’avoir une meilleure catégorisation des
mammographies selon les types de mammographe, et également suivre l’évolution des
technologies disponibles pour le dépistage.
Cette étude nous a donc permis d’identifier les différentes caractéristiques qui diminuent
la performance du dépistage dans le PQDCS. L’étape suivante serait donc de comprendre
les raisons qui pourraient expliquer cette diminution et trouver des solutions pour
améliorer la performance dans le PQDCS.
57
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36 - 46
63
Annexes
Annexe 1 : Description des études selon les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres Étude (année
publication,
pays, année
des
données)
Âge des
femmes
(ans)
Nombre de
mammographies
(nombre de
cancers)
Issues Variables d’exposition (VE)$ Résultats d’intérêts Variables d’ajustement Mesure
d’associatio
n Association
statistiquement
significative lorsque
VE↑#
Pas
d’association
statistiquement
significative
Kim(23)
(2017,
Korée,2005-
2010)
≥40 128 756 (n/a) Se†,&, Sp†,&, -Âge de la femme
(40-49, 50-59, 60-69, ≥70 ans)
-Densité mammaire (Seins
gras, seins denses, seins très
denses, seins extrêmement
denses)
-Nombre de visites à la même
institution (1 fois, 2 fois ou 3 fois
et plus)
- Sp↑
- Sp↓
- Se
- Se
- Variables d’exposition Rapport de
cotes
Banks(30)
(Royaume-
Uni, 2004,
1996-2001)
50-64 122 355 (726) Se†,&, Sp†,&, -Âge de la femme (50-54, 55-
59, and 60-64 ans)
-Statut de ménopause
(prémenopause,
périmenopause,
postménopause)
-HTR (actuel, avant, jamais)
-Antécédent d’opération au
sein (non, oui, inconnu)
-IMC (< 25 kg/m2, ≥25 kg/m2,
inconnu).
-Histoire familiale du cancer
du sein (oui/non)
-Parité (nullipare-pare)
-Contraceptifs oraux (oui/non)
-Utilisation précédente de
contraceptive (oui/non)
-Ligation du tube (oui/non)
-Statut fumeur (oui/non)
-Consommation d’alcool
(oui/non)
- Sp↑
-actuel : ↓Se, ↓Sp
- Sp↓
- Se↑, Sp↑
- Se et Sp
- Se
- Se
- Se et Sp
- Se et Sp
-Âge de la femme
-Participation au
programme de
dépistage
-Centre de dépistage
-Antécédent d’opération
au sein
Rapport de
cotes
64
Smith-
Bindman(19)
(États-Unis,
2005,1995-
2000)
Mean
age :
52.2 +/-
9.6
1 220 0046
(7 143)
Se†,&, Sp†,&,
RV+†,&
-Âge du radiologiste (<40; 40-49;
50-59;60-69; ≥70 ans)
-Antécédent de
mammographie (initial,
subséquent)
-Âge de la femme (<40, 40-49,
50-59, 60-69, ≥70 ans)
-Densité mammaire (Seins
gras; seins denses, seins très
denses, seins extrêmement
denses, inconnu)
-Temps depuis le reçu de la
graduation médicale
(expérience)
(<10; 10-14; 15-19 ; 20-24; 25-
29; 30-34; >34 ans)
-Volume annuel moyen
d’interprétation du radiologiste
(481-750; 751-1000; 1001-1500;
1501-2500; 2501-4000; >4000)
-Ratio de l’interprétation de la
mammographie de dépistage et
diagnostique (<5; >5)
- Se↓, Sp↑ et RV+↓
- Se↑, Sp↑ et RV+↑
- Se↓, Sp↓ et RV+↓
- Sp↑ et RV+↑
- Sp↑
- Se
- Se et RV+
- Variables d’exposition
- Sexe (homme/femme)
Rapport de
cotes
Carney (20)
(États-Unis,
2003, 1996-
1998)
40-89 329 495 (2 223) Se†,&, Sp†,&,*
-Âge de la femme (40-44; 45-
49; 50-54; 55-59; 60-69; 70-79;
80-89)
- Densité mammaire (seins
gras, seins denses, seins très
denses, seins extrêmement
denses)
- HTR (oui/non)
- Se↑, Sp↑
- Se↓, Sp↓
- Se↓ , Sp↓
- Variables d’exposition
- Registre de
mammographie
Rapport de
cotes
Barlow (24)
(États-Unis,
2004, 1996-
2001)
≥40 469 512 (2 402) Se†,&, Sp†,&,
RV+†,&
-Âge du radiologiste (35-44; 45-
54; ≥55 ans)
-Sexe du radiologiste
(homme/femme)
-Temps plein (oui/non)
-Affilié à un centre académique
(oui/non)
-Années d’interprétation
(expérience)
(<10; 10-19; ≥20 ans)
-% de temps passé en imagerie
du sein (<20; 20-39; ≥40)
- Se↓, Sp↓
- Se, Sp et RV+
- RV+
Variables d’exposition
Rapport de
cotes
65
- Nombre de mammographies
interprétées la dernière année
(volume) (≤1000; 1001-2000;
>2000)
- % de mammographies de
dépistage interprétées l’année
dernière (≤50; 51-75; 76-100)
-l’assurance médicale (payé soi-
même ou le centre paie)
-Plainte (non, pas relié à la
mammographie, relié à la
mammographie)
-être concerné par une faute
professionnelle (Désaccord,
neutre, accord)
-Faute professionnelle influence
les recommandations pour
l’ultrason (pas de changement,
augmentation modérée, grande
augmentation)
-Interpréter la mammographie
est fastidieux (désaccord,
neutre, accord)
-Inquiet quand on n’est pas sûr
de la mammographie
(Désaccord, accord)
-Âge de la femme (40-49, 50-
59, 60-69, 70-79, ≥80 ans)
-Densité mammaire (seins
gras, seins denses, seins très
denses, seins extrêmement
denses)
-Antécédent de
mammographie (oui/non)
- Se↑, Sp↓
- Sp↑
- Se↓, Sp↓. RV+↓
- Se↓, Sp↑, RV+↓
- RV+
- Se, RV+
Elmore (25)
(États-Unis,
2002, 1985-
1993)
≥40 8 734 (n/a) TFP†,&, -Âge de la femme (40-49; 50-
59; 60-69; ≥70 ans)
-Statut de menopause + HTR
(Prémenopause,
postménopause+HTR actuel,
postménopause+HTR avant,
postménopause+HTR jamais)
-Histoire familiale de cancer
du sein (oui, non/inconnu)
- TFP↓
- TFP↑
Variable d’exposition
Rapport de
cotes
66
-Antécédent de biopsie
(oui/non)
-IMC (≤25kg/m2, >25kg/m2,
inconnu)
-Race (blanc, noir, autres,
inconnu)
-Âge + nombre d’année depuis
la graduation (trentaine+5 à
15ans; quarantaine+5 à 15;
quarantaine + 16 à 20;
quarantaine + >20 ans;
cinquantaine + > 20 ans;
soixantaine ou 70 ans + >
20ans)
- Sexe (homme/femme)
-Année de mammographie
(1985-1987; 1988-1990; 1991-
1993)
- Antécédent de
mammographie (oui,
non/inconnu)
-Temps depuis la dernière
mammographie (jamais, <18
mois, >18 mois)
-Type de centre (organisation de
santé, communauté)
- TFP↑
- TFP↑
- TFP
- TFP
67
Elmore (28)
(États-Unis,
2004, 1996-
1999)
≥40 100 622 (702) Se†,&, Sp†,&
-IMC (<25kg/m2, 25-29kg/m2,
30-34kg/m2, ≥ 35kg/m2)
-Âge de la femme (40-44 ;45-
49; 50-54; 55-59; 60-64; 65-69;
70-74; ≥75 ans)
-Densité mammaire (seins
gras, seins denses, seins très
denses, seins extrêmement
denses)
-Statut de menopause + HTR
(préménopause,
postménopause + pas de HTR,
postménopause + HTR,
postménopause + statut HTR
inconnu
-Symptômes du sein (aucun,
bosse ou autres)
- Histoire familiale de cancer
du sein (oui/non)
-Antécédents de biopsie ou de
chirurgie (oui/non)
-Temps depuis la dernière
mammographie (aucune
précédente mammographie,
dans les deux ans, 3 à 4 ans, ≥5
ans)
-Sp↓
- Sp↓
- Se↓, Sp↓
- Sp↓
- Se
- Se
- Se et Sp
- Se
Variables d’exposition
Rapport de
cotes
Woodard
(29) (États-
Unis, 2007,
1996-2001)
≥40 399 014 (2 043) Se†,&,*, Sp†,&,*, -Âge de la femme (40-49; 50-
59; 60-69; ≥70 ans)
-Histoire familiale de cancer
(oui/non)
-Antécédent de biopsie
(oui/non)
-Symptôme au sein
(non ou sécrétions)
-Ménopause + HTR
(pré-ménopause, post
ménopause + pas de HTR, post
ménopause et HTR; post
ménopause et HTR inconnue)
-Mammographie antérieure
(oui/non)
-Densité mammaire (seins
gras, seins denses, seins très
- Sp↓
- Se↑, Sp↓
- Se↓, Sp↓
- Se, Sp
- Se, Sp
- Se
n/a
Rapports
de cotes
68
denses, seins extrêmement
denses)
-Nombre d’année
d’interprétation de
mammographies (expérience)
(<10, 10 à 19, 20 et plus)
