Drogues, médicaments et santé mentale;

Comment s’y retrouver?Julie Charbonneau, pharmacienne, M. Sc.

Institut universitaire en santé mentale de Montréal

21 octobre 2015

Plan de présentation

Survol des neurotransmetteurs Mécanisme d’action des drogues Mécanisme d’action des psychotropes Interactions et polypharmacie Abus des médicaments sous prescriptions et en vente libre Vignettes cliniques

Objectifs

Se familiariser des impacts d’une polypharmacie et d’une consommation de substances Comprendre l’impact de ces interactions sur la santé mentale Se sensibiliser sur les risques d’abus des médicaments sous prescription et en vente libre

NeurotransmetteursSérotonine, dopamine, noradrénaline,

acétylcholine, GABA

NeurotransmetteursImplication de la dopamine

Récompense (plaisir) Motivation Humeur Motricité Attention, apprentissage, résolution de problèmes

En manque —> Parkinson En excès —> Trouble psychotique

Neurotransmetteurs

Implication de la sérotonine Humeur Anxiété Sommeil Appétit Comportements sexuels

En manque —> Dépression En excès —> Syndrome sérotoninergique

NeurotransmetteursImplication de la noradrénaline

Humeur Concentration Énergie

En manque —> Difficultés de concentration, symptômes dépressifs En excès —> Effet dépendant des récepteurs visés (α - β)

NeurotransmetteursImplication de l’acétylcholine

Mémoire Apprentissage Sommeil

En manque —> Effets anticholinergiques, Maladie d’Alzheimer, Bloqueurs neuromusculaires En excès —> Effets muscariniques, Tremblements

Neurotransmetteurs

Implication du GABA Principal inhibiteur du cerveau Relaxation

Benzodiazépines modulent récepteurs GABA NeurontinTM/LyricaTM —> structure similaire au GABA

Quelle substance est la moins susceptible de causer

une psychose toxique?

1

Alcool

CannabisAmphétamines

HéroïneHéroïne

Cannabis

Est parfois un élément déclencheur de la psychose chez les personnes prédisposées Peut diminuer l’efficacité des antipsychotiques Contient 10 fois plus de composantes toxiques que le tabac Contient plus de 400 composantes chimiques connues

Mécanisme d’actionSans cannabis Avec cannabis

L’effet du GABA est d’empêcher la libération de dopamine

Le cannabis bloque le GABA et active la libération de dopamine dans le centre du plaisir

Mécanismes d’actionPar d’autres mécanismes d’action Impact sur…

Mémoire Humeur Appétit Douleur

Les récepteurs cannabinoïdes sont présents un peu partout dans le cerveau Le cannabis interagit avec ces récepteurs et en module leurs effets pour produire une sensation d’euphorie, de relaxation et une amplification des perceptions

Cannabis synthétique

Dénommé «Spice» ou «Yucatan Fire» Vendu dans certains dépanneurs comme encens

Composition Produits chimiques vaporisés sur un mélange d'herbes, d'épices ou de matériel végétal

Considéré illégal par Santé Canada Peut avoir des effets similaires au cannabis quand fumé/inhalé Certaines composantes peuvent produire un effet puissant et imprévisible

Mécanisme d’actionSans alcool Avec alcool

Le GABA diminue l’activité du neurone

L’alcool permet une plus grande action du GABA

Mécanisme d’actionSans amphétamines Avec amphétamines

La dopamine circule de façon adéquate dans les neurones

Les amphétamines augmentent la concentration de dopamine en faisant sortir les molécules de dopamine du neurone

Alcool + Cocaïne

Nouvelle molécule formée Cocaéthylène

Substance active Effet recherché

intensité et durée de l’effet de la cocaïne

Effet indésirable Plus toxique pour le cœur et le foie que les substances consommées seules risque de convulsions

Mécanisme d’actionSans ecstasy Avec ecstasy Après…

Niveau sérotonine est adéquat

L’ecstasy augmente la libération de sérotonine

La quantité de sérotonine est diminuée et cet effet peut durer plus longtemps que l’effet agréable de l’ecstasy

Et les psychotropes?

