Dr Mohamed DjoudrezDr Mohamed DjoudrezMedecin urgentisteMedecin urgentistePraticien hospitalierPraticien hospitalierService d’accueil et des Service d’accueil et des Service d’accueil et des Service d’accueil et des

UrgencesUrgencesCHU Bichat Claude bernardCHU Bichat Claude bernard

SAMU de PARISSAMU de PARIS

VENTILATION ASSISTEEVENTILATION ASSISTEE

Indiquée lors de nombreuses circonstances pathologiques Indiquée lors de nombreuses circonstances pathologiques ::

�� Troubles de conscience; COMASTroubles de conscience; COMAS

�� Détresse respiratoireDétresse respiratoire�� Détresse respiratoireDétresse respiratoire

�� Réanimation d’un arrêt cardioRéanimation d’un arrêt cardio--pulmonairepulmonaire

�� États de chocÉtats de choc

�� Défaillances polyviscérales et polytraumatismesDéfaillances polyviscérales et polytraumatismes

Circonstance «Circonstance « physiologiquephysiologique » lors des anesthésies » lors des anesthésies généralesgénérales

�� Schématiquement on distinguera Schématiquement on distinguera

�� La ventilation mécanique utilisant un respirateur La ventilation mécanique utilisant un respirateur mécanique automatique pouvant aider ou mécanique automatique pouvant aider ou totalement suppléer la fonction ventilatoiretotalement suppléer la fonction ventilatoiretotalement suppléer la fonction ventilatoiretotalement suppléer la fonction ventilatoire

�� La ventilation non invasiveLa ventilation non invasive

�� La ventilation manuelle par masque avec La ventilation manuelle par masque avec réservoir type amburéservoir type ambu

VENTILATION MECANIQUEVENTILATION MECANIQUE

�� Très largement utiliséeTrès largement utilisée�� Nécessite au préalable l’intubation du patient : soit Nécessite au préalable l’intubation du patient : soit

patient vigile imposant une sédationpatient vigile imposant une sédation--analgésie au analgésie au préalablepréalable

soit patient en coma aréactif par exemple soit patient en coma aréactif par exemple soit patient en coma aréactif par exemple soit patient en coma aréactif par exemple :permet une intubation sans sédation:permet une intubation sans sédation

�� Consiste à introduire une sonde d’intubation calibrée en Consiste à introduire une sonde d’intubation calibrée en fonction de la morphologie( tube plastique) dans la fonction de la morphologie( tube plastique) dans la trachée idéalement sous guidage laryngoscopique trachée idéalement sous guidage laryngoscopique directe ; dans certaines circonstances d’urgence cette directe ; dans certaines circonstances d’urgence cette intubation ne peut être faite qu’à l’aveugleintubation ne peut être faite qu’à l’aveugle

�� Sédation analgésie type crushSédation analgésie type crush--induction surtout induction surtout en médecine pré hospitalière : consiste en une en médecine pré hospitalière : consiste en une induction anesthésique diteinduction anesthésique dite «« à séquence à séquence rapiderapide »»rapiderapide »»

�� Généralement quand le pronostic vital est en jeu Généralement quand le pronostic vital est en jeu chez un patient conscient ou semichez un patient conscient ou semi--conscientconscient

�� Pratiquée sur un patient «Pratiquée sur un patient « estomac pleinestomac plein »»

�� Nécessite dès le début de l’induction une protection Nécessite dès le début de l’induction une protection optimale des voies aériennes supérieures par la optimale des voies aériennes supérieures par la manœuvre dite de «manœuvre dite de « SellickSellick »»

�� Compression manuelle du tractus oesophagien Compression manuelle du tractus oesophagien Compression manuelle du tractus oesophagien Compression manuelle du tractus oesophagien supérieur par pression sur le cartilage cricothyroïdiensupérieur par pression sur le cartilage cricothyroïdien

�� Dès la poussée IV des drogues anesthésiantesDès la poussée IV des drogues anesthésiantes