-Nombre de mammographies
interprétées (volume)
(≤1000, 1001- 2000, >2000)
-Affiliation académique
(première nomination; agrégé;
aucune)
- Sp↑
- Sp↑
- Se
- Se
Nelson (26)
(États-Unis,
2016, 2003-
2011)
40-89 n/a TFP†,&,*
-Âge de la femme (40-49, 50-
59, 60-69, 70-79, 80-89 ans)
- Nombre de proches qui ont
un cancer (histoire familiale)
(0, ≥1)
- Densité mammaire (presque
entièrement gras, densité
hétérogène, extrêmement
dense)
- Biopsie (aucun, antécédents)
-Race/ethnie (blanc, noire,
asiatique, Hispanique, autre)
- Statut de ménopause
(préménopause,
périménopause,
postménopause)
- HTR (aucune, combinaison,
juste œstrogène)
- Contraceptifs oraux (pas
actuel, actuel)
- IMC ( < 25; 25-29; ≥30kg/m2)
- TFP↓
- TFP↑
- TFP↑
- TFP↑
- TFP↑
n/a Taux de
faux positifs
pour 1 000
femmes
Roman (27)
(Espagne,
2012, 1990-
2006)
45-68 4 739 498 (n/a) TFP†,& -Méthode de lecture (une seule
lecture, lecture double)
-Nombre de vues (une, deux)
-Type de mammographie
(technologie) (film, numérique)
-Âge de la femme (44-49; 50-
54; 55-59; 60-64, 65-69 ans)
-HTR (oui/non)
-Statut de ménopause
(ménopausée, preménopausée)
- TFP↓
- TFP↑
- TFP↓
- TFP
-Variables d’exposition
-Numéro de dépistage
de la femme
-Unité du radiologiste
-Période de dépistage
-Protocole de lecture
Rapports
de cotes
69
-antécédent de procédure
invasive (oui/non)
-Cancer du sein familial
(oui/non)
- TFP↑
Cook (21)
(États-Unis,
2010, 1996 à
2005)
30-89 638 947 (3024) Se†,&, Sp†,&
-Âge du radiologiste (34-44, 45-
54, 55+)
-Année d’expérience (<10, 10-
19, ≥20 ans, inconnu)
-Nombre annuel de
mammographie (volume)
(≤1 000, 1001-2000, >2000)
-Affilié à un centre médical
académique (oui/non)
-Score clinique de facteurs de
risque (0, 1, ≥2 facteurs de
risque)
-Densité mammaire (presque
entièrement gras, tissu
fibroglandulaire dispersé,
densité hétérogène,
extrêmement dense)
-Âge de la femme
(augmentation de 10 ans d’âge)
-Temps depuis la dernière
mammographie (≤2, 3-4, ≥5ans)
-Histoire familiale du cancer
du sein (oui/non)
-HTR (actuel, jamais)
-Antécédent de biopsie
(oui/non)
- Se↓
- Se↑, Sp↓
- Se↓, Sp↓
- Se↑, Sp↑
- Se↓
- Sp↓
- Sp↓
- Sp
- Sp
- Se
- Se
-Score clinique de
facteurs de risque
-Densité mammaire
-Effet linéaire de l’âge
-Temps depuis la
dernière
mammographie
Rapport de
cotes
Taplin (32)
(États-Unis,
2010, 1996-
2005)
40-89 2 007 381
(9 065)
Se†,&, Sp†,&
-Antécédent de biopsie auto-
rapporté (oui/non)
- Sp↓ Se -âge
-Mois depuis la dernière
la mammographie
-Densité mammaire
-Disponibilité de la
comparaison avec le
film
-Registre de
mammographie
-Année d’examination
Rapport de
cotes
-
Kavanagh
(33)
(Australie,
2000, 1994)
≥40 103 770 Se†,&, Sp†,&
HTR (oui/non) - Se, Sp -Âge de la femme
-Histoire familiale
-Statut de symptômes
Rapport de
cotes
70
Laya (34)
(États-Unis,
1999, 1988-
1993)
≥50 n/a Sp&
HTR (jamais, ancien, actuel) - Sp↓
-Âge de la femme
-Histoire familiale
-Histoire de
mammographie
Rapport de
cotes
Vernet (35)
(Espagne,
2006, 2000-
2002)
50-69 n/a Se†,&,*, Sp†,&,*
HTR (jamais, ancien, actuel) - Se↑, Sp↓ n/a
Se et Sp
Mandelson
(36) (États-
Unis, 2000,
1988-1993)
≥40 n/a (537) Taux de cancer
d’intervalle+.%
-Densité mammaire (seins
gras, seins denses, seins
extrêmement denses)
- taux de cancer
d’intervalle↑
-âge de la femme (40-
49, 50-59, 60-69, 70-79,
≥80)
-Statut de ménopause
(prémenopause, péri ou
postménopause)
-HTR (jamais ou ancien,
actuel)
-IMC (<22,5, 22,4-24,8;
24,9-28,3; ≥28,4 kg/m2)
Rapport de
cotes
Dabbous
(22) (États-
Unis, 2018,
2001-2011)
40-79 714 420 (4829) Se†,&, Sp†,&
-Âge de la femme (40-49, 50-59,
60-69, 70-79)
-Statut de ménopause
(oui/non)
-Densité (seins gras, seins
denses, seins très denses, seins
extrêmement denses)
-Histologie (ductal, lobulaire,
mixte, autres)
-Statut de récepteur œstrogène
(positif/négatif)
-Grade (faible, modéré, élevé)
-Type de mammographie
(technologie) (film/numérique)
- Se↑, Sp↑
- Sp↑
- Se↓, Sp↓
- Numérique = Sp↓
- Se
-âge de la femme
-site
-ethnicité
-année
-temps entre deux
dépistages
Rapport de
cotes
PQDCS (31)
(Canada,
2003, 1999)
50-69 n/a TRef&
-Âge de la femme (50-54 ;55-59
; 60-64; 65-69 ans)
-Histoire familiale de cancer
du sein (Non/oui)
-Parité (0 ;1 ;2 ;3 ;4 ;5)
-HTR (Jamais, Actuelle, Passée)
-IMC (kg/m2) (19 ou moins ;20-
24 ;25-29 ;30-34 ; 35 ou plus)
-% Densité mammaire (<25
;25-49 ; 50-75 ;>75 )
-Ponction ou biopsie
mammaire (oui/non)
- TRef↑
- TRef↑
- TRef↑
- TRef
- TRef
- TRef
- TRef
-Variables d’exposition
Ratio de
taux de
référence
71
-Réduction mammaire
antérieure (oui/non)
-Prothèse mammaire (Non;
actuelle, passée)
-Mammographie antérieure
(oui/non)
-Année du permis du
radiologiste des hommes(1950-
1969 ;1970-1979; 1980-1989
;1990-1999)
-Année du permis du
radiologiste des femmes (1950-
1969 ;1970-1979; 1980-1989
;1990-1999)
-Volume de lecture du
radiologiste (1-249; 250-499
;500-749 ;750-999; 1 000-1 249
;1 250-1 499; 1 500-1 749 ;1
750-1 999 ;2 000 et plus)
-Nombre de cliniques de
pratique (1;2;3)
-Lieu de pratique du
radiologiste (Public seulement;
privé seulement; public et privé)
-Volume de lecture, lieu de
pratique principal du
radiologiste (volume du
centre) (<2 000 ;2 000-2 999 ; 3
000-3999; 4 000-4 999;>5 000)
-Taux de référence des
collègues (<0,05 ;0,05-0,09
;0,10-0,14 ;0,15-0,19 ; >0,20)
- TRef↑
- TRef
- TRef
- TRef
Elmore (37)
(États-Unis,
2009, 1998-
2005)
≥40 1 036 155
(4 961)
Se†,&, TFP†,&
RV+†,&
-Sexe du radiologiste
(homme/femme)
-Affiliation primaire avec un
centre médical universitaire
(non, oui agrée, oui primaire)
-Formation en imagerie du sein
(oui/non)
-Nombre d’années en
interprétation de
mammographies (expérience)
(<10, 10-19, ≥20 ans)
- Femme = TFP↑
- TFP↑
- Se, RV+
- Se, RV+
-Variables d’exposition
-L’effet randomisé des
radiologistes
-le registre de
mammographies
-âge de la femme
-densité mammaire
-temps depuis la
dernière
mammographie
Rapport de
cotes
72
-Nombre d’heures par semaine
en imagerie du sein (0-8, >8 à
16, >16 à 32, >32)
-Volume annuel auto-rapporté
des 5 dernières années du
radiologistes (≤1000, 1001-
2000, >2000)
-Pourcentage des
mammographies qui étaient des
dépistages (<83, ≥83)
- Se, TFP, RV+
Tan (38)
(États-Unis,
2006, 1998-
1999)
≥65 27 394 (n/a) TFP†,& -Sexe du radiologiste
(homme/femme)
-Type de pratique (soins directs,
soins indirects)
-Année depuis la graduation
(expérience) (par 10 ans)
-Volume de mammographies
(faible, un peu faible, modéré,
élevé, très élevé)
-Certification en radiologie
(oui/non)
- Femme = TFP↑
- TFP↑
- TFP
-âge de la femme
-race
-Statut socio-
économique
-Histoire familiale
-région de résidence
Rapport de
cotes
Molins (39)
(Espagne,
2008)
50 – 64 200 (30)
Se†,+, Sp†,+ et
RV+†,+
-Volume annuel de lecture
(<5000, >5000)
-Rétroaction (oui/non)
-Pourcentage de temps passé
en radiologie des seins (<25%,
>25%)
-Année de pratique
(expérience) (<10, >10 ans)
-Est-ce qu’un radiologiste
consulte d’autres (oui/non)
-âge du radiologiste (<45, >45
ans)
- Se, Sp, RV+
- Se, Sp, RV+
-Variables d’exposition Rapport de