Antidépresseurs

Mécanisme d’action Sérotonine Adrénaline Dopamine

Indications Dépression Troubles anxieux Troubles panique Anorexie/Boulimie Symptômes dépressifs et/ou négatifs (MAB, schizophrénie)

AntidépresseursInhibiteurs sélectifs de la recapture sérotonine (ISRS)

Citalopram (CelexaTM), Escitalopram (CipralexTM) Fluoxétine (ProzacTM) Fluvoxamine (LuvoxTM) Paroxétine (PaxilTM) Sertraline (ZoloftTM)

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSN)

Venlafaxine (Effexor XRTM), Desvenlafaxine (PristiqTM) Duloxétine (CymbaltaTM)

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (IRND)

Bupropion (WellbutrinTM)

AntidépresseursAntidépresseur spécifique noradrénaline et sérotonine (ANaSS)

Mirtazapine (RemeronTM)

Antidépresseurs tricycliques (ATC) Ex.: Amitriptyline (ElavilTM) Doxépine (SinequanTM) Nortriptyline (AventylTM)

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

Moclobémide (ManerixTM) Phénelzine (NardilTM) Tranylcypromine (ParnateTM)

Quel est le neurotransmetteur le plus impliqué dans la psychose?

2

Endorphines

DopamineNoradrénaline

Sérotonine

Dopamine

Antipsychotiques

Mécanisme d’action effet de dopamine

Indications Troubles psychotiques Schizophrénie Trouble délirant Maladie affective bipolaire (MAB) Dépression sévère avec symptômes psychotiques

Antipsychotiques

1ère génération (liste non exhaustive) Halopéridol (HaldolTM) Loxapine (LoxapacTM) Pimozide (OrapTM) Zuclopenthixol (ClopixolTM)

2e génération Asénapine (SaphrisTM) Clozapine (ClozarilTM) Lurasidone (LatudaTM) Olanzapine (ZyprexaTM)

3e génération Aripiprazole (AbilifyTM)

Chlorpromazine (LargactilTM) Fluphénazine (ModecateTM) Perphénazine (TrilafonTM) Flupenthixol (FluanxolTM)

Palipéridone (InvegaTM) Quétiapine (SeroquelTM) Rispéridone (RisperdalTM) Ziprasidone (ZeldoxTM)

Stabilisateurs de l’humeur

Mécanisme d’action excitation des neurones

Indications Manie aigue Prévention MAB Agressivité Impulsivité Anticonvulsivants Adjuvant en dépression

Stabilisateurs de l’humeur

Lithium Carbamazépine (TegretolTM) Divalproex (EpivalTM, DepakèneTM) Gabapentin* (NeurontinTM)

Peu efficace MAB, pour anxiété/agitation Peut aider au sevrage des benzodiazépines

Lamotrigine (LamictalTM) Topiramate (TopamaxTM)

Benzodiazépines

Mécanisme d’action Potentialser l’effet du GABA, diminuer l’activité cérébrale

Indications Anxiété Trouble panique Trouble anxiété généralisé Insomnie Status Epilepticus Anticonvulsivants

BenzodiazépinesAlprazolam (XanaxTM) — Addictif+++

Clonazépam (RivotrilTM) Diazépam (ValiumTM) Flurazépam (DalmaneTM) — À éviter

Lorazépam (AtivanTM)

Oxazépam (SeraxTM)

Témazépam (RestorilTM)}Métabolisme

peu affecté par

l’âge

Autres

Diphenhydramine (BenadrylTM) Trazodone (DesyrelTM)

Antidépresseur, utilité comme sédatif aujourd’hui

Zopiclone (ImovaneTM) Pas remboursé RAMQ

Les risques de tout mélanger

Type d’interactions

Pharmacodynamique Effets additifs Effets synergiques Effets antagonistes

Pharmacocinétique Absorption

Distribution

Métabolisme Les FAMEUX cytochromes

Élimination

À vous la parole!

Exemple d’interaction pharmacodynamique additive?

Exemple d’interaction pharmacodynamique antagoniste?