�� Maintenue jusqu’au gonflement du ballonnet de la Maintenue jusqu’au gonflement du ballonnet de la sonde et de la vérification de la bonne position de cellesonde et de la vérification de la bonne position de celle--cici

�� Drogues généralement utilisées :Drogues généralement utilisées :11°°) Narcose initiale obtenue après injection IV d’ethomidate (Hypnomidate) ) Narcose initiale obtenue après injection IV d’ethomidate (Hypnomidate)

(0,3mg/kg soit environ 1 ampoule de 20 mg pour un adulte de 60 Kg) : (0,3mg/kg soit environ 1 ampoule de 20 mg pour un adulte de 60 Kg) : permet un endormissement rapide mais peu profond ne compromettant peu permet un endormissement rapide mais peu profond ne compromettant peu l’hémodynamique;de durée d’action brève;ne provoque pas à cette dose l’hémodynamique;de durée d’action brève;ne provoque pas à cette dose d’apnéed’apnée

Alternatives : Penthotal (Phenobarbital) : bcp + puissant ( induction élective et Alternatives : Penthotal (Phenobarbital) : bcp + puissant ( induction élective et entretien de l’anesthésie des états de mal convulsifs); apnée rapideentretien de l’anesthésie des états de mal convulsifs); apnée rapide

Hypnovel (Midazolam) : peu utilisé en induction mais surtout en Hypnovel (Midazolam) : peu utilisé en induction mais surtout en entretienentretien

Ketamine ( Ketalar) : intéressant car dépourvu d’effets Ketamine ( Ketalar) : intéressant car dépourvu d’effets cardiodépresseur; provoque également anesthésie de surface et cardiodépresseur; provoque également anesthésie de surface et cardiodépresseur; provoque également anesthésie de surface et cardiodépresseur; provoque également anesthésie de surface et bronchodilatation donc idéal si gros troubles hémodyn; chez le brûlé et bronchodilatation donc idéal si gros troubles hémodyn; chez le brûlé et l’asthme aigu grave nécessitant ventilation mécaniquel’asthme aigu grave nécessitant ventilation mécaniquene provoque pas d’apnéene provoque pas d’apnéeAttention à l’effet psychodysleptique qui impose l’administration Attention à l’effet psychodysleptique qui impose l’administration concomitante de benzos pour éviter le «concomitante de benzos pour éviter le « bad tripbad trip »»

Propofol (diprivan) : très interessant car permet induction et Propofol (diprivan) : très interessant car permet induction et entretien avec très grande souplesse d’utilisation depuis une sédation vigile entretien avec très grande souplesse d’utilisation depuis une sédation vigile (lors de gestes de reduction orthopédiques douloureux par ex ) jusqu’à une (lors de gestes de reduction orthopédiques douloureux par ex ) jusqu’à une narcose profonde des anesthésies généralesnarcose profonde des anesthésies générales

�� 22°°) curarisation : une fois l’endormissement ) curarisation : une fois l’endormissement obtenuobtenupermet un relâchement musculaire complet et un permet un relâchement musculaire complet et un arrêt respiratoire quasiarrêt respiratoire quasi--immédiat facilitant la immédiat facilitant la arrêt respiratoire quasiarrêt respiratoire quasi--immédiat facilitant la immédiat facilitant la laryngoscopie et l’exposition optimale de la laryngoscopie et l’exposition optimale de la glotteglottepb si difficultés techniques pour s’exposer (pb pb si difficultés techniques pour s’exposer (pb anatomiques) ou à intuber proprement dit : anatomiques) ou à intuber proprement dit : poursuivre alors ventilation au masquepoursuivre alors ventilation au masque

�� Dans la crush induction le curare le plus utilisé Dans la crush induction le curare le plus utilisé est la succinylcholine : Coelocurine : curare non est la succinylcholine : Coelocurine : curare non dépolarisant de courte durée d’action ( de l’ordre dépolarisant de courte durée d’action ( de l’ordre de 2 à 3 min) à la dose de 1mg/kg (ampoules de de 2 à 3 min) à la dose de 1mg/kg (ampoules de de 2 à 3 min) à la dose de 1mg/kg (ampoules de de 2 à 3 min) à la dose de 1mg/kg (ampoules de 100mg) chez l’adulte et 2 mg/kg chez l’enfant100mg) chez l’adulte et 2 mg/kg chez l’enfant