cotes
Buist (40)
(États-Unis,
2011, 2002-
2006)
Tout âge 783 965 (n/a) Se†,&, TFP†,&
-Volume annuel de dépistage
(<480, 480-999, 1000-1499,
1500-1999, 2000-2999, ≥3000)
-Volume total (<480, 480-999,
1000-1499, 1500-1999, 2000-
2999, 3000-4999, ≥5000)
-Volume de diagnostic (<100,
100-199, 200-299, 300-499,
500-999, ≥1000)
-Pourcentage de dépistage (<75,
75-79, 80-84, 85-89, ≥90)
- TFP↓ - Se -âge de la femme
-temps depuis la
dernière
mammographie
Se et TFP
ajustés
73
Théberge
(41)
(Canada,
2014, 2000-
2006)
50-69 1 315 327 (7915) Se†,&, TFP†,&
RV+†,&
-Volume annuel total des
mammographies du radiologiste
(<500, 500-999, 1000-1499,
1500-1999, 2000-2999, 3000-
3999, ≥4000)
-Volume annuel des
mammographies de dépistage
du radiologiste (<500, 500-999,
1000-1499, 1500-1999, 2000-
2499, ≥2500)
-Volume annuel des
mammographies diagnostiques
du radiologiste (<500, 500-999,
1000-1499, ≥1500)
- TFP↓
- Se
-âge de la femme
-IMC
-densité mammaire
-Histoire familiale
-Statut de ménopause
-Parité
-HTR
-Examen clinique du
sein l’année avant
-Antécédent
d’aspiration/biopsie
-Antécédent de
mammographie
-Année de
mammographie
-sexe du radiologiste
-année de graduation
du radiologiste
-université médicale
fréquentée du
radiologiste
-type de centre de
dépistage
-volume du centre
Risque
relatif
Théberge
(43)
(Canada,
2005,1998-
2000)
50-69 n/a (1709) TFP†,& -Volume annuel des
mammographies de dépistage
du radiologiste (<250, 250-499,
500-749. 750-999, 1000-1249,
1250-1499, ≥1500)
-Volume annuel des
mammographies de dépistage
du centre (<2 000, 2000-2999,
3000-3999, ≥4000)
- TFP↓
- TFP
-âge de la femme
-IMC
-Densité mammaire
-antécédent de
mammographie
-antécédent
d’aspiration/biopsie/impl
ant
-taux de rappel des
collègues des
radiologistes
-Année de graduation
des radiologistes
-Nombre de pratiques.
-Variables d’exposition
Rapport du
TFP
Taplin (42)
(États-Unis,
2008, 1996-
2002)
484 463 (2686) Se†,&, Sp†,&
-Volume annuel du centre
(≤1500, 1501-2500, 2501-6000,
>6000)
-Type de centre (profit ou non)
- Sp↓
- Se, RV+ - Se, Sp, RV+
-âge de la femme
-densité mammaire
-nombre de mois depuis
la dernière
mammographie
Rapport de
cotes
74
-Est-ce que le centre offre une
mammographie diagnostique
(oui/non)
-Est-ce que les mammographies
de dépistage sont interprétées
par des radiologistes spécialisés
en soins des seins (oui/non)
-pourcentage de mammographie
faite dans un centre et interprété
dans un autre (0, 80-100)
-décision faites quand la
mammographie est interprétée
par plus d’un radiologiste (Pas
de double lecture, double lecture
indépendante, double lecture
par consensus
-À quelle fréquence un audit au
niveau du radiologiste donne
une rétroaction (1 fois l’année,
≥2 fois l’année, inconnu)
-Comment est-ce que
l’information de l’audit est révisé
(révisé avec un autre
radiologiste, révisé par le centre
seul, révisé par chaque
radiologiste, inconnu)
-nombre d’années auto-
rapporté dans
l’interprétation de la
mammographie
-volume de lecture
Nederend
(45) (Pays-
Bas, 2014,
2008-2010)
50-75 123 952 (952) Se†,&,* Type de mammographie
(technologie) (film/numérique)
- Se n/a
Se
Kerlikowske
(44) (États-
Unis, 2011,
2000-2006)
40-79 869 286 (4046) Se†,&, Sp†,&
Type de mammographie
(technologie) (film/numérique)
numérique = Sp↓ - Se -site
-âge
-année
-temps entre deux
dépistage
-Effet de randomisation
des radiologistes et des
centres
Rapport de
cotes
PQDCS(46)
(Canada,
2014, 2007-
2012)
50-69 1 585 272 (n/a) TRef†,&
Type de mammographie
(technologie) (Film, CR, DR)
CR = TRef↑
DR = TRef↑
-âge
- densité mammaire,
-histoire familiale de
cancer du sein
Rapport de
cotes
75
- prise
d’hormonothérapie de
substitution
- âge au premier enfant
- statut ménopausique,
-indice de masse
corporelle,
-antécédent de ponction
ou biopsie,
-examen clinique des
seins dans la dernière
année,
-rang de la
mammographie dans le
PQDCS, - année de la
mammographie)
- année de permis du
radiologiste,
-genre,
-université fréquentée,
volume annuel de
mammographies de
dépistage dans le
PQDCS)
-taux de référence et
taux de détection pour
2006
-type de centre,
-volume annuel de
mammographies de
dépistage dans le
PQDCS)
-pour la corrélation
entre les
mammographies faites
par un même centre ou
interprétées par un
même radiologiste
Prummel
(47)
(Canada,
2016, 2008-
2009)
50-74 816 232 (5196) Se|,+, Sp|,+
-Type de mammographie
(technologie) (film, DR, CR)
CR = Se↓
DR = Sp↓
CR et Sp
DR et Se
-type de cancer
-Histoire de
mammographie
-Age de la femme
-Densité mammaire
-Histoire familiale
Rapport de
cote
76
-Statut de ménopause
Tan (53)
(États-Unis,
2006, 1998-
1999)
≥65 27,394 (n/a) TFP Sexe du radiologiste (homme,
femme)
Femme = ↑TFP -Type de pratique
-Expérience
-Volume de
mammographies
-Certification en
radiologie
-Âge de la femme
-Ethnicité
-Statut socio-
économique
-Histoire familial de
cancer du sein
Rapport de
cote
n/a : non disponible dans l’étude, Se : sensibilité, Sp : spécificité, TFP : taux de faux positifs (1-Sp), RV+ : rapport de vraisemblance positif, TRef : taux de référence, HTR : hormonothérapie de
remplacement, IMC : indice de masse corporelle, PQDCS : Programme québécois de dépistage de cancer du sein, CR : computed radiography, DR : direct radiography, † Cancers infiltrants et in situ. & Suivi post-dépistage d’un an. *non-ajusté. +Suivi post-dépistage de deux ans. %Cancers infiltrants $Les variables d’exposition en gras sont les variables reliées à notre étude et dont les résultats sont présentés dans la colonne ‘résultats d’intérêt’. # VE↑ correspond à une augmentation de certaines variables (l’âge de la femme, l’IMC, la densité mammaire, la parité, de l’expérience du radiologiste, du volume de lecture du
radiologiste/centre), à la présence de ménopause, à l’utilisation actuelle de HTR, à une mammographie subséquente, à une femme radiologiste, à une histoire familiale de cancer du sein, à une
présence d’antécédent de biopsie, à la technologie numérique
77
Annexe 2 : Considérations méthodologiques
2.1. Catégorisation des variables à l’étude
Les variables indépendantes sont constituées des caractéristiques des femmes, des
radiologistes et des centres et elles sont utilisées sous la forme catégorielle.
Les caractéristiques des femmes
Toutes les caractéristiques des femmes que nous avions ont été incorporées aux modèles
puisqu’elles étaient potentiellement confondantes. Cependant, étant donné qu’il y a
beaucoup de caractéristiques des femmes disponibles, nous avons divisé ces
caractéristiques en deux groupes : les caractéristiques jugées intéressantes et les
caractéristiques jugées moins intéressantes par rapport à leur lien avec des variations
dans la Se, la Sp et le RV+. Les caractéristiques jugées intéressantes sont celles qui
présentent une forte association avec le RV+ selon les résultats de cette étude. De plus,
pour certaines caractéristiques jugées moins intéressantes, peu de femmes semblaient
avoir cette caractéristique (ex. réduction mammaire).