Drogues et santé mentale

La drogue peut… Mener à des problèmes de concentration Accélérer le début de la maladie (psychose) symptômes positifs (psychose) nombre de rechutes et réhospitalisations temps de récupération lors d’une rechute qualité de vie et fonctionnement

Drogues et médicaments

La drogue peut… adhésion au traitement Mener à un oubli de prendre les médicaments effet protecteur des médicaments

Perte d’efficacité Augmente le risque de rechutes

risques d’effets indésirables des médicaments Somnolence

Interactions cannabis

Dépresseurs du système nerveux central Augmentation des effets Diminution de l’attention et du jugement Troubles de la coordination

Antidépresseurs tricycliques Accélération du rythme cardiaque

Antipsychotiques Diminution de l’efficacité Hypotension

Lithium Diminution possible de l’élimination

Des interactions qui fument

Induction des CYP 1A2 Par les hydrocarbures à noyau aromatique qui se trouvent dans la fumée

Diminution de l’efficacité de olanzapine (ZyprexaTM) et clozapine (ClozarilTM)

Interactions avec cocaïne

ISRS Risque de syndrome sérotoninergique

Agitation Confusion Faiblesse Frissons, tremblements Hypertension Convulsions

Interactions avec la cocaïne

Anticholinergiques Risques d’arythmies cardiaques

Antidépresseurs tricycliques Diminution du seuil de convulsion

Antipsychotiques Diminution de l’efficacité Augmentation des risques de SEP Risques de convulsions

Opiacés Potentialisation de l’euphorie Risque accru de toxicité

Quels sont les risques de prendre de l’alcool avec les médicaments?

3

Toutes ces réponses

Cause des psychoses en sevrage

Peut mener à oublier le médicament

Augmente les effets secondaires

Toutes ces réponses

Tiré de la trousse d’animation sur la consommation Bon Trip Bad Trip, IUSMM 2014

Interactions avec l’alcool

Augmentation des effets dépresseurs du système nerveux central

Benzodiazépines Antidépresseurs tricycliques Antipsychotiques Anticonvulsivants Opiacés

Augmentation possible des symptômes extra-pyramidaux (SEP) avec antipsychotiques Peut causer des psychoses en sevrage

Interactions avec l’alcool

Lithium Alcool augmente le risque de déshydratation

Pourrait amener à une intoxication au lithium Peut amener à une augmentation des tremblements

Interaction ecstasy

Antidépresseurs (IMAO, ISRS) Augmentation des effets de l’ecstasy Risque syndrome sérotoninergique

Ecstasy métabolisé par cytochrome 2D6 Inhibiteurs majeurs du CYP 2D6

Prozac (FluoxétineTM) Paxil (ParoxétineTM)

Interactions avec l’héroïne

Alcool et autres dépresseurs du SNC Augmentation de l’euphorie et effets dépresseurs Augmentation du risque de dépression respiratoire

Anticholinergiques Constipation plus sévère

Pamplemousse?

Augmentation l’efficacité et la toxicité Quétiapine (SeroquelTM) Clozapine (ClozarilTM)

Et le café?

Augmentation de la toxicité Olanzapine (ZyprexaTM) Clozapine (ClozarilTM)

Non fumeur : plus d’une tasse/jour Fumeur : plus de 3 tasses/jour 1 tasse café filtre ≈ 180 mg de caféine

Attention aux boissons énergisantes

Interactions non pharmacologiques

Moins bonne adhésion au traitement Pharmacologique Médical Psychosocial

Taux d’infections élevés VIH, hépatites B & C

Interactions non pharmacologiques

Plus haut taux de rechutes Plus haut taux de réhospitalisations Violence Suicide Dépression Problèmes financiers, familiaux et légaux

Abus de médicaments

Raisons de consommer

Améliorer la performance Réguler les humeurs Refaçonner le corps et l’identité Repousser les limites du corps

Quels sont les médicaments ou classes de médicaments qui se retrouvent dans la rue/marché

noir ou qui sont à risque d’abus?

(Sauf les opioïdes)

Médicament sous prescription

Anticholinergique Benztropine (CogentinTM), procyclidine (KemadrinTM)

Antipsychotiques Quétiapine (SeroquelTM), Olanzapine (ZyprexaTM) Rispéridone (RisperdalTM)

Psychostimulants Méthylphénidate (RitalinTM, ConcertaTM)

Sels d’amphétamines (AdderallTM)

Méthadone (MétadolTM) Buprénorphine avec/sans naloxone (ButransTM, SuboxoneTM)

Médicament sous prescription

Benzodiazépines Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5

Sildénafil (ViagraTM) Tadalafil (CialisTM)