�� Effet maximal obtenu après obtention des Effet maximal obtenu après obtention des fasciculations musculairesfasciculations musculaires

�� Ensuite une fois le patient endormi et curarisé : laryngoscopie Ensuite une fois le patient endormi et curarisé : laryngoscopie directe ( avec un laryngoscope) tout en maintenant le Sellick qui directe ( avec un laryngoscope) tout en maintenant le Sellick qui consiste à «consiste à « charger la languecharger la langue »afin d’exposer l’orifice glottique= »afin d’exposer l’orifice glottique= porte d’entrée des VAS circonscrit par les cordes vocales porte d’entrée des VAS circonscrit par les cordes vocales latéralementlatéralement

�� Attention ++ de disposer d’une aspiration prête opérationnelle Attention ++ de disposer d’une aspiration prête opérationnelle rapidementrapidement

�� Intubation par introduction douce sous contrôle visuel de la Intubation par introduction douce sous contrôle visuel de la sonde dans cet orifice sur quelques cm (repères centimétriques)sonde dans cet orifice sur quelques cm (repères centimétriques)sonde dans cet orifice sur quelques cm (repères centimétriques)sonde dans cet orifice sur quelques cm (repères centimétriques)

�� Gonflage du ballonnet antiretourGonflage du ballonnet antiretour�� Levée du SellickLevée du Sellick�� Contrôle auscultatoireContrôle auscultatoire�� Fixation de la sondeFixation de la sonde

�� Pendant toute cette phase le patient doit être Pendant toute cette phase le patient doit être monitoré tant sur le plan des fonctions monitoré tant sur le plan des fonctions respiratoires que cardiaques : monitorage respiratoires que cardiaques : monitorage continu de la saturation par oxymètre de poulscontinu de la saturation par oxymètre de poulscontinu de la saturation par oxymètre de poulscontinu de la saturation par oxymètre de pouls

�� Suv continue fréquence cardiaqueSuv continue fréquence cardiaque

�� Surv hémodyn rapprochée ( TA ttes les 3 min) Surv hémodyn rapprochée ( TA ttes les 3 min)

�� Une fois le patient intubé mise en place de la ventilation assistée proprement Une fois le patient intubé mise en place de la ventilation assistée proprement ditedite

�� Instauration d’une sédation analgésie d’entretien chimique par drogues Instauration d’une sédation analgésie d’entretien chimique par drogues injectées en continu généralement une association hypnotique/morphiniqueinjectées en continu généralement une association hypnotique/morphinique

�� Entretien ( mais induction également possible) par gaz anesthésiants au bloc Entretien ( mais induction également possible) par gaz anesthésiants au bloc lors des AG( type gaz halogénés)lors des AG( type gaz halogénés)

�� Puis raccordement à un respirateurPuis raccordement à un respirateur�� Schématiquement 2 types : 1Schématiquement 2 types : 1°°)respirateurs de transport compacts pour les )respirateurs de transport compacts pour les

SAMU ou les transferts intraSAMU ou les transferts intra--hospitaliers : ventilation assistée provisoire avec hospitaliers : ventilation assistée provisoire avec SAMU ou les transferts intraSAMU ou les transferts intra--hospitaliers : ventilation assistée provisoire avec hospitaliers : ventilation assistée provisoire avec modes ventilatoires de base uniquementmodes ventilatoires de base uniquement

�� 22°°) respirateurs évolués de réanimation de plus gros encombrement ) respirateurs évolués de réanimation de plus gros encombrement permettant une multitude de modes ventilatoires sur une très longue durée permettant une multitude de modes ventilatoires sur une très longue durée possiblepossible

MODES de VENTILATION MODES de VENTILATION MECANIQUES (VM)MECANIQUES (VM)

�� La VM est réalisée en appliquant une pression positive La VM est réalisée en appliquant une pression positive intermittente (PPI) dans les voies aériennesintermittente (PPI) dans les voies aériennes