En ce qui concerne les caractéristiques qu’on a jugées moins intéressantes, elles sont
gardées dans le modèle, mais elles ne sont pas présentées dans les tableaux des
principaux résultats. Parmi elles on retrouve certaines caractéristiques des femmes ayant
des particularités mammaires : douleurs aux seins, réduction mammaire, prothèse
mammaire, l’examen clinique des seins dans l’année précédant la mammographie et
l’année de la mammographie. La prothèse mammaire est en 3 catégories : jamais,
auparavant, actuellement. Les autres variables (douleurs aux seins, réduction mammaire,
examen clinique des seins dans l’année précédant la mammographie) sont dichotomisées
en ‘oui’ ou ‘non’. De plus, la variable de l’année de la mammographie est scindée en trois
catégories : 2002 à 2006, 2007 à 2011 et 2012 à 2015.
Parmi les caractéristiques des femmes jugées intéressantes, nous avons l’âge (50-54
(référence), 55-59, 60-69 ans) un antécédent de ponction ou de biopsie (oui/non), un
antécédent de mammographie (mammographie initiale sans antécédent dans la vie de la
femme, mammographie initiale avec antécédent dans la vie de la femme, mammographie
78
subséquente (référence)), un historique familial de cancer de sein au premier degré
(oui/non), l’IMC (< 20, 20 à 24 (référence), 25 à 34, ≥ 35 kg/m2), le nombre d’enfants
(aucun (référence), 1 à 2, 3 à 4 ou ≥ 5), le statut ménopausique (oui/non), l’HTR (jamais
utilisé (référence), utilisation actuelle et utilisation dans le passé), la densité mammaire
(<25 (référence), 25 à 49, 50 à 75 et > 75 %). Pour les variables dichotomisées en oui ou
non, la catégorie de référence est « non ». En général, les catégories de référence sont
celles qui ont le plus grand effectif. Cependant, pour ce qui est du nombre d’enfants, la
catégorie de référence est la catégorie qui ne contient pas d’enfants, la catégorie de
référence de la densité est la catégorie qui a la plus faible densité et pour l’IMC c’est la
catégorie qui a un IMC normal (20 à 25 kg/m2). Pour ce qui est des mammographies dont
les valeurs « ne sait pas » de la caractéristique histoire familiale de cancer sein, elles ont
été mises dans la catégorie de référence. De même, les mammographies avec des
valeurs inconnues de l’IMC ou du nombre d’enfants ont été mises dans leur catégorie de
référence respective. Un exemple de questionnaire rempli par la femme est présenté à
l’annexe 4. Dans ce mémoire, les caractéristiques des femmes jugées intéressantes sont
présentées dans 2 tableaux séparés afin d’alléger les résultats, soit un tableau avec les
caractéristiques des femmes liées à leur histoire (tableau 5) et un autre tableau avec les
caractéristiques des femmes liées aux hormones (tableau 6).
Les caractéristiques des radiologistes
Le sexe est dichotomisé en homme (référence) ou femme. Pour ce qui est de l’année de
permis des radiologistes, les catégories sont les suivantes : <1970, 1970 à 1979, 1980 à
1989, 1990 à 1999 (référence), 2000 à 2009 et ≥ 2010. Le volume est réparti comme suit :
< 500 (référence), 500 à 999, 1000 à 1499, 1500 à 1999, 2000 à 2499 et ≥ 2500.
L’université fréquentée est scindée en quatre : Laval (référence), Montréal, Sherbrooke
ou autres. Les catégories de référence du sexe, de l’année de permis et l’université sont
les catégories qui ont le plus grand effectif. Les catégories de référence du volume de
lecture des radiologistes sont celles qui ont le plus faible volume.
79
Les caractéristiques des centres
Les centres de dépistage désignés peuvent être de type privé (les cliniques privées;
référence), de type public (les hôpitaux) ou encore les unités mobiles. Le volume annuel
de lecture est divisé en 5 catégories : < 1500 (référence), 1500 à 2999, 3000 à 4499, 4500
à 5999 et ≥ 6000. La technologie utilisée dans les centres est soit par le film (référence),
soit numérique DR ou CR. Les catégories de référence du type et de la technologie du
centre sont celles qui ont le plus grand effectif. La catégorie de référence du volume de
lecture correspond à celle qui a un faible volume.
2.2. Analyses statistiques
Description de la population à l’étude
Des analyses descriptives ont été effectuées afin d’établir la distribution de toutes les
caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres. Des fréquences ont été
générées afin d’établir premièrement la répartition des mammographies selon les
caractéristiques des femmes et, deuxièmement, la distribution des radiologistes et des
mammographies selon les caractéristiques des radiologistes et, enfin, la répartition des
centres et des mammographies selon les caractéristiques des centres.
Relation entre les indicateurs de performance et les caractéristiques
Analyse univariée
Nous avons effectué des analyses univariées pour étudier la relation entre les indicateurs
et chaque caractéristique. Les associations entre les variations de Se, de Sp et de RV+
et les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres ont été estimées à
l’aide de la régression de Poisson avec estimateur robuste de la variance afin d’avoir des
rapports de proportions avec la procédure GENMOD de SAS. Les résultats sont estimés
en termes de rapport de Se (rSe), rapport de Sp (rSp) et rapport de RV+ (rRV+). Les
intervalles de confiance à 95% ont été obtenus par la méthode de Wald. La régression de
Poisson a été privilégiée à la régression logistique. En effet, comparativement à la
régression logistique qui surestime les résultats, ce modèle permet entre autres une
estimation des rapports de proportions, ce qui rend l’interprétation des résultats plus
80
directe. De plus, en essayant les analyses avec le modèle binomial, la convergence
n’avait pas lieu et donc les résultats ne pouvaient être générés. Aux vues de cela, on a
opté pour la régression de Poisson.
Pour la Se, on s’intéresse à la sous-population des mammographies dont les femmes ont
eu un diagnostic de cancer du sein durant la première année suivant le dépistage. Le
modèle univarié suit l’équation suivante :
Log {p (y = yi / d = di) = α + βx
(Équation 1)
Où yi représente le résultat de mammographie et prend les valeurs de 0 lorsque la
mammographie est normale et 1 lorsque la mammographie est anormale, di représente
le résultat de cancer et prend les valeurs de 0 lorsque c’est un cancer d’intervalle et 1
lorsque c’est un cancer détecté. xi représente les caractéristiques (l’exemple ci-dessous
est donné uniquement pour la ménopause).
On a donc pour la Se :
Log {p (y = 1 / d = 1)} = α + βmenopause
Pour la Sp, on s’intéresse à la sous-population des mammographies dont les femmes
n’ont pas eu un diagnostic de cancer du sein la première année suivant le dépistage. Le
modèle univarié suit l’équation suivante :
Log {p (y = yi / d = di) = α + βxi
(Équation 2)
Où yi représente le résultat de mammographie et prend les valeurs de 0 lorsque la
mammographie est normale et 1 lorsque la mammographie est anormale, di représente
le résultat de cancer et prend la valeur de 0 en absence de cancer, xi représente les
caractéristiques (l’exemple ci-dessous est donné uniquement pour la ménopause).
On a donc :
Log {p (y = 0 / d = 0)} = α + βmenopause
En ce qui concerne le RV+, la population est l’ensemble des mammographies et il
correspond à l’interaction entre le statut du cancer et les caractéristiques(19, 38) et suit
l’équation suivante:
81
Log (y = yi) = α + βt + βxi + βt*xi
(Équation 3)
Où yi représente le résultat de mammographie et prend les valeurs de 0 lorsque la
mammographie est normale et 1 lorsque la mammographie est anormale, t représente le
résultat de cancer et prend les valeurs de 0 lorsqu’il y a une absence de cancer et 1
lorsque c’est un cancer détecté ou un cancer d’intervalle, xi représente une caractéristique
donnée, t*xi est le terme d’interaction entre le résultat de cancer et une caractéristique
donnée (l’exemple ci-dessous est donné uniquement pour la ménopause).
On a donc :
Log (y = 1) = α + βt + βmenopause+ βt*menopause
Analyse multivariée
Pour ce qui est du modèle multivarié, chacune des variables est ajustée pour les autres
variables potentiellement confondantes du modèle. On utilise les mêmes équations que
dans le modèle univarié en ajustant pour les autres caractéristiques.
Par exemple pour la Se, l’équation ci-dessous illustre un exemple la relation entre la Se
et la ménopause, ajustée pour l’âge (en 4 catégories) :
Log {p (y = 1 / d = 1)} = α + βmenopause + βage2 + βage3+ βage4
La même méthode a été utilisée pour le modèle multivarié de la Sp et du RV+ en
utilisant leurs équations respectives.
De plus, les caractéristiques des femmes jugées moins intéressantes ont été gardées
dans le modèle multivarié incluant l’année de mammographie.
L’interprétation des mammographies de différentes femmes, faite par un même
radiologiste n’est pas entièrement indépendante. L’ajustement pour plusieurs
mammographies interprétées par un même radiologiste peut avoir des effets importants
sur les erreurs types(67,68). Ainsi, la corrélation entre les résultats des mammographies
interprétées par le même radiologiste a été prise en compte et a été faite à l’aide de
l’option « REPEATED » dans la procédure GENMOD de SAS du modèle multivarié.