Stéroïdes anabolisants Caféine

Prise régulière vs PRN Dispill/pilulier VS vial/bouteille

Quétiapine: Susie-Q, Quell, Baby Heroin

Comprimé PO Inhalation Injection

Plus accessible que benzodiazépines Souvent prescrit en PRN Aucun contrôle légal Moins de suspicion en présence d’un consommateur

Médicaments en vente libre

Dimenhydrinate (GravolTM) Diphenhydramine (BenadrylTM, UnisomTM) Dextrométorphane (Sirop contre la toux) Décongestionnants oraux ou topiques

Pseudoéphédrine (SudafedTM, Tylenol completTM)

Laxatifs Sennosides (SenokotTM), Bisacodyl (DulcolaxTM)

Sirop d’Ipeca

Produits de santé naturel Millepertuis (St-John’s wort)

Combinaison de psychotropes

Conséquences de la polyconsommation Interactions intentionnelles

Recherche de plaisir, amplification effets agréables Diminution des effets désagréables Réduction des coûts

Interactions accidentelles Diminution de l’efficacité des médicaments Augmentation des effets indésirables

Effets toxiques Pharmacodépendance

Combinaison de psychotropes

Danger souvent méconnus Effets néfastes de chacune des substances peuvent être amplifiés lorsque combinées Informations disponibles sont principalement basées sur des cas rapportés ou des considérations théoriques

Que doit faire un consommateur intoxiqué s’il doit prendre

ses médicaments?

4

Doubler la dosele lendemain

Prendre la moitiéde la dose Prendre la dose

Sauter la dose

Prendre la dose

Tiré de la trousse d’animation sur la consommation Bon Trip Bad Trip, IUSMM 2014

• Sauter une dose : médicament dans le sang, donc risque de rechute

• Doubler la dose : médicament dans le sang, donc risque d’effets indésirables

• Prendre la moitié de la dose : médicament dans le sang, donc risque de rechute

Tiré de la trousse d’animation sur la consommation Bon Trip Bad Trip, IUSMM 2014

Pistes de solutions

Généralement, il est mieux de prendre les médicaments malgré la consommation Éviter de choisir entre médicament et drogues…le médicament gagne rarement Mettre toutes les chances de son côté

Drogue diminue efficacité des médicaments Médicaments peut minimiser le risque de rechute

Pistes de solutions

La modération a bien meilleur goût Planifier la consommation

Être vigilant face aux effets excitateurs de la caféine Attention aux sources de caféine

Vignettes-cliniques

Premier casFemme, 26 ans, traitée pour dépression majeure résistante Profil pharmacologique

Fluoxétine (ProzacTM) 20 mg AM Olanzapine (ZyprexaTM) 5 mg HS

Pour faire la fête, consomme ecstasy avec ses amis Fume la cigarette depuis 10 ans, 1 pqt/jour

Prise de panique, elle appelle son intervenant Elle veut connaitre les risques de combiner drogues/médicaments, elle voudrait peut-être sauter sa dose d’olanzapine

Que lui diriez-vous?

Deuxième cas

Homme, 40 ans, traité pour schizophrénie paranoïde Profil pharmacologique

Clozapine (ClozarilTM) 400 mg HS Quétiapine (SeroquelTM) 50 mg HS PRN si insomnie Venlafaxine XR (Effexor XRTM) 187.5 mg AM

Consommateur de cannabis régulier, cocaine occ.

Se questionne sur la sécurité des médicaments suite à un joint Que lui diriez-vous? Que se passerait-il s’il cessait de fumer le cannabis? Quoi d’autres à surveiller?

Questions-quiz!

Pour chacune des associations suivantes, quel est le danger de combiner ces produits?

Cocaïne + Procyclidine (KemadrinTM) Ecstasy + Paroxétine (PaxilTM) Cannabis + Lorazépam (AtivanTM) Alcool + Lithium

Troisième casHomme, 50 ans, connu MAB Profil pharmacologique

Quétiapine XR (Seroquel XRTM) 700 mg HS

Se sent déprimé, commence du millepertuis en vente libre Pour son manque d’énergie prend pseudoéphédrine 120 mg q12h Pour l’aider dans son sommeil, diphenhydramine (BenadrylTM) 50 mg HS

Que faites-vous?

Merci! Questions???