�� La VM réalisée en PPI par voie endotrachéale est par La VM réalisée en PPI par voie endotrachéale est par principe «principe « non physiologiquenon physiologique » : » : -- d’une part le régime d’une part le régime des pressions intrathoraciques est inversé car des pressions intrathoraciques est inversé car des pressions intrathoraciques est inversé car des pressions intrathoraciques est inversé car l’insufflation est effectuée par pression positive au lieu l’insufflation est effectuée par pression positive au lieu de l’inspiration normale en pression négativede l’inspiration normale en pression négative

-- d’autre part, la pression intrathoracique d’autre part, la pression intrathoracique moyenne est nettement plus élevée pouvant être moyenne est nettement plus élevée pouvant être multipliée par 10 voire d’avantagemultipliée par 10 voire d’avantage

�� Ainsi normalement à l’inspiration la pression Ainsi normalement à l’inspiration la pression négative intrathoracique permet l’entrée dans les négative intrathoracique permet l’entrée dans les poumons du volume courant (VT)poumons du volume courant (VT)

�� Cette pression négative ainsi générée facilite par Cette pression négative ainsi générée facilite par �� Cette pression négative ainsi générée facilite par Cette pression négative ainsi générée facilite par aspiration le retour veineuxaspiration le retour veineux

�� En VM l’inversion du régime des pressions va En VM l’inversion du régime des pressions va donc avoir des conséquences:donc avoir des conséquences:

�� 11°°) ) respiratoiresrespiratoires : baro et volotraumatismes responsables : baro et volotraumatismes responsables de pneumothorax par ruptures d’alvéoles sous pleurales ou de de pneumothorax par ruptures d’alvéoles sous pleurales ou de soufflages d’une «soufflages d’une « bullebulle » emphysémateuse préexistante» emphysémateuse préexistante

�� 22°°) ) circulatoires :circulatoires : le maintien tout au long du cycle le maintien tout au long du cycle respiratoire d’une pression positive intrathoracique va provoquer respiratoire d’une pression positive intrathoracique va provoquer une diminution du retour veineux et donc une baisse du débit une diminution du retour veineux et donc une baisse du débit cardiaque (Q); Ainsi cardiaque (Q); Ainsi plus les pressions serontplus les pressions seront élevées et plus élevées et plus la chute du débit sera importante : la chute du débit sera importante : une des finalités de la une des finalités de la la chute du débit sera importante : la chute du débit sera importante : une des finalités de la une des finalités de la ventilation et de la circulation est le transport artériel d’02 ventilation et de la circulation est le transport artériel d’02 (TaO2)(TaO2)TaO2= CaO2 x QTaO2= CaO2 x Qaussi cette équation montre que toute augmentation du contenu aussi cette équation montre que toute augmentation du contenu artériel en 02 généré par la VM risque d’être remis en cause par la artériel en 02 généré par la VM risque d’être remis en cause par la baisse de Q : l’un des objectifs fondamentaux de la VM sera de baisse de Q : l’un des objectifs fondamentaux de la VM sera de trouver les modalités permettant d’augmenter le Ca02 sans trouver les modalités permettant d’augmenter le Ca02 sans diminuer Qdiminuer Q

CONCEPTION D’UN CONCEPTION D’UN VENTILATEUR ou VENTILATEUR ou RESPIRATEURRESPIRATEUR

�� Pour remplacer la fonction ventilatoire des poumons Pour remplacer la fonction ventilatoire des poumons un ventilateur doit comporter :un ventilateur doit comporter :

�� Un mélangeur d’air et d’oxygène : Un mélangeur d’air et d’oxygène : permettant de permettant de régler la Fi02 avec précisionrégler la Fi02 avec précision

�� Un système propulseur :Un système propulseur : permettant d’obtenir une permettant d’obtenir une pression de travail compatible avec résistances des voies pression de travail compatible avec résistances des voies aériennes du patientaériennes du patient