82
Annexe 3 : Analyses supplémentaires incluant les cancers in situ détectés et les cancers in situ d’intervalle après
un suivi post-dépistage de 12 mois
Tableau A3.1 : Relation entre les caractéristiques liées à l’histoire des femmes et la sensibilité, la spécificité et le rapport
de vraisemblance positif pour les cancers infiltrants et in situ après un suivi post-dépistage de 12 mois Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95%) Num / den
Brut
(%)
RSe ajusté1
(IC 95%) Num / den
Brut
(%)
RSp ajusté1
(IC 95%)
Âge (ans)
50-54 4 665 / 5 439 85,8 1,00 989 699 / 1 133 351 87,4 1,00 1,00
55-59 4 911 / 5 592 87,8 1,02 (1,00-1,04) 942 204 / 1 031 525 91,4 1,00 (1,00-1,00) 1,01 (0,99-1,03)
60-64 5 279 / 6 025 87,6 1,02 (1,00-1,04) 808 432 / 878 941 92,1 1,00 (1,00-1,00) 1,03 (1,01-1,05)
65-69 4 821 / 5 417 89,0 1,02 (1,00-1,04) 615 002 / 666 040 92,4 1,00 (1,00-1,00) 1,06 (1,03-1,08)
Antécédents de biopsie ou de ponction
Non
Oui
16 646
3 030
/
/
18 906
3 567
88,0
84,9
1,00
0,97 (0,95-0,99)
2 992 162
363 175
/
/
3 301 209
408 648
90,7
89,0
1,00
0,98 (0,97-0,98)
1,00
0,78 (0,76-0,80)
Antécédents de mammographie
Sub
Initiale 0
Initiale 1
15 152
1 654
2 870
/
/
/
17 278
1 815
3 380
87,7
91,1
84,9
1,00
1,05 (1,04-1,07)
1,00 (0,98-1,02)
2 688 354
187 677
479 306
/
/
/
2 915 986
241 464
552 407
92,3
77,8
86,9
1,00
0,85 (0,84-0,86)
0,95 (0,94-0,95)
1,00
0,38 (0,36-0,39)
0,62 (0,60-0,64)
Histoire familiale de cancer du sein2
Non 15 118 / 17 215 87,8 1,00 2 763 455 / 3 060 890 90,4 1,00 1,00
Oui 4 558 / 5 258 86,7 0,99 (0,98-1,00) 591 882 / 648 967 91,3 1,00 (1,00-1,00) 1,02 (1,00-1,03)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; sub : mammographie subséquente dans le programme; initiale 0 : mammographie initiale dans le programme sans antécédents de mammographie; initiale 1 = mammographie initiale dans le programme avec antécédents de mammographie. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de substitution, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie . 2Les mammographies des femmes dans la catégorie ‘ne sait pas’ pour l’histoire familiale de cancer du sein a été mise dans la catégorie de référence (sans histoire familiale de cancer du sein).
83
Tableau A3.2 : Relation entre les caractéristiques liées aux hormones des femmes et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif pour les cancers infiltrants et in situ après un suivi post-dépistage de 12 mois Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95%) Num / den
Brut (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / den Brut (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Indice de masse corporelle (kg/m2)
<20 20-25 25-30 30-35 ≥35
744 6 953 6 987 3 286 1 706
/ / / / /
931 8 125 7 879 3 633 1 905
79,9 85,6 88,7 90,4 89,6
0,95 (0,92-0,98)
1 ,00 1,02 (1,00-1,03) 1,02 (1,01-1,04)
1,00 (0,98-1,02)
174 648 1 277 093 1 129 117 505 935 268 544
/ / / / /
194 833 1 419 071 1 246 249 555 816 293 888
89,7 90,1 90,7 91,1 91,5
1,00 (1,00-1,01)
1,00 1,00 (1,00-1,00) 0,99 (0,99-1,00) 0,99 (0,99-1,00)
0,98 (0,95-1,01) 1 ,00 0,98 (0,96-0,99) 0,95 (0,93-0,97) 0,92 (0,89-0,95)
Nombre d’enfants
Aucun 1 à 2 3 à 4 5 et plus
4 021 10 885 4 295 475
/ / / /
4 587 12 424 4 921 541
87,7 87,6 87,3 87,8
1,00 1,00 (0,98-1,01) 0,98 (0,97-1,00)
0,97 (0,94-1,01)
590 500 1 868 935 803 503 92 399
/ / / /
656 890 2 070 431 882 282 100 254
90,0 90,4 91,2 92,3
1,00 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,01)
1,00 0,99 (0,97-1,00) 1,00 (0,98-1,02) 1,05 (1,01-1,08)
Statut ménopausique
Non Oui
2 606 17 070
/ /
3 065 19 408
85,0 88,0
1,00 1,02 (1,00-1,04)
455 932 2 899 405
/ /
531 957 3 177 900
85,8 91,3
1,00 1,02 (1,02-1,02)
1,00 1,14 (1,11-1,14)
Hormonothérapie de remplacement
Jamais Avant Actuel
9 852 4 356 5 468
/ / /
11 133 4 939 6 401
88,5 88,2 85,4
1,00 0,99 (0,98-1,00) 0,98 (0,97-0,99)
1 766 060 768 618 820 659
/ / /
1 967 673 828 383 913 801
89,8 92,9 89,9
1,00 1,01 (1,01-1,01) 0,98 (0,98-0,99)
1,00 1,09 (1,06-1,11) 0,85 (0,83-0,86)
Densité mammaire
<25% 25-49% 50-75% >75%
3 399 7 964 6 642 1 671
/ / / /
3 724 8 872 7 725 2 152
91,3 89,8 86,0 77,6
1,00 0,99 (0,97-1,00) 0,95 (0,93-0,96) 0,87 (0,84-0,89)
901 587 1 282 922 908 575 262 253
/ / / /
958 862 1 421 652 1 033 101 296 242
94,1 90,3 88,1 88,7
1,00 0,96 (0,96-0,97) 0,95 (0,94-0,95) 0,96 (0,95-0,96)
1,00 0,63 (0,61-0,66) 0,52 (0,49-0,55) 0,52 (0,49-0,56)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de substitution, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie. 2Les mammographies des femmes dont l’indice de masse corporelle ou le nombre d’enfants est inconnu ont été mises dans les catégories qui contenaient l’effectif le plus élevé soit la catégorie de 25-30 kg/m2
pour l’indice de masse corporelle et la catégorie de 1 à 2 pour le nombre d’enfants.
84
Tableau A3.3 : Relation entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la spécificité et le rapport de
vraisemblance positif pour les cancers infiltrants et in situ après un suivi post-dépistage de 12 mois Sensibilité Spécificité Rapport du RV+ ajusté1
(IC 95%) Num / Den
Brut (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / den Brut (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Sexe
Homme 12 304 / 14 250 86,3 1,00 2 282 420 / 2 493 386 91,6 1,00 1,00 Femme 7 372 / 8 223 89,7 1,02 (1,01-1,03) 1 072 917 / 1 216 471 88,3 0,97 (0,96-0,98) 0,81 (0,74-0,88)
Année du permis
<1970 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 ≥2010
988 4 712 4 641 5 881 2 520 934
/ / / / / /
1 246 5 496 5 292 6 604 2 818 1 017
79,3 85,7 87,7 89,1 89,4 91,8
0,90 (0,87-0,94) 0,97 (0,95-0,99)
0,99 (0,98-1,01) 1,00 1,00 (0,98-1,02) 1,04 (1,01-1,06)
249 342 912 009 754 582 932 028 386 085 121 291
/ / / / / /
268 791 988 286 834 122 1 035 615 439 468 143 575
92,9 92,4 90,5 90,1 87,9 84,5
1,01 (0,99-1,03) 1,01 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 0,98 (0,97-1 ,00) 0,95 (0,93-0,98)
1,08 (0,87-1,36) 1,07 (0,92-1,23) 0,90 (0,78-1,03) 1,00 0,88 (0,78-1,00) 0,77 (0,66-0,90)
Volume de lectures
<500 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 ≥2500
2 302 4 202 3 608 2 762 1 888 4 914
/ / / / / /
2 610 4 766 4 112 3 165 2 162 5 658
88,2 88,2 87,7 87,3 87,3 86,9
1,00 1,00 (0,98-1,02) 1,00 (0,98-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02)
347 463 699 426 605 407 479 450 328 549 895 042
/ / / / / /
399 014 782 152 671 516 527 048 359 361 970 766
87,2 89,5 90,2 91,1 91,5 92,3
1,00 1,02 (1,02-1,03) 1,03 (1,02-1,04) 1,03 (1,02-1,05) 1,04 (1,03-1,05) 1,04 (1,03-1,06)
1,00 1,18 (1,12-1,24) 1,23 (1,15-1,32) 1,32 (1,19-1,47) 1,37 (1,23-1,53) 1,47 (1,29-1,67)
Université
Laval Montréal Sherbrooke Autres
7 877 5 786 3 276 2 737
/ / / /
9 041 6 634 3 653 3 145
87,1 87,2 89,7 87,0
1,00 1,00 (0,99-1,02) 1,02 (1,00-1,04) 1,00 (0,98-1,02)
1 403 148 955 896 517 041 479 252
/ / / /
1 539 150 1 064 852 571 450 534 405
91,3 89,9 90,6 89,8
1,00 0,99 (0,97-1,00)
1,00 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,01)
1,00 0,88 (0,79-0,99)
1,03 (0,90-1,18) 0,92 (0,79-1,07)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de substitution, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie.