�� Un circuit inspiratoire : Un circuit inspiratoire : capable d’acheminer un capable d’acheminer un mélange gazeux stérile (filtre) réchauffé et mélange gazeux stérile (filtre) réchauffé et humidifié(nez artificiel ou humidificateur) dont la humidifié(nez artificiel ou humidificateur) dont la pression d’admission doit pouvoir être contrôlée pression d’admission doit pouvoir être contrôlée (manomètre et valve de surpression) (manomètre et valve de surpression)

�� Un circuit expiratoire :Un circuit expiratoire : qui assure l’évacuation du qui assure l’évacuation du mélange gazeux inspiré : cellemélange gazeux inspiré : celle--ci représente ci représente le seul le seul reflet de la ventilation réelle du malade qui doit reflet de la ventilation réelle du malade qui doit pouvoir être contrôlée (spiromètre)pouvoir être contrôlée (spiromètre) avec avec l’humidificateur les gaz expirés sont saturés en vapeur l’humidificateur les gaz expirés sont saturés en vapeur l’humidificateur les gaz expirés sont saturés en vapeur l’humidificateur les gaz expirés sont saturés en vapeur d’eau et la présence d’un piège à eau est necessaired’eau et la présence d’un piège à eau est necessaire

�� Une valve expiratoire :Une valve expiratoire : qui permet la séparation des qui permet la séparation des gaz insufflés et expirés et dont la commande assure le gaz insufflés et expirés et dont la commande assure le cyclage de la ventilation cad le mode de passage de cyclage de la ventilation cad le mode de passage de l’insufflation à l’expirationl’insufflation à l’expiration

�� Ce mode de cyclage caractérise le ventilateur : de nombreuses Ce mode de cyclage caractérise le ventilateur : de nombreuses modalités sont disponibles ,les + utilisées sont:modalités sont disponibles ,les + utilisées sont:-- la pression : la pression : l’insufflation s’arrête quand la pression dans les l’insufflation s’arrête quand la pression dans les voies aériennes atteint un niveau prédéterminé : ventilateurs à voies aériennes atteint un niveau prédéterminé : ventilateurs à réglage manométrique ou relaxateurs de pression; le VT et la réglage manométrique ou relaxateurs de pression; le VT et la frequence (F) sont donc directement proportionnels non frequence (F) sont donc directement proportionnels non seulement au débit et au niveau de pression préréglée mais aussi seulement au débit et au niveau de pression préréglée mais aussi aux résistances des VA du malade : le principal inconvénient aux résistances des VA du malade : le principal inconvénient réside ds le fait que ce type de respi est de ne pouvoir délivrer réside ds le fait que ce type de respi est de ne pouvoir délivrer une ventilation constante : ainsi en cas d’encombrement une ventilation constante : ainsi en cas d’encombrement bronchique la pression prédéterminée est + rapidement atteinte bronchique la pression prédéterminée est + rapidement atteinte bronchique la pression prédéterminée est + rapidement atteinte bronchique la pression prédéterminée est + rapidement atteinte et l’insufflation dure et l’insufflation dure –– longtemps avec pour conséquence une longtemps avec pour conséquence une baisse du VT; il ne sont plus que très peu utilisésbaisse du VT; il ne sont plus que très peu utilisés

-- le temps : le temps : ce sont les ventilateurs à fréquence fixe dits ce sont les ventilateurs à fréquence fixe dits volumétriques car ils sont capables de délivrer un volume volumétriques car ils sont capables de délivrer un volume préréglé à une F donnée quelles que soient les pressions dans les préréglé à une F donnée quelles que soient les pressions dans les voies aériennes; les plus efficaces et les + utilisés dans la VM de voies aériennes; les plus efficaces et les + utilisés dans la VM de longue duréelongue durée

Actuellement les respirateurs electroniques peuvent être réglés Actuellement les respirateurs electroniques peuvent être réglés à volonté sur ces différents modesà volonté sur ces différents modes

Principales modalités de VMPrincipales modalités de VM

�� VENTILATION CONTRÔLEE = VCVENTILATION CONTRÔLEE = VC�� Prend en charge complètement le malade qui devient ainsi Prend en charge complètement le malade qui devient ainsi

totalement dépendant du respirateur : il doit pour cela être totalement dépendant du respirateur : il doit pour cela être parfaitement adapté en ayant recours à la sédation prolongé par parfaitement adapté en ayant recours à la sédation prolongé par des dépresseurs respiratoires ( associations des dépresseurs respiratoires ( associations hypnotiques/morphiniques/curares d’action prolongée) : en cas hypnotiques/morphiniques/curares d’action prolongée) : en cas hypnotiques/morphiniques/curares d’action prolongée) : en cas hypnotiques/morphiniques/curares d’action prolongée) : en cas d’asynchronisme entre la cadence imposée et les mouvements d’asynchronisme entre la cadence imposée et les mouvements respiratoires intrinsèques il risque de se produire des incidents de respiratoires intrinsèques il risque de se produire des incidents de surpression par opposition de phases et un épuisement rapide surpression par opposition de phases et un épuisement rapide des muscles respiratoiresdes muscles respiratoires

�� C’est la modalité la plus utilisée à la phase aigue des IRAC’est la modalité la plus utilisée à la phase aigue des IRA

�� Le cycle ventilatoire imposée se découpe en 4 Le cycle ventilatoire imposée se découpe en 4 phases : phases : -- l’insufflation avec paramétrage du VT l’insufflation avec paramétrage du VT et F ; réglage Fi02 et pression max;Rapport I/E : et F ; réglage Fi02 et pression max;Rapport I/E : VT environ 10 ml/kg ; VT environ 10 ml/kg ; VT environ 10 ml/kg ; VT environ 10 ml/kg ; Fi02 variable entre Fi02 physio(21%) jusqu’à 100 Fi02 variable entre Fi02 physio(21%) jusqu’à 100 % = ventil en 02 pure en fonction de l’étiologie % = ventil en 02 pure en fonction de l’étiologie du problème causal; doit être réglée de façon à du problème causal; doit être réglée de façon à obtenir une pa02 entre 70 et 90 mmHgobtenir une pa02 entre 70 et 90 mmHg

-- Le passage de l’insufflation à l’expiration par Le passage de l’insufflation à l’expiration par ouverture de la valve expiratoireouverture de la valve expiratoire

-- L’expiration : passive avec retour au zéro des L’expiration : passive avec retour au zéro des pressions. Elle doit être suffisamment prolongée pressions. Elle doit être suffisamment prolongée pressions. Elle doit être suffisamment prolongée pressions. Elle doit être suffisamment prolongée pour permettre l’expiration de la totalité du VT : pour permettre l’expiration de la totalité du VT : en général le double de la durée de l’insufflation en général le double de la durée de l’insufflation pour éviter un phénomène de rétention gazeuse pour éviter un phénomène de rétention gazeuse (trapping ou auto(trapping ou auto--PEP)PEP)

-- Passage de l’expiration à l’insufflation suivantePassage de l’expiration à l’insufflation suivante

Paramètres de réglageParamètres de réglage

F : F : généralement comprise entre 12 et 18 / min (cadence généralement comprise entre 12 et 18 / min (cadence physiologique) mais peut être ajustée en fonction du physiologique) mais peut être ajustée en fonction du problème : ex : ventilation d’un asthme aigu grave : F problème : ex : ventilation d’un asthme aigu grave : F élevée avec VT faible pour volume total / min stable élevée avec VT faible pour volume total / min stable élevée avec VT faible pour volume total / min stable élevée avec VT faible pour volume total / min stable car V = VT x F en litres/ min (nale entre 6 et 15 l/min)car V = VT x F en litres/ min (nale entre 6 et 15 l/min)

Car ds AAG risque de barotraumatisme important en Car ds AAG risque de barotraumatisme important en raison de la pression intrathoracique élevéeraison de la pression intrathoracique élevée

Certain respirateurs ne comportent pas de réglage de VT Certain respirateurs ne comportent pas de réglage de VT mais seulement de V et Fmais seulement de V et F