85
Tableau A3.4 : Relation entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif pour les cancers infiltrants et in situ après un suivi post-dépistage de 12 mois Sensibilité Spécificité Rapport du RV+ ajusté1
(IC 95%) Num / den
Brut (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / den Brut (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Type
Privé 13 437 / 15 356 87,5 1,00 2 297 795 / 2 536 402 90,7 1,00 1,00 Public Unités mobiles
5 903 336
/ /
6 737 380
87,6 88,4
0,99 (0,98-1,02) 1,00 (0,97-1,04)
993 887 63 655
/ /
1 104 084 69 371
90,1 91,2
1,00 (0,99-1,01) 1,01 (0,99-1,03)
1 ,00 (0,89-1,11) 1,12 (0,93-1,34)
Volume de mammographies
0-1499 1500-2999 3000-4499 4500-5999 ≥6000
1 607 3 747 4 665 2 864 6 793
/ / / / /
1 880 4 289 5 360 3 305 7 639
85,5 87,4 87,0 86,7 88,9
1,00 1,02 (1,00-1,04) 1,01 (0,99-1,04) 1,02 (0,99-1,04) 1,04 (1,01-1,06)
275 488 664 048 827 262 516 556 1 071 983
/ / / / /
305 815 737 703 912 010 567 627 1 186 702
90,2 90,2 90,5 91,2 90,5
1,00 0,99 (0,98-1,00) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 (0,98-1,01) 1 ,00 (0,98-1,01)
1,00 0,93 (0,84-1,02) 0,95 (0,84-1,06) 0,99 (0,88-1,12) 0,97 (0,86-1,11)
Technologie
Film CR DR
9 652 7 077 2 947
/ / /
11 122 8 085 3 266
86,8 87,5 90,2
1,00 0,99 (0,98-1,00) 1,01 (0,99-1,02)
1 189 809 425 758 1 739 770
/ / /
1 316 897 484 965 1 905 995
90,4 87 ,9 91,3
1,00 0,99 (0,98-1,00) 0,97 (0,96-0,98)
1,00 0,90 (0,84-0,95) 0,75 (0,69-0,82)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; CR : computed radiography; DR : direct radiography. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de substitution, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie.
86
Annexe 4 : Analyses supplémentaires incluant les cancers infiltrants après un suivi post-dépistage de 24 mois Tableau A4.1: Relation entre les caractéristiques liées à l’histoire des femmes et la sensibilité, la spécificité et le rapport
de vraisemblance positif pour les cancers infiltrants après un suivi post-dépistage de 24 mois Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95%) Num / den
Brut
(%)
RSe ajusté1
(IC 95%) Num / den
Brut
(%)
RSp ajusté1
(IC 95%)
Âge (ans)
50-54 3 435 / 5 112 67,2 1,00 989 588 / 1 132 209 87,4 1,00 1,00
55-59 3 823 / 5 455 70,1 1,05 (1,01-1,08) 942 101 / 1 030 372 91,4 1,00 (1,00-1,00) 1,02 (1.00-1,04)
60-64 4 254 / 5 826 73,0 1,06 (1,04-1,10) 808 342 / 877 888 92,1 1,00 (1,00-1,00) 1,06 (1,04-1,09)
65-69 3 900 / 5 255 74,2 1,07 (1,04-1,10) 614 772 / 665 090 92,4 1,00 (1,00-1,00) 1,08 (1,05-1,10)
Antécédents de biopsie ou de ponction
Non
Oui
13 109
2 303
/
/
18 213
3 435
72,0
67,0
1,00
0,95 (0,93-0,98)
2 991 721
363 082
/
/
3 297 681
407 878
90,7
89,0
1,00
0,98 (0,97-0,98)
1,00
0,77 (0,75-0,79)
Antécédents de mammographie
Sub
Initiale 0
Initiale 1
11 998
2 163
1 251
/
/
/
16 852
3 215
1 581
71,2
67,3
67,3
1,00
1,17 (1,13-1,21)
1,04 (1,02-1,07)
2 687 931
187 655
479 217
/
/
/
2 912 621
241 239
551 699
92,3
77,8
86,9
1,00
0,85 (0,84-0,86)
0,95 (0,94-0,95)
1,00
0,40 (0,39-0,42)
0,64 (0,62-0,66)
Histoire familiale de cancer du sein2
Non 11 850 / 16 600 71,4 1,00 2 763 035 / 3 057 584 90,4 1,00 1,00
Oui 3 562 / 5 048 70,6 0,99 (0,97-1,00) 591 768 / 647 975 91,3 1,00 (1,00-1,00) 1,02 (1,00-1,04)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; sub : mammographie subséquente dans le programme; initiale 0 : mammographie initiale dans le programme sans antécédents de mammographie; initiale 1 = mammographie initiale dans le programme avec antécédents de mammographie. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie. 2Les mammographies des femmes dans la catégorie ‘ne sait pas’ pour l’histoire familiale de cancer du sein a été mise dans la catégorie de référence (sans histoire familiale de cancer du sein).
87
Tableau A4.2 : Relation entre les caractéristiques liées aux hormones des femmes et la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance positif pour les cancers infiltrants après un suivi post-dépistage de 24 mois.
Sensibilité Spécificité Rapport du RV+ ajusté1 (IC 95%)
Num / Den Brut (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / den Brut (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Indice de masse corporelle (kg/m2)
<20 20-25 25-30 30-35 ≥35
514 5 213 5 563 2 702 1 420
/ / / / /
905 7 763 7 610 3 519 1 851
56,8 67,2 73,1 76,8 76,7
0,88 (0,84-0,94)
1,00 1,04 (1,02-1,06) 1,05 (1,03-1,08)
1,02 (0,99-1,06)
174 622 1 276 886 1 128 937 505 856 268 502
/ / / / /
194 579 1 417 357 1 244 805 555 229 293 589
89,7 90,1 90,7 91,1 91,5
1,00 (1,00-1,01)
1,00 1,00 (1,00-1,00) 0,99 (0,99-1,00) 0,99 (0,99-1,00)
0,96 (0,92-0,99)
1,00 0,98 (0,96-1,00) 0,96 (0,93-0,98) 0,93 (0,90-0,96)
Nombre d’enfants
Aucun 1 à 2 3 à 4 5 et plus
3 135 8 484 3 419 374
/ / / /
4 393 11 912 4 805 538
71,4 71,2 71,2 69,5
1,00 (référent) 0,98 (0,97-1,01) 0,97 (0,96-1,00) 0,92 (0,87-0,98)
590 417 1 868 635 803 376 92 375
/ / / /
656 017 2 068 076 881 332 100 134
90,0 90,4 91,2 92,3
1,00 (référent) 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,01)
1,00 (référent) 0,99 (0,97-1,01) 1,00 (0,98-1,03) 1,01 (0.96-1,06)
Statut ménopausique
Non Oui
1 895 13 517
/ /
2 838 18 810
66,8 71,9
1,00 (référent) 1,04 (1,01-1,08)
455 841 2 898 962
/ /
531 325 3 174 234
85,8 91,3
1,00 (référent) 1,02 (1,02-1,02)
1,00 (référent) 1,14 (1,11-1,17)
Hormonothérapie de remplacement
Jamais Avant Actuel
7 605 3 500 4 307
/ / /
10 416 4 774 6 458
73,0 73,3 66,7
1,00 (référent) 1,00 (0,98-1,02) 0,97 (0,95-0,99)
1 765 855 768 508 820 536
/ / /
1 965 716 827 519 912 324
89,8 92,9 89,9
1,00 (référent) 1,01 (1,01-1,01) 0,98 (0,98-0,99)
1,00 (référent) 1,09 (1,06-1,11) 0,83 (0,81-0,85)
Densité mammaire
<25% 25-49% 50-75% >75%
2 836 6 381 5 003 1 192
/ / / /
3 589 8 445 7 430 2 184
79,0 75,6 67,3 54,6
1,00 (référent) 0,96 (0,94-0,99) 0,87 (0,84-0,90) 0,72 (0,69-0,76)
901 437 1 282 747 908 421 262 198
/ / / /
958 302 1 420 195 1 031 442 295 620
94,1 90,3 88,1 88,7
1,00 (référent) 0,96 (0,96-0,97) 0,95 (0,94-0,95) 0,96 (0,95-0,96)
1,00 (référent) 0,63 (0,60-0,65) 0,50 (0,47-0,53) 0,48 (0,45-0,52)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie. 2Les mammographies des femmes dont l’indice de masse corporelle ou le nombre d’enfants est inconnu ont été mises dans les catégories qui contenaient l’effectif le plus élevé soit la catégorie de 25-30 kg/m2
pour l’indice de masse corporelle et la catégorie de 1 à 2 pour le nombre d’enfants.