�� Rapport I/E : rapport entre temps insufflatoire et Rapport I/E : rapport entre temps insufflatoire et expiratoire : expiratoire : en règle générale voisin de 1/2 ou de 1/3 si on en règle générale voisin de 1/2 ou de 1/3 si on désire expiration prolongée (Cf Asthme)désire expiration prolongée (Cf Asthme)

�� VTVT�� Fi02Fi02Fi02Fi02�� PEP ou PEEP : lutte contre le collapsus bronchioalvéolaire en PEP ou PEEP : lutte contre le collapsus bronchioalvéolaire en

empêchant leur fermeture expiratoire par le maintien d’une empêchant leur fermeture expiratoire par le maintien d’une pression + en fin d’expiration : on obtient ainsi un meilleur pression + en fin d’expiration : on obtient ainsi un meilleur recrutement alvéolaire intéressant dans les IRA sur OAP, recrutement alvéolaire intéressant dans les IRA sur OAP, noyade noyade par ex. où l’augmentation de ce recrutement améliore la par ex. où l’augmentation de ce recrutement améliore la prise en charge des détresses d’origine alvéolaire puresprise en charge des détresses d’origine alvéolaire pures

�� P maxP max

Réglages des alarmesRéglages des alarmes

�� Alarme de pression basse ou LOW ALARM : en Alarme de pression basse ou LOW ALARM : en cas de ventilation inframinimale : fuite sur le cas de ventilation inframinimale : fuite sur le circuit (cf ballonnet perçé;debranchement circuit (cf ballonnet perçé;debranchement accidentel de la filière «accidentel de la filière « tuyauterietuyauterie »; »; accidentel de la filière «accidentel de la filière « tuyauterietuyauterie »; »; débranchement accidentel avec relai débranchement accidentel avec relai automatique d’une batterie interne; panne de gaz automatique d’une batterie interne; panne de gaz vecteur notamment pb ds l’arrivée de l’O2vecteur notamment pb ds l’arrivée de l’O2

�� ALARME de PRESSION HAUTE : High AlarmALARME de PRESSION HAUTE : High Alarm�� Correspond à une élévation anormale des pressions des VAS Correspond à une élévation anormale des pressions des VAS

consécutive à une obstruction (Bouchon muqueux par ex) ou un consécutive à une obstruction (Bouchon muqueux par ex) ou un PNOPNO

�� Peut aussi se déclancher si asynchronisme en cas de pb Peut aussi se déclancher si asynchronisme en cas de pb d’adaptation au patient non sédaté ou insuffisamment : le d’adaptation au patient non sédaté ou insuffisamment : le Peut aussi se déclancher si asynchronisme en cas de pb Peut aussi se déclancher si asynchronisme en cas de pb d’adaptation au patient non sédaté ou insuffisamment : le d’adaptation au patient non sédaté ou insuffisamment : le respirateur tente de «respirateur tente de « pousserpousser » son VT alors que le patient » son VT alors que le patient tousse ou essaie d’expirer activement au même momenttousse ou essaie d’expirer activement au même moment

�� Peut se régler avec le paramètre pression de crêtePeut se régler avec le paramètre pression de crête�� Peut se déclancher de façon intempestive si son seuil a été réglé Peut se déclancher de façon intempestive si son seuil a été réglé

trop bastrop bas

Ventilation assistée contrôléeVentilation assistée contrôlée

�� Dans cette modalité le cycle contrôlé est déclanché par Dans cette modalité le cycle contrôlé est déclanché par la détection d’un effort inspiratoire spontané du patient la détection d’un effort inspiratoire spontané du patient dont la sensibilité est réglable (trigger)dont la sensibilité est réglable (trigger)

�� La F du ventilateur est ainsi asservie à la demande du La F du ventilateur est ainsi asservie à la demande du patientpatientpatientpatient

�� Attention donc en cas de tachypnée qui peut aboutir à Attention donc en cas de tachypnée qui peut aboutir à un trappingun trapping

�� Parfois appelée VSAI ou ventilation spontanée avec Parfois appelée VSAI ou ventilation spontanée avec aide inspiratoire au masque ( patient non intubé) lors aide inspiratoire au masque ( patient non intubé) lors des sevrages de VC par exempledes sevrages de VC par exemple

Ventilation contrôlée intermittenteVentilation contrôlée intermittenteVCIVCI

�� Consiste à compléter la ventilation spontanée du Consiste à compléter la ventilation spontanée du patient en lui imposant de façon périodique une patient en lui imposant de façon périodique une insufflation mécanique délivrée par le respirateurinsufflation mécanique délivrée par le respirateur

�� Asservissement possible par synchronisation à Asservissement possible par synchronisation à �� Asservissement possible par synchronisation à Asservissement possible par synchronisation à l’effort inspiratoire avec réglage du triggerl’effort inspiratoire avec réglage du trigger

�� On parle alors de VACIOn parle alors de VACI

�� Surtout en phase de sevrage de la VM prolongéeSurtout en phase de sevrage de la VM prolongée

Technique de Ventilation non Technique de Ventilation non invasive ou VNIinvasive ou VNI

�� Alternative intéressante à l’intubation Alternative intéressante à l’intubation endotrachéaleendotrachéale

�� Permet une assistance ventilatoire efficace avec Permet une assistance ventilatoire efficace avec un confort supérieur en évitant les complications un confort supérieur en évitant les complications un confort supérieur en évitant les complications un confort supérieur en évitant les complications immédiates ou retardées de l’abord trachéalimmédiates ou retardées de l’abord trachéal

INDICATIONSINDICATIONS

�� Décompensations aigues des IRC type BPCODécompensations aigues des IRC type BPCO

�� OAP cardiogéniques asphyxiques notamment OAP cardiogéniques asphyxiques notamment chez le sujet âgé( cf complications de chez le sujet âgé( cf complications de l’intubation)l’intubation)l’intubation)l’intubation)

�� Détresse respiratoire postextubationDétresse respiratoire postextubation

�� Encombrement trachéobronchique menaçant Encombrement trachéobronchique menaçant avec couplage par KINEavec couplage par KINE

Contre indicationsContre indications

�� État clinique gravissimeÉtat clinique gravissime

�� Troubles de conscience majeursTroubles de conscience majeurs

�� Troubles de déglutitionTroubles de déglutition

Hémorragies digestivesHémorragies digestives�� Hémorragies digestivesHémorragies digestives

�� Traumatismes faciauxTraumatismes faciaux

�� Déformation faciale ; patient édentéDéformation faciale ; patient édenté

�� Absence totale de coopérationAbsence totale de coopération

Principes généraux Principes généraux

�� Application d’une PEEP continue appliquée au Application d’une PEEP continue appliquée au masque facial: principe de la CPAP ( continuous masque facial: principe de la CPAP ( continuous positive airway pressure) ou ventilation à positive airway pressure) ou ventilation à pression expiratoire positive qui améliore pression expiratoire positive qui améliore pression expiratoire positive qui améliore pression expiratoire positive qui améliore nettement le recrutement alvéolairenettement le recrutement alvéolaire

�� Cette PEEP est couplée à une aide inspiratoire Cette PEEP est couplée à une aide inspiratoire (AI)(AI)

�� L’effet combiné des 2 aides entraîne une diminution L’effet combiné des 2 aides entraîne une diminution significative du travail respiratoire par l’AI et une significative du travail respiratoire par l’AI et une amélioration de l’hématose par le phénomène de amélioration de l’hématose par le phénomène de recrutementrecrutement

�� Ces 2 paramètres sont réglables independamment en Ces 2 paramètres sont réglables independamment en �� Ces 2 paramètres sont réglables independamment en Ces 2 paramètres sont réglables independamment en fonction de l’effet recherchéfonction de l’effet recherché

�� Une surveillance clinicobiologique rapprochée s’impose Une surveillance clinicobiologique rapprochée s’impose : gazométrique,clinique,hemodynamique: gazométrique,clinique,hemodynamique

�� En absence d’amélioration et:ou d’aggravation va alors En absence d’amélioration et:ou d’aggravation va alors se discuter l’indication d’une méthode + invasivese discuter l’indication d’une méthode + invasive