88
Tableau A4.3: Relation entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la spécificité et le rapport de
vraisemblance positif pour les cancers infiltrants après un suivi post-dépistage de 24 mois. Sensibilité Spécificité Rapport du RV+ ajusté1
(IC 95%) Num / Den
Brut (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / den Brut (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Sexe
Homme 9 692 / 14 050 69,0 1,00 2 282 021 / 2 490 395 91,6 1,00 1,00 Femme 5 720 / 7 598 75,3 1,05 (1,03-1,08) 1 072 782 / 1 215 164 88,3 0,97 (0,96-0,98) 0,83 (0,76-0,90)
Année du permis
<1970 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 ≥2010
798 3 738 3 607 4 626 1 916 727
/ / / / / /
1 366 5 598 4 939 6 283 2 586 876
58,4 66,8 73,0 73,6 74,1 83,0
0,84 (0,78-0,90) 0,94 (0,91-0,98)
1,02 (0,99-1,05) 1,00 0,99 (0,95-1,02) 1,09 (1,04-1,13)
249 278 911 823 754 489 931 899 386 023 121 291
/ / / / / /
268 416 986 982 833 280 1 034 428 439 007 143 481
92,9 92,4 90,5 90,1 87,9 84,5
1,01 (0.99-1.03) 1,01 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 0,98 (0,97-1.00) 0,95 (0,93-0,98)
1,02 (0.83-1.25) 1,04 (0,91-1,20) 0,92 (0,80-1,05) 1,00 0,88 (0,78-0,99) 0,79 (0,68-0,93)
Volume de lectures
<500 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 ≥2500
1 772 3 205 2 849 2 181 1 495 3 910
/ / / / / /
2 430 4 508 4 012 3 090 2 097 5 511
72,9 71,1 71,0 70,6 71,3 70,9
1,00 (référent) 0,97 (0,94-1,00) 0,97 (0,94-1,01) 0,97 (0,93-1,01) 0,97 (0,94-1,02) 0,96 (0,93-1,02)
347 408 699 327 605 297 479 370 328 490 894 911
/ / / / / /
398 557 781 219 670 710 526 419 358 952 969 702
87,2 89,5 90,2 91,1 91,5 92,3
1,00 (référent) 1,02 (1,02-1,03) 1,03 (1,02-1,04) 1,03 (1,02-1,05) 1,04 (1,03-1,05) 1,04 (1,03-1,06)
1,00 (référent) 1,16 (1,11-1,22) 1,21 (1,13-1,30) 1,29 (1,16-1,42) 1,34 (1,21-1,49) 1,43 (1,26-1,62)
Université
Laval Montréal Sherbrooke Autres
6 225 4 494 2 565 2 128
/ / / /
8 886 6 322 3 422 3 018
70,1 71,1 75,0 70,5
1,00 (référent) 1,01 (0,98-1,04) 1,03 (1,00-1,06)
0,99 (0,96-1,03)
1 402 907 955 749 516 992 479 155
/ / / /
1 537 316 1 063 592 570 855 533 796
91,3 89,9 90,6 89,8
1,00 (référent) 0,99 (0,97-1,00)
1,00 (0,99-1,02) 0.99 (0,98-1,01)
1,00 (référent) 0,89 (0,80-0,99)
1,04 (0,91-1,19) 0,92 (0,79-1,06)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie.
89
Tableau A4.4 : Relation entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif pour les cancers infiltrants après un suivi post-dépistage de 24 mois. Sensibilité Spécificité Rapport du RV+ ajusté1
(IC 95%) Num / den
Brut (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / den Brut (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Type
Privé 10 486 / 14 725 71,2 1,00 (référent) 2 297 462 / 2 533 510 90,7 1,00 (référent) 1,00 (référent) Public Unités mobiles
4 662 264
/ /
6 547 376
71,2 70,2
0,98 (0,95-1,00) 0,95 (0,91-1,05)
993 694 63 647
/ /
1 102 761 69 288
90,1 91,2
1,00 (0,99-1,01) 1,01 (0,99-1,03)
0,98 (0,88-1,09) 1,09 (0,89-1,33)
Volume de mammographies
<1500 1500-2999 3000-4499 4500-5999 ≥6000
1 283 2 978 3 670 2 198 5 283
/ / / / /
1 843 4 276 5 227 3 150 7 152
69,6 69,6 70,2 69,8 73,8
1,00 (référent) 1,00 (0,97-1,04) 1,01 (0,97-1,04) 1,01 (0,97-1,05) 1,03 (0.99-1,07)
275 608 664 518 825 023 516 973 1 072 681
/ / / / /
305 446 736 777 910 948 566 990 1 185 398
90,2 90,2 90,5 91,2 90,5
1,00 (référent) 0,99 (0,98-1,00)
0,99 (0,98-1,01) 1,00 (0,98-1,01) 1,00 (0,98-1,01)
1,00 (référent) 0,92 (0,84-1,01) 0,94 (0,84-1,05) 0,99 (0,88-1,11) 0,97 (0,86-1,11)
Technologie
Film CR DR
7 577 5 571 2 264
/ / /
11 172 7 620 2 856
67,8 73,1 79,3
1,00 (référent) 0,95 (1,00-1,05)
0,99 (1,06-1,11)
1 189 716 425 742 1 739 345
/ / /
1 315 553 484 597 1 905 409
90,4 87,9 91,3
1,00 (référent) 0,99 (0,98-1,00) 0,97 (0,96-0,98)
1,00 (référent) 0,93 (0,87-0,98) 0,80 (0,73-0,87)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; CR : computed radiography; DR : direct radiography. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université) et des centres (type, volume de lecture, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie), et pour l’année de mammographie.
90
Annexe 5 : Analyses supplémentaires excluant les valeurs manquantes de certaines caractéristiques Tableau A5.1. Association entre les caractéristiques des femmes liées à leur histoire et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif. Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95
%)
Num / Den
Brute
(%)
RSe ajusté1
(IC 95 %) Num / Den
Brute
(%)
RSp ajusté1
(IC 95 %)
Âge (ans)
50-54 3 435 / 4 120 83,4 1,00 990 390 / 1 133 351 87,4 1,00 1,00
55-59 3 823 / 4 418 86,5 1,03 (1,00-1,05) 942 978 / 1 031 525 91,4 1,00 (1,00-1,00) 1,01 (0,99-1,04)
60-64 4 254 / 4 905 86,7 1,02 (1,00-1,04) 809 106 / 878 941 92,1 1,00 (1,00-1,00) 1,04 (1,01-1,06)
65-69 3 900 / 4 424 88,2 1,03 (1,01-1,05) 615 494 / 666 040 92,4 1,00 (1,00-1,00) 1,07 (1,04-1,09)
Antécédents de biopsie ou de ponction
Non
Oui
13 109
2 303
/
/
15 095
2 772
86,8
83,1
1,00
0,97 (0,95-0,99)
2 994 304
363 664
/
/
3 301 209
408 648
90,7
89,0
1,00
0,98 (0,97-0,98)
1,00
0,77 (0,75-0,79)
Antécédents de mammographie
Sub
Initiale 0
Initiale 1
11 998
1 251
2 163
/
/
/
13 873
1 385
2 609
86,5
90,3
82,9
1,00
1,07 (1,04-1,09)
1,00 (0,99-1,02)
2 690 479
187 787
479 702
/
/
/
2 915 986
241 464
552 407
92,3
77,8
86,8
1,00
0,85 (0,84-0,86)
0,95 (0,94-0,95)
1,00
0,38 (0,36-0,39)
0,62 (0,60-0,64)
Histoire familiale de cancer du sein2
Non 11 850 / 13 677 86,6 1,00 2 765 461 / 3 060 890 90,4 1,00 1,00
Oui 3 562 / 4 190 85,0 0,98 (0,97-0,99) 592 507 / 648 967 91,3 1,00 (1,00-1,00) 1,01 (1,00-1,03)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; sub : mammographie subséquente dans le programme; initiale 0 : mammographie initiale dans le programme sans antécédents de mammographie dans la vie de la femme; initiale 1 = mammographie initiale dans le programme avec antécédents de mammographie dans la vie de la femme. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie . 2Les mammographies des femmes dans la catégorie ‘ne sait pas’ a été mise dans la catégorie de référence (sans histoire familiale de cancer du sein). Ces résultats demeurent similaires après l’exclusion des
valeurs ‘ne sait pas’.
91
Tableau A5.2. Association entre les caractéristiques des femmes liées aux hormones et la sensibilité, la spécificité et le
rapport de vraisemblance positif. Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95 %)
Num / Den
Brute (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / Den Brute (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Indice de masse corporelle (kg/m2)
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35
514 5 213 5 563 2 702 1 420
/ / / / /
683 6 250 6 340 3 007 1 587
75,3 83,4 87,7 89,9 89,5
0,93 (0,89-0,97)
1,00 1,03 (1,01-1,04) 1,03 (1,01-1,05)
1,01 (0,99-1,03)
174 816 1 278 175 1 129 991 506 281 268 705
/ / / / /
194 833 1 419 071 1 246 249 555 816 293 888
89,7 90,1 90,7 91,1 91,4
1,00 (1,00-1,01)
1,00 1,00 (1,00-1,00) 0,99 (0,99-1,00) 0,99 (0,99-1,00)
0,96 (0,92-1,00)
1,00 0,98 (0,97-1,00) 0,95 (0,93-0,98) 0,93 (0,90-0,96)
Nombre d’enfants
Aucun 1 à 2 3 à 4 5 et plus
3 135 8 484 3 419 374
/ / / /
3 638 9 832 3 969 428
86,2 86,3 86,1 87,4
1,00 0,99 (0,98-1,01) 0,98 (0,96-1,00)
0,97 (0,94-1,01)
591 069 1 870 364 804 065 92 470
/ / / /
656 890 2 070 431 882 282 100 254
90,0 90,3 91,1 92,4
1,00 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,01)
1,00 0,99 (0,97-1,00) 1,00 (0,97-1,02) 1,04 (1,00-1,08)
Statut ménopausique
Non Oui
1 895 13 517
/ /
2 301 15 566
82,4 86,8
1,00 1,03 (1,01-1,06)
456 267 2 901 701
/ /
531 957 3 177 900
85,8 91,3
1,00 1,02 (1,01-1,02)
1,00 1,14 (1,11-1,17)
Hormonothérapie de remplacement
Jamais Auparavant Actuellement
7 605 3 500 4 307
/ / /
8 710 4 018 5 139
87,3 87,1 83,8
1,00 0,99 (0,98-1,01) 0,98 (0,96-1,00)
1 767 193 769 139 821 636
/ / /
1 967 673 828 383 913 801
89,8 92,9 89,9
1,00 1,01 (1,00-1,01) 0,98 (0,98-0,99)
1,00 1,08 (1,06-1,11) 0,85 (0,83-0,86)
Densité mammaire
< 25 % 25-49 % 50-75 % > 75 %
2 836 6 381 5 003 1 192
/ / / /
3 102 7 166 5 968 1 631
91,4 89,0 83,8 73,1
1,00 0,98 (0,96-0,99) 0,93 (0,91-0,95) 0,82 (0,79-0,85)
901 829 1 283 806 909 642 262 691
/ / / /
958 862 1 421 652 1 033 101 296 242
94,1 90,3 88,1 88,7
1,00 0,96 (0,96-0,97) 0,95 (0,94-0,95) 0,96 (0,95-0,96)
1,00 0,63 (0,60-0,66) 0,51 (0,48-0,54) 0,50 (0,47-0,54)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie . 2Les mammographies des femmes dont l’indice de masse corporelle ou le nombre d’enfants est inconnu ont été mises dans les catégories qui contenaient l’effectif le plus élevé soit la catégorie de 25-29 kg/m2
pour l’indice de masse corporelle et la catégorie de 1 à 2 pour le nombre d’enfants. Ces résultats demeurent similaires après l’exclusion des valeurs inconnues.
92
Tableau A5.3. Association entre les caractéristiques des radiologistes et la sensibilité, la spécificité et le rapport de
vraisemblance positif. Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95 %)
Num / Den
Brute (%)
RSe ajusté1 (IC 95%)
Num / Den Brute (%)
RSp ajusté1 (IC 95%)
Sexe
Homme 9 692 / 11 417 84,9 1,00 2 284 303 / 2 493 386 91,6 1,00 1,00 Femme 5 720 / 6 450 88,7 1,02 (1,01-1,04) 1 073 665 / 1 216 471 88,3 0,97 (0,96-0,98) 0,81 (0,74-0,88)
Année de permis
< 1970 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 ≥2010
798 3 738 3 607 4 626 1 916 727
/ / / / / /
1 038 4 443 4 181 5 229 2 184 792
76,9 84,1 86,3 88,5 87,7 91,8
0,88 (0,85-0,92) 0,96 (0,94-0,98)
0,99 (0,98-1,01) 1,00 0,99 (0,97-1,01) 1,04 (1,01-1,07)
249 581 912 836 755 120 932 732 386 344 121 355
/ / / / / /
268 791 988 286 834 122 1 035 615 439 468 143 575
92,9 92,4 90,5 90,1 87,9 84,5
1,01 (0,99-1,03) 1,01 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 0,98 (0,97-1,00) 0,96 (0,93-0,98)
1,07 (0,86-1,33) 1,05 (0,92-1,22) 0,90 (0,79-1,03) 1,00 0,88 (0,78-1,00) 0,79 (0,67-0,92)
Volume de lectures
<500 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 ≥ 2500
1 772 3 205 2 849 2 181 1 495 3 910
/ / / / / /
2 038 3 690 3 299 2 531 1 741 4 568
86,9 86,9 86,4 86,2 85,9 85,6
1,00 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,97-1,02) 1,00 (0,96-1,02)
347 714 699 984 605 888 479 849 328 798 895 735
/ / / / / /
399 014 782 152 671 516 527 048 359 361 970 766
87,2 89,5 90,2 91,0 91,5 92,3
1,00 1,02 (1,02-1,03) 1,03 (1,02-1,04) 1,04 (1,02-1,05) 1,04 (1,03-1,05) 1,05 (1,03-1,06)
1,00 1,18 (1,12-1,24) 1,24 (1,15-1,33) 1,33 (1,20-1,48) 1,38 (1,23-1,54) 1,48 (1,30-1,68)
Université
Laval Montréal Sherbrooke Autres
6 225 4 494 2 565 2 128
/ / / /
7 260 5 223 2 896 2 488
85,7 86,0 88,6 85,5
1,00 1,01 (0,99-1,02) 1,02 (1,00-1,04) 1,00 (0,97-1,02)
1 404 284 956 659 517 412 479 613
/ / / /
1 539 150 1 064 852 571 450 534 405
91,2 89,8 90,6 89,8
1,00 0,99 (0,97-1,00)
1,00 (0,99-1,02) 0,99 (0,98-1,01)
1,00 0,88 (0,79-0,99)
1,03 (0,90-1,18) 0,92 (0,79-1,07)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie . Ces résultats
demeurent similaires après l’exclusion des valeurs inconnues.
93
Tableau A5.4. Association entre les caractéristiques des centres et la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance
positif. Sensibilité Spécificité Rapport du RV+
ajusté1 (IC 95 %)
Num / Den
Brute (%)
RSe ajusté1 (IC 95 %)
Num / Den Brute (%)
RSp ajusté1 (IC 95 %)
Type
Privé 10 486 / 12 180 86,1 1,00 2 299 593 / 2 536 402 90,7 1,00 1,00 Public Unités mobiles
4 662 264
/ /
5 386 301
86,6 87,7
0,99 (0,97-1,01) 1,00 (0,97-1,03)
994 663 63 712
/ /
1 104 084 69 371
90,1 91,8
1,00 (0,99-1,01) 1,01 (0,99-1,03)
0,99 (0,89-1,11) 1,13 (0,94-1,35)
Volume de mammographies
< 1500 1500-2999 3000-4499 4500-5999 ≥ 6000
1 283 2 978 3 670 2 198 5 283
/ / / / /
1 520 3 458 4 272 2 588 6 029
84,4 86,1 85,9 84,9 87,6
1,00 1,02 (0,99-1,05) 1,01 (0,99-1,04) 1,01 (0,98-1,04) 1,04 (1,01-1,07)
275 877 665 190 825 834 517 446 1 073 621
/ / / / /
305 815 737 703 912 010 567 627 1 186 702
90,2 90,2 90,6 91,2 90,5
1,00 0,99 (0,98-1,00) 0,99 (0,98-1,00) 1,00 (0,98-1,01) 0,99 (0,98-1,01)
1,00 0,92 (0,84-1,01) 0,95 (0,85-1,06) 0,99 (0,88-1,12) 0,97 (0,85-1,10)
Technologie
Film CR DR
7 577 5 571 2 264
/ / /
8 882 6 439 2 546
85,3 86,5 88,9
1,00 0,98 (0,96-1,00)
0,98 (0,96-1,01)
1 741 307 1 190 680 425 981
/ / /
1 907 995 1 316 897 484 965
91,3 90,4 87,8
1,00 0,99 (0,99-1,00) 0,97 (0,96-0,98)
1,00 0,93 (0,86-0,99) 0,79 (0,71-0,87)
Num : numérateur, nombre de cancers infiltrants détectés; Den : dénominateur, nombre de cancers infiltrants diagnostiqués à 1 an; RSe : rapport de sensibilité; IC 95% : intervalle de confiance à 95%; RSp : rapport de spécificité; RV+ : rapport de vraisemblance positif; CR: du terme anglais “computed radiography”, DR: du terme anglais “direct radiography”. Les résultats en gras sont statistiquement significatifs. 1Ajusté pour les caractéristiques des femmes (âge, antécédent de biopsie ou de ponction, antécédent de mammographie, histoire familiale de cancer du sein, indice de masse corporelle, nombre d’enfants, statut
ménopausique, hormonothérapie de remplacement, densité mammaire), des radiologistes (sexe, année de permis, volume de lecture, université fréquentée), des centres (type, volume, technologie), pour les
particularités mammaires (douleur aux seins, réduction mammaire, prothèse mammaire, examen clinique au sein dans l’année précédant la mammographie) et pour l’année de mammographie .Ces résultats
demeurent similaires après l’exclusion des valeurs inconnues
94
Annexe 6 : Questionnaires de la femme au moment de la mammographie de dépistage
95
96
